Реферат: Медичне страхування в Україні

1. Страхові організаціїв системі медичного страхування в Україні: зміна сучасної ролі з урахуваннямперспектив введення обов'язкового медичного страхування

Страхові медичні організації (компанії, фонди) реалізуютьобов'язкову страхову медичну програму за угодою з лікувально-профілактичнимизакладами (незалежно від форм власності), приватно практикуючими лікарями ілікарями загальної практики (сімейної медицини), ліцензованими таакредитованими в установленому законом порядку з питань надання застрахованійстороні послуг в обсязі, передбаченому затвердженою базовою програмою.

Діяльність медичних закладів, персоналу та окремих лікарів,задіяних в обов'язковому страхуванні, оплачує страховик за встановленимитарифами на послуги чи за нормативами фінансування на одну особу відповідно доугоди зі страховою організацією. У зазначеній угоді обумовлюють також обсяг іякість медичної допомоги. Контроль за ними здійснює страхова організація.

Згідно запропонованих законопроектів про обов’язкове медичнестрахування, базова програма обов'язкового медичного страхування опрацьовуєтьсяМіністерством охорони здоров'я України, затверджується урядом і гарантуєнаселенню країни мінімальний обсяг медичної допомоги. Відповідно до базовоїпрограми органи державного управління затверджують територіальні програми.Обсяг і умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальнимипрограмами, не можуть бути нижчими за встановлені базовою програмою

Програми медичного страхування мають переглядатися залежно відпотреб у гарантованій населенню медичній допомозі та матеріальних і фінансовихможливостей суспільства в галузі охорони здоров'я.Страхові медичні організаціїреалізують обов'язкові програми за угодами з лікувально-профілактичнимизакладами (незалежно від форми власності), приватними лікарями чи лікарямизагальної практики (сімейними лікарями), які мають ліцензії та пройшлиакредитацію.

При обов'язковому медичному страхуванні (ОМС) передбачаєтьсяукладання певних договорів щодо відповідних взаємовідносин між його суб'єктами:

– договір про страхування між страхувальником, територіальнимфондом ОМС і страховою медичною організацією (СМО) на користь громадянина дляоплати медичної допомоги в рамках територіальної програми ОМС (страхувальникомбудуть виступати: для працюючого населення – роботодавці; для працівників бюджетноїсфери та непрацюючих – місцеві адміністрації); – договір між страховою медичноюорганізацією та медичними закладами про оплату послуг у межах обов'язковогомедичного страхування.

Спираючись на світовий досвід, можна окреслити такі основніпередумовами запровадження обов'язкового медичного страхування як одного знапрямів реформування системи охорони здоров'я:

– висока вартість утримання системи медичної допомоги, щоекстенсивно розвивається, у разі зменшення її фінансування з державногобюджету;

– відсутність стимулів до праці у медичних працівників;

– жорсткі межі централізованого фінансування медичних закладів;

– пасивність громадян у підтримці свого здоров'я в умовахбезкоштовності медичної допомоги, відсутності конкуренції в отриманні та збереженніробочого місця;

– задоволеність державної влади досягнутим рівнем медичноїдопомоги, що забезпечує відносну стабільність настрою громадян стосовно їхсоціальної безпечності;

– «розмитість» коштів на медичні потреби при формуваннідержавного бюджету.

Виходячи з теоретичних засад обов’язкового медичного страхування,варто зробити висновок, що введення ОМС покращує фінансування галузі, що, всвою чергу призводить до:

– організаційно-структурних змін в охороні здоров'я;

– оптимізації управління;

– удосконалення структури, підвищення ефективності використанняресурсів;

– раціоналізації використання трудових ресурсів;

– реформування системи оплати праці медичних працівників.

При добровільному медичному страхуванні страхувальниками єпідприємства, громадські, благодійні організації, фонди, інші юридичні особи, атакож громадяни, що є дієздатними і сплачують страхові внески.

Страхові медичні компанії здійснюють свою діяльність на основідоговорів про співробітництво із медичними організаціями.

Лікувально-профілактичні установи як суб'єкти обов'язковогомедичного страхування представляють собою ті медичні установи, які маютьліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмоюобов'язкового медичного страхування. Ліцензія представляє собою державнийдозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг запрограмою обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-якамедична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройтиакредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договорузі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичноїорганізації надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягута якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичногострахування). У договорі встановлюється обсяг лікувально-діагностичної допомогиі нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичніорганізації одержують плату.

Медичні установи несуть відповідальність за відмову в наданнімедичної допомоги застрахованій стороні, невідповідність медичних послуг заобсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Медична допомога в системі медичного страхування може бути наданаі самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

Розрахунки з лікувально-профілактичними установами здійснюютьсястраховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чипослугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використаннямкоштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшенняобслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Суб'єктом медичного страхування може бути й фонд охорони здоров'я,який створюється державою разом з іншими суб'єктами страхових відносин дляздійснення контролю за діяльністю страхових компаній і медичних установ,використанням коштів і т. ін.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язуєстрахувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають правона одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмоюобов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системиобов'язкового медичного страхування. При укладанні договору страховик видаєстрахувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, якиймає силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається,що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та іншихпослуг, що їх було надано застрахованим згідно з програмою обов'язковогомедичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувативнески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядоквнесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разіневиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий полісобов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержаннямедичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

2. Тестові завдання

2.1.Страховимиекспертами з охорони праці можуть бути особи:

а)      з вищою освітоюза будь-яким фахом та досвідом роботи на підприємстві не менше п'яти років;

б)      з вищою освітоюза фахом спеціаліста з охорони праці, або з вищою технічною освітою, або звищою медичною освітою та досвідом роботи на підприємстві не менше трьох років;

в)      з вищою освітоюза фахом спеціаліста з охорони праці, або з вищою технічною освітою, або звищою медичною освітою та досвідом роботи на підприємстві не менше п'яти років.

Відповідь б

2.2.При наданнідопомоги по безробіттю в рамках загальнообов'язкового страхування на випадокбезробіття:

а)      страховий стажне враховується взагалі;

б)      страховий стажне враховується для осіб, які протягом 12 місяців, що передували початкубезробіття, працювали менше 26 календарних тижнів;

в)      страховий стажне враховується для осіб, які протягом 12 місяців, що передували початкубезробіття, працювали більше 26 календарних тижнів.

Відповідь б

2.3.Станом на квітень2010 р. в Україні діють:

а) три рівні системипенсійного забезпечення;

б)      загальнообов'язковийсолідарний та загальнообов'язковий накопичувальний рівні системи пенсійногозабезпечення;

в)      загальнообов'язковийсолідарний та добровільний накопичувальний рівні системи пенсійногозабезпечення.

Відповідь а

2.4.До принципівнедержавного пенсійного забезпечення можна віднести:

а)      зацікавленістьфізичних осіб у недержавному пенсійному забезпеченні;

б)      відповідальністьдержави за зобов'язаннями недержавних пенсійних фондів;

в)      добровільністьучасті фізичних осіб у системі недержавного пенсійного забезпечення.

Відповідь а

2.5.Для етатистськоїмоделі соціального захисту характерне те, що:

а) дана модель єекстенсивною і дорогою для суспільства;

б)      основною метоюфункціонування даної моделі є забезпечення однакових для всіх розмірівсоціальної допомоги;

в)      участь державиу вирішенні соціальних проблем є незначною.

Відповідь а

2.6. Хто може бути страхувальником колективного добровільногострахування від нещасних випадків?

а) Юридичні особи;

б) юридичні та фізичні особи;

в) фізичні особи.

Відповідь а

3. Задача

Громадянка Р. досягла45 років і звернулася за призначенням пенсії за списком № 1 з урахуванням тогофакту, що вона має загальний стаж роботи 12 років, при чому 8 років з цьогоперіоду вона пропрацювала на роботах за списком № 1. Визначити, якою будевідповідь на її запит щодо призначення пенсії на пільгових умовах.

Відповідь: Запит громадянки Р. не буде задовільне ний згідно зі ст.13 закону, на пільгових умовах мають право на пенсіюза віком незалежно від місця останньої роботи: а) працівники, зайняті повнийробочий день на підземних роботах, на роботах з особливо шкідливими і важкимиумовами праці, — за списком №1 виробництв, посад і показників, затвердженимпостановою Кабінету Міністрів від 11.03.94р.№162,і за результатами атестаціїробочих місць: чоловіки-після досягнення 50 років і при стажі роботи не менше20 років, з них не менше 10 років на зазначених роботах; жінки-після досягнення45 років і при стажі роботи не менше 15 років, з них не менше 7 років 6 місяцівна зазначених роботах. Працівники, які мають не менше половини стажу роботи зособливо шкідливими і особливо важкими умовами праці за списком №1, пенсії на пільговихумовах призначаються зі зменшенням віку, передбаченого ст.12 закону, длячоловіків – на 1 рік за кожний повний рік такої роботи, а для жінок — на 1 рік4 місяці за кожний повний за повний рік такої роботи.

еще рефераты
Еще работы по банковскому делу