Огляд медичного страхування в Нідерландах

У Нідерландах медичне страхування зародилось в 1901 році і на той час являло собою декілька сот товариств взаємодопомоги та страхових компаній. Деякі з них були великими, але більшість була маленькими організаціями, які представляли інтереси населення невеликого міста, підприємства та ін.

В 1940 році розпочалось введення медичного страхування, яке вимагало введення стандартизації в створенні системи медичного страхування у зв’язку з чим більшість невеликих компаній з’єднались в більш великі страхові фонди. Діяльність територіальних страхових організацій в теперішній час регулюється Центральною Радою страхових фондів, яка складається із представників роботодавців, профспілок, медичних асоціацій, органів управління. Цей орган не є урядовим, але йому делеговані ряд важливих повноважень, зокрема, слідкувати за тим, щоб страхові компанії не відмовляли населенню в наданні страхових медичних послуг, контролювали витрати ресурсів, надавали інформацію, необхідну для визначення нормативу централізованого фінансування страхових організацій, розрахунку страхових внесків та тарифів. Більша частина населення була включена в систему керованого страхування з наданням права самостійно вибирати страхову компанію.

До 1990 року 60% населення Нідерландів знаходилось в системі регульованого страхування. Більш як 30% населення були застраховані у приватних страхових компаніях. Приватний сектор страхування намагався притягнути клієнтів меншим розміром страхового внеску. Понад 40% приватного страхування складають групові угоди страхування між підприємцями та страховими компаніями. Підприємці сплачують половину і більше від суми страхового внеску, останнє доплачують працівники. Також має місце персональне або сімейне страхування.

Після реформ схема «пропозиції Деккера» по регулюванню конкуренції була замінена більш поступовим реформуванням при більш обмеженій сфері проведення реформ. Кінцевою метою як і раніше залишається система керованої конкуренції, хоча б і для частини системи охорони здоров'я.

Страхова компанія, що взялась за страхування, повинна знати, що незалежно від складу застрахованих вона отримає відрахування, що відображують реальний можливий об’єм затрат. В Нідерландах також враховані в нормативі витрати. При цій системі відповідальність уряду за стан охорони здоров’я зберігається, але багато функцій управління та планування переходять до страхових компаній.

Зараз у Нідерландах більшість населення охоплено обов'язковим медичним страхуванням (ОМС) через лікарські фонди. Фінансування медичної допомоги в основному лежить на товариствах медичного страхування (лікарські фонди) і приватних страхових компаніях. Лікарські фонди укладають договори з лікарями загальної практики на індивідуальній основі чи з лікарями-фахівцями на основі оплати за послуги.
Відповідно до Закону про лікарський фонд 1964 р., понад 60% населення — державні службовці, пенсіонери, робітники, утриманці і члени їхніх родин з доходом нижче щорічно встановленого рівня підлягають ОМС.

До 1992 р. кожен лікарський фонд був зобов'язаний укладати контракт на медичну допомогу на своїй території. Єдині умови такого контракту обговорюються на національному рівні і схвалюються Радою по медичному страхуванню (державний орган, що контролює діяльність лікарських Фондів).

Розмір страхових внесків визначається урядом щороку. Це єдиний відсоток від доходу, що не залежить від розміру родини.
У Голландії добре розвинуте приватне медичне страхування. Воно охоплює понад 1/3 населення, у тому числі працівників з високим доходом, підприємців і державних службовців.

Важливою рисою голландської системи медичної допомоги є чітко встановлена різниця між лікарями загальної практики і лікарями-фахівцями. Страховики відшкодовують витрати на послуги, зроблені пацієнту лікарем загальної практики. Практика одного лікаря є переважною, хоча останнім часом значно збільшилася і частка групової практики.

Реформа охорони здоров'я 1989 р. була викликана наступними причинами. По-перше, були незадовільними результати детального державного регулювання цін на медичні послуги. По-друге, через фрагментарне фіксування медичної допомоги вибір лікування часто залежав від джерела оплати і не був економічно виправданий. По-третє, як у лікарських фондів, так і у лікарів були відсутні стимули до ефективного надання медичної допомоги. По-четверте, зростала диференціація страхових внесків, що впливало на приступність медичної допомоги у секторі приватного страхування.

Ключовим моментом реформи стало поширення ОМС на всіх громадян і введення регульованої конкуренції серед лікарів і страховиків. Пакет основних послуг ОМС включає близько 95% усіх медичних витрат. Приблизно 85% витрат на послуги по ОМС цілком оплачуються за рахунок страхових внесків, що збирає Загальний національний фонд. Замість індивідуального нормативу страховики одержують з цього фонду страховий внесок за застрахованого. Частина витрат на основний пакет послуг по ОМС виплачує сам застрахований безпосередньо страховику за ставкою страхових внесків.

Результатом реформи стало те, що всі послуги в системі ОМС надаються за принципом: застраховані мають право не на "допомогу в реабілітаційному центрі", а на "реабілітаційні послуги", оплата яких визначається контрактами, що дозволяє розширити взаємозамінність медичних установ. Очікується, що страховики, діючи від імені застрахованих, будуть ретельно оцінювати інформацію про клініки, що надають медичну допомогу, і зупиняти свій вибір на найбільше ефективно працюючих.

Особливістю реформи в Голландії є те, що вона спрямована в першу чергу на реформування ринку медичного страхування. В усіх країнах така реформа спонукала розвитку конкуренції серед тих, хто надає медичні послуги. Передбачається, що в Голландії покупці медичних послуг (страхові компанії чи регіональні органи охорони здоров'я) повинні укладатися контракти з конкуруючими між собою лікарнями чи лікарями.

Виникла дискусія щодо того, чи потрібно втягувати в конкуренцію страхові компанії чи необхідно зберегти їхню регіональну монополію. Основний аргумент на користь регіональної монополії той, що страховики начебто повинні докладати максимальних зусиль для одержання кращої медичної допомоги за мінімальною ціною, особливо, якщо на ринку медичних послуг йде сильна конкуренція. Інший аргумент полягає в тому, що при регіональній монополії страховиків їхні витрати на ведення справ будуть нижчі, ніж на конкурентному ринку, оскільки сторона, що надає медичну допомогу, буде укладати контракти тільки з одним платником.