Реферат: Шизофрения
Шизофрения
Оглавление
Понятие шизофрении.Основные положения
История шизофрении
Диагностика
Психологические особенностибольного шизофренией
Лечение
Понятиешизофрении. Основные положения
Шизофренией или схизофренией (от греч.schizo – расщепление, phren – душа) обозначают группу сходных психическихрасстройств неясного происхождения (этиологии), в развитии которых, вероятно,имеются общие внутренне обусловленные (эндогенные) патогенетические механизмы ввиде наследственной аномалии, не проявляющейся до определенного периода жизни.Без лечения характерно непрерывно прогрессирующее или приступообразное течение,обычно завершающееся однотипной картиной изменения личности (дефекта) сдезорганизацией психических функций (мышления, эмоций, психомоторики – всегоповедения в целом) при сохранности памяти и приобретенных ранее знаний.
Распространенностьшизофрении – 1% населения. Возрастной максимум заболеваемости составляет длямужчин 15–25 лет, для женщин – 25–35 лет. Большее число больных шизофрениейсреди низких социально-экономических слоев. Существует также корреляция сплотностью населения (в городах с населением больше миллиона жителейвероятность заболевания больше). Существует гипотеза о существовании«шизофреногенных» культур, к каким относят, например, японскую культуру. Такжеесть данные о том, что после выздоровления больной, живущий в сельскойместности, проживет дольше, чем выздоровевший больной в городе, и с меньшейвероятностью рецидивов.
По рядупризнаков, связанных с течением заболевания, можно дать более или менеепозитивный прогноз о дальнейших перспективах развития у конкретного больного. Онегативном прогнозе свидетельствуют раннее начало, неострый дебют заболевания,аутизм больного, отсутствие непосредственных стрессоров, негативные симптомы,низкая социальная адаптация. О позитивном прогнозе свидетельствуют наличиедепрессии или мании, позднее начало, острый дебют, наличие непосредственныхстрессоров, позитивные симптомы, наличие близких социальных связей.
Данноепсихическое расстройство в качестве единого заболевания было выделено в конце XIX века известным немецкимпсихиатром Эмилем Крепелином (E. Kraepelin) под названием «раннее слабоумие» (лат. dementia praecox), то есть развивающеесяеще в юности или молодые годы. До этого разные формы шизофрении считалисьсамостоятельными психическими болезнями. А в 1911 г. швейцарский психиатрЭуген Блёйлер (E. Bleuler) обозначил эту болезнь неологизмом «schisophrenia».
Историяшизофрении
Большойклинический полиморфизм шизофрении в ее современном объеме имеет своиисторические корни. Основные клинические варианты этой болезни были выделеныеще в донозологический период развития психиатрии. Основные формы, которые вконце XIX века послужили «материалом» для крепелиновского синтеза, былидалеко не однородными, каждая из них имела свою историю, различную клиническуюи психологическую оценку на разных этапах развития психиатрии и в разныхнациональных школах.
Термин«психоз» впервые был применен в 1845 г. бароном Эрнстом фонФейхтерслебеном, деканом медицинского факультета Венского университета, в его«Учебнике медицинской психологии» для обозначения проявлений психическойболезни. В то время как термин «невроз» обозначал поражения центральной нервнойсистемы. Нужно было дождаться работ Жана Мартена Шарко и Зигмунда Фрейда иперехода к XX веку, чтобы смысл термина «невроз» (введен шотландским врачомУильямом Кулленом в 1776 г.) изменился полностью и стал означать наоборотпсихопатологические состояния без органического поражения нервной системы.
Первые шаги вописании будущей нозологической единицы касались ее «ядерной» (в последующемпонимании) юношеской неблагоприятно текущей формы. Отдельные описания подобныхбольных можно встретить у Гейнрота, Пинеля, Моро де Тура, Эскироля, Гтслена, П. Малиновского,П. Бутковского. Речь шла о случаях неожиданного «угасания» умственныхспособностей у молодых людей, прежде вполне полноценных или даже одаренных,развития слабоумия или помешательства.
Длительныйпериод XIX века характеризуется господством в психиатрии двух концепций – концепцииединого психоза (Zeller, Neumann, Griesinger) в объяснении особенностей изменчивости картинытечения болезни и концепции дегенерации (Morel, Magnan) в объяснении этиологиии особенностей психопатологии значительной группы психических заболеваний,включавших современную шизофрению, ее непрерывно текущие и приступообразныеформы.
На протяженииXIX века перед психиатрамистоял основополагающий вопрос: существует ли единый психоз, или можно различатьразные виды психозов. Немецкий психиатр Вильгельм Гризингер внедрил и развилидеи известных германских психиатров Генриха Неймана и Эрнста Альберта Целлера,которая позже получила наименование «концепции единого психоза». Даннаяконцепция в общем виде отвергала наличие самостоятельных психических болезней(нозологических единиц). Психические расстройства, вызываемые различнымипричинами, проходят две основные стадии, отражающие первичное и вторичноепоражение. Согласно взглядам В. Гризингера, психоз – это процесс, когда напервой стадии нет мозговых изменений, они еще обратимы, в то время, как навторой стадии имеются мозговые изменения, которые не могут быть излечены.Клиническим выражением этой концепции была классификация В. Гризингера(1845), где соответственно выделялись меланхолия (состояние психическойподавленности), мания (состояние возбуждения) и состояние психической слабости,включающие бредовые состояния, спутанность и идиотизм. С этого времени этаклассическая триада стадий (меланхолия, мания, слабоумие) повторялась во многихработах психиатров того времени. Несмотря на антинозологический характерконцепции единого психоза, следует отметить и прогрессивные стороны такогоподхода. Прежде всего это касается утверждения о наличии общих закономерностей текущегопсихического заболевания, т.е. наличия определенной последовательностинарушения психики. Во-вторых, такой подход был шагом вперед по сравнению ссимптомологическими классификационными попытками, основанными на чистопсихологическом принципе.
Попытканозологического понимания описываемой группе принадлежит французскому психиатруБенедикту Огюстену Морелю (B.A. Morel), с именем которого связано каквыделение, так и первая попытка этиологического и патогенетического анализагруппы ослабоумливающих психозов юношеского возраста, отличных от идиотизма ивторичной деменции. Морель указывает на большую частоту подобных наблюдений и вводитв употребление термин «раннее слабоумие» (фр. démence précoce) в своем «Трактате опсихических заболеваниях», 1860 г. Однако Морель не останавливается навыделении той или иной формы болезни. Его интересовала систематика психическихзаболеваний, общая концепция, которая могла бы объяснить все многообразиепсихических аномалий. Морель создал первую этиологическую классификациюпсихических заболеваний, включающую в себя 6 групп. В первой группе(наследственные психозы) описывается выделенное им раннее слабоумие. Единойконцепцией, которая должна была, по его мнению, связать все описанные имгруппы, была концепция вырождения. В своем известном «Трактате офизических, умственных и духовных дегенерациях человеческого рода», 1859 г.Он описывает прогрессирующие психические изменения, усиливающиеся от поколенияк поколению, от аномалий характера до слабоумия. Раннее слабоумие относится имк четвертому (заключительному) этапу вырождения. Последователь идей Морелятакже французский психиатр Жак Жозеф Валентен Маньян считал, что психозыделятся на две основные группы: простые (случайные) и сложные (дегенеративные),развивающиеся у лиц с наследственным или приобретенным расположением. Удегенерантов психические расстройства отличаются сложной и неправильной формой.Концепция вырождения в настоящее время представляет лишь исторический интерескак одна из первых попыток эволюционно-биологического подхода к пониманиюпсихических болезней, однако она господствовала в умах психиатров до конца XIX века и наложилаотпечаток на воззрения не только французских, но и немецких, итальянских ирусских исследователей.
Идеи Морелябыли восприняты и целым рядом крупных немецких психиатров [Griesinger W., 1872;Krafft-EbingR., 1869]. Подверглась пересмотру и концепция единого психоза. Прежде всегобыла показана возможность развития первичного бреда без предварительных стадиймеланхолии и мании. Так возникло учение о первичном бреде и паранойе, учениео бреде с хронической эволюцией Magnan (1891).
ВниманиеМаньяна и его современников во Франции и Германии было приковано к другойпроблеме – первичным бредовым психозам. Именно с этого времениначинается интенсивная клиническая разработка и попытки систематизации будущихпараноидных форм. Выделение бредовых психозов в особый класс связано с именемвеликого французского психиатра Жана Этьена Доминика Эскироля (Esquirol), описавшего их в группе«интеллектуальных мономаний». Последующее развитие концепции бредовых психозовпривело к выделению особой формы бредового психоза, отличающегося хроническойэволюцией. Выделение и описание этого типа бреда было сделано в 1852 г.французским невропатологом и психиатром Эрнст-Шарлем Ласегом (Lasègue) – персекуторный бред(бред преследования). В дальнейшем концепция бредового психоза была развита Legrand du Saulle, Falret, Magnan и другими. Главнымотличием этой формы является доминирование в клинической картине бреда,претерпевающего определенное развитие во времени.
Дальнейшийпрогресс в области изучения злокачественных форм происходил под влиянием работнемецких психиатров Кальбаума и Геккера. С их именем связано выделениекататонии и гебефрении.
Карл ЛюдвигКальбаум защитил в 1863 г. диссертацию на тему «Классификация душевныхболезней». В своей классификации он предложил различать особый класс психозов,связанных с определенной фазой физиологического развития и обозначить их как«парафрения». «Dementia praecox» здесь естественным образом находит свое местокак пубертатная парафрения, а сенильная (старческая) деменция – как сенильнаяпарафрения, сохраняя таким образом возраст проявления деменции, которыйявляется одним из существенным моментов описания Morel, в качестве важного различительногокритерия этих нозологических единиц. В дальнейшем, в ходе истории Крепелин, азатем Фрейд придадут или скорее попытаются придать термину «парафрения» совсемдругой смысл, что успеха иметь не будет, но заставит забыть первоначальный иосновной смысл.
УченикКальбаума Эдвард Геккер опубликовал в 1871 г. монографию, где он сделал клиническое описание «гебефренической парафрении». Он дает в качестве основныххарактеристик этой новой нозологической единицы «ее возникновение в периоднаступления половой зрелости… ее быстрый исход в состояние психической слабостии особую форму конечной тупости, признаки которой можно было распознать напервых стадиях заболевания». Таким образом, на первый взгляд ничего неизменилось в сравнении с первым описанием Morel в том, что касается возрастапроявления и конечного состояния. Этимология неологизма, придуманного дляобозначения этого заболевания, хорошо подчеркивает важность, придаваемуюпервому пункту, потому что Геба – это богиня юности.
ДляE. Hecker эта болезнь есть болезнь молодости, она возникает «между18 и 23 годами, в период, когда обновление и психологическаяперестройка «Я» (W. Griesinger), которые совершаются в пубертатный период,едва лишь завершаются в нормальных условиях». Новизна заключается в том, чтоумственное ослабление, которым завершается течение болезни, выражается всимптомах-предшественниках, которые можно наблюдать, начиная с первых стадийболезни и прежде всего в самой природе этих симптомов: аномалии синтаксическойконструкции, меняющейся несколько раз во время составления длинных фраз, однакобез прерывания нити мысли; неспособности сформулировать эту мысль в сжатойформе… Больной обнаруживает тенденцию оставаться фиксированным на одной теме и,выражаясь словами Гамлета, «преследовать до смерти» некоторые обороты иформулировки. Наконец, «выраженная склонность к отклонению от нормальных устныхи письменных форм, к изменению манеры говорить и к употреблению в речи и письменепонятного жаргона». По описаниям Геккер, гебефрения отличается быстрымисходом в слабоумие.
В 1874 г. Кальбаум опубликовал в свою очередь монографию, посвященную другому заболеванию,проявляющемуся кататонией. Эта «деменция напряжения» характеризуетсярасстройствами произвольной двигательной активности. Кальбаум обращал вниманиена особые мышечные расстройства, раньше не привлекавшие вниманиеисследователей. Картину болезни, в течение которой вслед за манией илимеланхолией развивается восковая гибкость или негативизм при наличии напряженноймускулатуры или стереотипии движений и позы, он предложил назвать психозомнапряжения или кататонической везанией. Кальбаум подробно описал классическиекататонические симптомы: негативизм, мутизм, вербигерацию, восковую гибкость,окоченение, стереотипию, каталепсию, вычурность движений, гримасничанье и др.
В четвертомиздании своего Руководства по психиатрии (1893) Эмиль Крепелин выделяет группыпроцессов психического распада – кататонию, гебефрению, параноидное слабоумие.В пятом издании (1896) он уже полностью формулирует свою концепцию и очерчиваетболее широкие границы выделенного им раннего слабоумия. Раннее слабоумие(dementia praecox) E. Kraepelin первоначально определял какослабоумливающий болезненный процесс и свойственные этому заболеваниюнепрерывное течение и неблагоприятный исход положил в основу его отграниченияот маниакально-депрессивного психоза, для которого характерными считал фазноетечение и благоприятный исход. В последующем, однако, среди случаев заболеванияс непрерывным течением он стал выделять вариант, характеризующийся не столькозлокачественным ослабоумливающим процессом, сколько прогредиентностью. Этокасалось в первую очередь приступообразных форм течения, к которымE. Kraepelin относил циркулярную, депрессивно-параноидную, ажитированнуюпериодическую формы, а также заболевания с систематизированным бредом,описанные им в группе парафрений. Позднее E. Kraepelin в восьмом изданиируководства (1913) существенным образом изменил взгляды и в отношении другихклинических особенностей раннего слабоумия. Это касалось в первую очередьраннего начала болезни, которое определило название заболевания. Наряду сранним началом и характерными для него кататоническими и гебефренными картинамион стал предполагать развитие бредовых психозов в более поздних возрастныхпериодах. Им была высказана мысль, что бредовые формы должны быть подразделенына более тяжелые – с несистематизированным бредом и кататоническимирасстройствами, заканчивающиеся слабоумием, и более легкие, занимающиепромежуточное место между тяжелыми формами и парафренией.
Наряду сбесспорной заслугой E. Kraepelin в создании нозологической концепциипоследняя имела слабые стороны, к которым следует отнести ее статическийхарактер и синдромальный принцип, положенный в основу систематики формзаболевания. Поэтому концепция E. Kraepelin, несмотря на широкоераспространение, особенно в немецкой психиатрии, вызвала широкую дискуссию.Например, A. Hoche (1912) полагал, что E. Kraepelin неоправданнорасширил рамки раннего слабоумия. Считая его концепцию ошибочной, высказалмнение, что к раннему слабоумию может быть отнесена лишь небольшая группазаболеваний с ранним началом, приводящих к тяжелым исходам. Аналогичной точкизрения придерживался его ученик O. Bumke (1924), считавший, что к болезни,выделенной E. Kraepelin, могут быть отнесены только действительнозлокачественно текущие заболевания, составляющие как бы ядро (ядерные формы),вокруг которого концентрируются сходные по клинической картине болезни, представляющиесобой симптомокомплексы экзогенного происхождения.
Дальнейшееразвитие учения о шизофрении связано с именем Эугена Блёйлера (1911), которыйдал это название болезни (шизофрения, болезнь Блёйлера). Если E. Kraepelinв основу раннего слабоумия положил принципы течения и исхода, тоE. Bleuler считал основным диагностическим критерием шизофрениивозникновение первичного, «основного» расстройства – нарушения мышления.Вторичными феноменами он считал бред, галлюцинации и т.п. Изучая психопатологиюшизофрении, E. Bleuler описал такие расстройства, как аутизм,амбивалентность, своеобразие аффективных нарушений. E. Bleuler сдержанноотносился к выделению форм течения шизофрении.
В дальнейшемпредставления о шизофрении продолжали изменяться: стали говорить не столько ослабоумии, сколько о психическом дефекте, не столько об ослабоумливающемпроцессе, сколько о прогредиентности его течения, шизофрению стали представлятькак болезненный процесс, проявляющийся как злокачественными, так и достаточноблагоприятными, мягкими формами.
J. Berze(1910), E. Stransky (1914), H. Gruhle (1922) сконцентрировали усилияна исследовании характерного для шизофрении расстройства. В связи с этимпоявились понятия «интрапсихическая атаксия» и «гипотония сознания».
В дальнейшемK. Schneider (1925) ввел понятие специфичных для шизофрении симптомовпервого ранга, к которым относил явления психического автоматизма идефицитарные расстройства, K. Conrad (1959) писал о «редукцииэнергетического потенциала», W. Janzarik (1957) о «динамическомопустошении», G. Huber (1964) – о «чистом астеническом дефекте».
Французскимиисследователями нозологическая концепция E. Kraepelin была воспринята вцелом отрицательно. Попытки некоторых французских психиатров относить острые ибредовые психозы к раннему слабоумию не нашли поддержки. E. Dupre (1910),P. Chaslin (1912) продолжали настаивать на необходимости сохранениясамостоятельности хронических галлюцинаторно-параноидных психозов. Вместе сэтим появилась тенденция относить к раннему слабоумию в понимании В. Morel(как дегенеративного процесса) кататоно-гебефренные состояния и бредовуюшизофрению. В последующем H. Claude (1923, 1925), касаясь раннегослабоумия, подчеркивал, что к нему следует относить только случаи первичнойпсихической недостаточности юношеского возраста, проявляющейся прогрессирующимослаблением интеллектуальных способностей (следует заметить, что H. Claudeсчитал раннее слабоумие органическим заболеванием головного мозга инфекционногопроисхождения). Последующая классификация А. Ey (1954, 1959) отличаласьтем, что в основу ее был положен не только принцип преобладания в картинесостояния того или иного синдрома, но и принцип течения. Автор выделил тяжелые,среднетяжелые формы бредовых психозов, отграниченные от систематизированных бредовых,острых, циклоидных и шизоаффективных форм.
Для развитияпредставлений о шизофрении большое значение имели работы школы K. Kleist(1913, 1919, 1942, 1953) и K. Leonhard (1936, 1957, I960). В их работахшизофрения подразделялась на группу прогредиентных системных форм («систематическаяшизофрения») и группу периодических и фазных психозов, к которым они относилициклоидные психозы и «несистематическую шизофрению». К последней форме, имеющейприступообразно-прогредиентное течение, K. Leonhard отнес периодическуюкататонию и аффективно насыщенную парафрению. Он настаивал на четкости границописанных форм, однако клинически это далеко не всегда выглядело убедительно.Отсутствие жестких границ между злокачественными формами и приступообразнымтечением с благоприятным прогнозом позволило W. Janzarik (1957, 1968)говорить о трудностях нозологического разграничения эндогенных психозов.К. Conrad (1959) отстаивал точку зрения о возможности типологического, ноне нозологического подразделения эндогенных психозов.
Нельзя неотметить и тенденции исключения из современной классификации шизофрениипериодически протекающих форм [Bleuler M., 1962; Weitbrecht J.,1963].
Независимо отпринадлежности психиатров к той или иной национальной школе, в психиатриипостоянно прослеживается отчетливое стремление отграничивать истиннуюшизофрению (близкую «раннему слабоумию», по E. Kraepelin) от«псевдошизофрении», когда речь идет о сходной с шизофренией клиническойкартине, имеющей иной генез.
Некоторыенаправления и исследования шизофрении находятся как бы в стороне отклинического понимания этого заболевания. Речь идет о попытке чистопсихологической ее трактовки. Так, K. Conrad (1959) рассматриваетшизофрению с позиций гештальтпсихологии, N. Petrilowitsch (1996) – с точкизрения структурной психологии. Были сделаны также попытки понять существозаболевания с позиций психоаналитических и психодинамических концепций, а такжес точки зрения философии экзистенционализма. Например, L. Binswanger(1963) считал шизофрению особым видом человеческого существования(экзистенции). Близкая этой позиции антропологическая психиатрия ставит своейцелью исследование роли шизофренического психоза в преобразовании личностипациента и ее изменений, в процессе взаимоотношений с окружающим миром. Перечисленныенаправления не могут быть оценены однозначно, ибо одни из них должны бытьпротивопоставлены клиническим подходам к шизофрении, другие же почти смыкаютсяс некоторыми классическими клиническими исследованиями, отражая нетрадиционныевзгляды на ее проявления.
Отдельногорассмотрения заслуживает американская психиатрия, развитие которой шлоотносительно независимо от европейской. Американская психиатрия до 30-х годовXX в. не отличалась оригинальностью подходов к проблеме шизофрении.
После этого вСША стали особенно распространяться психоаналитические и психодинамическиеконцепции, согласно которым шизофрения рассматривалась как «реакция личности»(кататоническая, простая, шизоаффективная, псевдоневротическая). Начиная с 70-хгодов увлечение психоанализом и психодинамическими концепциями в американскойпсихиатрии пошло на спад, уступив место нейробиологическим концепциям.
В последниедесятилетия диапазон диагностических подходов к шизофрении в различных странахостается достаточно широким. В Германии благодаря работам K. Conrad (1958,1959); J. Glatzel (1968); H. Helmchen (1988) границы шизофренииочерчены достаточно четко. В Великобритании же критерии шизофрениинеопределенны, хотя в последнем обобщающем труде, подводящем итогибиологического и клинического изучения шизофрении, S. Frangon и R Murray(1996) достаточно четко представляют круг расстройств, типичных, по их мнению,для этого заболевания. Для рада психиатрических школ Франции характернатенденция к расширению диагностики этого заболевания [Pichot P., 1992].Широко диагностируется шизофрения и в США. Об этом свидетельствует и последняяклассификация психических расстройств, принятая Американской психиатрическойассоциацией, – DSM-IV. В группу шизофрении включены параноидная,кататоническая, резидуальная формы, а также шизофрения с дезорганизацией речи,поведения и неадекватным аффектом. Простая форма и различные вариантымалопрогредиентной шизофрении исключены из группы шизофренических расстройств иотнесены к «расстройствам личности».
В отечественнойпсихиатрии нозологический принцип был сразу принят большинством психиатров[Сербский В.П., 1902; Суханов С.А., 1905; Бернштейн А.Н., 1912].Аналогично позиции O. Bumke выделялась ядерная («истинная») шизофрения,которая отграничивалась от симптоматической шизофрении [Останков П.А.,1928; Каннабих Ю.В., 1933]. Изучались также доброкачественные формы, илитак называемая мягкая шизофрения [Каменева Е.Н., 1933; Розенштейн Л.М.,1933; Фридман Б.Д., 1933]. Систематике форм шизофрении посвятили своиисследования АН. Молохов (1948, 1960) и М.Я. Серейский (1954).Подразделение детской и подростковой шизофрении на вялотекущую(неблагоприятную) и острую (благоприятную) было осуществлено Г.Е. Сухаревой(1933, 1937).
Большоезначение для развития учения о шизофрении имели работы Д.Е. Мелехова(1958, 1963), выделившего определенные типы ее течения, а не формы. Им былиописаны типы непрерывнотекущей и приступообразно развивающейся шизофрении. Впервой группе Д.Е. Мелехов выделял злокачественные, медленно прогредиентныеи активно прогредиентные формы с затяжным течением. Он допускал возможностьизменения степени прогредиентности и темпа процесса на отдельных этапах теченияболезни.
Несомненноезначение для изучения психопатологии и клинической картины шизофрении имелиисследования В.А. Гиляровского (1932, 1936), О.В. Кербикова (1949), С.Г. Жислина(1958, 1963), Д.С. Озерецковского (1962), Л.Л. Рохлина (1970), Г.В. Морозова(1975, 1977), Н.Н. Тимофеева, ТА. Невзоровой, С.Ф. Семенова (1977).
В 60–80-егоды XX в. проблемы психопатологии и клинической картины шизофренииособенно подробно исследовались в коллективах, руководимых А.В. Снежневским.Отличительной чертой этих исследований явился мультидисциплинарный подход.Клиническая картина заболевания изучалась в сочетании с психологическими,нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими, эпидемиологическими идругими исследованиями. В заключение в теоретическом обобщении появилиськонцепции pathos и nosos шизофрении. Были изучены непрерывнотекущиезлокачественные формы шизофрении [Алексанянц Р.А., 1957; Морозова Т.Н.,1957], параноидная шизофрения [Соцевич Г.Н., 1957; Елгазина Л.М.,1958; Шумский Н.Г., 1958; Грацианский А.А., 1959], приступообразные[Фаворина В.Н., 1956; Ильон Г.Я., 1957; Тиганов АС., 1963, 1966, 1969;Пантелеева ГЛ., Соколова Б.В., 1966] вялотекущие [Наджаров Р.А.,1964, 1972; Смулевич А.Б., 1987], приступообразно-прогредиентные[Видманова Л.Н., 1963; Дикая В.И., 1986; Концевой В.А.,Пантелеева ГЛ., 1989] варианты течения; описаны особенности заболевания взависимости от возраста [Вроно М.Ш., 1972, 1983; Пантелеева Г.П.,Штернберг Э.Я., 1972, 1983; Цуцульковская М.Я., 1986], а такжеособенности острейших, опасных для жизни приступов [Тиганов А.С., 1982] итранзиторных форм проявления эндогенного процесса [Концевой В.А., 1965;Савченко Л.М., 1974].
Диагностика
Шизофрения отличаетсябольшим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностикапредставляет большие трудности. В основу диагностических критериев положены такназываемые негативные расстройства или своеобразные изменения в личностибольного. К таковым относятся обеднение эмоциональных проявлений, нарушениемышления и межличностных нарушений. Шизофрении также свойствен определенныйнабор синдромов.
В диагностикешизофрении важно отграничивать клиническую картину шизофрении от экзогенныхпсихопатологий, аффективных психозов (в частности, от МДП), а также от неврозови психопатий. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями(токсические, инфекционные, и другие экзогенные факторы). При них наблюдаютсяособые изменения личности (по органическому типу), психопатологическиепроявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и зрительных расстройств.При аффективных психозах не наблюдается изменений личности, свойственныхшизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образомаффективными расстройствами. В динамике заболевания не наблюдается усложнениясиндромов, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнениюприступов. А в случае вялого, неактивного течения шизофренического процессанеобходима дифференциальная диагностика шизофрении с неврозами и психопатиями.Следует отметить, что динамика шизофрении всегда отлична от динамик другихнозологических единиц, хотя иногда они могут быть неразличимы в случаяхнедобросовестного или некомпетентного отношения к диагностическому процессу.Такие случаи нередки, что способствовало появлению в науке специального раздела(или дисциплины), изучающего ошибки в диагностической и общеклинической практике.
У шизофрении нельзявыделить ни одного признака, который был бы специфичен только для этогозаболевания. Тем не менее, существует несколько симптомов, наиболее типичныхименно для шизофрении, а также, патогенез заболевания в динамике имеет отличияот всех остальных психических заболеваний, хотя и не всегда самоочевидных, аиногда и трудноразличимых даже при тщательной экспертизе.
Например, Блёйлерполагал, что для заболевания центральное место в симптоматике занимает утратаассоциативного мышления. Курт Шнайдер предложил список симптомов, названных им «симптомамипервого ранга». Наличие у пациента одного или более из них прямо указываетна заболевание шизофренией. В этот список были включены следующие симптомы:
1. Слуховые галлюцинации,при которых «голоса» проговаривают мысли пациента вслух,
2. Слуховые галлюцинации,где два «голоса» спорят между собой,
3. Слуховые галлюцинации,при которых «голоса» комментируют действия пациента,
4. Тактильные галлюцинации,когда пациент ощущает прикосновения чего-то постороннего,
5. «Изымание» мыслей изголовы пациента,
6. «Вкладывание» мыслей вголову пациента, осуществляемое посторонними лицами,
7. Вера в то, что мыслипациента передаются другим (как по радио), или от других получаются им,
8. «Вкладывание» в сознаниепациента ощущений других людей,
9. «Вкладывание»посторонними людьми в сознание пациента непреодолимых импульсов,
10. Ощущение,что все действия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически,
11. Нормальнымсобытиям систематически придается какой-то особый, скрытый смысл.
Американскаяпсихиатрия в 1980 году сделала существенный шаг вперед, приняв новую,существенно переработанную схему диагностики и систематизации психиатрическихзаболеваний, закрепленную в третьем издании «Диагностического и статистическогосправочника по психическим расстройствам (DSM-III). В 1994 году вышло егочетвертое издание (DSM-IV). В соответствии с ним диагноз шизофрении может быть поставлентолько в том случае, если выполнены следующие условия:
§ Симптомызаболевания проявляются, по крайней мере, в течение шести месяцев, по сравнениюс периодом, предшествующим заболеванию, наблюдается изменения в способностивыполнять определенные действия (работа, общение, уход за собой).
§ Данныесимптомы не связаны с органическими изменениями мозговой ткани или с задержкойумственного развития.
§ Данныесимптомы не связаны с маниакально-депрессивным психозом.
§ Должныприсутствовать симптомы, перечисленные в одном из пунктов – а, б, или в, аименно:
а) По крайнеймере, в течение месяца должны наблюдаться какие-либо два из следующихсимптомов: бред; галлюцинации; расстройства мышления и речи (бессвязность иличастая потеря ассоциативных связей); в значительной мере дезорганизованное иликататоническое поведение, «негативные» симптомы (притупление эмоций, апатия);
б) Странныйбред, который члены одной с пациентом субкультуры видят как беспочвенный;
в) Явныеслуховые галлюцинации в виде одного или нескольких «голосов», комментирующихдействия пациента или спорящих друг с другом.
Симптомы могутпроявляться с различной степенью периодичности, они бывают слабо выраженными, апациент может умело скрывать некоторые проявления своего заболевания. Поэтому вкругу специалистов широко распространена практика, когда при первых встречах спациентом они записывают в историю болезни: «подозрение на шизофрению».Это означает, что их диагноз находится под вопросом – до тех пор, покаклиническая картина не станет яснее.
Психологическиеособенности больного шизофренией
Для шизофрении наиболее значимыми являются своеобразные расстройства,характеризующие изменения личности больного. Выраженность этих изменений отражаетзлокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психическихсвойств личности. Однако наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные.
Интеллектуальные расстройства проявляются в различных вариантах нарушениямышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку,параллелизм. Для шизофрении характерно также символическое мышление, когда больнойотдельные предметы, явления объясняет по своему, только для него значимому смыслу.Например, косточку от вишни он расценивает как свое одиночество, а непогашенныйокурок – как догорающую жизнь. В связи с нарушением внутреннего торможения убольного возникает склеивание (агглютинация) понятий.
Он теряетспособность отграничивать одно понятие от другого. В словах, предложенияхбольной улавливает особый смысл, в речи появляются новые слова – неологизмы.Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бысоскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическаянепоследованность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненнымиизменениями приобретает характер речевой разорванности мышления в виде «словеснойокрошки» (шизофазия). Это происходит в результате утраты единства психической деятельности.
Эмоциональные нарушения начинаются с утраты моральноэтических свойств,чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязньюи злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимомуделу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиеническогоухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенностиповедения больных. Ранним признаком его могут быть появление аутизма:замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении (необычныепоступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивыкоторых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами). Больной уходит всебя, в мир собственных болезненных переживаний. Мышление больного при этомосновывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности.
Во время беседы с больнымшизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у нихсклонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство пустое мудрствование,например, бесплотные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, оцелесообразности четырех ножек у стульев и т.д.
На ранних стадиях этогозаболевания могут проявляться такие эмоциональные изменения, как депрессия,чувство вины, страх, а также частая смена настроений. На более поздних стадияххарактерно снижение эмоционального фона, при которых кажется, что больнойвообще не в состоянии испытывать какие-либо эмоции. На ранних стадияхшизофрении широко распространен симптом депрессии. Картина депрессии может бытьочень отчетливой, длительной и наблюдаемой, а может быть и замаскированной,неявной, признаки которой заметны лишь взгляду специалиста.
Эмоционально – волевое оскудение развивается через определенное времяпосле начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненныхсимптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферыбольного. Он может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных.Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всемуокружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам.
Эмоционально – волевое оскудение сопровождается безволием – абулией.Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствует реальные планы на будущееили же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремленияосуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания.Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются.
Изменение интерпретацииокружающего, связанное с изменением восприятия, особенно заметно на начальныхстадиях шизофрении и, судя по некоторым работам, может быть выявлено у почтидвух третей всех пациентов. Эти изменения могут выражаться как в усилениивосприятия (что встречается чаще), так и в его ослаблении. Чаще встречаютсяизменения, связанные со зрительным восприятием. Цвета кажутся более яркими,цветовые оттенки – более насыщенными. Отмечается также трансформация привычныхпредметов в нечто иное. Изменения восприятия искажают очертания предметов,делают их угрожающими. Цветовые оттенки и структура материала могут как быпереходить друг в друга. Обострение восприятия тесно связано с переизбыткомпоступающих сигналов. Дело не в том, что органы чувств становятся болеевосприимчивыми, в том, что мозг, обычно отфильтровывающий большую частьпоступающих сигналов, по каким-то причинам не делает этого. Такое множествовнешних сигналов, обрушивающихся на мозг, затрудняет у больного способностьсосредоточения и концентрации. По некоторым данным, более половины больныхшизофренией отмечают расстройство внимания и ощущение времени.
Существенная группасимптомов в диагностике ранней шизофрении – это нарушения, связанные сзатрудненностью или неспособностью интерпретации поступающих сигналов извнешнего мира. Аудиальные, визуальные и кинестетические контакты со средойперестают быть понятными для больного, вынуждая его по-новому приспосабливатьсяк окружающей действительности. Это может отражаться как на его речи, так и наего поступках. При подобных нарушениях информация, поступающая к больному,перестает быть для него цельной и очень часто предстает в форме раздробленных,разделенных элементов. Например, при просмотре телевизионных передач больной неможет одновременно смотреть и слушать, а видение и слух представляются емудвумя разделенными сущностями. Нарушается видение обыденных предметов и понятий– слов, предметов, смысловых особенностей происходящего.
Типичны также для шизофрениии различные своеобразные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в головеи других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются наощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т.д.Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям,которые могут быть при соматических заболеваниях.
Наиболее сильноевпечатление на окружающих и вообще на всю культуру в целом, что выразилось дажев десятках произведений на эту тему, производят бред и галлюцинации больногошизофренией. Бред и галлюцинации являются наиболее известными симптомамипсихического заболевания и, в частности, – шизофрении. Разумеется, следуетпомнить, что бред и галлюцинации не обязательно указывают именно на шизофрениюи шизофреническую нозологию. В некоторых случаях данные симптомы не отражаютдаже общепсихотической нозологии, будучи следствием, к примеру, острогоотравления, сильного алкогольного опьянения и при некоторых других болезненныхсостояниях.
Бред – ложное суждение(умозаключение), возникающее без соответствующего повода. Оно не поддаетсяразубеждению, несмотря на то что противоречит действительности и всемупредшествующему опыту заболевшего. Бред противостоит любому самому вескомудоводу, чем отличается от простых ошибок суждения. По содержанию различают:бред величия (богатства, особого происхождения, изобретательства,реформаторства, гениальности, влюбленности), бред преследования (отравления,обвинения, ограбления, ревности); бред самоуничижения (греховности,самообвинения, болезни, разрушения внутренних органов).
Следует отличать также несистематизированныйи систематизированный бред. В первом случае речь идет, как правило, о стольостром и интенсивном протекании заболевания, что больной даже не успеваетобъяснить для себя происходящее. Во втором же следует помнить, что бред, имеяхарактер самоочевидного для больного, может маскироваться годами под некоторыесоциально спорные теории и коммуникации. Галлюцинации считаются типичнымявлением при шизофрении, они замыкают собой спектр симптомов, в основе которыхлежит изменение восприятия. Если иллюзии – это ошибочные восприятия чего-либо,реально существующего, то галлюцинации – это мнимое восприятие, восприятие безобъекта.
Галлюцинации – одна изформ нарушения восприятия окружающего мира. В этих случаях восприятия возникаютбез реального раздражителя, реального объекта, обладают чувственной яркостью инеотличимы от существующих в действительности предметов. Встречаютсязрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и осязательные галлюцинации.Больные в это время действительно видят, слышат, обоняют, а не воображают, непредставляют.
Галлюцинирующий слышитголоса, которых нет и видит людей (предметы, явления), которых не существует.При этом у него имеется полная убежденность в реальности восприятия. При заболеваниишизофренией наиболее типичными являются именно слуховые галлюцинации. Онинастолько характерны для этой болезни, что на основании факта их наличиябольному можно ставить первичный диагноз «подозрение на шизофрению». Появлениегаллюцинаций свидетельствует о значительной тяжести психических нарушений.Галлюцинации, весьма частые при психозах, никогда не бывают у больныхневрозами. Наблюдая за динамикой галлюциноза, можно более точно установить егопринадлежность к той или иной нозологической форме. Например, при алкогольномгаллюцинозе «голоса» говорят о больном в третьем лице, а в шизофреническом –чаще обращаются к нему, комментируют его действия или приказывают что-тосделать. Особенно важно обратить внимание на тот факт, что о наличиигаллюцинаций можно узнать не только из рассказов больного, но и по егоповедению. Это бывает необходимо в тех случаях, когда больной скрываетгаллюцинации от окружающих.
С бредом и галлюцинациямитесно связана другая группа симптомов, характерных для многих больныхшизофренией. Если здоровый человек отчетливо воспринимает свое тело, точнознает, где оно начинается и где кончается, и хорошо осознает свое «Я», тотипичная симптоматика шизофрении – искаженность и иррациональностьпредставлений. Эти представления у больного могут колебаться в очень широкомдиапазоне – от небольших соматопсихических расстройств самовосприятия до полнойневозможности отличить себя от другого человека или от некоторого другогопредмета внешнего мира. Нарушенность восприятия себя и своего «Я» можетпривести к тому, что больной перестанет отличать себя от другого человека. Онможет начать считать, что, на самом деле, он противоположного пола. Апроисходящее во внешнем мире может рифмоваться у больного с его телеснымифункциями (дождь – это его моча, и т.п.).
Изменение общейпсихической картины мира у больного неизбежно ведет к изменению егодвигательной активности. Даже если больной тщательно скрывает патологическуюсимптоматику (наличие галлюцинаций, видений, бредовые переживания и пр.), –можно, тем не менее, обнаружить появление заболевания по его изменениям вдвижениях, при ходьбе, при манипуляции с предметами и во многих других случаях.Движение больного может ускоряться или замедляться без видимой причины илиболее-менее внятных возможностей это объяснить. Широко распространены ощущениянеуклюжести и замешательства в движениях (часто бывает ненаблюдаемым и,поэтому, ценно, когда больной сам делится подобными переживаниями). Больнойможет ронять вещи, или постоянно натыкаться на предметы. Иногда наблюдаютсякороткие «застывания» во время ходьбы или другой активности. Спонтанныедвижения (отмашка рук при ходьбе, жестикуляция) могут усилиться, но чащеприобретают несколько неестественный характер, сдерживаются, так как больномукажется, что он очень неуклюж, и он старается минимизировать эти проявлениясвоей неловкости и неуклюжести. Наблюдаются повторяющиеся движения: тремор,движения языка или губ в виде посасывания, тики и ритуальные двигательныешаблоны. Крайний вариант двигательных расстройств – кататоническое состояниебольного при шизофрении, когда больной часами или даже сутками может сохранятьодну и ту же позу, будучи совершенно обездвиженным. Кататоническая форманаступает, как правило, в тех стадиях болезни, когда она была запущена, аникакого лечения больной не получал в силу тех или иных причин.
Кататонический синдром включает в себя состояния кататонического ступораи возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидныйи онейроидный.
Люцидная кататония протекает без помрачения сознания и выражаетсяступором с негативизмом или оцепенением либо импульсивным возбуждением.Онейроидная кататония включает онейроидное помрачение сознания, кататоническое возбуждениес растерянностью или ступор с восковидной гибкостью.
При люцидном ступоре у больного сохранена элементарная ориентировкав окружающем и его оценка, в то время как при онейроидном сознание больногоизменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят ирассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные сонейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, вовласти которых они находились в период ступорозного состояния. Кататоническоевозбуждение бессмысленное, нецеленаправленное, иногда принимающее характермоторного. Движения больного однообразны (стереотипия) и по сути являются подкорковымигиперкинезами; возможны агрессивность, импульсивные действия, негативизм;выражение лица часто не соответствует позе (могут наблюдаться мимические асимметрии).В тяжелых случаях речь отсутствует, возбуждение немое или больной рычит, мычит,выкрикивает отдельные слова, слоги, произносит гласные. У некоторых больныхобнаруживается неудержимое стремление говорить. При этом речь вычурная,высокопарная, отмечаются повторения одних и тех же слов (персеверация),разорванность, бессмысленное нанизывание одного слова на другое (вербигерация).Возможны переходы из кататонического возбуждения в ступорозное состояние инаоборот.
Гебефренический синдром близок к кататоническому и попроисхождению, и по проявлениям. Характеризуется возбуждением с манерностью,вычурностью движений и речи, дурашливостью. Веселье, кривляние и шутки не заражаютокружающих. Больные дразнятся, гримасничают, коверкают слова и фразы,кувыркаются, танцуют, оголяются. Наблюдаются переходы между кататонией игебефренией.
Изменения в поведении больных шизофренией обычно являются реакциейна другие изменения, связанные с изменением восприятия, нарушением способностиинтерпретировать поступающую информацию, галлюцинациями и бредом, и другимивышеописанными симптомами. Появление таких симптомов вынуждает больногоизменять привычные схемы и способы коммуникаций, деятельности, отдыха. Следуетучитывать, что у больного, как правило, существует абсолютная уверенность вправоте своего поведения. Совершенно нелепые, с точки зрения здоровогочеловека, поступки имеют у больного шизофренией логическое объяснение иубежденность в своей правоте. Поведение больного – не следствие егонеправильного мышления, а следствие психического заболевания, которое насегодняшний день достаточно эффективно поддается лечениюпсихофармакологическими препаратами и соответствующим клиническим уходом.
Лечение
Биологические методы (шоковая терапия, психофармакотерапия).
Медикаменты являются основным средством лечения шизофрении.
Препараты:
1. психоаналептики (антидепрессанты)
2. психолептики
3. транквилизаторы
Применяются курсами, для купирования обострений, амбулаторно и ввиде поддерживающей терапии. Выбор препарата
зависит от структуры психопатологического синдрома, определяющегок моменту начала лечения клинику обострения.
4. инсулинотерапия
5. электросудорожная терапия
В связи со структурной сложностью синдромов необходимо применятькомбинации различных психотропных средств. При лечении прогредиентныхнепрерывно текущих форм применяют аминазин 300–500 мг в сутки. То же и прифебрильных приступах. При непереносимости аминазина в/в сибазон или стелазин 30–80мг в сутки. При кататонических расстройствах этаперазин 20–90 мг в сутки,мажептил 15–60 мг в сутки. При бредовых и галлюцинаторных расстройствах галоперидол5–30 мг в сутки, левомепромазин (тизерцин) 150–200 мг в сутки.
При депрессивных состояниях применяют антидепрессанты седативного действия(нозинан, амитриптлин). При вялотекущих процессах и при поддерживающей терапииподключаем либриум (элениум), мепротан, валиум. При негативных расстройствах – нейролептики.
Инсулин, курс 15–20 коматозных состояний применяется припериодических формах шизофрении, чаще в комбинации с психолептиками.Инсулино-шоковая терапия показана так же больным с острыми проявлениямишизофренического процесса и соматически ослабленным, а электросудорожная – больным,которые резистентны к терапии другими методами, и с хроническими депрессивнымисостояниями. В связи с широким применением психотропных средств значительноечисло больных лечится амбулаторно.