Реферат: Когнитивная психотерапия расстройств личности

Аарон Бек, Артур Фримен

Когнитивная психотерапия расстройств личности

В книге обсуждаются проблемы диагностики и индивидуального лечения расстройств личности методами когнитивной психотерапии. Раскрыты влияние когнитивных схем на формирование расстройств личности; убеждения и установки, характеризующие каждое из этих нарушений; реконструкция, модификация и реинтерпретация схем. В качестве иллюстраций приводятся описания случаев из клинической практики. Книга адресована как специалистам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и всем психотерапевтам, стремящимся пополнить запас знаний и научиться новым методам работы с расстройствами личности.


Содержание

Благодарности

Предисловие

Часть I. История, теория и методы

Глава 1. Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности

Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности

Клинические исследования

Клинические сообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств

Исследования, основанные на отдельных случаях

Исследования эффективности симптоматического лечения

Исследования с контролем результата

Выводы

Глава 2. Теория расстройств личности

Эволюция межличностных стратегий

Взаимодействие между генетическим и межличностным

Происхождение дисфункциональных убеждений

Обработка информации и личность

Характеристики схем

Роль эмоций в личности

От восприятия к поведению

Внутренняя система контроля

Изменения в организации личности

Изменения в когнитивной организации

Когнитивный сдвиг

Глава 3. Когнитивные профили

Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны

Отдельные когнитивные профили

Избегающее расстройство личности

Зависимое расстройство личности

Пассивно-агрессивное расстройство личности

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Параноидное расстройство личности

Антисоциальное расстройство личности

Нарциссическое расстройство личности

Гистрионное расстройство личности

Шизоидное расстройство личности

Стили мышления

Краткое изложение характеристик

Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии

Формулировка случая

Выявление схем

Спецификация основных целей

Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом

Сотрудничество

Направляемое открытие

Использование реакций переноса

Построение психотерапевтических отношений

Проблемы при сотрудничестве

Глава 5. Специализированные методы

Когнитивные стратегии и методы

«Когнитивные исследования»

Работа со схемами

Принятие решений

Поведенческие методы

Использование ролевых игр

Повторное проживание детского опыта

Использование воображения

Часть II. Клиническое применение

Глава 6. Параноидное расстройство личности

Особенности параноидного расстройства личности

Теоретические воззрения

Когнитивная интерпретация

Подходы к лечению

Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами

Когнитивные и поведенческие вмешательства

Выводы

Глава 7. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности

Шизоидное расстройство личности

Введение

Исторический и теоретический обзор

Особенности шизоидного расстройства личности

Дифференциальная диагностика

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии

Сопутствующие расстройства Оси I

Клинические стратегии и методы

Случай из практики

Предупреждение рецидивов

Проблемы психотерапевта

Шизотипическое расстройство личности

Введение

Дифференциальная диагностика

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии

Экспериментальные и клинические данные

Сопутствующие расстройства Оси I

Основные клинические стратегии

Случай из практики

Проблемы психотерапевта

Глава 8. Антисоциальное расстройство личности

Исторический обзор

Лечебные вмешательства

Общие соображения

Основания для когнитивной психотерапии

Диагностические признаки

Цели когнитивной психотерапии

Отдельные вмешательства

Взаимодействие психотерапевта и пациента

Случай из практики

Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I

Общие соображения

Случай из практики

Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности

Выводы

Глава 9. Пограничное расстройство личности

Введение

История концепции «пограничного» расстройства

Особенности пограничного расстройства личности

Оценка

Теоретическое осмысление

Стратегия вмешательств

Отдельные вмешательства

Установление рабочих отношений

Выбор начальных вмешательств

Минимизация несогласия

Уменьшение дихотомического мышления

Усиление контроля над эмоциями

Усиление контроля над побуждениями

Укрепление чувства идентичности у клиента

Работа с допущениями

Выводы

Глава 10. Гистрионное расстройство личности

Исторический обзор

Клиническая оценка

Осмысление с точки зрения когнитивного подхода

Подходы к лечению

Отношения между психотерапевтом и пациентом

Отдельные когнитивные и поведенческие методы

Выводы

Глава 11. Нарциссическое расстройство личности

Исторический обзор

Развитие психоаналитических представлений

Применение теории социального научения

Когнитивное осмысление

Когнитивная оценка

Общий клинический контекст

Отдельные оценочные процедуры

Случай из практики

Цели когнитивной психотерапии

Отдельные лечебные вмешательства

Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента

Дополнительные лечебные вмешательства

Выводы

Глава 12. Избегающее расстройство личности

Введение

Исторический обзор

Дифференциальная диагностика

Теоретическое осмысление

Социальное избегание

Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание

Теоретическое резюме

Подходы к лечению

Проблема доверия

Отдельные вмешательства

Резюме по лечебному процессу

Предупреждение рецидивов

Реакции психотерапевта

Направления будущих исследований

Выводы

Глава 13. Зависимое расстройство личности

Исторический обзор

Характеристики ЗРЛ

Диагностика

Теоретическое осмысление

Подходы к лечению

Отношения между психотерапевтом и пациентом

Когнитивные и поведенческие вмешательства

Завершение психотерапии

Глава 14. Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Исторический обзор

Экспериментальные и клинические данные

Когнитивное осмысление психотерапии

Характеристики ОКРЛ

Диагностические критерии и стратегии оценки

Сопутствующие расстройства Оси I

Подходы к лечению

Отдельные методы когнитивной психотерапии

Случай из практики

Предупреждение рецидивов

Выводы

Глава 15. Пассивно-агрессивное расстройство личности

Диагностические особенности

Исторический обзор

Экспериментальные и клинические данные

Осмысление с точки зрения когнитивной психотерапии

Автоматические мысли и установки

Поведение

Эмоции

Причины для начала психотерапии

Стратегии оценки

Основные клинические стратегии

Отдельные методы

Случай из практики

Предупреждение рецидивов

Проблемы психотерапевта

Глава 16. Обобщения и перспективы

Оценка

Клинические проблемы

Приложение. Содержание схем при расстройствах личности

Предметный указатель

Литература


Благодарности

Выход в свет любой книги связан с шестью важными этапами. Первый из них — это нервная дрожь и возбуждение при начале работы над книгой. На этой ранней стадии предлагаются, разрабатываются, видоизменяются, отвергаются, переоцениваются и по-новому формулируются различные идеи. Причиной написания этой книги, как и многих других наших работ, послужила клиническая необходимость в сочетании с научным интересом. Пациенты с личностными расстройствами были частью клиентуры практически каждого психотерапевта нашего Центра. Идея этой книги возникла из еженедельных клинических семинаров, проводимых Аароном Т. Беком. По мере развития этой идеи с нами делились информацией и клиническим опытом коллеги из Пенсильванского университета и центров когнитивной психотерапии со всей страны, за что мы им очень признательны. Многие из них стали нашими соавторами и оказали большое влияние на направленность и содержание этой книги. Их блестящий ум и клиническая проницательность привнесли в эту книгу живость изложения.

Второй важный этап в рождении книги — создание рукописи. Теперь идеи получили конкретное воплощение и изложены на бумаге. Именно с этого момента начинается процесс обретения формы. Лоуренс Трекслер заслуживает всяческих похвал за то, что взял на себя ответственность за просмотр и доработку многих глав. Это придало проекту целостность и внутреннюю связь.

Третий этап начинается, когда рукопись отправлена в издательство. Сеймур Вайнгартен, главный редактор издательства «Гилфорд пресс», многие годы был другом когнитивной психотерапии. (Дар предвидения и мудрость Сеймура помогли ему более десяти лет назад опубликовать ставшую классической работу «Когнитивная психотерапия депрессии» (Cognitive Therapy of Depression ).)Благодаря его помощи и поддержке работа над книгой смогла подойти к своему завершению. Ведущий редактор Джудит Громен и редактор Мария Стрейбери сделали рукопись удобочитаемой без ущерба для содержания и направленности текста. Наряду с другими сотрудниками издательства они завершили работу над книгой.

Четвертый этап связан с окончательной редакцией и набором рукописи. Тина Инфорцато оказала нам добрую услугу, неоднократно набирая текст черновых вариантов отдельных глав. На заключительном этапе ее способности проявились с особым блеском. Она собрала разбросанные по тексту библиографические ссылки, внесла в текст множество сделанных нами исправлений и создала компьютерную версию книги, с которой и проводился типографский набор. Карен Мадден хранила черновики книги и заслуживает благодарности за свое упорство. Донна Батиста помогала Артуру Фримену поддерживать организованность, несмотря на его участие в различных проектах. Барбара Маринелли, руководитель Центра когнитивной психотерапии Пенсильванского университета, как всегда взяла на себя основной объем работы и позволила Беку сосредоточиться на создании этой книги и других научных работ. Доктор Уильям Ф. Раньери, председатель Совета по психиатрии Университета терапии и стоматологии Нью-Джерси и Школы остеопатической медицины, также был сторонником когнитивной психотерапии.

Заключительный этап — публикация книги. Итак, уважаемые коллеги, вы держите в руках нашу книгу, которая, как мы надеемся, окажется полезной для вас.

Мы искренне благодарим своих спутниц жизни Джадж Филлис Бек и доктора Карен М. Саймон за их неоценимую поддержку.

Продолжающееся до сих пор сотрудничество основных авторов книги началось с отношений между студентом и преподавателем и развивалось последние 13 лет при взаимном уважении, восхищении, привязанности и дружбе. Мы многое узнали друг от друга.

Наконец, пациенты, с которыми мы работали целые годы, позволили нам разделить их бремя. Именно их боль и страдание побудили нас создать теорию и методы, получившие название когнитивной психотерапии. Они многому нас научили, и мы надеемся, что смогли помочь им начать жить более полноценной жизнью.

Аарон Т. Бек, доктор медицины, Центр когнитивной психотерапии Пенсильванского университета

Артур Фримен, доктор педагогических наук, Институт когнитивной психотерапии, Университет терапии и стоматологии Нью-Джерси


Предисловие

В течение десятилетия, прошедшего с издания книги Аарона Т. Бека и его коллег «Когнитивная психотерапия депрессии», когнитивная психотерапия получила значительное развитие. Этот метод стал применяться для лечения всех распространенных клинических синдромов, включая тревогу, панические расстройства и пищевые нарушения. Изучение результатов применения когнитивной психотерапии показало ее эффективность в лечении широкого круга клинических расстройств. Когнитивная психотерапия применялась ко всем возрастам (детям, подросткам, гериатрическим пациентам) и использовалась в различных условиях (амбулаторно, в стационаре, для пар, групп и семей).

Используя накопленный опыт, настоящая книга впервые рассматривает весь комплекс когнитивной психотерапии расстройств личности.

Работа когнитивных психотерапевтов привлекла к себе внимание во всем мире; повсюду в Соединенных Штатах и Европе были созданы центры когнитивной психотерапии. На основе обзора работы клинических и консультирующих психологов Смит (Smith, 1982) сделал вывод, что «когнитивно-поведенческий подход сегодня является одним из самых сильных, если не самым сильным» (р. 808). Начиная с1973 года интерес к когнитивным подходам среди психотерапевтов вырос на 600 % (Norcross, Prochaska & Gallagher, 1989).

Большая часть исследований, теоретических разработок и клинической подготовки в области когнитивной психотерапии проводилась в Центре когнитивной психотерапии в Пенсильванском университете или в центрах, организованных теми, кто обучался в этом центре. В основе данной работы лежат семинары и разборы первичных больных, проводившиеся Беком в течение многих лет. Когда мы решили написать книгу, в которой мы могли бы изложить понимание, достигнутое в ходе нашей работы, мы отдавали себе отчет в том, что одному или двум людям невозможно охватить все рассматриваемые расстройства. Поэтому для работы над книгой мы собрали группу обучавшихся в Центре когнитивной психотерапии известных и талантливых психотерапевтов, каждый из которых писал раздел по своей специализации. Мы отвергли идею отредактированного текста, в котором предлагается ряд несопоставимых (или слишком детальных) наблюдений. В интересах цельности и последовательности изложения мы решили, что эта книга будет результатом совместных усилий всех ее авторов.

Каждый автор взял на себя ответственность за определенную тему или расстройство. Затем с черновым материалом по каждой теме знакомились все авторы, что должно было стимулировать плодотворное сотрудничество и способствовать последовательности изложения, после чего материал возвращался первоначальному автору (или авторам) для исправлений и доработки. Хотя эта книга — результат работы нескольких авторов, все они ответственны за ее содержание. Основные авторы каждой из глав будут указаны ниже. Интеграцией материала, заключительным редактированием и обеспечением связности текста занимался Лоуренс Трекслер (доктор философии; больница Френдз, Филадельфия, Пенсильвания).

Книга состоит из двух частей. В первой части предлагается широкий обзор исторических, теоретических и психотерапевтических аспектов темы. Затем следуют клинические главы, которые детализируют индивидуальное лечение определенных личностных расстройств. Клинические главы соответствуют трем группам, описанным в третьем издании «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM - III - R )(АРА, 1987). Группа А — нарушения, которые описаны как «странные или эксцентричные», включает параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Группа В включает антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройства личности, которые описаны как «драматические, эмоциональные или сумасбродные». Группа С включает «людей, одержимых тревогой или страхом», которые попадают в категории избегающего, зависимого, обсессивно-компульсивного и пассивно-агрессивного расстройств личности.

Над первой частью книги работали Аарон Т. Бек, Артур Фримен и Джеймс Претцер (доктор философии; Кливлендский центр когнитивной психотерапии, Кливленд, Огайо). В первой главе Бек и Претцер описывают когнитивно-поведенческий подход к общим проблемам направления, диагностики и лечения пациентов с расстройствами личности. Здесь даны общие сведения о том, как формируется схема и как она влияет на дальнейшее поведение пациента. Особенности этого процесса применительно к отдельным расстройствам рассматриваются в соответствующих главах. Затем рассматриваются клинические наблюдения, сделанные в рамках когнитивной психотерапии личностных расстройств.

Во второй главе Бек объясняет, как формируются процессы, протекающие в личности, и как они выполняют адаптивную функцию в жизни человека. Начиная с рассмотрения эволюционных аспектов, Бек подробно останавливается на том, как схемы (и конкретные комбинации схем) влияют на развитие различных заболеваний. Описаны основные стратегии адаптации, а также типичные убеждения и установки для каждого из расстройств личности. Обработка информации и определенные виды искажения информации привязаны к таким характеристикам, как плотность, активность и валентность схем.

В рамках каждого расстройства личности преобладают определенные убеждения и стратегии, которые формируют характерный профиль. В третьей главе Бек продолжает рассмотрение типичных чрезмерно развитых и слаборазвитых стратегий для каждого расстройства. Он утверждает, что стратегии могут вытекать из определенного опыта или компенсировать этот опыт. Описание когнитивных профилей, включая представление о себе, представление о других, общие убеждения, основную воспринимаемую угрозу, основную копинг-стратегию и первичные аффективные реакции, позволяет применять широкий диапазон когнитивных и поведенческих вмешательств.

В четвертой главе Бек и Фримен обсуждают общие принципы когнитивной психотерапии расстройств личности. Глубинные схемы могут быть выведены в результате беглого анализа автоматических мыслей пациента. Использование воображения и повторного переживания психотравмирующего опыта может активизировать глубинные схемы. Затем эти схемы рассматриваются в психотерапевтическом контексте. Описаны основные методы когнитивной психотерапии с особым акцентом на случаях из практики. Также рассматриваются такие вопросы, как психотерапевтическое сотрудничество, ролевое моделирование и использование домашних заданий. Психотерапевтические отношения, важные в любой психотерапевтической работе, при работе с пациентами с расстройствами личности играют особенно важную роль. Наконец, в главе рассматриваются специфические проблемы взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом, известные как «сопротивление». При исследовании различных причин несогласия в психотерапии Бек и Фримен выделяют несколько категорий трудностей; ими исследуются проблемы пациента (например, ригидность, боязнь изменений), проблемы психотерапевта (например, ригидность, недостаток навыков) и проблемы, свойственные психотерапевтическим отношениям (например, проблемы власти, вторичная выгода).

В пятой, последней, главе этой части Бек и Фримен детализируют определенные когнитивные и поведенческие методы лечения пациентов с расстройствами личности. Они выделяют три теоретические возможности для изменения схем: реконструкция, модификация и реинтерпретация. Определяя и проверяя схемы пациента, психотерапевт может определить как содержание, так и направление лечения, после чего он может помочь пациенту в работе по изменению дисфункциональных схем и, возможно, построению новых, более функциональных схем.

Шестая глава, написанная Джеймсом Претцером, открывает раздел, связанный с клинической работой. В этой главе автор вводит нас в проблему параноидного расстройства личности. С этой малоисследованной группой расстройств связано несколько специфических проблем, и прежде всего высокая степень подозрительности. Претцер дает свое теоретическое осмысление, которое затем иллюстрирует примерами психотерапевтических вмешательств. Используя многочисленные зарисовки из практики, он демонстрирует читателю процесс когнитивной психотерапии. Он также выделяет некоторые из типичных проблем, с которыми психотерапевт сталкивается при работе с параноидными личностями.

В седьмой главе Риджина Оттавиани (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Чиви Чейз, Мэриленд) описывает шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Рассмотрена история термина «шизоидный» в сравнении с его современной трактовкой в DSM - III - R . Описаны проблемы диагностики и лечения, а также основные убеждения шизоидного пациента. Обсуждаются проблемы психотерапевта, что может помочь выявить потенциальные препятствия в психотерапии. Затем Оттавиани описывает шизотипического пациента. Предлагая когнитивное осмысление психотерапии, она также описывает часто встречающиеся проблемы Оси I, которые связаны с шизотипическим расстройством личности.

В восьмой главе Дениза Д. Дейвис (доктор философии; университет Вандербильт, Нашвилл, Теннесси) начинает описание заболеваний группы В с обсуждения антисоциального расстройства личности. Учитывая, что антисоциальные пациенты обычно обращаются за помощью по просьбе (или требованию) других людей, чаще всего правоохранительных органов, их лечение связано с некоторыми специфическими проблемами. Дейвис детально разрабатывает тему важности участия пациента в лечении, установки пределов и вовлечения пациента в планирование домашних заданий. Она указывает на важность добровольного сотрудничества психотерапевта и пациента. Обсуждаются такие сопутствующие нарушения Оси I, как алкоголизм и наркомания; клиницисту рекомендуется быть готовым к возможности суицида, которая часто не учитывается в этой группе пациентов.

В девятой главе Претцер рассматривает наиболее распространенное и, возможно, наиболее сложное расстройство этой группы — пограничное расстройство личности. Диагноз пограничного расстройства появился в последние годы и во многих случаях продолжает быть категорией, к которой относят пациентов, не попадающих в другие категории. Претцер подробно обсуждает проблемы, связанные со схемами и представленные в теоретических главах. Обсуждение этих вопросов помогает выявить когнитивные процессы в данном синдроме. Как «специалист по дихотомиям», пограничный пациент может вызвать напряжение у психотерапевта. И здесь снова делается акцент на установку жестких границ, совместные психотерапевтические усилия и ориентацию на цель когнитивного подхода в психотерапии.

Десятая глава, написанная Барбарой Флеминг (доктор философии; университет Кейс Уэстерн Резерв и Кливлендский центр когнитивной психотерапии, Кливленд, Огайо), посвящена гистрионному расстройству личности. «Истерия», находившаяся в центре внимания раннего психоанализа, существует как диагностическая категория около четырех тысяч лет. Флеминг знакомит читателя с историей развития этого понятия до сегодняшнего дня. Она переосмысливает это расстройство в когнитивных терминах и затем излагает принципы его лечения. Специфические когнитивные искажения гистрионного пациента определены и как диагностические признаки, и как цели для лечения. Детально объясняется, как помочь таким пациентам корректировать их поведение и изменять стратегический подход к решению жизненных задач.

В одиннадцатой главе Дениза Дейвис рассматривает нарциссическую личность. После обзора различных трактовок понятия «нарциссизм» Дейвис применяет идею социального научения к пониманию расстройств личности. Она представляет когнитивное осмысление как основу лечения. Нарциссическое расстройство личности часто усложняет лечение нарушений, связанных с Осью I. Рассматривая психотерапию как «обычное» мероприятие, пациент с нарциссическим расстройством личности может прервать психотерапию, чтобы не казаться «обычным». Дейвис предлагает модель лечения таких пациентов, иллюстрируя ее множеством клинических примеров.

Джудит Бек (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания) и Кристина Падески (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Ньюпорт Бич, Калифорния) являются соавторами двенадцатой главы, в которой описывается когнитивная психотерапия избегающего расстройства личности. В этой главе, начинающейся с обсуждения расстройств группы С, раскрываются темы самоосуждения, ожидания отвержения и убеждения, что любые неприятные эмоции или столкновения невыносимы. Эти пациенты избегают многого, например неприятных эмоций, переживаний и других людей. Даже самая простая проблема часто интерпретируется ими как катастрофическая и становится избегаемой. После выявления типичных автоматических мыслей и убеждений авторы описывают схемы, которые лежат в основе этого расстройства. Как в дидактическом, так и в клиническом материале особое внимание уделено лечению тревожного компонента и необходимости выработки специальных навыков.

Тринадцатая глава — вторая глава, написанная Барбарой Флеминг. Сосредоточиваясь на зависимых личностях, она противопоставляет видимое сотрудничество зависимого пациента нежеланию сотрудничества, характерному при других расстройствах личности. За первоначальным сотрудничеством и улучшением часто следует фрустрация (со стороны психотерапевта) ввиду сохранения симптомов. Хотя эти пациенты способны использовать свои межличностные стратегии для психотерапии, выполняя домашние задания и проявляя более независимые новые формы поведения, они могут сопротивляться действительному изменению, чтобы сохранить зависимые отношения с психотерапевтом. Обсуждаются убеждения пациента относительно компетентности, отказа и независимости в связи со множеством клинических примеров.

Четырнадцатая глава посвящена обсессивно-компульсивным расстройствам личности. Это наиболее распространенное расстройство личности обсуждают Карен М. Саймон (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания) и Джеймс Майер (доктор философии; Центр лечения депрессии, Денвер, Колорадо). В современном обществе, стремящемся к эффективности и производительности, высоко ценятся эмоциональный контроль, дисциплина, настойчивость, надежность и вежливость. Но у обсессивно-компульсивной личности эти характеристики доведены до крайности, и то, что может быть конструктивной стратегией, становится дисфункциональным. Такой пациент ригиден, склонен к перфекционизму, догматичен, погружен в размышления и нерешителен. Описано когнитивное содержание автоматических мыслей, убеждений и стратегий. Авторы обсуждают сопутствующие сексуальные и психосоматические проблемы, а также депрессию. Саймон и Майер используют несколько клинических примеров, чтобы продемонстрировать свой подход к лечению.

В пятнадцатой главе Риджина Оттавиани описывает когнитивную психотерапию пассивно-агрессивного расстройства личности. Оппозиционный и иногда обструкционистский стиль, который часто характеризует эту клиническую группу, является главным препятствием в лечении. Поскольку такие пациенты имеют тенденцию избегать конфронтации, они могут пассивно принимать психотерапию, но при этом постоянно создавать препятствия на пути к изменению. Эти пациенты часто рассматривают изменение как свою капитуляцию перед психотерапевтом, поэтому стиль пациента лучше всего характеризуется фразой «Да, но...». Развивая свою мысль, Оттавиани с помощью клинических примеров демонстрирует, как осуществляется когнитивный подход в психотерапии этого расстройства.

Наконец, в шестнадцатой главе Бек и Фримен делают общие выводы и намечают перспективы клинической и исследовательской работы в области когнитивной психотерапии расстройств личности.


Часть I . История, теория и методы

Глава 1. Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности

Психотерапия пациентов с различными расстройствами личности обсуждалась в клинической литературе с момента возникновения психотерапии. Рассмотренные Фрейдом классические случаи Анны О. (Breuer & Freud, 1893-1895/1955) и человека-крысы (Freud, 1909/1955) на основе современных критериев могут быть диагностированы как расстройства личности. Определения и параметры для понимания этих серьезных хронических состояний были сформулированы в «Руководстве по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM - I )Американской психиатрической ассоциации (АРА, 1952), а затем расширены и усовершенствованы, что отражено в новейшей версии этого руководства (DSM - III - R )(АРА, 1987). Большая часть литературы по психотерапевтическому лечению расстройств личности появилась не так давно, но количество таких работ быстро растет. Главной теоретической ориентацией в существующей литературе по расстройствам личности, как и в психотерапевтической литературе вообще, всегда была психоаналитическая (Abend, Porder & Willick, 1983; Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Gunderson, 1984; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1978, 1980, 1985; Reid, 1981; Saul & Warner, 1982; Waldinger & Gunderson, 1987).

Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности

В последнее время поведенческие (Linehan, 1987a, b; Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) и когнитивно-поведенческие психотерапевты (Fleming, 1983, 1985; Fleming & Pretzer, в печати; Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Pretzer, 1983, 1985, 1988; Pretzer & Fleming, 1989; Young & Swift, 1988) начали формулировать и предлагать когнитивно-поведенческий подход к лечению. Книга Миллона (Millon, 1981) — одна из немногих работ в области расстройств личности, имеющая социально-поведенческую направленность. В начале своего развития когнитивный подход использовал идеи «эго-аналитиков», почерпнутые из работ Адлера, Хорни, Салливана и Франкла. Хотя эти психотерапевтические новшества рассматривались психоаналитиками как радикальные, когнитивная психотерапия на ранних стадиях развития была во многих отношениях «инсайт-терапией», в которой в значительной степени использовались интроспективные методы, предназначенные для изменения «личности» пациента (Ellis, 1962; Beck, 1967). Пользуясь этими ранними работами, Бек (Beck, 1963, 1976; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Beck & EmerywithGreenberg, 1985) и Эллис (Ellis 1957a, b, 1958) стали первыми, кто начал использовать широкий диапазон поведенческих методов лечения, включая выполнение в естественных условиях структурированных домашних заданий. Они постоянно указывали на психотерапевтическое воздействие когнитивных и поведенческих методов не только на симптомы, но также и на когнитивные «схемы» или убеждения, контролирующие поведение. Когнитивные психотерапевты работают на двух уровнях — структуры симптома (проявление проблем) и лежащей в его основе схемы (подразумеваемые структуры). Большинство исследований психотерапевтической практики свидетельствуют о том, что пациенты обычно имеют основные или «глубинные» проблемы, которые являются центральными и для когнитивных нарушений (например, негативная «Я» — концепция), и для проблемного поведения (например, зависимое поведение) (Frank, 1973). Когнитивная модель психотерапии постулирует тезис о том, что важные когнитивные структуры являются категориально и иерархически организованными. Широкий диапазон проблем пациента может быть отнесен к одному классу, и на эти проблемы могут повлиять изменения в одной или нескольких схемах. Эта формулировка согласуется с основными современными теориями когнитивной структуры и когнитивного развития, причем все они подчеркивают значение схем [В данном контексте термины «схемы», «правила» и «основные убеждения» используются более или менее взаимозаменяемо. Более строго, «схемы» — это когнитивные структуры, которые организуют опыт и поведение; «убеждения» и «правила» отражают содержание схем и, как следствие этого, определяют содержание мышления, эмоций и поведения. Явления типа автоматических мыслей рассматриваются как продукт схемы (Becketal., 1979) как детерминант поведения, регулируемого правилами (Neisser, 1976; Piaget, 1970, 1974, 1976, 1978; Schank & Abelson, 1977). Схемы определяют фокус, направление и качество жизни в обычных и непредвиденных обстоятельствах.

Теоретики когнитивной психотерапии, как и психоаналитики, полагают, что обычно при лечении расстройств личности более продуктивно выявлять и изменять «глубинные» проблемы. Эти две школы различаются во взглядах на характер глубинной структуры, и различие заключается в том, что представители психоаналитической школы считают эти структуры неосознаваемыми и труднодоступными для пациента. Напротив, когнитивные психотерапевты придерживаются мнения, что данные явления в значительной степени осознаваемы (Ingram & Hollon, 1986) и при специальной подготовке могут быть еще более доступны для осознания. Дисфункциональные чувства и поведение (согласно теории когнитивной психотерапии) в значительной степени обусловлены определенными схемами, которые лежат в основе искаженных суждений и сопутствующей им тенденции допускать когнитивные ошибки в некоторых типах ситуаций. Основная посылка когнитивной модели психотерапии заключается в том, что главным источником дисфункциональных эмоций и поведения у взрослых являются ошибки атрибуции, а не отклонения в мотивации или реакциях (Hollon, Kendall & Lumry, 1986; Mathews & MacLeod, 1986; MacLeod, Mathews & Tata, 1986; Zwemer & Deffenbacher, 1984). В другой работе было показано, что у детей клинические когнитивные паттерны связаны с психопатологией так же, как соотносятся между собой когнитивные и эмоциональные паттерны, обычно обнаруживаемые среди взрослых (Beardslee, Bemporad, Keller & Klerman, 1983; Leitenberg, Yost & Carroll-Wilson, 1986; Quay, Routh & Shapiro, 1987; Ward, Friedlander & Silverman, 1987), и что у детей и взрослых эффективная когнитивная психотерапия может проводиться сходным образом (DiGiuseppe, 1983, 1986, 1989).

Ввиду долгосрочной природы характерологических проблем у пациентов с нарушениями личности, распространенного среди них уклонения от психотерапии, частого направления на лечение в результате давления семьи или требований закона и их видимого нежелания или неспособности меняться именно они обычно являются наиболее трудными пациентами среди клиентуры клинициста. В целом они требуют большей работы в пределах сессии, более продолжительного времени для психотерапии, большего напряжения сил, энергии и терпения психотерапевта, чем большинство других пациентов. По этой причине при работе с такими пациентами нередко эффект психотерапии невелик, возникают трудности в получении согласия на лечение, наблюдаются невысокие темпы изменений и низкий уровень удовлетворенности как психотерапевта, так и пациента.

Эти пациенты, обращаясь за помощью, обычно говорят о проблемах, не связанных с их личностью, чаще всего жалуясь на депрессию и тревогу, которые по классификации DSM - III - R относятся к Оси I. Сообщаемые жалобы на депрессию и тревогу могут либо не иметь отношения к паттернам Оси II, либо проистекать из личностных расстройств Оси II и поддерживаться ими. Курс психотерапии гораздо сложнее, когда имеется комбинация психических нарушений, относящихся к Оси I и Оси II. В когнитивной психотерапии расстройств личности должны быть изменены продолжительность лечения, частота психотерапевтических сессий, цели и ожидания психотерапевта и пациента, а также доступные методы и стратегии. Учитывая трудности, присущие работе с расстройствами личности, удивительно, насколько состояние этих пациентов улучшается в результате применения модифицированного когнитивного подхода к психотерапии, описанного в этой книге.

Пациенты с расстройствами личности часто рассматривают трудности, с которыми они сталкиваются при общении с другими людьми или выполнении каких-либо задач, как внешние по отношению к ним и в основном не зависящие от их поведения. Они часто говорят о себе как о жертве других людей или, более глобально, «системы». Такие пациенты часто не имеют представления о том, как они стали такими, какие они есть, как они создают себе проблемы или как им измениться. Эти пациенты часто направляются на лечение членами их семей или друзьями, которые распознают дисфункциональные паттерны или больше не могут справиться с этими людьми. Некоторые пациенты направляются на лечение по решению суда. Людям из последней группы часто предоставлен выбор, например идти в тюрьму или к психотерапевту (Henn, Herjanic & VanderPearl, 1976; Moore, Zusman & Root, 1984).

Другие пациенты хорошо осознают пагубный характер своих личностных проблем (например, чрезмерная зависимость, различные комплексы, чрезмерное избегание), но не понимают, как они дошли до этого состояния или как им измениться. Некоторые пациенты могут понимать этиологию своих личностных расстройств, но при этом не уметь меняться.

В то время как диагноз при некоторых расстройствах личности может быть основан на рассказах больных в ходе начальных сессий, у других пациентов диагностические показатели могут не появляться до начала лечения. Клиницист первоначально может не осознавать характерологической природы, хронического характера и серьезности проблем личности пациента (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore & Cooper, 1985; Fabrega, Mezzich, Mezzich & Coffman, 1986; Karno, Hough, Burnam, Escobar, Timbers, Santana & Boyd, 1986). Часто именно у этих пациентов отмечаются самые серьезные проблемы в социальной сфере (Casey, Tryer & Platt, 1985). Некоторые пациенты обращаются к психотерапевту только для симптоматического лечения острых проблем. В случаях, когда может быть показано сосредоточенное на схеме лечение расстройств личности (см. главы 3, 4 и 5), пациент и психотерапевт не договариваются автоматически о перечне проблем или целей лечения. При обнаружении проблем Оси II пациент может не захотеть работать над расстройствами личности, а скорее займется симптомами, с которыми он обратился. Важно помнить, что при лечении в центре внимания находятся цели пациента, а не других людей (включая психотерапевта). Поскольку схемы пациента — это агент и одновременно цель психотерапевтического изменения, психотерапевт может работать с пациентом, чтобы развить доверие к себе в целях дальнейшей работы, как над симптомами, так и над схемой. Ранний диагноз и планирование лечения, вероятно, более эффективны (Morrison & Shapiro, 1987).

Некоторые пациенты Оси II не сообщают о личностных проблемах из-за недостатка их понимания или осознания либо из-за их осознания, но непринятия. Другие пациенты с нарушениями личности отрицают такие проблемы, что является отражением самих расстройств. Эффективность когнитивной психотерапии в любой данный момент зависит от степени, в которой ожидания пациентов относительно целей психотерапии конгруэнтны таковым у их психотерапевта (Martin, Martin & Slemon, 1987). В ситуации лечения важны взаимное доверие и признание психотерапевтом желаний пациентов (Like & Zyzanski, 1987). Силовая борьба вокруг противоречий, касающихся целей лечения, обычно препятствует успеху (Foon, 1985). Совместная постановка цели — одна из наиболее важных особенностей когнитивной психотерапии (Becketal., 1979; Freemanetal., 1990).

В некоторых случаях пациент может не хотеть меняться, потому что то, что психотерапевт может определять как расстройство Оси II, выполняло для пациента полезную функцию во многих жизненных ситуациях. Эти виды поведения, возможно, были функциональны в ситуации работы, но стоили человеку больших личностных издержек. Например, Мэри, 23-летний программист, пришла на психотерапию из-за «угнетенности работой, неспособности наслаждаться жизнью, перфекционистского подхода фактически ко всем задачам и общей изоляции от людей». Она была очень старательной на своей работе, но получала от нее мало удовлетворения. Она постоянно не успевала закончить работу вовремя. «Он не понимает, что я работаю очень медленно и тщательно. Он лишь хочет, чтобы я работала быстро, но у меня свои стандарты, которых я считаю нужным придерживаться». Ей приходилось брать работу домой на выходные и задерживаться в офисе до 7 или 8 вечера в рабочие дни, чтобы сделать работу по своим «стандартам». В школе и дома компульсивные черты ее личности вознаграждались. Преподаватели всегда отмечали ее аккуратность в работе, и по окончании школы она получила много наград. Теперь работа занимала все ее время, и она больше не получала вознаграждений за свой перфекционизм. У нее было мало времени для друзей, досуга или развлечений (Freeman & Leaf, 1989, p. 405-406).

Пациенты с зависимой личностью иногда идеально подходят для военной службы ввиду своей исполнительности. Человек в возрасте 66 лет с диагнозом обсессивно-компульсивного и избегающего расстройств личности, заявил: «Лучшее время в моей жизни — это служба в армии. Я не заботился о том, что мне надеть, что делать, куда идти или что есть».

Эвристические признаки, которые могут указывать на возможность наличия проблем Оси II, включают следующие сценарии.

1. Пациент или значимый другой сообщает: «О, он всегда делал это, даже когда был ребенком» или же пациент может сообщить: «Я всегда был таким».

2. Пациент не соблюдает режим психотерапии. Это несогласие (или «сопротивление») обычно для многих проблем и обусловлено многими причинами, но продолжительное неподчинение следует рассматривать как сигнал для дальнейшего исследования проблем Оси II.

3. Психотерапия внезапно останавливается без видимой причины. Клиницист, занимающийся этими пациентами, нередко помогает им снимать беспокойство или депрессию, но его дальнейшая психотерапевтическая работа блокирована расстройством личности.

4. Пациенты полностью не осознают влияния их поведения на других. Они отражают реакции других людей, но не в состоянии рассматривать любое свое провокационное или дисфункциональное поведение.

5. Вызывает сомнение наличие у пациента мотивации к изменению. Эта проблема особенно актуальна для тех пациентов, которые «были посланы» на психотерапию членами семьи или судом. Пациент на словах стремится к психотерапии и признает необходимость изменений, но явно избегает их.

6. Проблемы личности пациентов кажутся им приемлемыми и естественными. Например, депрессивный больной без диагноза Оси II может сказать: «Я просто хочу избавиться от этой депрессии. Я знаю, что значит хорошо себя чувствовать, и я хочу снова чувствовать себя так». Пациент с диагнозом Оси II может видеть проблемы, как бы сам являясь ими: «Я такой и есть», «Это и есть я». Это ни в коем случае не указывает на то, что пациента устраивает такой стиль личности и соответствующее поведение. Пациент с избегающим расстройством личности может хотеть более активно общаться с людьми, но считает себя неполноценным человеком. С другой стороны, пациент с нарциссическим расстройством личности может не признавать никаких проблем, кроме отказа или нежелания других восхищаться им и ценить его.

Расстройство личности является, вероятно, одной из наиболее ярких иллюстраций разработанной Беком концепции «схемы» (Beck, 1964, 1967; Becketal., 1979; Freeman, 1987; Freemanetal., 1990). Схемы (определенные правила, которые управляют обработкой информации и поведением) могут быть разделены на ряд категорий, таких как личностные, семейные, культурные, религиозные, гендерные или профессиональные схемы. Схемы могут быть выведены из поведения или оценены в ходе беседы и при сборе анамнеза. В случае пациентов с диагнозом Оси II психотерапевтические усилия направлены именно на работу со схемами. Положение определенных схем на континууме от активных (гипервалентных или валентных) к неактивным (скрытым или латентным) и их положение на континууме от «непроницаемых» до изменчивых является для психотерапевта важным параметром, который можно использовать в понимании проблем пациента и при выработке стратегии лечения.

Учитывая хронический характер проблем и цену, которую эти пациенты платят в смысле их изоляции, зависимости от других или внешнего одобрения, напрашивается вопрос: почему поддерживаются эти дисфункциональные формы поведения? Они могут создавать трудности на работе, в школе или в личной жизни. В некоторых случаях они подкрепляются обществом (например, преподаватели поощряют ребенка, который «настоящий работник», «мальчик, не валяющий дурака», «мальчик, не лодырничающий, как другие», «старательный мальчик, получающий только «отлично»»). Часто пациент «знает», что схемы ошибочны, но ему очень сложно их изменить. Здесь особенно важны два фактора: во-первых, как указал Диджузеппе (DiGiuseppe, 1986), проблема может отчасти состоять в том, что людям (включая психотерапевтов, ориентированных на научный подход) трудно осуществить «сдвиг парадигмы» и сменить иногда подходящую гипотезу на менее знакомую; во-вторых, как отметил Фримен (Freeman, 1987; Freeman & Leaf, 1989), люди часто приспосабливаются к существенно искаженным схемам и извлекают из них краткосрочные выгоды, несмотря на то что эти схемы ограничивают способность справляться с жизненными трудностями в отдаленной перспективе. Относительно первой проблемы Диджузеппе (DiGiuseppe, 1989) рекомендует психотерапевтическое использование в качестве примеров разнообразных ошибок, которые продуцирует определенная схема, чтобы показать ее искажающее воздействие на различные области жизни пациента, с последующим объяснением альтернативного неискаженного варианта. Хотя можно было бы ожидать, что психотерапия после этих рекомендаций часто будет продолжительной, рекомендуемые стратегии для работы с этой проблемой в значительной степени находятся под контролем психотерапевта и обычно могут применяться по необходимости. Вторая проблема не столь проста. Когда пациенты пытаются компенсировать, например, свою тревогу, они должны изменить свою жизнь и повернуться лицом к проблеме тревоги. Упомянутый ранее пациент, описывавший период военной службы как «лучшее время жизни», мотивировал это тем, что ему не нужно было заботиться, что надеть, что делать, куда идти или что есть. Учитывая анамнез пациента и манеру ответа, мы не ожидали, что пациент выберет психотерапевтическую стратегию, включающую в себя выполнение домашних заданий, подвергающих его многочисленным новым рискам (Turner, Beidel, Dancu & Keys, 1986). Прежде чем пациент примет соответствующую психотерапевтическую стратегию, психотерапевт, вероятно, должен будет попробовать изменить первоначальные ожидания пациента относительно целей, продолжительности и процедур психотерапии, помочь пациенту достичь некоторых относительно непосредственных и практических выгод и развить отношения сотрудничества, основанные на доверии и поддержке.

При работе с пациентами, страдающими расстройствами личности, необходимо прежде всего осознавать, что психотерапия вызовет тревогу, так как людей просят более чем об изменении конкретного поведения или восприятия. Их просят перестать быть теми, кем они являются и кем они считали себя многие годы. Хотя схематическая структура может быть неудобна, создавать ограничения и вызывать чувство одиночества, для пациента изменить ее — значит оказаться на новой, чужой территории: «Мне могут причинить вред, я чувствую серьезную угрозу, и поэтому я встревожен». Признание тревоги, вызванной изменением, является решающим фактором успешного лечения пациента с расстройствами личности. Пациент должен быть информирован о возможности возникновения тревоги, чтобы это не было неожиданностью и не вызвало шок. Бек с соавторами (Becketal, 1985), обсуждая лечение агорафобии, пишут:

«Важно понимать, что пациент испытывает тревогу для активизации примитивных когнитивных уровней (так как эти уровни непосредственно связаны с подобными аффектами). Повторяющееся, прямое, непосредственное признание того, что сигналы опасности не ведут к катастрофе… увеличивает способность примитивного уровня реагировать на более реалистические воздействия высших уровней (р. 129).»

Один пациент сообщал, что «чувствовать себя в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему я должен от этого отказываться». По мере того как психотерапевт начинает помогать этим пациентам позволять себе быть более уязвимыми, пациенты будут испытывать все большую тревогу. Если они не способны успешно справиться с тревогой, они блокируют или прекратят психотерапию. (Объем книги не позволяет нам детально обсудить лечение тревожных расстройств; см.: Becketal., 1985; Freeman & Simon, 1989.)

Осознавая важность изменения схем, нужно учитывать, что изменяются они с большим трудом. Их поведенческие, когнитивные и эмоциональные элементы прочно удерживают их. Психотерапевтический подход должен быть трехкомпонентным. Если осуществлять строго когнитивный подход и пробовать убеждениями помочь пациенту преодолеть искажения, это не подействует. Попытки создания в рамках сессии возможностей для выхода подавляемых эмоций с помощью фантазий или воспоминаний сами по себе не приносят успеха. Необходима психотерапевтическая программа, которая адресована всем этим трем областям. Когнитивные искажения пациента указывают на схему. Важными элементами также являются стиль искажения, содержание, частота и последствия искажений.

Неудачно сложившаяся жизнь может способствовать устойчивости искаженных схем и развитию расстройств личности.

Пример этого содержится в данных, полученных Циммерманом, Пфолем, Станглом и Кориэллом (Zimmerman, Pfohl, Stangl & Соryell, 1985). Они изучали выборку женщин, которые были госпитализированы с острыми депрессивными эпизодами, относящимися к заболеваниям Оси I по классификации DSM - III . Они разделили выборку на три группы с разными показателями по шкале, измеряющей количество негативных событий в жизни (такая шкала разработана для оценки состояния по Оси IV — тяжесть психосоциальных стрессоров). Оказалось, что по показателям острой симптоматики, полученным с помощью таких методик, как Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression )(Hamilton, 1967) и Опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory ), все три группы схожи. Несмотря на очевидное подобие симптомов у групп, различающихся по наличию негативных событий в жизни, тяжесть случаев в пределах каждой группы и сложность лечения для этих людей значительно различались. Из 30 % всех пациентов, которые предприняли попытку самоубийства в ходе исследования, люди, испытывавшие сильный стресс, пытались покончить с собой в четыре раза чаще, чем испытывавшие слабый стресс. Расстройства личности были очевидны у 84,2 % группы с сильным стрессом, у 48,1 % группы с умеренным стрессом и только у 28,6 % группы со слабым стрессом. Исследователи интерпретировали тот факт, что частые негативные события жизни были связаны с расстройством личности и тяжестью случая, как по крайней мере отчасти связанный с постоянным характером этих событий и реакции пациентов на эти события; если в чьей-либо жизни слишком часто происходят негативные события, вполне вероятны пессимистическое отношение к себе, миру и будущему. Напротив, пациенты, которые успешно избегают жизненных стрессоров, могут жить в относительно безопасном личном мире и иметь очень низкие показатели клинически очевидных расстройств личности. При исследовании направлений к психиатру в военном госпитале в мирное время, например, единственным заметным различием между этой популяцией пациентов и теми, кто получал такие направления среди гражданских лиц, был очень низкий уровень диагностируемых расстройств личности (Hales, Polly, Bridenbaugh & Orman, 1986). Клиническое проявление расстройства личности само по себе не является ответом на вопрос, имеют ли пациенты искаженные схемы. Как свидетельствует обширная литература по самоисполняющимся пророчествам, можно делать постоянно искаженные предсказания ввиду неточных схем и все-таки всегда быть адекватным, если не рисковать и не пытаться проверить более точные альтернативные схемы (Jones, 1977).

Клинические исследования

Большинство публикаций, посвященных новым подходам в понимании и лечении расстройств личности, имеют теоретическую или клиническую основу, и исследование эффективности когнитивно-поведенческого лечения этих расстройств только начинается (в качестве последних обзоров см.: Fleming & Pretzer, в печати, и Pretzer & Fleming, 1989). В частности, существует не так много исследований с контролем результата, сосредоточенных на изучении эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств у людей, которые удовлетворяют диагностическим критериям расстройств личности. К счастью, имеется все возрастающее количество доказательств адекватности когнитивно-поведенческих трактовок расстройств личности, так же как эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии с людьми, имеющими диагноз расстройства личности (см. табл. 1.1). Анализ этих доказательств вселяет оптимизм, но также убеждает нас в том, что необходимо намного большее количество эмпирических исследований, чтобы создать основу для эффективного лечения этих сложных расстройств.


Таблица 1.1. Свидетельства эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств при расстройствах личности

Расстройство личности Неконтролируемые клинические сообщения Исследования отдельных случаев Исследования влияния личностных расстройств на результаты лечения Исследования с контролем результата
Антисоциальное + - + *
Избегающее + + ± +
Пограничное ± - + ±
Зависимое + + +
Гистрионное + -
Нарциссическое + +
Обсессивно-компульсивное + -
Параноидное + +
Пассивно-агрессивное + +
Шизоидное +
Шизотипическое +

*Когнитивно-поведенческие вмешательства оказались эффективны при антисоциальных расстройствах личности только тогда, когда пациенты до тестирования находились в депрессивном состоянии.

Примечание.+ когнитивно-поведенческие вмешательства оказались эффективны; — когнитивно-поведенческие вмешательства оказались неэффективны; ± смешанные результаты.

Клинические сообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств

Первые публикации, в которых лечение расстройств личности рассматривалось с точки зрения когнитивно-поведенческого подхода, были основаны на неконтролируемых наблюдениях практикующих врачей, которые столкнулись с клиентами с расстройствами личности в ходе своей клинической практики. Начало анализа эффективности (или ее недостатка) когнитивно-поведенческой психотерапии клиентов с диагнозом расстройства личности связано с обсуждением больных, которые не реагировали на лечение. Например, в главе, посвященной обсуждению неудач при лечении депрессии с помощью когнитивной психотерапии, Раш и Шоу (Rush & Shaw, 1983) пишут, что люди с пограничным расстройством личности отвечали за значительную долю отрицательных результатов в когнитивной психотерапии депрессии, и предполагают, что людей, страдающих этим расстройством, невозможно успешно лечить с помощью когнитивной психотерапии.

Но в том же году было опубликовано несколько основанных на клиническом материале статей, в которых сообщалось об успешном лечении нескольких расстройств личности с помощью когнитивной психотерапии (Fleming, 1983; Pretzer, 1983; Simon, 1983; Young, 1983). В последние годы появилось довольно много клинически обоснованного материала (Fleming, 1985, 1988; Freemanetal., 1990; Linehan, 1987a, b; Mays, 1985; Overholser, 1987; Perry & Flannery, 1982; Pretzer, 1985, 1988; Simon, 1985), в котором отмечался по крайней мере ограниченный успех в лечении расстройств личности. Тем не менее интерпретировать клинические сообщения об успехе в лечении расстройств личности следует с осторожностью. Когда клиницист сообщает о позитивных или негативных результатах использования отдельных вмешательств для данного пациента, невозможно с уверенностью определить, был ли результат обусловлен используемыми вмешательствами, неспецифическим воздействием лечения, индивидуальными особенностями данного пациента, независимыми от лечения событиями или спонтанной ремиссией. Эти ограничения усиливаются, когда сообщение страдает дополнительными методологическими недостатками, которые хотя и несвойственны клиническим сообщениям, но весьма распространены.

Например, в одном исследовании эффективности поведенческих вмешательств с гистрионными клиентами (Kass, Silvers & Abrams, 1972) описано лечение группы стационарных больных, в котором члены группы поддерживали друг у друга уровень притязаний и снижали остроту дисфункциональных, чрезмерно эмоциональных реакций; авторы утверждают, что этот подход был полезен для четырех из пяти членов группы. Хотя эти результаты обнадеживают, данное исследование имеет несколько недостатков. Во-первых, диагнозы были поставлены на основе частных диагностических критериев, которые не соответствовали строго диагностическим критериям DSM - II ,к тому же не проверялась достоверность поставленных диагнозов. Следовательно, неясно, до какой степени эти люди представляли популяцию пациентов с диагнозом гистрионного расстройства личности. Во-вторых, в четырех из пяти случаев сообщение об улучшении было основано на субъективной оценке авторов, и не были приведены никакие данные о том, насколько устойчивы результаты лечения. Таким образом, трудно оценить эффективность лечения или то, насколько сохранились полученные изменения. Наконец, поскольку рассматривалась работа только одного психотерапевта, трудно установить, определялись ли полученные результаты специфическим лечением или они обусловлены факторами, не связанными с лечением, такими как эмоциональная поддержка группы или обаяние психотерапевта и его энтузиазм. Клинические сообщения интересны, они могут стимулировать выдвижение новых гипотез и проведение более строгих исследований, но недостаток экспериментального контроля и наличие всевозможных факторов, которые могут искажать результаты, делают невозможным окончательную интерпретацию результатов или относительно противоречивых сообщений.

Исследования, основанные на отдельных случаях

Учитывая ограниченную возможность обобщения результатов, полученных в неконтролируемых исследованиях, мы имеем очевидную потребность в эмпирическом исследовании когнитивно-поведенческой психотерапии расстройств личности. Но практические проблемы затрудняют проведение исследований, необходимых для развития и усовершенствования когнитивно-поведенческого подхода к расстройствам личности. В дополнение к проблемам, с которыми сталкиваются при проведении любого исследования результатов лечения, может быть трудно найти выборку пациентов, точно соответствующих диагностическим критериям для исследуемого расстройства личности; большая продолжительность лечения больных с расстройствами личности также усложняет изучение результатов.

Туркат и его коллеги (например: Turkat & Carlson, 1984; Turkat & Levin, 1984; Turkat & Maisto, 1985) предложили подход к пониманию и лечению расстройств личности, основанный на опыте и лишенный многих практических проблем, с которыми приходится сталкиваться при исследованиях с контролем результата. Их подход состоит в том, чтобы исследовать расстройства личности на примере отдельных случаев. Сначала на основе исчерпывающего анализа проводится оценка состояния пациента. Затем вырабатываются определенные гипотезы, которые проверяются с помощью наиболее подходящих доступных измерений для подтверждения правильности понимания проблемы. Далее на основе этого понимания разрабатывается план лечения, и, если вмешательства оказываются эффективными, это рассматривается как подтверждение формулировки случая, данной исследователями. Неудачные вмешательства ставят вопрос о правильности понимания проблемы и вынуждают оценивать ее по-новому.

Результаты, сообщенные Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985), приведены в табл. 1.2. Случаи, описанные этими авторами, предоставляют эмпирические доказательства того, что когнитивно-поведенческие вмешательства, основанные на индивидуальном подходе, могут быть эффективны по крайней мере для некоторых пациентов с расстройствами личности. Так как для фиксации более или менее устойчивых изменений использовались наблюдение за поведением и определенные измерения, эти сообщения обеспечивают более веские доказательства, чем при простом анализе случаев. В некоторых случаях вмешательства, основанные на индивидуальном подходе к пониманию расстройства клиента, были эффективны тогда, когда одно лишь симптоматическое лечение было неэффективно. Например, Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson, 1984) приводят такой интересный пример: 48-летняя женщина сообщила о тревоге и избегающем поведении после того, как у ее дочери обнаружили диабет. Для уменьшения у клиентки тревоги и избегания использовалось строго симптоматическое, поведенческое лечение, в результате которого симптомы заметно смягчались. Но они обострялись с прежней силой, когда частота психотерапевтических сессий уменьшалась. Когда случай был переосмыслен как тревога, вызванная недостатком независимости в принятии решений и лечение было пересмотрено в пользу сосредоточения на постепенном переходе к независимому принятию решений, оно оказалось успешным и привело к существенному улучшению показателей оценки собственной тревоги, сохранившемуся при проверке через 11 месяцев. Подобные примеры служат доказательством утверждения Турката о том, что вмешательства, основанные на формулировке, являются более эффективными, чем лечение, основанное на простом соответствии вмешательств определенным симптомам.

Таблица 1.2. Случаи личностных расстройств, описанные Туркатом и Мэйсто ( Turkat and Maisto , 1985)

Расстройство личности Число случаев Процентное соотношение выборки* Число случаев с сообщением о результате Сообщаемый результат Тип полученных данных
Антисоциальное 2 2,7 2 Пациенты не заинтересованы в лечении
Избегающее 4 5,4 1 Постепенное улучшение в течение 2лет лечения Описание эпизодов
Пограничное 1 1,4 1 Преждевременное прекращение лечения
Обсессивно-компульсивное 6 8,1 5 Пациент не хочет участвовать в лечении
Зависимое 1 1,4 1 Пониженные тревога, избегание и депрессия; повышенная независимость Оценка собственного состояния через год
Гистрионное 8 10,8 1 Неспособность сформулировать жалобы и выработать план лечения
Нарциссическое 2 2,7 1 Повышенное настроение, контроль влечений и уступчивость, но преждевременное прекращение лечения Оценка собственного состояния, наблюдение
Параноидное 8 10,8 1 Улучшение социальных навыков и терпимость к критике; пониженная сопротивляемость Оценка собственного состояния, наблюдение
Пассивно-агрессивное 1 1,4 1 Неспособность сформулировать жалобы и выработать план лечения
Шизоидное 2 2,7 2 Неспособность сформулировать жалобы и выработать план лечения
Шизотипическое
Итого 35 47,4 16

* Вся выборка состояла из 74 пациентов службы клинической психологической помощи при Диабетическом исследовательском и учебном центре.

Примечание.Адаптированоизкниги: «Personality Disorders: Application of the Experimental Method to the Formulation and Modification of Personality Disorders» by I. D. Turkat and S. A. Maisto, 1985, in D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders. New York: Guilford Press. Copyright 1985 by The Guilford Press. Адаптированосразрешения.

Использование Туркатом анализа отдельных случаев как средства продвинуть наше понимание расстройств личности имеет существенные преимущества перед анализом случаев с неконтролируемым результатом. Поскольку четко формулируются и с помощью соответствующих измерений проверяются определенные гипотезы, становится возможным минимизировать субъективные искажения при интерпретации наблюдений и проверить правильность общего понимания. Но главным ограничением при анализе отдельных случаев является трудность определения того, до какой степени получающий лечение пациент типичен для своей диагностической категории. Понимание или лечебное вмешательство, которое оказывается эффективным в конкретном случае, может подходить или не подходить другим людям. Например, в то время как Туркат и его коллеги представили индивидуализированное понимание и стратегии, применявшиеся к отдельным клиентам, они проявляют осторожность при обобщении этих идей на других пациентов с теми же диагнозами.

Очевидно, основу для обобщения результатов на другие выборки могло бы создать достаточно большое количество исследований отдельных случаев, в которых были получены сходные результаты. Но при проведении обширных исследований отдельных случаев теряются многие из практических преимуществ этого метода, при этом не улучшается контроль и не проводится более детальный статистический анализ, что возможно в исследованиях с контролем результата. По-видимому, изучение отдельных случаев хорошо подходит для лучшего понимания и разработки стратегий вмешательства, основанных на клиническом опыте. Как только достигнуто такое понимание и разработаны соответствующие стратегии вмешательства, возникает необходимость в проверке возможности более широкого применения этих стратегий. Такая проверка осуществляется путем более традиционных исследований на выборках больных.

Необходимо отметить, что общие результаты, полученные Туркатом и его коллегами и показанные в табл. 1.2, указывают на то, что такое лечение для многих пациентов с расстройствами личности было неэффективно. Исследователи указывают, что самыми распространенными трудностями являются неспособность осуществлять основанный на формулировке подход к лечению, нежелание пациента участвовать в лечебном процессе и его преждевременное завершение. Подход Турката является весьма многообещающим, но эта программа исследования находится в начальной стадии своего развития и основана на данных, полученных на ограниченной выборке.

Исследования эффективности симптоматического лечения

Поведение и симптомы, характерные для расстройств личности, свойственны не только этим заболеваниям. Получено эмпирическое подтверждение эффективности применения поведенческой и когнитивно-поведенческой психотерапии при наличии таких проблем, как импульсивное поведение, недостаток социальных навыков и неадекватное выражение гнева. Это привело к предположению о том, что лечение расстройств личности связано всего лишь с систематическим лечением каждого из проблемных видов поведения или отдельных симптомов расстройства. Например, Стивенс и Паркс (Stephens & Parks, 1981) обсуждают поочередное лечение симптомов этих пациентов без того, чтобы представить более широкое понимание расстройств личности и обсудить, отличается ли лечение этих симптомов у пациентов с расстройствами личности от лечения тех же симптомов у других пациентов.

Часто предполагалось, что вмешательства, которые оказались эффективными при лечении людей, не имеющих диагноза расстройства личности, будут столь же эффективны при решении подобных проблем у людей, страдающих такими расстройствами. Например, рассматривая эмпирические основания этого подхода, Стивенс и Паркс приводят факты, говорящие об эффективности поведенческих вмешательств при лечении каждой из 10 категорий дезадаптивного поведения, характерного для людей с расстройствами личности. Но огромное большинство цитируемых исследований проводились или с больными без диагноза расстройства личности, или с больными, имеющими различные диагнозы, включая расстройства личности. Точно так же Пилконис (Pilkonis, 1984) при обсуждении лечения избегающего расстройства личности дает краткое резюме литературы по социальной тревоге и избеганию в межличностных отношениях, но не упоминает о том, что в этих работах говорится о различных пациентах: от застенчивых студентов до страдающих психозами стационарных больных, и лишь немногие из них вполне удовлетворяют диагностическим критериям избегающего расстройства личности.

Вышеупомянутые сообщения, в которых утверждается, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства менее эффективны для пациентов с расстройствами личности (например: Mays, 1985; Rush & Shaw, 1983), свидетельствуют о том, что если отдельный симптом можно успешно лечить в разнородной выборке пациентов, это не значит, что рассматриваемое вмешательство будет эффективно для клиентов с расстройством личности. Важно, чтобы для людей с расстройствами личности была эмпирически подтверждена законность применения к ним результатов, полученных на пациентах без такого диагноза.

Доказательством этого могут служить данные, полученные в некоторых сравнительных исследованиях эффективности стандартного поведенческого лечения пациентов с диагнозом расстройства личности и без такого диагноза. Применяя когнитивно-поведенческую психотерапию для лечения амбулаторных больных с тяжелой формой булимии, Джайлз, Янг и Янг (Giles, Young & Young, 1985) обнаружили, что программа лечения, комбинирующая предотвращение реакции, обучение и когнитивное реструктурирование, была эффективна для большинства пациентов (22 пациента вылечились успешно, 6 прервали лечение и 6не дали положительной реакции на лечение). Из 6 пациентов, лечение которых оказалось безуспешным, несмотря на его продолжение во время исследования, 4 удовлетворяли диагностическим критериям DSM - III дляпограничного расстройства личности. Ни один из успешно вылеченных пациентов не страдал пограничным расстройством личности. Точно так же Тернер (Turner, 1987) обнаружил, что состояние пациентов с социофобией без сопутствующих расстройств личности заметно улучшалось после 15-недельной групповой психотерапии и оставалось таким через год. Но он установил, что у пациентов, удовлетворяющих диагностическим критериям расстройства личности в дополнение к их социофобии, не отмечалось улучшения ни после лечения, ни через год.

При исследовании лечения агорафобии Мависсакалян и Хамман (Mavissakalian & Hamman, 1987) обнаружили, что 75 % больных агорафобией, у которых был отмечен низкий уровень проявлений расстройств личности, хорошо реагировали на кратковременное поведенческое и медикаментозное лечение. В то же время это лечение было эффективным лишь для 25 % больных, у которых был отмечен высокий уровень проявлений расстройств личности. Интересно, что, по данным этих исследователей, у 4 из 7 пациентов, удовлетворявших диагностическим критериям диагноза одной из форм расстройства личности перед лечением, не обнаруживалось данного расстройства после. В то же время у пациентов, имевших более чем одно диагностированное расстройство личности, после лечения обычно сохранялся тот же диагноз или отмечалось другое расстройство личности. Кроме того, Мависсакалян и Хамман обнаружили, что разные расстройства личности не были одинаково отзывчивыми или стойкими к лечению. На характеристики, связанные с пограничным, зависимым и пассивно-агрессивным расстройствами личности, больше всего влияло лечение агорафобии, в то время как характеристики, связанные с гистрионным и избегающим расстройствами личности, изменились незначительно.

Чамблесс и Реннеберг (Chambless & Renneberg, 1988) провели исследование, подобное исследованию Мависсакаляна и Хаммана, в котором изучали воздействие расстройств личности на результат лечения у больных агорафобией. Эти исследователи обнаружили, что, в то время как в целом интенсивная групповая психотерапия была более эффективна, чем еженедельная индивидуальная психотерапия, пациенты с сопутствующим диагнозом избегающего расстройства личности лишь немного лучше реагировали на интенсивную групповую психотерапию, чем на еженедельную индивидуальную психотерапию симптомов агорафобии. Пациенты с пассивно-агрессивным расстройством личности особенно плохо реагировали на еженедельную индивидуальную психотерапию и намного лучше — на интенсивную групповую психотерапию.

В каждом из этих исследований большинство пациентов с диагнозом расстройства личности плохо реагировали на известные формы поведенческого лечения. Это приводит к предположению о том, что эффективность поведенческих вмешательств для стандартных выборок и для пациентов с расстройствами личности неодинакова. Но, несмотря на эти в целом неудовлетворительные результаты, поведенческие вмешательства были эффективны по крайней мере для некоторых больных с расстройствами личности. Особенно интересно отметить, что, когда поведенческие вмешательства были эффективны, во многих аспектах жизни пациентов происходили значительные изменения; это улучшение не ограничивалось отдельными формами проблемного поведения, на которых было сфокусировано лечение.


Исследования с контролем результата

До настоящего времени исследования результатов когнитивно-поведенческой психотерапии клиентов с диагнозом расстройства личности проводились только для некоторых форм расстройства личности, и ни одно из этих исследований не проводилось повторно. Поэтому нельзя сделать обоснованных выводов, опираясь на результаты этих работ. Но полученные на сегодняшний день данные обнадеживают.

При исследовании результатов лечения пациентов с жалобами на социальную тревогу было показано, что как кратковременное обучение социальным навыкам, так и обучение социальным навыкам в сочетании с когнитивными вмешательствами было эффективно в плане увеличения частоты социальных взаимодействий и уменьшения социальной тревоги у пациентов, страдающих избегающим расстройством личности (Stravynski, Marks & Yule, 1982). В этом исследовании было обнаружено, что комбинация обучения социальным навыкам и когнитивной психотерапии была, не более эффективна, чем одно лишь обучение социальным навыкам, и авторы интерпретировали это как проявление «недостататочной ценности» когнитивных вмешательств. Но необходимо отметить, что все лечение проводилось одним психотерапевтом (который также являлся основным исследователем) и что использовалось лишь одно из многих возможных когнитивных вмешательств (обсуждение иррациональных убеждений). Гринберг и Стравински (Greenberg & Stravynski, 1985) указывают на то, что боязнь избегающего человека оказаться объектом насмешек, очевидно, во многих случаях приводит к преждевременному завершению психотерапии, и предполагают, что при обучении социальным навыкам необходимо развивать способность человека реагировать на отвержение и смущение, а также обучать его социально приемлемому поведению. Авторы предполагают, что вмешательства, которые изменяют релевантные аспекты когнитивной сферы клиентов, могли бы существенно повысить эффективность психотерапии.

Антисоциальное расстройство личности обычно считается устойчивым к амбулаторному лечению. Но в одном из недавних сообщений показано, что краткосрочная амбулаторная когнитивно-поведенческая психотерапия может быть эффективна, по крайней мере, для некоторых клиентов, страдающих этим расстройством. В исследовании лечения метадоном наркоманов, употребляющих опиаты, Вуди, Мак-Леллан, Люборски и О'Брайен (Woody, McLellan, Luborsky & O'Brien, 1985) обнаружили, что пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериям DSM - III для большой депрессии и антисоциального расстройства личности, хорошо реагировали на краткосрочное лечение с помощью как когнитивной психотерапии Бека (Becketal., 1979), так и поддерживающе-экспрессивной психотерапии по Люборски (Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien & Auerbach, 1985). У этих пациентов отмечалось статистически значимое улучшение по 11 из 22 переменных, используемых для оценки результата, включая психиатрические симптомы, употребление наркотиков, занятость и делинквентное поведение. В состоянии пациентов, удовлетворяющих критериям антисоциального расстройства личности, но не страдающих большой депрессией, в результате лечения значительных изменений не произошло, и улучшение наблюдалось только по 3 из 22 переменных. Этот паттерн результатов сохранился и через 7 месяцев. Пациенты без диагноза антисоциального расстройства личности реагировали на лечение лучше, чем социопаты; но социопаты, страдающие депрессией, имели лишь слегка худшие результаты, чем несоциопаты, тогда как результаты социопатов, не страдающих депрессией, были значительно хуже. Основываясь на том факте, что два совершенно разных подхода к лечению оказались эффективны, можно предположить, что это улучшение было обусловлено неспецифическим воздействием лечения. Но улучшение состояния значимо коррелировало с тем, насколько твердо психотерапевт придерживался соответствующих правил лечения, что верно как при сравнении результатов работы разных психотерапевтов, так и при сравнении результатов лечения у клиентов каждого из психотерапевтов (Luborskyetal., 1985). Это свидетельствует о том, что улучшение действительно было результатом специфического лечения.

Лайнхэн и ее коллеги (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) недавно опубликовали исследование результатов диалектической поведенческой психотерапии в сравнении с «обычным лечением». Это исследование было проведено на выборке хронических суицидальных больных с пограничными расстройствами личности. Они обнаружили, что пациенты, проходившие диалектическую поведенческую психотерапию, имели значительно более низкий процент отсева и значительно меньшую склонность к суицидальному поведению, чем пациенты, получавшие «обычное лечение». Но у этих двух групп отмечалось лишь небольшое общее снижение депрессии или другой симптоматики, в равной степени для обеих. Эти результаты довольно скромны, но обнадеживает, что применение когнитивно-поведенческой психотерапии в течение одного года могло привести к продолжительному улучшению для выборки пациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям пограничного расстройства личности, но также были более беспокойны, чем другие пациенты с таким диагнозом. Пациенты Лайнхэн и ее коллег были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались в психиатрический стационар и были неспособны удерживаться на работе из-за своей психиатрической симптоматики. Многие пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериям пограничного расстройства личности, в общем не являются парасуицидальными, госпитализируются нечасто и способны удерживаться на работе.

Данные о том, что когнитивно-поведенческая психотерапия может давать хорошие результаты при лечении таких сложных заболеваний, как избегающее, антисоциальное и пограничное расстройства личности, весьма обнадеживают. Но очевидно, что вывод об эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии при определенных расстройствах личности был бы преждевременным. В частности, многие из более разносторонних подходов к лечению, предложенных в последние годы, еще не проверены на практике, и ясно, что «стандартные» когнитивно-поведенческие вмешательства с клиентами, имеющими диагноз расстройства личности, часто оказываются неэффективными.

Выводы

Учитывая распространенность расстройств личности и существующее мнение о том, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства сложно осуществлять с клиентами, страдающими расстройствами личности, становится очевидной важность постоянного внимания к этим заболеваниям в эмпирических исследованиях, новых теоретических разработках и клиническом анализе. На сегодняшний день рекомендации по лечению, основанные на клиническом наблюдении и ограниченной эмпирической базе, — лучшее, что мы можем предложить клиницистам, которые должны уже сегодня работать с клиентами, страдающими расстройствами личности, и не могут ждать, пока будут разработаны эмпирически проверенные методы лечения. К счастью, некоторые клиницисты сообщают, что, когда когнитивно-поведенческие вмешательства основаны на индивидуальном подходе к проблемам клиентов и межличностным аспектам психотерапии уделяется достаточное внимание, лечение многих клиентов с расстройствами личности может оказаться весьма эффективным.


Глава 2. Теория расстройств личности

В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития, а также функционирования личности. Главный вопрос при этом состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории расстройств личности мы рассмотрим соответствующие концепции личности и затем свяжем их с расстройствами личности.

Мы начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших паттернов личности могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию и репродукции, вероятно, являются результатом естественного отбора. Такие симптомы и синдромы, как тревога и депрессия, и такое расстройство личности, как зависимая личность, представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.

Наше обсуждение будет двигаться вдоль континуума от эволюционно сформированных стратегий к рассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы, предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфических требований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии и вызывает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от релевантных основных убеждений. Эти убеждения входят в более или менее устойчивые структуры, называемые «схемами», которые отбирают и синтезируют поступающие данные. Психологическая последовательность далее идет от оценки к эмоциональному и мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации релевантной стратегии. Мы расцениваем основные структуры (схемы), от которых зависят эти когнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальные элементы личности.

Личностные «черты», идентифицируемые прилагательными типа «зависимый», «замкнутый», «самоуверенный» или «экстравертированный», можно понимать как внешнее выражение этих основных структур. Приписывая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускают цепную реакцию, достигающую высшей точки в различных формах поведения (стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно, поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности или склонностям («честный», «застенчивый», «отзывчивый»), представляют собой межличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия между врожденной предрасположенностью и влияниями окружающей среды.

Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуются как основные побуждения, могут рассматриваться как функция конгломерата основных схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могут быть названы «основными стратегиями». Эти специфические функции могут наблюдаться в преувеличенном виде в некоторых из поведенческих паттернов, приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.

Затем наше изложение перемещается к теме активации схем (и стилей поведения) и их выражения в поведении. Заложив основу для нашей теории личности, мы продолжаем рассматривать отношение этих структур к психопатологии. Выраженная активация дисфункциональных схем образует ядро так называемых расстройств Оси I, таких как депрессия. Более частные дисфункциональные схемы замещают ориентированные на реальность адаптивные схемы в таких функциях, как обработка информации, припоминание и предсказание. При депрессии, например, доминирующим становится такой стиль поведения, основой которого является самоотрицание; при тревожных расстройствах отмечается гиперактивный индивидуальный стиль реагирования на опасность; при панических расстройствах мобилизован стиль поведения, соответствующий неизбежной катастрофе.

Типичные дисфункциональные убеждения и дезадаптивные стратегии, выраженные в расстройствах личности, делают людей восприимчивыми к жизненному опыту, который повышает их когнитивную уязвимость. Так, зависимое расстройство личности характеризуется чувствительностью к утрате любви и помощи; нарциссическое расстройство — чувствительностью к ущемлению чувства собственного достоинства; гистрионное расстройство — невозможностью манипулировать другими, чтобы получить внимание и поддержку. Когнитивная уязвимость основана на экстремальных, ригидных и императивных убеждениях. Мы предполагаем, что эти дисфункциональные убеждения являются результатом взаимодействия между генетической предрасположенностью человека и нежелательным влиянием других людей и определенных травмирующих событий.

Эволюция межличностных стратегий

Наше представление о личности принимает во внимание роль нашей эволюционной истории в формировании паттернов мышления, чувств и действия. Мы можем лучше понять структуры, функции и процессы личности, если исследуем отношения, чувства и поведение в свете их возможной связи с этологическими стратегиями.

Значительная часть поведения, которое мы наблюдаем у животных, обычно расценивается как «запрограммированное». Основные процессы запрограммированы и выражены в поведении. Развитие этих программ часто зависит от взаимодействия между генетически обусловленными структурами и опытом. Можно предположить, что подобные связанные с развитием процессы происходят и с людьми (Gilbert, 1989). Вполне вероятно, что давно сформировавшиеся когнитивно-аффективно-мотивационные программы влияют на наши автоматические процессы: интерпретацию событий, содержание чувств и образ действий. Программы, вовлеченные в обработку информации, эмоциональные процессы, побуждения и мотивацию, возможно, сформировались в результате того, что они способствуют поддержанию жизни и размножению.

Естественный отбор, по-видимому, привел к некоторому соответствию между запрограммированным поведением и требованиями окружающей среды. Однако наша окружающая среда изменилась быстрее, чем наши автоматические адаптивные стратегии — в значительной степени в результате изменений социальной среды. Так, стратегии хищного образа жизни, соревнования и общительности, которые были полезны в более примитивной среде, не всегда вписываются в существующую нишу высокоиндивидуализированного и технологического общества с его специализированной культурной и социальной организацией. Это несоответствие может стать причиной развития поведения, которое мы диагностируем как «расстройство личности».

Независимо от их ценности для выживания в более примитивных условиях некоторые из этих эволюционно сформировавшихся паттернов становятся источником проблем в существующей культуре, потому что сталкиваются с личными целями человека или вступают в конфликт с групповыми нормами. Так, высокоразвитые стратегии, связанные с хищным образом жизни или с соревнованием, которые могли бы способствовать выживанию в примитивных условиях, могут плохо подходить для социального окружения и заканчиваться «антисоциальным расстройством личности». Точно так же своего рода эксгибиционистские проявления, которые привлекли бы других особей для помощи или спаривания в дикой природе, могут быть чрезмерны или неадекватны в современном обществе. В действительности эти паттерны, если они негибки и относительно неконтролируемы, скорее всего, создадут проблемы.

Синдромы и симптомы расстройств Оси I также могут быть поняты в терминах эволюционных принципов. Например, паттерн «нападай и убегай», возможно, адаптивный в архаичных чрезвычайных ситуациях физической опасности, может формировать субстрат либо тревожного расстройства, либо хронического враждебного состояния. Тот же самый паттерн реакции, который был активизирован видом хищника, например, также мобилизуется угрозами психологических травм типа отвержения или ухудшения отношения (Beck & EmerywithGreenberg, 1985). Когда эта психофизиологическая реакция — восприятие опасности и возбуждение автономной нервной системы — вызвана воздействием широкого спектра способных вызвать отвращение межличностных ситуаций, уязвимый человек может проявлять диагностируемое тревожное расстройство.

Точно так же уязвимость генофонда может являться причиной индивидуальных личностных различий. Так, один человек может замирать при виде опасности, другой — нападать, третий — избегать любых потенциальных источников опасности. Эти различия в поведении или стратегиях, любая из которых может иметь ценность для выживания в некоторых ситуациях, отражают относительно устойчивые характеристики, которые типичны для определенных «типов личности» (Becketal., 1985). Чрезмерное развитие этих паттернов может вести к расстройству личности; например, избегающее расстройство личности может отражать стратегию ухода от любой ситуации, предполагающей возможность социального неодобрения.

Почему мы применяем термин «стратегия» к характеристикам, которые традиционно назывались «чертами личности» или «паттернами поведения»? Стратегии в этом смысле могут рассматриваться как формы запрограммированного поведения, предназначенного для обслуживания биологических целей. Хотя этот термин подразумевает наличие сознательного, рационального плана, он используется здесь скорее не в этом смысле, а в том, в котором его используют этологи, чтобы обозначить стереотипные формы поведения, которые способствуют индивидуальному выживанию и воспроизведению себе подобных (Gilbert, 1989). Эти паттерны поведения могут рассматриваться как имеющие конечной целью выживание и размножение: «репродуктивная эффективность» или «включающая пригодность». Эти эволюционные стратегии были описаны 200 лет назад Эразмом Дарвином (Darwin, 1791; цит. по: Eisely, 1961), дедом Чарльза Дарвина, как выражение голода, жажды и чувства безопасности.

Хотя организмы не знают окончательной цели этих биологических стратегий, они сознают субъективные состояния, которые отражают их образ действий: голод, опасение или сексуальное возбуждение, а также награды и наказания за их удовлетворение или неудовлетворение (удовольствие или боль). Мы хотим есть, чтобы снять острое чувство голода, а также чтобы получить удовлетворение. Мы вступаем в сексуальные отношения, чтобы уменьшить сексуальную напряженность и получить наслаждение. Мы «связываемся» с другими людьми, чтобы уменьшить одиночество, а также получить удовольствие от дружбы и близости. В общем, когда мы испытываем внутреннее давление, побуждающее нас удовлетворять некоторые сиюминутные желания типа получения удовольствия и уменьшения напряженности, мы можем, по крайней мере до некоторой степени, достигать долговременных эволюционных целей.

У людей термин «стратегия» может аналогично применяться к формам поведения, которые могут быть либо адаптивными, либо дезадаптивными, в зависимости от обстоятельств. Эгоцентризм, дух соперничества, эксгибиционизм и избегание неприятных переживаний вполне могут быть адаптивны в одних ситуациях, но чрезвычайно дезадаптивны в других. Так как мы можем наблюдать только видимое поведение других людей, встает вопрос о том, как наши сознательные внутренние состояния (мысли, чувства и желания) связаны со стратегиями. Если мы исследуем когнитивные и эмоциональные паттерны, то видим определенные отношения между некоторыми убеждениями и установками, с одной стороны, и поведением — с другой.

Один из способов проиллюстрировать эти отношения состоит в том, чтобы исследовать чрезмерно развитые процессы, наблюдаемые у людей с различными расстройствами личности, и сравнить определенные типичные отношения, связанные с этими расстройствами, с соответствующими стратегиями. Как показано в табл. 2.1, можно продемонстрировать типичное отношение, связанное с каждым из традиционных расстройств личности. Можно заметить, что определенные стратегии, представляющие собой специфическое расстройство, логически вытекают из этого характерного отношения.

Эта таблица, так же как соответствующие таблицы в главе 3, не включает пограничное и шизотипическое расстройства личности. Эти два расстройства, в отличие от других расстройств, не обнаруживают отличительного набора убеждений и стратегий. При пограничном расстройстве, например, может отмечаться широкое разнообразие типичных убеждений и паттернов поведения, которые являются характерными для широкого диапазона расстройств личности. Это расстройство можно выявить по характеристикам, больше относящимся к «дефициту эго», чем к определенному содержанию убеждений. Шизотипическое расстройство более точно характеризуется особенностями мышления, чем конкретным содержанием.

Первая колонка в табл. 2.1 содержит список расстройств личности; во второй представлено соответствующее отношение, лежащее в основе поведения; в третьей колонке указано соотношение между определенным поведенческим паттерном расстройства личности и стратегией. Вполне логично, что зависимое расстройство личности, характеризующееся привязчивостью, основано на опасении быть брошенным, избегающее поведение — на боязни быть обиженным, а пассивно-агрессивные паттерны — на озабоченности стремлением доминировать. Клинические наблюдения, на основе которых сделаны эти выводы, будут рассмотрены в последующих главах.


Таблица 2.1. Основные убеждения и стратегии, связанные с традиционными расстройствами личности

Расстройство личности Основные убеждения/установки

Стратегия

(наблюдаемое поведение)

Зависимое Я беспомощен Привязанность
Избегающее Меня могут обидеть Избегание
Пассивно-агрессивное Мои интересы могут задеть Сопротивление
Параноидное Люди — это потенциальные враги Осторожность
Нарциссическое Я особенный Стремление к величию
Гистрионное Я должен производить впечатление Истеричность
Обсессивно-компульсивное Ошибки — это плохо. Я не должен ошибаться Перфекционизм
Антисоциальное Людьми нужно овладевать Нападение
Шизоидное Мне требуется много места Изоляция

Целесообразно проанализировать эти стратегии в терминах, связывающих их с эволюционным прошлым. Театральное поведение гистрионной личности, например, может иметь корни в брачных ритуалах животных; поведение антисоциальной личности — в хищном поведении; поведение зависимой личности — в проявлениях привязанности, наблюдаемых повсюду в животном мире (ср.: Bowlby, 1969). Рассматривая дезадаптивное поведение людей в таких понятиях, мы можем оценить его более объективно и снизить тенденцию к использованию по отношению к нему уничижительных ярлыков типа «невротическое» или «незрелое».

Мысль о том, что анализ человеческого поведения с точки зрения эволюционной перспективы может быть продуктивен, была исчерпывающе изложена Мак-Дугаллом (McDougall, 1921). Он детально изучил преобразование «биологических инстинктов» в «чувства». Его работа оказала большое влияние на взгляды таких ученых, занимающихся биосоциальными проблемами, как Басс (Buss, 1987), Скарр (Scarr, 1987) и Хоган (Hogan, 1987). Басс выделил такие типы поведения людей, как соперничество, доминирование и агрессия, и отметил их сходство с поведением других приматов. В частности, он сосредоточился на роли общительности у людей и других приматов.

Хоган постулировал наличие филогенетической наследственности, согласно которой биологически запрограммированные механизмы появляются в последовательности, обусловленной развитием в филогенезе. Он полагает, что культура обеспечивает возможность раскрытия генетических паттернов. Хоган расценивает движущую силу деятельности взрослых людей, направленной на увеличение степени принятия, повышение статуса, усиление власти и влияния, как аналогичную наблюдаемой у приматов и других общественных млекопитающих. В своей эволюционной теории человеческого развития он подчеркивает важность «адекватности».

Скарр особо указывает на роль генетической предрасположенности в формировании личности. Она заявляет (Scarr,1987, p. 62):

«В ходе развития проявляется действие то одних, то других генов, что приводит к изменениям в организации поведения, так же как к изменениям в паттернах физического роста. Генетические различия между людьми также ответственны за то, какой опыт получат или не получат люди в своем окружении».

Взаимодействие между генетическим и межличностным

Процессы, выходящие на первый план в расстройствах личности, также могут быть исследованы в области возрастной психологии. Так, разновидность привязчивости, застенчивости или непослушания, наблюдаемая у растущего ребенка, может сохраняться на протяжении всего этого возрастного периода (Kagan, 1989). Мы предполагаем, что эти паттерны сохраняются в поздней юности и взрослости и могут выражаться в некоторых расстройствах личности, например в зависимом, избегающем или пассивно-агрессивном типах поведения.

Независимо от первичного происхождения генетически заданных прототипов человеческого поведения есть веские доказательства того, что некоторые типы относительно устойчивых темпераментов и поведенческих паттернов присутствуют уже при рождении (Kagan, 1989). Эти врожденные характеристики лучше рассматривать как «тенденции», которые могут акцентуироваться или ослабнуть под воздействием опыта. Кроме того, может установиться непрерывный, взаимно подкрепляющийся цикл между врожденными паттернами человека и паттернами других значимых для него людей.

Например, человек с большим потенциалом для поведения, требующего заботы, может вызывать проявление заботы со стороны других людей, вследствие чего врожденные паттерны этого человека поддерживаются намного дольше периода, на протяжении которого такое поведение адаптивно (Gilbert, 1989). Так, пациентка по имени Сью, которую мы обсудим подробнее позже, по словам ее матери, фактически с рождения была более привязчивой и требовала большей заботы, чем ее братья и сестры. Мать отвечала особой заботой и защитой. Став взрослой, Сью продолжала тянуться к более сильным людям, которые отвечали на ее желание постоянной любви и поддержки. Другая проблема состояла в ее убеждении, что она непривлекательна. Ее дразнили старшие братья, что стало основой для более позднего убеждения: «Я не могу вызывать чувство любви». Из-за этих убеждений она избегала ситуаций, в которых ее могли бы отвергнуть.

До сих пор мы говорили о «врожденных тенденциях» и «поведении», как будто эти характеристики могут отвечать за индивидуальные различия. В действительности наша теория предусматривает, что объединенные когнитивно-аффективно-мотивационные программы обусловливают поведение человека и отличают его от других людей. У детей старшего возраста и у взрослых застенчивость, например, является производной инфраструктуры установок типа «опасно нарываться на неприятности», низкого порога тревожности в межличностных отношениях и робости при общении с новыми знакомыми или незнакомцами. Эти убеждения могут появиться в результате повторения травмирующего опыта, подкрепляющего их.

Несмотря на мощную комбинацию врожденной предрасположенности и влияний окружающей среды, некоторые люди оказываются способны изменять свое поведение и лежащие в его основе отношения. Не из всех застенчивых детей вырастают застенчивые взрослые. Например, культивирование более напористого поведения под влиянием значимых людей и опыта может изменить застенчивого человека в сторону большей уверенности в себе и общительности. Как мы увидим в последующих главах этой книги, даже чрезвычайно дезадаптивные паттерны могут быть изменены, если направить психотерапию на определение этих установок и формирование или укрепление более адаптивных установок.

Мы уже вкратце касались вопроса о том, как врожденные задатки могут взаимодействовать с влиянием окружающей среды, что приводит к появлению количественных различий в характерных когнитивных, аффективных и поведенческих паттернах, отвечающих за индивидуальные личностные особенности. Каждый человек имеет уникальный профиль личности, состоящий из различных вероятностей конкретных реакций на определенную степень выраженности некоторой ситуации.

Человек, вступающий в группу, включающую незнакомых ему людей, может думать: «Я буду выглядеть глупым» и испытывать робость. У другого человека в подобной ситуации может возникнуть мысль: «Я могу развлечь их». Третий может подумать: «Они недружелюбны и могут попробовать манипулировать мной» и будет начеку. Когда для людей характерны различные реакции, они отражают важные структурные различия, представленные в их основных убеждениях (или схемах). Этими основными убеждениями соответственно были бы: «Я уязвим, потому что я неловок в новых ситуациях», «Я интересен всем людям» и «Я уязвим, потому что люди недружелюбны». Такие различия обнаружены у нормальных, хорошо адаптированных людей, и они придают особый оттенок их личности. Однако эти виды убеждений гораздо ярче выражены при расстройствах личности; в приведенном выше примере они соответственно характеризуют избегающее, гистрионное и параноидное расстройства. Люди с расстройствами личности обнаруживают одно и то же повторяющееся поведение намного в большем количестве ситуаций, чем другие. Типичные дезадаптивные схемы в расстройствах личности, проявляющиеся во многих или даже в большинстве ситуаций, имеют компульсивный характер и не так легко поддаются контролю или изменению, как их эквиваленты у других людей. Любая ситуация, которая имеет отношение к содержанию дезадаптивных схем, будет активизировать эти схемы вместо более адаптивных. По большей части эти паттерны пагубны в отношении многих из важных целей этих людей. В целом, относительно других людей, их дисфункциональные установки и поведение чрезмерно обобщены, негибки, императивны и устойчивы к изменению.

Происхождение дисфункциональных убеждений

Если учесть, что паттерны личности (когнитивная сфера, эмоции и мотивация) у людей с расстройствами личности отличаются от таковых у других людей, возникает вопрос: как эти паттерны развиваются? Чтобы ответить на этот вопрос даже кратко, мы должны вернуться к вопросу о взаимодействии природных особенностей и воспитания. Люди с особенно сильной чувствительностью к отвержению, противоречиям, боящиеся быть брошенными, могут быть убеждены в катастрофическом характере таких случаев. Пациент, по своей природе предрасположенный к острым реакциям на обычные виды отвержения в детстве, может развить негативный образ себя («я непривлекателен»). Этот образ может подкрепляться, если отвержение особенно сильно, происходит повторно или в то время, когда пациент особенно уязвим. При повторении таких ситуаций убеждение становится структурированным.

У Сью, упомянутой ранее пациентки, сформировался образ себя как глупой и неадекватной, потому что ее братья критиковали ее всякий раз, когда она делала ошибку. Чтобы максимально защитить себя от боли и страдания, она избрала тенденцию избегать ситуаций, в которых это могло бы произойти. Ее чрезмерно обобщенным отношением было: «Поскольку я позволяю себе быть уязвимой в любой ситуации, мне причинят вред».

Обработка информации и личность

То, как люди перерабатывают данные о себе и других, зависит от их убеждений и других компонентов когнитивной организации. Когда имеется расстройство некоторого типа — симптом или синдром (Ось I) [В этой книге мы придерживаемся пересмотренного третьего издания «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (AmericanPsychiatricAssociation, 1987). Обычные синдромы, такие как большое депрессивное расстройство или общая тревога, проявляющиеся в наборах выраженных субъективных симптомов, классифицируются как заболевания Оси I, а расстройства личности — как заболевания Оси II.] либо расстройство личности (Ось II), упорядоченное использование этих данных становится систематически искаженным и дисфункциональным. Эти искажения в интерпретации и последующем поведении формируются под воздействием дисфункциональных убеждений.

Давайте вернемся к примеру Сью, которая страдала как зависимым, так и избегающим расстройствами личности, а также чувствовала озабоченность по поводу возможности быть отвергнутой. При типичном сценарии она слышала шум, доносящийся из соседней комнаты, где ее приятель Том занимался обычными делами. Восприятие шума давало исходные данные для интерпретации. Это восприятие было помещено в определенный контекст — ее знание о том, что в соседней комнате Том развешивает какие-то картины. Слияние стимула и контекста создало основание для информации.

Поскольку сырые сенсорные данные, такие как шумы, сами по себе имеют ограниченную информационную ценность, они должны быть преобразованы в некоторую поддающуюся интерпретации конфигурацию. Эта интеграция в последовательный паттерн — результат переработки схемами сырых сенсорных данных в определенном контексте. Непосредственной мыслью Сью было: «Том производит много шума». В большинстве случаев люди могли бы завершить обработку информации в этой точке, сохранив этот вывод в кратковременной памяти. Но так как Сью была настроена на отвержение, она была склонна находить смысл в таких ситуациях. Следовательно, она продолжила обработку информации и приписала ей персонифицированное значение: «Том производит много шума, потому что он сердится на меня ».

Такого рода каузальная атрибуция происходит вследствие более высокой степени структурированности, с помощью которой случаям приписываются значения. Компонентом (схемой) этой системы более высокого уровня было ее убеждение: «Если близкий мне человек производит шум, это означает, что он сердится на меня». Этот тип убеждения представляет условную схему («Если… то») в отличие от основной схемы («Меня нельзя полюбить»).

В этом случае Том мог быть действительно сердит на Сью. Но поскольку основное убеждение Сью было очень сильным, она была способна интерпретировать ситуацию подобным образом всякий раз, когда близкий человек вроде Тома производил шум независимо от того, был он или не был сердит на самом деле. Кроме того, в иерархии ее убеждений доминировала формула «Если близкий человек сердится, он отвергает меня» и, на более обобщенном уровне, «Если люди отвергают меня, я останусь в полном одиночестве» и «Одиночество приведет к разрушительным последствиям». Убеждения организованы согласно иерархии, которая приписывает все более широкие и сложные значения на последовательных уровнях.

Этот пример иллюстрирует относительно новую идею в когнитивной психологии, а именно то, что на обработку информации влияет механизм «упреждения» (Mahoney, 1980). На самом основном уровне Сью имела убеждение, что она была непривлекательна. Это убеждение проявлялось как предрасположенность к приписыванию устойчивого значения, когда происходило релевантное событие (Beck, 1964, 1967). Убеждение принимало условную форму: «Если люди отвергают меня, значит, я непривлекательна». Большей частью это убеждение временно находилось в латентном состоянии, если она не оказывалась в ситуации, когда ее отвергали. Это убеждение (или схема) заменяло другие более разумные убеждения (или схемы), которые могли быть более подходящими в соответствующей ситуации (Beck, 1967). Если имелись данные, которые позволяли предположить, что Том отвергает ее, то ее внимание сосредоточивалось на мысли о собственной непривлекательности. Она интерпретировала информацию о поведении Тома так, чтобы она соответствовала этой схеме, даже если другая формула могла бы лучше соответствовать имеющимся данным, например: «Громкий стук говорит об избытке сил». Так как схема отвержения Сью была гипервалентна, она запускалась вместо других схем, которые, по-видимому, были подавлены гипервалентной схемой.

Конечно, психологические процессы Сью протекали и за пределами вывода о том, что ее отвергают. Всякий раз, когда активизируется схема собственной ущербности или угрозы, происходит последовательная активация «аффективной схемы»; такая схема у Сью приводила к интенсивному переживанию печали. Негативная интерпретация события связана с соответствующей эмоцией.

Хотя такие явления, как мысли, чувства и желания, могут лишь на короткое время появляться в нашем сознании, лежащие в их основе структуры, ответственные за эти субъективные переживания, относительно устойчивы и долговременны. Кроме того, эти структуры сами по себе неосознанны, хотя мы можем с помощью интроспекции определить их содержание. Тем не менее, через такие сознательные процессы, как распознавание, оценка и проверка интерпретаций (основные методы когнитивной психотерапии), люди могут влиять на деятельность основных структур и в некоторых случаях существенно изменять их.

Характеристики схем

Теперь рассмотрим место схем в личности и опишем их характеристики.

Понятие «схема» имеет в психологии XX века относительно долгую историю. Этот термин появился в работах Бартлетта (Bartlett, 1932, 1958) и Пиаже (Piaget, 1926, 1936/1952) и использовался для описания тех структур, которые интегрируют в себе значение и приписывают его событиям. Содержание схем может быть связано с личными отношениями, такими как отношение к себе или другим, или безличными категориями (например, неодушевленными объектами). Эти объекты могут быть конкретными (стул) или абстрактными (моя страна).

Схемы имеют дополнительные структурные качества, такие как широта (узкие, дискретные или широкие), гибкость или жесткость (возможность их изменения) и интенсивность (их место в когнитивной организации). Они также могут быть описаны в терминах их валентности — степени, в которой они активированы в данный момент. Уровень активации (или валентность) может изменяться от латентного до гипервалентного. Когда схемы латентны, они не участвуют в обработке информации; когда же они активизированы, они направляют когнитивные процессы от самой ранней до заключительной стадии. Понятие «схема» подобно введенному Джорджем Келли (Kelly, 1955) термину «личностные конструкты».

В области психопатологии термин «схема» применяется к структурам с высокоиндивидуализированным идиосинкразическим содержанием, они активизируются и становятся доминирующими при таких расстройствах, как депрессия, тревога, приступы паники и навязчивые мысли. В состоянии гипервалентности эти идиосинкразические схемы замещают и, вероятно, подавляют другие схемы, которые могут быть более адаптивны или лучше подходят в данной ситуации. В результате они являются причиной систематических искажений в обработке информации (Beck, 1964, 1967; Becketal., 1985).

Типичные схемы при расстройствах личности похожи на те, которые активизированы при различных симптомах и синдромах, но они действуют на более постоянной основе при переработке информации. При зависимом расстройстве личности схема «Я нуждаюсь в помощи» будет активизирована всякий раз, когда возникает проблемная ситуация, тогда как у депрессивных больных она будет проявляться только в состоянии депрессии. При расстройствах личности схемы — это часть нормальной, каждодневной обработки информации.

Личность может быть понята как относительно устойчивая организация, состоящая из систем и форм поведения. Системы блокирующих структур (схем) ответственны за последовательность процессов от приема стимула до конечной поведенческой реакции. Интеграция стимулов из окружающей среды и формирование адаптивной реакции зависят от этих блокирующих систем специализированных структур. Отдельные, но связанные между собой системы затрагивают память, когнитивные процессы, эмоции, мотивацию, действия и сознательный контроль. Основные действующие элементы — схемы — организованы согласно их функциям (а также согласно их содержанию). Каждый тип схем имеет свои функции. Например, когнитивные схемы связаны с абстрагированием, интерпретацией и припоминанием; аффективные схемы ответственны за возникновение чувств; мотивационные схемы имеют дело с желаниями и влечениями; инструментальные схемы обеспечивают подготовку к действию; схемы контроля участвуют в самоконтроле и запрещении или направлении тех или иных действий.

Некоторые подсистемы, составленные из когнитивных схем, связаны с оценкой себя; другие связаны с оценкой других людей. Ряд подсистем предназначен для хранения воспоминаний, эпизодических или семантических, и обеспечения доступа к ним. Есть также подсистемы, которые подготавливают человека к предстоящим событиям и создают основу для ожиданий, предсказаний и долговременных прогнозов.

Когда отдельные схемы гипервалентны, их порог активации низок и они легко запускаются незначительным или тривиальным стимулом. Они также «доминантны»; то есть они легко замещают более подходящие схемы или конфигурации при обработке информации (Beck, 1967). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что схемы, которые больше подходят к действительной ситуации стимула, активно подавляются. Так, при клинической депрессии, например, преобладают негативные схемы, что приводит к систематическим негативным искажениям при интерпретации и припоминании переживаний как при краткосрочных, так и при долговременных предсказаниях, тогда как позитивные схемы становятся менее доступными. Депрессивным пациентам легче видеть негативные аспекты события и труднее — позитивные. Они намного более готовы вспоминать негативные события, чем позитивные, и оценивают нежелательные результаты как более вероятные, чем положительные.

Когда у человека начинается клиническая депрессия (или тревожное расстройство), имеется явный «когнитивный сдвиг». В энергетических терминах, происходит сдвиг от нормальной когнитивной обработки к преобладанию обработки с помощью негативных схем, которые составляют депрессивный способ действий. Термины «катексис» и «контркатексис» психоаналитические авторы использовали, чтобы описать развертывание энергии для активизации неосознанных паттернов (катексис) или их запрещения (контркатексис). Так, при депрессии катектирован депрессивный способ действий; при генерализованном тревожном расстройстве катектирован способ действий в ситуации опасности; при паническом расстройстве катектирован способ действий в ситуации паники (Becketal., 1985).

Роль эмоций в личности

Может показаться, что при обсуждении когнитивных и поведенческих паттернов мы пренебрегаем субъективными аспектами нашей эмоциональной жизни — чувствами печали, радости, ужаса и гнева. Мы сознаем, что, вероятно, будем чувствовать грусть, когда мы в разлуке с любимым человеком или переживаем потерю статуса, или будем довольны, когда видим выражение любви или достигаем цели, или будем сердиты, когда с нами плохо обращаются. Как эти эмоциональные — или аффективные — переживания вписываются в схему организации личности? Каково их отношение к основным когнитивным структурам и стратегиям? Согласно нашей формулировке, эмоции, связанные с удовольствием и болью, играют ключевую роль в мобилизации и поддержании решающих стратегий. По-видимому, стратегии выживания и размножения работают отчасти на основе их связи с центрами боли и удовольствия. Как было указано ранее, действия, направленные на выживание и размножение, ведут к удовольствию при успешном осуществлении и «причиняют боль», когда встречают препятствия. Побуждения, связанные с едой и сексом, вызывают напряжение при соответствующей стимуляции и наслаждение при удовлетворении. Другие эмоциональные структуры, вызывающие тревогу и печаль, соответственно подкрепляют когнитивные сигналы, которые подготавливают нас к опасности или указывают на то, что мы потеряли что-то ценное (Becketal., 1985). Таким образом, эмоциональные механизмы служат для подкрепления поведения, направленного на выживание и установление связей через ожидание и переживание различных типов удовольствия. В то же время дополнительные механизмы ослабляют потенциально пагубные или опасные действия через пробуждение тревоги и дисфории (Becketal., 1985). Другие автоматические механизмы, связанные с системой контроля и участвующие в регуляции поведения, будут рассмотрены несколько позже.


От восприятия к поведению

Одним из основных компонентов организации личности являются последовательности различных видов схем, которые действуют аналогично сборочной линии. Для простоты изложения эти структуры могут рассматриваться как действующие в логической линейной прогрессии. Например, воздействие опасного стимула активизирует соответствующую «схему опасности», которая начинает обрабатывать информацию. Затем последовательно активизируются аффективные, мотивационные, действенные и контролирующие схемы. Человек интерпретирует ситуацию как опасную (когнитивная схема), чувствует тревогу (аффективная схема), хочет выйти из этой ситуации (мотивационная схема) и мобилизует силы на то, чтобы убежать (действенная, или инструментальная, схема). Если человек полагает, что бегство непродуктивно, он может подавить это побуждение (схема контроля).

При заболеваниях Оси I определенный способ действий становится гипервалентным и ведет, например, к озабоченности потерей, опасностью или столкновением. В случае депрессии цепная реакция такова: когнитивная —> аффективная —> мотивационная —> моторная. В личностно значимых ситуациях интерпретация и эмоция образуют «эффекторную петлю», или систему действий. Например, после того как Сью интерпретировала отвержение, на ее лице появлялось грустное выражение. Этот процесс, который произошел автоматически, филогенетически мог бы служить формой коммуникации, например как сигнал бедствия. Одновременно были запущены «схемы действия» — была активизирована ее собственная частная стратегия реагирования на отвержение, и она испытала желание войти в соседнюю комнату и попросить Тома успокоить ее. Она была готова действовать согласно ее стереотипной стратегии. В этот момент она могла поддаться или не поддаться своему импульсу бежать к Тому.


Внутренняя система контроля

Мы знаем, что люди не поддаются каждому побуждению, будь то желание смеяться, плакать или ударить кого-нибудь. Другая система — «система контроля» — действует в единстве с системой действия, чтобы регулировать, изменять или подавлять побуждения. Эта система также основана на убеждениях, многие или большинство из которых являются реалистическими или адаптивными. В то время как побуждения составляют наши «хочу», эти убеждения составляют «нужно» или «нельзя» (Beck, 1976). Вот примеры таких убеждений: «Нельзя бить того, кто слабее или сильнее, чем вы», «Вы должны положиться на власти», «Вы не должны плакать на людях». Эти убеждения автоматически преобразуются в команды: «Не бей», «Делай то, что тебе сказали», «Не плачь». Запрещения, таким образом, препятствуют выражению желаний. Сью имела определенные персональные убеждения, в частности: «Если я попрошу у Тома слишком много поддержки, он рассердится на меня» (предсказание). Следовательно, она подавила свое желание побежать в соседнюю комнату и спросить, любит ли он ее.

В психотерапии важно идентифицировать: убеждения (например, «Меня не любят»), которые формируют персональные интерпретации; убеждения в инструментальной системе, которые инициируют действие (например, «Спроси его, любит ли он меня»); убеждения в системе контроля, которые управляют предчувствиями и, следовательно, облегчают или подавляют действие (Beck, 1976). Контролирующая или регулирующая система играет в расстройствах личности решающую роль и поэтому требует дальнейшего изучения.

Функции контроля могут быть разделены на связанные с саморегуляцией, то есть направленные внутрь, и на те, которые ответственны за отношения с внешней, прежде всего социальной, средой.

Самоуправляемые регулирующие процессы, имеющие особое отношение к расстройствам личности, связаны с тем, как люди общаются с самими собой. Внутренняя коммуникация состоит из самоконтроля, самоотчета и оценки себя, предупреждений и инструкций (Beck, 1976). Эти процессы становятся более заметными, когда они чрезмерны или недостаточны. Люди, которые слишком контролируют себя, склонны чувствовать себя подавленно (мы наблюдаем это у избегающих личностей, а также при тревоге), тогда как недостаток подавления способствует импульсивности.

Самоотчет и оценка себя — это важные методы, с помощью которых люди могут определять, «идут ли они правильным курсом». Тогда как самоотчет может просто представлять наблюдения за собой, оценка себя подразумевает высказывание оценочных суждений о себе в понятиях «хороший — плохой», «стоящий — никчемный», «привлекательный — непривлекательный». Негативные оценки себя явно обнаруживаются при депрессии, но более тонко могут проявляться и при большинстве других расстройств личности.

В нормальном состоянии эта система оценок себя и самоуправления работает более или менее автоматически. Люди могут не осознавать этих «сигналов от самого себя», если специально не сосредоточивают на них внимание. Эти когнитивные структуры затем могут быть представлены в форме так называемых «автоматических мыслей» (Beck, 1967). Как отмечено ранее, эти автоматические мысли становятся гипервалентными при депрессии, и они выражены в понятиях типа «Я ничего не стою» или «Я нежеланен».

Оценки себя и инструкции самому себе, по-видимому, происходят из более глубоких структур, а именно Я-концепций, или схем самого себя. Фактически преувеличенно негативные (или позитивные) Я-концепции могут являться факторами, которые перемещают человека из группы «типов личности» в группу «расстройств личности». Например, развитие стойкого представления о себе как о беспомощном человеке может привести к тому, что у человека, переживавшего в детстве нормальные желания, связанные с зависимостью, возникнет «патологическая» зависимость во взрослой жизни. Точно так же акцент на системах, контроле и порядке может предрасполагать человека к расстройству личности, при котором системы станут хозяином, а не средством, а именно к развитию обсессивно-компульсивного расстройства личности.

В ходе взросления мы создаем массу правил, которые обеспечивают субстрат для наших оценок себя и самоуправления. Эти правила также формируют основание для установки стандартов, ожиданий и наших планов действия. Так, женщина, придерживающаяся правила «Я всегда должна выполнять работу идеально», может постоянно оценивать свою работу, хваля себя за достижение определенной цели и критикуя за недостижение требуемого уровня качества. Так как правило жестко, она не может работать, пользуясь практичным, более гибким правилом типа «Важно выполнить работу, даже если результат не идеален». Подобным же образом люди создают правила для межличностного поведения: «нужно» и «нельзя» могут приводить к явному социальному подавлению, которое мы находим у избегающих личностей. Эти люди также будут чувствовать тревогу даже при мысли о нарушении правила типа «Не нарывайся на неприятности».

Переход к заболеванию Оси II . Мы уже обсудили понятие «когнитивный сдвиг». Когда у людей развивается заболевание Оси II, они имеют тенденцию обрабатывать информацию выборочно и дисфункциональным способом.

Изменения в организации личности

Убеждения, имевшиеся у пациента до развития депрессии или тревоги, становятся намного более сильными и всеобъемлющими. Убеждения типа «Если вам не сопутствует успех, вы ничего не стоите» или «Хорошая мать должна всегда удовлетворять потребности ребенка» станут крайне выраженными. Кроме того, некоторые аспекты негативного образа себя становятся акцентуированными и расширенными, ввиду чего пациент постоянно возвращается к мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативные мысли, которые имели переходный характер и были не так сильны до депрессии, станут могущественными и доминирующими над чувствами пациента и его поведением (Beck, 1963).

Некоторые из более частных условных убеждений станут расширенными и будут включать намного более широкий спектр ситуаций. Убеждение или установка «Если у меня не будет никого, кто вел бы меня в новых ситуациях, мне с ними не справиться» вырастает до «Если рядом со мной постоянно не будет кого-то сильного, я пропаду». При усилении депрессии эти убеждения могут расшириться до «Так как я беспомощен, я нуждаюсь в ком-то, кто будет заботиться обо мне». Убеждения, таким образом, становятся безусловными и принимают крайнюю форму.

Легкость, с которой эти пациенты принимают свои дисфункциональные убеждения при депрессии или тревожном расстройстве, говорит о том, что они временно потеряли способность проверять реальностью свои дисфункциональные интерпретации. Например, депрессивный больной, которым овладевает идея «Я — презренный человек», по-видимому, не способен взглянуть на это убеждение, оценить противоречащие ему факты и отклонить это убеждение, даже если оно ничем не подтверждено. Эта когнитивная неспособность, видимо, опирается на временную невозможность применения рациональных способов познания, с помощью которых мы проверяем наши умозаключения. Когнитивная психотерапия прямо направлена на «перезарядку» системы проверки реальностью. При этом психотерапевт играет роль «помощника в проверке реальностью» для пациента.

Депрессивные больные отличаются тем, как они автоматически обрабатывают данные. Экспериментальные исследования (Gilson, 1983) показывают, что они быстро и эффективно усваивают негативную информацию о себе, обработка же позитивной информации блокирована. Дисфункциональное мышление становится более заметным, и становится все труднее применять корректирующие, более рациональные когнитивные процессы.

Как указано ранее, способ использования людьми данных о себе и других зависит от организации их личности. Когда имеется расстройство какого-либо типа — клинический синдром (Ось I) или расстройство личности (Ось II), упорядоченная обработка этих данных систематически искажается и становится дисфункциональной. Эти искажения в интерпретации и последующем поведении сформированы дисфункциональными убеждениями и установками пациентов.

Изменения в когнитивной организации

Многие из основных убеждений, которые мы обнаруживаем при расстройствах Оси II, становятся очевидными, когда у пациента развивается генерализованное тревожное расстройство или большое депрессивное расстройство. Например, некоторые из более частных условных убеждений станут расширенными и будут включать намного более широкий спектр ситуаций. Убеждение (или установка) «Если у меня не будет никого, кто вел бы меня в новых ситуациях, мне с ними не справиться» станет таким: «Если рядом со мной не будет всегда кто-то сильный, я пропаду». При усилении депрессии эти убеждения могут расшириться до следующего: «Так как я беспомощен, я нуждаюсь в ком-то, кто будет заботиться обо мне». Убеждения, таким образом, становятся безусловными и принимают крайнюю форму.

Более того, убеждения, которые пациент имел до развития депрессии (или другого расстройства Оси I), становятся намного более сильными и всеобъемлющими, например «Если вам не сопутствует успех, вы ничего не стоите» или «Хорошая мать должна всегда удовлетворять потребности ребенка». Убеждения, связанные с самим собой (негативный образ себя), также станут акцентуированными и расширенными до такой степени, что заполнят собой Я-концепцию (Beck, 1967), ввиду чего пациент постоянно будет возвращаться к мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативные убеждения или мысли, которые имели переходный характер и были не так сильны до депрессии, станут могущественными и доминирующими над чувствами пациента и его поведением.

Когнитивный сдвиг

Иллюстрацией сдвига в когнитивных функциях при переходе от расстройств личности к состоянию тревоги и затем к депрессии могут служить переживания Сью. Насколько она себя помнила, она всегда сомневалась в том, принимают ли ее люди. Когда ее отношения с Томом оказались под угрозой, эти спорадические сомнения трансформировались в непрерывное волнение. По мере того как она погружалась в депрессию, ее убеждение, что она может оказаться нежеланной, сменялось убеждением, что она является нежеланной.

Точно так же установки Сью, связанные с будущим, изменялись от хронической неуверенности к постоянному опасению и в конечном счете, когда ее состояние становилось еще более депрессивным, к утрате веры в будущее. К тому же она была склонна в состоянии тревоги делать катастрофические прогнозы на будущее, а в состоянии депрессии полагала, что такая катастрофа уже произошла.

Когда Сью не находилась в состоянии клинической депрессии или тревоги, она была способна воспринимать некоторую позитивную информацию о себе: она была «хорошим человеком», внимательным и верным другом и добросовестным работником. При возникновении тревоги она могла отмечать наличие у себя этих положительных качеств, но они казались ей менее релевантными — возможно, потому что они очевидно не гарантировали ей стабильных отношений с мужчиной. С началом депрессии она затруднялась признать наличие у себя положительных качеств и даже не могла думать о них; когда же она все-таки была способна признать их наличие, она была склонна обесценивать их, так как они противоречили ее образу себя.

Мы уже отметили, что дисфункциональные убеждения пациентов становятся ярче выраженными и более жесткими при развитии аффективных расстройств. До этого Сью лишь иногда подтверждала убеждение «Я не могу быть счастлива без мужчины». По мере того как у нее развивались тревога и депрессия, это убеждение менялось на такое: «Я всегда буду несчастна без мужчины».

Иллюстрацией усиления когнитивной дисфункции от расстройства личности до тревоги и далее до депрессии является постепенное ухудшение способности осуществлять проверку реальностью. В состоянии тревоги Сью была способна рассматривать свои катастрофические ожидания с некоторой долей объективности. Она могла понимать, что мысль «Я всегда буду одна и несчастна, если эти отношения разрушатся» — не больше чем мысль. Когда она погружалась в депрессию, мысль о том, что она действительно всегда будет несчастна, уже была не просто возможностью; для нее это было действительностью, фактом.

В психотерапии долговременные убеждения, которые формируют матрицу расстройств личности, изменить наиболее трудно. Если убеждения связаны только с аффективными и тревожными расстройствами, улучшение состояния происходит быстрее, так как эти убеждения менее устойчивы. Так, человек может перейти от депрессивного способа действий к нормальному в результате психотерапии, медикаментозной терапии или просто с течением времени. Наблюдается сдвиг энергии (катексис) от одного способа к другому. Когда происходит этот сдвиг, проявления «расстройства мышления» при депрессии (систематические негативные искажения, чрезмерное обобщение, персонализация) значительно сглаживаются. «Нормальный» способ действий при расстройствах личности более устойчив, чем депрессивный или тревожный. Так как схемы при нормальном способе действий более полно представлены в когнитивной организации, они труднее поддаются изменению. Эти схемы определяют отличительные характеристики нормальной личности и расстройств личности. В рамках каждого расстройства личности доминируют определенные убеждения и стратегии, которые образуют характерный профиль. Эти отличительные особенности будут рассмотрены в следующей главе.


Глава 3. Когнитивные профили

Существует простой подход к пониманию расстройств личности, который заключается в том, чтобы рассматривать их в терминах определенных векторов. Вслед за Хорни (Horney, 1950) мы можем рассматривать эти межличностные стратегии с учетом того, как типы личности касаются других людей и действуют на них, как они используют межличностное пространство. Люди могут помещать или ставить себя против других, по направлению к другим, в стороне от других, над другими или под другими. Зависимые личности движутся по направлению к другим и под них (покорные, подвластные). Люди другого «типа» стоят неподвижно и могут мешать другим: это пассивно-агрессивные личности. Нарциссические личности ставят себя выше других. Обсессивно-компульсивные личности могут перемещаться выше в целях контроля. Шизоидные личности отдаляются, а избегающие подходят ближе и затем отходят в сторону. Гистрионные личности используют пространство, чтобы притягивать других к себе. [Как было отмечено в главе 2, пограничное и шизотипическое расстройства не включены в нашу дифференциацию стратегий, потому что эти два расстройства не отличаются определенным содержанием мышления.] Как мы увидим, эти векторы можно рассматривать как видимые проявления специфических межличностных стратегий, связанных с определенными личностными расстройствами. [Доктор Ютака Оно (личный контакт, 1988) независимо от нас также пришла к подобному выводу.]

Эта упрощенная схема представляет один из взглядов на типы и расстройства личности, где они классифицируются на основе положения, в которое люди ставят себя по отношению к другим. Когда такое поведение расценивается как дисфункциональное, диагноз расстройства личности считается оправданным, если это ведет к проблемам, которые причиняют страдание пациенту (например, избегающая личность), или создает трудности в отношениях с другими людьми или с обществом (например, антисоциальная личность). Но многие люди с диагностированным расстройством личности не расценивают себя как страдающих такими расстройствами. Люди вообще расценивают свои личностные паттерны как нежелательные, только когда они ведут к появлению симптомов (например, депрессии или тревоги) или когда они явно мешают осуществлению важных социальных или профессиональных устремлений (как в случаях зависимой, избегающей или пассивно-агрессивной личности).

Когда человек сталкивается с ситуациями, которые препятствуют осуществлению его идиосинкразической стратегии (например, когда зависимый человек отделен от значимого другого или находится под угрозой отделения от него или когда обсессивно-компульсивная личность попала в неуправляемую ситуацию), у него могут развиться симптомы депрессии или тревоги. Некоторые люди с расстройствами личности могут расценивать собственные паттерны как совершенно нормальные и удовлетворительные, но получать диагностический ярлык, потому что их поведение негативно оценивают окружающие, как в случае нарциссических, шизоидных или антисоциальных личностей.

Но наблюдаемые формы поведения (или стратегии) — лишь один из аспектов расстройств личности. Каждое расстройство характеризуется не только дисфункциональным или антисоциальным поведением, но и сочетанием убеждений, установок, эмоций и стратегий. Можно получить отличительный профиль каждого из расстройств на основе их типичных когнитивных, эмоциональных и поведенческих особенностей. Эта типология описывает расстройства личности в чистой форме, но необходимо помнить, что у людей могут присутствовать признаки нескольких типов личности.

Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны

У людей с расстройством личности обычно одни паттерны поведения гипертрофированы или чрезмерно развиты, а другие — слаборазвиты. Обсессивно-компульсивное расстройство, например, может характеризоваться чрезмерным акцентом на контроле, ответственности, систематизации и относительном дефиците спонтанности и игривости. Как показано в табл. 3.1, другие расстройства личности также обнаруживают явное присутствие одних паттернов и лишь едва заметное наличие других паттернов. Недостаток одних качеств часто сопровождается значительным развитием других. Это выглядит так, как будто при чрезмерном развитии определенной межличностной стратегии уравновешивающая ее стратегия не в состоянии развиться должным образом. Можно предположить, что, когда ребенок часто демонстрирует преобладающий тип поведения, это затрудняет и, возможно, ослабляет развитие других адаптивных форм поведения. В последующих главах для каждого из расстройств личности будет показано, что некоторые чрезмерно развитые стратегии могут быть производными или компенсациями специфического типа Я-концепции и реакцией на специфический опыт, связанный с возрастным развитием. Как указано в главе 2, генетическая предрасположенность также может способствовать развитию специфических паттернов. Некоторые дети, например, явно тянутся ко всему интересному, в то время как другие кажутся застенчивыми и подавленными уже на ранних стадиях развития. Так, нарциссическая личность может развиться, когда человек отчаянно старается преодолеть глубокое чувство никчемности. Обсессивно-компульсивная личность может развиться как способ обеспечения порядка в беспорядочной окружающей среде в ответ на неустроенную жизнь в детстве. Параноидная личность может сформироваться в ответ на ранний опыт предательства или обмана; пассивно-агрессивная личность может развиться в ответ на чью-то манипуляцию. Зависимой личности часто свойственна фиксация на близкой привязанности, которая по разным причинам могла подкрепляться членами семьи, вместо того чтобы постепенно уменьшаться в ходе развития. Точно так же гистрионная личность может сформироваться на основе опыта вознаграждения за успешный эксгибиционизм, например развлечение других, чтобы получать одобрение и любовь.

Таблица 3.1. Типичные чрезмерно развитые и слаборазвитые стратегии

Расстройство личности Чрезмерно развитые Слаборазвитые
Обсессивно-компульсивная личность Контроль, ответственность, систематизация Спонтанность, игривость
Зависимая личность Поиск помощи, привязчивость Самодостаточность
Пассивно-агрессивная личность Независимость, сопротивление, пассивность, саботаж Подвижность, интимность, ассертивность, активность
Параноидная личность Настороженность, недоверие, подозрительность Сотрудничество, безмятежность, доверие
Нарциссическая личность Возвеличивание себя Принятие, сопереживание
Антисоциальная личность Соперничество, независимость, эксплуатирование, хищный образ жизни Идентификация с группой, эмпатия
Шизоидная личность Независимость, изоляция Взаимность, социальная чувствительность, интимность
Избегающая личность Социальная уязвимость, замкнутость, сдержанность Взаимность, самоутверждение, общительность
Гистрионная личность Эксгибиционизм, выразительность, впечатлительность Рефлексивность, контроль, систематизация

Необходимо отметить, что к расстройствам личности могут вести различные пути. Нарциссическое, обсессивно-компульсивное, параноидное и даже антисоциальное расстройства личности, например, могут развиться как компенсация или проявление страха (то есть как результат ощущения хаоса, манипуляции или преследования) либо вследствие подкрепления релевантных стратегий значимыми другими людьми или по обеим названным причинам.

Нельзя не отметить важность идентификации с членами семьи. Некоторые люди, по-видимому, усваивают дисфункциональные паттерны своих родителей или братьев и сестер и пользуются ими, когда взрослеют. У других людей расстройства личности, очевидно, развиваются на базе наследования сильной предрасположенности. Так, недавнее исследование Кагана (Kagan, 1989) показывает, что рано проявившаяся застенчивость имеет тенденцию сохраняться. Возможно, что врожденная предрасположенность к застенчивости может быть так подкреплена последующим опытом, что человек не просто становится неассертивным, но у него формируется избегающая личность. Полезно анализировать психологические характеристики людей с расстройствами личности в терминах их представлений о себе и других, их основных убеждений, стратегий и эмоций. Таким способом психотерапевты могут получить определенные когнитивно-поведенчески-эмоциональные профили, что поможет им понять каждое расстройство и будет способствовать лечению.

Отдельные когнитивные профили. Избегающее расстройство личности

Люди с диагнозом избегающего расстройства личности, поставленным на основе критериев DSM - III - R, имеют следующий основной конфликт: они хотели бы быть ближе к другим и соответствовать их интеллектуальному и профессиональному потенциалу, но боятся быть обиженными, отвергнутыми и потерпеть неудачу. Их стратегия (в отличие от зависимых людей) состоит в том, чтобы избегать общения или активного участия в чем-либо.

Представление о себе. Они воспринимают себя как социально неприспособленных и некомпетентных в работе или учебе.

Представление о других. Они воспринимают других как потенциально критически настроенных, незаинтересованных и унижающих.

Убеждения. Нередко люди с этим расстройством имеют такие глубинные убеждения: «Я плохой, никчемный, непривлекательный. Я не могу терпеть неприятные чувства». Эти убеждения питают следующий (более высокий) уровень условных убеждений: «Если люди приблизятся ко мне, они обнаружат «настоящего меня» и отвергнут меня, — что будет невыносимо». Или: «Если я предприму что-либо новое и у меня это не получится, это будет катастрофой».

Следующий уровень, который определяет их поведение, состоит из инструментальных убеждений, или инструкций самому себе, таких как «Лучше не участвовать в рискованных делах», «Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций», «Если я чувствую что-то неприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом, отвлекшись или приняв дозу (спиртного, наркотика и т. д.)».

Угроза. Главной угрозой представляется то, что люди будут считать их обманщиками, осудят, унизят или отвергнут.

Стратегия. Их основная стратегия состоит в том, чтобы избегать ситуаций, в которых их могут оценивать. Так, они склонны держаться особняком в социальных группах и не привлекать к себе внимания. На работе они избегают новых обязанностей и продвижения по службе из-за опасения неудачи и последующих репрессий со стороны других.

Эмоции. Основная эмоция — дисфория, то есть сочетание постоянной тревоги с печалью. Тревогу вызывает возможность подвергнуться критике, а печаль — отсутствие близких отношений и успехов.

Их низкая устойчивость к дисфории препятствует развитию методов преодоления застенчивости и более эффективного самоутверждения. Так как они склонны к интроспекции и постоянно следят за своими чувствами, они очень чувствительны к печали и тревоге. Как ни странно, несмотря на их чрезмерно развитое осознание болезненных чувств, они уклоняются от осознания неприятных мыслей — тенденция, которая соответствует их главной стратегии и называется «когнитивным избеганием».

Их низкая терпимость к неприятным чувствам и чувствительность к неудаче и отвержению влияет на все их действия. В отличие от зависимых людей, которые справляются со страхом неудачи, стремясь найти поддержку у окружающих, избегающие личности просто снижают свои ожидания и избегают любой активности, которая связана с риском неудачи или отвержения.

Зависимое расстройство личности

Люди с зависимым расстройством личности считают себя беспомощными и поэтому пытаются привязаться к более сильному человеку, который обеспечит их средствами для выживания и счастья.

Представление о себе. Они чувствуют себя нуждающимися, слабыми, беспомощными и некомпетентными.

Представление о других. Они идеализируют образ сильного «опекуна», воспринимая его как заботливого, благосклонного и компетентного. В отличие от избегающей личности, которая остается свободной от «сложных отношений» и, следовательно, не получает социальной поддержки, зависимая личность может функционировать довольно успешно, пока рядом находится сильный человек.

Убеждения. Эти пациенты полагают: «Я нуждаюсь в других людях — а именно в сильном человеке, — чтобы остаться в живых». Более того, они уверены, что их счастье зависит от наличия такого человека. Они полагают, что нуждаются в устойчивом, непрерывном потоке поддержки и поощрения. Как выразилась одна зависимая пациентка: «Я не могу жить без мужчины». Или: «Я не могу быть счастлива, если меня не любят».

В терминах иерархии убеждений, их глубинным убеждением, вероятно, будет следующее: «Я абсолютно беспомощен» или: «Я в полном одиночестве». Их условные убеждения таковы: «Я могу нормально жить, только если рядом со мной есть кто-то компетентный», «Если меня бросят, я умру», «Если меня не будут любить, я всегда буду несчастен». Инструментальный уровень состоит из императивов типа «Не обижай опекуна», «Держись к нему ближе», «Поддерживай как можно более близкие отношения», «Будь зависимым, чтобы связать его или ее».

Угроза. Главная угроза или травма связана с отвержением или отказом.

Стратегия. Их основная стратегия состоит в том, чтобы культивировать зависимые отношения. Они часто будут делать это, подчиняясь «сильному» человеку и пытаясь успокоить этого человека или угодить ему.

Эмоции. Их главным аффектом является тревога — беспокойство по поводу возможного разрыва зависимых отношений. Они периодически испытывают сильную тревогу, когда чувствуют, что отношения действительно напряженные. Если человек, от которого они зависят, исчезает, они могут погрузиться в депрессию. С другой стороны, они испытывают радость или эйфорию, когда их зависимые желания удовлетворены.

Пассивно-агрессивное расстройство личности

Люди с пассивно-агрессивным расстройством личности имеют противоположный стиль, который свидетельствует об их нежелании получать признание и поддержку от людей, обладающих властью. Главная проблема состоит в конфликте между их желанием получить выгоды, которыми жалует власть, с одной стороны, и желанием поддерживать свою независимость — с другой. Следовательно, они пытаются поддерживать отношения, становясь пассивными и покорными, но когда ощущают, что потеряли независимость, ниспровергают власть.

Представление о себе. Они могут воспринимать себя как самодостаточных, но уязвимых к постороннему вторжению. (Они, однако, тянутся к сильным людям и организациям, так как жаждут социального одобрения и поддержки. Следовательно, желание присоединения часто сталкивается у них со страхом вторжения.)

Представление о других. Они воспринимают других, особенно людей, обладающих властью, как назойливых, требовательных, вмешивающихся, контролирующих и доминирующих, но в то же время способных к одобрению, принятию и заботе.

Убеждения. Их глубинные убеждения связаны со следующими представлениями: «Невыносимо быть под контролем других», или «Я должен делать все по-своему», или «Я заслуживаю одобрения за все, что я сделал».

Их конфликты выражены в столкновении убеждений: «Мне нужно, чтобы власть поддерживала меня и заботилась обо мне» и «Я должен защищать свою идентичность». (Тот же самый вид конфликтов часто наблюдается у пациентов с пограничным расстройством личности.) Условное убеждение выражено в представлениях типа «Если я придерживаюсь правил, я теряю свободу действий». Их инструментальные убеждения выражаются в отсрочке действий, которых ожидает от них власть, или в поверхностном подчинении, но неподчинении по существу.

Угроза. Главная угроза или страхи связаны с потерей одобрения и уменьшением независимости.

Стратегия. Их главная стратегия состоит в том, чтобы укреплять свою независимость через скрытую оппозицию людям, наделенным властью, и в то же время через видимый поиск покровительства властей. Они пробуют уклоняться от выполнения правил или обходить их в форме скрытого неповиновения. Они часто бывают деструктивны в форме невыполнения работы вовремя, непосещения занятий и тому подобного поведения. Несмотря на это, на первый взгляд, из-за потребности в одобрении, они могут стараться казаться послушными и принимающими власть. Часто они очень пассивны. Они склонны идти по пути наименьшего сопротивления; часто избегают ситуаций соперничества и действуют в одиночку.

Эмоции. Их главным аффектом является сдерживаемый гнев, который связан с противодействием правилам, установленным властью. Этот аффект, который является осознаваемым, сменяется тревогой, когда они ждут репрессий и находятся под угрозой прекращения «подпитки».

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Ключевые слова для обсессивно-компульсивных личностей — «контроль» и «должен». Эти люди так тщательно выбирают средства, необходимые для достижения цели, что средства сами по себе становятся целью. Для них «порядок есть благочестие».

Представление о себе. Они считают себя ответственными за себя и за других. По их мнению, для достижения своих целей они должны полагаться на себя. Они ответственны перед собственной перфекционистской совестью. Ими движут различные «должен». Многие из людей с этим расстройством в душе воспринимают себя как ни на что не способных или беспомощных. Глубокая обеспокоенность своей беспомощностью связана со страхом быть сломленным и неспособным действовать. В таких случаях их излишняя сосредоточенность на системах является компенсацией их мнения о своей ущербности и беспомощности.

Представление о других. Они воспринимают других как слишком легкомысленных, нередко безответственных, потакающих своим желаниям или некомпетентных. Они щедро применяют слово «должен» к другим в попытке потворствовать собственным слабостям.

Убеждения. При тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве основные убеждения таковы: «Я мог бы быть сломлен», «Я полностью дезорганизован или дезориентирован», «Мне нужны порядок, системы и правила, чтобы выжить». Их условные убеждения: «Если я не буду иметь систем, все развалится», «Любой недостаток или дефект в работе приведет к обвалу», «Если я или другие не будут делать работу в соответствии с самыми высокими стандартами, мы потерпим неудачу», «Если мне не удастся этого сделать, я неудачник».

Их инструментальными убеждениями являются императивы: «Я должен управлять ситуацией», «Я должен делать все только правильно», «Я знаю, что лучше всего», «Вы должны делать это по-моему», «Детали крайне важны», «Люди должны работать лучше и больше стараться», «Я все время должен подгонять себя (и других)», «Людей нужно критиковать, чтобы предотвратить ошибки в будущем». Часто возникают автоматические мысли с оттенком критики: «Почему они не могут делать это правильно?» или «Почему я всегда ошибаюсь?»

Угрозы. Главные угрозы — упущения, ошибки, дезорганизация или несовершенство. Они склонны к «катастрофическим» мыслям, что «ситуация выйдет из-под контроля» или что они «не справятся с делом».

Стратегия. Их стратегия связана с системами правил, стандартов и представлений о том, что они «должны» делать. Применяя правила, они оценивают работу других так же, как собственную. Они пытаются установить максимальный контроль над собственным поведением и поведением других людей, связанным с достижением их целей. Они пытаются контролировать свое поведение с помощью различных «должен» и самокритики, а поведение других людей с помощью чрезмерного управления либо неодобрения и наказания. Это инструментальное поведение может доходить до применения силы и порабощения.

Эмоции. Из-за своих перфекционистских стандартов эти люди особенно склонны к сожалениям, разочарованию и наказанию себя и других. Аффективной реакцией на их предчувствие несоответствующего стандартам выполнения работы является тревога. Когда случается серьезная «неудача», у них может начаться депрессия.

Параноидное расстройство личности

Ключевое слово для параноидного расстройства личности — «недоверие». Возможно, при некоторых обстоятельствах осторожность, поиск скрытых мотивов или недоверие к окружающим может быть адаптивным и даже спасительным, но параноидная личность занимает эту позицию в большинстве ситуаций, включая наиболее благоприятные.

Представление о себе. Параноидные личности полагают, что они добродетельны и с ними плохо обращаются.

Представление о других. По существу, они воспринимают других людей как заблуждающихся, нечестных, вероломных и скрыто манипулирующих. Они полагают, что окружающие хотят вмешиваться в их дела, критиковать их, относятся к ним пристрастно, но делают все это скрытно и под маской невинности. Параноидные личности могут думать, что другие люди образуют против них тайные коалиции.

Убеждения. Глубинные убеждения состоят из представлений типа «Я уязвим для других людей», «Людям нельзя доверять», «Их мотивы подозрительны», «Они обманщики», «Они собираются навредить мне или унизить меня». Условные убеждения таковы: «Если я не буду осторожен, люди будут управлять, злоупотреблять или пользоваться мной», «Если люди настроены дружелюбно, это значит, что они пытаются использовать меня», «Если люди ведут себя сдержанно, это доказывает, что они недружелюбны». Инструментальные убеждения (или инструкции самому себе) — «Будь начеку», «Не доверяй никому», «Ищи скрытые мотивы», «Не будь одураченным».

Угрозы. Главные страхи связаны с тем, что ими тайно манипулируют, их контролируют, унижают или относятся к ним пристрастно.

Стратегии. Полагая, что другие люди настроены против них, параноидные личности вынуждены быть гипервигильными и всегда оставаться начеку. Они осторожны, подозрительны и все время ищут признаки «скрытых мотивов» своих «противников». Время от времени они могут обвинять этих «противников» в причинении вреда и, следовательно, вызывать некоторую враждебность к себе со стороны окружающих, что подкрепляет болезненные убеждения.

Эмоции. Основная эмоция — гнев по поводу предполагаемых злоупотреблений. Но некоторые параноидные личности могут дополнительно испытывать постоянную тревогу по поводу воспринимаемых угроз. Эта болезненная тревога часто является причиной их стремления к психотерапии.

Антисоциальное расстройство личности

Антисоциальное расстройство личности может принимать разнообразные формы: выражение антисоциального поведения может значительно меняться (см. DSM - III - R; АРА, 1987) — от коварства, манипуляции и эксплуатации до прямого нападения.

Представление о себе. Эти люди считают себя одинокими, независимыми и сильными. Некоторые из них полагают, что общество злоупотребляет ими и обращается с ними жестоко, и поэтому оправдывают притеснение других людей, так как считают себя притесняемыми. Другие могут просто принимать на себя роль хищника в «жестоком» мире, где нарушение правил общества является нормальным и даже желательным.

Представление о других. Они воспринимают окружающих людей либо как эксплуататоров и поэтому заслуживающих того, чтобы их также эксплуатировали, либо как слабых и уязвимых и поэтому заслуживающих роли жертвы.

Убеждения. Глубинные убеждения этих людей таковы: «Я должен быть начеку», «Я должен быть агрессором, иначе я буду жертвой». Антисоциальная личность также полагает: «Все люди — лохи или слизняки» или «Все они занимаются эксплуатацией, поэтому я тоже имею право эксплуатировать их». Такой человек полагает, что имеет право нарушать правила, которые произвольны и предназначены для защиты «имущих» от «неимущих». Эти взгляды отличаются от представлений людей с нарциссической личностью, считающих себя настолько особенными, уникальными людьми, что они стоят выше правил — привилегия, которую, по их мнению, все должны признавать и уважать.

Их условное убеждение: «Если я не буду помыкать людьми (манипулировать ими, эксплуатировать их, даже нападать на них), я никогда не получу то, что заслуживаю». Инструментальные, или императивные, убеждения: «Хватай другого, пока он не схватил тебя», «Теперь твоя очередь», «Возьми это, ты этого заслуживаешь».

Стратегия. Основные стратегии делятся на два класса. Откровенно антисоциальная личность открыто нападает, грабит и обманывает людей. Более тонкий тип — «ловкий мошенник» — стремится привлечь других людей и с помощью проницательной, тонкой манипуляции эксплуатировать или обманывать их.

Эмоции. Единственное открытое проявление эмоций — гнев по поводу того, что окружающие люди имеют что-то такое, чего у них (антисоциальных личностей) нет, но чего они, конечно, гораздо больше заслуживают.

Нарциссическое расстройство личности

Ключевое слово для нарциссических личностей — «возвеличивание себя».

Представление о себе. Нарциссические личности воспринимают себя как особенных и уникальных — почти как принцев или принцесс. Они полагают, что занимают особое положение, которое ставит их выше массы обычных людей. Они рассматривают себя как лучших и имеющих право на особое расположение и благосклонное обхождение; они стоят выше общепринятых правил.

Представление о других людях. Они считают всех остальных хуже себя, но иначе, чем антисоциальные личности. Они просто воспринимают себя как пользующихся престижем и стоящих выше среднего человека; они расценивают окружающих как своих подчиненных или избирателей. Они ищут восхищения окружающих, прежде всего для подтверждения собственного величия и сохранения своего высокого положения.

Убеждения. Основные нарциссические убеждения следующие: «Так как я особенный, я заслуживаю особых льгот, привилегий и прав», «Я выше других, и они должны признавать это», «Я выше правил».

Условные убеждения: «Если люди не признают моего особого положения, они должны быть наказаны», «Если я должен поддерживать свое особое положение, мне следует ожидать подобострастия со стороны всех окружающих». Инструментальное убеждение: «Всегда стремись настаивать на своем превосходстве или демонстрировать его».

Стратегия. Их главные стратегии состоят в том, чтобы делать все возможное для укрепления своего более высокого положения и расширения своего влияния. Так, они могут добиваться славы, богатства, положения, власти и престижа для постоянного укрепления своего «превосходства». Они склонны соперничать с теми, кто претендует на такое же высокое положение. Они также прибегают к манипулятивным стратегиям, чтобы достичь своих целей.

Так как они стоят выше правил, которые управляют обычными людьми, для них «можно все». В отличие от антисоциальной личности у них отсутствует циничное отношение к правилам поведения; они просто считают себя свободными от них. Они рассматривают себя как часть общества, но относят себя к самому высшему слою.

Эмоции. Их основная эмоция — гнев, возникающий, когда другие люди не проявляют восхищения ими или уважения к ним, на что, по их мнению, они имеют право, или же когда люди как-либо перечат им. Если их стратегиям препятствуют, они склонны впадать в депрессию. Например, к психотерапевтам обращались несколько «торговцев конфиденциальной информацией» с Уолл-стрит, которые впали в депрессию после того, как их манипуляции были обнаружены и они были дискредитированы. Они полагали, что, лишившись своего высокого положения, потеряли все.


Гистрионное расстройство личности

Ключевое слово для гистрионных личностей — «демонстративность», оно выражает тенденцию эмоционально воспринимать или романтизировать все ситуации и пытаться впечатлять и очаровывать других.

Представление о себе. Они рассматривают себя как обаятельных, впечатляющих и заслуживающих внимания людей.

Представление о других. Они благосклонно относятся к окружающим до тех пор, пока могут привлекать к себе их внимание, вызывать изумление и любовь. Они пытаются создавать прочные союзы, но только с условием, что будут находиться в центре группы, а другие играть роль внимательной аудитории. В отличие от нарциссических личностей они вовлечены в «сиюминутные» взаимодействия с другими людьми, и их самооценка зависит от непрерывного выражения их высокой оценки со стороны других.

Убеждения. Человек с гистрионным расстройством личности часто имеет такие глубинные убеждения, как: «Я, в общем, непривлекателен» или «Чтобы быть счастливым, мне нужно, чтобы другие восхищались мной». Среди компенсаторных убеждений отмечаются следующие: «Я очень привлекателен, остроумен и интересен», «Я создан для того, чтобы мной восхищались», «Люди должны восхищаться мной и выполнять мои распоряжения», «Они не имеют права отрицать мои несомненные достоинства».

Условные убеждения включают следующие: «Если я не очаровываю людей, я ничто», «Если я не смогу заинтересовать людей, они откажутся от меня», «Если люди не отвечают мне, они отвратительны», «Если я не могу очаровывать людей, я беспомощен».

Гистрионные личности склонны к обобщению и импрессионизму в своих размышлениях, — фактор, отражающий их инструментальное убеждение: «Я могу полагаться на чувства». Если обсессивно-компульсивные личности руководствуются рационально или интеллектуально выведенными системами, то гистрионными личностями управляют прежде всего чувства. Когда гистрионные личности рассержены, они могут использовать это как достаточное основание для наказания другого человека. Если они чувствуют к кому-то привязанность, они считают это основанием для проявления своих чувств (даже при том, что через несколько минут они могут переключиться на другой тип экспрессии). Если они чувствуют грусть, это является для них достаточным основанием, чтобы плакать. Они склонны драматично выражать свои ощущения фрустрации или отчаяния, как в случае «гистрионной суицидной попытки». Эти общие паттерны отражены в императивах типа «Выражай свои чувства», «Будь интересным», «Показывай людям, что они причинили тебе боль».

Стратегии. Чтобы привязать к себе людей, они используют истерики и демонстративное поведение, а если не добиваются своего, полагают, что с ними обращаются несправедливо, и пытаются вынудить людей уступить им или даже устраивают сцены. У них низкая устойчивость к фрустрации, и они могут прибегнуть к плачу, агрессивному поведению и суицидным попыткам, чтобы добиться своего или «наказать» обидчика. Их суицидные попытки могут быть серьезными и потенциально опасными для жизни, даже притом что они импульсивны.

Эмоции. Наиболее заметная эмоция — веселость, часто смешиваемая с радостью и повышенным настроением, когда они с успехом завладевают вниманием других людей. Как правило, они испытывают затаенное чувство тревоги, которое, однако, отражает их страх быть отвергнутыми. Когда им препятствуют, их эмоции быстро меняются на гнев или печаль.

Шизоидное расстройство личности

Ключевое слово при шизоидном расстройстве личности — «одиночество». Эти люди — воплощение автономной личности. Они жертвуют близостью, чтобы сохранить свою уединенность и независимость.

Представление о себе. Они считают себя самодостаточными одиночками. Они высоко ценят подвижность, независимость и самостоятельность. Они предпочитают самостоятельно принимать решения и действовать в одиночку, но не быть вовлеченными в группу.

Представление о других. Они воспринимают других людей как навязчивых. Они полагают, что близость дает возможность людям ограничивать их.

Убеждения. Их глубинные убеждения состоят из представлений типа «Я по существу один», «Близкие отношения с людьми бесполезны и неприятны», «У меня все получается лучше, если я никем не обременен», «Близкие отношения нежелательны, так как они ограничивают свободу действий».

Условные убеждения таковы: «Если я слишком сильно сближаюсь с людьми, они пользуются мной», «Я не смогу быть счастлив, если потеряю подвижность». Инструментальные убеждения: «Не сближайся с людьми», «Сохраняй дистанцию», «Не участвуй ни в чем».

Стратегия. Их главная межличностная стратегия состоит в том, чтобы держаться от людей на расстоянии, насколько это возможно. Они могут иметь дело с кем-нибудь для достижения определенных целей, таких как профессиональная деятельность или секс, но в других случаях предпочитают поддерживать дистанцию. Любые попытки сблизиться с ними они воспринимают как вторжение и угрозу.

Эмоции. Пока шизоидные личности сохраняют дистанцию, их печаль выражена незначительно. Если они вынуждены вступить в тесный контакт, они могут стать очень беспокойными. В отличие от гистрионных личностей, они не склонны выражать чувства мимикой или словами, поэтому создается впечатление, что у них нет сильных чувств.


Стили мышления

Расстройствам личности также характерны соответствующие когнитивные стили, которые могут являться отражением поведенческих стратегий пациентов. Эти когнитивные стили связаны со способом, которым люди обрабатывают информацию, в противоположность определенному содержанию.Некоторые из типов личности имеют такие отличительные когнитивные стили, и их стоит описать.

Гистрионные личности используют стратегию «демонстрации», чтобы привлечь людей и удовлетворить собственные желания поддержки и близости. Когда им не удается произвести впечатление или привлечь внимание людей, у них начинается «истерика» (плач, гнев и т. д.), с помощью которой они пытаются наказать обидчиков и вынудить их подчиниться. Обработка информации отличается теми же самыми обобщенностью и импрессионизмом. Эти люди «не видят деревьев за лесом». Они делают стереотипные, широкие, глобальные интерпретации ситуации, теряя при этом важные детали. Вероятно, они реагируют на свой гештальт ситуации, основанный на неадекватной информации.

Люди с гистрионным расстройством также склонны интерпретировать ситуацию по одному шаблону, даже если он не подходит к ней. Например, если окружающие остаются безразличными к их попыткам привлечь внимание, они оценивают ситуацию в целом («Они отвергают меня»), а не отмечают специфические особенности, которые могли бы объяснять поведение других людей. Так, они игнорируют тот факт, что люди могут быть усталыми, скучать или быть чем-то озабоченными. Их импрессионизм выражается в том, как они наводят глянец на каждое переживание: события романтизируются до высокой драмы или великой трагедии. Наконец, так как они более настроены на субъективную, чем объективную оценку событий, они склонны использовать свои чувства как окончательный руководящий принцип в своих интерпретациях. Например, если им почему либо трудно общаться с другим человеком, этот человек плох. Если же они испытывают эйфорию, то другой человек замечателен.

Обсессивно-компульсивные личности, в отличие от гистрионных, «не видят леса за деревьями». Эти люди настолько сосредоточены на деталях, что упускают целостный паттерн; например, человек с этим расстройством может решить на основании нескольких недостатков в действиях другого человека, что этот человек не справился с работой, даже при том, что эти недостатки, возможно, были лишь вариациями в целом успешного выполнения работы. Кроме того, в отличие от гистрионных личностей, люди с обсессивно-компульсивным расстройством склонны минимизировать субъективные переживания. Так, они лишают себя части радостей жизни и доступа к чувствам как источнику информации, которая подчеркивает значение важных событий.

Стиль мышления у избегающих личностей также по-своему специфичен. В то время как они склонны избегать ситуаций, от которых будут плохо себя чувствовать, они также используют механизм «внутреннего избегания». Как только они начинают испытывать неприятное чувство, они пробуют заглушить его, перенося внимание на что-нибудь другое или применяя такие быстродействующие способы, как употребление спиртного. Они также избегают мыслей, которые могли бы вызывать неприятные чувства.

Когнитивные стили при других расстройствах личности не так отчетливы, как при только что описанных расстройствах.

Краткое изложение характеристик

В табл. 3.2 перечислены характеристики девяти расстройств личности. В первых двух колонках перечислены представления о себе и других; в следующей колонке представлены определенные убеждения; в последней колонке перечислены конкретные стратегии. По этой таблице видно, как представление о себе и других и убеждения приводят к определенной стратегии. Хотя стратегия, или поведение, обеспечивает основу для постановки диагноза расстройства личности, для полного понимания характера расстройства важно выяснить мнение о себе, других и убеждения. Эти когнитивные компоненты вовлечены в обработку информации и, когда активизированы, запускают релевантную стратегию.

Таблица 3.2. Профиль характеристик расстройств личности

Расстройство личности Представление о себе Представление о других Основные убеждения Основная стратегия
Избегающая личность Уязвим к недооценке, отвержению Критически настроенные, унижающие, стоящие выше, идеализированные Ужасно быть отвергнутым, униженным; если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли; не могу терпеть неприятных чувств Избегание ситуаций оценки; избегание неприятных чувств или мыслей
Зависимая личность Социально ущербный, нуждающийся, некомпетентный, слабый, беспомощный Заботящиеся, поддерживающие, компетентные Чтобы выжить и быть счастливым, мне нужны люди; мне нужны постоянная поддержка и поощрение Установление зависимых отношений
Пассивно-агрессивная личность Некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству Назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие Другие ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим; я должен делать все по-своему Пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им
Нарциссическая личность Особенный, уникальный, заслуживает особых правил Восхищающиеся, соблазняемые Я лучше других; люди должны служить мне или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства Манипуляция
Шизоидная личность Самодостаточный, одиночка Назойливые Мне не нужны другие люди, взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны Дистанцирование
Обсессивно-компульсивная личность Дисциплинированный, ответственный, разборчивый, компетентный Безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям Я знаю, как лучше; детали имеют решающее значение; люди должны работать лучше и больше стараться Применение правил; перфекционизм; оценка; контроль; использование слова «должен», контроля, наказания
Параноидная личность Благочестивый, невинный, благородный, уязвимый Вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению Мотивы людей вызывают подозрения; будь начеку; не доверяй Настороженность; поиск скрытых мотивов; обвинения; контратака
Антисоциальная личность Одиночка, независимый, сильный Уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные Другие — это лохи и слизняки; другие занимаются эксплуатацией; так как я особенный, я заслуживаю особых правил; я стою над правилами Нападение; грабеж; обман; манипуляция; использование других; нарушение правил
Гистрионная личность Обаятельный, впечатляющий Чувствительные, восхищающиеся Я могу руководствоваться своими чувствами Использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидные попытки

Например, Джилл, имеющая диагноз избегающего расстройства личности, считала себя социально ущербной и поэтому была уязвима к недооценке и отвержению. Ее представление о других как критически настроенных и унижающих служило дополнением к чувству уязвимости. Ее убеждение, состоящее в том, что отвержение было бы ужасным, значительно повышало валентность ее чувствительности и значимость любого ожидаемого или фактического отвержения. Положительная обратная связь не влияла на это убеждение. Ожидание отвержения заставляло ее относиться к людям с хронической тревогой, а проявление любых признаков непринятия приводило к плохому самочувствию.

У нее имелись также два других устойчивых убеждения, которые приводили к тому, что она воздерживалась от каких-либо активных действий. Это были следующие убеждения: если она сблизится с людьми, то люди увидят, что она плохая и неадекватная; она не сможет вынести неприятные чувства, поэтому их нужно избегать. Давление этих убеждений подталкивало ее к такой стратегии, как избегание любых ситуаций, в которых ее могли бы оценивать. Кроме того, из-за своей низкой терпимости к неприятным чувствам или мыслям она хронически пресекала любые мысли, которые могли бы вызывать неприятные чувства. В процессе психотерапии она испытывала трудности в принятии решений, осознании негативных автоматических мыслей или исследовании своих основных убеждений, так как это привело бы к таким чувствами. Основные процессы изображены на рис. 3.1.

Рис. 3.1. Отношение представлений и убеждений к основным стратегиям


Подобная диаграмма процессов также может быть построена для каждого из других расстройств личности. Диаграмма должна включать в себя характерные убеждения и паттерны поведения. Человек с зависимым расстройством личности, например, отличается от человека с избегающим расстройством личности тем, что первый склонен боготворить потенциально заботящихся о нем людей и полагает, что они будут помогать ему и поддерживать его. Таким образом, он тянется к людям. Пассивно-агрессивные личности ищут одобрения, но не могут допустить никакого контроля, поэтому они склонны не оправдывать ожиданий окружающих и этим вредят себе. Обсессивно-компульсивные личности идеализируют людей и системы и стремятся контролировать их (и себя). Параноидные личности гипервигильны в отношении других из-за недоверия и подозрительности и склонны обвинять их (открыто или мысленно) в дискриминации. Антисоциальные личности утверждают, что имеют право управлять людьми или использовать их на основе убеждения, что с ними поступали несправедливо, или что другие нечестны, или что мы живем в обществе, где «человек человеку волк». Нарциссические личности считают, что они выше обычных смертных, и ищут славы любыми безопасными способами. Гистрионные личности пытаются привлечь людей к себе, стремясь их заинтересовать. Когда обаяние не действует, они привлекают людей вспышками раздражения или истериками. Шизоидные личности убеждены, что отношения с людьми бесполезны, и стараются держаться от людей на расстоянии.

Понимание типичных убеждений и стратегий каждого расстройства личности значительно помогает психотерапевтам в их работе, но они должны иметь в виду, что большинство людей с определенным расстройством личности проявят установки и формы поведения, которые накладываются на другие расстройства. Следовательно, для психотерапевтов важно обнаружить эти вариации, чтобы дать полную оценку.


Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии

Многие пациенты, например вышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче, прекращают делать негативные предсказания относительно будущего и менее склонны думать, что они плохие или неадекватные. Некоторые пациенты, однако, продолжают проявлять эти качества и утверждают, что они «всегда» так думали. Тем не менее они больше не находятся в состоянии клинической депрессии.

Пациенты возвращаются к их преморбидному когнитивному стилю после того, как расстройство Оси I проходит. Способ действий при расстройствах Оси II отличается от такового при расстройствах Оси I по ряду параметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей, наблюдаемых в течение острого расстройства, снижается, когда пациенты возвращаются на свой обычный уровень когнитивной деятельности. Хотя пациенты могут с готовностью выявлять и проверять свои дисфункциональные автоматические мысли во время «нормального невротического периода», в определенных ситуациях отмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанный с ними разрушительный аффект. Одна высокоинтеллектуальная и компетентная женщина, например, имела автоматическую мысль «я не могу это делать» всякий раз, когда ей предлагали должность, требующую более высокого уровня интеллектуальной деятельности.

Наиболее вероятное объяснение различия между заболеваниями Оси I и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженные неправильные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматических расстройств, относительно пластичны и действительно становятся более умеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтического вмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности «структурированы», то есть включены в «нормальную» когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительно большее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального мышления, скажем, при аффективном расстройстве.

Психотерапевт обычно использует «стандартные» когнитивные методы психотерапии при обострении таких заболеваний Оси I (AmericanPsychiatricAssociation, 1987), как депрессия (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & EmerywithGreenberg, 1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществлять когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки информации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессами во время относительно спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологии как «невротические». При описании характеристик «невротической личности», как правило, использовались такие ярлыки, как «незрелость» или «ребячество»; отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение или неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, прежде всего, выраженный эгоцентризм.

Дисфункциональные убеждения действуют, потому что они формируют основу для ориентации пациентов в действительности. Так как люди полагаются на свои убеждения при интерпретации событий и выборе форм реагирования на эти события, они не могут отказаться от этих убеждений, пока не усвоят новые адаптивные убеждения и стратегии. Когда пациенты возвращаются к преморбидному уровню функционирования, они полагаются на стратегии, которые они обычно используют. В целом основные убеждения на этой стадии менее дисфункциональны, чем при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве, но они хуже поддаются дальнейшей модификации, чем в остром периоде.

И пациент, и психотерапевт должны признать, что эти глубинные резидуальные убеждения (схемы) являются прочно укоренившимися и нелегко поддаются лечению с помощью методов, используемых при стандартном лечении депрессии или тревоги. Даже когда пациенты уверены, что их основные убеждения дисфункциональны или иррациональны, они не могут избавиться от них, просто подвергая их сомнению или «желая», чтобы они исчезли.

Для изменения структуры характера этих пациентов необходим долгий, иногда утомительный процесс. «Характерологическая фаза» лечения имеет тенденцию затягиваться, и ей не свойственны впечатляющие улучшения.

Формулировка случая

Конкретное понимание каждого случая играет важную роль в обеспечении основы для понимания дезадаптивного поведения пациента и изменения дисфункциональных установок. Следовательно, психотерапевт должен рано формулировать случай, предпочтительно в процессе оценки. Конечно, при получении новых Данных психотерапевт соответствующим образом меняет эту формулировку. Некоторые гипотезы подтверждаются, другие изменяются или отпадают, ряд гипотез формулируются заново. Совместное с пациентом осмысление случая может облегчить процесс сбора данных; оно помогает пациенту понять, на каких переживаниях ему следует сосредоточиться и какие интерпретации и основные убеждения выделить. Пациент и психотерапевт затем могут проверить, соответствует ли свежий материал предварительной формулировке. По мере сбора новых данных психотерапевт повторно формулирует случай на их основе.

Предъявление пациентам диаграмм может показать им, как последующие переживания могут вписаться в общую формулировку. Пациентам часто полезно брать эти диаграммы домой. Некоторые психотерапевты используют классные доски или плакаты, чтобы продемонстрировать пациентам, как их неверное истолкование действительности связано с их убеждениями. Например, зависимая личность, которая, столкнувшись с новыми трудностями, сообщает психотерапевту: «Мне нужна помощь», должна видеть связь между этим представлением и глубинным убеждением «Я не могу ничего делать без посторонней помощи» или «Я беспомощен». Так как эти убеждения настолько укоренились, они ведут к изменению или устранению менее твердых убеждений. Повторное, систематическое опровержение дисфункциональных убеждений через планирование и проведение «поведенческих экспериментов» может в конечном счете разрушить их и создать основу для более адаптивных установок типа «Я могу выполнять широкий диапазон задач без посторонней помощи».

В табл. 4.1 представлена структурная формулировка проблем пары, оба члена которой имели похожие наборы убеждений, но резко отличались друг от друга. Проблемы этой пары были подробно описаны в другой книге (Beck, 1988). Вкратце Гэри, страдающий нарциссическим расстройством личности, периодически проявлял насилие по отношению к Беверли, которую он обвинял в том, что она все время изводит его замечаниями, будто он не занимается домашними делами. Он полагал, что единственный способ управлять Беверли, страдающей зависимым расстройством личности, — это наброситься на нее и заставить «заткнуться». Беверли, со своей стороны, полагала, что она должна управлять его постоянным уклонением от выполнения роли мужа и отца, «напоминая» ему об этом укорами. Она полагала, что только таким способом может выполнять свои обязанности домохозяйки и матери. За этим стояло ее устойчивое убеждение, что она вообще ничего не сможет делать, если ей не на кого будет опереться.


Таблица 4.1. Когнитивная обработка на основе глубинных схем: пример

Убеждения Беверли Убеждения Гэри
Должен Гэри должен помогать, когда я об этом прошу Беверли должна больше меня уважать
Нужно Мне нужно контролировать поведение других людей Мне нужно контролировать поведение других людей
Условное убеждение Если Гэри не будет помогать мне, я не смогу ничего сделать Если им позволить, люди станут обманывать меня
Опасение Меня бросят Меня обманут
Глубинная схема Я — беспомощный ребенок Я — слизняк

Гэри был воспитан в обстановке, где «сильный всегда прав». Его отец и старший брат запугивали его, в результате чего он считал себя «слизняком». В качестве компенсации такого образа себя он усвоил их межличностную стратегию: в сущности, лучший способ управлять склонностью других людей доминировать или унижать кого-то — это запугать их, в том числе угрожая применить силу. Первоначальная формулировка, которая была поддержана последующими групповыми и индивидуальными интервью, была следующей. Глубинная схема Гэри была такой: «Я — слизняк». Такое представление о себе могло проявиться всякий раз, когда он полагал, что его унижают. Чтобы защитить себя, он укреплял убеждение «Я должен управлять другими людьми», которое было свойственно поведению его отца. Позже мы вернемся к методам работы с этими убеждениями. В целом психотерапевт оказался способным вести себя соответственно этим убеждениям.

Беверли сходным образом полагала: «Я должна контролировать Гэри». Ее императив происходил из страха быть неспособной к выполнению своих обязанностей без посторонней помощи. Ее глубинная схема была следующей: «Я — беспомощный ребенок». Обратите внимание, что поведение Гэри («не помогающее») было переработано ее глубинной схемой («Без чьей-либо помощи я беспомощна»), которая приводила к тому, что она чувствовала себя слабой. Беверли реагировала на это подрывающее силы чувство, обвиняя Гэри и приходя в бешенство.

Используя воображение и повторное переживание чувства беспомощности, испытанного в прошлом, психотерапевт смог активизировать глубинную схему и помочь Беверли признать, что ее желание получить помощь от Гэри происходило из ее образа себя как беспомощного ребенка. Следовательно, ее неадаптивное «ворчание» было попыткой избавиться от своего глубокого чувства беспомощности. Взаимодействие Гэри и Беверли демонстрирует, как структуры личности партнеров могут усугублять проблемы друг друга, и иллюстрирует важность рассмотрения проблем личности, проявляющихся в таком специфическом контексте, как брак.

Выявление схем

Психотерапевт должен использовать собранные данные, чтобы выявить Я-концепцию пациентов, а также правила и формулы, по которым они живут. Часто психотерапевт должен определить Я-концепцию пациентов по ее проявлениям в описаниях разнообразных ситуаций.

Пациент заявляет, например, следующее: «Я свалял дурака, когда неправильно заплатил кондуктору», «Не понимаю, как я закончил колледж или даже юридическую школу. Кажется, я всегда все порчу» и «Не думаю, что смогу описать вам ситуации должным образом». Психотерапевт может уловить в разговоре свидетельства того, что на базовом уровне пациент воспринимает себя как неадекватного или ущербного. Психотерапевт также быстро устанавливает, обоснованно ли сделанное пациентом описание себя. Конечно, когда пациент находится в депрессии, это широкое обобщение (глубинное убеждение) представлено в полной мере, так что пациент заканчивает описание проблемной ситуации замечанием типа «Это показывает, насколько я никчемный, неадекватный и неприятный».

Психотерапевт может выявлять условные предположения через утверждения, определяющие условия, при которых проявляется негативная Я-концепция. Например, если для человека характерны мысли типа «Боб или Линда больше не любит меня» при обстоятельствах, в которых другой человек реагирует отнюдь не дружелюбно, психотерапевт может получить основную формулу типа «Если другие люди не демонстрируют сильную привязанность или интерес, это означает, что я им не нравлюсь». Конечно, для некоторых людей при определенных обстоятельствах эта формула может оказаться справедливой и нужно обратить особое внимание на недостаток у них социальных навыков или резкий стиль общения. В то же время люди с личностными проблемами склонны применять эту формулу во всех без исключения релевантных ситуациях, даже когда имеются альтернативные объяснения или неоспоримые факты, которые противоречат этому убеждению.

Точно так же психотерапевт пытается выявить представления пациента о других людях. Некоторые утверждения параноидной личности, например, могут указывать на то, что в соответствии с основной схемой другие люди являются заблуждающимися, склонными к манипуляции, пристрастными и т. п. Эта схема проявляется в следующих утверждениях: «Доктор улыбался мне. Я знаю, что это фальшивая профессиональная улыбка, которую он использует с каждым, потому что стремится иметь много пациентов», или «Продавец очень медленно считал деньги, потому что не доверяет мне», или «Моя жена сегодня вечером была слишком добра ко мне. Интересно, чего она от меня хочет». Такие пациенты часто делают подобные выводы без всяких оснований или даже когда имеются противоречащие им факты.

Когда такие люди находятся в остром параноидном состоянии, у них появляются мысли типа «Он пытается обмануть меня» или «Они все хотят схватить меня». Их основные схемы таковы: «Людям нельзя доверять» и «У каждого есть скрытые мотивы». Следующий из этого паттерн произвольных заключений отражает когнитивные искажения и считается «управляемым схемой».

Спецификация основных целей

Люди обычно имеют цели, которые очень важны для них, но не могут быть полностью осознаны. Психотерапевт должен связать высказываемые стремления и амбиции пациента с лежащей в их основе целью. Пациент, например, может сказать: «На вечеринке я плохо себя чувствовал, потому что очень немногие подошли поздороваться со мной» или «Я прекрасно провел время, так как вокруг меня собралось много людей, которые хотели знать, как прошла моя поездка». Из широкого диапазона описаний множества разнообразных ситуаций психотерапевт может сделать вывод, что основная цель — это что-то наподобие: «Для меня очень важно, чтобы все любили меня». Цели проистекают из основной схемы; в этом случае это можно было бы сформулировать так: «Если меня не любят, я ничего не стою».

Другой пациент, например, заявил, что он плохо себя чувствовал, потому что не получил на экзамене хорошую оценку. Он также был немного расстроен, когда не смог вспомнить имя одного ученого в беседе с другом. Кроме того, он был настолько взволнован, что не спал всю ночь после того, как ему сказали, что он получит полную стипендию в аспирантуре. Его цель, которую он не высказывал, пока его не спросили о переживаниях, была «стать знаменитым». С этой целью было связано предположение: «Если я не стану знаменитым, вся моя жизнь будет потрачена впустую».

Другие виды целей могут быть определены почти тем же способом. Рассмотрим человека, который отклоняет все предложения помощи, настаивает на полной свободе передвижения и отказывается вступать в любые «отношения». Как только психотерапевт обнаруживает общую тему «Мне надо много свободного места», он может проверить это стремление, наблюдая реакцию пациента во время психотерапии и в других ситуациях. Если пациент, например, склонен держаться на расстоянии в ходе встречи, быстро заканчивает интервью и выражает желание самостоятельно работать со своими проблемами, это является показателем того, что его основная цель — независимость. Условное предположение может быть следующим: «Если я стану слишком зависеть от кого-то или буду с кем-то слишком близок, я больше не смогу быть свободным». С такими представлениями связано убеждение: «Если у меня нет полной свободы действий, я беспомощен».

После того как психотерапевт собрал все данные и определил глубинные предположения, условные убеждения и цели, он может формулировать случай согласно когнитивной модели (сравните с описанной выше формулировкой случая Гэри и Беверли).

Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом. Сотрудничество

Один из кардинальных принципов когнитивной психотерапии — создание у пациента ощущения сотрудничества и доверия. Построение отношений, вероятно, более важно при хроническом расстройстве личности, чем в острой симптоматической фазе болезни. В период обострения (депрессии и/или тревоги) пациент обычно склонен принимать предложения психотерапевта и бывает вознагражден довольно быстрым облегчением страданий. При хроническом расстройстве личности изменения происходят намного медленнее и вознаграждение менее ощутимо. Следовательно, психотерапевт и пациент должны проделать большую работу в длительном процессе изменения личности.

Пациентам часто требуется мотивация для выполнения домашних заданий. Их мотивация часто снижается после того, как острый эпизод миновал, так как неприятные чувства (тревога, печаль, гнев), которые стимулировали действия, уменьшаются. Кроме того, расстройство личности само по себе часто препятствует выполнению рекомендаций. Избегающая личность может думать: «Записывать свои мысли слишком болезненно»; нарциссическая личность полагает: «Я слишком хорош для этого»; при параноидном расстройстве личности могут отмечаться мысли типа: «Мои записи могут быть использованы против меня» или «Психотерапевт пытается манипулировать мной». Психотерапевт должен расценивать эти формы «сопротивления» как «информацию к размышлению» и подвергнуть их тому же анализу, которому подвергается другой материал или данные.

Направляемое открытие

Важная составляющая мастерства когнитивного психотерапевта — уметь вызвать у пациента интерес к поиску убеждений и их причины и к установлению роли травмирующих событий. Необходимо подключить воображение пациента. Иначе психотерапия может свестись к повторяющемуся процессу, который со временем становится все более и более утомительным. Варьирование способов постановки гипотез, использование различных фраз и слов, а также метафор и примеров для иллюстрации своей точки зрения, помогают психотерапевту и пациенту почерпнуть больше полезного из их взаимоотношений. Некоторая легкость и разумное использование юмора также могут оживить эти переживания.

В случае хронического расстройства психотерапевт тратит больше времени на выяснение значения переживаний пациентов, чтобы определить их специфическую чувствительность и уязвимость и установить, почему они чрезмерно реагируют на определенные ситуации. Как указано в главе 3, эти значения в большой степени определяются основными убеждениями («Если кто-то меня критикует, это означает, что этот человек не любит меня»). Чтобы определить значение, психотерапевту, вероятно, придется последовательно предпринять несколько шагов.


Использование реакций переноса

Психотерапевт может допускать, чтобы на него возникали негативные реакции, но не должен вызывать их преднамеренно. Следует отмечать признаки гнева, разочарования и фрустрации, которые пациент переживает в ходе психотерапевтических отношений.

Эти реакции на психотерапевта открывают двери во внутренний мир пациента. Более того, если не исследовать искаженные интерпретации, они сохранятся и могут препятствовать сотрудничеству. Вынесенные вовне, они часто дают богатый материал для понимания значений и убеждений, стоящих за идиосинкразическими или повторяющимися реакциями пациента.

Психотерапевт должен искать характерные признаки «переноса». Это те же самые признаки, которые предполагают присутствие любых автоматических мыслей в течение сессии. Например, может отмечаться внезапное изменение в невербальном поведении пациента — паузы в череде утверждений, внезапное изменение в выражении лица, сжимание кулаков, неловкая поза. Или пациент может резко переходить к новой теме, запинаться, блокировать беседу и т. д. Один из более важных признаков — изменение во взгляде пациента, особенно если он о чем-то думает, но предпочитает не говорить об этом. Когда пациенту задают вопрос, он может сказать: «Это не важно. Ничего особенного». Тем не менее, психотерапевту следует оказать на пациента давление, так как то, о чем он умалчивает, может быть важным. Некоторые пациенты могут в ходе интервью иметь автоматические мысли, и целесообразно сообщать лишь о некоторых из них. Но они могут следить за своими автоматическими мыслями и записывать их на бумаге.

Работая с расстройствами личности, психотерапевт должен быть особенно осторожным и не выносить оценочных суждений. Фактически сами термины, которые мы используем для описания этих расстройств (нарциссический, обсессивно-компульсивный, зависимый и т. д.), имеют уничижительный оттенок. Когда психотерапевт поставил диагноз, лучше избегать ярлыков и определять расстройство в терминах убеждений, чувствительности, значений и т. д. Не приходится и говорить, что для психотерапевта полезно проявлять сочувствие к пациенту. Пытаясь ставить себя на место пациента, — возможно, вообразив у себя наличие того же чувства беспомощности, чувствительности и уязвимости, — психотерапевт может лучше понять пациента. В то же время психотерапевт должен следить за тем, чтобы не стать глубоко вовлеченным в проблемы пациента и не утратить объективность.

Построение психотерапевтических отношений

Большинство пациентов с расстройствами личности сильнее нуждаются в близких, теплых отношениях с психотерапевтом, чем пациенты с острыми расстройствами типа тревоги или депрессии (Ось I). При остром расстройстве психотерапевт обычно исполняет роль авторитета, который знает, какие процедуры необходимы, чтобы помочь пациенту снять болезненные симптомы. В свою очередь пациент часто испытывает теплое отношение и благодарность к опытному помощнику, сначала в ожидании того, что его освободят от острого недомогания, а затем ощущая быстрое улучшение своего состояния.

При более хронической форме расстройства роль психотерапевта несколько меняется. Большая часть времени при психотерапии посвящена ознакомлению с жизнью пациента — дети, супруг (супруга), работа. Такое вовлечение психотерапевта в работу, если оно находится в разумных границах, ставит его в положение друга и советчика. Таким образом, значительная часть роли психотерапевта состоит в привлечении его собственного жизненного опыта и мудрости, чтобы предложить возможные решения проблем, а также в обучении пациента близким отношениям. Этот процесс переобучения особенно важен при лечении пациентов с пограничным расстройством личности, при котором недостатки человека, возможно, помешали приобрести и усвоить многие из основных навыков самоконтроля и устойчивых отношений с другими.

Со временем психотерапевт становится для пациента ролевой моделью — тем, кому пациент может подражать, демонстрируя свою предупредительность, такт, чувствительность и понимание в общении с родными и близкими. Многие пациенты отмечали, что они усвоили качества психотерапевтов (например, способность оставаться спокойным и расслабленным при стрессе, не горячиться при разочаровании, думать перед тем, как что-то сказать или сделать). В редких случаях пациенты могут зайти слишком далеко и полностью усвоить личность своих психотерапевтов, но с этими переживаниями можно работать когнитивными методами. Например, психотерапевт может исследовать, почему пациент хочет отказаться от собственной идентичности.

Проблемы при сотрудничестве

Трудности в психотерапевтическом сотрудничестве возникают не только при работе с пациентами с нарушениями личности. «Сопротивление», «неуступчивость», «недостаток согласия» или «негативный перенос» являются понятиями, которыми обычно описывают проблемы в психотерапевтических отношениях, отсутствие прогресса в психотерапии или медленный прогресс, преждевременное завершение психотерапии. Пациент с заболеванием Оси II ввиду хронического характера и самой природы расстройства может проявлять большее несогласие или оказаться более склонным к отказу от сотрудничества, чем пациент с заболеванием Оси I.

Несоблюдение пациентом режима психотерапии названо психоаналитическими авторами «сопротивлением». Это подразумевает, что сознательно или не осознавая того, пациент решает сохранить свой статускво. Джонс (Jones, 1948/1967) рассматривал феномен сопротивления как «инстинктивный» и ожидаемый в психотерапии. Учитывая историю использования этого термина и значение этого явления, мы решили использовать термин «отказ от сотрудничества» взамен более знакомой терминологии. Этой важной проблеме посвящены несколько недавно опубликованных поведенчески ориентированных работ (Ellis, 1985; Harris & Watkins, 1987; Shelton & Levy, 1981; Wachtel, 1982).

Как указывалось ранее, схемы, связанные с изменением, представлением о себе и представлением о других, могут быть и чрезвычайно выраженными, и преувеличенными. Этот преувеличенный взгляд затем может проявляться различными способами. Отказ от сотрудничества может проявляться прямо (например, опоздание или неявка на прием) или более тонко через нежелание сообщать некоторую информацию на сессиях. Чаще всего пациенты умалчивают о следующих вещах: недоверие к психотерапевту, нечто постыдное, обиды на других (людей или учреждения), осуждение себя или других, страх быть отвергнутым. Помимо нежелания пациента меняться или скрытой борьбы между интрапсихическими структурами пациента для несогласия есть много других причин. Они могут появляться в любой комбинации или сочетании, и относительная сила любого проявления несогласия может меняться вместе с обстоятельствами жизни пациента, прогрессом в психотерапии, изменениями в психотерапевтических отношениях, мастерством психотерапевта в преодолении несогласия и т. д.

Мы можем идентифицировать следующие причины для психотерапевтического несогласия. Способность видеть различные причины помогает смягчить психотерапевтическое несогласие.

1. Пациенту не хватает навыков сотрудничества. Не каждый пациент обладает навыками эффективной реализации отдельных форм поведения. Для многих пациентов трудность в соблюдении режима психотерапии может сопровождаться проблемами в выполнении определенных действий. Обе эти проблемы проистекают из неадекватно развитых навыков. В то время как в некоторых областях их навыки адекватны, они могут оказаться неадекватны для более сложных задач. Преподаватели часто называют некоторых детей «сообразительными», указывая на их природную хитрость и способности, но тем же самым детям может крайне недоставать академических навыков. Для многих пациентов с заболеваниями Оси II верно обратное: они могут овладеть интеллектуальными или академическими навыками, но им не хватает практических, или жизненных, навыков. Учитывая, что эти навыки у пациента могут быть не развиты или развиты недостаточно для адекватных действий, психотерапевт, возможно, должен обучать пациента отдельным навыкам, чтобы помочь ему двигаться дальше в психотерапии и, таким образом, в жизни.

Клинический пример. Ален, 39-летний адвокат; диагноз: избегающее расстройство личности. Он начал психотерапию во время развода из-за мыслей о том, что никогда не сможет найти другую женщину, всегда будет страдать и поэтому ему незачем жить дальше. Он считал преодоление этих страданий и возобновление социальной жизни недостижимой целью. Он все время повторял: «Это не я». Домашнее задание в течение нескольких сессий состояло в том, что он должен был звонить женщине, чей номер дал ему его коллега. В ходе восьмой сессии психотерапевт спросил Алена о том, почему ему было так трудно позвонить. Ален ответил, что он не имел практически никакого опыта в назначении свиданий по телефону. Психотерапевт попросил Алена принять участие в ролевой игре, где нужно было позвонить женщине, и обнаружил, что Ален понятия не имел, что ей сказать. После попытки применить несколько различных подходов Ален позвонил в офис, и ему удалось пригласить эту женщину встретиться с ним после работы.

Ограниченный опыт и склонность к избеганию делали для Алена трудным выполнение этого домашнего задания. Если бы психотерапевт не обнаружил этого, Ален мог бы никогда не выполнить задание и затем использовать эту неудачу как еще одно доказательство безнадежности поиска партнера.

2. Психотерапевту не хватает навыков установления отношений сотрудничества. Поскольку мы признаем наличие индивидуальных различий у наших пациентов, мы должны также признать, что имеются различия в навыках психотерапевтов. Из-за ограниченного опыта работы с отдельной проблемой пациента (например, депрессией), отдельной популяцией (например, пожилыми) или с серьезными проблемами (например, сильная тревога) психотерапевт может не иметь навыка работы с конкретным пациентом. Психотерапевт, работающий в организации или больнице, может обратиться к коллегам для консультации или попросить о супервизии по отдельному случаю или проблеме. В некоторых ситуациях, однако, консультативная помощь может быть недоступна. Если навыки психотерапевта не развиты настолько, чтобы эффективно справиться с проблемой, переход пациента к другому психотерапевту является этической необходимостью. Если же другой психотерапевт недоступен, психотерапевт должен постоянно развивать, расширять и обновлять свои навыки через дополнительное обучение. Курсы усовершенствования специалистов, обучающие программы, семинары, симпозиумы или краткосрочные интенсивные курсы должны быть частью профессионального роста психотерапевтов, независимо от их подготовки.

Клинический пример. Морин Б., психолог-аспирант, занимающаяся исследовательской работой, рассматривала случай 18-летней студентки с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства личности, у которой была психогенная проблема с мочеиспусканием. Эта ситуация была связана не только с заболеванием и страданиями, но и с социальными проблемами, так как студентка жила в университетском общежитии и пользовалась общим туалетом. С учетом недостатка у психотерапевта опыта работы с этой проблемой вскоре было принято решение прибегнуть к супервизии. Супервизор также имел ограниченный опыт лечения таких пациентов. Специалисты, которые оказались доступны, также не имели опыта работы с нарушениями мочеиспускания у женщин. Были сделаны запросы коллегам по всей стране, чтобы собрать как можно больше данных о лечении этого расстройства. Кроме того, доктор Б. попыталась найти литературу по этому вопросу в библиотеке.

Учитывая необычный характер проблемы, психотерапевту нужно было разработать стратегии и вмешательства так, чтобы она и ее супервизор могли эффективно работать с пациентом. Психотерапевт, используя свои знания женской анатомии, упражнения и мышечный контроль, нашла решение в книге по гимнастике для женщин: упражнения Кегеля. На сессии пациентка научилась выполнять эти упражнения и стала лучше контролировать свой мочевой пузырь. Одновременно с когнитивной работой по выявлению дисфункциональных мыслей о мочеиспускании в общественном туалете и реакции на них проводилась поведенческая психотерапия. Это в свою очередь привело к работе по изменению схемы, связанной с чистотой, положительными человеческими качествами и перфекционизмом.

3. Стрессоры окружающей среды препятствуют изменению или подкрепляют дисфункциональное поведение. У пациента могут быть такие обстоятельства или его окружают такие люди, которые поддерживают дисфункциональную схему и обусловленные ею дисфункциональные формы поведения. Схемы значимых других могут активно работать против осуществления пациентом изменений, которые он или психотерапевт считают важными. Значимые другие, без злого умысла или с таковым, могут способствовать поддержанию дисфункционального и деструктивного поведения пациента. Пациенты открыто или скрыто могут получать сообщение «Не изменяйся». Открыто пациента могут критиковать за то, что он ходит на психотерапию, обсуждает «частные семейные дела с посторонним», или дразнить его, обзывать «психом» и говорить, что он хочет «потерять последние мозги». Тайно такое сообщение может быть передано уходом от пациента значимых других в то время, когда он ходит на психотерапию.

Клинический пример. Эл, 30-летний одинокий мужчина, живший дома с родителями. Он был дипломированным специалистом, окончил колледж и работал по связи с потребителем в качестве представителя крупной корпорации. Даже при том, что он зарабатывал на жизнь вполне достаточно, его родители продолжали требовать, чтобы он жил с ними. Их беспокоило, что, если он будет жить самостоятельно, он не будет заботиться о себе, станет переедать и наберет лишний вес. В результате этого он мог бы вернуться к своему прежнему весу в 116 кг. Хотя теперь он весил 90 кг, лечился от ожирения и стремился похудеть, их беспокойство, и открытое и скрытое, было очевидным. Это беспокойство пугало его. Он думал, что огорчает своих родителей, что он плохой и разочаровывает членов своей семьи. Эти мысли удерживали его от того, чтобы жить отдельно от родителей. Он оставался дома, чтобы унять их беспокойство, остаться зависимым и продолжать быть их «маленьким мальчиком», а также чтобы справиться с собственным страхом потери контроля.

4. Мысли и убеждения пациентов относительно их возможной неудачи в психотерапии затрудняют сотрудничество. «Классическая» когнитивная психотерапия сосредоточена на помощи пациентам в исследовании их когнитивных структур при неудачах в психотерапии и на способности изменять свои мысли или поведение. Исследование когнитивных структур и схем и обучение адаптивному реагированию на негативные и самоуничижительные мысли в конце концов являются главными целями психотерапии. Нужно стремиться к постепенным изменениям, а не к мгновенному результату. Постановка постепенно усложняющихся задач, маленькие последовательные шаги, оценка ответов и реакций с точки зрения желательных изменений, постепенная адаптация к стрессу и тревоге и психотерапевтическая поддержка помогают пациенту предпринять попытку изменения себя.

Клинический пример. Митч, 20-летний студент колледжа, имел диагноз избегающего расстройства личности. Его опыт общения и интимных связей был очень ограничен. После жизни в течение двух лет в общежитии, где мужчины и женщины свободно встречались друг с другом, он переехал из университетского городка в квартиру, чтобы не видеть активной социальной жизни товарищей по общежитию. Когда он приступил к психотерапии, он понимал, что должен использовать годы учебы в колледже для установления социальных контактов, но признавал недостаток у себя навыков, наличие тревоги и отсутствие желания. Его мысли о психотерапии были подобны его мыслям об интимных отношениях. В обеих ситуациях он видел себя как открытого новым переживаниям, желающего испытать их, но отвергнутого из-за недостатка навыков и умений и затем еще больше страдающего от неудачи. Его автоматические мысли о психотерапии (и интимных отношениях) были таковы: «Мне лучше не открываться людям, чтобы не испытывать неудач и насмешек. Фактически мне лучше умереть. Никто даже не заметит этого. Все, что я делаю, обречено на неудачу, даже эта психотерапия».

5. Мысли и убеждения пациентов о воздействии собственного изменения на других могут препятствовать согласию. Другой набор обструкционных когнитивных структур включает в себя катастрофические мысли пациента о влиянии своей попытки измениться на значимых других. Пациент часто катастрофически оценивает влияние своего изменения на других: «Если я изменюсь, случится что-то ужасное». Психотерапевт должен работать с пациентом для устранения катастрофических мыслей или исследовать, имеются ли выгоды от изменения, несмотря на потенциальные негативные последствия.

Клинический пример. Марта, 42-летняя женщина с диагнозом зависимого расстройства личности, работала секретарем и жила с матерью. Марта была младшей из трех детей. Оба ее сиблинга имели свои семьи, Марта же никогда не была замужем и всегда жила с матерью. Ее мать, в соответствии с описанием Марты, была тираном. Она постоянно требовала от Марты внимания и заботы. Хотя мать была вполне здорова, она постоянно ходила по врачам за счет Марты. Медицинские расходы составляли существенную долю расходов Марты. Если бы Марта отказалась оплачивать назначения врача, мать стала бы обвинять ее в том, что она плохая дочь и станет причиной болезней матери и ее последующей смерти. Тогда Марта осталась бы одна.

Во время психотерапии Марта утверждала, что ее цель — начать жить самостоятельно, но на самом деле она этого не хотела, так как боялась, что мать заболеет и умрет, а она останется одна. Марта полагала, что если она будет жить дома, то это продлит жизнь ее матери. Она думала, что если она изменится и, возможно, переедет, это убьет ее мать. Поведение матери подкрепляло эту мысль.

6. Несогласие вызывают опасения пациентов относительно изменения и «нового Я». По определению, изменение означает смену идей, убеждений или форм поведения. Пациенты с заболеваниями Оси II могут чувствовать, что такие изменения опасны с точки зрения выживания. Хотя это может показаться парадоксальным, при том что их мысли вызывают у них тревогу, депрессию, суицидные попытки и нарушения в деятельности, такие пациенты боятся неопределенности, связанной с изменениями. Они часто выбирают знакомый им дискомфорт вместо дискомфорта, связанного с неизвестным им новым способом мышления или поведения.

Клинический пример. В течение трех лет Мэри страдала депрессией с суицидными намерениями. У нее был диагноз гистрионного расстройства личности. Четыре раза ее госпитализировали по поводу суицидных мыслей, но она не предпринимала попыток суицида. Мысли о самоубийстве очень волновали ее. Когда психотерапевт спрашивал о стиле ее мышления, она отвечала: «Я такая: Я никогда не была другой». Хотя она понимала, что ее суицидные мысли были болезненны не только для нее, но и для значимых других, ей было сложно изменить свой взгляд на жизнь, из-за того что она занимала позицию «Это — я».

7. Дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта находятся в гармонии. «Мертвая зона» психотерапевта может быть фатальной, поскольку психотерапевт и пациент могут разделять конкретную дисфункциональную мысль (например: «Это безнадежно»). Эти общие убеждения, основанные на конгруэнтных основных схемах, могут приводить к тому, что психотерапевт «покупается» на мысли и убеждения пациента о безнадежности.

Клинический пример. Психотерапевтическая работа доктора М. была очень осторожна и точна. При стрессе и в состоянии тревоги у нее возникали навязчивые мысли, и ее общее убеждение состояло в том, что когда она находится в состоянии стресса, к этому необходимо отнестись с полным вниманием и предпринять усилия, чтобы снять напряжение. Ее особая скрупулезность и трудолюбие были главными факторами, ввиду которых она окончила университет со средней оценкой 4,0. Впервые представляя пациента во время супервизии, она описала его как «склонного к перфекционизму, навязчивого и требовательного к себе». Во время супервизии доктор М. сообщила, что ее целью в работе с этим пациентом было «помочь ему избавиться от всего этого перфекционизма, который приводит к чувству безнадежности». Вместо того чтобы работать над изменением перфекционизма пациента, она ставила перед собой психотерапевтическую цель полного устранения перфекционизма. В ответ на замечание супервизора, что такая цель могла бы фактически укреплять проблемы пациента, доктор М. попыталась описать один случай, подтверждающий полезность перфекционистского стремления всегда делать все как можно лучше.

8. Фактором, способствующим несогласию, может служить недостаток социальных навыков. Пациенты, которые не понимают, чего от них ждут в процессе психотерапии, неизбежно будут испытывать трудности с соблюдением психотерапевтического режима. Необходимо, чтобы психотерапевт в начале психотерапии потратил достаточно времени, чтобы обучить пациента основам когнитивной модели психотерапии, включая терминологию, психотерапевтические конструкты и определенные навыки. Более того, психотерапевт должен получать обратную связь, чтобы оценить уровень понимания модели в ходе психотерапии. Способность пациента слушать и понимать может быть ухудшена безнадежностью, импульсивностью, выборочной рассеянностью или персонализацией. Психотерапевт не должен думать, что чтение какой-нибудь или всех книг по когнитивной психотерапии гарантирует адекватную реакцию на психотерапию вообще и на когнитивную психотерапию в частности. Кроме того, может существовать влияние предыдущей психотерапии; то есть пациенты могут продолжать использовать старые стратегии и подходы в текущей психотерапии.

Клинический пример. Эд, 42-летний врач, направленный для когнитивной психотерапии после смерти его психоаналитика. Он проходил психоанализ в течение 15 лет по причине хронической депрессии и периодических мыслей о самоубийстве. Большую часть этого времени он посещал психоаналитика три раза в неделю. После того как его психоаналитик умер, в течение нескольких месяцев он пробовал продолжать психоанализ с другим психоаналитиком, но по взаимному согласию прекратил лечение и приступил к когнитивной психотерапии, чтобы справиться со своей депрессией. Эд приходил на каждую сессию и немедленно начинал говорить. Хотя психотерапевт пытался упорядочить ход сессии, устанавливая определенный план, Эд обычно излагал свободные ассоциации, рассказывал о своих снах, фантазиях и обо всем, что приходило на ум. Постоянный контроль психотерапевта и включение в план от 10 до 15 минут свободных ассоциаций в начале сессии помогли сохранить направленность работы и сосредоточенность в оставшееся время сессии.

9. Пациент имеет вторичную выгоду от сохранения дисфункционального паттерна. Бывают ситуации, в которых пациент с большим трудом начинает изменения из-за выгоды, которую он извлекает из дисфункционального мышления и/или поведения. Члены семьи могут оберегать пациента от черной работы, не оказывать давления на пациента, избегать конфронтации с ним и вообще позволять пациенту делать, что он хочет, чтобы снизить возможность отыгрывания. Вторичная выгода может исходить от семьи, друзей, работодателей или других людей, с которыми пациент имеет дело. Сюда входит и взаимодействие между пациентом и психотерапевтом. Такой пациент должен следить за «первичным ущербом», который идет вразрез с достижением его вторичной выгоды.

Клинический пример. Сид, 38-летний безработный плотник; диагноз: пассивно-агрессивное и зависимое расстройство личности. Последние пять лет у него не было постоянной работы, и он проводил время дома, сидя у телевизора. Его жена работала полную рабочую неделю, а он получал пенсию по инвалидности. Он сообщил, что когда он чем-либо занимался, то боялся сердечного приступа или инсульта. Даже при том что он никогда не имел таких проблем или какой-нибудь серьезной болезни, его жена и двое детей были так обеспокоены состоянием его здоровья, что никогда не просили, чтобы он сделал что-нибудь по дому. Если бы его заставили искать работу, Сид скорее покончил бы с собой, чем согласился испытать мучительную тревогу. Местный центр психического здоровья снабдил его документами, которые позволяли ему не работать. Сид вставал в одиннадцать утра, до полудня читал газету и затем смотрел телевизор. Когда дети приходили домой из школы, он ложился вздремнуть и вставал к обеду. После обеда он смотрел телевизор или слушал музыку, пока не приходило время ложиться спать. Было очень сложно попытаться заставить его отказаться от этой ранней «отставки».

10. Фактором, способствующим несогласию, является неправильный выбор времени для вмешательства. Несвоевременные или поспешные вмешательства иногда приводят к неспособности пациента понять важность или релевантность психотерапевтической работы и, таким образом, к его несогласию. Если психотерапевт из-за своей тревоги пытается ускорить процесс лечения пациента с заболеванием Оси II, это может привести к прекращению сотрудничества, пропускам сессий, непониманию психотерапевтических проблем или преждевременному завершению психотерапии.

Клинический пример. Мэри, будучи интерном, училась проводить когнитивную психотерапию. Из-за своей тревоги и стремления быстрее получить результат, она пыталась интерпретировать схемы, не собрав достаточных данных для обоснования своих интерпретаций или намеченных вмешательств. В результате пациенты часто говорили ей, что она не понимает их, что еще больше увеличивало ее тревогу и часто заставляло торопиться с интерпретацией и неправильно выбирать время для вмешательств.

11. Пациенты испытывают недостаток мотивации. Многие пациенты направлены на психотерапию вопреки их воле. Значимые другие могли заставить их пойти на психотерапию под угрозой каких-либо больших неприятностей. Некоторые пациенты, возможно, были направлены против их желания, по решению суда. В других случаях пациенты с заболеваниями Оси II могут испытывать недостаток мотивации для большинства занятий или рассматривать свои проблемы как внешние по отношению к ним, что может являться частью клинической картины. В таких случаях психотерапия должна быть посвящена, прежде всего, построению взаимоотношений и созданию мотивации для психотерапии.

Клинический пример. Сэм, 59-летний ювелир, в течение нескольких лет страдал тяжелой депрессией и имел суицидные намерения из-за неудач в бизнесе. Он полагал, что его проблемы в бизнесе случались не по его вине, а были связаны с тем, что другие ювелиры сбивали ему цену. Он не видел никаких способов восстановить потерянный доход, вернуть клиентов и статус, который он когда-то имел, и отказывался «тратить впустую» деньги на объявления в газетах. Хотя он ежедневно ходил на работу, его магазин был завален коробками, которые он называл «хламом», и он не стремился начать новый бизнес. Он подходил к психотерапии таким же образом: не хотел ходить на нее, не видел в ней никакой пользы и согласился лишь для того, чтобы успокоить жену и дочь.

12. Ригидность пациентов мешает согласию. Сама проблема, которая приводит пациентов на психотерапию, может быть главной причиной несогласия. У обсессивно-компульсивных или параноидных пациентов, помимо прочего, ригидность может препятствовать согласию. По сути, такие пациенты могут подвергать сомнению мотивы или цели психотерапевта. Чаще они обнаруживают свою неспособность изменить ригидную позицию, которую считают нужным занимать, чтобы оставаться в относительной безопасности.

Клинический пример. Елена, 28-летняя медсестра, с диагнозом параноидного расстройства личности, рассматривала психотерапию (и психотерапевта) как проявление стремления ее матери управлять ею. Сохраняя за собой право делать все, что ей захочется, включая самоубийство, она чувствовала себя способной преодолеть власть матери. Психотерапевту пришлось проявить максимум внимания, чтобы не поддерживать это искажение, поскольку это могло бы вызвать со стороны Елены попытку умереть.

13. Пациент плохо контролирует свои побуждения. У пациентов, плохо контролирующих свои побуждения, обязательность еженедельных сессий, структурный психотерапевтический подход, строго установленное время сессии или ограничение продолжительности психотерапевтической сессии могут вызвать тревогу. Схемы, в соответствии с которыми можно «делать что угодно и когда угодно», могут препятствовать психотерапии. Эти пациенты часто требуют, чтобы психотерапевт делал то, что мы называем «ограниченной психотерапией», то есть постоянно занимался устранением мелких проблем и имел дело с текущим кризисом, а не работал над решением более общей проблемы.

Клинический пример. Психотерапия с Элис всегда проходила интересно. В свои 23 года она была крайне лабильна. Ее поведение соответствовало критериям пограничного расстройства личности. Ее кризисы были связаны с частой сменой места работы, друзей, любовников и психотерапевтов. На сессиях она была весьма лабильна, и любые попытки сосредоточить ее внимание на сессиях или на ее жизни встречала одними и теми же словами: «Это же не я». Пропуски сессий, опоздание на сессии и неспособность оплачивать услуги психотерапевта из-за импульсивных покупок и расходов в сочетании с потерей работы — все это приводило к срыву психотерапевтической работы по снижению ее импульсивности.

14. Цели психотерапии могут быть нереалистичными. Эта проблема иногда исходит от пациента, иногда от психотерапевта. Нереалистично завышенные или нереалистично заниженные цели могут создавать очень негативный настрой в психотерапии. Если пациент пожелает стать полностью новым человеком, то есть полной противоположностью тому, кем он был в течение последних 40 лет, психотерапевту, вероятно, придется помочь пациенту установить более реалистические и многоступенчатые цели. Изменение возможно, но выбор в качестве цели полного изменения может настроить пациента на неудачу. Точно так же, если психотерапевт имеет нереалистично высокие цели для пациента, результатом может оказаться неудача.

Клинический пример. Ник, 52 года, собирался пройти психотерапию для преодоления депрессии и чувства одиночества. На первой сессии он заявил, что хочет изменить всю свою жизнь. Он никогда не был женат, ни с кем не встречался до 31 года и вообще имел контакты с женщинами лишь несколько раз в жизни. Он полагал, что жизнь проходит мимо него. Он видел себя стареющим и одиноким в старости. Он рассказывал, что плачет, когда смотрит семейные шоу по телевизору. Его цель состояла в том, чтобы немедленно начать с кем-нибудь встречаться и в течение года жениться, поскольку со временем он не становится моложе. Эта нереалистичная цель, очевидно, создала бы ситуацию неудачи и сорвала бы психотерапию.

15. Цели психотерапии не сформулированы. Иногда может показаться, что цели психотерапии неявно представлены в начальном перечне проблем. Например, при «семейных разногласиях» может подразумеваться наличие дефицита навыков взаимоотношений и коммуникации, дефицита сексуальных навыков, депрессии и многих других проблем. При составлении перечня проблем цели психотерапии должны быть сформулированы эксплицитно. Конечно, в ходе психотерапии этот перечень может быть изменен, но без базовой информации о целях психотерапии прогресс в ней трудно оценить.

Клинический пример. Мэриан, 51 год, начала психотерапию по причине тревоги. После нескольких сессий стало ясно, что тревога была лишь частью клинической картины, которая включала в себя обсессивно-компульсивное расстройство личности. Психотерапевт, пытавшийся помочь Мэриан быть более гибкой, обнаружил, что с каждой сессией она становилась все более взволнованной. На шестой сессии она заявила, что прекращает психотерапию из-за возросшей тревоги: «Я думала, психотерапия нужна, чтобы помочь мне, а не сделать хуже». Психотерапевт ошибочно предполагал, что Мэриан будет стремиться изменить свой ригидный личностный паттерн без какого-либо обсуждения этого паттерна как объекта психотерапевтического воздействия.

16. Цели психотерапии неопределенны и аморфны. Пациенты обычно обращаются с неопределенными заявлениями типа: «Приведите меня в порядок», «Разберитесь в моих мозгах», «Займитесь моей депрессией/тревогой» или «Наладьте общение между нами». Психотерапевт должен переформулировать эти цели, чтобы они были осуществимы и определены операционально.

Клинический пример. Сет, 19 лет, был направлен на психотерапию психологом студенческого общежития из-за постоянных драк. Сет посещал консультанта в консультативном центре колледжа и работал с «гневом» и «проблемами воспитания». После восьми сессий консультант закончил работу, отметив, что Сет осознал свои проблемы и может измениться. Настоящее направление основывалось на том, что осознание Сетом своих проблем не привело к поведенческим изменениям. На сей раз были поставлены ясные и определенные цели психотерапии с определенными критериями изменения, поэтапным подходом к решению задачи, касающейся товарищей по общежитию, и особым вниманием к контролю побуждений.

17. Отсутствует согласие между психотерапевтом и пациентом относительно целей лечения. Учитывая, что цели психотерапии эксплицитны и операционально определены, пациент и психотерапевт должны работать над определением психотерапевтических целей. Разработка плана лечения, а также его чтение и подписание пациентом — часть процедуры информированного согласия, которое сегодня во многих случаях лечения психических расстройств является обязательным. В когнитивной модели психотерапии необходимы постановка целей на определенный период (например, на 3 месяца), обсуждение оснований для этих целей, учет мнения пациента, изменения в результате переговоров, а также получение и предоставление обратной связи.

18. Пациент или психотерапевт фрустрированы из-за недостатка прогресса в психотерапии. Учитывая долгосрочный характер проблем при заболеваниях Оси II и их общее воздействие на всю жизнь пациента и долгосрочный характер психотерапии, пациент и психотерапевт могут испытывать фрустрацию. В обоих случаях результатом могут стать негативные реакции на дальнейшую психотерапию, мысли о неудаче психотерапевта или пациента и чувство раздражения по отношению к источнику фрустрации (психотерапевту или пациенту).

Клинический пример 1. Алисия, психолог под супервизией, была «полностью фрустрирована» Ларой, пациенткой с пограничным расстройством личности: «Она не меняется; она остается сердитой, обычно на меня. Я просто боюсь ее визитов и счастлива, когда она их отменяет». Алисия весьма успешно работает как психотерапевт, когда сталкивается с более типичными, несложными депрессиями, но не привыкла к долговременному лечению или сопротивлению пациентов. Она говорит: «Я читала о пограничном расстройстве личности, слышала о таких больных, но никогда не думала, что сама столкнусь с подобными проблемами». Основное внимание при супервизии было сосредоточено на помощи Алисии в том, чтобы справиться с ее дисфункциональными мыслями и ожиданиями относительно психотерапии, лечения сложных случаев и контрпереноса.

Клинический пример 2. Мария первоначально пришла на психотерапию, чтобы уменьшить депрессию. Ее депрессия накладывалась на обсессивно-компульсивное расстройство личности. Она выбрала когнитивную психотерапию, узнав из статей в журналах о ее краткосрочном характере и эффективности. После 25 сессий она потребовала, чтобы ей сказали, почему она все еще «не вылечена». Психотерапевт пренебрег тем, чтобы дифференцированно подойти к работе со схемой и симптомом.

19. Причиной несогласия может быть реакция пациента на понижение своего статуса и самооценки. Для многих людей стать «пациентом» означает признать, что с ними «что-то не то». Они неспособны справиться со своей жизнью и стрессорами, которые раньше не создавали проблем. Кроме того, другие люди могут называть их «психами», «больными» или «сумасшедшими».

Клинический пример. Рой, успешный бизнесмен, 60 лет, направлен семейным врачом на психотерапию по причине депрессии. Его первым заявлением на психотерапии было: «Я не хочу быть здесь. От этого моя депрессия лишь усиливается. Мне никогда не приходилось обращаться за помощью прежде, и я не знаю, как это делать. Я тайком выхожу из дома, чтобы прийти сюда. Я хочу, чтобы вы никогда не звонили мне в офис или домой. Никто не должен знать, что я сюда хожу».

Психотерапевт должен знать многочисленные причины нежелания сотрудничества или несоблюдения психотерапевтического режима со стороны пациента. Они включают:

— недостаток навыков у пациента;

— недостаток навыков у психотерапевта;

— стрессоры окружающей среды, которые препятствуют согласию;

— мысли пациента о неудаче в психотерапии;

— мысли пациента о влиянии изменения на него самого и на других;

— нарушенная конгруэнтность пациента и психотерапевта;

— отсутствие социальных навыков у пациента;

— вторичная выгода;

— плохой выбор времени для вмешательства;

— недостаток мотивации у пациента;

— ригидность или плохой контроль побуждений;

— отсутствие формулировки, неясность или нереалистичность целей психотерапии;

— фрустрация пациента или психотерапевта;

— проблемы, связанные с понизившейся самооценкой пациента.

Необходимо планировать стратегии и методы, которые эффективно решают соответствующие проблемы и продвигают психотерапию в рамках сотрудничества. Учитывая сложность расстройств личности, сочетающихся с острыми проблемами Оси I, которые служат поводом для направления на психотерапию, психотерапевтическое сотрудничество могут затруднять многие факторы. Основное внимание в этой главе было сосредоточено на том, чтобы помочь психотерапевту наметить концептуальные рамки для применения общих принципов когнитивной психотерапии к лечению пациентов с расстройством личности. Психотерапевт, вооруженный теоретическими и практическими навыками формулировки случая, может выбирать стратегии лечения и определенные вмешательства.

Для опытных когнитивных психотерапевтов главы первой части книги будут служить необходимым обзором базовой когнитивной модели и позволят им подойти к более трудной работе по лечению пациентов с заболеваниями Оси II. Для психотерапевта, который лишь начал знакомиться с когнитивной моделью психотерапии, эти главы будут служить введением. Мы считаем важным, чтобы психотерапевт овладел концептуальной моделью когнитивной психотерапии и следовал общим и частным руководящим принципам лечения. Сотрудничество с пациентом ограничит психотерапевтическое несогласие и приведет к созданию более прочного рабочего альянса.


Глава 5. Специализированные методы

При планировании и применении определенных стратегий и методов следует принимать во внимание не только определенную патологию пациентов, но также их уникальные способы интеграции и использования информации о себе. Каждый пациент учится по-своему. Кроме того, методы, которые в определенное время являются успешными с данным пациентом, в другое время могут быть неэффективны. Психотерапевты должны использовать всю свою проницательность при проектировании планов лечения и отборе наиболее полезных методов из широкого разнообразия доступных или при создании новых. При этом неизбежны пробы и ошибки. В некоторых случаях наибольший успех может принести интроспекция; в других случаях рекомендуется обсуждение с коллегами или обучение навыкам.

Наиболее эффективное применение методов зависит не только от четкой формулировки случая (см. главу 4) и установления дружественных рабочих отношений, но также и от мастерства психотерапевта. Искусство психотерапии предполагает разумное использование юмора, жизненных примеров, метафор и опыта психотерапевта, а также стандартных когнитивных и поведенческих методов. Квалифицированные психотерапевты знают, когда нужно использовать или не использовать эмоциогенный материал и пытаться преодолеть избегание. Они могут оживлять монотонное повествование или охлаждать чрезмерный пыл пациента. Они варьируют используемые ими слова, стиль и способ выражения.

Важно проявлять гибкость в пределах сессии: психотерапевт может менять свой подход от активного слушания к сосредоточению и исследованию, моделированию новых поведенческих стилей. Предполагается, что психотерапевты, читающие эту книгу, овладеют основными принципами когнитивно-поведенческой психотерапии. Многие из них были изложены в таких работах, как книга Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Мы произвольно разделили методы на те, которые являются прежде всего «когнитивными», и те, которые являются «поведенческими». Мы должны иметь в виду, что никакие методы не бывают полностью когнитивными или поведенческими. Более того, когнитивные стратегии могут вести к поведенческим изменениям, а поведенческие методы, как правило, вызывают определенную перестройку когнитивных структур.

К наиболее эффективным инструментам в лечении расстройств личности относятся так называемые экспериенциальные методы, такие как повторное переживание событий детства и воображение. Эти драматические методы, очевидно, создают возможность для нового научения — или забывания. На практике установлено, что когнитивное изменение зависит от уровня эмоционального опыта (Beck, 1987).

При лечении расстройств личности когнитивные и поведенческие методы дополняют друг друга. Главное — развить новые схемы и изменить старые. Безусловно, в конечном счете когнитивные методы отвечают за бОльшую часть происходящих изменений (Deffenbacher, Storey, Stark, Hogg, & Brandon, 1987). Когнитивная (и поведенческая) работа с пациентами, страдающими расстройствами личности, требует большей точности и постоянства, чем обычная. Так как определенные когнитивные схемы этих пациентов продолжают оставаться дисфункциональными даже после того, как были развиты более адаптивные формы поведения, обычно требуется более разнообразная и продолжительная когнитивная работа.

Когнитивные стратегии и методы

Ниже приводится перечень когнитивных методов, которые психотерапевты могут использовать для лечения заболеваний Оси II. Так как некоторые методы уже были описаны в работах, посвященных лечению депрессии (Becketal., 1979), они не будут обсуждаться в деталях. Мы, однако, подробнее рассмотрим отдельные методы для работы с проблемами Оси II. Это представительный, но отнюдь не исчерпывающий список.

Некоторые когнитивные методы, полезные при работе с расстройствами личности, включают в себя: 1) направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные паттерны интерпретации; 2) исследование идиосинкразического значения, поскольку эти пациенты часто интерпретируют свои переживания в необычной или преувеличенной манере; 3) указание на неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или неразумность отдельных автоматических паттернов мышления; 4) совместные эмпирические выводы — работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий; 5) исследование объяснений поведения других людей; 6) шкалирование — перевод преувеличенных интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому мышлению; 7) реатрибуция — перераспределение ответственности за действия и результаты; 8) преднамеренное преувеличение — сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения; 9) исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений или форм поведения и выяснение первичной и вторичной выгоды; 10) преодоление катастрофического характера мыслей пациента — предоставление пациенту возможности, во-первых, осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во-вторых, противостоять этой склонности.

«Когнитивные исследования»

Те же самые методы, которые используются для выявления и оценки автоматических мыслей при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве (Becketal., 1979; Beck & EmerywithGreenberg, 1985), полезны и при работе с расстройствами личности. Психотерапевт и пациент выявляют эпизоды, которые освещают проблемы личности, и сосредоточиваются на когнитивной подоплеке этих эпизодов. Например, Лоис, пациентка с избегающей личностью, расстраивается, когда ее игнорируют коллеги по работе. Целью первого когнитивного исследования должна быть попытка исправить ее автоматические мысли (Beck, 1967). Если бы эта пациентка хорошо умела идентифицировать автоматические мысли, она сказала бы, например: «Я подумала: они меня не любят».

Если пациентка не в состоянии исправить автоматические мысли, ей можно предложить вообразить переживание, «как если бы это происходило прямо сейчас». Когда переживание подобным образом оживлено, она, вероятно, будет испытывать автоматические мысли так же, как в реальной ситуации. Конечно, в будущем у нее было бы много возможностей столкнуться с автоматическими мыслями и выявить их без предварительной подготовки. Если пациентка может предвидеть определенные «травмирующие» переживания, для нее полезно заранее подготовиться, начав настраиваться до того, как она окажется в неприятной ситуации («Интересно, будет ли Линда пренебрежительно обходиться со мной сегодня за завтраком»). Таким образом наша пациентка Лоис подготовлена к мысли об отвержении. Заметив, что Линда, как ей кажется, держится надменно, она может подумать: «Она не любит меня», «Со мной что-то не так». Но, конечно, автоматические мысли не обязательно дисфункциональны или нереалистичны и, как мы увидим, они должны быть проверены.

Крайне важно значение события. Например, Лоис могла бы не обращать внимания на кажущееся отвержение со стороны Линды, подумав: «Ну и что? Я тоже не люблю ее» или «Она — не моя подруга». Однако, когда пациент особенно уязвим к отвержению, начинается цепная реакция, которая может привести к возникновению устойчивого чувства печали.

Иногда пациент способен различить цепную реакцию с помощью интроспекции. Часто в ходе квалифицированного опроса психотерапевт может достичь существенной отправной точки (глубинной схемы). Он может также использовать это упражнение как способ продемонстрировать отдельную ошибку или изъян в том, как пациент делает выводы и приходит к умозаключениям.

Рассмотрим следующий диалог между психотерапевтом и Лоис, которая очень расстроилась, потому что Линда, ее подруга, во время завтрака была поглощена беседой со своим сослуживцем.

Психотерапевт: О чем вы думали во время завтрака?

Лоис: Линда игнорирует меня. [Выборочное сосредоточение внимания, персонализация.]

Психотерапевт: Что это означало?

Лоис: Я не могу уживаться с людьми. [Самоатрибуция, чрезмерное обобщение.]

Психотерапевт: Что это значит?

Лоис: У меня никогда не будет друзей. [Абсолютное предсказание.]

Психотерапевт: Что значит «не будет друзей»?

Лоис: Я всегда буду в полном одиночестве. [Основная схема.]

Психотерапевт: Что значит в полном одиночестве?

Лоис: Это значит, что я всегда буду несчастна. (Начинает плакать. )

Так как пациентка начинает плакать, психотерапевт прекращает опрос, поскольку полагает, что добрался до сути дела — глубинной схемы («Я всегда буду несчастна»). Возникновение сильного чувства предполагает не только то, что была выявлена глубинная схема, но также и то, что дисфункциональное мышление более доступно для изменения. Этот тип опроса, представляющий собой попытку исследовать более глубокие значения и получить доступ к глубинной схеме, назван методом «стрелка вниз» (Burns, 1980; Becketal., 1985). Позднее психотерапевт и пациент решат продолжить исследование, чтобы установить, имеются ли другие глубинные схемы.

В данном случае проблема Лоис сосредоточена вокруг ее убеждений: «Если люди нечутки ко мне, это означает, что они не любят меня» и «Если один человек не любит меня, это значит, что я вообще непривлекательна». Когда она идет в кафе в офисе, где работает, она очень чувствительна к тому, насколько чувствительны другие работники, — хотят ли они, чтобы она села рядом с ними, позволяют ли ей участвовать в беседе, отвечают ли они на ее замечания. Так как она страдает избегающим расстройством личности и старается не попадать в ситуации возможного отвержения, она склонна не садиться за один стол с людьми, которых знает, особенно с Линдой. Один из способов решить эту проблему — прямо поговорить о ней, например так, как в следующем диалоге.

Лоис расстроилась после того, как села к столу, где группа женщин вела оживленную беседу. Психотерапевт пытается выяснить значение этого события.

Психотерапевт: Что вы чувствуете, если, как вам кажется, люди не встречают вас с распростертыми объятиями?

Лоис: Не знаю. Наверное, что они меня не любят.

Психотерапевт: А если они покажут, что любят вас?

Лоис: Я не буду уверена, что они искренни. Ведь у меня мало общего с ними, я не интересуюсь тем, чем они...

Психотерапевт: Вы выбрали бы кого-нибудь из них в качестве близких друзей?

Лоис: Думаю, что нет.

Психотерапевт: Вы действительно не хотите дружить ни с кем из них. И это значит, что вам важно, «нравитесь» вы или «не нравитесь», а не практическая значимость отношений. Это так?

Лоис: Думаю, что так.

Поскольку глубинные схемы Лоис связаны с проблемой привлекательности, почти каждая ее встреча с другими людьми предполагает проверку ее приемлемости, становясь вопросом жизни и смерти. Работая с глубинной схемой по методу «стрелка вниз», психотерапевт способен вывести основные «игнорируемые» значения на поверхность и продемонстрировать, что убеждение «Все должны любить меня» дисфункционально.

Как только основные убеждения стали доступными (осознанными), пациент может изменить их с помощью реалистических, логических рассуждений. Так, Лоис способна противопоставить автоматической мысли «Им наплевать на меня» рациональный ответ «Если я им безразлична, это не имеет значения. У меня все равно нет с ними ничего общего».

Пациенты склонны приписывать абсолютные значения событиям и рассматривать их с точки зрения «все или ничего». Роль психотерапевта заключается в том, чтобы показать пациенту, что важность событий или людей может располагаться на континууме. Так, Лоис может видеть, что при оценке того, «насколько важны» для нее ее знакомые, они стоят на континууме намного ниже, чем ее настоящие друзья. Как только она сделала такую объективную оценку, она может больше не беспокоиться о том, нравится ли она своим знакомым.

Конечно, в большинстве ситуаций случайные знакомые обычно относятся к человеку нейтрально, а не отвергают его, но поскольку пациенты склонны интерпретировать нейтральность как отвержение, они должны четко формулировать глубинные убеждения и переживать связанные с ними эмоции, чтобы изменить дисфункциональное мышление. Методы работы с негативными автоматическими мыслями и основными убеждениями используются и для других целей (Becketal., 1979; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990).

Работа со схемами

При обсуждении с пациентом схем диагностические ярлыки параноидного, гистрионного или пограничного расстройств могут вызывать предвзятое представление психотерапевта о пациенте. Стиль пациента может быть определен в операциональных терминах. Шизоидный стиль, например, может описываться и обсуждаться как склонность пациента быть «очень индивидуалистичным» или не быть «зависимым от других людей». Зависимая личность может рассматриваться в терминах «наличия сильного убеждения в ценности привязанности к другим» или «большего акцента на важности коммуникабельности». В каждом случае пациенту можно предложить неоценочное описание, соответствующее конкретной системе убеждения.

Полноценная психотерапевтическая программа адресована всем когнитивным, поведенческим и аффективным схемам. Плотность, широта, активность и валентность исследуемых схем (глава 2) являются факторами, определяющими набор психотерапевтических вмешательств.

Используя когнитивные предубеждения или искажения пациента в качестве указателей схем, психотерапевт вначале помогает пациенту выявить дисфункциональные правила, которые доминируют в его жизни, а затем работает с пациентом, чтобы модифицировать или заменить их для более адаптивного функционирования. У психотерапевта есть несколько вариантов работы со схемами. Выбор одного из них основан на поставленных Целях и формулировке случая.

Первый вариант работы со схемами мы будем называть «схематическим реструктурированием». Это может быть уподоблено реконструкции города. Когда сделан вывод, что отдельная структура или комплекс структур являются нарушенными, принимается решение поэтапно разрушить старые структуры и на их месте построить новые. Это было целью многих психотерапевтических подходов в течение многих лет (особенно характерно для психоанализа и динамических производных психодинамических школ). Но не все дисфункциональные схемы могут быть реструктурированы, к тому же это не всегда оправданно, учитывая время, энергию или навыки, доступные пациенту либо психотерапевту.

Примером полного схематического реструктурирования может служить трансформация человека с параноидным расстройством личности в полностью доверчивого человека. Должны быть устранены конкретные схемы относительно потенциальной и неизбежной опасности других людей, чтобы их место заняли убеждения в надежности людей, малой вероятности нападения и причинения вреда и убеждение, что всегда найдутся люди, готовые предложить помощь и поддержку. Очевидно, этот вариант лечения наиболее трудоемок и отнимает много времени, и в нем должен быть достигнут компромисс между слишком активными схемами, соответствующими недоверию, и более доброжелательными схемами. Другими словами, реструктурирование состоит в ослаблении дисфункциональных схем и развитии более адаптивных.

Многие пациенты никогда не формировали адекватные схемы, чтобы принять переживания, которые противоречат их дисфункциональным основным убеждениям. Следовательно, они неспособны интегрировать новые позитивные переживания и, таким образом, продолжают фильтровать события через схемы, существовавшие ранее. В результате их жизненные переживания сформированы таким способом, что подтверждают дисфункциональные убеждения пациентов (обычно негативные) относительно себя и других людей. У более сложных пациентов, особенно с пограничным расстройством личности, могут быть области, в которых адаптивные схемы просто недоступны. Следовательно, они должны создать адаптивные структуры, чтобы получить новый конструктивный опыт.

Для построения новых схем или укрепления нарушенных можно использовать разнообразные методы. Возможно творческое использование дневников для упорядоченной записи и хранения новых наблюдений. Например, человек, имеющий убеждение «Я неадекватен», может завести записную книжку с несколькими разделами: «работа», «социальные контакты», «домашние обязанности», «досуг». Ежедневно в каждом разделе следует отмечать маленькие примеры адекватности. Психотерапевт может помочь пациенту выявить примеры адекватности и следить за тем, чтобы они регулярно регистрировались. Просматривая эти записи, пациент помогает себе противостоять абсолютным негативным убеждениям при стрессе или «неудачах», когда активизирована более знакомая негативная схема (Goldfried & Newman, 1986).

Другой тип дневника можно использовать, чтобы ослабить негативные схемы и поддержать потребность в альтернативных схемах. Это прогнозирующие дневники, в которых пациенты записывают предсказания о том, что случится в определенных ситуациях, если их негативные схемы истинны. Позже они записывают, что фактически случилось, и сравнивают это с предсказаниями.

Например, одна женщина с обсессивно-компульсивным расстройством личности полагала, что каждый день ее ждали ужасные катастрофы и что она была совершенно неспособна справиться с ними. Она завела дневник, в котором в первой колонке записывала каждую предсказанную катастрофу. Во второй колонке она записывала, случилась эта катастрофа или нет, а также любые непредвиденные катастрофы, которые произошли на самом деле. В третьей колонке она оценивала, как она справилась с реальными «катастрофами». Через месяц эта женщина просмотрела свой дневник и обнаружила, что из пяти предсказанных катастроф только одна случилась на самом деле и что она смогла справиться с ней на 70 %.

Третий тип дневника используется для более активного анализа ежедневных переживаний в терминах старых и новых схем. Пациенты, которые начали в некоторой степени верить в свои новые, более адаптивные схемы, могут оценивать критические случаи, произошедшие за неделю. Например, пациентка, считавшая себя непривлекательной, когда вызывала недовольство других, анализировала свои ежедневные переживания, при которых это старое убеждение было активизировано. В одном случае она критиковала служащего за плохо выполненную работу. В дневнике она записала: «Казалось, он очень раздражен на меня за то, что я критиковала его работу. С моей старой схемой я чувствовала бы, что это ужасно и указывает на то, что я непривлекательна. Теперь я понимаю, что указывать на ошибки — моя обязанность, и если он сердится на меня, это его проблема. Чтобы быть привлекательной, мне не нужно, чтобы каждый был все время счастлив со мной».

Такими способами «дневники схем» могут помочь создать адаптивные схемы, обеспечить подкрепление новых схем последующими переживаниями, а также облегчить противодействие старым неадаптивным схемам при интерпретации новых событий и переформулировке старых. Типы «функциональных схем», которые необходимо развить, конечно же, зависят от характера проблем пациента и от его диагноза.

Хотя трансформация человека с расстройством личности в полностью зрелую личность, действующую на пике своих возможностей, казалось бы, является идеальной целью, она редко достигается в ходе психотерапии. Но многие пациенты продолжают совершенствоваться после окончания психотерапии и в конечном счете могут приблизиться к этому идеалу.

Вторая возможность на континууме изменения — это «схематическая модификация». Этот процесс предполагает относительно меньшие изменения в основном способе реагирования на мир, чем при реконструкции. Здесь уместно сравнение с реставрацией старого дома. В качестве клинического примера можно назвать трансформацию соответствующих схем параноидной личности, касающихся доверия, в убеждения, меньше связанные с недоверием и подозрительностью, а также попытки стимулировать пациента доверять некоторым людям в некоторых ситуациях и оценивать результаты.

Третья возможность на данном континууме — «схематическая реинтерпретация». Она состоит в том, чтобы помочь пациентам понять и реинтерпретировать свой образ жизни и схемы более функциональным способом. Например, гистрионная личность может признать дисфункциональный характер убеждения, что необходимо быть всеми любимым и обожаемым, но продолжать ощущать любовь людей как источник вознаграждения в некоторых ситуациях — например, в общении со своими учениками младшего возраста. Если нарциссическая личность хочет быть востребованной и уважаемой, заслужив титул (например, профессора или доктора), она может удовлетворить это желание статуса без того, чтобы руководствоваться компульсивными убеждениями относительно ценности престижа.

Мэри, 23-летняя программистка (о которой упоминалось в главе 1), пришла на психотерапию из-за «тяжелого бремени работы, неспособности наслаждаться жизнью, перфекционистского подхода фактически ко всем задачам и общей изоляции от других людей» (Freeman & Leaf, 1989, p. 405-406), а также из-за нарушений сна и мыслей о самоубийстве. Она не только получала очень небольшое удовлетворение от работы; она постоянно не успевала закончить работу вовремя. Ее обсессивно-компульсивные черты личности были вознаграждены в школе и дома. Работа занимала практически все ее время, и ее больше не вознаграждали за перфекционизм. Она сообщила, что если нуждалась в дополнительном времени, чтобы завершить задание, учителя всегда предоставляли его, зная, что выполненное задание будет того стоить.

Она полагала, что необходимо поддерживать «высокие стандарты». Попытки изменить эти гипервалентные схемы были встречены серьезным сопротивлением. Она хотела отдохнуть от напряжения, но не собиралась отказываться от правил и стандартов, которые считала важными. Один из вариантов, обсуждавшихся на психотерапии, состоял в том, чтобы найти новое место работы, которое позволило бы ей использовать свои «высокие стандарты». После непродолжительного поиска она нашла место в университетском исследовательском центре, где требовалось, чтобы она работала «медленно и тщательно», не считаясь с затраченным временем. Ее коллеги нашли ее стиль совместимым с целями их проекта. Длительная психотерапия была направлена на модификацию ее правил поведения в социальных ситуациях и в профессиональной сфере.

Учитывая, что при изменении схем тревога, вероятно, будет повышаться, пациентам следует сообщать о такой возможности, чтобы они воспринимали это спокойнее. Депрессивный пациент, у которого при поступлении было диагностировано пограничное расстройство личности, спросил: «Почему вы пытаетесь научить меня контролировать тревогу? У меня вообще-то депрессия, а не тревога». В этом случае психотерапевт рассказал пациенту о необходимости овладеть навыками снижения тревоги. Эти навыки, как указал психотерапевт, будут важным фактором, определяющим успешность психотерапии. Один пациент, как отмечено в главе 1, ответил на это объяснение так: заявил, что «находиться в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему должен от этого отказываться». Но если пациенты неспособны справиться с тревогой, они могут вернуться к старым дисфункциональным паттернам и прекратить психотерапию. (Для детального обсуждения лечения тревоги см.: Becketal., 1985; Freeman & Simon, 1989.)

Принятие решений

Одна из тех областей, в которых психотерапевты часто вторгаются во «внешнюю жизнь» пациентов с расстройствами личности, — это помощь в принятии решений. При работе с проблемами личности требуются совместные усилия, чтобы помочь пациентам научиться принимать некоторые важные решения, отложенные ранее. В острой стадии депрессивных или тревожных расстройств психотерапевт сосредоточен на мобилизации пациентов и восстановлении паттерна решения неотложных проблем, которые могут казаться неразрешимыми во время депрессии (действительно, такое чувство может являться побочным продуктом депрессии): «Стоит ли мне сегодня вылезать из постели?», «Как я смогу отправить детей в школу?», «Что я должна купить в супермаркете?» Например, одна женщина-адвокат в состоянии депрессии не могла решить, какие дела она должна вести в первую очередь, когда пришла в офис. Она нуждалась в помощи, чтобы определить приоритеты и затем составить план действий по каждому делу. Симптомы депрессии могут препятствовать принятию даже самых простых решений. Важные долговременные решения, например относительно брака, воспитания детей или изменений в карьере, возможно, должны быть отложены, пока депрессия не пройдет.

Когда острые симптомы сняты, психотерапевт может сосредоточиться на более хронических или долговременных проблемах брака, карьеры и т. д. Нужно заняться вопросами, которые очевидно, ставят пациентов в затруднительное положение — особенно в области межличностных отношений. Когда возникают вопросы относительно выбора карьеры, интимных отношений, брака или развода и рождения детей (так же, как и более глобальных проблем), некоторые пациенты впадают в бездействие, другие же принимают импульсивные решения. Решение проблем личности может способствовать решению жизненных проблем и принятию решений. Планируемые действия, связанные с принятием решений, часто блокируются проблемами личности пациентов. Избегающие и пассивно-агрессивные личности имеют тенденцию откладывать; гистрионные личности как правило, импульсивны; обсессивно-компульсивные личности склонны к перфекционизму; зависимые ищут кого-нибудь, кто принял бы решение за них.

Очевидно, что психотерапевт не может заниматься проблемами личности «в вакууме». Когнитивные проблемы снижают способность человека справляться с «реальными жизненными ситуациями». И наоборот, помогая пациенту изучить и интегрировать новые копинг-стратегии, психотерапевт может нейтрализовать некоторые дезадаптивные стратегии, являющиеся проявлениями расстройства личности. Усвоение новой стратегии принятия решений может повысить уверенность в себе у зависимой личности, решительность — у избегающей личности, сделать гистрионную личность более рефлексивной, увеличить гибкость у обсессивно-компульсивных личностей. Таким образом, новые паттерны принятия решения могут изменять личностные стили при каждом расстройстве.

Психотерапевты могут использовать практические методы, описанные в различных работах по принятию решений (например: Nezu & Nezu, 1989; D'Zurilla & Goldfried, 1971). Один из методов, успешно используемых Дзуриллой и Голдфридом, состоит из таких шагов, как определение проблемы, постановка целей, мозговой штурм для генерации идей и т. д.

Существует метод, который выявляет необоснованные значения, влияющие на людей, когда они стоят перед выбором «или — или». Он состоит в том, чтобы записывать «за» и «против» для каждого варианта в отдельных колонках. С помощью психотерапевта пациент вносит в список преимущества и недостатки каждой альтернативы и пытается количественно оценить их.

Например, Том, который склонен к навязчивым мыслям при принятии решений, решил бросить юридическую школу из-за дискомфорта, который чувствовал при сдаче экзаменов, и из-за боязни не соответствовать ожиданиям. Его привычка навязчиво обдумывать свои действия вызывала значительную напряженность. Он был вынужден думать о прекращении учебы из-за своего убеждения, что только таким способом он может снять напряжение. Чтобы помочь ему принять объективное решение, психотерапевт и Том нарисовали четыре колонки и вместе заполнили их, как это показано в табл. 5.1. В первой колонке были перечислены причины, по которым ему следовало бросить учебу или продолжить ее. Во второй колонке он оценил важность этих причин. Третья колонка содержала опровержения и четвертая — ценность или важность опровержений.

Таблица 5.1. Процесс принятия решения у Тома

В пользу прекращения учебы Ценность Опровержение Ценность
Я не буду так много волноваться 60 % Я хожу на психотерапию, чтобы преодолеть свой перфекционизм, который делает меня несчастным 40 %
Я смогу выяснить, хочу ли я быть юристом 10 % Я не должен принимать необратимое решение, чтобы выяснить это… Я смогу принять решение, продолжая обучение 30 %
Это принесет мне облегчение. Я смогу взять таймаут и немного отдохнуть 40 % Сначала я буду чувствовать облегчение, но потом я пожалею об этом 30 %
В пользу продолжения учебы Ценность Опровержение Ценность
Я долго готовился к поступлению в юридическую школу, и мне осталось учиться всего полтора года 40 % Отсутствует
Я мог бы действительно полюбить работу юриста. (Просто меня расстраивают экзамены.) 30 % Отсутствует
Даже если я не люблю работу юриста, это образование — хорошая возможность устроиться на другую перспективную работу (даже президентом колледжа!) 30 % Отсутствует
Некоторые из предметов вызывают у меня интерес 20 % Отсутствует
Мой перфекционизм мог бы пригодиться мне как юристу 20 % Отсутствует

После того как Том получил от психотерапевта одобрение этого списка, он смог более объективно рассмотреть вопрос о прекращении учебы. Он испытал некоторое облегчение, когда понял, что реальными источниками его страданий были перфекционизм и навязчивые мысли, а не трудности обучения в юридической школе сами по себе, и что он мог бы получить помощь от психотерапевта в связи с проблемой беспокойства, которая мучила его большую часть жизни.

Нужно отметить, что решения, которые могут быть относительно обычными для одного пациента, будут важными для другого, потому что касаются определенной личностной чувствительности. Так, Агнес, зависимая личность, не испытывала проблем с тем, чтобы пообедать с кем-нибудь, но мучилась над принятием решения, отправляться ли в поездку одной. Фил, независимая личность, напротив, был способен самостоятельно планировать поездки, но испытывал затруднения, когда должен был посоветоваться с другом.

Поведенческие методы

Существуют три цели использования поведенческих методов. Во-первых, психотерапевт может столкнуться с необходимостью работать, непосредственно изменяя пагубные формы поведения. Во-вторых, пациентам может не хватать навыков, и психотерапия должна включать в себя в качестве компонента построение этих навыков. В-третьих, поведенческие задания можно давать для выполнения дома, чтобы помочь проверить когнитивные структуры. Полезны следующие поведенческие методы (хотя здесь мы не обсуждаем подробно все из них): 1) контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной идентификации и перспективного планирования изменений; 2) планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повышения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях и полученного от этого удовольствия (или его недостатка); 3) тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как в старых проблемных ситуациях, так и в новых; 4) поведенческие методы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые используются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения 5) работа в естественных условиях, когда психотерапевт сопровождает клиента в проблемной ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями, которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации консультирования; 6) поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть отрегулирована и мастерство приобретается постепенно.

Использование ролевых игр

Ролевые игры можно использовать для развития навыка и преодоления комплексов, как при «тренинге ассертивности». Когда ролевая игра посвящена эмоционально значимой теме, обычно пробуждаются дисфункциональные когнитивные структуры. Они могут быть «проработаны» точно так же, как любые другие автоматические мысли.

В обратной ролевой игре психотерапевт может «моделировать» соответствующее поведение. Психотерапевт также может легче визуализировать точку зрения другого человека. Такая обратная ролевая игра — важнейший компонент обучения эмпатии.

Восемнадцатилетняя женщина постоянно чувствовала гнев на своего отца, которого расценивала как «критически настроенного, подлого и стремящегося к контролю». Она заявляла: «Он пытается управлять моей жизнью вместо меня и не одобряет все, что я делаю». Сначала психотерапевт и пациентка разыграли недавнюю сцену пациентки с ее отцом, когда тот спросил, не употребляет ли она наркотики, а она вспылила. Психотерапевт исполнил роль отца. В ходе ролевой игры к пациентке пришли следующие мысли: «Ты не любишь меня!», «Ты пытаешься контролировать все, что меня окружает!», «Ты не имеешь никакого права делать это!». После этого они поменялись ролями. Пациентка приложила значительные усилия, чтобы справиться с задачей — увидеть ситуацию глазами своего отца. В ходе ролевой игры она начала плакать и объяснила: «Я вижу, что он действительно заботится обо мне и искренне обеспокоен моими делами». Выяснилось, что она настолько замкнулась в себе, что была не в состоянии услышать мнение отца.

Повторное проживание детского опыта

Использование детского опыта при лечении острой стадии депрессии или тревоги не так важно, как при лечении хронического расстройства личности. Нередко мы обнаруживаем, что, после того как депрессия и тревога прошли, у пациентов сохраняется остаточное дисфункциональное мышление, которое не изменяется стандартными когнитивными и поведенческими методами (Becketal., 1979; Becketal., 1985). Анализ детского опыта дает возможность понять происхождение дезадаптивных паттернов. Этот подход может расширять перспективу и увеличивать объективность. Одна пациентка, которая критиковала себя, несмотря на постоянную демонстрацию нелогичности и дисфункционального характера ее убеждений, оказалась способна уменьшить самокритику, когда заново пережила сцены из детства, связанные с критикой. «Я критикую себя сейчас не потому, что на это есть основания, а потому что моя мать всегда критиковала меня, и я переняла это от нее».

Проработка с помощью ролевых игр и обратных ролевых игр ключевых взаимодействий из прошлого может мобилизовать эмоции и вызвать «мутацию» схем или глубинных убеждений. Воссоздание «патогенных» ситуаций периода развития часто дает возможность реструктурировать установки, которые были сформированы в течение этого периода. Такие случаи подобны «боевому неврозу»: пациенты должны испытать эмоциональный катарсис, чтобы изменить свои устойчивые убеждения (Becketal., 1985).

Исполняя в ролевой игре роль того или иного человека из прошлого, пациенты могут воспринять «плохого» родителя (или сиблинга) в более мягких понятиях. Они могут начать сочувствовать или сострадать родителям, которые травмировали их. Они могут увидеть, что сами по себе не были и не являются «плохими», но что у них сформировался неизменный негативный образ, потому что родители были расстроены и изливали свой гнев на них. Они также могут увидеть, что у родителей имелись ригидные нереалистичные стандарты, установленные произвольно. Следовательно, пациенты могут смягчить установки по отношению к себе.

Поведение родителей становится более понятным, и пациенты могут видеть, что их собственные представления о себе не были основаны на логике или рассуждениях, но являются продуктами неразумных реакций родителей. Утверждение родителя «Ты ничего не стоишь» принято как обоснованное и включено в систему убеждений пациента, — даже притом что сам пациент может в действительности не считать этот ярлык оправданным. Логическое обоснование для «повторного проживания» определенных эпизодов детства может быть дано в рамках более общей концепции обучения, зависимого от состояния человека. Чтобы «проверить реальностью» обоснованность схем, происходящих из детства, эти убеждения должны быть извлечены на поверхность. Повторное переживание такого эпизода облегчает появление доминирующих структур («горячих схем») и делает их более доступными. Таким образом, пациент может исправить их.

Использование воображения

Использование воображения при лечении тревоги было подробно описано в другой работе (Becketal., 1985). Те же самые методы могут быть использованы при лечении расстройств личности, чтобы позволить пациенту снова пережить травмирующие события из прошлого и таким образом реструктурировать опыт и, как следствие, производные от этого опыта установки.

Логическое обоснование этой процедуры требует некоторого рассмотрения: просто говоря о травмирующем событии, можно испытать интеллектуальный инсайт относительно того, почему пациент имеет негативный образ себя, но это не изменяет этот образ. Чтобы изменить образ себя, необходимо вернуться в прошлое и воссоздать ситуацию. Когда взаимодействия оживлены, активизируется неверная интерпретация (наряду с эмоциями) и может произойти когнитивное реструктурирование.

Одинокая женщина 28 лет успешно вылечилась от панического расстройства за 12 посещений психотерапевта. Но было очевидно, что эти симптомы существовали в контексте избегающей личности. Пациентка решила, что она хочет продолжить лечение расстройства личности после того, как паническое расстройство прошло.

У пациентки была типичная для избегающей личности история. Она была склонна избегать социальных ситуаций и, следовательно, имела очень немного контактов с представителями другого пола, хотя очень стремилась выйти замуж. Кроме того, у нее была высокая профессиональная квалификация, но она не решалась браться за работу, требующую большей ответственности.

В течение первых нескольких сессий с психотерапевтом она получала стандартную когнитивную психотерапию для проблем личности. Во время одного посещения, после того как она не сумела выполнить домашнее задание, она сказала психотерапевту, что особенно расстроилась потому, что не сделала домашнее задание. Психотерапевт спросила ее, где локализовано это чувство. Пациентка ответила, что чувствовала его где-то в животе. Тогда психотерапевт спросила ее, существует ли образ, связанный с тем, что ее расстроило. Она ответила так: «Я вижу, как прихожу на сессию. Вы кажетесь огромнее, чем есть в жизни; вы критикуете и унижаете меня; вы похожи на человека, наделенного огромной властью».

Психотерапевт спросила, бывало ли у нее такое ощущение раньше и когда. Пациентка ответила, что испытывала это много раз в детстве во время стычек с матерью. Ее мать много пила и часто проявляла раздражительность по отношению к ребенку, когда была пьяна. Однажды девочка рано пришла домой из школы, и мать отругала ее за то, что та разбудила ее.

Психотерапевт попросила, чтобы она воссоздала в воображении это переживание. Пациентка представила следующее: «Я пришла домой и позвонила. Мать подошла к двери. Она посмотрела на меня. Она казалась очень большой. Она смотрела на меня и кричала, что я ее разбудила. Она сказала: «Как ты смеешь прерывать мой сон!» Она сказала, что я плохая и поступила неправильно».

Пациентка извлекла из этого опыта (и других подобных случаев) следующее: «Я — плохой ребенок» и «Я не права, потому что расстроила мать».

Психотерапевт попыталась добиться других объяснений подобного поведения. Пациентка рассказала, что мать много пила, была раздражительной и легко срывалась; однако пациентка не могла перестать считать себя ответственной за поведение матери.

Психотерапевт попробовала воздействовать на «взрослую часть» пациентки, чтобы справиться с могущественной памятью. Она «смоделировала» для пациентки то, что было бы подходящим ответом матери, если бы ребенок был зрелым и обладал навыками взрослого. Пациентка опробовала эти возражения с психотерапевтом, играющим роль матери. Каждый раз, когда она использовала их, она все меньше сомневалась, пока наконец не оказалась способна произносить их с определенной степенью уверенности: «Я ни в чем не виновата, ты ведешь себя безрассудно, придираясь ко мне без особых причин. Я не сделала ничего плохого».

Затем пациентка попыталась оживить ситуацию в воображении, снова позвонив в дверной звонок, но на сей раз, вместо того чтобы сжаться и почувствовать свою беспомощность, она уверенно ответила матери, произнеся вышеупомянутые высказывания.

Более года проводились «проработка», использование ролевых игр, индукция фантазий, а также проверка и оценка убеждений. Со временем степень убежденности пациентки существенно изменилась. Вместе с тем произошло и явное изменение симптоматики. Пациентка стала намного менее самокритичной и в конечном счете решилась бросить работу, слишком простую для ее квалификации, и занять более высокую должность.

Другой случай успешного использования воображения: психотерапия одного человека, работавшего на предприятии, принадлежавшем семье его жены. Проблема, с которой он пришел, состояла в том, что он надоел родственникам жены, так как плохо исполнял свои обязанности. Он заявил психотерапевту: «Мой тесть (который также был его боссом) не любит меня. Я знаю, что он будет критиковать меня, поэтому я просто ничего не делаю. Я всегда боюсь, что он будет критиковать меня». Психотерапевт попросил его представить в воображении и подробно описать последнее столкновение с боссом. Пациент представил себе босса, возвышающегося над ним и говорящего: «Я так разочарован в тебе. Разве ты не видишь, какие проблемы ты нам создал?» Эмоции, которые вызвала эта сцена, — позор, печаль и желание удалиться, — были такими же, как и те, которые пациент испытывал еще ребенком, когда мать ругала его за плохую учебу. Когда он был ребенком, никто не помогал ему в учебе, но в случае неудач он слышал: «Никто не учится так плохо, как ты. А мне опять придется унижаться перед учителем».

Пациент научился отличать прошлое от настоящего и «увидел», что, хотя он и реагировал на босса как на свою мать, это все же разные люди, а он уже не ребенок. При этом он не смог бы достичь подобного «эмоционального понимания», сравнивая прошлый и нынешний опыт и поведение босса с поведением матери на словах.

Стратегии, описанные в этой главе, будут более детально описаны в последующих главах в контексте определенных расстройств личности.


Часть II . Клиническое применение

Глава 6. Параноидное расстройство личности

«Параноидным» подходом к жизни характеризуются три различных расстройства. Диагнозы DSM - III - R шизофрении параноидного типа (ранее — параноидная шизофрения) и бредового (параноидного) расстройства (прежде — параноидное расстройство) характеризуются постоянными параноидными идеями, в то время как параноидное расстройство личности (ПРЛ) отличается необоснованной тенденцией воспринимать действия других как намеренно угрожающие или унижающие, но при этом оно свободно от устойчивой психотической симптоматики (АРА, 1987). Шизофрения, параноидный тип и бредовое расстройство вызывали большой теоретический интерес и являлись объектом многих эмпирических исследований; однако нет никакого четкого согласия относительно соотношения между ПРЛ и этими двумя психозами, которые характеризуются паранойей (Turkat, 1985). Так, неясно, можно ли результаты исследований, проведенных на психотической выборке, применить к ПРЛ. Так как ПРЛ до недавнего времени не привлекало к себе особого внимания, клиницистам недостает опыта, на который можно опереться при работе с клиентами, имеющими параноидную, но не психотическую симптоматику.

За последние годы поведенческие и когнитивно-поведенческие исследования были сосредоточены на лечении людей с диагнозом расстройства личности (Fleming & Pretzer, в печати; Pretzer & Fleming, 1989). Теперь существует несколько когнитивно-поведенческих точек зрения на ПРЛ; они могут обеспечить клинициста основой для понимания этого расстройства и эффективных вмешательств.


Особенности параноидного расстройства личности

Рассматривая диагностические критерии, представленные в табл. 6.1, можно заметить, что люди с ПРЛ характеризуются постоянной нереалистичной тенденцией интерпретировать намерения и действия других как унижающие или угрожающие, но они свободны от постоянных психотических симптомов типа бреда и галлюцинаций. Например, Энн, замужняя женщина около 35 лет, работавшая секретарем, обратилась за помощью из-за напряженности, усталости, бессонницы и раздражительности. Она связывала эти проблемы с напряжением на работе. Когда ее попросили описать главные источники стресса на работе, она сообщила: «Люди на работе постоянно роняют вещи и шумят, только чтобы досадить мне» и «Они все время пытаются настроить мою начальницу против меня».

Диагностические критерии для параноидного расстройства личности по DSM - III - R

А. Начинающаяся в ранней взрослости и проявляющаяся в различных контекстах глубокая и необоснованная склонность интерпретировать действия людей как преднамеренно унижающие или угрожающие, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:

1) безосновательные ожидания больного, что другие будут эксплуатировать его или причинять ему вред;

2) неоправданные сомнения в лояльности или надежности друзей или партнеров;

3) обнаружение скрытого унижающего или угрожающего значения в нейтральных замечаниях или событиях, например подозрения в том, что сосед выносит мусор рано утром, чтобы досадить ему;

4) больной питает неприязненные чувства и не прощает оскорбления или неуважения;

5) не доверяет другим из-за необоснованного опасения, что информация будет использоваться против него;

6) чувствителен к неуважительному отношению и быстро реагирует гневом или отвечает контратакой;

7) неоправданно ставит под сомнение преданность супруга или внешнего партнера.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 339). ©1987, Американскаяпсихиатрическаяассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Энн рассказала о своей давнишней склонности приписывать злобные намерения другим и не желала рассматривать альтернативные объяснения действий ее коллег. Она описала себя как чувствительную, ревнивую, обидчивую и гневливую; однако не было никаких признаков расстройств мышления, галлюцинаций или других симптомов психоза. Несмотря на ясные диагностические критерии, указанные в DSM - III - R, поставить диагноз ПРЛ нелегко, так как эти клиенты редко приходят на психотерапию со словами: «Доктор, моя проблема в том, что я параноик». В случае Энн ее паранойя была очевидна с начала лечения, но нередко это расстройство намного менее очевидно в начале лечения и легко может быть не замечено. Например, случай Гэри: холостой рентгенолог 30 лет, имел постоянную подругу, но жил с родителями. Он работал полную рабочую неделю и учился в аспирантуре. Гэри описывал себя как хронически раздражительного и сообщал о проблемах, вызванных беспокойством, приступами тревоги и бессонницей. Он сказал, что пришел на психотерапию, потому что его симптомы усилились из-за трудностей в учебе. В течение интервью он говорил открыто и казался откровенным. Первое интервью отличалось тем, что он не хотел, чтобы его семья знала, что он ходит на психотерапию, «потому что они не верят в это». Он также не хотел использовать свою страховку из-за беспокойства по поводу конфиденциальности, сказав при этом: «В больнице я вижу, сколько конфиденциальной информации лежит доступной для всех».

Когнитивная психотерапия, сфокусированная на обучении навыкам более эффективного преодоления стресса и тревоги и на исследовании его страхов, эффективно проходила обычным образом в течение шести сессий. [Для детального обсуждения используемого подхода к регуляции стресса см.: Pretzer, Beck, & Newman (в печати).] В начале седьмой сессии он описал несколько случаев, когда методы постепенного расслабления «не работали». При обсуждении этих эпизодов он делал комментарии типа «Похоже, я не хочу расслабляться», «Возможно, я боюсь людей, которые только берут у меня», «Я не хочу, чтобы он украл мою идею» и «Каждая мелочь, которую ты сообщаешь, используется против тебя». Наконец он описал людей вообще как «готовых взять от вас все, что можно». В ходе дальнейшего обсуждения выяснилось, что подозрительный, оборонительный подход к межличностным контактам давно был характерен для него и играл центральную роль как в его проблемах со стрессом и тревогой, так и в его трудностях с эффективным использованием методов расслабления.

Параноидные люди имеют выраженную тенденцию обвинять других в межличностных проблемах, обычно могут ссылаться на различные примеры, которые, как им кажется, оправдывают их мнение о других, с легкостью отрицают или минимизируют свои проблемы и часто слабо осознают, как их поведение связано с их проблемами. Так, когда оценка основана на самоотчетах клиента, может легко показаться, что подозрения клиента оправданы или что проблемы вызваны неуместными действиями других. Кроме того, поскольку особенности паранойи до некоторой степени понятны большинству неспециалистов, параноидные люди, вероятно, признаЮт, что другие считают их параноидными, и понимают, что благоразумно держать свои мысли при себе. Когда дело обстоит так, признаки паранойи имеют тенденцию появляться лишь постепенно в ходе психотерапии и могут легко остаться незамеченными.

Часто легче всего идентифицировать параноидных людей, наблюдая за иными характеристиками, чем очевидно нереалистичные подозрения. В табл. 6.2 представлены несколько возможных признаков параноидного стиля личности, которые могут являться ранними признаками ПРЛ. Люди с ПРЛ обычно весьма вигильны, склонны интерпретировать неоднозначные ситуации как угрожающие и быстро принимают меры предосторожности против воспринимаемых угроз. Они часто воспринимаются другими как любящие спорить, упрямые, занимающие оборонительную позицию и не желающие идти на компромисс. Они также могут проявлять некоторые из характеристик, которые они отмечают у других, и люди воспринимают их как нелюдимых, нечестных, ненадежных, враждебно настроенных и злых.

Возможные признаки параноидного расстройства личности

— Постоянная настороженность, возможно, проявляющаяся в виде тенденции осматривать кабинет психотерапевта в течение интервью и/или часто смотреть в окно.

— Необычная обеспокоенность конфиденциальностью, возможно, включающая нежелание позволить психотерапевту вести записи и/или просьбы, чтобы психотерапевт предпринимал специальные шаги для обеспечения конфиденциальности при ответах на телефонные звонки клиента.

— Тенденция приписывать всю вину за проблемы другим и считать их склонными к плохому обращению и злоупотреблениям.

— Периодически повторяющиеся конфликты с людьми, обладающими властью.

— Необычно твердая уверенность относительно мотивов других людей и трудности в принятии альтернативных объяснений их действий.

— Тенденция придавать большое значение маленьким событиям и поэтому энергично реагировать на них, явно «раздувая из мухи слона».

— Тенденция быстро контратаковать в ответ на воспринимаемую угрозу или неуважение либо склонность к спорам и сутяжничеству.

— Тенденция получать больше, чем следует, плохого обращения со стороны других или вызывать враждебность со стороны других.

— Тенденция напряженно и тщательно искать факты, подтверждающие негативные ожидания относительно других, игнорируя контекст и усматривая вероятное особое значение и скрытый смысл в обычных событиях.

— Неспособность расслабляться, особенно в присутствии других, возможно, включающая нежелание или неспособность закрывать глаза в присутствии психотерапевта для обучения релаксации.

— Неспособность видеть юмор в различных ситуациях.

— Необычно сильная потребность в самодостаточности и независимости.

— Презрение к тем, кто воспринимается как слабый, мягкий, болезненный или дефектный.

— Трудности при выражении теплых, нежных чувств или при выражении сомнений и чувства надвигающейся опасности.

— Патологическая ревность.

Часто утверждается, что люди с ПРЛ редко приходят на психотерапию, так как не рассматривают свою подозрительность как проблему, отказываются принимать помощь и редко ведут себя настолько неадекватно, что требуется принудительное лечение (например, см.: АРА, 1987, р. 338; Turkat & Banks, 1987; Weintraub, 1981). Однако возможно, что, вместо того чтобы уклоняться от психотерапии, люди с ПРЛ приходят на психотерапию без диагноза такого расстройства. Верно, что эти люди редко стремятся к психотерапии, имея паранойю в качестве своей главной проблемы, но они могут прийти на психотерапию из-за других проблем, таких как неспособность справиться со стрессом, конфликты с начальством или коллегами, семейные проблемы или вредные привычки (курение, пьянство и т. п.). В таких случаях их основные подозрения относительно других могут быть не очевидными. Люди с ПРЛ часто могут хорошо скрывать паранойю, когда этого хотят. Например, паранойя Гэри не была распознана до седьмой психотерапевтической сессии, несмотря на активный интерес психотерапевта к этому расстройству. Распространенность ПРЛ в нашей практике была намного выше, чем сообщается в литературе (например: Turkat, 1985), несмотря на то что это расстройство не столь известно. Неясно, объяснялось ли это более эффективным обнаружением расстройства или некоторой предвзятостью при направлении пациентов, но это говорит в пользу того, что данное расстройство иногда может оставаться нераспознанным.

Теоретические воззрения

В целом паранойя являлась объектом пристального внимания представителей психодинамического подхода от Фрейда до наших дней. Типичный взгляд на это расстройство представлен Шапиро (Shapiro, 1965, р. 54-107). После подробного обсуждения параноидного когнитивного стиля он доказывает, что данное расстройство — результат «проекции» неприемлемых чувств и побуждений на других людей. Теоретически приписывание недопустимых побуждений другим уменьшает или устраняет вину за эти побуждения и, таким образом, служит защитой от внутреннего конфликта. Точка зрения психоанализа, в сущности, состоит в том, что человек неправильно видит в других то, что фактически истинно для него, и в результате испытывает меньше страданий, чем при более реалистичном взгляде на себя и других.

Когнитивно-поведенческая модель паранойи, подобная этому традиционному представлению, была представлена Колби и его коллегами (Colby, 1981; Colby, Faught, & Parkinson, 1979). Эти исследователи разработали метод компьютерного моделирования ответов параноидного клиента в психиатрическом интервью, которое настолько реалистично, что опытные интервьюеры неспособны обнаружить разницу между ответами компьютера и параноидного клиента, если интервью достаточно ограниченно (Kochen, 1981). Модель Колби основана на допущении, что паранойя фактически является набором стратегий, направленных на минимизацию или предупреждение позора и унижения. Предполагается, что параноидный человек твердо уверен в том, что он неадекватен, несовершенен и имеет недостатки. Это, как полагают, приводит к переживанию невыносимого позора и унижения в ситуациях, когда человек является объектом насмешки, ложно обвиняемым или страдает физическим недостатком.

Колби выдвигает гипотезу, что, когда имеется «оскорбительная» ситуация, человек может избегать принимать на себя вину и проистекающие из нее чувства позора и унижения, обвиняя в произошедшем кого-то еще и утверждая, что с ним обращались несправедливо. Гнев и/или тревога, которые следуют из объяснения проблем преследованием со стороны недоброжелателей, как предполагается, более приемлемы, чем позор и унижение, возникающие в случае, если человек должен нести ответственность за происходящее. Колби (Colby, 1981) также отмечает, что атрибуции параноидного человека оказывают большое влияние на межличностные взаимодействия. Если параноидная личность принимает меры против людей, которым она приписывает недобрые намерения, они могут принять ответные меры, включающие действия, которые потенциально оскорбительны. Таким образом, в действительности параноидное поведение может косвенно усиливать позор и унижение, которые оно должно было уменьшить. Хотя модель Колби весьма интересна, необходимо отметить, что его компьютерной программой моделируется пациент, страдающий бредом и, таким образом, не соответствующий диагнозу ПРЛ.

Собственно ПРЛ явилось объектом внимания многих авторов. Камерон (Cameron, 1963,1974) рассматривает это расстройство как проистекающее из недостатка доверия, которое следует из плохого обращения родителей и недостатка родительской любви. Ребенок начинает ожидать садистского обращения со стороны других, быть вигильным к признакам опасности и действовать быстро, чтобы защитить себя. Настороженность человека приводит к тому, что он обнаруживает едва различимые признаки негативных реакций других людей, затем интенсивно реагирует на них и в то же время слабо осознает влияние на других собственных враждебных установок.

Миллон (Millon, 1981) доказывает, что ПРЛ почти всегда сочетается с другими расстройствами личности, и отдельно обсуждает каждый из пяти главных подтипов. «Параноидно-нарциссический» подтип рассматривается как развивающийся в результате сильного убеждения в собственной значимости вместе с недостатком социальных навыков. Миллон выдвигает гипотезу, что когда эти люди сталкиваются с окружающей средой, которая не разделяет убеждения в их значимости, они скорее предадутся фантазиям на тему собственного всемогущества, чем признают свои недостатки. «Параноидно-антисоциальная» личность рассматривается как развивающаяся в результате преследований и вражды со стороны родителей, что привело к созданию представления о суровом мире и к бунтарскому, враждебному поведению, провоцирующему отвержение со стороны других. «Параноидно-компульсивные» люди рассматриваются как научившиеся стремиться полностью подчиняться жестким родительским правилам и в результате сохранять чрезмерный контроль, проявлять перфекционизм, держаться обособленно и быть самокритичными. Паранойя возникает, когда враждебность, свойственная их резкой самокритике, приписывается другим. Миллон выдвигает гипотезу, что конституционные факторы вносят вклад в развитие «параноидно-пассивно-агрессивной» личности при условии, что реакции младенца на родителей вызывают противоречивые родительские реакции. Впоследствии они приводят к тому, что из ребенка вырастает раздражительный, негативно настроенный и неспособный поддерживать устойчивые отношения человек. Это приводит к социальной изоляции и развитию бреда ревности. Наконец, «декомпенсированная параноидная» личность рассматривается как личность, предрасположенная к развитию психотических эпизодов в ответ на стресс и, возможно, являющаяся связующим звеном между ПРЛ и психозами. Общей теоретической модели ПРЛ Миллон (Millon, 1981) не дает и не обсуждает возможные вмешательства.

Туркат (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto, 1985) недавно представил когнитивно-поведенческую модель развития и поддержания ПРЛ, которая основана на детальном изучении клинических случаев. По мнению Турката, ранние взаимодействия с родителями учат ребенка: «Ты должен опасаться ошибок» и «Ты отличаешься от других». Предполагается, что эти два убеждения приводят к формированию человека, весьма обеспокоенного оценками других, но также вынужденного соответствовать родительским ожиданиям, которые препятствуют принятию его сверстниками. Это в конце концов приводит к тому, что такой человек подвергается остракизму и унижениям со стороны сверстников, но не имеет межличностных навыков, необходимых, чтобы преодолеть остракизм. Следовательно, человек проводит много времени в размышлениях о своем одиночестве и плохом обращении со стороны сверстников и в конечном счете приходит к выводу, что причина преследований в том, что он особенный, а другие завидуют ему. Предполагается, что это «рациональное» объяснение должно облегчить страдания, возникающие в результате социальной изоляции. Доказывается, что вытекающее из этого параноидное представление о других упрочивает изоляцию человека, что обусловлено двумя причинами. Во-первых, ожидание человеком отвержения приводит к тому, что социальные взаимодействия вызывают значительную тревогу. Во-вторых, принятие другими будет угрожать этой системе объяснений.


Когнитивная интерпретация

Многие из представленных выше теоретических взглядов на ПРЛ разделяют представление, что подозрения человека относительно других людей и размышления о преследованиях и плохом обращении со стороны других — это лишь рационализации, используемые для уменьшения субъективных страданий. Другая точка зрения на роль этих когнитивных структур в ПРЛ представлена в проведенном нами когнитивном анализе (Pretzer, 1985, 1988; Freemanetal, 1990). Если мы оценим когнитивные и межличностные компоненты параноидного подхода к жизни, проявленного Гэри, вышеупомянутым напряженным рентгенологом, обнаружится интересный паттерн. Гэри придерживался трех основных допущений: «Люди недоброжелательны и нечестны», «Они нападут на тебя, если им представится возможность», и «У тебя все будет в порядке, только если ты будешь держаться настороже». Эти допущения приводили к тому, что он ожидал обмана, мошенничества и вреда в межличностных взаимодействиях и полагал, что необходимо постоянно искать признаки обмана, мошенничества и недобрых намерений.

Но эта настороженность в отношении признаков недобрых намерений производила непреднамеренный побочный эффект. Если некто вигилен к признакам того, что другие обманывают и имеют недобрые намерения (но не замечает признаков надежности и добрых намерений), он быстро обнаруживает многие действия, которые, как ему кажется, подтверждают представление о том, что людям нельзя доверять. Это случается как потому, что люди действительно не всегда доброжелательны и заслуживают доверия, так и потому, что многие межличностные взаимодействия достаточно неоднозначны, поэтому может показаться, что люди имеют недобрые намерения, даже если на самом деле их намерения добрые. Настороженность Гэри обеспечивала ему достаточно доказательств в пользу предположения относительно человеческой природы и закрепляла его параноидный подход к жизни.

Кроме того, ожидания Гэри относительно действий других людей оказывали важное влияние на его взаимодействия с коллегами и знакомыми. Он избегал близости из-за страха, что эмоциональный контакт и открытость, свойственная близким отношениям, увеличат его уязвимость. К тому же он вообще был осторожен и занимал оборонительную позицию при взаимодействии с другими людьми, был склонен чрезмерно реагировать даже на небольшое неуважение и быстро контратаковал, когда полагал, что с ним плохо обращаются. Эти действия не способствовали тому, чтобы другие были любезны и добры к нему, а скорее имели тенденцию вызывать недоверие и враждебность со стороны других. Таким образом, ожидания Гэри привели к такому взаимодействию с окружающими, которое вызывало с их стороны ожидаемое им поведение, и это служило источником переживаний, постоянно подтверждающих, что люди плохо обращаются с ним. Эти переживания, конечно, поддерживали его негативные ожидания относительно других людей, а также закрепляли его параноидный подход к жизни.

Третьим фактором является «собственная эффективность» — конструкт, который Бандура (Bandura, 1977) определил как субъективную оценку человеком своей способности эффективно справляться с определенными проблемами или ситуациями. Если бы Гэри был уверен, что он может легко разгадать хитрости людей и воспрепятствовать их нападению, он испытывал бы меньшую потребность быть постоянно начеку и, следовательно, был бы менее насторожен и менее склонен к обороне. Если бы он не был уверен, что не сможет эффективно справиться несмотря на все усилия, он, вероятно, отказался бы от своей настороженности и оборонительной позиции и выбрал бы какую-либо другую копинг-стратегию. В любом случае те действия, которые закрепляли его паранойю, могли бы ослабнуть или прекратиться. Однако Гэри сомневался в своей способности эффективно общаться с окружающими, не оставаясь постоянно настороженным; в то же время он был уверен, что, сохраняя настороженность, по крайней мере останется в живых. Таким образом, он оставался предусмотрительным и настороженным, и это укрепляло его паранойю.

В дополнение к описанным выше тенденциям отмечать факты и иметь переживания, которые подтверждают допущения параноидного человека, картина мира параноидной личности почти не отражает переживаний, которые должны демонстрировать, что другие люди не всегда злы. Так как клиент предполагает, что люди имеют недобрые намерения и нечестны, случаи, в которых они кажутся мягкими или полезными, могут быть с легкостью интерпретированы как попытка войти в доверие, чтобы обеспечить возможность для нападения или эксплуатации. Как только действия окружающих интерпретируются как вводящие в заблуждение, «факт» того, что люди пытались обмануть клиента, действуя доброжелательно или вызывая доверие, по-видимому, доказывает, что их намерения недобры. Это приводит к обычно наблюдаемой склонности параноидных людей отвергать «очевидные» интерпретации действий других и искать «реальное» основное значение. Обычно этот поиск продолжается до тех пор, пока не будет найдена интерпретация, согласующаяся с предвзятым мнением параноидного человека.

Убежденность параноидной личности в том, что она столкнулась с опасными ситуациями и должна рассчитывать на собственные силы, объясняет многие характеристики ПРЛ. Человек, вигильный к признакам опасности, действует осторожно и целенаправленно, избегая неосмотрительности и ненужного риска. Поскольку параноидная личность полагает, что наибольшая опасность исходит от других, она внимательно следит за признаками опасности или обмана при взаимодействиях, постоянно высматривая тонкие намеки на истинные намерения человека. В мире, где «человек человеку волк», показывать слабость — значит навлекать на себя нападение, поэтому параноидная личность тщательно скрывает свои слабые места, недостатки и проблемы через обман, опровержение, оправдания или обвинение окружающих. Поскольку «то, что другие знают о тебе, может быть использовано против тебя», параноидная личность тщательно охраняет свои секреты, стараясь скрыть даже тривиальную информацию и в особенности подавляя проявления собственных эмоций и намерений. В опасной ситуации любые ограничения свободы заставляют такого человека чувствовать себя пойманным в ловушку или увеличивают уязвимость. Так, параноидная личность склонна сопротивляться правилам и инструкциям, если они не соответствуют ее планам. Чем сильнее другие люди, тем больше они рассматриваются как источник угрозы. Таким образом, параноидная личность тонко чувствует иерархию власти, одновременно восхищаясь людьми, обладающими властью, и боясь их, надеясь найти влиятельного союзника, но опасаясь предательства или нападения. Такой человек обычно не желает «сдаваться» даже по незначительным вопросам, так как компромисс рассматривается как признак слабости, а проявление слабости может провоцировать нападение. Но параноидная личность отказывается прямо нападать на обладающих властью людей и рисковать спровоцировать их на нападение. В результате возникает тайное или пассивное сопротивление.

Когда человек ищет признаки угрозы или нападения и предполагает недобрые намерения, любое неуважение или плохое обращение расцениваются им как злой умысел, заслуживающий возмездия. Когда люди возражают, что их действия были неумышленными, случайными или оправданными, их возражения рассматриваются как свидетельство обмана и как доказательство их недобрых намерений. Поскольку внимание сосредоточено на плохом обращении со стороны окружающих, а любые проявления явно хорошего обращения с их стороны не принимаются в расчет, ситуации постоянно кажутся несправедливыми. Так как человек полагает, что с ним обращались несправедливо и будут плохо обращаться в будущем, он не стремится обращаться с окружающими хорошо, если это не связано со страхом возмездия. Таким образом, когда параноидный человек чувствует себя достаточно сильным, чтобы сопротивляться возмездию со стороны других или избежать обмана, он, вероятно, будет предпринимать злонамеренные, вводящие в заблуждение, враждебные действия, которых ожидает от людей.

Имеется множество различий между этим взглядом на ПРЛ и взглядом, представленным Колби (Colby, 1981; Colbyetal, 1979) и Туркатом (Turkat, 1985). Во-первых, приписывание человеком недобрых намерений другим людям рассматривается как центральная характеристика этого расстройства, а не сложный побочный эффект иных проблем. Таким образом, нет никакой необходимости предполагать, что эта подозрительность по отношению к окружающим обусловлена «проекцией» неприемлемых побуждений или является попыткой избежать позора и оскорбления через обвинение других людей (Colbyetal., 1979) либо является рационализацией, используемой для преодоления социальной изоляции (Turkat, 1985). Во-вторых, в то время как у этих клиентов обычно наблюдается отмеченный Туркатом страх ошибок, он рассматривается как вторичный по отношению к допущению, что окружающие опасны и злы, а не как центральный для этого расстройства. Наконец, в этой модели подчеркивается важность чувства собственной эффективности. По этому вопросу отсутствуют эмпирические доказательства того, какая модель ПРЛ более надежна.

При обсуждении ПРЛ Туркат (Turkat, 1985) подробно излагает идеи относительно развития этого расстройства. Мы не разработали столь же детальной точки зрения на этиологию ПРЛ, так как трудно определить точность полученных от параноидных клиентов анамнестических сведений. Так как представления параноидных клиентов о людях и их воспоминания о прошлых событиях часто искажены, их сообщения о переживаниях детства также могут быть весьма искаженными. Однако интересно отметить, что параноидная позиция была бы адаптивна, если бы человек столкнулся действительно с опасной ситуацией, в которой другие люди могли оказаться явно или тайно враждебными. Многие параноидные клиенты описывают свою жизнь в семьях как весьма опасную. Например, Гэри рассказал длинную историю о том, что над ним смеялись из-за любого признака чувствительности или слабости, а также что его обманывали родители и сиблинги и он подвергался вербальной и физической агрессии со стороны членов семьи. Кроме того, он сообщил, что родители открыто учили его, что мир устроен по принципу «человек человеку волк» и нужно быть твердым, чтобы остаться в живых. После подобных сообщений создается впечатление, что жизнь во враждебной или параноидной семье, где действительно необходима настороженность, может быть существенным вкладом в развитие ПРЛ.

Эта гипотеза выглядит привлекательно, но остается умозрительной, пока не собраны более объективные анамнестические сведения. Всесторонний теоретический анализ этиологии ПРЛ также должен принимать во внимание исследования, в которых обнаружена необычно высокая распространенность расстройств «шизофренического спектра» среди родственников людей с диагнозом ПРЛ (Kendler & Gruenberg, 1982). Эти данные увеличивают вероятность влияния генетического фактора на этиологию расстройства, но еще непонятны механизмы, посредством которых осуществляется такая связь.

Подходы к лечению

На основе своей компьютерной модели Колби и его коллеги (Colbyetal., 1979) предполагают, чтобы наиболее эффективно было бы использовать вмешательства, которые сфокусированы на: 1) разубеждении клиента в том, что он неадекватен или имеет недостатки; 2) ограничении сферы действия событий, которые воспринимаются как свидетельство неадекватности; 3) противодействии внешним атрибуциям клиента относительно источников его страданий. Они доказывают, что прямое противодействие определенным подозрениям и утверждениям окажется неэффективным и трудным, потому что оно не влияет на причины расстройства. Авторы поясняют, что эти предположения основаны только на компьютерном моделировании и не были клинически подтверждены. К сожалению, поскольку клиент, моделируемый в модели Колби, не удовлетворяет критериям DSM - III - R для ПРЛ, неясно, до какой степени рекомендуемый подход к вмешательству можно использовать при ПРЛ.

Туркат с коллегами не дают общих рекомендаций относительно лечения ПРЛ, но приводят множество детальных обсуждений клиентов с этим расстройством (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto, 1985). Примером, который наиболее подробно иллюстрирует лечение, является описанный Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) случай пациента Е. Проблемы этого клиента объяснялись тем, что у него развилась гиперсенситивность к оценкам его другими людьми и отмечался недостаток социальных навыков, необходимых, чтобы быть принятым ими. Это привело к образованию замкнутого круга, когда он был обеспокоен мнением окружающих и пытался получить их одобрение и избежать неодобрения, но делал это так, что вызывал критику. В ответ на эту критику Е. отдалялся и размышлял о плохом обращении с ним со стороны других. Его когнитивные структуры относительно преследования окружающих рассматривались как рационализация, предназначенная для того, чтобы справиться с текущими неудачами и размышлениями о неудачах. На основе этого объяснения Туркат и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) выбрали вмешательства, сосредоточенные на уменьшении тревоги клиента относительно оценки другими и на улучшении его социальных навыков, способствующих адекватности, и уделяли лишь ограниченное внимание его параноидному стилю мышления. Хотя лечение не было закончено на момент публикации, авторы сообщили, что после семи месяцев психотерапии по два раза в неделю был достигнут значительный прогресс.

Взгляд на ПРЛ, представленный в этой главе, предполагает подход к лечению, который несколько отличается от подхода Колби и Турката. На первый взгляд может показаться, что эта трактовка создает мало возможностей для эффективного вмешательства. Цель вмешательства может состоять в том, чтобы изменить основные допущения человека, так как они являются основой расстройства. Но как можно надеяться эффективно противостоять этим допущениям, когда вигильность клиента и параноидный подход к взаимодействиям постоянно вызывают переживания, которые, по-видимому, подтверждают эти допущения? Если бы было возможным заставить клиента ослабить настороженность и оборонительную позицию, это упростило бы задачу изменения его допущений. Но как психотерапевт может надеяться склонить клиента ослабить настороженность или лучше обращаться с людьми, пока клиент убежден, что они имеют недобрые намерения? Если бы эти два замкнутых круга составляли всю когнитивную модель, возможностей для эффективного когнитивно-поведенческого вмешательства в работе с этими клиентами практически не было бы. Но в данной модели важную роль играет также чувство собственной эффективности клиента.

Чрезмерная вигильность и оборонительная позиция параноидного человека являются продуктом убеждения, что они необходимы для сохранения собственной безопасности. Если можно увеличить чувство собственной эффективности клиента относительно проблемных ситуаций до такой степени, что он будет уверен, что сможет справиться с проблемами, то чрезмерная настороженность и оборонительная позиция будут казаться не столь необходимыми и клиент сможет до некоторой степени ослабить их. Это существенно уменьшило бы остроту симптоматики клиента, облегчило бы доступ к его когнитивным структурам с помощью обычных методов когнитивной психотерапии и сделало бы возможным убедить его попробовать альтернативные способы преодоления межличностных конфликтов. Следовательно, первичная стратегия в когнитивном лечении ПРЛ состоит в том, чтобы увеличить чувство собственной эффективности клиента перед тем, как попытаться изменить другие аспекты автоматических мыслей клиента, межличностного поведения и основных допущений.

Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами

Первая проблема, возникающая при когнитивной психотерапии ПРЛ, — это установление рабочих взаимоотношений. Очевидно, что это непростая задача, если работаешь с тем, кто предполагает, что все люди, вероятно, окажутся злыми и нечестными. Прямые попытки убедить клиента доверять психотерапевту, вероятно, будут восприняты клиентом как попытка обмана и поэтому лишь усилят подозрения. Подход, который оказывается наиболее эффективным, состоит в том, что психотерапевт открыто принимает недоверие клиента, как только оно стало очевидным, и постепенно демонстрирует свою надежность через действие, а не оказывает на клиента давление, чтобы тот немедленно доверял ему. Например, как только стало ясно, что Гэри, уже известный нам рентгенолог, в целом не доверяет людям, с ним стали говорить следующим образом.

Гэри: Я полагаю, что это я и делаю все время — ожидаю от людей худшего. Тогда меня не застанут врасплох.

Психотерапевт: Вы знаете, меня поражает, что эта тенденция сомневаться в окружающих и не спешить доверять им похожа на то, что, вероятно, время от времени происходит во время психотерапии.

Гэри: Хм… (Пауза. )

Психотерапевт: В конце концов, откуда вам знать, безопасно доверять мне или нет? Люди говорят, что у меня честное лицо, но что это доказывает? У меня есть ученая степень, но вы знаете, что это не свидетельствует о моей святости. Хотелось бы надеяться, что то, что я говорю, имеет смысл, но вы не настолько глупы, чтобы доверять кому-то только потому, что он красиво говорит. Похоже, бывает трудно решить, довериться психотерапевту или нет, и это ставит вас в сложное положение. Трудно получить помощь, не доверяя хотя бы немного, но трудно понять, безопасно ли доверять… Как все это звучит?

Гэри: Пока все правильно.

Психотерапевт: Возможный выход из этой дилеммы состоит в том, чтобы не торопясь разобраться с тем, как хорошо я выполняю то, что говорю. Намного легче доверять действиям, чем словам.

Гэри: Это имеет смысл.

Психотерапевт: Теперь, если мы собираемся использовать этот подход, мы должны решить, над чем работать в первую очередь.

Затем психотерапевт должен взять себе за правило доказывать свою надежность. Это предполагает осторожность в действиях, чтобы предлагать только то, что он может довести до конца, а также ясность и последовательность, активное разъяснение клиенту его заблуждений и открытое признание любых упущений. Психотерапевту важно помнить, что установление доверия с наиболее параноидными людьми требует времени, и воздерживания от давления на клиента, выражающегося в обсуждении мыслей или чувств, к которым клиент сенситивен, пока не установится достаточное доверие. Стандартные когнитивные методы, такие как использование «Записи дисфункциональных мыслей», могут требовать от клиента слишком большой откровенности, чтобы применяться на ранних этапах психотерапии. Поэтому в начале психотерапии целесообразно использовать только поведенческие вмешательства, причем сосредоточившись на одной проблеме.

В когнитивной психотерапии всегда важно сотрудничество, но оно особенно важно при работе с параноидными пациентами. У них может возникнуть сильная тревога или гнев, если они почувствуют принуждение, несправедливость или будут поставлены в унизительное положение. Так как эти клиенты редко считают свою паранойю проблемой, над которой они хотят работать, важно сосредоточиться на понимании клиентом целей психотерапии и их достижении. Некоторые психотерапевты боятся, что если сосредоточиться на стрессе клиента, его семейных проблемах и т. д., «реальная проблема» паранойи может остаться незамеченной. Но если при достижении целей клиента использовать подход, направленный на решение проблем, быстро станет очевидным, каким образом его паранойя влияет на другие проблемы. Это создаст ситуацию, в которой клиента можно вовлечь в совместную работу над его недоверием к другим людям и его чувством уязвимости, так как это является важным шагом к достижению целей клиента в психотерапии.

Начальный этап психотерапии может быть весьма напряженным для параноидных клиентов, даже когда психотерапевту кажется, что идет поверхностная работа, которая не таит в себе никакой угрозы. Простое участие в психотерапии требует, чтобы клиент был вовлечен во множество действий, предполагающих самораскрытие, осознание своих слабостей и доверие другому человеку, которого параноидные люди воспринимают как очень опасного. Это напряжение может быть несколько уменьшено, если сразу сосредоточиться на наименее болезненных темах, начинать с поведенческих вмешательств и обсуждать проблемы косвенно (то есть с помощью аналогий или обсуждая, как «некоторые люди» реагируют в таких ситуациях), а не оказывать давления для непосредственного самораскрытия. Один из эффективных способов увеличить удовлетворенность параноидного клиента психотерапией — предоставить ему возможность дополнительного контроля при определении содержания сессий, назначении домашних заданий и выборе времени для сессий; Клиент может чувствовать себя намного более комфортно и быстрее добиваться успеха, если сессии проводятся реже, чем обычно; также весьма полезно участие клиента в определении частоты сессий. Для многих параноидных клиентов оптимальным оказалось расписание, при котором сессии проводились раз в три недели.


Когнитивные и поведенческие вмешательства

Когда центр внимания психотерапевта смещается с работы по установлению отношений сотрудничества на работу по достижению начальных целей клиента, наиболее продуктивно сосредоточить особое внимание на развитии чувства собственной эффективности клиента в проблемных ситуациях (то есть повышать убежденность клиента в том, что он может справиться с любыми возникающими проблемами). Есть два основных способа сделать это. Во-первых, если клиент фактически способен справиться с ситуацией, но переоценивает угрозу, созданную этой ситуацией, или недооценивает свою способность справиться с ней, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые приводят к реалистичной оценке своих способностей в этой ситуации. Во-вторых, если клиент не способен справиться с ситуацией или если имеется возможность для усовершенствования его копинг-навыков, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые развивают копинг-навыки. На практике наибольший эффект достигается при одновременном использовании этих двух подходов.

При работе с Энн (секретарь, о которой упоминалось выше) первые попытки психотерапевта непосредственно заняться ее склонностью к формированию параноидных идей («Они шумят чтобы достать меня») оказались неэффективны. Однако были весьма полезны вмешательства, направленные, во-первых, на то. чтобы помочь ей оценить, сколько опасности несли бы в себе такие действия, если бы ее коллеги действительно пытались спровоцировать ее, а во-вторых, на то, чтобы помочь ей переоценить свою способность разрешить эту ситуацию.

Психотерапевт: Вы реагируете так, как будто это очень опасная ситуация. Что вам угрожает?

Энн: Они будут продолжать ронять вещи и шуметь, чтобы раздражать меня.

Психотерапевт: Вы уверены, что вам больше ничего не угрожает?

Энн: Да.

Психотерапевт: Итак, вы не думаете, что они могут напасть на вас или сделать что-то еще?

Энн: Нет, они не сделают этого.

Психотерапевт: Если они продолжат ронять вещи и шуметь, насколько это будет плохо?

Энн: Как я и сказала вам, это действительно раздражает. Это действительно бесит меня.

Психотерапевт: Это может продолжаться долго, как происходило в течение многих лет.

Энн: Да. Это бесит меня, но я могу привыкнуть к этому.

Психотерапевт: И вы знаете, что если это будет продолжаться, по крайней мере, вы сможете справляться с этим, как делали до сих пор, — сдерживая раздражение в себе, затем вымещая его на вашем муже, когда приходите домой. Представьте, что мы могли бы придумать какие-нибудь способы еще лучше справляться с раздражением или сделать так, чтобы они меньше досаждали вам. Вы в этом заинтересованы?

Энн: Да, звучит неплохо.

Психотерапевт: Другая опасность, о который вы упомянули ранее, состоит в том, что они могли бы поговорить с вашей начальницей и настроить ее против вас. На ваш взгляд, давно они пытаются делать это?

Энн: С тех пор, как я работаю там.

Психотерапевт: И насколько успешно они это делают?

Энн: Не слишком.

Психотерапевт: Видите ли вы какие-либо признаки того, что теперь они достигнут большего успеха, чем до сих пор?

Энн: Полагаю, что нет.

Психотерапевт: А ваша внутренняя реакция такова, как будто ситуация на работе действительно опасна. Но когда вы останавливаетесь и обдумываете ее, вы приходите к выводу, что худшее, что они могут сделать, это постоянно раздражать вас, и даже если мы не придумаем ничего нового, вы сможете достаточно эффективно справляться с этим. Это правда?

Энн (улыбаясь ): Полагаю, что да.

Психотерапевт: И если мы сможем придумать какие-нибудь способы лучше справиться с напряжением или с этими людьми, они будут причинять вам меньше вреда.

Очевидно, что один лишь этот диалог не произвел разительных перемен в Энн, но после этой сессии она сообщила о значительном уменьшении вигильности и напряжения на работе, что, очевидно, произошло из-за ее восприятия ситуации на работе как менее угрожающей. Это привело к тому, что она замечала меньше явных провокаций и таким образом чувствовала меньше гнева и фрустрации. Дополнительные вмешательства, сосредоточенные на переоценке воспринимаемых угроз, управлении напряжением, повышении притязаний и на улучшении общения в семье закончились быстрым улучшением. По сообщению ее мужа и ее собственным словам, она продолжала оставаться несколько осмотрительной и настороженной. Однако она больше не отвечала чрезмерными реакциями на незначительные провокации, была способна быть напористой, а не враждебной, больше не набрасывалась на мужа из-за раздражения на работе и намного комфортнее чувствовала себя при визитах к родственникам мужа.

В случае с Гэри, молодым рентгенологом, к тому времени, когда у него было обнаружено ПРЛ, описанные выше успешные вмешательства для управления напряжением уже существенно укрепили его чувство собственной эффективности. Но он все еще чувствовал, что бдительность была необходима во многих безопасных ситуациях, потому что сомневался в своей способности справиться с ними, если не будет постоянно настороже. Стало ясно, что он имел очень строгие стандарты компетентности в работе и в социальных взаимодействиях и рассматривал компетентность в контексте дихотомии — каждый был либо полностью компетентен, либо полностью некомпетентен. Была использована «техника континуума», чтобы помочь ему переоценить свои представления о компетентности.

Психотерапевт: Создается впечатление, что ваша напряженность и трата времени на двойную проверку своей работы обусловлены тем, что вы считаете себя некомпетентным и думаете: «Я должен быть осторожным или действительно все испорчу».

Гэри: Безусловно! Но это не просто как испортить что-то незначительное; от того, что я делаю, может зависеть чья-то жизнь.

Психотерапевт: Хм. Мы обсуждали вашу компетентность с точки зрения того, как оценивались ваши успехи в учебе и как вы работали с тех пор без особого прогресса. Я перестаю понимать, что для вас означает «компетентность». Что требуется, чтобы считать кого-то действительно компетентным? Например, если прилетит марсианин, ничего не знающий о людях, и захочет узнать, каким способом выяснить, кто действительно компетентен, что вы ему скажете?

Гэри: Это тот, кто хорошо делает свою работу, чем бы он ни занимался.

Психотерапевт: Имеет ли значение, что делает человек? Если кто-то делает хорошо что-то легкое, компетентен ли он в ваших глазах?

Гэри: Нет, чтобы действительно быть компетентным, нельзя делать что-то легкое.

Психотерапевт: Получается, что человек должен делать что-то трудное и иметь хорошие результаты, чтобы считаться компетентным.

Гэри: Да.

Психотерапевт: И это все? Вы делали что-то трудное и преуспевали в этом, но вы не чувствуете себя компетентным.

Гэри: Но я все время нахожусь в напряжении и переживаю за работу.

Психотерапевт: Вы полагаете, что действительно компетентный человек не напряжен и не волнуется?

Гэри: Да. Он уверен в себе. Он расслаблен, когда занимается делом, и не беспокоится о нем потом.

Психотерапевт: Итак, компетентный человек — это тот, кто берется за трудные задачи и хорошо выполняет их, расслаблен во время работы и не переживает за нее впоследствии. Это все или компетентность означает что-то еще?

Гэри: Ну ему не нужно быть совершенным, если он замечает свои ошибки и знает свои пределы.

Психотерапевт: Я уже записал (психотерапевт делал заметки ), что действительно компетентный человек хорошо выполняет трудные задачи и получает хорошие результаты, он расслаблен, когда занимается делом, и не переживает за него впоследствии, он замечает свои ошибки и исправляет их, а также знает свои пределы. Это все, что вы имеете в виду, когда используете слово «компетентный»?

Гэри: Да, я полагаю, это все.

Психотерапевт: Из того, что вы говорили прежде, у меня сложилось впечатление, что вы рассматриваете компетентность в черно-белых тонах — ты либо компетентен, либо нет.

Гэри: Конечно. Так оно и есть.

Психотерапевт: Как можно было бы назвать людей, которые некомпетентны? «Некомпетентные» подходит?

Гэри: Да, вполне.

Психотерапевт: Что характеризует некомпетентных людей? По каким признакам вы узнали бы их?

Гэри: Они все портят. Они все делают неправильно. Они даже не заботятся о том, правильно ли они что-то делают или как они выглядят или чувствуют себя. У них ничего не получается.

Психотерапевт: Это все?

Гэри: Да, думаю, что все.

Психотерапевт: Хорошо, давайте посмотрим, как вы соответствуете этим стандартам. Одна из характеристик некомпетентного человека — то, что он все портит. Вы все портите?

Гэри: Ну нет. С большинством дел я справляюсь хорошо, но я действительно напрягаюсь, когда делаю их.

Психотерапевт: И вы сказали, что некомпетентный человек не заботится, все ли правильно он делает и как на него смотрят другие. Итак, ваша напряженность и обеспокоенность не согласуются с представлением о том, что вы некомпетентны. Если вы не являетесь некомпетентным, следует ли из этого, что вы вполне компетентны?

Гэри: Я не чувствую себя компетентным.

Психотерапевт: А по этим стандартам вы и не являетесь таковым. Вы справляетесь с трудной работой, и вам удается замечать свои ошибки, но вы не расслаблены и беспокоитесь. По этим стандартам вы не являетесь полностью некомпетентным или полностью компетентным. Как это согласуется с представлением о том, что человек либо компетентен, либо некомпетентен?

Гэри: Я полагаю, возможно, что это не просто одно или другое.

Психотерапевт: Когда вы описывали, как представляете себе компетентность и некомпетентность, я записал ваши критерии в блокноте. Предположим, что мы нарисовали шкалу от 0 до 10, где 0 — «абсолютно, полностью некомпетентен» и 10 — «полностью и всегда компетентен» [см. рис. 6.1]. Как бы вы оценили вашу компетентность в аспирантуре?

Некомпетентный Компетентный

Все портит.

Ничего не делает правильно.

Не беспокоится о том, чтобы все было правильно.

Не беспокоится о том, как выглядит со стороны.

От него нельзя ждать хороших результатов.

Хорошо выполняет трудные задачи и получает хорошие результаты.

Расслаблен, когда занимается делом.

Не переживает о предстоящих делах.

Замечает и исправляет ошибки.

Знает свои пределы.

Рис. 6.1. Континуум компетентности, основанный на дихотомичном представлении Гэри о компетентности

Гэри: Сначала я хотел сказать «три», но, наверное, можно сказать «семь» или «восемь», но я никогда не думал об этом до сих пор.

Психотерапевт: Как бы вы оценили вашу компетентность на работе?

Гэри: Полагаю, что это было бы «восемь» или «девять» в плане результата, но я не расслаблен, поэтому это где-то около «трех». Я хорошо замечаю свои ошибки, пока я не волнуюсь, поэтому это было бы «восемь», а по знанию своих пределов, наверное, «девять» или «десять».

Психотерапевт: Как бы вы оценили вашу стрельбу по тарелочкам?

Гэри: Это было бы «шесть», но это не имеет значения, я занимаюсь этим для развлечения.

Психотерапевт: Итак, я отметил несколько важных пунктов. Во-первых, подумав, вы говорите, что компетентность — это не «все или ничего». Тот, кто несовершенен, не обязательно некомпетентен. Во-вторых, характеристики, которые вы рассматриваете как признаки компетентности, не обязательно хорошо согласуются друг с другом. Вы даете себе оценки «восемь» и «девять» в плане качества вашей работы, но «три» в плане расслабленности и отсутствия беспокойства. Наконец, в некоторых ситуациях, например на работе, вам очень важно быть компетентным, в других же ситуациях, например при стрельбе по тарелочкам, это не очень важно.

Гэри: Да, я полагаю, что не должен все время показывать свои лучшие результаты.

Психотерапевт: Что вы думаете о такой мысли: если человек компетентен, он будет расслабленным, а если он напряженный, это значит, что он некомпетентен?

Гэри: Не знаю.

Психотерапевт: Конечно, кажется, что, если человек уверен, что он может справиться с ситуацией, он, вероятно, будет менее напряженным в связи с ней. Но я не уверен в обратном: если вы напряжены, это доказывает, что вы некомпетентны. Когда вы напряжены и обеспокоены, это облегчает или затрудняет вам хорошее выполнение работы?

Гэри: Это значительно затрудняет мне хорошее выполнение работы. Мне трудно сосредоточиться, и я становлюсь забывчивым.

Психотерапевт: Поэтому если кто-то хорошо выполняет работу, будучи напряженным и взволнованным, он справляется с этой проблемой.

Гэри: Да.

Психотерапевт: Некоторые люди утверждают, что хорошая работа в сочетании с преодолением трудностей свидетельствует о больших способностях, чем хорошая работа, когда все получается легко. Что вы думаете об этом?

Гэри: В этом есть смысл.

Психотерапевт: Вы же хорошо справлялись с работой, несмотря на то что действительно были напряжены и обеспокоены. До сих пор вы рассматривали вашу напряженность как доказательство того, что вы действительно некомпетентны и справляетесь с работой только потому, что вы осторожны. Иначе говоря, если вы способны хорошо выполнять работу вопреки тому, что вы встревожены, это значит, что вы действительно компетентны, а не наоборот. Что, по-вашему, ближе к истине?

Гэри: Может быть, я все-таки довольно способный, но тем не менее мне не нравится быть напряженным.

Психотерапевт: Конечно, и мы будем продолжать работать над этим, но главное, что быть напряженным не обязательно подразумевает, что вы некомпетентны. Есть еще одно место, находясь в котором вы чувствуете себя напряженным и считаете себя некомпетентным, — это социальные ситуации. Давайте посмотрим, так ли вы некомпетентны, как вам кажется.

Как только Гэри решил, что его способность хорошо справляться со стрессовыми ситуациями, несмотря на напряжение и тревогу, в действительности была признаком компетентности скорее, чем некомпетентности, его чувство собственной эффективности существенно усилилось. После этого он был намного меньше склонен занимать оборонительную позицию и поэтому более склонен раскрывать свои мысли и чувства, критически относиться к своим убеждениям и допущениям и опробовать новые подходы к проблемным ситуациям. Это дало возможность использовать стандартные когнитивные методы с большей эффективностью.

Другой ряд вмешательств, которые были особенно эффективны, состоял в использовании техники континуума для работы с дихотомичным представлением Гэри о надежности людей. После этого ему говорили о том, что он мог бы узнавать, какие люди могут оказаться заслуживающими доверия, замечая, как хорошо они оправдывают доверие в простых делах, и задаваясь вопросом о том, была ли его действительно злая семья типичной или нет по сравнению с остальными людьми. После этого он был способен постепенно проверять свои негативные представления о намерениях других людей, доверяя коллегам и знакомым по мелочам и наблюдая их действия. Он был приятно удивлен, обнаружив, что мир в целом был значительно менее зол, чем он предполагал, что существуют не только злые люди, но также люди доброжелательные или безразличные, и что он может эффективно справиться с ситуацией, когда с ним плохо обращаются.

Выявляя восприятие клиентом других людей как злых, важно не предполагать, что представления клиента обязательно искажены. Часто оказывается, что в окружении параноидных людей действительно есть те, кто относится к ним с неприязнью или с открытой враждой. Цель состоит в том, чтобы позволить клиенту различать людей, которым в целом безопасно доверять, людей, которым можно доверять до некоторой степени, и людей, которые злы или ненадежны, а не просто предполагать, что все люди злы. Также немаловажно рассмотреть влияние на убеждения клиента значимых других. Параноидные люди нередко женятся на людях, которые также параноидны. В таких случаях супруг может активно выступать против изменений, над которыми работает психотерапевт, и могут быть необходимы сессии для семейной пары.

Одновременно с когнитивными вмешательствами важно проводить работу по изменению дисфункциональных межличностных взаимодействий клиента, так чтобы клиент больше не вызывал враждебных реакций других, которые поддержали бы его параноидные представления. В случае с Гэри это требовало сосредоточения на определенных проблемных ситуациях, когда они возникли. Оказалось важным заниматься когнитивными структурами, которые блокировали соответствующее утверждение, например: «Из этого не выйдет ничего хорошего», «Они просто рассердятся» и «Если они узнают, чего я хочу, они будут использовать это против меня». Было также необходимо провести работу по улучшению его навыков уверенного поведения и ясной коммуникации с помощью тренинга ассертивности. Когда это привело к улучшению его отношений с коллегами и подругой, стало довольно просто использовать направляемое открытие, чтобы помочь ему осознать, как прежний стиль взаимодействий непреднамеренно вызвал враждебное отношение к нему со стороны других людей.

Психотерапевт: Итак, похоже, что когда вы прямо высказываете свое мнение, это неплохо работает. Как это воспринимают другие люди?

Гэри: Я полагаю, довольно хорошо. Сью и я прекрасно ладим, и на работе я не так напряжен.

Психотерапевт: Интересно. Помню, вас беспокоило, что люди могут рассердиться, если вы будете говорить прямо. Выходит, что это, наоборот, во многом помогает.

Гэри: Ну у меня было несколько стычек, но они довольно быстро разрешились.

Психотерапевт: Это явное изменение. Прежде, если вы с кем-нибудь сталкивались, это долго беспокоило вас. У вас есть какие-нибудь объяснения этих изменений?

Гэри: Вообще-то нет. Просто похоже, что я долго не думаю об этом.

Психотерапевт: Не могли бы вы рассказать мне об одной из стычек, которая произошла на этой неделе?

(Психотерапевт и Гэри подробно обсудили разногласия с его боссом.)

Психотерапевт: Похоже, что здесь есть два отличия по сравнению с тем, как вы раньше справлялись с такими ситуациями: вы вступили в разговор, вместо того чтобы уйти рассерженным, и вы рассказали ему о том, что вас раздражает. Считаете ли вы, что это помогло разрешить проблему быстрее, чем прежде?

Гэри: Может быть.

Психотерапевт: У многих людей это так. Если оказывается, что вам это помогает, это еще один аргумент в пользу того, что нужно говорить прямо. Если они соглашаются с тем, что вы хотите, тогда нет проблем; если же они не соглашаются, по крайней мере, все разрешается быстрее. Вы помните, как обычно себя чувствовали, оставив разногласие нерешенным?

Гэри: Я думал об этом несколько дней. Я был напряженным и нервным, и меня сильно раздражали всякие мелочи.

Психотерапевт: Как, по-вашему, это действовало на людей на вашей работе?

Гэри: Они тоже были довольно напряженными и нервными. Некоторое время никто не хотел говорить друг с другом.

Психотерапевт: Из этого можно предположить, что любая ошибка или непонимание легко могли вызвать новое разногласие.

Гэри: Думаю, что вы правы.

Психотерапевт: Понимаете, резонно предположить, что для предупреждения конфликтов и напряженности следует избегать говорить о том, что вас раздражает, и пытаться не показывать своего огорчения, но, похоже, для вас это не подходит. До сих пор получается, что когда вы говорите о том, что вас раздражает, конфликтов становится меньше, а те, которые случаются, разрешаются быстрее.

Гэри: Да.

Психотерапевт: Считаете ли вы, что ваши попытки не огорчать людей делали ситуации еще более напряженными?

Гэри: Видимо, да.

При завершении психотерапии можно «настроить» новый взгляд клиента на людей и новые межличностные навыки, помогая ему развить способность понимать взгляды других людей и сопереживать им. Это можно сделать, задавая вопросы, которые требуют, чтобы клиент предвидел влияние его действий на окружающих, мог ставить себя на их место или делать выводы об их мыслях и чувствах на основе их действий и затем находить соответствие между этими выводами и доступными данными. Первоначально клиент, вероятно, будет считать эти вопросы трудными и часто не относящимися к делу. Но, по мере того как клиент будет получать обратную связь от психотерапевта и от последующих взаимодействий, его способность понимать точку зрения другого человека, вероятно, будет неуклонно расти. Клиент обнаружит, что раздражающие его действия людей не обязательно обусловлены злыми намерениями и что эти действия меньше раздражают его, если он может понять точку зрения другого человека.

К концу психотерапии Гэри заметно расслабился и симптомы напряжения и тревоги беспокоили его лишь тогда, когда их испытывают большинство людей, например перед экзаменами. Он сообщил, что чувствует себя намного комфортнее в общении с друзьями и коллегами, активнее общается и не видит необходимости постоянно быть настороженным. Когда Гэри испытал трудности в отношениях со своей подругой, которая почувствовала дискомфорт из-за увеличившейся близости, он смог сдержаться, несмотря на возникшее чувство отвержения, и рассмотреть ее точку зрения. Затем он смог взять на себя главную роль в разрешении их проблем, рассказывая ей о том, как он понимает ее обеспокоенность («Я знаю, что после всего, что ты пережила, тебе становится страшно, когда мы начинаем говорить о свадьбе»), признаваясь в собственных страхах и сомнениях («Я тоже очень переживаю в связи с этим») и показывая, как он ценит их отношения («Я не хочу, чтобы мы из-за этого расстались»).


Выводы

Описанный выше подход к вмешательству не слишком отличается от предложенного Колби и его соавторами (Colbyetal., 1979) или от описанного Туркатом (Turkat, 1985; Turkat & Maisto, 1985). В значительной степени параноидные представления клиента — не главная цель психотерапии. Вместо этого стандартные когнитивно-поведенческие вмешательства используются для работы с другими проблемами клиента. Подход, представленный в этой главе, отличается от других когнитивно-поведенческих подходов явным вниманием к развитию взаимоотношений между клиентом и психотерапевтом, особым акцентом на работе по укреплению чувства собственной эффективности клиента на ранних этапах психотерапии и использованием когнитивных методов и поведенческих экспериментов, чтобы работать непосредственно с сохранившимися параноидными убеждениями клиента на поздних этапах психотерапии. Наш опыт подтверждает, что эта стратегия обычно облегчает другие вмешательства и смягчает параноидную симптоматику на ранних этапах психотерапии, поскольку усиление чувства собственной эффективности уменьшает необходимость в вигильности.

Хотя мы не располагаем эмпирическими данными об эффективности когнитивной психотерапии с ПРЛ, наш собственный клинический опыт и случаи, о которых сообщают Туркат и коллеги, весьма обнадеживают. Рекомендуемые вмешательства включают в себя укрепление чувства собственной эффективности клиента, развитие его навыков в преодолении тревоги и решении межличностных проблем, развитие более реалистичного восприятия намерений и действий других людей, а также развитие способности понимать чужую точку зрения. Все это ведет к изменениям, которые, как ожидается, будут оказывать большое влияние на внутриличностные процессы и межличностные отношения. По-видимому, в результате когнитивной психотерапии у этих клиентов может произойти значительное «изменение личности». На данный момент, однако, нет сведений о том, насколько обширны достигнутые в ходе психотерапии улучшения и как долго они сохраняются.

Попытки создать обоснованные концепции и эффективные подходы к лечению ПРЛ были затруднены недостатком эмпирических исследований непсихотических параноидных больных. Отчасти недостаток эмпирических исследований обусловлен тем, что трудно составить выборки таких людей. Туркат с коллегами (Thompson-Pope & Turkat, в печати; Turkat & Banks, 1987) пытаются преодолеть эту трудность, находя соответствующих испытуемых среди студентов, посещающих вводные курсы по психологии. Их первые результаты указывают, что можно выделить небольшую подгруппу испытуемых с «параноидной личностью», которые похожи на людей с ПРЛ тем, что они насторожены, наблюдательны, быстро разбираются в неоднозначных ситуациях и часто весьма проницательны, но при этом склонны подозревать других в нечестности и сообщают о наличии у себя параноидных мыслей и переживаний. Если дальнейшие исследования покажут, что результаты экспериментов, проведенных на людях с «параноидной личностью», могут быть перенесены на людей с ПРЛ, это значительно облегчит исследование данного расстройства.


Глава 7. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности

Шизоидное расстройство личности

Существуют две главные особенности шизоидного расстройства личности: недостаток межличностных отношений и отсутствие желания установить такие отношения. Другие люди рассматриваются как назойливые и бесполезные, а отношения с ними — как беспорядочные и нежелательные. В результате этих людей часто описывают как замкнутых, ведущих затворнический образ жизни и одиноких. В соответствии с этим они мало реагируют и на негативную, и на позитивную обратную связь от окружающих. Как и следовало ожидать, они получают мало удовлетворения от взаимоотношений с людьми.

Кроме того, шизоидные люди аффективно ограничены и не обнаруживают ни сильных негативных, ни сильных позитивных эмоциональных реакций. Согласно этому, Миллон (Millon, 1981) предполагает, что они неспособны распознавать тонкие эмоции как у себя, так и у других. В результате они часто кажутся безразличными и чувствуют себя таковыми. Для многих из этих людей жизнь — это, в лучшем случае, мероприятие, не вызывающее энтузиазма.

Хотя шизоидные личности могут быть продуктивными, они организуют свою жизнь так, чтобы ограничить взаимодействие с другими людьми, и обычно выбирают профессию, которая требует минимальных социальных контактов. Кроме того, они действуют в одиночку и вне профессиональной сферы.

Диагноз шизоидного расстройства личности является, вероятно, одним из наиболее сложных из диагнозов Оси II. Конструкт, или ярлык, «шизоидный» — диагностическая категория, которая развивалась почти 100 лет. Впервые термин «шизоидный» использовал Манфред Блейлер, работавший в клинике Бюргольцли в Швейцарии (Siever, 1981). Термин образован из приставки «schizo - », что в переводе с греческого означает «раскол или расщепление», и суффикса «- oid », что означает «подобный или изображающий». Шизоидными традиционно считались тихие, застенчивые, замкнутые и, в общем, одинокие люди. Также существуют представления о том, что шизоидное поведение может означать либо хроническую уязвимость к шизофреническому процессу, который может быть генетически обусловленным, либо частичное улучшение состояния после шизофрении. Сивер (Siever, 1981) использует традиционное определение, когда заявляет, что шизоидное расстройство личности похоже на «разделение, разъединение или раскол личности, что характерно для шизофрении» (р. 563).

Шизоидная личность может быть очень творческой в занятиях, которые позволяют работать в одиночку. Чаще шизоидные личности выполняют простую работу, не соответствующую их более высоким способностям. Множество проведенных ранее исследований были посвящены адаптации шизофреников в преморбидный период, и в них было обнаружено, что шизоидный тип адаптации в преморбидный период являлся прогностическим признаком, связанным с серьезностью шизофренического расстройства и меньшими шансами на благоприятный результат, хотя он не обязательно предшествовал шизофрении (Frazee, 1953; Gittelman-Klein & Klein, 1969; Longabaugh & Eldred, 1973; Mellsop, 1972, 1973; Morris, Soroker, & Burrus, 1954; Roff, Knight, & Wertheim, 1976).

Ввиду того что традиционно шизоидное расстройство личности в теоретических работах связывалось с шизофренией, представление о нем в прошлых трех изданиях «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» заметно отличается от более ранних взглядов на это заболевание. Шизоидное расстройство личности в DSM - I (APA, 1952) включало в себя современные диагнозы шизоидного и шизотипического, а также избегающего расстройств личности. Шизоидное расстройство личности теперь не связывается с возможным переходом его в шизофрению; скорее шизоидный человек рассматривается как хронически нелюдимый и одинокий. В DSM - III иDSM - III - R шизоидный диагноз был отделен от другой диагностической группы — шизотипического расстройства личности, которое рассматривается как более близкое к шизофреническим расстройствам (Baron, 1981; McGlashan, 1985; Siever, 1981) и будет обсуждаться позже в этой главе.

В DSM - II (АРА, 1968), шизоидное расстройство личности было определено следующим образом:

«Этот паттерн поведения характеризуется застенчивостью, чрезмерной чувствительностью, уединенностью, избеганием близких или конкурентных отношений и часто эксцентричностью. Распространены аутичное мышление без потери связи с реальностью, а также склонность к мечтаниям и неспособность выразить враждебность и обычные агрессивные чувства. Эти пациенты реагируют на волнующие переживания и конфликты с очевидной отчужденностью (р. 42).»

В DSM - III (APA, 1980) и более новом DSM - III - R (АРА, 1987) диагностические критерии были расширены (см. табл. 7.1), и все же эмоциональная холодность, отчужденность и отсутствие желания устанавливать отношения остаются основными признаками этого расстройства. Хотя имеется большое количество теоретических работ, содержащих размышления о природе шизоидного человека, было проведено мало клинических исследований этой группы больных (Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Millon, 1981). Это неудивительно, если учесть нежелание шизоидных людей лечиться.

Диагностические критерии шизоидного расстройства личности по DSM - III - R

А.Тотальный паттерн безразличия к социальным отношениям и ограниченный диапазон эмоционального опыта и экспрессии, начинающиеся в ранней взрослости и существующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре из следующих признаков:

1) больной не желает вступать в близкие отношения (включая отношения в рамках семьи) и не получает от них удовольствия;

2) почти всегда предпочитает действовать в одиночку;

3) редко испытывает (или никогда не испытывает) сильные эмоции, такие как гнев или радость;

4) обнаруживает мало (или никакого) желания иметь сексуальные контакты с другим человеком (возраст учитывается);

5) безразличен к похвале и критике других;

6) не имеет близких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;

7) аффективно ограничен, например держится в стороне, холоден, редко реагирует жестами или выражением лица, например улыбкой или кивком.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 340). ©1987, Американскаяпсихиатрическаяассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Взаимосвязь между шизоидным и шизотипическим расстройствами все еще можно заметить в DSM - III - R, поскольку оба расстройства включают в себя социальную изоляцию и часто — аффективную ограниченность. Однако основной признак шизоидной личности — интровертированность и отсутствие желания устанавливать отношения с людьми. Шизотипическое расстройство личности является более тяжелым и лучше всего характеризуется устойчивыми нарушениями познания, поведения и восприятия, которые, однако, являются слишком легкими для постановки диагноза шизофрении.

Исторический и теоретический обзор

Как отмечено ранее, термин «шизоидный» впервые использовался Блейлером (Bleuler, 1924) [Следует обратить внимание на то, что ранее в тексте речь шла о швейцарском психиатре Манфреде Блейлере, а ссылка дается на работу его отца, Эйгена Блейлера. — Примеч. перев. ], описавшим «замкнутого», подозрительного, унылого человека, энергия которого направлена внутрь себя, а не во внешний мир. Этот человек также демонстрировал уход от социальных контактов и странности в мышлении, но не был психотиком (Siever & Gunderson, 1983). Несколькими годами ранее Хох (Hoch, 1909) также описал «замкнутую» личность, которая предшествовала развитию шизофрении. Личность этих больных в преморбидном периоде характеризовалась склонностью к уединению, застенчивостью, упрямством и богатой фантазией. Позже Хох и Полатин (Hoch & Polatin, 1939) описали эту группу непсихотиков, предрасположенных к развитию шизофрении, как «псевдоневротических шизофреников». Наннарелло (Nannarello, 1953) сообщал, что этот термин был позже популяризован Кречмером (Kretschmer, 1925), описавшим «аффективную ущербность» у двух видов шизоидной личности — «гиперэстетических» и «анэстетических». Кречмер описывал анэстетическую шизоидную личность как унылого, бесцветного, тихого, замкнутого человека, который редко проявляет свои эмоции и интересы или не проявляет их вообще. Напротив, гиперэстетические люди застенчивы и настолько чувствительны к внешним стимулам, что стремятся любой ценой избегать их. С точки зрения Кречмера, шизоидный диагноз не обязательно равнозначен инвалидности. Миллон (Millon, 1981) предполагает, что в современной терминологии гиперэстетический тип соответствовал бы избегающему расстройству личности, а анэстетический — шизоидному.

Как отметили Сивер и Гундерсон (Siever & Gunderson, 1983), значение термина «шизоидный» стало шире по сравнению с первоначальным и теперь включает в себя людей, которые избегают отношений с окружающими и социальных взаимодействий, а также склонны быть эксцентричными. Широкое использование этого термина отодвинуло на задний план первоначальное его значение как непсихотической формы шизофрении. Но только в 1953 году Рэйдо ввел термин «шизотипический» как сокращение от «шизофренический генотип». Он имел в виду людей, которые, по его мнению, были генетически предрасположены к шизофрении, но не обнаруживали психотического поведения. Данное Рэйдо описание шизотипического человека включало полное равнодушие к радостям жизни, эмоциональную холодность, нарушение способности к эмпатии и зависимость. Хотя Рэйдо стремился описывать непсихотическую форму шизофрении, его описание (не считая зависимости) весьма похоже на современный диагноз шизоидного расстройства личности.

Позже Мил (Meehl, 1962) описал тип личности, подобный шизотипическому расстройству личности, который, как он полагал, был генетически родственен шизофрении. Для этой группы были характерны когнитивное снижение, уход от социальных контактов, полное равнодушие к радостям жизни и амбивалентность. Этот тип личности обычно обнаруживал низкий уровень адаптации, но эксцентричность мышления, поведения и эмоций, по описанию Мила, не являлись основными характеристиками этого расстройства. Кити, Розенталь, Уэндер и Шульзингер (Kety, Rosenthal, Wender, & Schulsinger, 1968) описали «пограничную шизофрению», также схожую с шизотипическим расстройством личности, как непсихотическое расстройство личности, включающее в себя когнитивные искажения, полное равнодушие к радостям жизни, эмоциональную холодность и недостаток межличностных навыков. Сивер и Гундерсон (Siever & Gunderson, 1983) отмечают, что этот тип личности скорее характеризуется скудостью межличностных отношений, чем социальной изоляцией и отверженностью (соответствует современным диагнозам избегающего и шизоидного расстройств личности).

Ввиду неясности этих расстройств и изменений во взглядах на них, произошедших за эти годы, со временем изменялись и соответствующие диагнозы. В DSM - I шизоидная личность характеризовалась избеганием взаимоотношений с другими людьми, неспособностью выразить враждебность или агрессивные чувства и аутичным мышлением. Это описание холодной, эмоционально обособленной робкой личности, которая могла проявлять эксцентричность, по-видимому, соответствует современным диагнозам избегающего, шизоидного и шизотипического расстройств личности. Только в DSM - III произошло разделение этих расстройств. При выработке новых критериев Миллон (Millon, 1969) подчеркивал различие между двумя типами личности. Он обозначал их как «пассивно-избегающий» и «активно-одинокий» типы или как «асоциальный» и «избегающий» типы, что соответствует современным диагнозам шизоидного и избегающего расстройств личности (Millon, 1981). Хотя термин «шизоидный» имеет запутанную историю, он оставался ярлыком «асоциальности». Это, как предполагалось, отличалось от антисоциального расстройства личности. Шизотипический паттерн, также включенный в описания шизоидной личности в DSM - I иDSM - II, рассматривался как отдельный тип личности. Затем были выделены шизотипический и пограничный типы личности (Spitzer, Endicott, & Gibbon, 1979).

Тогда как ранние теоретики, такие как Блейлер и Кречмер, полагали, что личность шизоидного типа обусловлена конституционными проблемами, позже теоретики психоанализа выдвинули гипотезу, что шизоидная структура характера является следствием серьезных нарушений в отношениях между матерью и ребенком. С точки зрения психоаналитической концепции, в результате этих ранних нарушений шизоидный человек развивал первичную защитную структуру, в которой отношения были избегаемы из-за неспособности давать или получать любовь. Кроме того, считалось, что этот тип пациента был настолько уязвимым к отвержению, что подавлялась ценность отношений с людьми (Arieti, 1955). Фэрбэрн (Fairbairn, 1940) сообщал, что результатом этих неудовлетворяющих материнских отношений было развитие деперсонализации и искусственного «Я», в котором чувства подавлялись. Шизоидная личность неспособна испытывать любовь и близость. Кляйн (Klein, 1952) рассматривал шизоидный процесс как стадию развития, которую проходят все дети. В течение этой стадии оральные и садистские побуждения, переживаемые как опасные, отделяются и проецируются на опекуна. В таком случае опекун считается опасным, и формируются различные защиты для преодоления возникшей в связи с этим тревоги. Шизоидный взрослый, сохраняя некоторые из этих ранних защит, поддерживает дистанцию в межличностных отношениях из-за тревоги, вызванной межличностными контактами. Гантрип (Guntrip, 1969) также описал задержку развития в ранних периодах жизни, когда дети избегают не удовлетворяющих их отношений с матерью. У этих людей впоследствии развивается примитивный страх поглощать людей или быть поглощенными опекуном. Это приводит к формированию у них сдержанного и отчужденного межличностного стиля как защиты против первичного ужаса и гнева.

Психоаналитические теоретики, в дополнение к дистанции в межличностных отношениях, также обращают внимание на связанный с защитой обособленный стиль «наблюдателя», отмечающийся у шизоидных личностей. Дойч (Deutsch, 1942) сообщил, что формируется «как будто» личность, поэтому невозможно почувствовать эмоции. Наблюдатель может увидеть, что жизнь шизоидов «как будто» полноценна, однако при ближайшем рассмотрении будет очевиден недостаток эмоциональной реактивности.

В отличие от сложных интрапсихических механизмов, предложенных в психоанализе, Миллон (Millon, 1981) заявил, что шизоидная личность имеет относительно простую защитную структуру. Он полагает, что шизоиды страдают недостатком способности устанавливать отношения и испытывать эмоции. В результате этой нечувствительности к межличностным контактам и эмоциональному напряжению отсутствует необходимость в выработке защит.

Особенности шизоидного расстройства личности

Неудивительно, что люди с шизоидным расстройством личности считают себя скорее наблюдателями, чем участниками жизни. Они рассматривают себя как самодостаточных одиночек. Окружающие часто рассматривают их как унылых, неинтересных и лишенных юмора людей. Фактически их нередко игнорируют, так как люди часто отвечают равнодушием на отсутствие живого отклика со стороны шизоидов.

Для шизоидов характерен когнитивный стиль, отличающийся неопределенностью и бедностью мыслей, а также «дефектным перцептивным сканированием» (Millon, 1981), что, как указывалось ранее, приводит к потере тонких деталей жизни. Кроме того, такой когнитивный стиль приводит к недостатку эмоционального реагирования, поскольку эмоциогенные стимулы не воспринимаются и не могут вызвать эмоции. Шизоиды обычно либо безразличны, минимально отзывчивы или интеллектуально отзывчивы к стимулам, которые могут вызывать удовольствие, гнев, печаль или тревогу у других людей. По сообщениям этих пациентов, они знают, что другие люди определенным способом реагируют на определенные стимулы, но они не могут реагировать таким же образом или в той же степени, что и другие.

В дополнение к этому типичному когнитивному стилю, шизоидные люди также демонстрируют типичный паттерн поведения. Он включает в себя вялые и невыразительные движения и медленную, монотонную речь (Millon, 1981). Шизоиды обычно имеют бедные социальные навыки из-за недостатка социальной активности на протяжении всей жизни. Этот недостаток навыков становится частью петли непрерывной обратной связи. Когда предпринимаются редкие попытки социального взаимодействия или установления каких-либо социальных связей, недостаток навыков приводит к неудачам; тогда они могут забросить любые попытки войти в контакт или еще более отстраниться от людей.

Шизоидный человек, как правило, не прибегает к психотерапии, чтобы преодолеть недостаток контактов. Психотерапевтический контакт обычно основан на проблеме Оси I. При постановке диагноза шизоидного расстройства личности клиницист должен знать типичные формы поведения в ситуации интервью. Во-первых, пациент может казаться отчужденным и холодным, а также в целом неэмоциональным. В ходе интервью шизоид, скорее всего, не будет говорить, пока к нему не обратятся, будет сообщать мало информации, избегать смотреть в глаза психотерапевту и вообще неловко себя чувствовать (Livesley, 1986). Так как эти наблюдения могут относиться и к другим расстройствам, для постановки окончательного диагноза необходимо собрать данные с помощью опроса и самоотчета пациента. Шизоидный человек не сообщает о наличии каких-либо близких друзей или товарищей и имеет слабое желание (или никакого) вступать в сексуальные отношения.

Например, Сэм, 65-летний бухгалтер, пришел на психотерапию из-за тревоги. Он имел 60-летнюю подругу, с которой встречался каждый уик-энд. Обычно он звонил ей в четверг по поводу встречи и встречался с ней в субботу. Он заезжал за ней домой, они ехали пообедать, шли в кино и затем приезжали к ней домой и занимались сексом. В случаях, когда она просила, чтобы он остался до воскресенья, он спрашивал: для чего? Как он сообщил психотерапевту, его точка зрения состояла в том, что он имел секс, в котором «нуждался». Так как он полагал, что секс ему нужен только раз в неделю, не было необходимости задерживаться дольше. Его подруга жаловалась на то, что он занимался сексом, не снимая рубашки. В ответ на эту критику он говорил, что самые важные части его тела были достаточно обнажены. По его мнению, он имел именно тот физический контакт, который был ему нужен. Несколько раз он проводил отпуск со своей подругой сроком до недели. Он сообщил, что однажды в течение четырехдневного отпуска занимался сексом ежедневно. После возвращения из этого отпуска он не встречался с подругой целый месяц.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между шизоидным и избегающим расстройствами личности. Хотя ни те ни другие пациенты не сообщают о наличии близких друзей и могут казаться отчужденными, их можно дифференцировать. Это различие очевидно, потому что люди с избегающим расстройством личности хотят установить межличностные отношения, но избегают их, так как боятся критики и неодобрения. Также избегающие личности остро реагируют на критику, а шизоиды часто сообщают о своем безразличии к похвале и критике и таким образом редко сердятся, хотя могут отмечать в этих ситуациях «несправедливость».

Необходимо также проводить различие между шизоидным и шизотипическим расстройствами личности. Здесь имеется как сходство, так и принципиальное различие, которое позволяет осуществлять дифференциацию. Эти расстройства сходны в том, что таким людям свойственны одинокий образ жизни и тусклые эмоции. Однако шизотипический человек (как указано ниже в этой главе) обнаруживает эксцентричную речь и поведение и сообщает о наличии необычных когнитивных структур. Кроме того, одинокий образ жизни, характерный для шизотипического человека, часто обусловлен социальной тревогой и неадекватностью, в то время как у шизоида такой образ жизни обусловлен недостатком желания.


Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии

Первый шаг при когнитивной оценке случая предполагает выявление автоматических мыслей, которые служат отличительным признаком этого расстройства. Тогда как оценка других расстройств личности с точки зрения когнитивной психотерапии сосредоточена на типах автоматических мыслей пациентов, шизоидное расстройство личности часто отмечается недостатком автоматических мыслей. Часто шизоидного пациента трудно заставить указать хотя бы на одну их них. Так как эмоции связаны с мыслями, а шизоиды имеют ограниченные эмоции, само собой разумеется, что такие пациенты сообщают о меньшем количестве мыслей, чем индивиды с другими расстройствами личности. К тому же такие ситуации, как получение негативной обратной связи от других, обычно являющиеся катализатором дисфункционального мышления для других пациентов, по-видимому, не влияют на шизоидов.

Те немногие автоматические мысли, которые удается выявить, отражают бедность мыслей шизоидов и апатичный взгляд на жизнь. Обычно требуется какое-то драматическое событие, чтобы вызвать негативные мысли, и даже тогда эти мысли, вероятно, будут связаны с самоосуждением (например, «Я — изгой»), а не с беспокойством о том, что думают другие. Стандартные автоматические мысли шизоидов обычно сосредоточены на предпочтении одиночества и восприятии себя как сторонних наблюдателей жизни. Некоторые автоматические мысли, которые являются типичными для этого расстройства, представлены в табл. 7.2.

Некоторые типичные автоматические мысли при шизоидном расстройстве личности

— Я предпочел бы делать это сам.

— Я предпочитаю быть один.

— У меня нет никакой мотивации.

— Я просто притворяюсь.

— Зачем беспокоиться?

— Кого это заботит?

Из автоматических мыслей и недостатка таких мыслей можно сделать выводы относительно основных установок, убеждений и допущений пациента. И вновь очевидны темы изоляции и отчужденности. Хотя шизоидов их жизнь может вполне устраивать, становится очевидным, что они действуют не так, как большинство людей. Один шизоидный пациент сообщал, что испытывал недостаток как социальной привлекательности, так и социального интереса. Поскольку он был весьма интеллектуален, он полагал, что сможет научиться социально приемлемому поведению, но не имел никакого желания делать это. Он осознавал, что его склонность к одиночеству была нетипичной по сравнению с образом жизни большинства людей. Хотя обычно это удовлетворяло его, время от времени он приходил к выводу, что был неудачником. Представление о себе как о социально неприспособленном или дефектном человеке — это обычное убеждение шизоидов, и оно может возникнуть, когда становится очевидно, как сильно они отличаются от других людей. Это понимание может возникнуть в результате непосредственного наблюдения за окружающими, просмотра кинофильмов или телепередач, чтения книг на тему человеческих отношений. Однако осознание своего отличия не всегда будет вызывать негативные эмоции. Шизоидная система убеждений такова, что в ней другие люди и их реакции не имеют большого значения и часто остаются незамеченными. Это убеждение проявляется не каким-либо враждебным образом, а скорее в стиле жизни, который можно определить как «живи и дай жить другим». Некоторые типичные установки и допущения приведены в табл. 7.3.


Установки и допущения, типичные для шизоидного расстройства личности

— Люди — это взаимозаменяемые объекты.

— Отношения с людьми создают проблемы.

— Жизнь проще без других людей.

— Не стоит беспокоиться по поводу человеческих отношений.

— Мне лучше сохранять дистанцию и не высовываться.

— Внутри я пустой.

— Я не приспособлен к социальной жизни.

— Жизнь легка, и в ней не к чему стремиться.

— Меня ничто никогда не возбуждает.

Имеются разнообразные теории развития шизоидной личности. Миллон (Millon, 1981) указывает, что в качестве возможных причин называются гиперактивность автономной нервной системы, недоразвитие ретикулярной формации, врожденная аплазия в лимбической системе и нехватка нейротрансмиттеров. Кроме того, роль могут играть нарушения в отношениях с матерью или в социальном научении. Ввиду недостаточного количества исследований в этой области все современные теории вынуждены оставаться спекулятивными.

Некоторые исследования были посвящены ограниченному эмоциональному диапазону шизоидов и связанной с этим неспособностью распознавать эмоции других. Например, Вольф и Барлоу (Wolff & Barlow, 1979) обнаружили, что шизоидные дети использовали необычно маленькое количество психологических конструктов (мера эмпатии), рассказывая об эмоциональном состоянии или личности людей. Число конструктов было меньшим, чем у нормальных детей из контрольной группы или детей из контрольной группы, у которых ранее был диагностирован инфантильный аутизм. Чик, Уотерхаус и Вольф (Chick, Waterhouse, & Wolff, 1980) также отметили, что взрослые, которые в детстве были диагностированы как шизоиды, отличались от испытуемых из контрольной группы нарушением эмпатии, склонностью к уединению и ненормальным стилем общения.

Хотя традиционно считалось, что шизоидная личность связана с шизофренией, исследования семей не подтверждают наличия связи между ними. Кити, Розенталь, Уэндер и Шульзингер (Kety, Rosenthal, Wender, & Schulsinger, 1968, 1971) сообщали, что у «шизоидной личности» (то есть интровертов) не удалось обнаружить преобладание шизофреников среди родственников. Стивенс, Аткинсон, Кей, Рот и Гарсайд (Stephens, Atkinson, Kay, Roth, & Garside, 1975) подтвердили эти результаты, сообщив об отсутствии какой-либо генетической связи между шизоидной личностью и шизофренией. Другие исследователи (Watt, 1978; Woerner, Pollack, Rogalski, Pollack, & Klein, 1972) смогли выявить специфический тип личности, связанный с шизофренией.

На данный момент неясно, является ли шизоидная личность результатом конституционных различий или научения в раннем периоде развития межличностных отношений. Независимо от причины формируется человек, который не интересуется никем и не испытывает сильных эмоций. Исследования, направленные на определение причин этого расстройства, могли бы значительно усовершенствовать стратегии лечения.

Сопутствующие расстройства Оси I

Ввиду недостатка чувств шизоиды обычно не сообщают о наличии у себя расстройств Оси I. Однако при чрезмерной или крайне бедной стимуляции у них могут проявляться симптомы Оси I. Например, обычно удовлетворенные уединенным образом жизни, эти люди могут впасть в депрессию, если осознают, что они — ненормальные, которые не вписываются в общество. Хотя они действительно не желают близости с другими, они могут полагать, что должны стремиться к более традиционному образу жизни. Они могут устать «находиться вовне, заглядывая внутрь». Кроме того, их убеждение, что жизнь бессмысленна и бесполезна, может приводить к депрессии или усиливать ее.

Когда ситуация требует социального взаимодействия, шизоидные личности склонны к тревожным расстройствам. Хотя обычно они невосприимчивы к обратной связи от других людей, социальные контакты, которые они рассматривают как чрезмерные, могут подавлять их.

В результате периферийного существования, а также чувства одиночества и эмоционального отчуждения от других, может развиваться деперсонализация. В этих случаях у шизоидов могут возникнуть искажения в восприятии себя и окружающего. Они могут сообщать, что чувствуют себя «как роботы» или «живут в мечтах».

Чрезмерная социальная отчужденность может привести к уходу в фантазии и снижению способности проверять реальность с помощью других людей. При данных обстоятельствах шизоидный человек может переживать кратковременные психотические эпизоды. В соответствии с другими особенностями личности, такой психоз обычно характеризуется вялым течением. Миллон (Millon, 1981) далее указывает, что краткие маниакальные эпизоды могут являться реакцией на осознание шизоидами бессмысленности своего существования.

Клинические стратегии и методы

Лечение шизоидного расстройства личности является сложной задачей для психотерапевта, поскольку пациент обычно обращается за помощью по поводу расстройства Оси I и не стремится изменить характеристики личности. В этой ситуации психотерапевт должен подвести итоги лечения первичных проблем пациента и в то же время установить с ним отношения сотрудничества в целях изменения более устойчивых дисфункциональных паттернов. Важно заметить, что, в то время как многие из устойчивых паттернов шизоида противоположны образу жизни других людей, все его паттерны не могут быть дисфункциональны. Например, большинство людей стремятся устанавливать отношения с окружающими, но если шизоид не хочет этого и не испытывает никаких болезненных переживаний в связи с недостатком взаимоотношений, ему разумно решить не пытаться строить широкую сеть социальных отношений.

Когда изоляция дисфункциональна и принимает крайние формы, первичная стратегия лечения шизоидного человека состоит в том, чтобы уменьшить его изоляцию и упрочить чувство близости с окружающими. Первоначально большее ощущение социальной связи может возникнуть только в результате отношений с психотерапевтом. От этого, однако, ценность отношений лишь увеличивается. Психотерапевт и пациент могут исследовать функциональную и дисфункциональную роль одиночества в жизни пациента. На основе этого анализа шизоид может быть мотивирован на формирование сети социальных отношений. Если шизоидный человек соглашается работать над установлением контактов с другими, первая стратегия состоит в том, чтобы помочь человеку найти отношения, которые до некоторой степени поддерживают его. Для начала в этом случае может быть полезна ограниченная открытость в общении с людьми. Для этого особенно полезна групповая психотерапия. В такой обстановке обратная связь о социальном взаимодействии легкодоступна и фактически может быть главной целью проведения группы. К тому же при групповой психотерапии шизоид получает возможность приобрести опыт регулярных контактов с людьми, которые интересуются им. В группе каждый пациент может сообщить о себе некоторую информацию и высказать свое мнение о ком-нибудь. Когда пациент более комфортно чувствует себя в социальных взаимодействиях, психотерапевт или группа могут моделировать положительные, негативные или нейтральные реакции группы. Затем можно научить шизоида реагировать на различные формы социальной обратной связи.

Хотя развитие социальных связей может быть целью лечения, совместно поставленной психотерапевтом и шизоидным пациентом на определенном этапе психотерапии, первоначально важно заняться проблемами и симптомами, с которыми пациент пришел на психотерапию. После смягчения симптома шизоидный пациент может захотеть закончить психотерапию, а не продолжать работать над решением межличностных проблем. Если психотерапевтический опыт был полезным, психотерапевт предоставляет шизоидному человеку ресурс для преодоления трудностей в будущем.

В рамках когнитивной психотерапии, в работе с шизоидным расстройством личности могут быть полезны несколько специфических методов. «Запись дисфункциональных мыслей» полезна не только для работы с дисфункциональными автоматическими мыслями, но и для обучения пациента определению различных эмоций и тонких градаций их интенсивности. Психотерапевт может первоначально составить список эмоций, как положительных, так и отрицательных, на континууме интенсивности. Это позволит шизоидному пациенту, который обычно не осознает своих чувств, рассмотреть их. «Запись дисфункциональных мыслей» также полезна для получения показателей реакций других людей в процессе их взаимодействия с пациентом. Это может помочь обеспечить шизоидному пациенту обратную связь о возможном эмоциональном состоянии других, таким образом увеличивая его способность сочувствовать им. Кроме того, может быть предоставлена обратная связь относительно уместности реакций пациента, что может стимулировать начало обсуждения альтернатив таким реакциям. Обучение социальным навыкам, однако, лучше всего происходит через более прямые вмешательства, такие как ролевая игра, демонстрация в естественных условиях и задания для домашней работы. После оценки уровня социальных навыков шизоида пациент и психотерапевт могут совместно определить иерархию целей, которых пациент хочет достичь в социальных взаимодействиях.

Другая общая стратегия может состоять в помощи пациенту испытать более положительные эмоции. Поскольку шизоид невнимателен к эмоциональным деталям, которые чувствуют и интерпретируют другие люди, психотерапевт может задавать вопросы пациенту с целью обратить внимание на эти эмоциональные детали. Например, если пациент сообщает, что его ничто не интересует, психотерапевт может помочь пациенту обнаружить такие аспекты его опыта, которые в некоторой степени приносят радость или интересны. Один шизоидный пациент сообщил, что собирал грампластинки, но потом перестал получать от этого удовольствие. При более подробном опросе оказалось, что приобретение новой пластинки все еще было радостным событием, хотя, как только она оказывалась в коллекции, пациенту становилось неинтересно ее слушать. К тому же, поскольку он имел большую коллекцию, ее пополнение происходило редко. Но пациент согласился, что, возможно, ему будет интересно собирать другие пластинки. Кроме того, он пришел к заключению, что интересно составить каталог старого собрания. Эти идеи не были легкодоступными пациенту, потому что он привык воспринимать вещи глобально и неопределенно. Эта слишком обобщенная точка зрения может распространяться и на людей. Вместо предположения «Я не люблю людей» шизоидный человек может научиться отмечать те вещи, которые он не любит, а также может обнаружить, что в других людях все-таки есть что-то хорошее.

Случай из практики

Джек, 28 лет, первоначально обратился за помощью в связи с депрессией. Он жил один и вел очень уединенную жизнь. Хотя он работал, ему не требовалось при этом взаимодействовать с кем-нибудь. Вне работы он не имел никаких социальных контактов; он сообщил, что у него нет друзей, он редко встречается с женщинами и считает себя «одиночкой». Он сообщил, что женщины иногда заинтересовывались им, но он не был заинтересован в продолжении отношений с ними. По-видимому, не возникало никакой тревоги в связи с решением не устанавливать отношений с другими; он просто не интересовался этой частью жизни. Он описывал людей как «взаимозаменяемых» и не находил в них ничего уникального. Обычно отношения с людьми приносили «больше неприятностей, чем они того стоили». Свободное время Джек проводил дома, его увлечениями были книги и компьютеры.

Джек сообщил, что всю свою жизнь вел уединенное существование. Ребенком он любил читать и собирать марки и редко играл с детьми. Он спокойно признавал, что стремление к уединенному существованию сильно отличает его от других людей. Джек не мог вспомнить никаких переживаний детства, которые могли бы привести к тому, чтобы он предпочел другой образ жизни в зрелом возрасте. Родителей своих он считал вполне доброжелательными. Джек по-прежнему навещал родителей один раз в год и сказал, что они были единственными людьми, которых он считал в некоторой степени особенными. Джек хорошо учился и по окончании средней школы поступил в университет, чтобы изучать биологию. После окончания университета он получил работу лаборанта при медицинском исследовательском институте. Он находился в депрессии в течение последних двух месяцев. В состоянии депрессии Джек утверждал, что его ничего не интересует и он не может представить себе ничего, что могло бы удовлетворять его в будущем. Эти мысли могут выглядеть типичными для любого человека в состоянии депрессии, но Джек говорил, что они были у него даже до начала депрессии. В начале лечения Джек испытывал следующие симптомы:

— аффективные: печаль, безнадежность, чувство «внутренней мертвости»;

— физиологические: нарушение сна;

когнитивные: автоматические мысли о том, что для него в жизни больше нет удовольствий; образ себя, сидящего в своей квартире «подобно отшельнику»;

— поведенческие: отказ от занятий, ранее доставлявших удовольствие; чрезвычайно ограниченное социальное взаимодействие.

Первый шаг в психотерапии состоял в том, что Джек ознакомился с когнитивной моделью — то есть с представлением о том, что мысли и интерпретации его переживаний сильно влияли на вызванные ими чувства. Затем он ознакомился с методикой «Запись дисфункциональных мыслей» и начал записывать свои автоматические мысли. Начальная цель психотерапии для Джека состояла в том, чтобы устранить депрессию. В начале психотерапии он сказал, что у него нет желания иметь друзей или сексуальные отношения. Он хотел поговорить о развитии каких-нибудь интересов, но был убежден, что не сможет найти в жизни ничего приятного. Его отчаяние сталкивалось с готовностью предпринять любые шаги для достижения своих целей, поэтому оно стало центральной проблемой для психотерапии. В частности, в ходе каждой сессии выявлялось как можно больше мыслей о безнадежности. Джека также поощряли выявлять автоматические мысли вне сессии, когда он чувствовал отчаяние. Темой в этих мыслях было убеждение Джека о том, что он уже сделал в жизни все, что могло бы быть интересным. Джек проверил эту мысль, согласившись выполнить некоторые действия, которые раньше были приятными. Например, он попытался вернуться к своему старому увлечению — коллекционированию редких книг и возобновил подписку на специальный журнал. К своему удивлению, он обнаружил, что ему это интересно. В то же время он старался самостоятельно противостоять некоторым негативным мыслям.

Депрессия проходила медленно, и Джек категорически утверждал, что в конечном счете ничто не будет удовлетворять его, даже если на мгновение это приносило удовлетворение. Все же в результате непрерывной работы его депрессия и отчаяние постепенно проходили. Депрессия Джека была атипичной, поскольку он не был способен выявить негативные мысли о себе. Даже свое одиночество он воспринимал главным образом некритически. Изредка он думал, что так отличается от других, что никогда не сможет «приспособиться», но затем говорил, что не хочет приспосабливаться. Так как желание устанавливать отношения с людьми довольно обычно, другие пациенты с этим диагнозом могут иметь еще большие трудности, считая других бесполезными, а себя — «странными» или «неправильными». Также примечательно, что депрессия Джека не включала в себя беспокойства относительно того, что о нем думали окружающие. Он безразлично относился к тому, как его понимали, и обычно думал об отношениях, только когда они каким-либо образом вторгались в его жизнь. Джека сильнее беспокоило то, что он все больше считал жизнь бесполезной. Этому помогали его способность признать некоторые из тонкостей подкрепления и понимание того, что он не всегда мог точно предсказать, будет ли что-либо подкрепляющим.

Когда депрессия ослабла, снова была затронута проблема социальной изоляции. Неожиданно на этом этапе Джек подумал, что ему могло бы понравиться иметь отношения с женщиной. Хотя он согласился работать над достижением этой цели, он чувствовал двойственное отношение к фактическому знакомству. С одной стороны, он думал, что это будет желательная ситуация, однако, с другой стороны, считал, что это не стоит усилий. В результате этого двойственного отношения он не выполнил задания познакомиться с женщиной. Он согласился стать членом клуба, рассматривая это как способ познакомиться с женщинами. В отличие от страдающих социальной фобией Джек не беспокоился о том, что женщины будут думать о нем. Вместо этого его беспокоило то, что ему будет скучно с ними. Он также не считал, что долговременные отношения впишутся в его образ жизни. Джек и его психотерапевт спланировали первый социальный контакт как «необходимое зло» ради установления отношений, которые он мог бы оценить по достоинству в дальнейшем.

Следующая выдержка из психотерапевтической сессии иллюстрирует трудности, с которыми столкнулся Джек при попытке установить отношения. Казалось, он не имел никакого желания вступать во взаимоотношения, но он также полагал, что это могло бы что-то привнести в его жизнь.

Психотерапевт: На прошлой неделе вы сказали, что подумаете о возможности познакомится с какими-нибудь женщинами на работе. Как это получилось?

Джек: Есть одна женщина, которая проявляла ко мне интерес, но я никак не соберусь подойти к ней.

Психотерапевт: Что вы думаете об этой женщине?

Джек: С ней все в порядке — в ней нет ничего особенного.

Психотерапевт: Вы говорили так о многих женщинах, которых встречали.

Джек: Ну, дело в том, что для меня нет ничего интересного или особенного в отношениях с людьми.

Психотерапевт: Что, по-вашему, другие люди ценят в человеческих отношениях?

Джек: Понятия не имею… Нет, на самом деле они ценят товарищеские отношения, но я не ценю. Иногда я думаю, что должен ценить их, но не делаю этого.

Психотерапевт: Я несколько раз давал вам задания пообщаться с людьми, но вы не делали этого. Какие автоматические мысли возникают у вас по этому поводу?

Джек: Я думаю, что это того не стоит. Это потенциально опасно, беспорядочно — фактически все мои отношения беспорядочны. Женщина хочет познакомиться поближе, но я не разделяю ее интерес.

Психотерапевт: Что случается, когда вы делаете предсказания относительно отношений?

Джек: После этого я просто не пытаюсь их установить. Мне не хватает мотивации, чтобы попробовать завязать отношения.

Психотерапевт: Поэтому вы постоянно сомневаетесь, заниматься этим или нет?

Джек: Да, это выглядит как разумная цель, но когда я думаю о конкретных действиях и фактических отношениях, это становится отвратительным.

Психотерапевт: Возможно, было бы полезно принять то или иное предварительное решение: либо пробовать установить отношения и противодействовать мыслям, которые препятствуют этому, либо решить не устанавливать отношения в этот раз и убрать это из списка целей. Что вы думаете?

Джек: Я полагаю, что решение должно быть принято, — давайте попробуем еще раз.

Психотерапевт: Хорошо, но из опыта мы знаем, что возникнут некоторые мешающие нам когнитивные структуры, верно?

Джек: Верно.

Психотерапевт: Давайте посмотрим, как мы можем справиться с ними. Что первое приходит вам в голову, когда вы думаете о том, чтобы пригласить куда-нибудь женщину?

Джек продолжил определять мешающие ему мысли, с которыми нужно поработать. Из этого разговора становится понятно, что ему трудно заинтересоваться отношениями.

Джек встретился с несколькими женщинами, но только одна из них немного его заинтересовала. В этих отношениях имелись некоторые трудности, потому что женщина жаловалась, что Джек был не очень разговорчив. В то время Джек и психотерапевт обсуждали эмпатию и ее ценность в отношениях. Но Джек сообщил, что опыт подтверждает его мнение о беспорядочности и нежелательности отношений. Он не получал удовлетворения от этих отношений и полагал, что общался с этой женщиной в основном из-за того, что он «должен» был попробовать это. Он думал, что вряд ли продолжит эти отношения, если сохранится конфликт.

В этот момент Джек решил прекратить лечение. Так как его депрессия была устранена и он иногда спонтанно сообщал о вещах, которые он мог бы находить приятными, его первичная цель была достигнута. Кроме того, он значительно развил свои социальные навыки (хотя часто был все еще неловок в общении) и обнаружил некоторую ценность отношений с людьми. Этот случай — хорошая иллюстрация того, как представление клиента о подкреплении может отличаться от подобных представлений психотерапевта или общества. Как только установлено, что избегание отношений не является результатом страха, важно, не забывая о его системе взглядов на отношения с людьми, помочь шизоидному человеку структурировать жизнь так, чтобы он мог больше получать от нее.

Предупреждение рецидивов

Наиболее важным аспектом предупреждения рецидивов является участие в добровольных сессиях после того, как формальное лечение закончено. С шизоидами эти добровольные сессии могут проводиться чаще, чем обычно, потому что эти пациенты, вероятно, будут возвращаться к одинокому образу жизни. В ходе этих сессий важно оценить, отмечается ли возвращение какой-либо начальной симптоматики и одинок ли пациент вне психотерапии. Если пациент возвращается к затворническому образу жизни и это не является частью системы убеждений пациента, психотерапевт может чаще проводить такие сессии.

Проблемы психотерапевта

Как уже указывалось, желание шизоидного человека быстро снять симптомы расстройства, не работая с основными допущениями или межличностными проблемами, может противоречить желанию психотерапевта достичь результата лечения. Так как когнитивная психотерапия — это подход, основанный на сотрудничестве, важно, чтобы психотерапевт не навязывал пациенту своих целей. Лучше, чтобы шизоид проходил психотерапию короткое время и покидал ее с позитивным опытом.

Неотзывчивость пациента на похвалу сужает для психотерапевта круг средств воздействия, применяемых в ходе психотерапии. Эта проблема может быть компенсирована использованием других средств мотивации, таких как объяснение ценности лечения и его связи с психотерапевтической целью пациента.

Как можно ожидать, исходя из системы убеждения шизоида, маловероятно, что он будет ценить психотерапевтические отношения. Пациент, скорее всего, будет считать психотерапевта навязчивым, и это может запустить автоматическую стратегию, суть которой в том, чтобы держаться подальше от людей. В отличие от избегающих личностей, которые в конечном счете начинают доверять психотерапевту и ценить его, шизоиды, вероятно, никогда не будут этого делать. Конечно, это может привести к множеству реакций со стороны психотерапевта. Трудно видеть себя участником бесполезного взаимодействия.

Сочетание у этих пациентов эмоциональной холодности, невосприимчивости и недостатка социальных навыков может делать сессии трудными для психотерапевта. Несмотря на это, необходимо всегда проявлять сердечность и сопереживание и откладывать комментарии по поводу того, как пациент ведет беседу, до тех пор пока не будет достигнуто взаимопонимание.

В ходе лечения шизоидный пациент может установить отношения с психотерапевтом и другими людьми. Кроме того, находить в жизни больше удовлетворения. Однако для психотерапевта важно понять, что для достижения небольшого успеха может потребоваться долгое время.


Шизотипическое расстройство личности

Хотя для шизотипического расстройства личности характерны социальная изоляция, ограниченные или неадекватные эмоции и необычное поведение, наиболее замечательная его особенность — причудливость когнитивной сферы. Когнитивные искажения при этом расстройстве более серьезны, чем при всех других расстройствах личности. Они в целом делятся на четыре вида. Во-первых, у этих людей часто отмечаются подозрительность или параноидные идеи. Во-вторых, они испытывают идеи отношения, такие как уверенность в том, что события, на самом деле не имеющие к ним никакого отношения, значимо с ними связаны. Третий вид когнитивных искажений касается странных убеждений и мыслей о сверхъестественном. Например, они могут полагать, что рядом с ними находится мертвый родственник или что окружающие читают их мысли. Наконец, люди с этим расстройством часто испытывают иллюзии — например, полагая, что они видят людей среди теней или в рисунке обоев.

Эти типы когнитивных структур также отражены в странной речи. Хотя их речь последовательна и нет никаких случайных ассоциаций, шизотипические личности часто отклоняются от темы, обстоятельны, рассеянны или слишком скрупулезны. Как можно было ожидать, нередко эмоции такого человека также своеобразны, ограниченны или неадекватны ситуации.

В соответствии с этим набором особенностей шизотипический человек часто ведет себя неадекватно. Например, один шизотипический пациент каждый день тратил часы на то, чтобы навести порядок в шкафах. Неадекватное поведение приводит к предельной социальной изоляции, связанной с этим расстройством. Искаженные когнитивные структуры пациентов, касающиеся других людей, и их трудности и стесненность при социальных взаимодействиях ведут к развитию социальной тревоги. Хотя у шизоидов могут отмечаться недостаток желания или низкая оценка отношений, гораздо более вероятно, что они избегают отношений из-за тревоги. Критерии для шизотипического расстройства личности по DSM - III - R перечислены в табл. 7.4.

Диагностические критерии для шизотипического расстройства личности по DSM - III - R

А. Тотальный паттерн недостатка межличностных связей, а также странные мысли, внешность и поведение, проявляющиеся с ранней взрослости и присутствующие в разнообразных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) идеи отношения (исключая бред отношения);

2) чрезмерная социальная тревога, например крайний дискомфорт в социальных ситуациях с участием незнакомых людей;

3) странные убеждения или мысли о сверхъестественном, влияющие на поведение и несовместимые с нормами данной культуры, например подозрительность, вера в ясновидение, телепатию или «шестое чувство», в то, что «другие могут чувствовать мои чувства» (у детей и подростков — причудливые фантазии или рассеянность);

4) необычные перцептивные переживания, например иллюзии, ощущение присутствия силы или человека, несуществующего на самом деле (например, «я чувствовал, как будто моя мертвая мать была со мной в комнате»);

5) странное или эксцентричное поведение или внешность, например неопрятность, необычные манеры, разговоры с самим собой;

6) нет близких друзей или товарищей (или только один), не считая ближайших родственников;

7) странная речь (без ослабления ассоциаций или бессвязности), например бедная, с отступлениями от темы, неясная или слишком абстрактная речь;

8) неадекватность или ограниченность эмоций, например примитивность эмоций, индифферентность, отсутствие ответных реакций на жесты или выражение лица, таких как улыбки или кивки;

9) подозрительность или параноидные идеи.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или случае грубого нарушения развития.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 341-342). ©1987, Американскаяпсихиатрическаяассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Дифференциальная диагностика

Этим пациентам довольно легко поставить диагноз, хотя обычно должна быть проведена дифференциальная диагностика шизотипического расстройства личности или шизофрении. Если имеются какие-либо признаки галлюцинаций, бреда или хаотичных ассоциаций, должен рассматриваться диагноз шизоформного расстройства или шизофрении. Хотя следует ожидать, что странности в речи, неадекватные или тусклые эмоции и странное поведение, очевидно, будут иметь место в обоих случаях, диагноз шизофрении предполагает наличие более тяжелой и острой симптоматики. Барон, Аснис и Грюн (Baron, Asnis, & Gruen, 1981) разработали Вопросник для интервью с шизотипическими личностями (Schedule for Schizotypal Personalities ), который отличается большой надежностью.

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии

Как и при любом расстройстве, один из первых шагов в когнитивной психотерапии шизотипического расстройства личности — идентификация типичных автоматических мыслей. Хотя в конкретной форме этих когнитивных структур существует множество индивидуальных различий, они находятся в пределах вышеупомянутых тем. В дополнение к подозрительности, идеям отношения, мыслям о сверхъестественном и иллюзиям, другие типичные автоматические мысли описывают страхи и беспокойства социального характера. Что касается содержания автоматических мыслей, то в нем имеются индивидуальные различия в когнитивном стиле. Некоторые шизотипические личности могут сосредоточиваться на деталях и терять из виду ситуацию в целом, тогда как другие могут не обращать внимания на детали. Многие шизотипические личности имеют такие когнитивные искажения, как эмоциональное мышление и персонализация. При эмоциональном мышлении человек полагает, что, поскольку он испытывает негативную эмоцию, должна существовать соответствующая негативная внешняя ситуация. При персонализации человек полагает, что он ответственен за внешние ситуации, когда в действительности дело обстоит не так. Эти пациенты часто очень конкретны и неспособны точно оценить вероятность предполагаемого результата (Stone, 1985). Некоторые примеры автоматических мыслей представлены в табл. 7.5.

Некоторые типичные автоматические мысли при шизотипическом расстройстве личности

— Этот человек следит за мной?

— Я знаю, о чем он думает.

— Я чувствую, что произойдет что-то плохое.

— Я знаю, что я им не понравлюсь.

— Я чувствую в ней дьявола.

— Я — ненастоящий.

— Может быть, я мертвый?

Что касается других характеристик этого расстройства, то отмечается причудливость основных установок и допущений. Некоторые типичные темы могли бы включать идеи о том, что люди в основном ненадежны или что за ними всегда нужно следить. Но по большей части темы индивидуальны. Например, убеждения типа «Я могу предсказывать будущее» или «Я имею шестое чувство» должны определяться в каждом конкретном случае. Некоторые примеры установок и допущений представлены в табл. 7.6.

Установки и допущения, типичные для шизотипического расстройства личности

— Я похож на чужака в пугающем окружении.

— Так как мир опасен, нужно всегда быть начеку.

— Люди доберутся до вас, если смогут.

— На все есть причины. Ничто не происходит случайно.

— Иногда внутреннее чувство подсказывает мне, что должно произойти.

— Отношения с людьми опасны.

— Я дефектен.

Экспериментальные и клинические данные

Кендлер, Грюнберг и Штраус (Kendler, Gruenberg, & Strauss, 1981) обнаружили, что шизотипическое расстройство личности среди биологических родственников приемных детей, страдающих шизофренией, распространено больше, чем среди биологических родственников испытуемых контрольной группы или приемных родственников испытуемых контрольной группы и шизофреников. Другие исследования показали, что «пограничная шизофрения», наиболее близкая к современному шизотипическому расстройству личности, была наследственно связана с шизофренией (Ketyetal., 1968, 1971). Райдер (Reider, 1979), однако применил критерии шизотипического расстройства личности по DSM - III крезультатам проведенных в прошлом исследований, которые использовали диагноз «пограничная шизофрения», так же как и к своим собственным данным. Он обнаружил, что из 73 % тех, кто мог бы иметь диагноз шизотипического расстройства личности, лишь один человек также соответствовал критериям шизофрении по DSM - III - R . Кроме того, как отмечено ранее, не обнаружено никаких твердых доказательств наличия какого-то одного типа личности, который приводит к шизофрении.

Сопутствующие расстройства Оси I

Такие пациенты могут иметь сопутствующий диагноз шизофрении. Фактически шизотипическое расстройство личности часто рассматривается как противоположный по отношению к шизофрении конец континуума. Шизофрения может проявляться в результате комбинации генетической предрасположенности и давления окружающей среды. У пациентов с шизотипическим расстройством личности может начаться психотическая дезинтеграция, особенно при социальной изоляции или усилении стресса. Когда эти люди еще больше теряют возможность проверить реальность с помощью других, возрастает вероятность того, что они обратятся к фантазии. Странное поведение и социальная изоляция создают замкнутый круг, так как чем более эксцентрично поведение, тем больше они испытывают насмешек и социального отвержения; эти переживания еще больше усиливают социальную тревогу и неадекватное поведение, все больше приводят к отдалению от людей.

Основные клинические стратегии

Одной из первых стратегий при работе с шизотипическими пациентами является установление нормальных психотерапевтических отношений. Так как эти пациенты, вероятно, будут иметь множество дисфункциональных убеждений, связанных с людьми, нельзя недооценивать важность психотерапевтических отношений. Их установление является первым шагом к уменьшению социальной изоляции. Это даже более важно, чем в случае с шизоидными людьми, поскольку шизотипический пациент без социального контакта больше рискует потерять способность к проверке реальностью. Кроме того, шизотипический человек также обычно ищет социальных отношений и испытывает большую боль в результате социальной изоляции. Чтобы улучшить социальные взаимодействия и разорвать описанный выше замкнутый круг, в качестве эффективной стратегии можно выбрать расширение сети социальных контактов пациента.

В непосредственной связи с этим вторая психотерапевтическая стратегия должна включать в себя увеличение социальной адекватности. Для психотерапевта важно укреплять адекватность при контакте с пациентом, и это также может быть целью лечения. В дополнение к моделированию адекватного поведения и речи может быть проведено обучение социальным навыкам. Психотерапевт также должен учить этих пациентов выявлять их собственные неадекватные реакции.

При обучении социальным навыкам наиболее эффективна комбинация когнитивных и поведенческих вмешательств. Фиксация и идентификация автоматических мыслей и лежащих в их основе допущений относительно взаимодействия с другими может вести к оценке этих когнитивных структур. Например, шизотипический пациент может полагать: «Люди не будут любить меня» или «Я — изгой». В ходе фактического взаимодействия могут быть выявлены и поставлены под сомнение мысли о том, как другие воспринимают пациента, и убеждение, что они исследуют его. Также необходимо опробовать соответствующие реакции с помощью ролевой игры и установить иерархию социальных ситуаций, которые нужно проработать. Для этих вмешательств идеально подходят групповые занятия, поскольку пациент может наблюдать свои собственные взаимодействия и взаимодействия других в доброжелательной обстановке.

Другая важная стратегия заключается в том, чтобы поддерживать структурированность психотерапевтических сессий. Продуктивность этих пациентов из-за их беспорядочного когнитивного стиля в течение психотерапевтической сессии невелика. В дополнение к составлению плана сессии психотерапевт может помочь пациенту поставить себе одну, маленькую цель, которая будет достигнута в течение данной сессии. Например, при работе с социальной тревогой пациент к концу сессии может научиться задавать открытые вопросы.

Важнейшим аспектом лечения является обучение пациентов находить объективные свидетельства в окружающей обстановке, чтобы оценить свои мысли, а не полагаться на эмоциональные реакции. Кроме того, так как неадекватные мысли, вероятно, останутся частью жизни этих людей, важно учить их не придавать таким мыслям значения и рассматривать последствия эмоциональных или поведенческих реакций, вытекающих из таких мыслей. Как и со всеми пациентами, проходящими когнитивную психотерапию, важно помнить, что эти пациенты имеют много искаженных когнитивных структур, которые не могут быть преодолены путем рационального реагирования.

При работе с такими когнитивными структурами странные мысли могут рассматриваться как симптом, и рациональная реакция может быть сосредоточена на мыслях шизотипического человека об этих странных мыслях. Например, один пациент, который иногда думал, что он не настоящий, научился не обращать внимания на мысль «Я не настоящий», когда она возникала. Другая пациентка таким же образом могла относиться к параноидным мыслям. Когда она дома пила из стакана, к ней приходила мысль, что в напитке могут быть кусочки стекла. Так как не было никаких объективных доказательств этого, после некоторой практики она смогла перестать обращать внимание на эти мысли. Эта процедура помогает таким пациентам не придавать большого значения имеющимся у них странным представлениям. В этих случаях пациенты должны понять, что не обязательно эмоционально или поведенчески реагировать на эти мысли. Вместо этого могут быть заранее сформулированы утверждения, помогающие справиться с такими мыслями, например: «Вот я снова думаю об этом. Но это не значит, что эта мысль истинна».

Психотерапевт также может помочь пациентам рассмотреть факты, противоречащие их убеждениям. Например, можно следить за тем, сбываются ли предсказания пациентов. Один пациент полагал, что если он что-то отчетливо представит себе, то это случится. Обычно он испытывал страх, находясь на эскалаторе, поскольку представлял, как рвутся тросы. Хотя он полностью верил в такую возможность, он рассматривал это лишь как гипотезу. Основываясь на этой и других гипотезах, он делал предсказания относительно того, что случится, если он вообразит некоторые вещи. В ходе сессий и выполнения домашних заданий он проверил эти предсказания и обнаружил, что никакие факты не подтверждают его гипотез. Хотя в некоторой степени он все еще верил в свои допущения, он испытал некоторое эмоциональное облегчение, поняв, что обычно он был неточен в предсказаниях, и поэтому, что бы он теперь ни вообразил, это не обязательно случится.

Кроме работы с определенными когнитивными структурами, как только психотерапевт и пациент определят когнитивный стиль пациента, может быть спланировано вмешательство. Эти стили выражены вербально и препятствуют адекватной коммуникации пациента как на сессии, так и за ее пределами. Если пациент склонен опускать детали при интерпретации ситуаций, психотерапевт может попросить его быть более конкретным при ответах на вопросы о ситуации. С другой стороны, если пациент забывает о сути ситуации, отвлекаясь на посторонние детали, его можно попросить сделать краткое резюме. Если пациент соглашается работать со своим стилем коммуникации, может быть придуман условный сигнал (возможно, визуальный). Например, в случае склонности к чрезмерному усложнению, когда психотерапевт подает такой сигнал, пациент должен сделать резюме. Также важно получить от пациента разумное объяснение чрезмерного количества деталей или их недостатка. Один пациент рассказывал, что он сообщал слишком много деталей, потому что хотел, чтобы его поняли. Когда он осознал, что на самом деле его понимали меньше, поскольку люди теряли тему разговора, он смог говорить не так обстоятельно.

Другая общая стратегия лечения состоит в том, чтобы помочь пациенту улучшить его жизнь в практическом отношении. Часто эти пациенты испытывают трудности с тем, чтобы устроиться на работу и удержаться на ней, не могут найти себе жилье или познакомиться с людьми. Любое конкретное вмешательство психотерапевта (например, навыки самопомощи, обучение навыкам личной гигиены или социальным навыкам) может оказаться очень полезным для улучшения образа жизни шизотипического человека.

Случай из практики

Фрэнк, 45 лет, давно страдающий эмоциональными нарушениями, сам обратился за помощью. Ранее он дважды был госпитализирован по поводу эпизодов, о которых, по его словам, он уже не помнил; он утверждал, будто его брат сказал, что он угрожал ему, хотя Фрэнк это отрицал. Он жил один и вел очень одинокий образ жизни. Он не работал уже несколько лет, хотя мечтал закончить обучение в колледже и устроиться на работу. По словам Фрэнка, он практически не поддерживал социальных контактов, если не считать принадлежности к одной экстремистской политической группировке. На встречах он иногда вступал в контакт с другими людьми, которые также выглядели одинокими. Иногда в течение дня он выходил на улицу, но обычно оставался дома и спал или смотрел телевизор. Гулять он предпочитал по ночам, когда его не разглядывают посторонние. Он ел и шел в библиотеку, где читал литературу на разные темы. В его квартире были грязь и беспорядок. Фрэнк сообщил, что всю жизнь «жил с краю», никогда полностью не участвуя в жизни. При поступлении на лечение он сообщил о следующих симптомах:

аффективные: печаль, социальная тревога;

физиологические: сердцебиение и потливость в социальных ситуациях;

когнитивные: автоматические мысли о том, какой он неудачник; пугающие мысли о реакции на него окружающих;

поведенческие: почти полная социальная изоляция, отклонения от темы при разговоре, избегание зрительного контакта.

Начальными целями лечения для Фрэнка были снижение его социальной тревоги и устройство на работу. Хотя его социальная неадекватность была очевидна с самого начала, психотерапевт чувствовал, что лучше подождать работать с нею, пока не установится взаимопонимание и не будет достигнут некоторый прогресс в решении других задач. Что касается социальной тревоги, то Фрэнку была предоставлена когнитивная модель и его научили фиксировать автоматические мысли. Часто они были бессвязными. Его обучили оценивать правильность мыслей. При этом отмечались некоторые причудливые мысли; они были названы «неадекватными автоматическими мыслями». Когда они возникали, Фрэнк просто отмечал их и считал, что они не стоили дальнейшего рассмотрения. Они отличались от других автоматических мыслей, которые он мог оценивать с помощью стандартных рациональных реакций.

Ниже приведен отрывок сессии, на которой работа велась с некоторыми из странных идей, которые были у Фрэнка относительно социальных взаимодействий.

Психотерапевт: Как шли ваши дела на этой неделе?

Фрэнк: По-разному. На этой неделе я ездил на встречу с членами другой политической группировки.

Психотерапевт: Как она прошла?

Фрэнк: Нормально. Джо — хороший парень, и, похоже, я ему нравлюсь. Правда, во время встречи я не мог не думать об Анне. Я представлял себе, что живу с ней.

Психотерапевт: Эти мысли мешали вам?

Фрэнк: Да. Я не хотел говорить с ней, потому что знал, что она узнает, о чем я думал.

Психотерапевт: Что свидетельствовало об этом?

Фрэнк: Это лишь странное подозрение. Я смотрел на нее, и она смотрела на меня, а затем я почувствовал, что она читает мои мысли.

Психотерапевт: Фрэнк, она говорила вам что-нибудь?

Фрэнк: Она поприветствовала меня после встречи, но затем продолжила говорить с другими. Я думаю, что ее раздражала моя тревога.

Психотерапевт: Итак, она не говорила вам ничего негативного и дружески поприветствовала вас. Что заставило вас полагать, что ее реакция на вас была негативной?

Фрэнк: Я чувствую такие вещи.

Психотерапевт: Давайте вспомним, что мы говорили относительно умения чувствовать других людей. Мы на самом деле замечаем признаки реакций других людей, которые иногда трудно выразить словами, но вспомните, что часто это чувство — лишь отражение наших мыслей. Вы понимаете, что я имею в виду?

Фрэнк: Полагаю, что да, но эти чувства реальны.

Психотерапевт: Хорошо, чувства были реальны, но были ли они основаны на точных данных?

Фрэнк: Полагаю, что я чувствовал это из-за своих предположений.

Психотерапевт: Конечно, вы сделали допущение относительно ваших чувств, но не могла ли эта тревога быть результатом того, что вы боялись реакции Анны на вас?

Фрэнк: Но если бы я не чувствовал, что чувствует она, как бы я понял, что ее реакция именно негативная?

Психотерапевт: Хороший вопрос. Давайте посмотрим, как вы могли это понять. Давайте запишем настоящие показатели реакций других людей, а не ваши чувства, которые зависят от того, что вы думаете. Тем не менее помните: мы не знаем наверняка, что думают другие, даже если используем для оценки объективные признаки. Итак, каковы же эти признаки?

Фрэнк: Я полагаю, это то, что они говорят. Если они сообщают мне, что любят меня, или не разговаривают со мной, я узнаю, что они думают.

Психотерапевт: Звучит неплохо, но давайте посмотрим на это внимательнее. Если кто-то сообщает вам что-то явно позитивное или негативное, разумно предположить, что это именно то, что они думают. Вы это имели в виду?

Фрэнк: Да, и если они не делают этого, я могу предположить, что они не любят меня.

Психотерапевт: Это вторая часть, которая нуждается в дальнейшем рассмотрении. Если они ничего не говорят вам, вы предполагаете, что они не любят вас?

Фрэнк: Да.

Психотерапевт: Имеются ли другие объяснения такой реакции?

Фрэнк: Трудно сказать.

Психотерапевт: А что, если другой человек застенчив?

Фрэнк: Вы так полагаете?

Эта беседа свидетельствует о том, что Фрэнк был уверен в своей способности определять чувства и мысли других людей, но на самом деле плохо знал, как другие реагируют в социальных ситуациях. Психотерапевт и Фрэнк в том же духе продолжили отмечать признаки, на которые обычно полагался Фрэнк, и определять, какие из них были двусмысленными или ненадежными.

Когда Фрэнк научился выявлять и изменять мысли, психотерапевт дал ему ряд домашних заданий, выполняя которые Фрэнк мог бы вступать в контакт с другими людьми. Фрэнк должен был сходить в магазин, в библиотеку, поговорить с кем-нибудь. Затем ему нужно было пригласить кого-нибудь пообедать. В ходе лечения Фрэнк стал более социально адекватным, хотя у него оставалось много неадекватных автоматических мыслей. Когда они возникали во время сессии, психотерапевт и Фрэнк выявляли их и затем продолжали работу по своей теме.

Были трудности с трудоустройством Фрэнка. Продолжительные периоды он находился в больнице или был безработным, и ему не хватало образования и опыта для множества мест, где он хотел работать. После долгих поисков Фрэнк устроился на неполный рабочий день в букинистический магазин. Он нашел работу интересной, хотя все еще испытывал тревогу при общении с клиентами. Фрэнк продолжал еженедельно посещать психотерапевта и затем нашел подходящую психотерапевтическую группу. В отличие от многих пациентов, довольно быстро обучающихся навыкам, которые они могут применять самостоятельно, Фрэнк нуждался в продолжении еженедельных встреч с психотерапевтом.

Проблемы психотерапевта

Основной проблемой психотерапевта при работе с шизотипическими пациентами является получение от них согласия с планом лечения. Необходимо, чтобы психотерапевт установил хорошие отношения с пациентом, который должен захотеть работать с дисфункциональными паттернами. Даже притом что пациент может признавать ценность изменения поведения или убеждения, психотерапевт может обнаружить, что домашние задания не выполняются. Часто шизотипический человек испытывает одиночество в промежутках между психотерапевтическими сессиями и поэтому может продолжать жить в фантазиях. Иногда полезно увеличить частоту сессий в начале психотерапии или дать пациенту возможность каждый день звонить психотерапевту. Психотерапевт должен также стремиться разбивать домашние задания на очень маленькие, выполнимые части, чтобы шизотипический человек хотел выполнять их и таким образом имел опыт достижения успеха.

Другая проблема психотерапевта обусловлена странностями в поведении, речи и эмоциях этих пациентов. По этой причине им часто будет трудно следить за ходом мыслей на сессии, и психотерапия, вероятно, будет продвигаться весьма медленно. Психотерапевт должен стремиться упрощать цели и модифицировать традиционные методы когнитивной психотерапии. Эти пациенты также необычно интерпретируют поведение психотерапевта; психотерапевт должен проявлять бдительность по отношению к эмоциональным изменениям пациентов и к их неадекватному поведению и выявлять у них соответствующие мысли. Кроме того, у пациентов может возникнуть сильная привязанность к психотерапевту, поскольку он может быть одним из немногих людей, с кем пациент общается в своей одинокой жизни. Также могут возникать неадекватные мысли относительно социального контакта с психотерапевтом. Психотерапевт должен внимательно относиться к этим мыслям, конечно, не выходя за рамки психотерапевтических отношений.

При условии, что психотерапевт имеет реалистические ожидания относительно того, что может быть сделано с этими пациентами, работа с ними может носить позитивный характер. Многие люди с этим расстройством могут научиться управлять значительной частью своего неадекватного поведения и мыслей и начать получать намного большее удовлетворение от жизни.


Глава 8. Антисоциальное расстройство личности

Антисоциальные личности могут получать психотерапевтическую помощь в разных условиях, в зависимости от специфической смеси криминального поведения и клинической психопатологии. Это могут быть заключенные в тюрьме или исправительном учреждении, стационарные пациенты в психиатрической больнице или (реже) амбулаторные пациенты в поликлинике или у психотерапевта, занимающегося частной практикой. Независимо от того, идет ли речь о заключенном, стационарном или амбулаторном пациенте, источником мотивации для лечения обычно служит некто, оказывающий на пациента давление, чтобы тот изменился. Работодатели или преподаватели могут настаивать на том, чтобы антисоциальный человек пошел на лечение из-за проблем с выполнением работы или напряженных межличностных отношений. Часто такие направления являются настоящим ультиматумом: либо отправиться на лечение, либо потерять работу или быть исключенным из школы. Суды часто требуют, чтобы антисоциальные преступники прошли лечение. Во многих случаях посещение психотерапии требуется для условного освобождения. С учетом их типичной эксплуататорской установки по отношению к другим людям, неудивительно, что антисоциальные люди приходят на лечение из-за хронического конфликта в браке или со своими детьми. Антисоциальные пациенты с различными придуманными ими формами психопатологии также могут добровольно обращаться за амбулаторной помощью чтобы получить рецепт на некоторые лекарства. В последнем случае крайне важно определить попытку манипуляции и обеспечить соответствующее лечение или направление к наркологу для лечения от лекарственной зависимости.

Антисоциальное расстройство личности (АРЛ) — это трудная и социальнозлокачественная проблема. Известное своими специфическими поведенческими признаками в диагностических критериях по DSM - III иDSM - III - R (табл. 8.1), это расстройство включает преступные действия, которые угрожают людям и собственности. Объективные диагностические критерии показали самую высокую надежность среди всех расстройств личности по DSM - III при их испытании на стационарных психиатрических пациентах (k = 0,49; Mellsop, Varghese, Joshua, & Hicks, 1982), но, возможно, за счет некоторого снижения клинической валидности.

Критерии антисоциального расстройства личности по DSM - III - R

А. Возраст на данный момент не младше 18 лет.

Б. По крайней мере три расстройства поведения из нижеследующих, проявившиеся до 15 лет:

1) пациент часто прогуливал занятия в школе;

2) не менее двух раз тайком от родителей или лиц, их заменяющих, уходил из дома на всю ночь (или один раз, но не возвратившись наутро);

3) часто затевал драки;

4) использовал оружие более чем в одной драке;

5) заставил кого-то вступить с собой в сексуальную связь;

6) проявлял жестокость к животным;

7) проявлял жестокость к людям;

8) преднамеренно разрушил чью-либо собственность (кроме поджога);

9) преднамеренно совершил поджог;

10) часто лгал (не в целях защиты от физического или сексуального насилия);

11) воровал, не нападая на жертву, более чем в одном случае (включая подлог);

12) воровал, нападая на жертву (например, грабеж с насилием, выхватывание кошелька, вымогательство, вооруженный грабеж).

В. Паттерн безответственного и антисоциального поведения после 15 лет, о чем свидетельствуют по крайней мере четыре из нижеследующих признаков:

1) пациент неспособен систематически выполнять работу, о чем свидетельствует любой из нижеследующих признаков (включая учебу, если речь идет о студенте):

а) безработица в течение шести месяцев или более за период в пять лет, когда ожидалось, что он будет работать и была возможность устроиться на работу;

б) частые невыходы на работу не по причине собственной болезни или болезни члена семьи;

в) увольнение с нескольких работ без реалистичных планов по трудоустройству;

2) не может приспособиться к социальным нормам законопослушного поведения, на что указывают неоднократные антисоциальные действия, которые являются основанием для ареста (независимо от того, имел ли место арест), например разрушение собственности, посягательство на личность, кражи, занятие незаконной деятельностью;

3) раздражителей и агрессивен, на что указывают повторяющиеся драки или нападения (не считая осуществленных ввиду выполнения служебных обязанностей или в целях защиты других или себя), включая избиение супруги или ребенка;

4) неоднократно оказывался не в состоянии выполнить финансовые обязательства, на что указывает регулярная неуплата долгов или алиментов на детей или других зависимых от него людей;

5) не в состоянии планировать свои действия или импульсивен, на что указывают один или оба из нижеследующих признаков:

а) переезжает с места на место, не найдя заранее работы и не имея ясной цели путешествия или представления относительно того, когда закончится путешествие;

б) не имеет постоянного адреса в течение месяца или более;

6) не расположен говорить правду, на что указывают неоднократная ложь, использование псевдонимов и «надувательство» других ради личной выгоды или удовольствия;

7) пренебрегает собственной безопасностью или безопасностью других людей, на что указывает вождение машины в состоянии опьянения или периодическое превышение скорости;

8) если это родитель или опекун, испытывает недостаток ответственности, на что указывают один или более признаков из нижеследующих:

а) недостаточное кормление ребенка;

б) болезнь ребенка, вызванная отсутствием минимальной гигиены;

в) неоказание медицинской помощи серьезно больному ребенку;

г) забота о питании и защите ребенка возложена на соседей или живущих отдельно родственников;

д) отказ нанять няню для маленького ребенка, когда родитель отсутствует дома;

е) неоднократная трата на персональные нужды денег, требующихся для домашнего хозяйства;

9) никогда не поддерживал полностью моногамных отношений более чем один год;

10) лишен совести (считает оправданными причинение вреда, плохое обращение или кражу).

Г. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или в случае маниакальных эпизодов.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 344-348). ©1987, Американскаяпсихиатрическаяассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Исследования в антисоциальной психопатологии были построены на предположении о том, что имеется систематически определимое расстройство, которое отличается от преступного поведения. Однако степень важности криминального поведения является при этом спорным вопросом. Основываясь на работах Клекли (Cleckley, 1976) и Миллона (Millon, 1981), Хэйр (Hare, 1985а, 1986) утверждает, что в DSM - III уделяется слишком большое внимание делинквентному и криминальному поведению и игнорируется проблема черт личности, которые могут лежать в основе этих форм поведения. Как указывает Хэйр, отсутствие конфликта с законом в раннем возрасте может позволить человеку избежать диагноза по DSM - III, даже если выявлены другие существенные черты психопатии.

Ранние работы Клекли (Cleckley, 1976) и Робинса (Robins, 1966) помогли определить некоторые черты личности, которые часто имеются у антисоциальных людей. Хэйр (Hare, 1985b) пересмотрел предложенную Клекли (Cleckley, 1976) контрольную таблицу для определения этих существенных черт (табл. 8.2). Подобно большинству оценок, основанных на измерении черт, контрольная таблица психопатии включает некоторые описания способностей, но она требует более субъективных суждений, чем поведенческие критерии диагноза по DSM - III - R .

Пункты «Пересмотренной контрольной таблицы психопатии»

1. Многоречивость/поверхностное обаяние.

2. Гипертрофированное чувство собственной ценности.

3. Потребность в стимуляции/склонность к скуке.

4. Патологическая лживость.

5. Склонность к мошенничеству/манипуляции.

6. Отсутствие совести или чувства вины.

7. Поверхностные эмоции.

8. Черствость/отсутствие эмпатии.

9. Паразитический образ жизни.

10. Неспособность управлять своим поведением.

11. Промискуитетное сексуальное поведение.

12. Рано возникающие проблемы с поведением.

13. Недостаток реалистичных, долгосрочных планов.

14. Импульсивность.

15. Безответственность.

16. Неспособность брать на себя ответственность за собственные действия.

17. Большое количество краткосрочных брачных отношений.

18. Делинквентное поведение в юности.

19. Аннулирование условного освобождения.

20. Многостороннее преступное поведение.

Примечание: Из «Пересмотренной контрольной таблицы психопатии» Р. Хэйра, 1985, цит. по: М. Н. Ben-Aron, S. J. Huckerand С. Webster (Eds.), Clinical Criminology . Toronto: M. & M. Graphics. ©1985 M. & M. Graphics. Воспроизведено с разрешения.

Исторический обзор

Термины «психопатия», «социопатия» и «антисоциальное расстройство личности» часто используются взаимозаменяемо. К сожалению, нет никакого единственного набора определяющих критериев, которые являются общими для трех этих терминов. В большом количестве существующей литературы отмечается взаимозаменяемое использование этих терминов, наряду с отличием в методах для определения исследуемой популяции. В результате отношение исследований психопатии и социопатии к пациентам с АРЛ может быть установлено только опытным путем, поскольку среди этих популяций могут быть существенные различия. Тем не менее литература по лечению АРЛ была основана прежде всего на эмпирических исследованиях, проводимых на испытуемых (обычно преступниках, а не психиатрических пациентах), определяемых как психопаты или социопаты. По этой причине важно кратко рассмотреть главные тенденции в этой литературе.

В литературе по психопатии уделено значительное внимание различию между «первичной» и «вторичной» психопатиями (Cleckley, 1976). Первичный психопат отличается очевидным отсутствием тревоги или вины относительно своего противоправного или безнравственного поведения. Из-за его способности, например, преднамеренно лгать ради личной выгоды или причинять физический вред другому человеку, не испытывая нервозности, сомнений или раскаяния, первичная психопатия расценивается как недостаток моральной ответственности. Вторичный психопат — человек, который может проявлять то же самое эксплуататорское поведение, но сообщает о чувстве вины, вызванном причинением вреда другому человеку. Он может бояться вероятных последствий проступка, но продолжает вести себя антисоциальным образом, возможно, из-за плохого контроля над побуждениями и эмоциональной лабильности. Заключенные, квалифицированные на основе значительно более низкой тревоги как первичные психопаты, чаще демонстрировали тяжелые формы агрессивного поведения (Fagan & Lira, 1980) и сообщали о меньшем по сравнению с заключенными с вторичной психопатией соматическом возбуждении в ситуациях, когда они чувствовали недоброжелательность со стороны других (Blackburn & Lee-Evans, 1985).

В многочисленных лабораторных исследованиях проверялась гипотеза о том, что первичные психопаты страдают от дисфункции центральной нервной системы, приводящей к повышению порога реагирования автономной нервной системы на опасность (Lykken, 1957; Quay, 1965). Однако, как указывает Хэйр (Hare, 1986), имеются доказательства, что при многих условиях психопаты как группа не отличаются от нормальных людей по реакциям автономной нервной системы и поведенческим реакциям. Например, психопаты обнаружили способность к научению на опыте под воздействием конкретных, хорошо определенных, материальных и лично значимых обстоятельств типа получения или потери доступа к сигаретам. Таким образом, согласно Хэйру, результатам лабораторных исследований пониженной активности КГР у первичного психопата, возможно, придавалось слишком большое значение, тем более что на эту реакцию могут оказывать влияние самые разные формы когнитивной деятельности. В качестве альтернативы, характеристики реакции психопатов могут быть прояснены путем дифференциации мотивационных и когнитивных особенностей.

Рассматривая некоторые исследования когнитивного развития, Каган (Kagan, 1986) делает вывод, что у социопатов обнаруживается задержка в развитии со стороны нравственной зрелости и когнитивных функций. Каган описывает нравственное и когнитивное развитие социопатов как организованное на втором эпистемологическом уровне по Колбергу (Kohlberg, 1984), что наблюдается у детей с задержкой развития. На этом уровне когнитивные функции регулируются в соответствии с концепцией конкретных операций Пиаже. Такие люди обычно неспособны правильно оценивать свои возможности. Они опираются скорее на личное, чем на межличностное, представление о мире. Пользуясь социально-когнитивными терминами, можно сказать, что они не могут рассматривать точку зрения других людей, сохраняя при этом свою. Они также не могут исполнять роль другого человека. Их мысли линейны и касаются других людей только тогда, когда те реализуют желания этих пациентов. Из-за данных когнитивных ограничений их действия не основаны на социальном выборе.

Каган также ссылается на проведенное Эриксоном (Erikson, 1950) исследование людей с задержкой развития в контексте проблемы психосоциального развития и старательности. Люди, имеющие проблемы со старательностью, стремятся получить выгоду и «полны планов», они не беспокоятся о том, как их оценивают другие, что характерно для подросткового и юношеского возраста. Далее Каган предполагает, что лечебные вмешательства при социопатии лучше всего проводить, руководствуясь стратегией, включающей ограничение стремления пациентов к независимости и стимулирование понимания прав и чувств других людей.

Лечебные вмешательства. Общие соображения

Лечебные вмешательства при работе с людьми, имеющими АРЛ, связаны с существенными трудностями. Имеется мало доказательств эффективности лечения таких клиентов, не считая усиления контроля над их разрушительными формами поведения в стенах исправительных учреждений. Все же в случаях с АРЛ осуществлялись вмешательства на различных популяциях без предварительной систематической диагностики (Barley, 1986; Templeton & Wollersheim, 1979). В литературе распространен пессимистический взгляд на эту проблему, и первичные психопаты изображаются как люди, лишенные чувства вины или способности к любви (McCord & McCord, 1964) и в результате невосприимчивые к психотерапии из-за отсутствия совести. Психоаналитическая терапия обычно считается неподходящей и бесполезной для АРЛ, кроме случаев, когда это расстройство сочетается с нарциссизмом (Kernberg, 1975; Person, 1986).

Основания для когнитивной психотерапии

Оставшаяся часть этой главы посвящена клиническому применению в когнитивной психотерапии АРЛ модели Бека (Beck, 1967; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). В этой модели лечения предполагается, что изменения в эмоциях и поведении могут быть вызваны вовлечением пациентов в процесс оценки и проверки их основных допущений относительно ключевых проблемных областей. Кроме того, предполагается, что когнитивные структуры, эмоции и поведение являются отражением основных схем или правил. Дисфункциональные схемы могут быть связаны с проблемами в психосоциальном развитии, решением которых следует заняться, если поставлена цель долговременного улучшения (Freeman, 1986).

Когнитивная психотерапия АРЛ не стремится строить лучшую нравственную структуру через индукцию эмоций типа тревоги или стыда, ее цель — улучшение нравственного и социального поведения через улучшение когнитивной деятельности. В целом исходя из основных теорий нравственного (Kohlberg, 1984; Gilligan, 1982) и психосоциального развития (Erikson, 1950), мы предлагаем основывать план лечения на стратегиях, предложенных Каганом (Kagan, 1986) для содействия когнитивному росту. Это включало бы в себя стимулирование перехода от конкретных операций и самоопределения к более формальным когнитивным операциям абстрактного мышления и анализа межличностных отношений. Нравственность расценивается как измерение в рамках более широкого эпистемологического контекста или способов мышления и познания.

Вместо деления пациентов по признакам первичной и вторичной категорий данного расстройства, что приводит к игнорированию первичных пациентов как безнравственных, когнитивный подход состоит в том, чтобы различать пациентов по навыкам предвидения и учета возможных негативных последствий их действий. Кроме того, на действия антисоциальных пациентов сильно влияют разнообразные дисфункциональные убеждения относительно себя, мира и будущего, которые типично поддерживаются отдельными переживаниями. Когнитивная психотерапия предназначена, чтобы помочь пациенту с АРЛ отказаться от мышления главным образом в конкретных, непосредственных понятиях и рассматривать более широкий спектр возможностей и альтернативных убеждений.

Диагностические признаки

Когда пациент с АРЛ поступает на лечение, клиницист стоит перед начальной задачей определения расстройства и заключения контракта о лечении. В формулировке лечебного контракта клиницист должен открыто проинформировать пациента о его диагнозе АРЛ и установить четкие пределы его участия в лечении. В противном случае антисоциальный пациент вряд ли будет иметь причину или цель для продолжения психотерапии. Такие люди видят свои проблемы в том, что другие люди неспособны принять их или хотят ограничить их свободу.

Для установления диагноза АРЛ необходимо всестороннее обсуждение истории жизни пациента. Оно должно включать в себя получение информации об отношениях с людьми, успехах в учебе и работе, военной службе, арестах и судимостях, а также условиях жизни, физическом здоровье, употреблении психоактивных веществ и Я-концепции. Также должна быть предпринята попытка рассмотреть дополнительные источники данных, чтобы не полагаться полностью на точку зрения пациента. В рамках совместного исследования психотерапевт может предложить пациенту привести на психотерапевтическую сессию значимых других, чтобы они могли со своей позиции рассказать о жизни пациента. Значимыми другими могут быть супруг или другие члены семьи, родственники или друзья. Психотерапевт также должен с письменного разрешения пациента получить копии необходимых документов, таких как история болезни или материалы уголовных дел.

В результате сбора этих сведений может быть составлен список проблемных областей. Этот список далее можно использовать при выборе содержания и точки приложения последующих психотерапевтических сессий. Когда определен список конкретных проблем, желательно установить требующиеся отношения сотрудничества и взаимопонимание, а также ознакомить пациента с основной структурой психотерапии. Помня о низкой толерантности антисоциального пациента к скуке, важно не тратить слишком много времени на сбор информации и построение отношений без того, чтобы осуществить определенные лечебные вмешательства. Таким образом, краткий обзор жизни пациента и его текущего состояния и предварительное «опробование психотерапии» — это все, что психотерапевт должен сделать до начала лечения.

В пределах каждой проблемной области полезно выявить когнитивные искажения, на которые будут направлены вмешательства. Пациент с АРЛ обычно имеет множество обслуживающих его интересы убеждений, которые определяют его поведение. Они часто включают следующие шесть убеждений, хотя не обязательно ограничены ими.

1. Оправдание: «Желание чего-то или желание избежать чего-то оправдывает мои действия».

2. Доверие к мыслям: «Мои мысли и чувства полностью точны, просто потому что они мои».

3. Собственная непогрешимость: «Я всегда делаю правильный выбор».

4. Чувства определяют факты: «Я знаю, что я прав, потому что чувствую себя правым в том, что я делаю».

5. Бессилие других: «Мнение других людей не имеет отношения к моим решениям, если оно не влияет на результат моих действий».

6. Недооценка последствий: «Нежелательные последствия не произойдут или не коснутся меня».

Таким образом, автоматические мысли и реакции антисоциальных пациентов часто искажаются обслуживающими их интересы убеждениями, которые подчеркивают значение непосредственного удовлетворения и минимизируют будущие последствия. Основное убеждение в собственной правоте делает маловероятным то, что они подвергнут свои действия сомнению. Пациенты могут отличаться по степени доверия или недоверия к другим людям, но они вряд ли будут искать помощи или совета в каких-либо конкретных делах. Поскольку их поведение обычно нежелательно и даже возмутительно для других людей, пациенты с АРЛ могут часто получать непрошеные советы от окружающих, которые хотят, чтобы они изменили свое поведение. Вместо того чтобы признать потенциальную полезность такой информации, пациенты с АРЛ склонны отбрасывать эту информацию как не имеющую отношения к их целям. Кроме того, антисоциальные искажения свидетельствуют об утрате способности предвидеть будущее. Отсутствие у антисоциальных пациентов беспокойства о будущем можно поместить на одном конце континуума, а на другом — чрезмерное стремление обсессивно-компульсивных пациентов к перфекционистским целям.

Цели когнитивной психотерапии

Процесс когнитивной психотерапии АРЛ можно представить в терминах иерархии когнитивной деятельности, когда клиницист пытается вести пациента к более высокому, более абстрактному уровню мышления посредством управляемых обсуждений, структурированных когнитивных упражнений и поведенческих экспериментов. Мы начинаем с основной иерархии, которая базируется на теориях нравственного и когнитивного развития. Конкретные шаги следует разработать на основе индивидуальных особенностей проблемного мышления и проблемной деятельности пациента. На самом низком уровне иерархии пациент думает только в понятиях личного интереса, основывая выборы на получении наград или избегании непосредственного наказания, не принимая во внимание других людей. Именно на этом уровне антисоциальные пациенты действуют большую часть времени до лечения. Уже описанные дисфункциональные убеждения работают на этом уровне как безоговорочные правила. Антисоциальные пациенты на этом уровне делают что хотят, твердо веря, что всегда действуют в своих интересах, и остаются невосприимчивыми к корректирующей обратной связи.

На следующем основном уровне пациент осознает последствия своего поведения и до некоторой степени понимает, как оно воздействует на других, а также видит свою выгоду в будущем. Это уровень, на который клиницист обычно пытается вывести пациента с АРЛ. Это можно сделать, помогая пациенту усвоить концепцию дисфункциональных мыслей и поведения и поощряя его проверить альтернативные решения, которые могли бы изменить его правила жизни. Например, пациенты с АРЛ могут осознать, что представления других в конечном счете влияют на получение того, что они хотят, даже если от таких представлений не зависит непосредственный результат определенной ситуации. Постепенно такие пациенты приобретают навык рассматривать «возможные» варианты и одновременно видеть текущую ситуацию. Они уже не так твердо убеждены, что всегда «правы»; они способны понимать новую информацию и в соответствии с ней изменять свое поведение.

Третий основной уровень иерархии определить сложнее, так как среди ученых существуют противоречия относительно того, что составляет самый высокий уровень нравственного развития. В понятиях нравственности или межличностных отношений человек демонстрирует чувство ответственности или заботу о других, что предполагает уважение потребностей и желаний других людей или соблюдение законов как руководящих принципов жизни на благо общества. На втором уровне человек обнаруживает беспокойство в связи с определенными людьми в некоторых ситуациях, когда он может что-то получить или потерять. На третьем уровне человек обнаруживает бОльшую способность учитывать потребности окружающих. Он может с уважением относиться к установленному порядку или к обязательствам по отношению к другим людям, поскольку заботится об их благосостоянии и считает отношения с людьми важной частью своей жизни.

Краткий пример может помочь проиллюстрировать общую схему только что описанной когнитивной иерархии. Рассмотрим антисоциального мужчину, стремящегося удовлетворить половое влечение. На первом уровне он преследует избранную партнершу, не принимая во внимание ее интересы или последствия своих действий. Например, один молодой человек описал свои типичные отношения как состоящие только из сексуальной активности в то время, когда ему это было удобно. Его подруга неоднократно просила, чтобы он сходил с ней в какое-либо общественное место, например ресторан, потому что хотела, чтобы он пригласил ее на «свидание». Молодой человек не имел никакого желания отвечать на любые ее просьбы по расширению их отношений или даже на ее просьбы об использовании некоторых сексуальных техник. Он чувствовал себя весьма комфортно, преследуя собственные сексуальные цели, независимо от ее чувств.

На втором уровне на этого антисоциального молодого человека могли бы в некоторой степени повлиять интересы или желания других людей. Например, он мог бы для своей же пользы иногда выполнять некоторые из просьб подруги. «Время от времени нужно делать ее счастливой, и она будет продолжать давать мне то, что я хочу», — таким могло бы быть его объяснение своих действий. На третьем уровне он мог бы больше сосредоточиться на взаимных интересах, а также на отдаленных последствиях своего поведения. Например, он мог бы предпринять усилия, чтобы удовлетворять, а не фрустрировать свою подругу, потому что это — лучший способ обращения с другими людьми и потому что это способствовало бы установлению более устойчивых и удовлетворяющих их обоих отношений.

Отдельные вмешательства

Чтобы с самого начала противодействовать защитной установке пациента по отношению к лечению, психотерапевт может сформулировать его проблему как нарушение образа жизни, которое имеет корни в детстве или ранней юности, развивается в течение длительного времени и вызывает серьезные негативные последствия. Также можно указать, что АРЛ является скрытой угрозой, потому что люди, страдающие от этого расстройства, обычно не могут осознавать своих симптомов и не ощущают никакого дискомфорта, пока расстройство не разовьется. Как только расстройство проявляется, психотерапевт может предложить попробовать заняться психотерапией, в течение которой пациент узнаёт, как действует лечение, и решает, хочет ли он в нем участвовать. Пациенты также должны быть проинформированы о том, что после пробной попытки продолжительность лечения может быть увеличена до 50 сессий или больше, в зависимости от серьезности их расстройства и успешности лечения.

В качестве общей стратегии подготовки пациента к лечению можно представить ему психотерапию как ряд встреч с заинтересованным наблюдателем с целью оценки ситуаций, которые могут ограничивать независимость пациента и препятствовать получению того, что он хочет. Работая с этим чувством независимости, психотерапевт начинает обучать пациента процессу абстрактного мышления, составляющему «царство возможностей». Психотерапевт делает это, помогая пациенту осознать, как дисфункциональные убеждения искажают его временнУю перспективу и лишают его важнейшей информации. В свою очередь это значительно усложняет для пациента с АРЛ установление ясных приоритетов и эффективное их достижение. Для более успешного достижения пациентом целей его можно попросить делать выводы не так быстро и смотреть на вещи шире, учитывая дополнительные возможности.

Руководящие принципы вовлечения пациента в лечение включают регулярное посещение сессий, активное участие в дискуссиях, планировании домашней работы и завершении сессий. Объясняя эти руководящие принципы, клиницист пытается создать у пациента представление о психотерапии как о добровольном и полезном занятии. Если поведение пациента с самого начала предполагает несоблюдение руководящих принципов лечения, например отмечается неспособность придерживаться графика встреч, враждебность или необщительность на сессиях, отсутствие попыток выполнять домашние задания, то психотерапевт должен прямо спросить пациента о его отношении к лечению. Если ободрение или разъяснение лечебного контракта не приводит к лучшей реакции, психотерапевт должен, приблизительно на четвертой сессии, обсудить с пациентом, стоит или нет продолжать этот курс лечения.

Другие варианты лечения могут включать дополнительное двухнедельное испытание для «тяжелых на подъем», направление для альтернативных услуг типа семейной психотерапии, программу интенсивного лечения для стационарных пациентов, направление в дневной стационар или направление к должностному лицу, осуществляющему надзор за условно осужденными. Психотерапевтам советуют продолжить лечение, лишь когда становится ясно, что пациенты получают от этого пользу. Иногда пациенты с АРЛ приходят на психотерапию, чтобы избежать тюремного заключения; в таких случаях их участие в лечении может быть очень незначительным. Психотерапевты, которые считают нужным продолжать лечение, чтобы уберечь своих непокладистых пациентов от тюрьмы, могут действовать исходя из предположения, что таких людей нужно спасти. В этом случае психотерапевты не понимают, что, защищая пациентов от юридических последствий их действий, они могут поддерживать антисоциальное поведение.

Пытаясь обсуждать список проблем, психотерапевт, вероятно, снова столкнется с отрицанием пациентом наличия проблем. Попытка вынудить пациента согласиться с тем, что у него есть проблемы, вероятно, повредит взаимопониманию и приведет к уклонению от лечения, выходу из психотерапии или продолжению силовой борьбы. Вместо этого психотерапевт может рассмотреть критерии для АРЛ и сравнить их с анамнезом пациента. Пациенту можно напомнить, что он страдает серьезным расстройством, влияющим на его суждения и поведение, и что это может иметь для него очень негативные долгосрочные последствия (такие, как отчуждение друзей и семьи, физический вред от других людей или длительное тюремное заключение). Таким образом, пациент может захотеть использовать психотерапию для оценки потенциальных изменений прежде, чем они произойдут. Пациенты, чьи проблемы определены как симптомы расстройства, меньше чувствуют, что их обвиняют в плохом поведении. После этого психотерапевт может продолжать осуществлять систематический обзор выборов в различных областях жизни, используя прием направляемого открытия, чтобы помочь пациенту определить преимущества и недостатки определенных выборов. Наиболее вероятно, что антисоциальные пациенты осознАют свои проблемы, если увидят, какой материальный ущерб они наносят самим себе в повседневной жизни.

Например, Сэм, молодой человек с АРЛ, был на грани исключения из школы стоматологов. Сэм полагал, что он должен делать то, что хочет, например критиковать супервизоров или не приступать к учебе после выходных до среды, даже когда у него был назначен прием пациентов в понедельник и вторник. Он рассматривал последствия этих действий главным образом как проблемы других людей, а не свои. Сэм был склонен не обращать внимания на людей, которые пробовали убеждать его, что он должен стыдиться своего плохого поведения, или вел себя агрессивно по отношению к этим людям. В качестве альтернативы такому поведению психотерапевт помог Сэму осознать, что исключение из школы будет нежелательным для него самого и этого следует избежать. Обсуждение во время психотерапии было сосредоточено на способах изменения его убеждения, что он может делать что-то, если чувствует, что хочет это делать. Сэм работал над преодолением поведения, которое оправдывал своими чувствами. Он делал это, чтобы достичь своей цели — окончания школы стоматологов.

Принятие конструктивных решений

Для рассмотрения различных проблемных областей и оценки соотношения между выгодой и риском при различных выборах психотерапевты могут использовать структурированный формат. Для этой цели было разработано упражнение «Обзор выборов» (см. табл. 8.3). Части упражнения могут быть приспособлены для домашней работы или могут быть изменены, чтобы соответствовать потребностям определенных пациентов. Формат упражнения предназначен для неоднократного использования в различных сферах деятельности, чтобы помочь пациенту с АРЛ в развитии способности учитывать все свои возможности. Первый шаг заключается в определении некой ситуации, связанной с текущими проблемами или противоречиями, после чего нужно перечислить факты, связанные с этой ситуацией. В качестве примеров можно назвать определенные отношения, статус на работе или состояние здоровья. Далее пациент оценивает свою удовлетворенность этими фактами по шкале со значениями от 0 до 100.

ТаблицаУпражнение «Обзор выборов»

Проблема Выбор Преимущества Недостатки
Работа. Понижен в должности; назначен испытательный срок. S=10. Хочу удержаться на работе. Послать босса подальше и уволиться. Е = 20. Легкий вариант. Отомщу ему. Придется снова искать работу. Не хочу уходить из этой компании.
Требовать возвращения на старую должность. Е = ? Покажу, что я не простофиля. Возможно, сработает. Рискую быть уволенным. Непочтительно по отношению к решению босса.
Найти способ отомстить боссу, опорочив его. Е = 25. Буду не так переживать из-за того, что он мне сделал. Босс может узнать, что я порочу его. Его плохое настроение не поможет мне.
Работать как можно меньше, пока они не поверят в меня. Е = 50. Небольшой риск. Смогу успокоиться на некоторое время. Скучно. Вероятно, не получится быстро вернуться на старую должность.
Настроиться позитивно и снова подниматься по служебной лестнице. Е = 60. Покажу, что я думаю об интересах компании. Это позволит мне не скучать. Компания плохо обошлась со мной, но снова получит от меня выгоду.

Примечание: «S = »оценки указывают удовлетворение пациента фактами ситуации по шкале со значениями от 0 до 100; «Е = » оценки указывают оценку пациентом эффективности каждого выбора по шкале со значениями от 0 до 100.


Затем во вторую колонку записывается как можно больше выборов. Колонка выбора типично включает текущее дезадаптивное поведение, так же как предположительно более адаптивные альтернативы. Варианты в колонке выбора включают непосредственные, «автоматические» реакции пациента, а также другие возможности, которые возникают в результате обсуждения между пациентом и психотерапевтом. В двух соседних колонках отмечаются преимущества и недостатки каждого выбора. Здесь психотерапевт может указать недостатки дезадаптивного поведения, которые пропустил пациент. Также могут быть указаны преимущества более адаптивных выборов. Наконец пациент оценивает, насколько эффективным может быть каждый выбор, используя шкалу со значениями от 0 до 100.

Продолжением этого упражнения мог бы быть обзор последующих поведенческих выборов, сделанных в обсужденных проблемных областях с одновременной оценкой их эффективности. Повторные неэффективные выборы могли бы указывать на потребность снова рассмотреть преимущества и неудобства или могли бы выдвинуть на первый план потребность обратить внимание на некоторые недостающие навыки. В качестве альтернативы пациенту может быть необходимо выяснить, почему он продолжает делать неэффективные выборы. Это может происходить из-за некоторых не обнаруженных ранее дисфункциональных убеждений.

Взаимодействие психотерапевта и пациента

Клиницистам рекомендуется разъяснять пациентам, что они играют роль не арбитра или судьи, а скорее помощника или партнера в оценке личности. Цель психотерапии состоит в том, чтобы рассмотреть эффективность текущих выборов пациента и обучить его когнитивной стратегии достижения успеха. Вместо нравоучений психотерапевт пытается указывать на последствия, которые могли бы вызвать неосознанные проблемы с точки зрения пациента. В конечном счете пациент сам определяет, что для него будет успехом. Психотерапевт сосредоточивает свои усилия на помощи пациенту в выяснении его личных приоритетов. Когнитивный психотерапевт пытается научить пациента думать и действовать по-другому, более обдуманно, а не подталкивать его к тому, чтобы переоценить свое поведение в прошлом.

Чтобы далее структурировать эту роль, психотерапевтам рекомендуется не брать на себя ответственность за распределение важного для этих пациентов подкрепления. Вероятно, это будет проблемой главным образом для стационарных условий, где психотерапевты часто отвечают за доступ к привилегиям. Если позволяет штатное расписание, может быть полезным иметь одного клинициста, определяющего привилегии, основанные главным образом на внешнем поведении пациента, и другого — для ведения когнитивной психотерапии. Если используется эта стратегия, то когнитивный психотерапевт должен добросовестно избегать роли третейского судьи в любых спорах или вставать на защиту пациента в конфликтах с третьими лицами. Другие сотрудники могут направить пациента к когнитивному психотерапевту, чтобы рассмотреть возникшую проблему.

Установление и поддержание взаимопонимания с антисоциальным пациентом — сложная, но очень важная составная часть лечения. Адекватная когнитивная психотерапия требует довольно позитивного взаимопонимания в рамках сотрудничества как необходимого, но недостаточного условия для проведения вмешательства. Главная причина, по которой психотерапевт не должен выполнять функции контроля над пациентом, состоит в том, что необходимо поддерживать взаимопонимание, избегая силовой борьбы. Другой способ избежать непродуктивной силовой борьбы состоит в том, чтобы признать свою уязвимость к манипуляции (Frances, 1985). Психотерапевт действительно может завоевать доверие, отметив эффективность этого навыка у антисоциального пациента. Такие пациенты порой лгут психотерапевту. Психотерапевт может преодолеть это препятствие, допуская подобное явление и таким образом уберегая себя от роли арбитра правды. Если психотерапевт попытается показать свою бескомпромиссность, антисоциальный пациент, вероятно, будет воспринимать это как вызов и захочет доказать, что психотерапевтом можно манипулировать.

При работе с антисоциальными пациентами психотерапевтам рекомендуется использовать следующие принципы.

1. Поведение психотерапевта должно способствовать достижению взаимопонимания и не отпугивать пациента с АРЛ. Пациент должен рассматривать психотерапевта как хорошо осведомленного, доброжелательного профессионала, а не как фигуру, наделенную карательными полномочиями. Следующие характеристики могут помочь психотерапевтам оказывать желаемое влияние на психотерапевтические отношения:

а) уверенность в себе;

б) заслуживающая доверия, но не безошибочная объективность;

в) ненапряженный и необоронительный межличностный стиль;

г) отчетливое видение личных границ;

д) хорошо развитое чувство юмора.

Каждое из этих свойств может быть усовершенствовано как важный инструмент в попытке достичь взаимопонимания с антисоциальным пациентом.

2. Эти пациенты способны реагировать на наиболее прямые и конкретные стороны поведения психотерапевта. Поэтому излишняя подозрительность, легкая внушаемость, а также установки превосходства, отчужденности или жалости способны уменьшить взаимопонимание и увеличить количество контрпродуктивных реакций.

3. Если психотерапевт хочет способствовать развитию юношеских психосоциальных характеристик, то важно рассмотреть способы развития у пациентов с АРЛ некоторой идентификации с психотерапевтом «на равных». Один пациент с АРЛ рассматривал женщину-психотерапевта «как свою сестру», потому что она выслушивала его и помогала ему расположить по приоритетам его семейные проблемы, вместо того чтобы читать ему лекции или увещевать его. Другие психотерапевты достигали такого же взаимопонимания, тратя время на то, что играли в карты с заключенными или пациентами либо брали себе за правило знать самые последние шутки, имеющие хождение в камерах, чтобы их считали «своими парнями». Не существует простых формул для достижения взаимопонимания, потому что правильная комбинация будет меняться в зависимости от характеристик психотерапевта, пациента и обстановки.

При работе с антисоциальными пациентами психотерапевты могут испытывать сильные эмоциональные реакции, которые часто называют «реакциями контрпереноса». Среди них выделяются подозрительность и гнев, а также потеря веры в успешность вмешательств. Первая ошибка, как отмечено ранее, заключается во вступлении в силовую борьбу, что заставляет психотерапевта следить за тем, чтобы его не обманули. Борьба с пациентом и стремление уличить его во лжи приводят к тому, что пациент начинает раздражать психотерапевта. Эти чувства также могут являться признаком того, что психотерапевт занялся нравоучениями и стремится наказать пациента за неправильное поведение. В таких случаях для психотерапевта может быть полезно, чтобы кто-то другой играл роль судьи и арбитра при оценке последствий поведения пациента. Следует избегать этой роли, так как критика в адрес пациента и попытки руководить им вызывают его сопротивление и защитную реакцию. Вместо этого когнитивный психотерапевт помогает пациенту научиться делать лучший выбор.

Психотерапевты могут чувствовать фрустрацию и безнадежность, сталкиваясь с ограниченностью своих возможностей в лечении антисоциальных пациентов. Некоторые из этих людей кажутся полностью равнодушными к психотерапевтическим взаимодействиям. Одной из таких групп сложных пациентов могут быть наиболее закоренелые преступники, которые считают, что им нечего терять. Другой группой могут быть постоянные амбулаторные больные, ведущие паразитический образ жизни (нередко наркоманы) и пытающиеся играть с законом. Они прекращают лечение после сессии или двух, когда им становится ясно, что психотерапевт не попадется на их удочку.

Психотерапевтов могут беспокоить и такие мысли, как «Почему я должен помогать этому подонку?». Может показаться, что антисоциальными пациентами невозможно управлять и их едва ли можно изменить, и поэтому не стоит тратить силы на психотерапию. Неверие в эффективность лечения может быть преодолено, если сосредоточиться на довольно узких целях, включая изменение поведения, которое опасно для пациента или других людей. Психотерапевтам не стоит недооценивать скромных усилий. Психотерапия может проходить постепенно, начинаясь с большего акцента на поведении и смещаясь на когнитивные процессы. Поведение антисоциальных пациентов никогда не соответствует правилам общества из-за их внутренних установок относительно ответственности. Но они могут оценить некоторые преимущества анализа своего поведения и учета чувств других людей.

Случай из практики

Следующий случай иллюстрирует, как можно применять когнитивный подход к лечению пациентов с диагнозом АРЛ. Он включает в себя упражнение «Обзор выборов» в рамках индивидуально разработанного лечебного вмешательства. Несмотря на сложность этого клинического случая, успех лечения был связан с ограниченным вмешательством, сосредоточенным на проблемах родительской безответственности и раздражительности в межличностных отношениях. В ходе лечения когнитивные структуры этой пациентки постепенно изменялись от ее сосредоточенности на своих личных интересах и непосредственных эмоциональных реакциях к большему осознанию значения своего поведения для других людей и воздействия на нее реакций других на ее поведение. Например, она прекратила постоянно думать о том, как несправедливо обращались с ней другие люди, и стала осознавать, что на то, как с ней обращаются, влияет и ее собственное поведение. В понимании своей родительской роли она явно переместилась в когнитивной иерархии развития с первого уровня (ярко выраженный личный интерес) на второй (ограниченный личный интерес). Это стало очевидно, когда она смогла одновременно учитывать потребности дочери, собственные желания и реакции отца ребенка.

Сьюзен, 28-летняя белая женщина, амбулаторно проходила психотерапию в рамках курса семейной психотерапии. Семилетняя дочь Сьюзен Кэнди первоначально была приведена на лечение приемными родителями (мистер и миссис Р.) из-за непослушания и капризов, которые усилились после того, как Сьюзен стала чаще ее навещать — раз в месяц. В течение предыдущих нескольких лет Сьюзен посещала свою дочь крайне нерегулярно, однажды даже не появляясь целый год. На момент направления на лечение права Сьюзен на встречи с дочерью были ограничены; она могла видеться с ребенком только под наблюдением приемных родителей и по их усмотрению. Причиной было то, что суд признал Сьюзен виновной в пренебрежении своими обязанностями, и ее лишили права заботиться о Кэнди.

Сведения о жизни Сьюзен, собранные в ходе опроса самой Сьюзен и супругов Р., так же как обзор копий документов судебного разбирательства, свидетельствовали о нарушениях поведения в возрасте до 15 лет и постоянном безответственном и антисоциальном поведении после 15 лет. В возрасте 18 лет она была осуждена за торговлю наркотическими препаратами и год провела в тюрьме. Сьюзен зачала свою старшую дочь Кэнди в ходе кратковременных отношений с г-ном Р., но не сказала ему, что беременна, и не сообщала ему о существования дочери, пока Кэнди не достигла почти трехлетнего возраста. Импульсивное и безответственное поведение Сьюзен в конечном итоге привело к тому, что ее лишили права заботиться о своих двух дочерях, так как она не выполняла обязанностей по отношению к ним.

К моменту первого психотерапевтического контакта Сьюзен жила в городе, находившемся на расстоянии 240 км от того места, где жили супруги Р. В предыдущие два месяца она раз в месяц приезжала навещать свою младшую дочь Кэрол, жившую у матери Сьюзен. Она также хотела возобновить встречи с Кэнди, для чего согласилась на условие супругов Р. — пройти психотерапию.

Сначала Сьюзен была искренней, но занимала оборонительную позицию и возмущалась условиями психотерапии. Она неохотно согласилась заполнить Миннесотский многофазный личностный опросник (MMPI ), в результате чего был получен валидный профиль, который характеризовался оборонительной позицией и гневом, с резким подъемом по шкале 4 (Психопатическое отклонение).

После проведенного по отдельности опроса Кэнди и Сьюзен и наблюдения за их совместной игрой психотерапевт отметил у них высокую степень привязанности и интереса друг к другу. Сьюзен демонстрировала возросший интерес к увеличению своей роли в жизни дочери, стремясь чаще посещать ее. Супруги Р. сообщили, что при встречах с Кэнди она вела себя адекватно, проявляла внимание к дочери, играла с ней и явно была с ней не жестока и не пренебрегала ею. Сьюзен утверждала, что в течение нескольких месяцев училась в школе бизнеса, более шести месяцев непрерывно работала на одной работе и те же шесть месяцев поддерживала любовные отношения с одним человеком, что должно было свидетельствовать о наступлении большей стабильности в ее жизни.

Основываясь на этой информации, психотерапевт согласился работать со Сьюзен и Кэнди. Психотерапевт проинформировал Сьюзен, что сведения о ее жизни и результаты психологического теста указывают на то, что у нее имеется АРЛ. Он объяснил ей, что это расстройство заключается в нарушении образа жизни, включая суждения и поведение, которые закончились негативными последствиями для Сьюзен, так же как и для других людей, в том числе Кэнди. Согласованные цели когнитивной психотерапии состояли в том, чтобы помочь Сьюзен получить возможность чаще видеться с дочерью и следить за адаптацией Кэнди. Кэнди положительно реагировала на контакты со Сьюзен, но ревновала мать к своей сестре Кэрол, которая могла свободнее общаться с матерью. К тому же Кэнди всегда было тяжело прощаться по окончании встречи. Капризность и непослушание Кэнди, казалось, усиливались сразу после встречи с матерью. Поведение Кэнди также заметно ухудшалось в середине месяца, когда она начинала сомневаться, появится ли мать на этот раз.

Упражнение «Обзор выборов», проведенное со Сьюзен, было сосредоточено на посещениях Кэнди, а также на других конкретных заботах Сьюзен в связи с ее общением с дочерьми. Формат этого упражнения был объявлен в начале лечения, как только был заключен психотерапевтический контракт.

Пример заполнения «Обзора выборов» Сьюзен приведен в табл. 8.4. В этом упражнении Сьюзен перечислила свои непосредственные, «автоматические» реакции на ситуацию посещения, а также другие возможные реакции, которые она обсуждала с психотерапевтом. В результате обсуждения «Обзора выборов» Сьюзен смогла увидеть, что у нее была определенная способность влиять на перспективы ее встреч с Кэнди. Она пришла к выводу, что выражение недовольства несправедливым, по ее мнению, ограничением вряд ли поможет достижению ее цели и вместо этого ей лучше постараться улучшить отношения с Р. и завоевать их доверие. Психотерапевт помогал ей выбирать подходящие ситуации для просьб о расширении встреч с дочерью, чтобы таким образом проверять, удалось ли повысить доверие Р. к Сьюзен.


ТаблицаРезультаты «Обзора выборов» Сьюзен

Проблема Выбор Преимущества Недостатки
Посещения. Р. располагают постановлением суда, которое дает им право контролировать мои посещения. Они будут разрешать мне посещения лишь на 4 часа и только в их доме. S= 10. Сказать Р., куда им засунуть это постановление. Е = 40. Буду чувствовать себя лучше. Может иметь неприятные последствия и привести к дальнейшим ограничениям.
Сдаться и вообще прекратить посещения. Е = 20. Легкий выход. Наименьшее количество препятствий. Возможно, самый лучший вариант. Не то, чего я действительно хочу. Это может причинить боль Кэнди.
Р. не доверяют мне. Они думают, что я плохая мать. Я хочу проводить время наедине с дочерью. S = 0. Просто взять Кэнди, когда она в школе. Е = 25. Отвести Кэнди к Р. и провести с ней время. Риск быть арестованной. Кэнди может перепугаться.
Попытка убедить Р., что я не причиню никакого вреда Кэнди. Е = 50. Р. могут сдаться и предоставят мне больше свободы в общении с Кэнди. Лишняя головная боль. Слишком медленно. Несправедливо по отношению ко мне.
Требовать, чтобы Р. предоставили мне больше времени для общения с Кэнди. Е = 20. Быстро почувствую себя лучше. Они не изменят свою позицию. Возможно, станет еще хуже.
Высказывать просьбы, чтобы постепенно получить больше свободы в общении с Кэнди. Е = 70. Довольно скоро может наступить некоторое улучшение. Хорошая возможность расположить к себе Р. Слишком медленный темп.

В следующие восемь месяцев возможности Сьюзен для общения с дочерью постоянно расширялись. Сначала она смогла ездить на психотерапию в одной машине с дочерью, а затем завтракала с ней наедине после сессии. Сначала она смогла проводить половину времени посещения наедине с дочерью, затем почти все посещение, и наконец Сьюзен смогла взять девочку на ночь в дом своей матери.

Первоначально переговоры между Сьюзен и супругами Р. проходили в присутствии психотерапевта, чтобы облегчить общение. Р. заявили о своих правах, на что Сьюзен, вместо того чтобы вести себя враждебно, попыталась убедить их, как учил ее психотерапевт. Когда Сьюзен все-таки отреагировала враждебно, Р. прервали контакт и временно отказались расширять ее права. Это было полезно, так как Сьюзен смогла увидеть, как ее установка мешала ей получить то, что она хотела. Психотерапевт вел себя осторожно и не стал убеждать Р. и защищать Сьюзен, а вместо этого работал со Сьюзен, чтобы помочь ей помнить о своих приоритетах и следить за эффективностью своего поведения.

Кэнди стала менее капризной, начала помогать по дому и лучше вести себя в школе. Важнейшим фактором, определившим прогресс в работе с Кэнди и Сьюзен, было то, что последняя оказалась достаточно ответственной, чтобы продолжить посещать Р. и вести себя адекватно при встречах с Кэнди. Очевидно, Сьюзен ценила свои отношения с дочерью достаточно, чтобы работать ради них. Она была способна действовать вполне разумно в структурированной, ограниченной во времени родительской роли. В то же время эта структура должна была стать достаточно гибкой, чтобы позволить ей приятно общаться с дочерью, а не подчеркивать ограничения как наказание за то, что она была плохой матерью в прошлом.

Лечебные вмешательства помогли Сьюзен более эффективно добиваться получения возможности дополнительных встреч и понять, что пошаговые усилия были более эффективны, чем бескомпромиссные требования. Ее мысли и доводы свидетельствовали о продвижении вверх по когнитивной иерархии, поскольку она осознала, что ее установка на других людей влияла на то, как с нею могли обращаться, и что если она действовала по-другому, с ней также могли обращаться иначе. Она обнаружила некоторые потенциальные возможности для перемещения к третьему уровню иерархии (общий социальный интерес), когда рассматривала желания и потребности сразу нескольких людей. Эти соображения, однако, были все еще мотивированы ограниченным личным интересом, а не желанием быть хорошей матерью, что было важно для адаптации Кэнди. Например, Сьюзен была склонна подчеркивать то, что она любила делать с Кэнди, а не то, что Кэнди любила делать с ней. В другом случае перед завершением психотерапии Сьюзен сообщила о возможности того, что она может поехать жить в Европу со своим другом. Она была прежде всего обеспокоена тем, что Кэнди рассердится и оттолкнет ее, вместо того чтобы чувствовать, как Кэнди будет не хватать ее, или беспокоиться о том, как она будет выполнять обязанности матери. Но, когда согласованные цели психотерапии были достигнуты, лечение завершилось. Был выработан взаимно приемлемый график посещений, которого удалось без происшествий придерживаться в течение трех месяцев, и Кэнди существенно улучшила свое поведение и отношение к своим обязанностям дома и в школе.

Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I . Общие соображения

Некоторые расстройства Оси I по DSM - III - R могут проявляться наряду с АРЛ, усложняя точность диагностики и лечебные вмешательства. Наиболее частые из них — алкоголизм и наркомания, соматизация (Hare, 1985a; Lilienfeld, VanValkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986) и общее аффективное расстройство (Frances, 1985). Когда присутствуют другие расстройства, для каждого из них может быть составлен определенный план лечения, в который включены методы, обычно используемые при лечении этого расстройства. Методы когнитивной психотерапии, предназначенные для лечения АРЛ, обычно применяются после того, как проходит расстройство Оси I. Если пациенты не осознают наличия у них АРЛ, маловероятно, что они достаточно долго будут продолжать лечение, связанное с работой над проблемами их личности.

Хотя может показаться, что последствия действий пациентов с АРЛ не беспокоят их, эти пациенты могут чувствовать себя весьма подавленными в связи с потерями, разрывом отношений или эксплуатацией со стороны других. В некоторых случаях это может приводить к клинической депрессии. Например, антисоциальный бизнесмен впал в депрессию и пришел на лечение после того, как обнаружил, что его бухгалтер допустил растрату в его бизнесе; он обвинялся в уклонении от налогов; его жена обнаружила, что у него есть любовница, и оставила его; его дочь, недовольная тем, что он лгал ей, отказалась встречаться с ним. Как правило, депрессогенные когнитивные структуры антисоциального пациента отражают его представления о том, что жизнь незаслуженно жестока к нему.

Нужно особо выделить одновременное проявление наркомании и общего эмоционального расстройства у антисоциальной личности, потому что эта комбинация делает очень высоким риск самоубийства (Frances, 1985). В этом случае оба расстройства Оси I нуждаются в немедленном лечении. Из-за плохого контроля над побуждениями у пациента с АРЛ, игнорирования последствий своих действий и потери перспективы на будущее необходимо постоянно учитывать возможность самоубийства. На ранних стадиях лечения депрессия и наркомания обычно требуют более интенсивных усилий, АРЛ же оказывается в центре внимания, лишь когда достигнут определенный прогресс в лечении. Но уже в процессе лечения могут быть выявлены основные искажения, связанные с АРЛ, и с ними можно работать. Следует ожидать, что, если присутствует АРЛ, лечение займет больше времени, чем при наличии только расстройства Оси I, и оно не будет идти гладко. Это происходит потому, что своими действиями пациенте АРЛ, скорее всего, будет отталкивать от себя других людей, но он вряд ли признает свою собственную роль в создании таких проблем. В результате пациент не может использовать прошлый опыт, чтобы избежать трудностей в будущем.

Случай из практики

Джо, 34-летний сварщик, добровольно согласившийся пройти курс лечения от алкоголизма в больнице департамента по делам ветеранов после того, как избил свою жену. Джо имел расстройства поведения в возрасте до 15 лет и во взрослом возрасте проявлял значительную агрессию, безответственность и неуважение к правам других. Его жена Бекки и четыре дочери жили на социальные пособия и помощь родственников.

Несколько раз Джо госпитализировали для краткой детоксикации, но он никогда не продолжал лечения в рамках программы реабилитации. В этот раз две недели он проходил детоксикацию и затем согласился на шестинедельную реабилитационную программу для алкоголиков. После детоксикации он прошел психологическую оценку, в результате которой был получен профиль по методике MMPI с повышением по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение) и 8 (шизофрения). Джо сотрудничал по всем пунктам стандартной, всесторонней, учитывающей окружающую обстановку программы лечения алкоголиков. Он также согласился работать со своими проблемами антисоциальной личности в рамках индивидуальной когнитивной психотерапии. Психотерапевтические сессии проходили три раза в неделю, всего 18 раз.

Список целевых областей для когнитивной психотерапии Джо включал поведение по отношению к другим людям (раздражительность и агрессия), заботу о собственной безопасности и здоровье (употребление спиртного и наркотиков и связанное с этим безрассудство) и выполнение родительских обязанностей (безответственность).

Отношение к другим людям находилось в центре обсуждения случая с избиением супруги. Психотерапевт представил концепцию цикла избиения (Walker, 1979, 1980), в которой нарастание напряжения в семье и у отдельных ее членов ведет к вспышкам гнева и словесным стычкам, достигая высшей точки в более серьезном инциденте избиения, за которым обычно следует чувство дискомфорта и желание восстановить равновесие. Эта модель, казалось, соответствовала ситуации в семье Джо. Он не выносил напряженности между ним и Бекки после инцидентов, связанных с насилием. Он не хотел отдаляться от жены и не хотел расставаться со своими четырьмя дочерьми. Джо было указано, что он, по-видимому, минимизировал последствия инцидентов, будучи раздражительным и агрессивным к Бекки, пока она не начинала угрожать ему разводом.

Психотерапевт попросила Джо дать конкретные описания типичных напряженных ситуаций в семье, которые его беспокоили. Они включали в себя детальное описание того, что именно делал и говорил каждый человек, и его автоматических мыслей об этой ситуации. Например, его раздражало, что когда он приходил домой после работы, его дети продолжали играть на улице или смотреть телевизор, вместо того чтобы мчаться к нему. Он думал про себя: «Их не интересует, что я упорно трудился весь день». Его следующая автоматическая мысль была такой: «Их мать не воспитывает в них никакого уважения ко мне». Вечером Джо продолжал раздражаться оттого, что дети не доедали свою еду или спорили о том, какую телепрограмму смотреть. Он объяснял такое явно плохое поведение тем, что Бекки плохо воспитывает детей, и все более сердился на нее. Было невозможно предсказать, когда именно Джо набросится на Бекки и начнет избивать ее. Могло произойти практически любое раздражающее Джо событие, после которого он решал, что «с него хватит», и Бекки становилась объектом насилия. Чашу его терпения могли переполнить даже такие простые домашние события, как просьба одной из дочерей о деньгах на завтрак, лай собаки или слова Бекки о том, что она идет в магазин за молоком, потому что Джо интерпретировал это как признак недоброжелательности или непочтительности по отношению к нему.

При выполнении упражнения «Обзор выборов» каждое обстоятельство, которое вызывало у Джо чувство гнева или раздражения, было внесено в список как проблемная ситуация. Затем Джо и его психотерапевт постарались обдумать все способы, которыми он мог бы реагировать на ситуацию, внося в список преимущества и недостатки каждого способа. Целью вмешательства было не только помочь Джо увидеть свои выборы в случае избиения, но также помочь ему в создании лучших выборов, которые могут способствовать преодолению напряжения перед избиением, и помочь ему увидеть паттерн, развивающийся в результате его неконтролируемой раздражительности и агрессивности. Важнейшим компонентом этого процесса была помощь в осознании негативных мыслей как триггеров для чувства гнева и агрессивного поведения, вместо осуждения его реакций на слова или действия Бекки. Вторым главным компонентом была задача объяснить Джо, что его основные убеждения отражают личные правила, гласящие, что никому нельзя доверять, а также его убеждение в собственной непогрешимости. Эти установки включали следующие представления: «Другие всегда пытаются обвести меня», «Всем на меня наплевать» и «Последнее слово всегда должно оставаться за мной, потому что я прав».

Автоматические негативные мысли Джо характеризовались чрезмерной обобщенностью и эмоциональным оправданием своих действий. Например, однажды вечером Джо поздно пришел домой (пьяный) и обнаружил, что Бекки уже мыла посуду после ужина и убирала еду. Он автоматически подумал: «Эта сука никогда не кормит меня как следует». Когда он попытался сообщить ей об этом, он подумал: «Она игнорирует меня», поэтому побил ее, стремясь таким образом привлечь ее внимание. Когда психотерапевт попросил его оценить обоснованность его первого утверждения («Эта сука...») и идентифицировать другие возможные реакции, Джо понял, что эта мысль была искаженной, так как Бекки на самом деле была очень ответственной хозяйкой. Затем Джо и его психотерапевт обсудили различные способы, которыми он мог бы разрешить эту ситуацию более мирно. Это обсуждение помогло Джо увидеть, что Бекки и его дети также имели потребности, которые нужно учитывать. Хотя Джо и не принял этого до конца, он согласился обдумать предположение психотерапевта о том, что его пьянство не позволяло ему мыслить рационально и побуждало Бекки к мыслям о разводе.

Выбор Джо действовать автоматически в ответ на чувство раздражения и агрессии был рассмотрен и в других ситуациях межличностного общения. Его тенденция ввязываться в драки была формой автоматического возмездия. Если Джо чувствовал даже незначительный вызов, он полагал, что должен физически защитить себя. При рассмотрении последствий этого выбора Джо соглашался, что быть побитым неприятно. Даже когда он «побеждал» в драке, у него бывали мелкие ранения. Его попросили сравнить пользу от того, что он получал разрядку, действовал, подчиняясь своим сиюминутным рефлекторным реакциям и иногда «побеждал», и вред от того, что он получал физические повреждения, мог быть арестован и создавал почву для проблем в будущем (так как побежденные противники хотели реванша и снова его провоцировали). Джо должен был решить, нужно ли, чтобы случайные комментарии случайных знакомых или даже незнакомых людей провоцировали его на то, чтобы, по меньшей мере, испытать временную физическую боль. Были обсуждены альтернативные стратегии для тех случаев, когда Джо мог принять решение избежать физической боли или не использовать эмоциональное мышление. Он предпочитал говорить себе, что нужно «расслабиться» и не реагировать, и просто «успокоиться», уйдя и не вступая в физический контакт.

Программа стационарного лечения Джо от алкоголизма была направлена на осознание им негативных последствий болезни и необходимости вести трезвый образ жизни, полностью воздерживаясь от употребления спиртного. Так как он участвовал в обширной программе лечения этого расстройства Оси I, индивидуальная психотерапия была сосредоточена на отдельных проблемах, возникновения которых можно было ожидать в первый период воздержания после выписки из больницы. Он записал ситуации с низким, средним и высоким риском употребления спиртного, и выявил мысли, которые могли бы вызывать желание выпить. Они включали автоматические мысли типа «Мне действительно нужно выпить» или «Какого черта, я же могу позволить себе один раз».

При обсуждении альтернативных выборов Джо признавал, что преодоление этих мыслей и планирование альтернативных форм поведения будут важны для предотвращения рецидивов употребления алкоголя. Он понимал, что в состоянии избежать ситуации с высоким риском, например не ходить в бар после работы. Он также планировал противостоять мыслям, которые могли бы вести к рецидивам, напоминал себе, что тело нуждается только в воде и что ощущаемая «потребность» в спиртном напитке была лишь неспособностью отличить желания от потребностей. Джо признавал, что ему потребуется значительная практика и поддержка, чтобы продолжать делать выборы, которые помогут ему избежать больницы или тюрьмы и сохранить семью. Поэтому он планировал амбулаторно продолжить психотерапию и регулярно посещать собрания Анонимных алкоголиков.

Этот пациент с АРЛ хорошо отреагировал на лечение. Он согласился с программой лечения и смог добиться изменений в своем поведении. Ему удалось преодолеть вспыльчивость и враждебность, стать более дружелюбным и позитивно настроенным. Взаимопонимание, установившееся между ним и психотерапевтом, оказало важное влияние на развитие его способности рассматривать альтернативные точки зрения. Через два года, когда Джо и его жена встретились с психотерапевтом, чтобы поблагодарить за помощь и попросить совета относительно создания группы поддержки для ветеранов войны во Вьетнаме, выяснилось, что у Джо наблюдается устойчивое улучшение. Джо продолжал воздерживаться от употребления алкоголя и сохранил работу; семья жила вместе, избиения не повторялись.

Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности

Стратегии когнитивной психотерапии также можно использовать при работе с людьми, имеющими черты антисоциальной личности, но при этом не соответствующими критериям АРЛ полностью. Бретту (29 лет) потребовалась амбулаторная психотерапия после того, как у него нашли ворованные вещи. У него были некоторые характеристики безответственного и антисоциального поведения начиная с 15 лет, но отсутствовали какие-либо свидетельства наличия расстройств поведения до 15 лет.

Бретт выглядел очень разговорчивым, красивым молодым человеком с харизматическим обаянием. Полученный профиль MMPI был валиден, но имел умеренное клиническое повышение по шкале K (коррекция), а также по шкалам 4 (психопатическое отклонение) и 9 (мания), с субклиническим повышением по шкале 2 (депрессия).

Большую часть поздней юности и ранней взрослости Бретт жил, руководствуясь различными схемами обмана системы и уклонения от оплаты. Например, он без разрешения пользовался телефоном соседа по комнате в общежитии и вел разговоры на сотни долларов. Недавно Бретта поймали на месте преступления с украденными вещами, а также с небольшим количеством наркотических средств.

Следующий диалог между Бреттом и его психотерапевтом показывает, как удалось заставить Бретта задуматься о последствиях своих действий и его влиянии на других в контексте размышлений о том, соответствует ли такое поведение его собственным целям.

Психотерапевт: Хорошо ли работает подход «обмани систему»?

Бретт: Он отлично работает… пока кто-то не поймает или не начнет ловить тебя. Тогда нужно отбросить план и придумать новый.

Психотерапевт: Насколько вам было трудно отказываться от одной схемы и придумывать новую?

Бретт: Иногда очень легко. Некоторые люди — настоящие простаки.

Психотерапевт: Легко было всегда?

Бретт: Ну нет. Иногда было действительно трудно. Например, обман с телефонными звонками. Скрываться было трудно, и каждый раз возникали проблемы.

Психотерапевт: Было ли вам легко придумать альтернативный план?

Бретт: Не для телефонов. Я никогда не придумывал другой план.

Психотерапевт: А в другое время? Планы «обмани систему» приходили к вам легко? Я имею в виду те, которые работали.

Бретт: Ну я придумал много хороших планов, но было непросто придумать такой, который действительно принесет выгоду.

Психотерапевт: Хороший план можно использовать долго или часто требовались новые?

Бретт: Похоже, я всегда нуждаюсь в новом хорошем плане, чтобы обмануть систему.

Психотерапевт: Не считаете ли вы, что иногда легче быть на стороне системы, вместо того чтобы пытаться как-нибудь обмануть ее?

Бретт: Ну после всего этого я должен сказать, что бывает, когда встать на сторону системы в конечном счете легче. К тому времени, когда я расплачусь за все, мне придется выложить больше, чем стоит мое обучение. Но… обмануть систему — это такой вызов! Я чувствую возбуждение, когда придумываю новый план и полагаю, что он может сработать. Я даже не могу себе представить, чтобы быть вместе с системой.

Психотерапевт: Итак, ваш выбор связан с тем, что подобное поведение возбуждает?

Бретт: Да.

Психотерапевт: И все же некоторые из ваших планов дорого обошлись вам и в конечном счете создали вам проблемы.

Бретт: Да.

Психотерапевт: Как это согласуется с вашей целью вести легкую, беззаботную жизнь, при которой вам не нужно заниматься тяжелым трудом?

Бретт: Никак не согласуется. (Пауза. )Так как же мне вести легкую жизнь, доктор?

Психотерапевт: А когда вы начинаете придумывать планы «обмана системы»?

Бретт: Когда я должен оплатить что-то или когда я хочу чего-то, что будет стоить денег.

Психотерапевт: Вы когда-нибудь обдумываете свой выбор и оцениваете возможные последствия?

Бретт: Обычно нет. Обычно я просто обманываю систему.

Психотерапевт: Что, на ваш взгляд, случится, если вы обдумаете другие выборы, а не только будете воплощать в жизнь идею, которая возбуждает вас в данный момент?

Бретт: Не знаю.

Психотерапевт: Имеется ли прямо сейчас некая ситуация в вашей жизни, в которой вам нужны деньги и вы должны решить, где их взять?

Бретт: Да… как мне заплатить за квартиру, оплатить аренду ночного клуба, подготовить его к открытию и еще оплатить услуги адвоката.

Психотерапевт: Какие варианты вы рассматриваете в данном случае?

Бретт: Ну, мой адвокат требует выдать ему авансом предварительный гонорар, и вы заставляете меня оплачивать каждую сессию, так что мне не дают послаблений.

Психотерапевт: Если учесть ваши возможности, каковы ваши выборы?

Бретт: Ну, я пытался найти способ не платить за квартиру. Если я займу правильную позицию, возможно, я смогу заставить владельца отложить это на некоторое время.

Психотерапевт: Это может иметь для вас неприятные последствия?

Бретт: Фактически однажды так и было, и на меня подали в суд. Я, конечно же, не хочу, чтобы это случилось снова, потому что он может предъявить мне иск за остаток от моего арендного договора, даже если я попаду в тюрьму.

Психотерапевт: Есть ли другие варианты решения проблем с квартплатой и ночным клубом?

Бретт: Я хотел попробовать найти соседа, а если не получится, отказаться от квартиры и жить в своем клубе. Это даже облегчило бы мою работу и к тому же помогло бы сэкономить, пока дела не сдвинутся с мертвой точки.

Психотерапевт: Есть ли у такого варианта негативные последствия?

Бретт: Для меня… Я жил бы, как в подземелье. Конечно, не совсем так. Мой домовладелец уже сказал мне, что ему осталось только уведомить меня о том, что через месяц меня выселят.

Психотерапевт: Вы можете сделать что-нибудь, чтобы то место стало более пригодным для жизни? Сделать небольшой ремонт или что-то вроде того?

Бретт: О, конечно. На самом деле не так все плохо. И я так или иначе собирался сделать ремонт, чтобы у меня в клубе был хороший офис.

Психотерапевт: Итак, похоже, у вас есть несколько вариантов решения ваших текущих финансовых проблем. В большинстве случаев в прошлом вы решали финансовые проблемы, придумывая, как обмануть систему. Это выглядело так, будто вы эмоционально реагировали на возбуждение от вашей идеи и, возможно, на чувство избавления от неприятностей, а иногда просто на то, что ваша схема работает, и затем это возбуждение поддерживало вас, вы не думали о возможных последствиях или альтернативных вариантах. В этот раз вы обдумали несколько возможностей. Какая из них, на ваш взгляд, будет в конечном счете самой легкой и лучшей для вас?

Бретт: Подготовить место в клубе и переехать туда.

На другой сессии Бретт обсуждал свои отношения с молодой женщиной, Сарой, которую он был склонен обвинять в большинстве своих текущих трудностей. Психотерапевт поощрял Бретта критически оценивать выборы, которые он делал относительно женщин вообще, а также то, помогло ли это достичь его целей. Психотерапевт старался подвести Бретта к пониманию необходимости изменить свое пагубное поведение и научиться думать о своих выборах в понятиях, которые предполагали бы учет интересов других людей и норм общественного порядка.

Бретт: Я говорил с Сарой вчера вечером. Держу пари, она все же ляжет спать со мной.

Психотерапевт: Одну минуту. Я полагал, что Сара подала на вас в суд.

Бретт: Да, подала. Но она все еще любит меня. И я хочу, чтобы мы были друзьями. Возможно, я могу заставить ее снять некоторые из обвинений.

Психотерапевт: Это выглядит так, как будто вы говорите, что легли бы с Сарой в постель, чтобы заставить ее снять обвинения в суде.

Бретт: Да, и просто чтобы проверить, могу ли я сделать это, есть ли у меня то, что для этого нужно, понимаете?

Психотерапевт: Что вы знаете о чувствах Сары и ее ожиданиях?

Бретт: О, она очень традиционна. Она, вероятно, все еще надеется, что мы поженимся. Она из очень маленького города, и там, откуда она приехала, люди решают между собой все вопросы, вызывая шерифа. Всякий раз, когда у нее возникали неприятности в подростковом возрасте, ее отец вызывал шерифа, чтобы тот пришел и прочитал ей лекцию. Она думает, что так можно управлять людьми и заставлять их делать то, что ты хочешь.

Психотерапевт: Вы полагаете, что Сара могла бы еще лучше относиться к вам, если вы помиритесь с ней и добьетесь снятия некоторых обвинений?

Бретт: Ну, я полагаю, что она могла бы.

Психотерапевт: Вы считаете, что могли бы захотеть жениться на Саре и поддерживать отношения, которые ее устраивают?

Бретт: О, ни в коем случае. Нет.

Психотерапевт: Итак, что может случиться, если вы снова разочаруете Сару, когда она поймет, что вы все же намереваетесь встречаться с другими женщинами?

Бретт: Трудно сказать. Она может напустить себе в штаны. Я стараюсь не загадывать так далеко.

Психотерапевт: Возможно, она подумает, что вы просто использовали ее, чтобы спасти собственную шкуру, не принимая во внимание ее чувства?

Бретт: Возможно.

Психотерапевт: И вы уже знаете, что, когда Сара рассержена, она поступает очень круто, например зовет шерифа. Насколько для вас опасно снова сердить ее?

Бретт: Я полагаю, что это опасно. (Пауза. )Я просто никогда не думал, что женщина сделает что-нибудь такое по отношению ко мне.

Психотерапевт: Насколько вероятно то, что Сара снова сделает что-то подобное по отношению к вам?

Бретт: Я полагаю, приблизительно на 95 %.

Психотерапевт: Возможность довольно велика. Учитывая это, как вы оцениваете выбор возобновления сексуальных отношений с ней?

Бретт: Не стоит риска.

Психотерапевт: Учитывая ее заинтересованность в традиционных, моногамных отношениях и вашу заинтересованность во встречах с разными женщинами, как, по-вашему, лучше всего поступить с Сарой?

Бретт: Ну, я не стал бы вести себя иначе, если бы встретил ее на улице. Но, понимаете, я не считаю, что должен идти на улицу и искать ее. Вероятно, лучше всего просто бросить ее и не позволять ей лелеять свои надежды, потому что она никогда не получит от меня того, что хочет.

Бретт и психотерапевт продолжили обсуждать его отношения с женщинами, рассмотрев преимущества и недостатки поиска новых женщин и получения сексуального удовлетворения с помощью применения силы. Он никогда не рассматривал такое поведение как «насилие» и, казалось, не знал, что это может кончиться судебным преследованием. Были исследованы другие потенциальные отрицательные стороны, такие как частые расставания с женщинами, что могло стать причиной мести с их стороны или привести к заражению болезнями, передающимися половым путем. Были и не столь важные отрицательные стороны, такие как отсутствие постоянно доступного партнера и необычайно большое количество очень скучных встреч. С другой стороны, Бретт сказал, что ему приятно волнение при преследовании добычи и внимание со стороны такого количества женщин поднимает его в собственных глазах.

Психотерапевт попросил Бретта отметить степень этого волнения для всех значимых событий в его жизни и затем применить эту оценку к каждому «завоеванию». Бретт обнаружил, что это волнение не было слишком интенсивным или надежным. Мнение о себе было идентифицировано как форма гедонизма. Он хорошо думал о себе, потому что получал то, чего, как он полагал, хотел в отдельный момент. Это было противопоставлено другим способам хорошо думать о себе — работать над достижением общих жизненных целей и приоритетов. Бретт постепенно осознавал, что, когда ты хорошо себя чувствуешь непродолжительное время, это часто затрудняет достижение главной долгосрочной цели легкой жизни. Психотерапевт попытался показать, как учет чувств других людей и отдаленных последствий своего поведения будут действительно полезны ему.

Выводы

Когда осуществляется вмешательство, невозможно знать, насколько мог бы быть деструктивен антисоциальный пациент, если бы не проводилось никакого лечения. Более того, нельзя предсказать, сколько раз антисоциальный человек может решать не лгать, не обманывать, не бить, не насиловать, не красть, не тревожить, не отказываться от выполнения обязательств или не нарушать как-либо иначе социальную гармонию, потому что он полагает, что все это выгодно для него. Но каждый случай, описанный в этой главе, показывает, как когнитивная психотерапия может положительно воздействовать на течение жизни антисоциального человека. Хотя оптимальная жизнедеятельность может оставаться нереалистичной целью для лечения, улучшение просоциального поведения имеет очевидные выгоды для стабильности пациента и благосостояния значимых для него людей, так же как и для общества в целом.


Глава 9. Пограничное расстройство личности

Джоан, женщина около 35 лет, обратилась с просьбой о психотерапии. Она сказала, что ее основная проблема состоит в том, что она только что закончила аспирантуру, но у нее нет никакой мотивации для поиска работы. Она сознавала, что должна рассылать письма работодателям и готовиться к собеседованию, но вместо этого все время сидела дома, читая книги. Это продолжалось уже несколько месяцев, и она все больше приходила в отчаяние. Она говорила: «Я последняя из нашей группы, кто еще не устроился на работу».

Она недавно вышла замуж, а также получила степень магистра финансов в престижном университете. Она и ее муж планировали переехать в Филадельфию, чтобы он мог получить там степень доктора философии, и она потратила несколько месяцев, активно разыскивая работу в Филадельфии, что увенчалось успехом. Неожиданно мужу Джоан предложили возможность учиться намного в лучшей аспирантуре в Чикаго, и они немедленно переехали в Чикаго, не обсудив это решение. С того момента Джоан не могла заставить себя искать работу.

Клиницист, который вел первый прием Джоан, диагностировал ее проблемы как нарушение адаптации со смешанными эмоциональными особенностями, и казалось, что психотерапия с Джоан будет довольно простой и прямолинейной. Но в ходе первой психотерапевтической сессии оказалось, что картина значительно более сложна. Когда психотерапевт обсуждал с Джоан цели психотерапии, она указала на недостаток мотивации для поиска работы, а также описала «кризис идентичности», связанный с ее карьерой и браком, периоды интенсивной депрессии, приступы паники, историю конфликтов с работодателями, нереалистично высокие требования к себе и ожидание враждебности от других. Короче говоря, у Джоан обнаружились многие из характеристик людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ), и стало ясно, что психотерапия пойдет совсем не просто.

ПРЛ — это относительно обычное расстройство, которое приводит к значительному ухудшению жизни человека. Психотерапия с людьми, страдающими ПРЛ, обычно весьма сложна, и имеется существенный риск негативного результата психотерапии, независимо от используемого подхода к лечению (Mays, 1985). Прямое применение поведенческих методов с пограничными больными менее эффективно, чем с другими клиентами (Mays, 1985), и до недавнего времени некоторые авторы полагали, что этих клиентов нельзя эффективно лечить с помощью когнитивной психотерапии (Rush & Shaw, 1983). Однако с развитием когнитивно-поведенческой трактовки ПРЛ (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990; Linehan, 1981, 1987a, b; Millon, 1981, 1987; Pretzer, 1983; Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) стало возможным разработать принципы эффективного использования когнитивной психотерапии для работы с этой сложной популяцией.

История концепции «пограничного» расстройства

Важно отметить, что термин «пограничный» использовался в разных значениях, которые весьма отличаются от критериев DSM - III - R для ПРЛ, и что неправильное употребление этого диагностического ярлыка долго критиковалось (например: Knight, 1953). Первоначально этот термин использовался, когда клиницист был не уверен в правильности диагноза, потому что у клиента обнаруживалась смесь невротических и психотических симптомов. Многие клиницисты рассматривали этих клиентов как находящихся на границе между невротиками и психотиками, и таким образом возник термин «пограничный». В некоторых кругах термин «пограничный» все еще используется как «мусорный бак» для людей, которым трудно поставить диагноз, или понимается в значении «почти психотический», несмотря на недостаток эмпирического материала для такой трактовки этого расстройства.

Другое значение термина «пограничный» связано с упоминанием о пограничной «структуре личности» в обширной литературе психодинамически ориентированных авторов (например: Gunderson & Singer, 1975; Kernberg, 1975, 1977; Masterson, 1978). Хотя эти авторы до некоторой степени отличаются между собой в их определениях пограничной структуры личности (см.: Stone, 1985), эта структура личности характеризуется «слабоинтегрированной идентичностью», «примитивными защитными действиями», «относительно прочными границами между «Я» и объектом», и «достаточно сохранной способностью к проверке реальности» (Masterson, 1978). Важно обратить внимание на то, что в дополнение к трудности их операционализации, эти характеристики не связаны с каким-либо специфическим набором форм поведения или симптомов. Так, пограничная симптоматика может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничной структуры личности, и в то же время пограничная структура личности может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничных симптомов. Например, Стоун (Stone, 1985) описывает одного человека как «шизотипическую пограничную (согласно DSM - III )личность, имеющую психотическую структуру».

Наконец, с учетом недавней популярности «пограничного расстройства» как диагностической категории и репутации этих клиентов как с трудом поддающихся лечению, понятие «пограничный» часто используется как родовой ярлык для трудных клиентов или как оправдание психотерапии, идущей с большим трудом. Например, рассмотрим следующую воображаемую беседу, которая кратко суммирует множество реальных бесед.

Супервизор: Почему у вас возникают проблемы с г-ном Шульцем?

Психотерапевт: Потому что это пограничный больной.

Супервизор: Почему вы считаете его пограничным?

Психотерапевт: Потому что у меня с ним много проблем.

Хотя справедливо, что трудно проводить диагностику и работать с пограничными пациентами, они, конечно же, не являются единственными трудными клиентами. Использование термина «пограничный» просто как уничижительного ярлыка для трудных клиентов лишает его всякой полезности.

Критерии DSM - III - R дают ясное, общепринятое определение того, что подразумевается под ПРЛ; в этой главе термин «пограничный» будет применяться только к людям, удовлетворяющим критериям DSM - III - R . Различное использование термина «пограничный» представляет интерес не только из тривиальных или академических соображений. Учет того, как авторы определяют понятие «пограничный», особенно важен при ссылках на обширную литературу психодинамически ориентированных авторов. Многие пациенты, рассматриваемые этими авторами как «пограничные», удовлетворяют критериям DSM - III - R для иных расстройств личности, чем ПРЛ. Например, в одном исследовании только 40 % из выборки пациентов, которые на основе критериев структуры личности определялись как «пограничные», удовлетворяли критериям DSM - III для ПРЛ.

Особенности пограничного расстройства личности

В DSM - III - R (АРА, 1987, р. 346-347) ПРЛ определено как устойчивый паттерн восприятия, отношения и мышления (объектом которых могут выступать окружающая среда и сам человек), в котором имеются проблемы в различных областях, включая межличностное общение, настроение и образ себя. Как можно увидеть из табл. 9.1, эти люди испытывают самые разные трудности. Наиболее характерные особенности ПРЛ — интенсивность эмоциональных реакций клиентов, непостоянство их настроений и большое разнообразие имеющихся симптомов. Состояние этих людей может резко меняться от тотальной депрессии до тревожного возбуждения или интенсивного гнева, или же они могут импульсивно совершать действия, которые позже признаЮт иррациональными и контрпродуктивными. Обычно они имеют беспорядочный, противоречивый, непредсказуемый паттерн проблем и могут в некоторых сферах жизни действовать компетентно и эффективно, а в других сталкиваться с большими трудностями.

Диагностические критерии пограничного расстройства личности по DSM - III - R

Тотальный паттерн нестабильности в настроениях, межличностных отношениях и образе себя, возникающий в ранней взрослости и существующий в разнообразных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) паттерн непостоянных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайних форм чрезмерной идеализации и девальвации;

2) импульсивность по крайней мере в двух областях, которые потенциально саморазрушительны, например в расходовании денег, сексе, употреблении психоактивных веществ, магазинных кражах, неосторожной езде, разгульном образе жизни (исключая суициды или членовредительство, упомянутые в пункте 5);

3) эмоциональная неустойчивость: выраженные смены настроения от обычного до депрессии, раздражительности или тревоги, обычно длящиеся несколько часов и лишь изредка более нескольких дней;

4) неадекватный, сильный гнев или недостаток контроля над гневом, например частые проявления вспыльчивости, постоянная гневливость, повторяющиеся драки;

5) повторяющиеся угрозы самоубийства, суицидные попытки или суицидное поведение либо членовредительство;

6) выраженное и постоянное нарушение идентичности, проявляющееся в неуверенности по крайней мере в двух пунктах из следующих: образ себя, сексуальная ориентация, долгосрочные цели или выбор карьеры, тип желательных друзей, предпочтительные ценности;

7) хронические чувства пустоты или скуки;

8) отчаянные попытки избежать реального или предполагаемого отвержения (исключая суицидное или членовредительское поведение, описанное в пункте 5).

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 347). ©1987, Американскаяпсихиатрическаяассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Пограничные люди не всегда находятся в беспокойном состоянии и могут испытывать длительные периоды стабильности, но во время кризиса они обычно приходят на психотерапию и имеют сложную и несколько хаотичную клиническую картину. Кроме того, у них часто проявляются другие проблемы, такие как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, соматоформные расстройства, состояния психогенной фуги, большая депрессия, биполярное расстройство, шизоаффективное расстройство, реактивный психоз или другие расстройства личности (Millon, 1981). Кларкин и его коллеги (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmore, 1983) обнаружили, что даже когда для диагноза требовалось заключение трех экспертов о присутствии или отсутствии каждого из критериев DSM - III - R ,60 % из выборки пограничных пациентов также удовлетворяли критериям для других расстройств личности. Эти диагнозы включали параноидное, шизотипическое, гистрионное, нарциссическое, зависимое и избегающее расстройства личности.

Оценка

Так как никакие из свойств или паттернов характеристик не присутствуют постоянно, и изменчивость — один из признаков ПРЛ, оценка и диагноз этого расстройства более сложны по сравнению со многими другими диагностическими категориями. Исследования с применением традиционных психологических тестов до настоящего времени свидетельствуют о том, что пограничные клиенты часто имеют высокие показатели по «невротическим» и «психотическим» шкалам Миннесотского многофазного личностного опросника (MMPI ), особенно по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение), 6 (паранойя), 7 (психастения), и 8 (шизофрения) (Widiger, Sanderson, & Warner, 1986). Эмпирические исследования также подтвердили гипотезу о том, что пограничные клиенты имеют тенденцию хорошо выполнять структурированные тесты типа шкалы Векслера для определения интеллекта взрослых (WAIS ), но плохо выполняют неструктурированные проективные тесты, обнаруживая при этом признаки расстройства мышления. При этом не было выявлено никакого простого «пограничного профиля». Традиционное психологическое тестирование может предоставить информацию, которая является полезной для выявления клиентов с ПРЛ, но оно не является простым, надежным способом выявления таких больных.

Множество мероприятий, специально предназначенных для диагностики ПРЛ, включены Райхом (Reich, 1987) в его недавний обзор инструментов оценки расстройств личности. Они включают вопросники-самоотчеты (Bell, 1981; Edell, 1984; Hurt, Hyler, Frances, Clarkin, & Brent, 1984), личностные опросники (Millon, 1982) и структурированные интервью (Baron, 1981; Frances, Clarkin, Gilmore, Hurt, & Brown, 1984; Kolb & Gunderson, 1980; Perry & Klerman, 1980; Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985). Каждая из этих методик может быть использована при отборе, но все они нуждаются в дальнейшем развитии и валидизации, прежде чем будут готовы для клинического использования. Таким образом, при постановке диагноза клиницист не может полностью полагаться на эти новые методики, но они могут оказаться довольно полезными.

Несмотря на эти проблемы, постановка диагноза ПРЛ не должна быть трудной. Критерии DSM - III - R достаточно ясны, чтобы поставить надежный диагноз, если клиницист имеет необходимую информацию, рассматривая диагноз ПРЛ. Для многих клиницистов основная трудность состоит в распознавании признаков возможного наличия ПРЛ. В табл. 9.2 перечислены некоторые характеристики, часто являющиеся признаками ПРЛ. Они не являются дополнительными диагностическими критериями, но могут обратить внимание клинициста на ранее нераспознанное расстройство личности.

Возможные признаки пограничного расстройства личности

При предъявлении проблем и симптомов:

1) разнообразный набор проблем и симптомов, которые могут меняться каждую неделю;

2) необычные симптомы или необычные комбинации симптомов;

3) интенсивные эмоциональные реакции, которые непропорциональны ситуации;

4) саморазрушительное поведение и склонность наказывать себя;

5) импульсивное, плохо спланированное поведение, которое позже признается как глупое, «сумасшедшее» или контрпродуктивное;

6) кратковременные проявления психотических симптомов, которые удовлетворяют критериям реактивного психоза по DSM - III - R (что может быть ошибочно диагностировано как шизофрения);

7) путаница в целях, приоритетах, чувствах, сексуальной ориентации и т. д.;

8) чувство пустоты, возможно, локализованное в области солнечного сплетения.

В межличностных отношениях:

1) недостаток устойчивых близких отношений (возможно, замаскированный устойчивыми неблизкими отношениями или отношениями, которые являются устойчивыми до тех пор, пока не становится возможной полная близость);

2) склонность идеализировать или порочить других людей, с возможными резкими переходами от идеализации до клеветы;

3) тенденция не различать близость и сексуальность.

В психотерапии:

1) частые кризисы, частые телефонные звонки психотерапевту или требования особого подхода к планированию сессий, выработке окончательных планов и т. д.;

2) крайне выраженные или частые неверные истолкования высказываний, намерений или чувств психотерапевта;

3) необычно сильные реакции на изменение времени встреч или их места, перерывы в психотерапии или ее завершение;

4) повышенная чувствительность к прямому контакту глазами, физическому контакту или близкому расстоянию между собеседниками;

5) крайне выраженное двойственное отношение ко многим проблемам;

6) страх изменений или необычно сильное сопротивление изменениям.

При психологическом тестировании:

1) хорошее выполнение структурированных тестов типа WAIS, в сочетании с плохим выполнением или признаками расстройства мышления по проективным тестам;

2) подъем по «невротическим» и «психотическим» шкалам ММР I (2, 4, 6,7, 8) или признаки необычно широкого разнообразия проблем.

Нужно быть особенно внимательным к шести возможным признакам ПРЛ: 1) интенсивные, нестабильные отношения; 2) отсутствие ясного чувства идентичности (путаница или несогласованность в целях, приоритетах и ценностях); 3) эпизоды интенсивного, неконтролируемого гнева; 4) импульсивное поведение; 5) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 6) «отыгрывание». Кларкин с коллегами (Clarkinetal., 1983) обнаружили, что приблизительно 80 % людей, удовлетворявших критериям DSM - III дляПРЛ (которые очень похожи на критерии DSM - III - R ), обнаружили либо комбинацию интенсивных, нестабильных отношений и нарушений идентичности, либо комбинации интенсивных, нестабильных отношений, импульсивности и интенсивного и безудержного гнева. Нюрнберг с коллегами (Nurnburg, Hurt, Feldman, & Suh, 1987) обнаружили, что оптимальный баланс чувствительности, специфичности и прогностической силы при выявлении людей с ПРЛ обеспечили два набора критериев. Эти два набора критериев были комбинацией нестабильных, хаотичных отношений и импульсивного поведения или любого признака из следующих: 1) нестабильные, хаотичные отношения; 2) импульсивное поведение; 3) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 4) «отыгрывание».

В случае с Джоан полный обзор информации, полученной в ходе начальной оценки и на первой психотерапевтической сессии, показал наличие многих признаков ПРЛ. В дополнение к отсутствию мотивации, что было заявленной проблемой, Джоан имела давние проблемы с тревогой, приступами паники, депрессией и гневом, а также с трудом могла ясно формулировать свои мысли и уверенно чувствовать себя при общении с людьми. Она описала себя как «энергичного человека» и сообщила, что иногда не спала по несколько ночей подряд, если была очень занята; но она отрицала любые другие симптомы маниакальных эпизодов. Джоан считала себя «чувствительной» к многим продуктам и придерживалась «полувегетарианской» диеты из-за ее убеждения, что у нее аллергия на многие вполне обычные продукты. Она также рассказала о некоторых переживаниях, включая вещие сны.

По поводу отношений со сверстниками Джоан рассказала, что она «часто посещала вечеринки» в колледже, но никогда не имела большого круга друзей. Большую часть длительных отношений она поддерживала с людьми, у которых были физические недостатки или эмоциональные проблемы. Ее муж был слепым, ее последний друг был диабетиком, плохо контролирующим свое поведение, а несколько друзей были склонными к депрессии и/или алкоголиками. Ее отношения с другими были изменчивы, часто заканчивались неожиданным разрывом, когда она чувствовала, что друг утратил ее доверие. Джоан недавно вышла замуж и сообщала, что с трудом адаптировалась к браку. Она выразилась так: «Кажется, что ты больше не властен над своей жизнью».

Джоан была весьма привлекательной и хорошо справлялась в школе и на предыдущей работе. Однако она испытывала значительные трудности при выборе карьеры. Она провела год в юридической школе и год работала по социальной программе, а затем работала в органах местного управления, пока не занялась финансами. Джоан сообщила, что неоднократно испытывала трудности в отношениях с людьми на работе. Ее не устраивали график и правила работы, она чувствовала, что с ней постоянно плохо обращалось начальство, и в конечном счете она начинала раздражаться, вступала в конфликт с боссом и либо импульсивно увольнялась, либо бывала уволена.

Джоан пять раз обращалась за помощью к врачу и получала традиционную психотерапию и медикаментозное лечение. У нее происходили серьезные конфликты с большинством ее предыдущих психотерапевтов, и она сообщила, что ни психотерапия, ни лечение не принесли ей пользы. Она также описала наличие сильной негативной реакции на «Элавил», сообщив, что от этого лекарства становится дезориентированной и неуправляемой.

Из этого обзора доступной информации явствовало, что в дополнение к ПРЛ, Джоан удовлетворяла критериям панического и циклотимического расстройств по DSM - III - R .

Теоретическое осмысление

Исследованиям ПРЛ посвящено множество книг и статей. Безусловно, большинство этих работ было основано на теории объектных отношений или на других современных психоаналитических подходах. К сожалению, понятия, используемые в этих исследованиях, делают их недоступными для многих клиницистов, которые не ориентируются в психоаналитической терминологии. В когнитивно-поведенческой терминологии основой представления об объектных отношениях является утверждение, что пограничный человек придерживается крайних, плохо интегрированных взглядов на отношения с людьми, заботившимися о нем в раннем детстве, и в результате имеет крайние, нереалистичные ожидания относительно межличностных отношений. Считается, что эти ожидания последовательно формируют поведение и эмоциональные реакции и ответственны за широкий диапазон симптомов, имеющихся у этих людей. Психодинамически ориентированные авторы предполагают, что оптимальное решение этой проблемы состоит в том, чтобы вести психотерапию таким способом, при котором эти ожидания будут проявляться в отношениях клиента с психотерапевтом, где они могут быть разрешены через применение психоаналитических методов в долгосрочной психотерапии.

Поведенческие и когнитивно-поведенческие авторы уделяли ПРЛ намного меньше внимания. Но в последние годы Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b), Миллон (Millon, 1981, 1987b), Претцер (Pretzer, 1983; Freemanetal., 1990) и Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) представили разнообразные когнитивно-поведенческие точки зрения на это расстройство.

Миллон (Millon, 1981, 1987b) излагает точку зрения, основанную на социальной теории научения. В соответствии с ней он отводит центральную роль отсутствию у пограничного человека ясного, последовательного чувства собственной идентичности. Он утверждает, что этот недостаток ясного чувства идентичности является результатом воздействия биологических, психологических и социологических факторов, которые в сочетании нарушают успешное развитие чувства идентичности. Так как одним из аспектов отсутствия у пограничного человека ясного чувства идентичности является отсутствие ясных, последовательных целей, эта проблема приводит к плохой координации действий, плохому контролю над побуждениями и отсутствию последовательности в действиях. В результате отсутствия последовательной стратегии решения возникающих проблем эти люди плохо справляются со своими эмоциями и проблемами. Миллон предполагает, что в результате пограничные люди становятся зависимыми от защиты и поддержки других и очень чувствительными к любым признакам возможного лишения этих источников поддержки. Он утверждает, что эта ситуация усугубляется интенсивными конфликтами, связанными с зависимостью и притязаниями, а также осознанием того, что их раздражение по поводу зависимого положения может закончиться потерей безопасности, которую они получают от зависимости.

Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) дает более поведенческую трактовку психотерапии ПРЛ, которую она называет «диалектической поведенческой психотерапией». Ее точка зрения состоит в том, что «дисфункция в регулировании эмоций» является основной характеристикой ПРЛ, которая, вероятно, имеет физиологические основания. Эта дисфункция, как предполагается, ответственна за яркие чрезмерные реакции пограничных людей на события и за их импульсивные действия. Она также выдвигает гипотезу, что в ходе своего развития эти люди имеют много контактов со значимыми другими, которые обесценивают их эмоциональные переживания, и настаивает на том, что потенциальные пограничные пациенты проявляют «положительную установку» несмотря на их страдания. В результате эти люди (которые уже физиологически склонны к непропорциональным эмоциональным реакциям) обучаются неадекватным навыкам регулирования эмоций и в то же время учатся пренебрежительно относиться к собственным эмоциям и иметь по отношению к ним карательные установки.

Эти карательные установки и пренебрежительное отношение, а также реалистичные опасения людей оказаться неспособными управлять интенсивными эмоциями блокируют их способность испытывать сильные эмоции достаточно долго, чтобы отреагировать на большие утраты. Таким образом, когда случаются какие-либо потери, люди также переживают «бремя тяжелой утраты». Комбинация интенсивных эмоциональных реакций, неадекватных навыков регулирования эмоций, импульсивного поведения и пренебрежительного отношения к собственным эмоциям кончается чередой неизбежных кризисов и повторением случаев, когда люди неспособны эффективно решить проблемы несмотря на все усилия. Это заставляет людей сделать вывод о том, что во многих ситуациях они должны положиться на других. Но узнав, что необходимо поддержать «положительную установку», люди не чувствуют в себе уверенности, чтобы просить о помощи или искать помощь, демонстрируя свою нужду в ней. Это приводит к тому, что они сохраняют видимость компетентности, пытаясь хитростями и косвенными способами получить помощь от других. Но им в этом мешают сильные эмоциональные реакции людей и их импульсивные действия.

Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) сформулировал общий когнитивно-поведенческий подход к лечению расстройств личности, который он назвал «когнитивной психотерапией, сфокусированной на схеме». Его подход отличается от стандартной когнитивной модели психотерапии постулатом о том, что в детстве могут формироваться чрезвычайно устойчивые и долговременные паттерны мышления (Янг называет их «ранними дезадаптивными схемами»), которые приводят к дезадаптивным паттернам поведения, укрепляющим эти схемы. Затем эти схемы развиваются и остаются у взрослого человека. Он трактует каждое расстройство личности как определенный набор 18 ранних дезадаптивных схем, выделенных им к настоящему времени, и утверждает, что эти схемы должны находиться в центре внимания при психотерапии.

Ранние дезадаптивные схемы, который Янг считает характерными для ПРЛ, показаны в табл. 9.3. Хотя Янг не описывает детальную модель ПРЛ, он предполагает, что, когда эти ранние дезадаптивные схемы активизированы релевантными событиями, это приводит к искажениям в мышлении, сильным эмоциональным реакциям и проблемному поведению. Можно предположить, что большое количество ранних дезадаптивных схем, приписываемых пограничным пациентам (другие расстройства личности характеризуются в среднем 2,5 ранними дезадаптивными схемами каждое), может быть обусловлено широким диапазоном симптомов и частыми кризисами, наблюдающихся у пограничных пациентов. Но Янг не дает детального описания того, каким образом эти схемы приводят к ПРЛ.

ТаблицаПредложенные Янгом «ранние дезадаптивные схемы», характерные для пограничного расстройства личности

Ранняя дезадаптивная схема Возможное выражение
Отвержение/потеря «Я всегда буду одиноким. Для меня никого не найдется».
Непривлекательность «Никто бы не полюбил меня или не захотел бы быть близок со мной, если бы они действительно узнали меня».
Зависимость «Я не могу сам справиться с трудностями. Мне нужен кто-то, на кого я могу положиться».
Подчинение/отсутствие индивидуальности «Я должен подчинять свои желания желаниям других, иначе они отвергнут меня или нападут на меня».
Недоверие «Люди обидят меня, нападут на меня, используют меня. Я должен защищаться».
Неадекватная самодисциплина «Я не в состоянии контролировать или дисциплинировать себя».
Страх утратить контроль над эмоциями «Я должен контролировать свои эмоции, или случится что-то страшное».
Вина/наказание «Я плохой человек. Я заслуживаю наказания».
Эмоциональная депривация «Никому не интересны мои нужды, никто не защитит меня и не позаботится обо мне».

Примечание.Адаптированоиз: Schema-Focused Cognitive Therapy for Personality Disorders by J. Young, 1987, неизданнаярукопись. Адаптировано с разрешения автора.

Три предшествующие точки зрения сосредоточены на сильно различающихся аспектах ПРЛ. Миллон (Millon, 1981, 1987b) подчеркивает, что нарушение идентичности пограничных людей играет центральную роль среди их остальных проблем; Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) выдвигает гипотезу о том, что ядром этого расстройства является дефект в регулировании эмоций и три «диалектики», между которыми выбирает человек; а Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) рассматривает это расстройство как основанное на устойчивых допущениях, которые сформировались на ранних этапах развития и играют важную роль на протяжении всей жизни. Наши собственные представления (Pretzer, 1983; Freemanetal., 1990) развились независимо от этих теорий, и следующая модель ПРЛ включает каждый из вышеупомянутых факторов в целях всестороннего понимания ПРЛ, основанного прежде всего на представлении Бека о психопатологии (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979).

В теории Бека основные допущения человека играют центральную роль во влиянии на восприятие и интерпретацию событий, а также в формировании поведенческих и эмоциональных реакций. В когнитивной психотерапии с пограничными людьми часто обнаруживаются три важнейших основных допущения, и, по-видимому, они играют центральную роль в возникновении этого расстройства. Эти допущения таковы: «Мир опасен и враждебен», «Я бессилен и уязвим» и «По своей сути я неприемлем». В случае с Джоан пациентка была твердо уверена в том, что все работодатели, психотерапевты и автомеханики авторитарны, манипулятивны, склонны управлять, несправедливы, лживы и враждебны. Она постоянно чувствовала себя беспомощной в ситуациях, когда с ней плохо обращались, и полагала, что не способна справляться с работой и решать личные проблемы. Джоан также была искренне убеждена, что, для того чтобы ее принимали, она должна преуспеть в профессиональной деятельности, но в то же время полагала, что неспособна на это.

Очевидно, убеждение человека в том, что мир опасен, а сам он бессилен, имеет важные последствия, которые являются более серьезными, чем частные опасения. Это заставляет сделать вывод, что всегда опасно ослаблять бдительность, идти на риск, показывать слабость, ослаблять контроль над собой, попадать в ситуацию, из которой сложно выпутаться, и т. д. Это приводит, среди прочего, к хронической напряженности и тревоге, бдительности к признакам опасности, осторожности в межличностных отношениях и дискомфорту в связи с неконтролируемыми эмоциями. Вигильность человека к признакам опасности приводит к тому, что человек замечает много кажущихся признаков опасности и, таким образом, склонен укреплять представление о мире как опасном месте, а также создает почву для дополнительных опасений. Тенденция быть осторожным, избегать риска и быть предусмотрительным и настороженным, вместо того чтобы просто решать проблемы по мере их возникновения, поддерживает убеждение человека, что это поведение необходимо, и мешает ему обнаружить, что более прямой, уверенный подход также может быть эффективным. В результате переживания такого человека имеют тенденцию поддерживать у него представление о том, что он относительно бессилен и уязвим и должен оставаться бдительным и занимать оборонительную позицию.

Некоторые рассматривают мир как опасное и враждебное место, при этом полагая, что могут рассчитывать на собственные силы и способности в борьбе с различными угрозами (см. обсуждение параноидного расстройства личности в главе 6 этой книги). Но пограничные люди считают себя слабыми и бессильными. Другие люди, полагающие, что они неспособны эффективно отвечать на требования повседневной жизни, решают свою дилемму, становясь зависимыми от того, кого они рассматривают как способного заботиться о них (и у них формируется паттерн зависимости). Но убеждение лиц с пограничным расстройством в том, что они по своей сути неприемлемы, блокирует этот выбор, поскольку это убеждение заставляет их сделать вывод о том, что зависимость влечет за собой серьезный риск отвержения или нападения, так как может обнаружиться неприемлемость. Пограничные люди сталкиваются с дилеммой: убежденные в том, что они относительно беспомощны во враждебном мире, они вынуждены выбирать между автономией и зависимостью, не решаясь склониться ни к одному из двух вариантов.

Когнитивный фактор, не удостоившийся достаточного внимания в рамках других когнитивно-поведенческих трактовок этого расстройства, весьма ухудшает и без того тяжелое положение пограничных личностей. Как продемонстрировал Бек (Beck, 1976; Becketal., 1979), люди часто допускают ошибки в мышлении, которые он называет «когнитивными искажениями» и которые часто приводят к нереалистичным оценкам ситуаций. Пограничные люди могут иметь полный диапазон когнитивных искажений, но одно конкретное искажение, которое Бек обозначает как «дихотомическое мышление», является особенно типичным и проблематичным для них. Дихотомическое мышление — это тенденция оценивать переживания в терминах взаимно исключающих категорий (например, хороший или плохой, успех или неудача, надежный или предательский), вместо того чтобы рассматривать переживания как расположенные на континууме. Это «черно-белое» мышление ввиду отсутствия каких-либо промежуточных категорий приводит к крайним интерпретациям событий, которые обычно находятся в среднем диапазоне континуума. Согласно когнитивному представлению, крайние оценки ситуаций ведут к крайним эмоциональным реакциям и крайним действиям.

Кроме того, дихотомический подход к интерпретации переживаний может легко приводить к резким изменениям от одного крайнего представления до его противоположности. Например, человек, доказавший свою надежность, будет, вероятно, рассматриваться как полностью заслуживающий доверия до первого раза, когда он не оправдает ожиданий. Тогда человек внезапно начнет казаться полностью ненадежным, так как нет никаких категорий для промежуточных уровней надежности. Идея, что человек может заслуживать доверия большую часть времени, несовместима с дихотомическим мышлением. Поскольку дихотомическое мышление может продуцировать крайние эмоциональные реакции и действия, а также резкие переходы от одного крайнего настроения к другому, это в значительной степени обусловливает резкие колебания настроения и яркие изменения в поведении, что является признаком ПРЛ. Лайнхэн (Linehan, 1987b) права, отмечая, что неспособность пограничных пациентов осуществлять адаптивный контроль над крайними эмоциональными реакциями играет главную роль в их трудностях, но при этом не создается впечатления, что необходимо предполагать наличие физиологических оснований для этой проблемы.

Комбинация дихотомического мышления и основных допущений пограничных пациентов особенно сильна. Большинство людей признают, что повседневная жизнь создает разнообразные риски и угрозы, но они способны справиться с этим знанием. Дихотомическое мышление приводит к представлению о мире либо как полностью добром, либо крайне суровом. Точно так же у всех людей есть недостатки и все люди совершают ошибки, и многие способны принимать этот факт. Однако у пограничных людей дихотомическая классификация себя (так же, как и других) либо как безупречных, либо полностью неприемлемых приводит к выводу о том, что, если у них есть какие-нибудь недостатки, они безнадежно «не в порядке». Убежденность в том, что они по сути своей неприемлемы, быстро приводит к выводу, что они должны скрыть этот факт от других, чтобы быть принятыми. К сожалению, это означает, что эти люди должны избегать близости и открытости из-за страха быть «раскрытыми». Когда это не позволяет людям удовлетворять желание близости и безопасности, дихотомическое мышление легко приводит к выводу: «Я никогда не получу того, чего хочу, все бессмысленно». Кроме того, поскольку убежденность пограничных личностей в том, что они должны скрывать существенные недостатки или столкнутся с отвержением, не дает им позволить другим узнать, каковы они на самом деле, пограничные личности никогда не узнаЮт, что на самом деле вовсе не являются неприемлемыми.

Дихотомическое мышление также создает и укрепляет некоторые из конфликтов пограничных людей. Например, фрустрация (или ожидаемая фрустрация) желания близости и зависимости у пограничных личностей часто ведет к интенсивному гневу, который люди рассматривают как настолько разрушительный, что это делает невозможным установление близких отношений, если этот гнев выражен. Но удовлетворение желания близости и зависимости рассматривается как невыносимо опасное, поскольку во враждебном мире быть зависимым — значит быть беспомощным и уязвимым. Этот интенсивный конфликт по поводу зависимости и гнева исчез бы, если бы пограничный человек смог занять более умеренную позицию и сказать: «Было бы хорошо быть дипломатичнее в выражении моей неудовлетворенности, чтобы это не создавало дополнительных проблем» и «Зависимость от кого-либо может привести к тому, что мне причинят вред или разочаруют меня, поэтому я должен хорошенько подумать, от кого мне зависеть и в какой мере полагаться на них». Как подчеркнула Лайнхэн (Linehan, 1987b), пограничные люди часто выбирают между поиском зависимости и активным уходом от нее, вместо того чтобы в умеренной степени полагаться на других людей.

Как подчеркивает Миллон (Millon, 1981), последний фактор, который, по-видимому, играет важную роль в ПРЛ, — это слабое или непостоянное чувство идентичности. Неразбериха с целями и приоритетами делает для этих людей трудным последовательно и эффективно достигать долгосрочных целей, особенно перед лицом резких эмоциональных изменений. Это приводит к неэффективности и слабому чувству собственной эффективности. Это в свою очередь ведет к недостатку мотивации и настойчивости и приводит еще к меньшему успеху перед лицом неприятностей. Недостаток ясного чувства себя затрудняет для пограничных личностей принятие решения о том, что делать в неоднозначных ситуациях, и приводит к низкой переносимости неопределенности. В результате этим людям трудно поставить под сомнение собственное убеждение о том, что они по сути своей неприемлемы, и сохранять ясное чувство собственной идентичности в отношениях с другими людьми, свободно выражающими свои мнения и чувства.

Основные допущения, дихотомическое мышление и слабое чувство идентичности не просто по отдельности влияют на развитие ПРЛ. Они формируют сложную систему. Эта система включает в себя множество циклов, которые имеют тенденцию увековечивать себя и которые стойки к изменению под воздействием переживаний человека. Например, убеждение Джоан, что люди, наделенные властью, имеют враждебные намерения, привело к появлению у нее бдительности к признакам плохого обращения. В результате она отмечала и могла вспомнить многочисленные проявления пренебрежительного равнодушия, случаи несправедливого обращения и т. д., что, казалось, подтверждало ее представление о том, будто люди, наделенные властью, в основном склонны к манипуляции и контролю. Ее представление о работодателях как о недоброжелательных людях было одним из факторов, который приводил к промедлению с поиском работы. Но она рассматривала само откладывание как еще один признак того, что она не могла справиться с работой; это в свою очередь, усиливало промедление. Не только устойчивые ключевые допущения пограничного человека, но и эти подкрепляющие себя циклы формируют систему, которая может быть весьма стойкой к изменениям, если не использовать стратегический подход.

Стратегия вмешательств

Трактовки Миллона (Millon, 1981, 1987b), Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) и Янга (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) соответственно предполагают, что вмешательство должно быть сфокусировано на выработке более ясного чувства идентичности, улучшении навыков по управлению эмоциями или изменении дезадаптивных убеждений и допущений. Каждый из этих трех подходов к вмешательству, поддерживаемый другими авторами, был бы совместим с данной моделью. Но представленная в этой главе трактовка ПРЛ предполагает, что ни одно из этих трех вмешательств не является центральным моментом психотерапии. Утверждается, что дихотомическое мышление играет важную роль в возникновении крайних реакций и резких колебаний настроения, характерных для ПРЛ, усиливает влияние дисфункциональных допущений и обусловливает возникновение многих дилемм, перед которыми становятся пограничные личности. Если уменьшить или устранить дихотомическое мышление в начале психотерапии, это должно снизить интенсивность симптомов клиентов, упростить задачу изменения их основных допущений и создать возможность для оказания им помощи в нахождении удовлетворительных решений дилемм, перед которыми они стоят. После того как проведена работа с дихотомическим мышлением, намного легче осуществлять вмешательства, предложенные Миллоном, Лайнхэн и Янгом.

Но психотерапевт не может просто набрасываться на дихотомическое мышление на первой же сессии. Чтобы эффективно работать с ним, необходимо установить психотерапевтические отношения сотрудничества и прийти к общему с клиентом пониманию проблем, чтобы работа с дихотомическим мышлением «имела смысл» для клиента. Это нелегко сделать, поскольку картина мира пограничного пациента весьма усложняет процесс установления психотерапевтических отношений и принятия позиции «совместного эмпиризма», характерной для когнитивной психотерапии. В конце концов, психотерапевт является частью мира, который пограничный пациент рассматривает как опасный и враждебный; следовательно, доверие психотерапевту считается потенциально опасным. Кроме того, конфликт между желанием пограничного человека, чтобы ему помогали и принимали его, и его страхом уязвимости и отвержения приводит к труднопреодолимому двойственному отношению к участию в психотерапии. Хотя вмешательства, предназначенные для уменьшения или устранения дихотомического мышления, могут быть весьма эффективны, необходимо приложить значительные усилия для установления доверия и отношений сотрудничества перед работой с дихотомическим мышлением. К счастью, время, потраченное на установление психотерапевтических отношений, не уходит впустую, так как установление хороших психотерапевтических отношений само по себе опровергает допущения пограничного человека относительно опасностей, исходящих от других людей, и относительно присущей ему неприемлемости.

Отдельные вмешательства. Установление рабочих отношений

В психотерапии пограничных расстройств отношения психотерапевта и клиента играют намного более важную роль, чем в остальных случаях. Многие из проблем пограничного клиента касаются межличностных отношений, и клиент «отыгрывает» их в отношениях с психотерапевтом так же, как он делает это вне психотерапевтической сессии. Хотя это очень усложняет психотерапию, все же дает психотерапевту возможность наблюдать межличностные проблемы при их возникновении, не полагаясь на описания этих проблем клиентом, и использовать эти отношения, чтобы работать с предубеждениями клиента относительно других людей и формировать более адаптивное поведение в межличностном общении.

Установление психотерапевтических отношений сотрудничества с пограничными клиентами является сложным процессом. Сотрудничество требует некоторой степени доверия и близости; однако доверие и близость первоначально кажутся невыносимо опасными для большинства пограничных людей. Стратегические, сфокусированные на проблеме психотерапевтические подходы типа когнитивной психотерапии и других видов когнитивно-поведенческой психотерапии требуют, чтобы психотерапевт и клиент договорились о целях и последовательно достигали их на каждой сессии. Но проблемы пограничного человека с недостатком ясного, устойчивого чувства идентичности включают путаницу с целями и приоритетами; таким образом, они, вероятно, будут меняться каждую неделю. Когнитивно-поведенческие психотерапевты, как правило, привыкли к установлению довольно прямых деловых отношений с клиентами, при которых минимизируется «перенос» и другие сложности в межличностных отношениях. Пограничные люди, однако, известны своими интенсивными эмоциональными реакциями на психотерапевтической сессии и могут резко реагировать на психотерапевта, несмотря на его прямой и открытый подход. Когнитивные психотерапевты ожидают, что быстро и эффективно помогут своим клиентам измениться, но пограничные люди часто боятся внезапных изменений, сопротивляются им и обычно таким пациентам требуется намного больше, чем 15 или 20 психотерапевтических сессий. Психотерапевты, которые пытаются работать с пограничными людьми, не принимая во внимание эти особенности, рискуют тем, что лечение окажется неэффективным, клиенты преждевременно закончат психотерапию или будет спровоцирован серьезный кризис (May, 1985; Rush & Shaw, 1983).

Поскольку пограничный человек через болезненные переживания обнаруживает, что доверять другим людям очень опасно, и понимает, что отношения между клиентом и психотерапевтом — это отношения, в которых он иногда будет весьма уязвим, едва ли продуктивно пытаться установить доверие через убеждение, спор или указывая на свои дипломы. Пограничный человек не настолько глуп, чтобы поверить кому-нибудь просто потому, что кто-то говорит, что ему можно доверять или что он имеет диплом. Наиболее эффективно устанавливать доверие через открытое признание и принятие трудностей клиента в установлении доверительных отношений с психотерапевтом (как только это становится очевидным), после чего нужно, проявляя осторожность, последовательно заслуживать доверие своим поведением. Важно уделить особое внимание тому, чтобы ясно, уверенно и честно общаться с клиентом, избегать разногласий, поддерживать соответствие между словами и невербальным поведением и следовать достигнутым соглашениям. Через некоторое время этот подход создаст основу для доверия. Важно не оказывать давления на клиента, чтобы он чем-то рисковал в процессе психотерапии, пока не будет установлен достаточный уровень доверия, и уяснить для себя, что клиент имеет право не разговаривать на болезненные темы, пока не почувствует, что готов к этому. (Для более детального обсуждения этих проблем см. раздел, посвященный установлению отношений сотрудничества с параноидными клиентами в главе 6 этой книги.)

Кризисы, неожиданные телефонные звонки и просьбы о специальных мерах обычны в течение ранних стадий психотерапии с многими пограничными клиентами. Традиционно это поведение рассматривалось как «проверка» надежности и внимания психотерапевта. Хотя нет никаких свидетельств в пользу того, что кризисы в начале психотерапии намеренно инсценированы как проверка психотерапевта, они часто выполняют именно эту функцию. В конце концов, как может скептический клиент определить, будет ли психотерапевт на самом деле действовать согласно своим обещаниям, не наблюдая поведения психотерапевта? Для психотерапевта важно эффективно отвечать на неожиданные телефонные звонки и просьбы о специальном лечении, если он хочет, чтобы клиент продолжил лечение. Это не значит, что психотерапевт должен согласиться с просьбами клиента или поощрять ночные телефонные звонки. Для психотерапевта важно продумать, как далеко он хочет зайти в своей отзывчивости, и установить четкие, жесткие границы.

Если психотерапевт неотзывчив, клиент, вероятно, рассердится или резко закончит психотерапию. Если психотерапевт непоследователен в установлении границ, клиенту будет нужно неоднократно проверять психотерапевта, чтобы определить, каковы фактические границы. Если психотерапевт будет не в состоянии установить подходящие границы и начнет возмущаться требованиями клиента, это возмущение, вероятно, будет препятствовать психотерапии. Но если психотерапевт способен установить четкие границы и быть отзывчивым в пределах этих границ, большинство пограничных клиентов смогут приспособиться к этим границам. Часто оказывается эффективным установить политику кратких телефонных консультаций в случае крайней необходимости и ограничить их до вмешательств в случаях кризиса, а затем предложить как можно скорее провести сессию психотерапии как альтернативу длинным телефонным контактам. Также для психотерапевта в целом желательно не проводить никаких специальных мероприятий, которые психотерапевт не желал бы распространять на других клиентов в такой же ситуации. Психотерапевты часто обнаруживают, что исключения из их стандартной политики оказываются контрпродуктивными, если они не являются хорошо обдуманными, и что специальные мероприятия нередко сопровождаются просьбами о дополнительном специальном лечении.

Часто дискомфорт пограничного человека в связи с близостью будет простираться на некоторые аспекты обстановки, в которой проводится психотерапия; когда это происходит, тонкие аспекты межличностного взаимодействия между психотерапевтом и клиентом могут вызвать у клиента интенсивную тревогу. Такие простые вещи, как рукопожатие, прямой зрительный контакт, изменение позы психотерапевта или самораскрытие со стороны психотерапевта могут создавать для пограничных клиентов значительный дискомфорт. Может быть полезным избегать физического контакта, дружеских отношений или самораскрытия психотерапевта в начале психотерапии, чтобы не превысить толерантность клиента к близости. Однако психотерапевту трудно предвидеть, какие действия могут вызвать у клиента дискомфорт, и для психотерапевта может быть более продуктивным просто быть внимательным к признакам дискомфорта со стороны клиента и при его возникновении проявлять максимум чуткости.

Может оказаться необходимым активно оберегать клиентов от установления дискомфортных уровней близости. Если психотерапевт хочет получать от клиентов обратную связь и объясняет, что он серьезно рассмотрит любые предложения, направленные на то, чтобы сделать психотерапию более комфортной, это позволяет клиентам в некоторой степени контролировать уровень близости в течение сессии. Как только клиент понимает, что он установил определенный контроль над тем, как размещаться на сессии, какие темы выбирать для обсуждения и т. д., этот контроль сам по себе делает близость в психотерапевтических отношениях менее опасной, так как становится ясно, что близость не обязательна и находится под контролем клиента.

Явлению переноса, или реакции клиента на психотерапевта, основанной на опыте прежних отношений, уделяли значительное внимание психодинамические авторы, но оно редко обсуждалось в рамках поведенческого или когнитивно-поведенческого подхода. Эмоциональные реакции клиента на психотерапевта вообще не играют заметной роли в когнитивной психотерапии или в других видах когнитивно-поведенческой психотерапии, но, вероятно, в когнитивной психотерапии клиентов с ПРЛ их роль достаточно важна. Это может создавать проблемы для психотерапевтов, которые не привыкли сталкиваться с сильными, неспровоцированными эмоциональными реакциями клиентов.

Реакции переноса могут легко быть поняты в когнитивных терминах, если мы выдвигаем гипотезу, что клиент реагирует на основе обобщенных убеждений и ожиданий, вместо того чтобы реагировать на психотерапевта как на человека. В неоднозначной межличностной ситуации типа психоаналитической психотерапии многие из реакций человека основаны на его убеждениях и ожиданиях, так как поведение психотерапевта трудно интерпретировать. Активный, директивный психотерапевтический подход, используемый в когнитивной психотерапии, позволяет избежать этой ситуации, потому что психотерапевт играет прямую, однозначную роль. Но это не устраняет интенсивных эмоциональных реакций полностью, особенно у пограничных клиентов, которые имеют твердые убеждения относительно человеческой природы и которые бдительны по отношению к любому признаку того, что могут сбыться их опасения или оправдаться их надежды.

Например, Джоан была твердо убеждена в том, что люди, наделенные властью, враждебны, манипулятивны и склонны к установлению контроля. Это убеждение было основано прежде всего на ее взаимодействиях с родителями и подкреплено за эти годы богатым опытом взаимодействия с преподавателями и боссами. Как уже говорилось, ока много раз была недовольна графиком работы, правилами и обращением со стороны начальства.

В конечном счете она проявляла вспышки раздражения, вступала в резкую конфронтацию с начальством и либо увольнялась, либо бывала уволена.

Несмотря на усилия психотерапевта по совместному планированию домашних заданий и объяснению логических оснований политики, связанной с оплатой услуг психотерапевта и отменой сессий, Джоан быстро сделала вывод, что психотерапевт пытается манипулировать ею или контролировать ее. Но она не выражала негодования, которое чувствовала в результате этого неправильного истолкования действий психотерапевта. Было ясно, что ее гнев может легко усилиться вплоть до того, что она выразит его в виде вспышки. Это по крайней мере однажды случилось с предыдущим психотерапевтом и закончилось преждевременным завершением в остальном продуктивно проводившегося курса психотерапии.

Когда возникают сильные эмоциональные реакции, необходимо отвечать на них быстро и открыто, сначала добиваясь ясного понимания мыслей и чувств клиента и затем прямо выясняя неправильные представления и разногласия. Для психотерапевта особенно важно своими словами и действиями дать понять клиенту, что психотерапевт не будет его ни эксплуатировать, ни отвергать из-за его реакций.

Психотерапевт, работавший с Джоан, смог довольно успешно уйти от резкой конфронтации, внимательно следя за такими невербальными признаками гнева и раздражения, как сжатые кулаки, покрасневшее лицо и вызывающее отношение в связи с несогласием. Затем психотерапевт начал разряжать обстановку, расспрашивая Джоан о ее гневе и раздражении, поощряя ее свободно выражать реакцию на домашние задания и обсуждать ход психотерапии, а также давая ей понять, что психотерапевт вовсе не пытается ею манипулировать. Но иногда гнев Джоан возникал очень быстро, и психотерапевт не всегда был достаточно проницательным, чтобы предотвратить эти вспышки. Но ему удавалось несколько ограничивать их и не давать им нарушать ход психотерапии, так как он решительно отказался от оборонительной позиции и ответных мер. Вместо этого он попытался вытерпеть вспышки гнева Джоан, понять ошибки в ее восприятии, которые приводили к возникновению гнева, и разъяснить свои истинные намерения и чувства. В тех случаях, когда психотерапевт проявлял невнимание или пренебрегал сотрудничеством, он открыто признавал свои ошибки.

Этот подход не только препятствовал тому, чтобы неуместный гнев Джоан нарушал ход психотерапии, но через какое-то время он и позволил ей на собственном опыте убедиться в ошибочности ее предвзятого мнения относительно людей, наделенных властью. Было получено множество примеров из реальной жизни, которые следовало использовать, чтобы помочь Джоан более адаптивным способом преодолевать свой гнев.

Из-за их сильного ожидания отвержения пограничные клиенты, вероятно, испытывают сильные эмоциональные реакции и потенциальные кризисы, когда происходят перерывы в психотерапии, особенно если необходимо закончить психотерапию до полного завершения лечения. Для психотерапевта важно начать обсуждение ожиданий клиента, его опасений и чувств до прерывания психотерапии, и возвращаться к этому обсуждению несколько раз, даже если клиент сразу сообщает, что завершение психотерапии не является для него проблемой. Клинический опыт подсказывает, что обычно на этот процесс желательно отводить по крайней мере три месяца. При завершении психотерапии ввиду достижения целей клиента часто весьма полезно постепенно сокращать лечение, переходя от еженедельных встреч до одной сессии за две недели и затем к ежемесячным сессиям.

Психотерапевты, работающие с пограничными клиентами, вероятно, обнаружат, что время от времени взаимодействие с клиентами вызывает у них самих сильные эмоциональные реакции. Они могут изменяться от вызванной сочувствием депрессии до сильного гнева, страха, безнадежности или влечения. Для психотерапевтов важно знать эти реакции и относиться к ним критически, чтобы они не могли существенно повлиять на поведение самого психотерапевта. В частности, многие психотерапевты обнаруживают, что иногда они очень сердятся на пограничных клиентов, когда те демонстрируют поведение, которое кажется манипулятивным, не выполняют домашних заданий или не реагируют на вмешательства, которые, по мнению психотерапевтов, должны быть эффективными. В таких случаях для психотерапевтов может быть особенно важно уделить внимание своим автоматическим мыслям (возможно, проведя «Запись дисфункциональных мыслей»). Бывает, что психотерапевты приписывают клиентам враждебные намерения или полагают, что те «не хотят стать лучше». Если психотерапевты способны спокойно обдумать ситуацию и лучше понять точку зрения клиентов, это часто может значительно смягчить эффект таких фрустрирующих и проблематичных взаимодействий.

Например, после продлившихся несколько недель попыток убедить Джоан выполнить определенное домашнее задание психотерапевт думал: «Если она не хочет меняться, какого черта я должен беспокоиться?» — и чувствовал себя все более и более расстроенным. Однако, поразмыслив о том, что значит для Джоан это домашнее задание, он понял, что его выполнение приведет к следующему заданию, которого очень боялась Джоан. Он также понял, что при этом проявлялась тенденция Джоан к непрямому протесту против людей, наделенных властью, которых она рассматривала как склонных к контролю, и что она стояла перед дилеммой. Она боялась, что он рассердится из-за ее несогласия, но была неспособна подчиниться из-за своего интенсивного гнева и стремления избежать этой ситуации. Она также боялась, что, если она будет открыто возражать против назначения, это также рассердит психотерапевта. Вместо того чтобы считать, что она «не хочет меняться», психотерапевт понял, что она боялась исполнить назначение, но боялась и прямо высказать свои возражения.

Всякий раз, когда психотерапевт испытывает трудности в понимании своих реакций на клиента или неуверен относительно того, как обращаться с проблемной ситуацией, важно обратиться за консультацией к беспристрастному коллеге.

Отнюдь не являясь препятствием, сильные чувства могут быть весьма полезны, если психотерапевт способен понять их. Эмоциональные реакции не возникают случайно. Если психотерапевт испытывает необычно сильную реакцию на клиента, это, вероятно, будет ответом на определенный аспект поведения клиента, и если понять данное явление, то можно получить ценную информацию. Для психотерапевта не редкость эмоционально реагировать на паттерн в поведении клиента намного раньше, чем этот паттерн опознан на интеллектуальном уровне. Точная интерпретация эмоциональных реакций может ускорить распознавание этих паттернов. Но, решая, следует ли выразить эти эмоциональные реакции, необходимо проявлять рассудительность. Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости и может угрожать клиенту; с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна клиенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать опасения.

Психотерапевту следует придерживаться спокойного, методичного подхода к психотерапии и сопротивляться тенденции воспринимать каждый новый симптом или кризис как чрезвычайное событие. Многие из этих новых симптомов и кризисов могут оказаться преходящими проблемами, которые исчезают так же быстро, как появляются, особенно если психотерапевт воспринимает их спокойно. Для тех проблем, которые станут центральными для психотерапии, важно детально оценить ситуацию перед вмешательством, а не предпринимать поспешную попытку провести «стандартные» вмешательства, которые могут не относиться к делу. В частности, если пограничный клиент начинает проявлять чрезвычайное волнение, признаки расстройства мышления или другие признаки реактивного психоза, спокойная, взвешенная реакция психотерапевта может оказаться достаточной, чтобы успокоить клиента и предотвратить психотический эпизод.

Если невозможно предотвратить развитие психоза, не стоит драматизировать события. Хотя могут понадобиться краткая госпитализация и лечение психотропными препаратами, эти психотические реакции редко приводят к продолжительным последствиям, если клиент и психотерапевт не решают, что это признак «безумия», и не отказываются от психотерапии. Несмотря на то что симптомы, проявившиеся в течение краткого реактивного психоза, могут походить на шизофрению, требуется по крайней мере шесть месяцев для постановки диагноза шизофрении. Краткий реактивный психоз часто продолжается лишь несколько дней (АРА, 1987).

Выбор начальных вмешательств

Широкий диапазон проблем и симптомов, имеющихся у пограничных клиентов, создает проблему выбора начальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того, что одним из симптомов этого расстройства является путаница с целями и приоритетами. Хотя процесс определения приоритетов психотерапии должен быть совместным, психотерапевт захочет придерживаться исходной цели психотерапии, что, вероятно, должно способствовать быстрому продвижению психотерапии и служить хорошей основой для начальных вмешательств. Направленность на достижение конкретных поведенческих целей может быть очень полезна для минимизации проблем, вызванных трудностями в установлении близких и доверительных отношений у пограничных клиентов. Для большинства пограничных людей работа с проблемами, не требующими развитой способности к интроспекции, когда внимание сосредоточено на поведении, а не на мыслях и чувствах, выглядит менее угрожающе, чем сосредоточение на психотерапевтических отношениях или на глубоко личных проблемах. Это дает возможность постепенно строить отношения доверия и увеличивать терпимость клиента к близости, заметно продвигаясь к достижению цели и таким образом повышая мотивацию для продолжения психотерапии.

При работе с пограничным клиентом существует конфликт между необходимостью чутко реагировать на непосредственные беспокойства клиента и осуществлять сосредоточенный стратегический подход. Беспокойства и проблемы клиента, вероятно, будут меняться с каждой неделей, но если на каждой сессии заниматься новой проблемой, работа будет неэффективной. С другой стороны, если психотерапевт настаивает на определенном наборе целей и приоритетов, он рискует либо показаться безразличным и отталкивающим, либо ввязаться в силовую борьбу по поводу содержания психотерапии. Особенно важно поддерживать подход, основанный на сотрудничестве, даже если это связано с тем, что нужно периодически пересматривать цели и приоритеты и быть более гибким, чем обычно. Может быть, фокус психотерапии удастся сохранить, просто обсудив «за» и «против» сохранения этого фокуса или согласившись отвести часть сессии для текущих проблем и затем продолжить работу по достижению поставленных целей.

Однако с некоторыми клиентами необходимо каждую неделю заниматься новым кризисом и поддерживать непрерывность, занимаясь проблемами, лежащими в основе непосредственного кризиса. Например, когда Джоан настаивала на том, чтобы заниматься не ее промедлением с началом поиска работы, а конфликтом с ее консультантом в службе занятости или грубым поведением автомеханика, становилось ясно, что ее восприятие людей, наделенных властью, как враждебных и себя как бессильной являлось важной проблемой во всех трех ситуациях. Эти проблемы были различными, но связанными, поэтому, реагируя на них по отдельности, можно было продолжать следовать общей цели психотерапии.

В работе с пограничными клиентами особенно важно придерживаться стратегического подхода, основанного на сотрудничестве и направляемом открытии, а не на теоретических предубеждениях. Имея в когнитивной психотерапии большой выбор конкретных методов, предназначенных для работы с определенными проблемами, легко скатиться к подходу «поваренной книги», при котором психотерапевт начинает думать в терминах соответствия методов проблемам, а не основывать вмешательства на понимании отдельного клиента. Хотя такой подход может оказаться адекватным для многих ситуаций, это может привести к возникновению значительных проблем при работе с «нестандартным» клиентом. Пограничные клиенты часто имеют особые когнитивные структуры, лежащие в основе очевидно банальных проблем, и вмешательства, основанные на предвзятых мнениях психотерапевта, легко могут не достичь цели. Когда психотерапевт принимает подход с использованием направляемого открытия, а не подход «поваренной книги», психотерапевт и клиент постоянно получают новые данные. Это подготавливает психотерапевта к любым необычным паттернам, стоящим за очевидно обычными симптомами, и дает информацию, необходимую при выборе основных проблем для вмешательства.

Минимизация несогласия

Пограничные клиенты часто весьма чувствительны к вопросам контроля. В активной, директивной психотерапии психотерапевту и клиенту легко попасть в ловушку силовой борьбы по поводу содержания сессии или домашнего задания. Однако клиенту трудно вести силовую борьбу, если психотерапевт отказывается активно участвовать в ней. Если психотерапевт твердо придерживается модели сотрудничества, лежащей в основе когнитивной психотерапии, и позволяет клиенту участвовать в определении содержания сессии и домашних заданий, чутко относится к просьбам и осторожен при работе с клиентом, силовая борьба менее вероятна. Для психотерапевта важно воздерживаться от того, чтобы жестко настаивать на использовании «стандартных» вариантов домашних заданий. Не существует никакого одного волшебного формата заданий для выявления мыслей и работы с ними, обучения релаксации и т. д., и клиенты часто проявляют намного больше согласия, если играют активную роль в подгонке стандартных методов к собственным потребностям и предпочтениям.

Когда возникают проблемы с несогласием, для психотерапевта редко бывает продуктивным брать на себя авторитарную роль и просто настаивать, чтобы клиенты выполняли назначения. Часто бывает намного более продуктивным открыто признать, что клиенты имеют право отказаться делать что бы то ни было, но затем рассмотреть с клиентами «за» и «против» выбора выполнять домашнее задание по сравнению с выбором не выполнять его. Если обоснование задания понятно и клиенты осознают, что выбирают это задание сами, а не под принуждением, то вероятность возникновения проблем с несогласием снижается. Если несогласие сохраняется, то для выявления дополнительных проблем будет полезно исследование мыслей клиентов в моменты, когда они решают не выполнять домашнее задание.

Страх изменения часто приводит к несогласию, и это также может приводить к ухудшению самочувствия в ходе психотерапии или к преждевременному ее завершению. С учетом представлений пограничных пациентов о мире, неудивительно, что они боятся изменений. Когда люди находятся в опасной ситуации (или в той, которую они рассматривают как опасную), они склонны в значительной степени полагаться на свои обычные «проверенные и правильные» копинг-реакции, так как по крайней мере они работают достаточно хорошо, чтобы быть приемлемыми, они знакомы и их результаты предсказуемы. Попытка реагировать по-новому предполагает шаг в неизвестное, согласие с риском неудачи и в результате неуверенность. Обычные копинг-реакции пограничных клиентов могут быть совершенно неудовлетворительными, но они могут находить их намного менее пугающими и сохранять дисфункциональное поведение, а не пробовать новые, непроверенные реакции.

Страх изменений у пограничного клиента может быть до некоторой степени уменьшен открытым обращением к нему, когда он становится очевидным, и исследованием рисков, связанных с опробованием новых реакций. Однако в целом необходимо осторожно вводить изменения в форме маленьких шагов и не оказывать давления, добиваясь слишком быстрых изменений. Психотерапевты часто испытывают желание «взять быка за рога», пытаясь провести драматическое вмешательство, которое могло бы привести к внезапному изменению. С пограничными клиентами обычно лучше перестраховаться. Намного легче работать с клиентом, который видит постепенное изменение и стремится продолжать работу, чем с клиентом, который напуган внезапными изменениями и отказывается продолжать психотерапию. Клиенты могут быть ценными советчиками в выборе темпа психотерапии, если психотерапевт просит их предоставлять ему обратную связь и внимателен к признакам ухудшения состояния клиента или к его нежеланию заниматься психотерапией.

Страх изменения может усиливаться, если клиент предполагает, что психотерапия закончится, как только проблемы будут решены, и боится резкого прекращения психотерапии. Когда имеются такие опасения, важно объяснить клиенту, что при улучшении его состояния психотерапия не закончится неожиданно и решение о завершении психотерапии будет приниматься совместно.

Уменьшение дихотомического мышления

Обычно дихотомическое мышление настолько присуще когнитивной деятельности пограничных людей, что им трудно даже представить себе мышление в терминах континуума величин, а не дискретных категорий. Чтобы эффективно уменьшить дихотомическое мышление, сначала необходимо продемонстрировать клиентам, что у них присутствует дихотомическое мышление, и убедить их, что в их интересах изменить такое мышление. Некоторые пограничные клиенты типа Джоан понимают, что они «видят все в черно-белом цвете», тогда как другие видят «оттенки серого», но многим другим таким клиентам необходимо помочь осознать этот паттерн, указывая примеры дихотомического мышления по мере их возникновения. Затем необходимо помочь клиентам понять, может ли мышление в терминах континуума оказаться более реалистичным и более адаптивным, чем дихотомическое мышление. Это можно сделать, выбрав релевантный параметр, например надежность, и попросив клиентов дать достаточно ясные операциональные определения этих двух крайних вариантов, чтобы можно было классифицировать людей, если эти категории валидны. Затем можно попросить, чтобы клиенты классифицировали знакомых им людей в терминах этих двух категорий, и проверить, имеет ли дихотомическое представление реальные основания. Ниже приводится пример такой работы.

Психотерапевт: Из того, что вы говорите, получается, что, говоря о доверии, вы используете принцип «все или ничего». Нужно либо полностью доверять кому-то, либо вообще не доверять.

Клиент: Конечно, так оно и есть.

Психотерапевт: Но так как бывает, что в какой-нибудь реальной ситуации, тот, кому вы доверяете, подводит вас, может быть, стоит еще раз подумать об этом. Каковы, на ваш взгляд, характеристики человека, который действительно заслуживает доверия? Например, представим, что к нам прилетел марсианин, который ничего не знает о людях и хочет определить, кому он может доверять: на что он должен обратить внимание?

Клиент: Они делают то, что говорят.

Психотерапевт: Все время?

Клиент: Да.

Психотерапевт: А еще что?

Клиент: Хм… Они никогда не лгут, их слова не расходятся с делом, и они не подводят вас и не причиняют вам вреда.

Психотерапевт: Это все или требуется что-то еще, чтобы действительно заслуживать доверия?

Клиент: Я полагаю, что это все.

Психотерапевт: Как можно точно охарактеризовать людей, которые не заслуживают доверия?

Клиент: Я полагаю, «вероломные».

Психотерапевт: И каковы характеристики истинно вероломного человека?

Клиент: Они не делают того, что говорят.

Психотерапевт: А как у них с ложью?

Клиент: Они все время лгут и пытаются использовать вас, когда подворачивается случай.

Психотерапевт: Вы сказали, что у заслуживающих доверия людей слова не расходятся с делом. А как с этим у вероломных людей?

Клиент: Когда они пытаются навредить вам, они придумывают любые оправдания того, почему это случилось.

Психотерапевт: Это достаточно хорошо описывает вероломных людей?

Клиент: Полагаю, что да… Постойте, еще одно. Они подогревают ваши надежды, а затем подводят вас. Это действительно бесит меня.

Психотерапевт: Давайте посмотрим, хорошо ли работает такой взгляд на надежность. Начнем с вашей невестки, так как я кое-что знаю о ней. Она заслуживает доверия или вероломна?

Клиент: О, я могу доверять ей.

Психотерапевт: Но давайте посмотрим на ваши критерии. Первый состоит в том, что заслуживающие доверия люди всегда делают то, что они обещали сделать. Разве на прошлой неделе вы не были вне себя оттого, что она не позвонила, когда сказала, что сделает это?

Клиент: Да, но потом она извинилась.

Психотерапевт: Но теперь ее нельзя считать полностью заслуживающей доверия. Из этого следует, что она вероломна? Она лжет и обманывает все время?

Клиент: Нет, она достаточно надежна.

Психотерапевт: Итак, по вашим стандартам она не заслуживает полного доверия, но и не полностью вероломна. Что из этого следует?

Клиент: Что это не «черное или белое»?

Психотерапевт: Хорошо, давайте проверим. Вообразите оценочную шкалу, где 10 — «абсолютно, полностью заслуживающий доверия» и 0 — «полностью вероломный». Как бы вы оценили вашу невестку?

Клиент: Я полагаю, примерно 8. Она суетлива и забывчива.

Психотерапевт: А как бы вы оценили вашу мать?

Этот подход позволяет избежать значительной доли сопротивления, с которым сталкивается психотерапевт, если просто пробует убедить клиента, что мир не черно-белый. Так как маловероятно, что все знакомые клиента располагаются по краям какого-либо континуума, обычно легко продемонстрировать, что континуальный подход более реалистичен и, таким образом, имеет существенные преимущества при принятии решений о том, что делать с людьми и ситуациями. Немного поупражнявшись, пограничные клиенты могут научиться преодолевать свое дихотомическое мышление, постепенно уменьшая его. Однако для психотерапевта может быть необходимо использовать этот подход на нескольких понятиях, прежде чем клиенты полностью освоят этот метод и будут самостоятельно преодолевать дихотомическое мышление.

Усиление контроля над эмоциями

Уменьшение дихотомического мышления часто приводит к заметному снижению частоты внезапных колебаний настроения и снижению интенсивности эмоциональных реакций клиентов, что обусловлено оценкой проблемных ситуаций в менее крайних понятиях. Но клиенты могут получить еще больший контроль над эмоциональными реакциями, если разовьют способность критически рассматривать свои мысли в проблемных ситуациях, научатся альтернативным реакциям на такие ситуации и адаптивным способам выражения эмоций. Хотя методы, используемые для контроля над мыслями и работы с ними, а также для развития активных, уверенных реакций у пограничных клиентов ничем не отличаются от используемых с другими клиническими группами (см.: Becketal., 1979; Coche, 1987; Linehan, 1979; D'Zurilla & Goldfried, 1971), особенно важно не подгонять пограничных клиентов и быть бдительным к осложнениям.

Многие пограничные клиенты полагают, что если они выразят такие чувства, как гнев, это приведет к немедленному отвержению или нападению. В результате они часто пытаются подавить любое выражение этих эмоций и крайне неохотно рассматривают активный, уверенный подход, который мог бы включать умеренные проявления раздражения или других проблематичных эмоций. И в индивидуальной и в групповой психотерапии психотерапевтические отношения создают хорошую возможность для выработки адаптивного реагирования на эмоции в естественных условиях. Психотерапия представляет собой ситуацию, в которой клиент может экспериментировать с выражением чувств, не боясь разрушительных последствий. Психотерапевт может осуществлять этот процесс, периодически спрашивая, как клиент чувствует себя в определенных ситуациях, которые обычно раздражают клиентов или вызывают другие неприятные эмоции. Затем психотерапевт может открыто признать и принять эмоции, которые хочет выражать клиент, смоделировать соответствующие реакции на выражение эмоции клиентом и обеспечить клиента обратной связью об эффекте, вызванном его реакциями. Может показаться, что можно ускорить этот процесс, намеренно усиливая эмоции или вызывая другие; однако психотерапевту лучше использовать естественно возникающие ситуации или с согласия клиента вызывать реакции с помощью ролевой игры или воображения, так как искренность и честность психотерапевта важны для поддержания отношений сотрудничества и доверия.

Усиление контроля над побуждениями

Те же самые типы вмешательств, которые полезны для усиления контроля над эмоциями, также полезны и для усиления контроля над побуждениями. Но при определении последовательности шагов, необходимых для обучения человека контролю над побуждениями (см. рис. 9.1), нужно рассматривать набор дополнительных целей вмешательств. Часто первым шагом в процессе усиления контроля над побуждениями должна быть работа со скрытой реакцией клиента: «Какого черта я должен делать это?!» Многим пограничным клиентам люди, наделенные властью, в течение долгих лет говорили, что им следует контролировать свое поведение, «а не то..!» К тому времени, когда психотерапевт поднимает эту тему, они могут быть настроены весьма оппозиционно. Для психотерапевта важно объяснить клиентам, что он не пытается заставить их управлять своими побуждениями и не стремится подчинить их поведение нормам общества, а пробует помочь клиентам развить способность выбирать, действовать под влиянием побуждения или нет, чтобы впоследствии не сожалеть о своих поступках.


Рис. 9.1. Возможные цели вмешательства при установлении контроля над побуждениями

После того как проведена эта предварительная работа, часто намного проще заставить клиентов сосредоточиться на конкретных проблемных ситуациях, исследовать преимущества и неудобства контроля над рассматриваемым побуждением и подобрать для этого соответствующие методы. Может быть необходимо детально рассмотреть самые основные шаги, такие как работа с умеренными побуждениями до того, как они усилятся и их станет трудно контролировать, и выявление адаптивных альтернатив. Как только идентифицированы адаптивные альтернативы, может быть полезно самостоятельное обучение этим новым формам поведения (Meichenbaum, 1977).

Саморазрушительное импульсивное поведение может быть особенно проблематично, поскольку может возникнуть необходимость быстро устранить это поведение и поскольку оно часто вызывает очень сильные эмоциональные реакции у психотерапевта. Важно ясно понять мотивацию саморазрушительного поведения клиента, сначала исследуя мысли и чувства, ведущие к саморазрушительным побуждениям или поведению, а затем прямо спрашивая: «Чего вы хотите добиться этим действием?» или «Что является целью X ?» В основе суицидных попыток, членовредительства и других саморазрушительных действий могут лежать различные мотивы: желание наказать людей, разгневавших клиента, желание наказать себя или облегчить чувство вины, желание отвлечь себя от более неприятных навязчивых идей и т. д.

Как только мотивация клиента становится понятной, можно начинать вместе с ним искать другие способы добиться того же самого результата, — способы, которые, вероятно, будут более адаптивны или будут иметь меньшее количество плохих побочных эффектов. Например, в качестве временной меры иногда можно заменить минимально саморазрушительным поведением (например, рисовать на себе маркером) более саморазрушительное действие (например, делать себе порезы). Это менее разрушительное действие можно заменить на более адаптивное, когда для этого придет время. Очевидно, если имеется высокий риск того, что клиент совершит серьезные саморазрушительные действия и в пределах имеющегося времени описанные выше вмешательства оказываются неэффективными, может быть необходима госпитализация, чтобы иметь достаточно времени для эффективного вмешательства. Превосходное описание мнений пяти пограничных клиентов о собственных эпизодах членовредительства можно найти в работе Либенхуфта, Гарднера и Каудри (Leibenhuft, Gardner, & Cowdry, 1987).

Укрепление чувства идентичности у клиента

В некоторой степени, более ясное понимание собственных целей, приоритетов, способностей и достижений — это побочный эффект подхода когнитивной психотерапии, заключающегося в выборе специфических целей для психотерапии и активном, уверенном их достижении. Однако возможно и далее способствовать развитию у клиентов более ясного чувства идентичности, помогая им выявлять их положительные характеристики и достижения, обеспечивая положительную обратную связь о хороших решениях и успешном преодолении трудностей и помогая им реалистично оценить свои действия. Как правило, разумным будет практиковать умеренность и