Статья: Литература - Хирургия АППЕНДИЦИТ
Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛN 2 А П П Е Н ДИ Ц И Т.
Этозаболевание в основе которого лежит воспаление аппен-
дикса.(4.0).
16век — Парс описалчервеобразный отросток, вскрыл гнойники в
правойподвздошнойобласти.
18-19век — Дюпюитренсформулировалтеорию тифлита, перитифлита.
19век — высказыванияо значениичервеобразногоотростка вразви-
тиигнойников вправой подвздошнойобласти. (1827г. — Мелье, 1842г.-
Рокитанский,1850г. — Неммерг)
1884г.- Р.Фитц вводиттермин аппендицит.
Первыеоперации: Кренлейн(нем) удалил в1884г.
Домбровский- перевязал28.04.1884г.
Бобров- удалил частьотростка в1889г.
Трояновудалил полностьюв 1890г.
Основныепериоды в лечениичервеобразногоотростка.
1.До 80гг. 19 века — вскрытие гнойниковв прав. подвздошной
области.
2.1880-1910гг. — удалениеЧ.О. в остромпериоде приперитоните.
3.1910-1926гг. — удалениеЧ.О. в первые24-48ч. от началаза-
болевания.
4.1926-1992гг. — операциив любом периодео.апп. (кромеапп.
инфильтрата).
Статистика:
— частота 1/150-200 чел.
— за последние10 лет частотаувел. в 2-3 раза.
— чаще люди, употребляющиемясо.
— чаще жителигорода.
— чаще в 20-40 лет.
— чаще женщины( 1: 1,5 раза).
— составляет25-30 % всех хирургическихбольных.
— 50-60 % всех экстренныххирургическихбольных.
— в последнеевремя чащетяжелые формы.
— в последнеевремя летальностьне снижается(0,1-0,6 %).
— Беларусь — 0,15-0,20%.
Развитие:2-3 мес. внутриутробногоразвития, изпервичной ки-
шечнойпетли, припротивочасовомповороте.
Расположение:1. мезацекально; 5. в брыжейкетолстой кишки;
2.ретроцекально; 6. в полости малоготаза;
3.впереди цекума; 7. под печенью;
4.забрюшинно; 8. слева.
Слизистыйслой:
— застой в криптахкишечногосодержимого-> застой крови, лимфы.
— в подслизистомслое от 300 до 1000лимф. фолликулов.
Мышечный:
— продольный+ циркулярный+ продольный.
— снаружи прикрытбрюшиной, привоспалениикот. возникаетпери-
тонеальныйсиндром.
— образует складкуГерлага.
— сфинктер Робинсонана границекишки и аппендикса-> нарушение
оттокасодержимого.
Кровоснабжение: бр. аорта -> a.mesehterica superior ->
a.ileocolica-> a.appendicularis (проходитв свободномкрае брыжейки
апп-са).От аппендикулярной артерии отходятсегментарныеветви ->
сегментарноепоражение.
Венозныйотток: v.appendicularis ->v.colica -> v.messuperior
->v.port (абсцессыпечени) -> правоесердце (миокардит) -> легкое
(абсцесс).
Лимфоотток:1. лимфоузлыбрыжейки;
2.л/у забрюшинногопространства;
3.подвздошныел/у, паховыел/у.
Иннервация: за счет plexus mesentericus superior ( симпати-
ческиеветочки + ветвиn.vagi). Иннервацияв 40 раз интенсивнеечем
вдругих отделахЖКТ.
Функции:
1.рудимент;
2.миндалинакишечника(барьер);
3.выработкалимфоцитов;
4.влияет на росторганизма черезгипофиз;
5.влияет наперистальтику;
6.влияет наформированиескелета;
7.влияет на функциювегетативнойнервной системы;
8.«зрачок» брюшнойполости;
9.имеет мощнуюиннервацию.
Путираспространенияинфекции:
1.венозный (пилефлебит)-> абсцесс печени -> эндокардит ->
абсцесслегкого.
2.лимфатический;
3.по брюшине;
4.по забрюшиннойклетчатке;
5.смешанный путь.
2.- лимфаденитбрыжейки (мезоденит);
— забрюшиннаяфлегмона;
— поддиафрагмальныйабсцесс забрюшиннойлокализации;
— лимфаденитподвздошной, паховой области.
3.- абсцессы, гнойникиправого латеральногоканала;
— подпеченочный, поддиафрагмальныйабсцессы
малыйтаз: — гнойникилевого каналавплоть до левогоподди-
афр.пр-ва
— межкишечныйабсцесс в левомбрыжеечномсинусе.
4.- забрюшиннаяклетчатка ->флегмона
— поддиафрагмальныегнойники забрюшинногопространствапоза-
дикоронарнойсвязки печени.
Теории патогенеза:
Ашофф- инфекционная(первичныйаффект).
Рейндорф- глисты, инородныетела, каловыекамни.
Дьелофуа- застой, перегибы-> нарушениеоттока.
Риккер- ангионевроз(нарушения всосудах).
Давыдовский- роль лимфосистемы(воспаление).
Греков- Ч.О. и баугиниевазаслонка — пилорическийотдел желуд-
кахорошо иннервированы, взаимосвязанымежду собой (аппендицит на
фонеязвы, гастрита).
Шамов, Русаков, Еланский- аллургическаятеория (особ. белк.
пища-> сенсибилизация-> разрешающаядоза -> иммунныйответ).
Нервно-рефлекторная:
1.нарушениетрофики -> хроническиеформы;
2.сосудистойиннервации-> деструктивныеформы;
3.двигательнойиннервации-> без изменений.
! Различныефакторы внешнейи внутреннейсреды посылаютимпульсы
вЦНС. Если импульсыпатологические, то обратныетоже патологичны.
Всеимпульсы поступаютво внутр. органы, а т.к. у аппендиксаусилен-
наяиннервация-> возникаетаппендицит.
Накаком-то этапеприсоединяетсяинфекция, т.е. роль инфекции
вторична.
!!! Все теорииправдивы, новсе ограничены, кроме нервно-реф-
лекторной.Заболеваниеполиэтиологическое, но патогенез единый -
нервно-рефлекторный.Роль инфекциивторична.
Паталогоанатомические изменения:
Каратальный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой
стенки, ткани инфильтрированы, мышечный слойнеизменен, впросвете
обычноекишечное содержимое.
Флегмонозный: Ч.О. значительноутолщен, синюшно-багровогоцве-
та, ткань плотная, отложениефибрина набрюшине, в просветегной-
но-геморрагическоесодержимое, клеточно-гнойнаяинфильтрациястенок.
!!! при эмпиемеЧ.О. — мешок заполненныйгноем.
Гангренозный: черного цвета, гнилостныйзапах, наложенияфибри-
она, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете — жидкое геморраги-
ческоесодержимое, зона воспаленияограниченаот здоровыхтканей де-
марционнойлинией.
Классификация:
клинически паталогоанатомически
1.острый простой
флегмонозный| деструктивныеформы.
гангренозный|
инфильтрат(ограниченныйперитонит).
2.хронический склероз тканей;
1)первично атрофия мышц;
2)рецидивирующий спайки;
3)резидуальный(после деформация;
острогоприступа боль облитерация;
остаетсяпостоянно). водянка;
миксоглобулез- изменения вклетках
слиз.обол. -> вырабат.слизь -> мик-
сомабр. полости(ложная) — приобр.
хар-рзлокач. опухоли.
Синдромы:
1.болевой;
2.перитонеальный;
3.воспалительный;
4.диспептический.
Аппендикулярные симптомы:
1.Воскресенского- появлениеболи в правойподвздошнойобласти
прибыстром проведенииладонью черезнатянутуюповерх живота рубаш-
ку.
2.Ровзинга — притолчкообразныхслева больпоявляетсясправа.
3.Ситковского — лежа на левомбоку, больпоявляетсясправа
(кашлевойс-м)
4.Бартолье-Михельсона — положение на левом боку; боль при
пальпацииправой подвздошнойобласти.
5.Образцова — боль в прав. подвздошн. обл. в моментподнятия
правойвыпрямленнойноги.
6.Раздольского- поколачиваниепальцами.
7.Кохера — больначинаетсяв подложечной, затем переходит в
пр.подвзд. обл.
8.Брендо — больв пр. подвзд. обл. при надавливаниина лев.
ребро(у берем.)
+перитонеальныесимптомы:
— Щеткина-Блюмберга
— Менделя (поколачиваниепо бр. стенке)
— Крымова (ч/зпаховое кольцо- острая больсправа)
— Lennander — разница t вподмышечнойвпадине и прямойкишке (в
N
— Cremasterica — подтягиваниеправого яичка
— симптом парезакишечника — нарастаетдиаметр живота.
Клиника.Диагностика.Лечение
1.Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущ. в пр.
подвзд.обл., можетиррадиировать.
Больнесильная, терпимая, неотражает изменений. По хар-ру -
постоянная, редко периодическая; усиливаетсяпри движении, сочета-
етсясо слабым нарушениемаппетита, ознобом.
Двухфазныеизменения
вовремени:
2.Перитонеальный:- интоксикация;
— лицо Гиппократа;
— обложен язык.
животвздут, в дыханиине участвует(синдром Винтера).
— напряженымышцы;
— пальпаторнаяболь;
— притуплениев отлогих местах;
— ослаблениеперистатики(«гробоваятишина»).
+симптомыЩеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.
3.Воспалительный:
— температура(39, 38, 37 )
— лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ.
4.Диспептический:- тошнота, рвота;- нарушениестула.
ССС- учащение пульса, умен. АД, затемувел., тоны сердцаприглушены.
ДС- дыхание учащенное, поверхностное, подвижностьлегочного края
ограничена, крепитирующиехрипы.
НС- бессоница, внутренняятревога, заторможенность.
МВС- белок, эритроциты, циллиндры.
Печень- увеличена, болезненна, билирубин увел.
Признакипораженияподжелудочнойжелезы — увел.диастазы.
+пальцевоеисследованиепрямой кишки.
Диагнозставится наосновании 4главных синдромов: аппендику-
лярныхсимптомов, наблюденияи исключениядругих заболеваний.
Клиникаострого аппендицита:
Зависитот:
1.расположенияЧ.О.: справа — слева;
сверху- снизу;
забрюшинно.
2.длительностизаболевания: вначале не всесимптомы, позже-
перитонит, др. осложнения.
3.от течения: стабильноес затиханием, прогрессирующее, ослож-
ненное.
4.от клиническойформы о. аппендицита:
1)легкая с разрешением; 5) с нагноившемсяинфильтратом;
2)легкая, затянувшаяся; 6) септическая;
3)быстропрогрессирующая; 7) атипичная;
4)с инфильтратом; 8) с перитонитом.
Удетей: — редкодо 2 лет;
— слабые пластическиесвойства брюшины;
— маленькийсальник;
— трудно обследовать;
— преобладаютобщие симптомы;
— часто токсическиеформы;
— трудно дифференцироватьот пневмонии;
— выбор обезболивания.
Убеременных:- изменяетсяположение Ч.О.;
— трудно определитьнапряжениемышц;
— есть условиядля перитонита;
— труден диагнозв родах;
— можно удалитьматочную трубувместо Ч.О.;
— после операциивозможен выкидыш.
Устариков: — дряблостьмышц;
— смазаны всесимптомы;
— чаще деструкции;
— трудно отличить апп. инфильтратот рака слепой
кишки;
— после операциичаще наблюдаетсяосложненияв лег-
ких, сердце, сосудах.
Диагностикатрудных случаях:
— учет анамнеза;
— детальныйосмотр;
— обратить вниманиена болевой ивоспалительныйсиндромы;
— хорошо отдифференцировать;
— провести динамическоенаблюдение.
Дифференцироватьот:
1.Заболеваниягрудной полости(пневмония, плевриты, ИМ).
2.Заболеванияжелудка: (гастрит, пищевая интоксикация, проб.
язважел., прободениеопухоли, флегмонастенки).
3.Заболеванияпечени, ж. путей, 12 п. к-ки, поджел.железы
(абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободениеязвы, панкреатит).
4.Заболеваниякишечника(мезаденит-восп. л/у, воспалениеМек-
келевадиверкула, кишечнаянепроходимость, болезнь Крона- воспале-
ниеконечных отделовподвздошнойкишки.
5.Заболеванияматки — аднексит;
ипридатков: — кровотеченияиз яичника;
— внематочнаябеременность.
6.Заболеваниямочеполовойсистемы:
— почечная колика; — подвижнаяпочка;
— пиелит — цистит;
— почено-каменнаяб-нь; — орхоэпидимит;
— гидропионефроз;
7.Заболеванияслепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.
8.Перитониты:
— пневмококковый; — травматический;
— туберкулезный; — криптогенный.
— стрептококковый;
9.Инфекционныеи др. заболевания:
— брюшной тиф;
— опясывающийлишай;
— тромбоз подвздошныхвен;
— радикулит.
ПЛАНДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙдиагностикио. аппендицит:
общиесимптомы отличающиесясимптомы
|
почено- | по субъективнымсимптомам
каменная | по течению
болезнь | по даннымобщего обследования
| по лабораторнымданным
| по даннымспециальныхметодов исследований
| ( лапароск )
ПРИЧИНЫДИАГНОСТИЧЕСКИХОШИБОК:
Неполноеобследование;
неучтены вседанные;
нетдифференциальногодиагноза;
нетдинамическогонаблюдения;
самоуверенностьврача;
неруководствуетсятактикой;
апитичностьтечения.
Аппендикулярныйинфильтрат: ограниченныйперитонит (1ст.отграниче-
ние,2ст. — рассасывание).
ЛЕЧЕНИЕОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:
Срочнаяоперация, кромеаппендикулярногоинфильтрата.
Почему:- нет другихметодов;
— клиника несоответствуетанатомическимизменениям;
— выжиданиеопасно;
— трудно лечитьосложнения.
Приоперации рассекаем:
1.кожу;
2.подкожнуюклетчатку; 1. косой(т.Ланца);
3.поверхностнуюфасцию; 2.параректальный(т.Мак-Бур-
4.апоневрознаружной косоймышцы; нея)
5.внутреннююкосую мышцу; 3. дополнительный-срединная
6.поперечнуюмышцу живота; лапаротомия.
7.поперечнуюфасцию;
8.предбрюшиннуюжировую клетчатку;
9.париетальнуюбрюшину.
Иннервацияобласти:n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.
Кровоснабжение:vasa circumflexa ilium superficialis.
epigasfrica superficialis
pudenda exferna.
vasaepigasfrica inferior
vasacircumflexa ilium profunda.