Реферат: Клиническая психология

1. Предмет, проблемы,задачи клинической психологии

Клиническая психология(греч. Klinike — врачевание, kline –постель, ложе) — областьмедицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и теченияболезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий.

Цель и задачи клиническойпсихологии определяются потребностями клиники психиатрической, неврологической,соматической.

В центре клиническойпсихологии (предмета) — человек с душевными «болями» и проблемами, струдностями адаптации и самореализации, связанными с состоянием его здоровья.Эти связи имеют двусторонний характер:

1) особенности психикиобусловливают трудности адаптации человека, приводящие к риску возникновенияболезненных состояний (психосоматика, психические расстройства); 2) болезни иих последствия могут влиять на изменения психического склада человека, чтоведёт к дезадаптации.

Структура клиническойпсихологии в России — это нейропсихология, патопсихология, соматопсихология.

Клиническая психологияимеет две основные прикладные области:

1) первая — связана сприменением психологии в клинике нервно-психических заболеваний и изучаетвлияние на психику больного изменений структуры и функционирования мозга. Онаделится на нейропсихологию (А. Р. Лурия) и экспериментальную патопсихологию(Б.В. Зёйгарник);

2) вторая — связана сприменением ее в клинике соматических заболеваний, где основная проблемасостоит в изучении влияния психологических факторов на соматического состояние(менее развита). Важнейшей остается проблема взаимоотношений врача и больного(деонтология).

В круг проблемсоматопсихологии входят такие вопросы, как изучение личности, психологическихвопросов диагностики, лечение, экспертиза больных различными заболеваниями, неотносящимися к неврологическим и психическим. Особое значение всоматопсихологии имеет исследование больных с психосоматическими расстройствами- внутренними заболеваниями (например, гипертоническая болезнь, хроническаякоронарная недостаточность, бронхиальная астма), в происхождении которыхведущее место занимают психические факторы.

Нейропсихология — отрасльпсихологической науки, сложившаяся на стыке психологии, медицины (неврологии,нейрохирургии) и физиологии, изучающая мозговые механизмы высших психическихфункций на материале локальных поражений головного мозга.

Патопсихология — разделмедицинской психологии, изучающий закономерности распада психическойдеятельности и свойств личности при болезни.

Области клиническойпсихологии сближаются благодаря задачам — исследования, применяемым методам, атакже в связи с наличием пограничной патологии, являющейся предметом изучениянескольких разделов клинической психологии.

2. Этапы развития клиническойпсихологии в России

В истории развитияклинической психологии можно выделить условно пять этапов:

1. Истоки клиническойпсихологии просматриваются в работах психиатров в конце XIX в. (Э.Крепелин,Э.Кречмер, И.Брейер, З.Фрейд, Ж.-М. Шарко, П.Жане и др.). Заметно их стремлениес естественнонаучных позиций понять природу психической патологии, описать еёфеноменологию и специфические отличия от нормы. Клиническая психологияскладывалась, объединяя лучшие традиции классической психиатрии с новаторскимитенденциями к экспериментированию, открытием уникальных возможностей гипнозакак метода проникновения в бессознательное.

2. На этом этапенаблюдается проникновение экспериментального метода в психиатрию и психологию(В.Вундт, Г.Эббингауз, Э.Титченер и др.). При крупных психиатрических клиникахв конце XIX в. начали организовываться психологические лаборатории Э.Крепелинав Германии (1879), П.Жане во Франции (1890).Экспериментально психологическиелаборатории были открыты и при психиатрических клиниках в России — вторая вЕвропе лаборатория В.М.Бехтерева в Казани (1885), затем в Петербурге,лаборатории С.С.Корсакова в Москве (1886), В.Ф.Чижа в Юрьеве, И.А.Сикорского вКиеве, П.И.Ковалевского в Харькове. Ряд лабораторий был организован в США иАнглии. В 1907 г. В.М.Бехтерев писал в журнале «Обозрение психиатрии»«Пренебрегать положениями современной психологии, опирающейся наэксперимент, а не на умозрение, для психиатра уже не представляетсявозможным».

3. Изучениеиндивидуальных различий Ф.Гальтоном, Дж. Кеттелом в Англии, А.Бине, Ф.Симономво Франции — начало применения тестов при исследовании психических больных.После Второй мировой войны происходит смещение в западной клиническойпсихологии интереса с тестирования интеллекта на индивидуальные особенности.Растет применение проективных методик в клинике для более глубокого, тонкогопонимания бессознательных тенденций личности, их психологического смысла.

4. С 60-х годовпоявляется антипсихиатрическое течение в клинической психологии, происходитпроникновение гуманистических идей в эту область знаний. Психотерапиястановится главной формой профессиональной «Деятельности психолога вклинике. Изменяется понятие „клиника“ в сторону „клиникижизни“, т.е. понятие включает многообразие межичностных проблем,конфликтов, экзистенциальных проблем. Происходит расширение границ клиническойпсихологии. Возникает социальная психиатрия, что способствует ускоренномураспространению внебольничных форм ведения пациента, в том числе групповой,семейной психотерапии, психологического» консультирований. Доминирующийподход — экологический, ориентированный на активацию потенциальных резервов имеханизмов выживания, способствующих гармоничному взаимодействию его ссоциумом.

5. Практическоеприкладное значение клинической психологии базируется на прочном фундаментеотечественных психологов-классиков (нейро — и пато — психологов) — В.М.Бехтерева, Л.С.Выготского, Б.В.Зейгарник, А.Р.Лурия, В.Н.Мясищева и других.Современные клинические психологи, внёсшие большой вклад в развитие клиническойпсихологии, — Е.Д.Хомская, Б.С.Братусь, Ю.Ф.Поляков, В.В.Николаева,А.С.Спиваковская, Е.Т.Соколова, Л.И.Московичюте и др.

Деятельность клиническихпсихологов вышла за пределы клинической медицины, охватывает людей, нуждающихсяв психологической помощи (от психологии в медицине к психологии психическихпроблем личности, группы).

Большое значение имеетповышение роли психопрофилактики. Знания и методы клинической психологиииспользуют в неспецифической (первичной) 'профилактике, направленной навнесение «культуры здоровья» в сознание людей, на широкую пропагандупсихологически обоснованных способов борьбы с вредными для здоровья навыками ипривычками.

3. Основные задачипсихологического исследования в клинике

Общей задачейклинического психолога в лечебно-профилактическом учреждении является егоучастие в проведении дифференциальной диагностики различных болезней, лечении исоциально-трудовом приспособлении больных.

Во-первых, это оценкапсихического состояния пациента, обычно экспресс-диагностика, проводимая спомощью краткой батареи психологических тестов. Во-вторых, оценка изменений впсихическом состоянии больного под влиянием проводимой лекарственной терапииили под влиянием психотерапии. Такое лонгитюдное исследование предполагаетдиагностику психического состояния до и после терапии и часто требуетприменения “параллельных форм” психологических тестов.

Третья задача, с которойсталкивается психолог, — это дифференциальная диагностика. В психиатрическойклинике самое начало патологического процесса может быть таким тонким,незаметным, что клинически практически не выявляется, но может быть обнаруженопсихологическими методами. Например, при некоторых формах шизофрениизаболевание обнаруживает себя не нарушениями мышления, не расстройствамиэмоций, личности и поведения, а изменениями в сфере восприятия. Больнойначинает иначе видеть мир, особым образом конструируя перцептивные структуры. Втесте Роршаха эти изменения восприятия обнаруживаются в появлении расщепленных,диссоциированных образов, (“раздавленная кошка”, “расчлененный труп”), вдефицитарных ответах (“человек без головы”, “птица без хвоста”). Появляютсятакже символические ответы (“торжество справедливости”, “божья кара” и т. п.)Такой особый способ видения окружающего может указать психологу на началоболезни, которой психиатр еще клиническими методами не выявляет.

Четвертая задача, котораяставится перед психологом в клинике, — это экспертные вопросы:судебно-психологическая экспертиза. Например, когда психолог должен ответить навопрос, находился ли подэкспертный в состоянии аффекта (физиологического,патологического), или каковы психологические особенности обвиняемого илипотерпевшего, каков уровень интеллектуального развития обвиняемого. Психологможет участвовать и в проведении трудовых экспертиз, когда речь идет о группеинвалидности. Экспертная работа отличается высокой степенью точности икорректности: на поставленные вопросы даются конкретные ответы, не допускающиедвусмысленной интерпретации. Поэтому используются объективные тесты, и гораздов меньшей степени применяются тесты проективные. Применение последних ограничиваетсясубъективными искажениями, связанными с особенностями личности самогопсихолога, а также тем обстоятельством, что они измеряют не столько реальноеповедение, сколько бессознательные установки и переживания.

4. Методы исследованияв клинической психологии

Основными методамимедико-психологического исследования являются: наблюдение, беседа, включающаясбор психологического анамнеза (катамнеза) и экспериментально-психологическийметод исследования.

Экспериментально-психологическийметод исследования в медицинской психологии позволяет исследовать различныезвенья психических процессов и состояний. Различные авторы в настоящее времявыделяют методики качественные (направленные на выявление качественныхзакономерностей психической деятельности пациентов) и психометрические(используемые для измерения тех или иных функций), вербальные (использующиепреимущественно словесный стимульный материал) и невербальные (стимульныйматериал которых представлен в виде рисунков, схем, различно раскрашенныхкубиков и т.п.), направленные на исследование той или иной психической функции(внимания, памяти и т.п.).

Наиболее известными изметодик типа функциональных проб являются методики классификациипредметов/понятий, исключения предметов/понятий, образования простых/сложныханалогий, выделения существенных признаков и т.д.

Другим общепризнаннымнаправлением в практической психодиагностике является тестовая диагностика,основателем которой считается американский психолог ДжМ. Кэтгэлл (1890). Поопределению Л.Ф. Бурлачука (1989), под тестом в психологической диагностикепонимается стандартизированное, часто ограниченное во времени испытание,предназначенное для установления количественных (и качественных)индивидуально-психологических различий.

Каждаяпсиходиагностическая методика имеет 2 характеристики:

1. Валидность — этопонятие, указывающее на то, что методика измеряет и насколько хорошо она этоделает (А. Анастази, 1982). Выделяют несколько разновидностей валидности,например: содержательную, характеризующую степень соответствия содержаниязаданий методики исследуемой области психических свойств; прогностическую,характеризующую степень точности и обоснованности суждения о диагностируемомпсихологическом качестве по его результату спустя определенное время послеопределения; текущую, отражающую способность методики различать испытуемых наосновании диагностического признака и т.д.

2. Надежность отражаетточность психодиагностического измерения и устойчивость результатов методики кдействию посторонних случайных факторов.

5. Принципы построенияпатопсихологического эксперимента

Получение данных длядиагностики. Патопсихологические данные носят дополнительный характер и ихценность обнаруживается только при сопоставлении с результатамиклинико-психологического исследования и в ряде случаев — с результатами другихвспомогательных исследований (например, элекгроэнцефалографии,реоэнцефалографии и т.д.). Патопсихологическая диагностика не носит такжехарактера нозологического диагноза — это задача клинициста, который для ее решениякак раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологическогоисследования. В последнем существенную помощь ему призваны оказать используемыев патопсихологических заключениях категории патопсихологическихрегистр-синдромов.

Патопсихологическоеисследование зачастую способствует раннему выявлению симптомов психическихнарушений и установлению их своеобразия.

Исследование динамикипсихических нарушений в связи с проводимой терапией — оценка эффективностипроведения лечебного процесса. Многократно проводимые в процессе леченияПатопсихологические исследования могут быть объективным показателем влиянияпроводимых лсчебно-реабилитационных мероприятий на течение заболевания. Онитакже характеризуют структуру и особенности наступающих ремиссий и психическогодефекта (если речь идет о процессуальных заболеваниях), что имеет известноепрогностическое значение и способствует выбору правильной тактики дальнейшегопроведения лечебного процесса.

Важное значениепатопсихологические исследования имеют при проведении судебно-психиатрическойэкспертизы. При этом психолог-эксперт должен не только установить данные,облегчающие решение клинических диагностических вопросов, но и объективноустановить степень выраженности психических нарушений.

6. Локализация высших психическихфункций в коре головного мозга

1. Мозг как субстратпсихических функций работает как единое целое, состоящее из множествавысокодифференцированных частей, каждая из которых выполняет свою специфическуюроль.

2. Системная локализациявысших психических функций предполагает многоэтапную иерархическуюмногоуровневую мозговую организацию каждой функции.

3. Локализация высшихпсихических функций характеризуется динамичностью и изменчивостью.

4. Формируясьприжизненно, под влиянием социальных воздействий, высшие психические функциичеловека меняют свою психологическую структуру и соответственно свою мозговуюорганизацию. Наиболее демонстративно это проявляется на примере речевых функций.

5. Обязательно участиелобных конвекситальных префронтальных отделов коры больших полушарий в мозговомобеспечении высших психических функций. Этот принцип специфичен для мозговойорганизации всех сознательных форм психической деятельности человека.

6. Различные звеньяпсихологической системы размещены в различных корковых и подкорковых структурахи многие из них могут замещать друг друга .

При поврежденииопределённого участка мозга (прежде всего вторичных и третичных областей корыбольших полушарий) возникает «первичный» дефект — нарушениеопределённого физиологического принципа работы, свойственного данной мозговойструктуре (фактору). Затем, в виде системного следствия возникают«вторичные» дефекты как результат поражения общего звена, входящего вразличные функциональные системы.

7. Основныефункциональные блоки мозга

 

Три основныхструктурно-функциональных блока мозга по А.Р.Лурия:

энергетический блок, илиблок регуляции уровня активности мозга;

блок приема, переработкии хранения экстероцептивной (т.е. исходящей извне) информации;

блок программирования,регуляции и контроля за протеканием психической деятельности;

Первый блок регулируетпроцессы общей (ретикулярные отделы ствола и среднего мозга) и локальной(диэнцефальный, лимбический, корковый уровни) активации, обеспечивает общийактивационный фон, общий тонус ЦНС.

Воспринимает иперерабатывает информацию о состоянии внутренней среды организма и регулируетэти состояния нейрогуморальными, биохимическими механизмами.

Участвует (лимбическиеструктуры мозга) в регуляции различных мотивационных, эмоциональных состояний иэлементарных эмоций (страх, боль, удовольствие, гнев).

Второй блок включает всебя основные анализаторные системы: зрительную, слуховую,кожно-кинестетическую. Все три системы состоят из периферического(рецепторного) и центрального отделов. Центральные отделы включают несколькоуровней, последний из которых – кора больших полушарий, которая состоит изпервичных, вторичных и третичных полей. Первичные и вторичные поля корыназывают «ядерной зоной анализатора» (по терминологии И.П. Павлова).

Функции первичных полейкоры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметровстимулов определенной модальности. Вторичные поля коры осуществляют синтезраздражителей, функциональное объединение разных анализаторных зон,обеспечивают различные виды гнозиса (восприятия).

Третичные поля корынаходятся вне ядерных зон анализаторов. Они не имеют непосредственной связи спериферией. К ним относятся верхнетеменная область (7 и 40 поля), нижнетеменнаяобласть (39 поле), средневисочная область (21 и частично 37 поле), зона ТРО –зона перекрытия височной, теменной и затылочной коры (37 и частично 39 поле).

Функция третичных полейкоры – осуществление сложных надмодальных видов психической деятельности –символической, речевой, интеллектуальной.

В ядерную зонузрительного анализатора входят:

первичное – 17 поле

вторичные – 18,19 поля

В ядерную зону слуховогоанализатора входят:

первичное – 41поле

вторичные – 42,22 поля

В ядерную зонукожно-кинестетического анализатора входят:

первичное – 3 поле

вторичные – 1,2, частично5 поле

Третичные поля корыявляются общими для всех анализаторных систем (7,37,39,40 поля).

Третий функциональныйблок обеспечивает возможность переработки и интеграции различной афферентации.Осуществляет различные регуляторные влияния. Играет ведущую роль впрограммировании и контроле за протеканием психических функций, за результатамиотдельных действий. Обеспечивает формирование замыслов и целей психическойдеятельности.

8. Виды агнозий

Зрительные агнозии — расстройства зрительного гнозиса, возникающие при поражении корковых структурзадних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранностиэлементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения).

Выделяют шесть основныхформ нарушений зрительного гнозиса, а именно:

1) предметная агнозия,когда больной, правильно оценивая отдельные элементы изображения, не можетпонять смысл изображения объекта;

2) лицевая агнозия, когдабольной не различает человеческие лица

3)оптико-пространственная агнозия, при которой больной плохо ориентируется впространственных признаках изображения;

4)буквенная агнозия,когда больной, правильно копируя буквы, не может их читать;

5) цветовая агнозия,когда больной различает цвета, но не может сказать, какие предметы окрашены вданный цвет;

 6) симультанная агнозия,когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения,вследствие резкого сужения возможности видеть целое.

Форма нарушениязрительного гнозиса связана как со стороной поражения мозга, так и с локализациейпоражения внутри «широкой зрительной сферы» конвекситальной корызатылочных и теменных отделов мозга.

Слуховая агнозия — гностическое слуховое расстройство, при котором больной не способен определитьзначение различных бытовых, предметных и природных звуков и шумов (обширноепоражение правой височной области);

дефекты слуховой памяти — нарушение способности запоминания звуков (пораж. левой височной обл.);

аритмия — гностическоеслуховое расстройство, при котором больные не могут правильно оценить ивоспроизвести ритмические структуры, предъявляемые им на слух (при лево- иправостороннем поражении);

амузия — нарушениеспособности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию или ту, которую человектолько что услышал, оценивает ее как болезненное и неприятное переживание (припоражении правой височной области);

нарушение интонационнойстороны речи (просодии) — отсутствие способности различать интонацию в речидругих, отсутствие таковой в собственной речи (поражения правой височнойобласти).

Тактильная агнозия — нарушение узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностнойи глубокой чувствительности, то есть при сохранении сенсорной основытактильного восприятия.

Астереогноз — нарушениеспособности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрироватьтактильные ощущения, поступающие от объекта. Известны две формыастереогноза:1-я форма — больной воспринимает отдельные признаки предмета, ноне может их синтезировать в единое целое; 2-я форма — нарушено опознание и этихпризнаков.

«Пальцеваяагнозия» — нарушение возможности называния пальцев руки — контралатеральной очагу поражения, способность узнавать пальцы с закрытымиглазами — (синдром Герштмана). У больных с поражениями нижнетеменных отделовкоры больших полушарий опознание цифр, букв, написанных на коже, нарушается.Этот феномен получил название «тактильная алексия». Некоторые авторывыделяют, как специальную форму „тактильную асимболию“ — специфическую форму тактильно-амнестической афазии. При этом наблюдается невозможностьбольного назвать ощупываемый с закрытыми глазами объект при сохранностиправильного описания объекта и его назначения.

Соматоагнозия (нарушение«схемы тела») — нарушение способности узнавания частей тела, их расположения поотношению друг к другу. Обычно больной плохо ориентируется в одной левойполовине тела — гемисоматоагнозия (сопровождает поражение правой теменнойобласти мозга). При этом часто возникают ложные соматические образы — соматопарагнозия — в виде ощущений „чужой“ руки, уменьшения частейтела (руки, головы), удвоения конечностей и т.п.

В целом и предметнаятактильная агнозия (астереогноз), пальцевая агнозия и соматоагнозия болееглубоко выражены при поражении правого полушария мозга. Тактильная алексия чащесвязана с левосторонним поражением теменной коры.

Особую группу симптомовсоставляют симптомы поражения задних отделов теменной коры, примыкающей кзатылочным и задневисочным областям мозга. Эти отделы принимаютнепосредственное участие в анализе и синтезе пространственных признаков среды,их поражение ведет к различным формам оптико-пространственных нарушений — оптико-пространственной агнозии, апрактоагнозии или к нарушениям сложныхсимволических пространственных функций (счета, ориентации в карте, рисунках ит.д.), которые входят в синдром поражения зоны ТРО, о чем речь будет ниже.

9. Виды апраксий

Поражение корковогоуровня двигательных функциональных систем вызывает особый тип нарушенийдвигательных функций – апраксии.

Апраксии – это нарушениепроизвольных движений и действий, совершаемых с предметами. Не сопровождаютсяэлементарными двигательными расстройствами.

Классификация апраксий поА.Р. Лурия (1962).

1 форма. Кинестетическаяапраксия — форма апраксии, при которой движения больных становятся плохоуправляемыми (симптом: «рука—лопата»). Нарушаются движения при письме, апраксияпозы (больные не могут показать без предмета, как совершается то или иноедействие — закуривание, наливание чая в стакан). Возникает при пораженияхнижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (задних отделовкоркового ядра двигательного анализатора: полей 1,2, частично 40преимущественно левого).

2 форма. Пространственнаяапраксия (апрактоагнозия) — форма апраксии, в основе которой лежит расстройствозрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений(»верх-низ", «правое — левое»), апраксия позы; трудностивыполнения пространственно—ориентированных движений (больные не могут одеться,застелить постель). Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры награнице 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария или придвусторонних очагах.

3 форма. Кинетическаяапраксия — форма апраксии, проявляющаяся в нарушении последовательности,временной организации двигательных актов. Связана с поражениями нижних отделовпремоторной области коры больших полушарий (6, 8-го полей передних отделовкоркового ядра двигательного анализатора). Проявляется в форме распада«кинетических мелодий» — нарушения последовательности, временнойорганизации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательныеперсеверации, то есть бесконечное продолжение раз начавшегося движения.

 4 форма. Регуляторнаяапраксия — форма апраксии, проявляющаяся в виде нарушений программированиядвижений, отключении сознательного контроля за их выполнением, замены нужныхдвижений моторными шаблонами и стереотипами. Возникает при пораженияхконвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов; протекаетна фоне сохранности тонуса и мышечной силы. Для этой формы апраксии характернысистемные персеверации, то есть персеверации не элементов двигательнойпрограммы, а всей программы в целом.

Поражение конвекситальныхотделов коры лобных долей мозга ведет:

к нарушению произвольнойрегуляции двигательных функций — к регуляторной апраксии в виде эхопраксии(подражательные движения) и в виде эхолалии (повторение услышанных слов). Такжестрадает письмо и рисование.

к псевдоагнозии — нарушению произвольной регуляции зрительного восприятия, которое имитируетдефекты, возникающие при предметной зрительной агнозии. В отличие от истинныхагнозий, они менее стабильны, могут быть скомпенсированы.

к нарушению произвольнойрегуляции слухового восприятия — трудностям оценки и воспроизведения звуков(например, ритмов). При оценке ритмов у больных легко проявляютсяперсевераторные ответы.

к тактильнымпсевдеагнозиям — трудностям опознания на ощупь серии тактильных образцов (фигурдоски Сегена), в этом случае у больных появляются ошибочные персевераторныеответы.

к псевдоамнезии —нарушению, проявляющемуся в трудностях произвольного запоминания ипроизвольного воспроизведения любых по модальности стимулов. Это сочетается струдностями опосредования или семантической организации запоминаемогоматериала.

к нарушению произвольнойрегуляции интеллектуальной деятельности — расстройству произвольной регуляции,при котором больные не могут самостоятельно анализировать условия задачи,сформулировать вопрос и составить программу действий. Они повторяют лишьотдельные фрагменты без взаимосвязи. Производят случайные действия с числами,не сличая полученные результаты с исходными данными. Интеллектуальныеперсеверации — симптом нарушения произвольной регуляции деятельности,проявляющийся в инертном повторении больным одних и тех же интеллектуальныхдействий в изменившихся условиях.

10. Виды афазий

1. Сенсорная афазия — форма афазии, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха, то естьспособности различать звуковой состав слова. Сенсорная афазия связана споражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей).

При нарушениифонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора(41, 42 и 22 поля) левого полушария, возникает грубое речевое расстройство,проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (то естьвозможность понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевойдеятельности .

2. Акустико — мнестическая афазия — форма афазии, при которой больной не способен запомнитьдаже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушенияслухоречевой памяти. Возникает при поражении средних отделов коры левойвисочной области, расположенных вне ядерной зоны звукового анализатора (21-е ичастично 37-е поля); впервые описано А.Р. Лурия.

3. Оптико-мнестическаяафазия — форма афазии, при которой больные не способны правильно называтьпредметы. Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задних отделоввисочной области (у правшей). К ним относят: нижние отделы 21-го и 37-го полейна конвекситальной поверхности полушария; задне-нижние отделы 20-го поля наконвекситальной и базальной поверхности мозга.

4. Афферентная моторнаяафазия — форма афазии, при которой нарушается кинестетическая речеваяафферентация, то есть возможность появления четких ощущений, поступающих отартикулярного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта.Возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), аименно 40-го поля, примыкающего к 22-му и 42-му полям или задней оперкулярнойобласти коры.

5. Семантическая афазия — форма афазии, выражающаяся в непонимании больными грамматических конструкций; втой или иной степени отражает одновременный симультанный анализ и синтезявлений (когда требуется одновременное представление о нескольких явлениях).Возникает при поражении зоны ТРО (теменно-париетально-окципитальной зоны коры)- области стыка височных, теменных и затылочных областей мозга (37-го ичастично 39-го полей слева

Все описанные выше формыафазий основаны на нарушениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной,кинестетической и той комплексной афферентации, которая лежит в основепространственного восприятия.

Другую группу афазийсоставляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.

6. Моторная эфферентнаяафазия — форма афазии, при которой больные, пытаясь что-либо сказать,произносят нечленораздельные звуки или одно слово с разной интонацией.

Возникает при поражениинижних отделов коры премоторной области (передней оперкулярной зоны)- полей 44и частично 45-го. Это „Зона Брока“, названная именем ученого, впервыеописавшего поражение данной области мозга в 1861 г.

Страдает собственнодвигательная (кинетическая) организация речевого акта, четкая временнаяпоследовательность речевых движений.

7. Динамическая афазия — форма афазии, в основе которой лежат нарушения сукцессивной организацииречевого высказывания, то есть больные затрудняются дать развернутое речевоевысказывание. Эта афазия связана с поражением областей, расположенных вблизизоны Брока. Это 9,10,46-е поля премоторной области, непосредственно примыкающиек зоне Брока спереди и сверху. Поражение этих средне- и заднелобных(премоторных) отделов коры конвекситальной поверхности левого полушарияприводит к речевой адинамии.

При поражении глубоких структурлевого полушария возникают псевдоафазические дефекты. В этих случаях возможныявления дисфункции корковых структур мозга, входящих в «речевую зону».

11. Умственноенедоразвитие при диффузных поражениях мозга

Были выделены дваследующих основных типа нарушений памяти при локальном поражении мозга:

1)Модально-неспецифические нарушения памяти — целая группа патологическихявлений, неоднородных по своему характеру, для которых общим является плохоезапечатление любой по модальности информации.

 Модально-неспецифическиенарушения памяти возникают при поражении различных уровней срединныхнеспецифических структур мозга:

 а) при поражении уровняпродолговатого мозга (ствола) нарушения памяти протекают в синдроме нарушениясознания, внимания, цикла „сон-бодрствование“;

б) при поражениидиэнцефального уровня (гипофиза) страдает кратковременная, а не долговременнаяпамять (связана с усилением действия механизма интерференции);

в) поражение лимбическойсистемы (корсаковский синдром) — у больных практически отсутствует память натекущие события, и сравнительно хорошо сохраняются следы долговременной памяти,памяти на далекое прошлое. У больных существует определенный резерв компенсациидефекта;

г) поражение медиальных ибазальных отделов лобных долей мозга — нередко наблюдаются смешанныемедиобазальные очаги поражения, нарушения памяти в целом, расстройствасемантической памяти или памяти на понятия.

2) Модально-специфическиенарушения памяти — тип мнестических дефектов, связанных с определенноймодальностью стимулов и распространяющихся только на раздражители, которыеадресуются только к одному какому-либо анализатору. Модально-специфическиенарушения памяти возникают при поражении различных анализаторных систем, тоесть при поражении второго и третьего функциональных блоков.

К этим нарушениямотносятся нарушения: зрительной памяти, слухоречевой памяти, музыкальнойпамяти, тактильной памяти, двигательной памяти.

Внимание — сосредоточенность деятельности субъекта в данный момент времени на каком-либореальном или идеальном объекте. Внимание нельзя рассматривать в качествесамостоятельного психического процесса. Оно характеризует динамику любогопсихического процесса, обеспечивает селективность, избирательность протеканиялюбой психической деятельности.

Модально-неспецифическиенарушения внимания — тип нарушений внимания, которые распространяются на любыеформы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любоймодальности. Нарушения внимания подобного рода характерны для больных споражением неспецифических срединных структур мозга разных уровней.

Уровнь продолговатого исреднего мозга: у больных наблюдается быстрая истощаемость внимания, резкоесужение объёма внимания, нарушение концентрации внимания в любом видедеятельности из-за слабости тех механизмов, которые поддерживают внимание.Страдают непроизвольные формы внимания.

Уровень диэнцефальныхотделов мозга и лимбической системы (область таламуса, гипоталамическихструктур, гиппокампа, лимбической коры). Нарушения внимания проявляются в болеегрубой форме. Больные часто вообще не могут сосредоточиться ни на какойдеятельности или их внимание крайне неустойчиво. У них возникают трудности привыполнении двигательных актов, решении задач, выполнении вербальных заданий.

 Уровень медиобазальныхотделов лобных и височных долей. Страдают произвольные формы внимания вразличных видах психической деятельности. Появляется бесконтрольнаяреактивность на все стимулы, патологическое усиление пассивных непосредственныхформ регуляции.

Модально-специфические нарушениявнимания – тип нарушений внимания, проявляющихся в виде игнорирования(нарушения осознания) стимулов определенной модальности. Сюда относятзрительное, слуховое, тактильное, двигательное невнимание. Проявляются припредъявлении двойных стимулов, т.е. при одновременном предъявлении двухзрительных, двух слуховых и т.п. стимулов. Связаны с поражением корковых иглубинных структур различных анализаторных систем.

Нейропсихология мышленияотносится к числу сложных и мало разработанных проблем.

А.Р.Лурия (1962) выделилнесколько типов нарушений интеллектуальных процессов.

Поражение левовисочнойобласти приводит к слухоречевым нарушениям (сенсорная, акустикомнестическаяафазии

При поражениитеменно-затылочных отделов мозга (зоны TPO) преимущественно левого полушариявозникает совокупность дефектов, связанных с трудностями пространственногоанализа и синтеза. Также характерны трудности понимания определенныхлогико-грамматических конструкций (например, «Колю ударил Петя. Кто драчун?»).Имеются проблемы с решением арифметических задач из-за первичной акалькулии(нарушения счета).

Поражение премоторныхотделов левого полушария приводит к нарушениям, входящим в состав премоторногосиндрома. Нарушается динамика любой психической деятельности, включаяинтеллектуальную. Центральным дефектом является нарушение динамики мышления,затруднения в свернутых «умственных действиях», патологическая инертностьинтеллектуальных актов.

Поражение лобныхпрефронтальных отделов мозга. Возникает симптоматика характерная для лобногосиндрома. Нарушается структура самой интеллектуальной деятельности, возникаютстереотипии раз возникших связей, инертность, общая интеллектуальнаяинактивность. На фоне общей адинамии, аспонтанности страдает программирование иконтроль за любой, в том числе и интеллектуальной деятельностью.

Нарушениеэмоционально-личностной сферы.

В рамках«деятельностного» направления эмоции рассматриваются как сложные системныепсихологические образования, включенные в различные виды психическойдеятельности и базирующиеся на разных потребностях.

Психиатры выделяют триуровня поражений мозга, связанных с эмоциями:

Гипофизарно-гипоталамический(уровень лимбической системы). У больных отмечается постепенное обеднениеэмоций, исчезновение выразительности средств (мимики и пр.) на на фонеизменения психики в целом.

Височные доли (особенноправого полушария). Характерны устойчивые депрессии и яркие приступы аффекта нафоне сохранных личностных свойств, усиление внимания к своему здоровью(Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина, 1977). При поражении левой височной долинаблюдаеся тревожно-фобическая депрессия (С.В.Бабенкова, 1971).

Лобные доли. Происходитобеднение эмоций, появление «эмоциональных параличей» или эйфории в сочетании сгрубыми изменениями психики и личности больного. При поражении правой лобнойдоли возникает состояние благодушия, эйфории, беспечности, отсутствияпереживания своей болезни (анозогнозия).

12.Патология ощущений. Виды

Под ощущением понимаетсяпроцесс отражения отдельных свойств предметов объективного мира при ихнепосредственном воздействии на органы чувств. Важной характеристикой ощущенийявляется понятие порога ощущения — величины раздражителя, способной вызватьощущение. Различают абсолютный, дифференциальный и оперативный пороги ощущений.Ощущения могут возникать в различных органах чувств и по данному критериюощущения разделяются на зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные,осязательные.

Общими для всех видовощущений считаются количественные и качественные изменения ощущений. Кколичественным относят такие, как: анестезия — утрата способности ощущатьразличные виды раздражений; гипоэстезия — снижение способности ощущатьразличные виды раздражений; гиперестезия — повышение способности ощущатьразличные виды раздражений.

Потеря чувствительности(анестезия), как правило, распространяется на тактильную, болевую,температурную чувствительность и может захватывать как все видычувствительности {тотальная анестезия), так и отдельные ее виды (парциальнаяанестезия). По механизмам возникновения выделяют: корешковую анестезию, прикоторой тотально нарушается чувствительность в зоне иннервации определенногозаднего корешка спинного мозга, и сегментарную, при которой нарушения возникаютв зоне иннервации определенного сегмента спинного мозга. Последний виданестезии может быть как тотальной, так и диссоциированной, при которойнаблюдается отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранениипроприоцептивной или наоборот.

Одним из наиболее частовстречающихся в клинической практике феноменов является гиперестезия — захватывает, как правило, все сферы, но чаще отмечаются зрительная иакустическая гиперестезии.

Выделяют качественныерасстройства ощущений, например, синестезию — возникновение ощущение в одном изанализаторов после раздражения другого анализатора.

Другой разновидностьюпатологических изменений ощущений являются парестезии, которые проявляютсянеприятными ощущениями онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и др.Они могут возникать в различных частях тела, иметь тенденцию к перемещению.Могут иметь место вкусовые парестезии, хотя большинство из них затрагиваеттактильную чувствительность.

13. Патологиявоприятия. Виды

Процесс восприятиядемонстрирует субъективное психическое отражение предметов и явлений объективнойдействительности. Восприятие отражает предмет или явление в целом, всовокупности свойств. Основных свойств образа насчитывается четыре:предметность, целостность, константность и категориалъность.

Восприятия, также как иощущения распределяются по органам чувств: зрительные, слуховые, вкусовые,осязательные, обонятельные. Особо в клинической психологии выделяетсявосприятие человеком времени, которое может существенно изменяться под влияниемразличных патологических состояний и болезней. Не менее значимым являетсявосприятие собственного тела и его частей.

Из специфических ипатологических изменений восприятия выделяют: эйдетизм, иллюзии, галлюцинации,дереализационные и деперсонализационные нарушения восприятия, агнозии.

ИЛЛЮЗИИ — это отклонения восприятияконкретного воспринимаемого объекта по форме, цвету, величине, консистенции,константности, удаленности от воспринимаемого. Зрительные иллюзии проявляются ввиде искажения зрительного образа. Особо выделяют парейдолические иллюзии, прикоторых происходит образование и восприятие причудливых зрительных образов наоснове слияния элементарных воспринимаемых особенностей объекта. К особому видузрительных иллюзий относят дереализационные расстройства, при которыхсущественно изменяется восприятие объектов. К ним относятся:

МИКРОПСИЯ — расстройствовосприятия в виде уменьшения размеров окружающих предметов.

МАКРОПСИЯ — расстройствовосприятия в виде увеличения размеров окружающих предметов.

ДИСМЕГАЛОПСИЯ —расстройство восприятия в виде удлинения, расширения, скошенности,перекрученность вокруг оси окружающих предметов.

ПОРРОПСИЯ — расстройствовосприятия в виде изменения расстояния, отделяющего предмет от больного принеизменных размерах самого объекта.

Слуховые иллюзиихарактеризуются нарушением восприятия реальных шумов, звуков, которые могутвосприниматься как речь или иные звуки. Вкусовые иллюзии проявляютсявидоизменением обычного для объекта вкуса, обонятельные иллюзии — запаха. Вклинической практике нередки появления осязательных (тактильных, болевых,температурных) иллюзий. Обычно появлению иллюзий способствуют какие-либофизиологические или психологические (аффективные) особенности.

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ —восприятия, возникающие без наличия реального объекта, сопровождающиесяубежденностью в том, что данный объект в данное время и в данном местедействительно существует. Возникают вне зависимости от существования объекта ив подавляющем большинстве случаев сопровождаются убежденностью больного вреальности галлюцинаторных образов. Зрительные и слуховые галлюцинацииразделяются на простые (фотопсии восприятие ярких вспышек света, кругов,звездочек; акоазмы — восприятие звуков, шума, треска, свиста, плача) и сложные(вербальные — восприятие членораздельной фразовой речи).

Существенным длядиагностического процесса представляется разделение галлюцинаций на истинные иложные (псевдогаллюцинации), дифференциально-диагностические критерии. Следуетобратить внимание на один из основных критериев дифференциации истинных иложных галлюцинаций — реальность проекции галлюцинаторного образа.

ЭЙДЕТИЗМ — след толькочто закончившегося возбуждения в каком-либо анализаторе в виде четкого и яркогообраза.

К особым разновидностямнарушений восприятия относят:

СЕНЕСТОПАТИИ —разнообразные неприятные, трудно поддающиеся больным описанию ощущения вразличных частях тела, воспринимаемые как мигрирующие образы.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ —искаженное восприятие собственной личности в целом, отдельных качеств, а такжечастей тела.

Деперсонализацию(аутометаморфопсию) разделяют на парциальную и тотальную. При парциальнойпроисходит нарушение восприятия отдельных частей тела, при тотальной — всеготела.

Нередкими в клиникеневрологических и психических заболеваний являются нарушения восприятиявремени. Выделяется несколько нарушений восприятия времени (Н.Н.Брагина иТ-АДоброхотова):

«Остановка времени».Мгновенное ощущение того, будто время «остановилось». Это ощущение обычносочетается с крайним вариантом проявления дереализации. Цвета в восприятиибольного становятся тусклыми; объемные, трехмерные предметы — плоскими,двухмерными. Больной при этом воспринимает себя будто утерявшим связи с внешниммиром, окружающими людьми.

«Растягивание времени». Вощущениях больного время переживается как «растягивающееся», более долгое, чемпривычно ему по прошлому опыту.

«Утрата чувства времени».Ощущение, раскрываемое больным в других выражениях: «времени будто бы нет»,«освободился от гнета времени». Этому всегда сопутствует измененное восприятиевсего мира. Предметы и люди кажутся более контрастными, в эмоциональномвосприятии больных — «более приятными».

«Замедление времени».Ощущение, будто время «течет более медленно». Восприятие всего мира, движенийлюдей и предметов изменяется.

«Ускорение времени».Ощущение, противоположное предыдущему. Больному время представляется текущимболее быстро, чем было ему привычно по прошлым восприятиям.

«Обратное течениевремени». Измененным воспринимается окружающий мир и собственное «Я» больного.Интересна грубая ошибочность воспроизведения давности уже пережитых событий;секунду — минуту назад состоявшиеся события воспринимаются как бывшие«давным-давно».

14. Характеристикарасстройств внимания

Под познавательнымпроцессом, обозначаемым вниманием понимается направленность и сосредоточенностьпсихической деятельности на определенном объекте или виде деятельности.Внимание характеризуют также, как процесс сознательного или бессознательногоотбора одной информации, поступающей через органы чувств при одновременномигнорировании другой.

В соответствии схарактером подкрепления процесса внимания волевой деятельностью выделяютнепроизвольное и произвольное внимание.

На процесс вниманиясущественное влияние оказывают три фактора: 1) тип высшей нервной деятельности— темперамент; 2) навыки и умения в данной сфере и 3) заинтересованность человекав той или иной деятельности (аффективная вовлеченность), требующейсосредоточенности.

Внимание обладает пятьюосновными свойствами: устойчивостью, сосредоточенностью, переключаемостью,распределением и объемом.

Из патологических проявленийпроцесса внимания следует указать на такие, как неустойчивость, недостаточнаяконцентрация, нарушение распределения, замедленность переключения,рассеянность.

На уровне клиническихпроявлений в детской практике выделяется синдром дефицита внимания. В неговключаются следующие клинические признаки:

1. Беспокойные движения вкистях и стопах (сидя на стуле, корчатся, «извиваются»).

2. Невозможность спокойносидеть на месте, когда это требуется.

3. Легкая отвлекаемостьна посторонние стимулы.

4. Нетерпеливость (струдом дожидается своей очереди во время игр и в различных ситуациях вколлективе).

5. Склонность отвечать незадумываясь, не выслушав до конца вопроса.

6. Сложности привыполнении предложенных заданий (не связанные с недостаточным пониманием илинегативным поведением).

7. Сложности сохранениявнимание при выполнении заданий или во время игр.

8. Частый переход отодного незавершенного действия к другому.

9. Невозможность игратьтихо и спокойно.

10.Болтливость.

11. Склонность мешатьдругим, «приставать» к окружающим (например, вмешиваться в игры других детей).

12. Внешние проявлениянесосредоточенности на обращенную к человеку речи.

13. Склонность терятьвещи необходимые в школе и дома (например, игрушки, карандаши, книги и т.д.).

14. Частое совершениеопасных действий (недоучет последствиях). При этом ищет приключений или острыхощущений (например, перебегает улицу, не оглядываясь по сторонам.

Учитывая тот факт, чтовыделение внимания в самостоятельный познавательный процесс многими ученымиставится под сомнение среди психопатологических и патопсихологическихпроявлений симптомы и синдромы нарушения внимания представлены достаточноскудно.


15. Расстройства памяти.Виды

Память — это формапсихического отражения действительности, заключающаяся в запоминании,удерживании, воспроизведении и забывании информации. У человека выделяютпроизвольную и непроизвольную; опосредованную и логическую; зрительную,слуховую, обонятельную, двигательную, вкусовую и осязательную, долговременную иоперативную память.

Выделяют следующиерасстройства памяти:

АМНЕЗИИ — расстройствопамяти в виде нарушения способности запоминать, хранить и воспроизводитьинформацию.

Как видно из определенияамнезии, все три мнестических процесса могут нарушаться в рамках амнестическихрасстройств. При нарушении процесса запоминания возникает фиксационная амнезия,разновидностью которой является перфорационная амнезия. Фиксационная амнезияхарактеризуется нарушением запечатления получаемой человеком информации, резкоускоренным процессом забывания. При перфорационной — информация фиксируютсячастично, часть ее не запечатлевается. Иногда подобное нарушение называютпалимпсестами (утратой способности воспроизводить отдельные детали, эпизоды,подробности, относящиеся к периоду интоксикации).

Нарушение процессахранения и воспроизведения приводит к появлению «провалов памяти» —ретроградной, антероградной, ретроантероградной амнезии .

Под ретроградной амнезиейпонимается нарушение памяти, при котором невозможно воспроизведение информации,приобретенной до возникшего с пациентом эпизода нарушенного сознания. Приантероградной амнезии трудности воспроизведения затрагивают время после эпизоданарушенного сознания. При антероретроградной — оба периода времени.

При снижении памятиговорят о гипомнезии, а при повышении памяти — гипермнезии. Гипомнезиясопровождает депрессивный спектр симптомов, а гипермнезия — маниакальный(например, эйфорию).

Наиболее типичнымипсихопатологическими мнестическими расстройствами являются парамнезии, ккоторым относят:

КОНФАБУЛЯЦИИ — обманыпамяти, при которых неспособность запечатлевать события и воспроизводить ихприводит к воспроизведению вымышленных, не имевшие места событий.

ПСЕВДОРЕМИНИСЦЕНЦИИ — нарушение хронологии в памяти, при котором отдельные имевшие место в прошломсобытия переносятся в настоящее (в крайнем своем выражении проявляетсяЭКМНЕЗИЕЙ — «жизнью в прошлом»).

КРИПТОМНЕЗИИ —расстройства памяти, при которых больной присваивает чужие мысли, действиясебе.

Среди законовформирования мнестических расстройств наиболее известным считается закон Рибо,в соответствии с которым нарушения (утрата) памяти (также как и еевосстановление) происходят в хронологическом порядке — вначале утрачиваетсяпамять на наиболее сложные и недавние впечатления, затем — на старые. Восстановлениепроисходит в обратном порядке.

В психиатрической клиникеу больных после черепно-мозговых травм, опухолей головного мозга, гематомнередко встречается Корсаковский амнестический синдром, который включает в себяфиксационную амнезию и парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции). Часто убольных с амнестическим синдромом нарушается ориентировка в месте и времени.

16. Расстройсвасодержания идеи

Мышлением называетсяпроцесс опосредованного и обобщенного познания объективной реальности.

Расстройства мышления попродуктивности наиболее яркие и частые признаки психических заболеваний. К нимотносятся навязчивые, сверхценные (доминирующие) и бредовые идеи.

НАВЯЗЧИВЫЕ ИДЕИ — мысли,представления, воспоминания, возникающие помимо воли больного при полнойкритической оценке чуждости и болезненности.

СВЕРХЦЕННЫЕ(ДОМИНИРУЮЩИЕ) ИДЕИ — идеи, возникающие в связи с реальной ситуацией, но вдальнейшем занимающие не соответствующее их действительному значениюдоминирующее положение в сознании больного, сопровождающиеся значительнымэмоциональным напряжением и отсутствием критического отношения к ним.

БРЕДОВЫЕ ИДЕИ — сужденияи умозаключения, имеющие характер убежденности, возникающие на патологическойоснове и не поддающиеся коррекции (разубеждению) с отсутствием критическогоотношения к ним.

Выделяют дверазновидности бредовых идей, различающихся механизмами формирования бреда:интерпретативный бред и образный бред. При первом патологические идеи (сужденияи умозаключения) возникают в результате нарушений логики на всех этапахбредообразования; при втором — бред проистекает из расстройств восприятия(патологических образов и представлений).

17. Расстройства ассоциативногопроцесса

Нарушенияцеленаправленности мыслительного процесса встречаются при таких симптомах, как:разноплановость, обстоятельность, резонерство, персеверации.

РАЗНОПЛАНОВОСТЬ —расстройство мышления, при котором отмечается формирование суждений, исходя изразных принципов.

ОБСТОЯТЕЛЬНОСТЬ —расстройство мышления, при котором затрудняется образование новых ассоциацийвследствие преобладания предыдущих.

ПЕРСЕВЕРАЦИЯ —расстройство мышления, при котором значительно (максимально) затрудняетсяобразование новых ассоциаций вследствие длительного доминирования одной мысли,представления.

РЕЗОНЕРСТВО — «бесплодноемудрствование» (рассуждение ради рассуждения).

18. Расстройства интеллекта

Интеллектом в психологииназывается система всех познавательных способностей индивида и, в частности,способность к познанию и решению проблем, определяющих успешность любойдеятельности. Выделяется три формы интеллектуального поведения: 1) вербальныйинтеллект, включающий запас слов, эрудицию, умение понимать прочитанное; 2)способность решать проблемы; 3) практический интеллект, составными частямикоторого являются умение адаптироваться к окружающей обстановке.

Выделяют три формыорганизации интеллекта: здравый смысл, рассудок и разум. Под здравым смысломподразумевают процесс адекватного отражения реальной действительности,базирующийся на анализе сущностных мотивов поведения окружающих людей ииспользующий рациональный способ мышления. Рассудком обозначается процесспознания реальности и способ деятельности, основанный на использованииформализованных знаний, трактовок мотивов деятельности участников коммуникации.Разум — это высшая форма организации интеллекта, при которой мыслительныйпроцесс способствует формированию теоретических знаний и творческогопреобразования действительности.

Наиболее яркимисимптомами и синдромами расстройств интеллектуальной деятельности являютсяпризнаки деменции и умственной отсталости.

ДЕМЕНЦИЯ —психопатологический синдром, включающий снижение интеллекта в силу нарушениявысших корковых функций, памяти, внимания, мышления и проявляющийся нарушениямиориентировки, способности к обучению.

УМСТВЕННАЯ ОСТАЛОСТЬ —состояние задержанного или неполного развития психики, которое характеризуетсянарушениям способностей обеспечивающих общий уровень интеллектуальности(когнитивных, речевых, моторных и социальных).

19. Нарушениесознания. Виды

Сознание — еще однаинтегративная сфера психической деятельности, которая, наряду с волевой иинтеллектуальной, выходит за рамки отдельного познавательное процесса. Поопределению, сознание есть высшая форма отражения действительности, способотношения к объективным закономерностям. Считается, что сознание обладаеттакими характеристиками, как: воображение и рефлексия.

В прикладном аспектесознание человека оценивается на основании осознания им себя (собственнойличности) — идентификации осознания пространства и времени, в котором в данныймомент он существует. Характеристика патологии сознания исходит именно изданной характеристики.

К.Ясперс противопоставлялсознание собственного «Я» предметному сознанию и выделил четыре формальныхпризнака самосознания, нарушение которых является типичным для психическойпатологии: 1) чувство деятельности — осознание себя в качестве активногосущества; 2) осознание собственного единства в каждый момент времени; 3)осознание собственной идентичности и 4) осознание того, что «Я» отлично отостального мира, от всего, что не является «Я».

Расстройства сознанияразделяют на две группы: состояния выключенного и расстроенного сознания. Кпервым относят обнубиляцию, сопор и кому, различающиеся лишь выраженностьюнарушения сознания (при коме сознание утрачивается полностью); ко вторым —делирий, аменцию, онейроид и сумеречное расстройство сознания, при которых,наряду с нарушением собственно сознания и самосознания, отмечаются расстройстваи других познавательных процессов .

 

Дифференциально-диагностическиекритерии расстройств сознания

Клинические параметры Делирий Онейроид Аменция Сумеречное расстройство Нарушения ориентировки

в месте,

времени

в месте,

времени

и собственной

личности

(при истинном)

в месте,

времени, собственной личности

в месте,

времени

Преобладающие расстройства восприятия

яркие зрительные истинные

галлюцинации

и иллюзии

фантастические зрительные и слуховые псевдогаллюцинации отрывочные слуховые истинные и псевцогаллю-цинации яркие зрительные и слуховые истинные галлюцинации Преобладающие расстройства мышления

бредовые идеи

преследования, отношения

фантастические бредовые идеи величия, воздействия бессвязность, инкогеренция, отрывочные идеи преследования бредовые идеи преследования Преобладающие аффективные расстройства

тревога,

страх

эйфория, благодушие, „зачарованность“ аффект недоумения, смена аффекта дисфория Расстройства памяти амнезия отсутствует гипомнезия амнезия амнезия Длительность часы сутки сутки, недели, минуты, часы Выход из состояния постепенный с резидуальными явлениями постепенный постепенный резкий

20. Симптомы патологииэмоций

Эмоциями называютсяпсихические процессы и состояния в форме непосредственного переживаниядействующих на индивида явлений и ситуаций. Возникновение эмоций происходитлибо вследствие удовлетворения или неудовлетворения каких-либо потребностейчеловека, либо в связи с расхождением ожидаемых и реальных событий.

Эмоциональные переживаниямогут отличаться друг от друга в зависимости от интенсивности, модальности,длительности, соответствия или несоответствия вызвавших их причин.

Наряду с эмоциями, т.е.переживаниями, связанными с непосредственным отражением сложившихся отношений,выделяют глубокие и длительные переживания, связанные с определенным представлениемо некотором объекте — чувства.

ДЕПРЕССИЯ (депрессивныйсиндром) — пониженное, мрачное настроение (тоска), сочетающееся с двигательнойзаторможенностью и замедлением ассоциативного процесса.

МАНИЯ (маниакальныйсиндром) — повышенное, радостное настроение (эйфория), сочетающаяся сдвигательным возбуждением и ускорением ассоциативного процесса.

ЭЙФОРИЯ — повышенное,беззаботное, неадекватно веселое настроение.

ДИСФОРИЯ — злобно —гневливое настроение.

АПАТИЯ — состояниеэмоционального безразличия, равнодушия к самому себе или окружающей обстановке.

СЛАБОДУШИЕ —эмоциональная гиперестезия.

ПАРАТИМИЯ — неадекватныйаффект, количественно и качественно не соответствующий вызвавшей его причине.

СТРАХ — чувствовнутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий,действий (страх проецируется во вне — страх острых предметов, животных и т.д.).

ТРЕВОГА — чувствовнутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий (тревогачаще не проецируется во вне — тревога за свое здоровье, за работу, заправильное выполнение действий и т. д.).

ТОСКА — тяжелое чувствонапряжения, граничащее с болью, которое больные локализуют в области сердца (вотличие от тревоги сопровождается двигательной заторможенностью).

БЕСПОКОЙСТВО — чувствонапряженного ожидания надвигающегося несчастья (бесфабульное, беспредметное).

ЧУВСТВО ПОТЕРИ ЧУВСТВ — мучительное чувство бесчувствия, переживание безвозвратной утраты возможностичувствования.

АМБИВАЛЕНТНОСТЬ —одновременное сосуществование противоположных чувств.

Немаловажным дляклинической практики считается симптом алекситимии — затруднении илинеспособности точно описать собственные эмоциональные переживания.

Под ангедонией понимаетсяутрата человеком чувства радости, удовольствия. Как правило, ангедония входит вструктуру депрессивно-деперсонализационного синдрома. К числу повышеннозначимых для эффективного проведения лечебного процесса относится такоеэмоциональное переживание как эмпатия- способность человека точно распознатьэмоциональное состояние собеседника и сопереживать ему. Эмпатию можно назватьэмоциональной отзывчивостью. При попытке описать ровное настроение нередкоиспользуют термин синтонностъ; при повышенной чувствительности, проявляющейсялегкой ранимостью, говорят об эмотивности.

Особо следуетостановиться на эмоциональных переживаниях, возникающих вследствиерассогласования прогноза и реальности. Суть их заключается в том, что человекчасто ожидает от окружающих определенного стереотипа поведения. Он прогнозируетпоступки людей и наделяет те или иные последствия характеристикамижелательности и нежелательности. Ожидания (экспектации) однако не всегдаоправдываются. Это происходит как вследствие мыслительных особенностей человека(в частности, использования каузальной атрибуции), так и потому, чтопотребность в удовлетворении какой-либо деятельности блокирует процессадекватного прогнозирования.

Из эмоциональныхпереживаний, которые возникают вследствие нарушения экспектационного иантиципационного механизмов, выделяются обида, разочарование, аффектнедоумения, удивление и некоторые иные. Считается, что наиболее яркимипримерами формирования эмоциональных переживаний вследствие разнонаправленныхспособов прогнозирования являются обида и удивление. Удивление возникает вслучаях, когда реальность превосходит ожидания («думал, что человек обманет, аон поступил благородно»); обида — при обратной закономерности («предполагал,что человек должен быть благодарен и ответить взаимностью, а он поступилнеблагородно»).

Наиболее частым симптомомнарушения аффективной сферы в соматической и психиатрической клинике считаетсястрах. Выделяют несколько сотен разновидностей страха, при этом опатологичности или физиологичности страхов говорится довольно условно,поскольку страхи могут являться адекватной, мобилизующей реакцией на реальнуюугрозу.

21. Патология воли.Виды

Волевая сфера в рамкахпознавательных процессов представлена мотивационным аспектом. При этомсущественным является оценка влияния мотивационных процессов и активностиличности в познании действительности.

Для клиническойпсихологии важны такие особенности волевой деятельности как:целеустремленность, решительность и настойчивость, которые могут выступатьтакже в виде индивидуально-психологических особенностей.

Мотивацией называется процессцеленаправленной, организованной и устойчивой деятельности, направленный наудовлетворение потребностей. В мотивационной сферу выделяют несколькопараметров: широта, гибкость, и иерархизированностъ (Р.С.Немов).

Наряду с мотивами ипотребностями, которые могут выражаться в желаниях и намерениях, побудителемчеловеческой познавательной деятельности может быть и интерес. Именно данноемотивационное состояние играет наиболее важную роль в приобретении: новыхзнаний и отражении действительности.

К нарушениям волевойдеятельности относится большое количество симптомов и отклонений. Одним изнаиболее важных является нарушение структуры иерархии мотивов, частовстречающееся в условиях психической болезни. Суть нарушения заключается вотклонении формирования иерархии мотивов от естественных и возрастныхособенностей потребностей.

Другим нарушениемсчитается формирование патологических потребностей и мотивов (Б.В.Зейгарник). Вклинике данное нарушение проявляется такими симптомами, относящимися кпарабулиям: анорексия, булимия, дромомания, пиромания, клептомания,суицидальное поведение, дипсомания.

АНОРЕКСИЯ — отсутствиеаппетита, подавление желания есть.

БУЛИМИЯ — патологическоежелание постоянно часто и много есть.

КЛЕПТОМАНИЯ —патологическое непреодолимое влечение воровать ненужные данному человекупредметы.

ПИРОМАНИЯ —патологическое непреодолимое влечение к поджогам.

ДИПСОМАНИЯ —патологическое непреодолимое влечение к запоям.

ДРОМОМАНИЯ —патологическое непреодолимое влечение к бродяжничеству.

Кроме перечисленных вдетской клинике описаны синдромы патологического непреодолимого влечениявыдергивать волосы (три-хотилломания), грызть и поедать ногти (онихофагия),считать окна в домах, ступени на лестницах (арифмомания).

Наряду с парабулиями,описаны такие расстройства двигательно-волевой сферы, как:

ГИПЕРБУЛИЯ — нарушениеповедения в виде двигательной расторможенности (возбуждения).

ГИПОБУЛИЯ — нарушениеповедения в виде двигательной за-торможенности (ступора).

Одним из наиболее яркихклинических синдромов двигательно-волевой сферы считается кататоническийсиндром. Он включает в себя несколько симптомов:

СТЕРЕОТИПИИ — частое,ритмичное повторение одних и тех же движений.

ИМПУЛЬСИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ — внезапные, бессмысленные нелепые акты без достаточной критической оценки.

НЕГАТИВИЗМ — проявлениебеспричинного отрицательного отношения ко всякому воздействия извне в видеотказа, сопротивления, противодействия.

ЭХОЛАЛИЯ, ЭХОПРАКСИЯ — повторение больным отдельных слов или действий, которые произносятся илипроизводятся в его присутствии.

КАТАЛЕПСИЯ («симптомвосковой гибкости»)- застывание больного в одной позе, возможность сохранятьприданную позу в течение длительного времени.


22. Характеристикаастенического синдрома

Астенический синдром — сочетание слабости, раздражительности, повышенной чувствительности,истощаемости, возбудимости, навязчивости (см. выше), фобии (см. выше),истерические состояния — состояния с выраженной эмоциональной лабильностью,театральностью, внушаемостью, порой — вспышками бурного возбуждения со слезами,заламыванием рук и истерическими припадками, функциональными расстройствами,разнообразными по природе (истерические параличи, боли, слепота, немота,глухота и т. д.). Истерический припадок в классическом описании сегоднявстречается очень редко. Больной постепенно опускается на пол, никогда неполучает повреждений, непроизвольные движения представлены не судорогами, норазнообразными, выразительными движениями. В выраженных случаях больныеобразуют телом дугу, опираясь о пол пятками и затылком. Реакция зрачков на светсохранена.

23. Характеристикапсихоорганического синдрома

Развивается в результатеорганического поражения головного мозга при травмах, атеросклерозе сосудовмозга, интоксикациях, опухолевых процессах в мозге. Синдром складывается изнарушений памяти (нарушение запоминания, рассеянность, выпадение воспоминанийнедавнего прошлого), ослабления понимания (слабость суждения, персеверации),аффективной лабильности и недержания аффекта (повышенная раздражительность,вплоть до внезапных вспышек гнева, с возможными агрессивными действиями, илинапротив, благодушие, эйфория). Возможны отдельные бредовые идеи малогоразмаха, направленные на ближайшее окружение, систематизированные, нопримитивные, как правило, связанные с ущербом (украли ботинки), преследованием(подслушивает соседка). Возможны галлюцинации, обычно слуховые, вербальные. Какправило, очень трудно по клиническим проявлениям достоверно указать локализациюочага поражения. Всегда отмечаются неврологические симптомы.

24. Характеристикааффективных синдромов

Включают маниакальныйсиндром, характеризующийся гипертимией, ускорением мышления, повышеннойдеятельностью, и депрессивный синдром, характеризующийся гипотимией,замедлением мышления и двигательной заторможенностью (в чистом виде).

Рассмотрим явныепсихотические эпизоды, диагностируемые как аффективные психозы, при них ненарушены границы «я» и идентификация, нет спутанности и дезинтеграции, но имеютместо следующие важные аспекты или свойства:

а) они связаны с утратойобъекта и сопровождаются непереносимой душевной болью;

б) при них изменяетсясамооценка (в смысле полярных понятий «большой-маленький», «сильный-слабый»,«хороший-плохой»);

в) для них характерночувство вины во взаимосвязи с очень интенсивной агрессией, как следствие утратыобъекта и (или) фрустрации, приводящей к самоунижению.

25. Характеристиканевротических и неврозоподобных синдромов

Невроз — психогенное (остро возникшее илиявляющееся результатом хронического воздействия психотравмирующей ситуации)психическое расстройство, проявляющееся специфическими клиническими феноменами,характеризующимися обратимостью, связью с психической травмой, доминированиемаффективных и вегетативных расстройств при отсутствии психотическойсимптоматики. Неврозоподобное состояние — несмотря на сходство с неврозомотличается скудностью симптомов, отсутствием связи с психотравмой, стереотипнымразвитием.

26. Эпилепсия — какпсихическое расстройство

Эпилепсия – это обычнохронически протекающее заболевание, характеризующееся наличием пароксизмальныхрасстройств, эпизодически возникающих расстройств в сознании, настроении.Заболевание в большинстве случаев приводит к постепенному изменению личности исвоеобразному снижению интеллекта. На отдаленных этапах болезни могут возникатьострые и затяжные психозы.

Этиология эпилептическойболезни не установлена. Большинство исследователей считают, что в происхождениизаболевания большое значение принадлежит наследственному фактору, кроме этогозначительная роль в этиологии эпилепсии отводится экзогенным вредным факторам(внутриутробным и ранним постнатальным органическим повреждениям головногомозга, особенно токсико-аллергическим и травматическим).

Распространенностьэпилепсии среди населения примерно 0,3-0,6%. Более половины людей заболевают ввозрасте до 15 лет.

Один из характерныхпризнаков эпилепсии – судорожный припадок. Обычно припадок начинается внезапно.Иногда за 1-2 дня до припадка появляются предвестники: плохое самочувствие,раздражительность, головная боль и т.д. Во время так называемого большогоприпадка больной теряет сознание, падает, у него начинаются тонические судороги(резкое напряжение мышц туловища и конечностей). Затем начинаются клоническиесудороги (сильные толчкообразные сокращения мышц конечностей, шеи, туловища). Длительностьприпадка – 3-4 минуты. После припадка появляется чувство вялости и сонливости.Во время припадка зрачки не реагируют на свет.

Перед судорожнымприпадком может иметь место аура. Аура по своим проявлениям разнообразна уразных больных. Однако у одного и того же больного она как правило носитстереотипный характер. По анализу содержания ауры психиатр косвенно можетопределить область мозга, в которой начинается разряд. Выделяют несколько типовауры – сенсорную, вегетативную, моторную, психическую, речевую и сензитивную. Частотаприпадков может быть разная: от ежедневных до одного-двух раз в год.

Помимо типичныхсудорожных припадков бывают атипичные, которые проявляются полным отсутствиемсудорожных компонентов:

малые припадкихарактеризуются потерей сознания на несколько минут, при этом больной непадает;

сумеречное состояниесознания – более или менее глубокое помрачение сознания, нарушениеориентировки, наличие бреда, галлюцинаций, иллюзий устрашающего характера;

амбулаторный автоматизм –на фоне сумеречного состояния сознания больной может производить достаточносложные упорядоченные действия. Сюда относится сомнамбулизм (лунатизм).

Характерные измененияличности при эпилепсии

Изменения личности поэпилептическому типу – это тугоподвижность, замедленность всех психическихпроцессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления,невозможность отличить главное от второстепенного, дисфории (приступырасстройств настроения, чаще склонность к злобно-тоскливому).

Результатами болезниявляются трудности с использованием нового опыта, слабость комбинаторныхспособностей, ухудшение воспроизведения прошлого опыта. Следует отметитьполярность аффекта – сочетание аффективной вязкости и эксплозивности(взрывчатости). Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечаетсяподчеркнутый до карикатурности педантизм в отношении одежды, порядка в доме ит.п. Существенной чертой эпилептиков является инфантилизм, выражающийся внезрелости суждений, свойственная некоторым больным неадекватная религиозность.Часто встречается утрированная до слащавости, до подобострастия любезность;сочетание повышенной чувствительности, ранимости с брутальностью, злобностью.Лицо этих больных малоподвижно, маловыразительно, мимические реакции бедны,больные скупы и сдержанны в жестах.

Во времяпатопсихологического исследования больных эпилепсией изучается мышление(динамика, операции), память, внимание, врабатываемость, переключения. Мышлениеу больных эпилепсией тугоподвижное, вязкое. Больные затрудняются выполнить любыепробы на переключение. Использование таблиц Шульте выявляет замедление темпапсихической деятельности (брадикардия). Время отыскивания чисел на однойтаблице увеличивается до 1,5-2,5 минут и более. При этом не отмечаетсяистощаемости, если нет соматизации. Особенно выражены затруднения в работе смодифицированной таблицей Горбова. В методиках „исключенияпредметов“, „классификация“, „аналогии“ больныезатрудняются дифференцировать главные и второстепенные признаки. Отмечаетсяфиксация внимания на конкретных малосущественных деталях. В результатеиспытуемые затрудняются устанавливать сходство на основе родовойпринадлежности. При описании рисунков, пересказе текстов, установлениипоследовательности событий по серии сюжетных картин отмечается чрезмерная детализацияассоциаций, обстоятельность суждений. В ассоциативном эксперименте отмечаетсяувеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразноеповторение названий одних и тех же предметов, инертность установки (например,когда больной отвечает, то только прилагательными). В результате оскудениясловарного запаса больные образуют антонимы, прибавляя частицу „не“.Особенно выражено затруднение при предъявлении абстрактных понятий. Часто речьбольных изобилует уменьшительно-ласкательными суффиксами, замедлен темп речи.Резонерство при этом заболевании отличается патетичностью, поучительностью,переоценкой своего жизненного опыта, банальностью ассоциаций, шаблонами вмышлении. Больные часто включают себя в ситуации (например, при рисовании пиктограмми т.д.), не понимают юмора (серия рисунков Х. Бидструпа), чтосвидетельствует об эгоцентризме, недостаточности осмысления переносного смысла,подтекста. У больных отмечается снижение памяти, кривая запоминания „10-тислов“ носит характер „плато“. Снижение уровня обобщенияпропорционально снижению памяти.

27. Шизофрения.Психодиагностические методики

В переводе с греческогоshiso – расщепляю, frenio – душа. Это психическое заболевание, котороепротекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особоготипа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующаяинтровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психическихпроцессов). Часто прогрессирование болезни приводит к разрыву прежнихсоциальных связей, снижению психической активности, значительной дезадаптациибольных в обществе. Современная систематика форм течения шизофрении:

непрерывнотекущаяшизофрения,

приступообразно-прогредиентная(шубообразная);

рекуррентная(периодическое течение — наиболее благоприятный вариант).

По темпу течения процессавыделяют:

малопрогредиентную;

среднепрогредиентную;

злокачественную.

Встречаются в двухполярных проявлениях — в форме кататонического возбуждения, протекающего нафоне растерянности с ярким проявлением манерности, бессвязной иливербигерированной речи, нарушений мышления, импульсивных движений, и в формекататонического ступора с восковидной гибкостью, негативизмом или мышечнымоцепенением.

Расстройствами личности вклинической психологии обозначают ряд клинически значимых состоянийотклоняющихся поведенческих типов и проявляющихся в дезадаптации, тотальности истабильности патологических черт. Личностные расстройства правильнее называтьхарактерологическими, вследствие преобладания именно патологии характера.Однако, по традиции и с целью отграничения от нарушений психологическогоразвития в мировой литературе они обозначаются как расстройства зрелойличности.

Преобладающие нарушенияпри расстройствах личности отмечаются в эмоционально-волевой и мыслительнойсферах. Остальные познавательные процессы остаются в значительной мереинтактными. Вследствие этого можно говорить об отсутствии в структурерасстройств личности существенных нарушений ощущений, восприятия. внимания,памяти и сознания. Воля и мотивация. Среди нарушений волевой деятельности упациентов с расстройствами личности Б.С.Братусь выделяет известный механизм«сдвига мотива на цель», под которым понимается превращение «средств в цели» сприобретением ими самостоятельных мотивов. В рамках некоторых разновидностейличностных расстройств данный механизм становится доминирующим и аномальныемотивы превращаются в цель. Аномалии развития личности видятся прежде всего внарушениях побуждений к той или иной деятельности.

Основных нарушений вцелевой структуре деятельности и в структуре самооценки у больныхневротическими и личностными расстройствами

Расстройства Нарушения целевой структуры деятельности Нарушения структуры самооценки Невротические Рассогласованность целевой структуры, тенеденция к гиперразведению реальных и идеальных целей Рассогласованность подструктур, тенеденция к их гиперразведению Личностные Недифференцирован-ность целевой структуры, тенденция к сближению реальных и идеальных целей Рассогласованность подструктур, тенденция к их гиперразведению

Это положение исходит ихпостулата, что деятельность должна быть целесообразной, целеобусловленной ицеленаправленной. У психопатических личностей (психопатия — устар. названиерасстройств личности) могут нарушаться все вышеперечисленные процессы.

По мнению Б.В.Зейгарник иБ.С.Братуся, важной характеристикой личностных расстройств являетсянедифференцированность реальных и идеальных целей, неумение объективно оценитьвозникающую ситуацию, увидеть ее не только в актуальной сиюминутности, но и вразвернутой временной перспективе и найти возможность постановки посильныхреальных целей, успешное выполнение которых приблизит в будущем к идеальной.

Соотношение основныхнарушений в целевой структуре деятельности и в структуре самооценки у больныхневротическими и личностными расстройствами (по Б.С.Братусю) приводится втаблице .

На основании собственныхисследований Б.С.Братусь утверждает, что ядерным, патогномоничным длярасстройств личности являются нарушения целеобразования, целевой структурыдеятельности. При этом страдает уровень реализации, отмечаются тактические иоперационально-технические ошибки. Для больных с невротическими расстройствамихарактерны нарушения в структуре их самооценки и нарушения личностно-смысловогоуровня.

Личностный(невротический) конфликт определяется, с одной стороны, высоким представлениемо своей ценности, который диктует и завышенные требования к жизни, не позволяетсмириться с отсутствием тех или иных благ, с другой, нежеланием прикладыватьнеобходимые усилия для достижения этих благ, что оправдывается отсутствиемнеобходимых характеристик и качеств. Патология становится своеобразным способомрешения этого конфликта, смысловым самооправданием. Снятию ответственностислужат и вырабатывающиеся способы целеобразования, тесным образом связанные сособенностями самооценки: с одной стороны, больные могут ставить слишкомдалекие, нереальные, заведомо оторванные от жизни цели; с другой стороны, вконкретной, повседневной деятельности обычно движимы мотивацией избеганиянеудач, боязнью риска.

Для людей с личностнымирасстройствами типичным является также прямое следование случайно возникшейситуации, под непосредственным влиянием внешних условий без учетасоответствующего вероятностного прогноза. Такие люди обычно опираются на оченькороткий ряд предшествующих последовательностей. В норме он составляет 5-9сигналов, у пациентов с личностными расстройствами — 2-3 (В.В.Гульдан,В.А.Иванников).

Неврозами, илиневротическими расстройствами в современной психологической и психиатрическойлитературе называют функциональные расстройства психической деятельности,возникающие как реакция на значимые психотравмирующие события (конфликты) иобусловленные несовершенством механизмов психологической защиты иантиципационной несостоятельностью. При неврозах выявляются разнообразныесимптомы, затрагивающие нарушения практически всех познавательных процессов.Часть из них являются патогномоничными и определяющими развитие невротическихрасстройств, другая часть отражает изменения, обусловленные самой болезнью.

Внимание. Расстройства внимания не являютсяспецифичными для невротических расстройств. Их появление связано с основныепроявлениями болезни. Как правило, клинически и патопсихологически можнозаметить нарушение концентрации и устойчивости внимания, быструю истощаемость изамедленность переключения внимания. Клинически расстройства вниманияпроявляются рассеянностью, невозможностью сосредоточиться на какой-либодеятельности, быстрой утомляемостью. Нарушения внимания входят в структуруастенического синдрома, являющегося типичным проявлением невротическихрасстройств.

Память. Нарушения памяти являются одними изхарактерных и частых, но неспецифических проявлений при невротическихрасстройствах. Как правило, отмечаются нарушения механического запоминания.Другие нарушения памяти описываются лишь как сопутствующие. По мнению,А.М.Вейна и Б.И.Каменецкой, мнестический дефект у больных неврозами связан спатологическими эмоциональными состояниями.

Патопсихологическиеисследования последних лет (В.Д.Менделевич, В.Т.Плещинская) указывают на тотфакт, что наряду с нарушениями процесса запоминания, при неврозах страдают ииные мнестические функции, в частности, воспроизведение и забывание,специфически изменяется соотношение непосредственной и опосредованной памяти.Клиническое исследование пациентов с различными формами невротическихрасстройств показывает, что для большинства обследованных больных события,вызывающие невроз оказываются неожиданными (неспрогнозированными). Анализмнестических особенностей психической деятельности больных показывает, что уподавляющего большинства пациентов события, вызывающие невротическиерасстройства, часто идентичны тем, которые и ранее приводили пациентов либо кситуационным невротическим реакциям либо сопровождались психосоматическиминарушениями. Парадоксальным оказывается тот факт, что, несмотря на то, чтопациентам должен быть известен психотравмирующий характер событий на основаниисобственного прошлого опыта, они как и прежде исключают наиболее значимое ипотенциально психотравмирующее событие из вероятностного прогноза. Онооказывается вновь неспрогнозированным.

Показательным в этомотношении может служить клиническое наблюдение за пациенткой Н., котораячетырежды лечилась в отделении неврозов после однотипной психотравмы — изменысупруга. Каждый раз после нормализации семейных взаимоотношений и гарантий состороны мужа в том, что адюльтер не повторится, она вновь исключала из прогнозапсихотравмирующий (нежелательный) исход событий, не извлекая опыта из прежниходнотипных ситуаций. Анализ случая больной Н. позволяет задаться вопросами опричинах незафиксированности в памяти и неизвлечения пациенткой необходимогоопыта из прежних конфликтных ситуаций. Сами пациенты, описывая сходныефеномены, указывают, как правило, на тот факт, что они «не помнили», какразрешались прежние конфликтные ситуации и что им предшествовало.

В качестве гипотезы намибыло выдвинуто предположение о преобладании специфических особенностеймнестических процессов (характера запоминания) у больных неврозами,опосредованных антиципационными нарушениями. Ряд патопсихологическихэкспериментов, позволяющих оценить влияние особенностей организацииантиципационной деятельности на организацию материала в памяти, подтвердилвыдвинутую гипотезу. Изучению подвергался процесс непреднамеренного(непроизвольного) запоминания. Патопсихологический эксперимент по схеме,предложенной Б.ФЛомовым, включал в себя два эксперимента. В первом испытуемыйдолжен был вынимать из урны пронумерованные шары, предварительно предсказываяномер каждого из них. При этом он знал, что в одной серии в урне находились 10шаров, пронумерованных от 1 до 10, а в другой — 10 шаров, из которых 5 былипронумерованы «единицей», а остальные — по порядку от 2 до 6. Во второмэксперименте в задачу испытуемого входило предсказание выпадения граниигральной кости. В одной серии в его присутствии бросали тетраэдр, граникоторого были пронумерованы от 1 до 4; в другой — куб, грани которого былипронумерованы соответственно 1, 1, 1, 2, 3, 4. Протоколировались результаты рядапредсказаний и ряда действительных результатов. Затем испытуемым предлагалосьвоспроизвести последовательность действительных исходов и собственныхпредсказаний.

Оказалось, что показателинепреднамеренного запоминания у больных неврозами отличаются от показателейпсихически здоровых лиц. По результатам первого эксперимента (с шарами) вусловиях равновероятного исхода событий пациенты с неврозами примерно одинаково(соответственно 19,6% и 19,2%) воспроизводили как собственные предсказания, таки реальное выпадение шаров (в контрольной группе данные показатели оказались науровне 29,2% и 22,8%). При неравновероятном исходе событий показатели больных издоровых практически не различались. Вторая серия экспериментов с тетраэдром икубом позволила выявить еще большие различия в группах (соответственно приравновероятном — 26,1% и 29,2% у больных при 41,3% и 36,8% у здоровых; принеравновероятном — 35,5% и 32,4% и 52,5% и 35,6%).

Исследование нарушениймнестических процессов при невротических расстройствам указывают на два важныхвывода. Первый заключается в том, что у больных неврозами нарушен процесснепреднамеренного запоминания житейских событий. Данное нарушение проявляется вснижении способности запоминать как собственные прогнозы развития ситуаций, таки их фактический ход. Второй вывод указывает на то, что у больных неврозами необнаруживается столь явной для здоровых тенденции к более полному запоминаниюрядов собственных предсказаний по сравнению с рядами действительных событий.Особенно ярко это представлено при равновероятных прогнозах.

Особый интереспредставляет факт примерно равного непреднамеренного запоминания собственныхпрогнозов и действительных событий. Можно допустить две трактовки полученногорезультата, либо данный мнестический феномен базируется на повышении удельноговеса запоминания реальных исходов событий, либо на уменьшении запоминаниясобственных прогнозов. Данные клинических наблюдений убеждают в том, что второйпуть более убедителен — пациенты пропорционально больше, чем здоровые запоминаютдействительные (реальные) события по сравнению с прогнозируемыми. На этотпроцесс оказывает влияние и то, что воспоминания носят интенсивный негативныйэмоциональный оттенок. В этом состоит сущность невротической «фиксации напрепятствии». Т.е. можно отметить специфическую для пациентов «селекциювоспринимаемомой информации» в сторону запоминания невротизирующей реальности,особенно в условиях, когда прогнозирование развития ситуации не совпадает среальностью. Однако, кататимный механизм не является ведущим в становлениивыявленного мнестического феномена. Более адекватной представляется трактовкаотносительного увеличения непреднамеренного запоминания реальных событий,базирующаяся на нарушении антиципационных процессов. Известно, чтоэффективность воспроизведения предсказаний зависит от того, подтверждалось илине подтверждалось предсказание, а подтвержденные предсказания у здоровыхсоставляют большую часть воспроизводимого материала. Учитывая тот факт, что упациентов, страдающих неврозами, расхождение прогнозов с реальностью носитсущностный характер, запоминание собственных предсказаний блокируется ихошибочностью (неэффективностью прогнозирования). Вследствие этого, больнойнепреднамеренно больше запоминает фактов из действительного развития ситуаций,и у него не происходит адекватного запечатления последовательности событий, чтои в дальнейшем не способствует формированию адекватной антиципационной моделибудущего.

Мышление. Качественные расстройства мышленияне являются специфичными для невротических расстройств. Ассоциативный процессостается, в целом, логически выверенным. При невротической депрессии отмечаетсязамедление мышления; при ананкастических невротических проявлениях появляютсяобсессии — навязчивые мысли, воспоминания.

Интеллект. На роль интеллекта в генезе неврозовуказывают H.J.Eysenck иS.Rachman. Эти авторы на основании экспериментально-психологическихисследований рассматривали вопрос о значении уровня интеллекта в развитииневрозов. Для больных неврозами кривая распределения интеллекта, по результатамисследований H.J.Eysenck иS.Rachman оказалась более пологой, чем у здоровых. Иными словами, в группебольных неврозами было гораздо меньше лиц со средним интеллектом, чем вконтрольной группе, и на оба крайних отрезка приходился больший процент лиц,страдавших неврозами, чем в контрольной группе. Эти важные данные позволилиисследователям сделать вывод о том, что у людей со средним интеллектом неврозразвивается реже, чем у отклоняющихся от среднего уровня в сторону болеевысокого и более низкого интеллекта.

Отечественныеисследователи, занимавшиеся изучением значения уровня интеллекта и мыслительныхспособностей для возникновения невротических расстройств, отмечали важностькогнитивных механизмов для неврозогенеза. Ф.Б.Березин писал о том, чтоповышение вероятности возникновения интрапсихических конфликтов при выраженныхизменениях в системе человек-среда связано не только с мотивационными, но и синформационными процессами. По его мнению, в необычной среде важное значениеприобретает когнитивная (познавательная, связанная с анализом и сопоставлениеминформации) оценка ситуации и реакция индивидуума на эту оценку. Установлениероли когнитивных элементов в развитии стресса позволило утверждать, чтоистинный медиатор общего адаптационного синдрома по своей природе когнитивен.Несоответствие между когнитивными элементами (когнитивный диссонанс — по L.Festinger влечет за собой возрастаниенапряженности тем большее, чем более значимо для индивидуума этонесоответствие.

Квалификация роли интеллектав психической травматизации представлена в работах Г.К.Ушакова, которыйподдерживает точку зрения о том, что «принятое положение о том, что ведущим, аподчас и единственным дефектом психики лиц, у которых отмечается склонность квозникновению пограничных нервно-психических расстройств являетсянедостаточность их аффективно-волевой сферы, все больше и больше подвергаетсяпересмотру».

Г.К.Ушаков выдвигалследующее теоретическое обоснование вышеприведенному мнению: «Если принятьтрадиционную установку: психическая травма действует на эмоционально-волевуюсферу, вызывая пограничное состояние, то необходимо, во-первых, заниматьодностороннюю позицию в анализе психического и личности, а во-вторых,односторонне оценивать содержание и структуру составляющих элементов «ситуации»(обстоятельств жизни). Последняя никогда не адресуется к психике только поканалам, поставляющим эмоционально-волевую информацию. Ситуация всегда сложнопреобразуется и в рассудочной деятельности человека. А в таком случае самосодержание и качества целостной реакции на ситуацию во многом определяютсявозможностями полной и адекватной оценки ее индивидуумом».

По мнению S.Bach, интеллектуальная сфера и познавательные процессыневротиков характеризуются рядом особенностей, к которым можно отнести общуюнизкую способность к обучению и усвоению нового. Кроме вышеперечисленныхпозиций хорошо известно, что E.Bleuer в свое время воспользовался понятием«относительное слабоумие» для обозначения практической беспомощности невротикови психопатов при формальном отсутствии у них расстройств мышления и интеллекта.При этом он подчеркивал контраст между формально высоким интеллектом ибеспомощностью в решении практических жизненных задач, связанной сневозможностью всесторонней оценки обыденных явлений. Т.е. можно говорить, чтоинтеллектуальная деятельность в сфере обыденных отношений, основанная наздравом смысле и разуме препятствует формированию невротических расстройств,тогда как противоположные ее основания способствуют возникновению неврозов.

Особо отметим рольантиципационных способностей, входящих в структуру т.н. коммуникативныхспособностей человека. Этиопатогенез невротических расстройств в соответствии сантиципационной концепцией неврозогенеза (В.Д.Менделевич) неразрывно связан сантиципационными процессами. Неврозогенез видится как результат неспособностиличности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующихситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциальногоневротика», условно названными антиципационной несостоятельностью. Личность,склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационнойдеятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь нажелательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную ивытесненную в связи с этим из «ситуационного сценария» жизненную коллизию,человек оказывается в цейтноте времени для применения совпадающего поведения.

И даже, если системапсихологической компенсации у него функционировала нормально, то в условияхрасхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний(обиды, разочарования, недоумения), связанных с этой прогностической ошибкой,человек может не использовать потенциальных возможностей к совладанию сситуацией и заболеет неврозом. Адаптивное значение для преодоления трудныхжизненных ситуаций имеют такие стратегии как «антиципирующее совладание» и«предвосхищающая печаль», которым для большей продуктивности должен бытьпредоставлен определенный промежуток времени. По мнению А.В. Брушлинского,имеется отчетливая связь саморегуляции и предвосхищающих форм мышления.

Выделение антиципационныхспособностей в структуре интеллекта в приведенной выше интерпретации неявляется традиционным. Даже о прогностических способностях какпсихофизиологических характеристиках имеются в литературе лишь отдельныеупоминания, что связано, в первую очередь, с рассмотрением процессоввероятностного прогнозирования, как правило, с позиций психофизиологии. Однако,клинические сравнения и результаты патопсихологических экспериментов больныхневрозами и «неврозоустойчивых личностей» дают основание с большей уверенностьюговорить о психосоциальных корнях антиципационных способностей коммуникативногоуровня.

Известно, что на уровнеживотного мира прогрессивная эволюция возможна только в том случае, еслиживотные имеют возможность подготовиться к предстоящим событиям. Сходноепредположения можно также признать верными и в случае с человеческой личностью:развитие в процессе социализации человека антиципационных способностейэволюционно обусловлено. Оно направлено на упреждение запредельных для психикипереживаний, на более полноценную и качественную адаптацию личности к социуму.

Эмоции. Эмоциональные расстройства являютсяосновными в квалифицировании тех или иных форм невротических расстройств. Изаффективных симптомов и синдромов наиболее часто отмечаются депрессия, астенияи слабодушие, страхи и фобии, ангедония, тоска и тревога. Эмоциональныефеномены представлены обидой, разочарованием, аффектом недоумения, гневом.

Воля и мотивация. Потребностно-мотивационный аспектизучения неврозогенеза и клиники невротических расстройств, как известно, былприсущ фрейдизму. З.Фрейд отстаивал точку зрения о биологичности,конституциональности характера потребности (в его представлении — сексуальной),блокирование которой в условиях общественной жизни с морально-нравственнымирегламентациями и фатальностью приводит личность к неврозу. Так, К.Нотеу наоснове эмпирического анализа собственной психотерапевтической практики описаладесять «невротических» потребностей. Их «аномальность» заключена как в ихсодержательной противоречивости, так и в формальных характеристиках структуры испособов реализации: навязчивой компульсивности, низкой степени осознанности иподконтрольности, а также присущей всей системе невротических потребностейпринципиальной ненасыщаемости. Не перечисляя все десять потребностей, отметимлишь некоторые из них:

• потребность в любви иодобрении; особенностью реализации этой потребности невротиком является ее«всеядность» в отношении объекта любви — желание быть любимым всеми и каждым, ав сущности, полное безразличие к партнеру, рассматриваемому как «вещь» или«товар» (E.Fromm);

• потребность вподдержке, стремление иметь сильного и опекающего партнера, который избавит отстраха покинутости и одиночества. Невротик никогда не уверен, что егодействительно любят, и всегда стремится «заработать» любовь, как в детствепослушный ребенок примерным поведением стремится заслужить родительскуюпохвалу. Отсюда повышенная зависимость от объекта любви и превентивное«бегство» в независимость;

• потребностьвластвования, доминирования, лидерства может распространяться на все сферыжизни независимо от того, обладает ли человек достаточной компетентностью длядостижения первенства. Отсюда сосуществование противоположных тенденций:

постоянного стремления«все выше, и выше, и выше...» и чувства неуверенности в себе, желаниевластвовать, но при этом отказ от принятия на себя ответственности за бремявласти;

• потребность в публичномвосхищении, признании, которые становятся мерилами самоценности.

По данным E.J.Phares, K.C.Wilson, N.M.Klyver подтверждается преобладание у невротика«внешнего локуса контроля», «полезависимости», а также феноменов «внешнеймотивированности» во всех сферах жизни. Это свидетельствует о том, чтоневротическая структура потребностей определяет и другиеформально-стилистические особенности личности. Невротики чрезвычайно зависимыот мнений и оценок значимых других, конформны в отношении общепринятых традицийи авторитетов (H.A.Witkin); повышенно тревожны и уязвимы вситуации неуспеха, даже в случае успеха избирают стратегию низких или среднихцелей, так как успех приписывают не собственным способностям, а везению(A.Beck). Неспособность влиять на ход событий делает таких людей легкоподверженными депрессии; Я-концепция характеризуется полярными качествами —ригидностью или нестабильностью образа Я и самооценок, низким уровнемсамоуважения и самоприятия.

По мнению Е.Т.Соколовойсуществует еще две важные особенности невротических потребностей. Первая из нихсвязана с общей направленностью личности невротика — его эгоцентризмом и«потребительской» ориентацией. «Если обладание составляет основу моегосамосознания, ибо «я — это то, что я имею», то желание иметь должно привести к стремлениюиметь все больше и больше» — писал Э.Фромм. И далее:… алчному всегда чего-тоне хватает, он никогда не будет чувствовать полного «удовлетворения»…алчность… не имеет предела насыщения, поскольку утоление такой алчности неустраняет внутренней пустоты, скуки, одиночества и депрессии». Иными словами,потребности невротика не обладают устойчивой опредмеченностью, а следовательно,существуют скорее в форме навязчивого влечения, чем социально опосредованногозрелого мотива.

Другая особенность потребностей(открывающаяся, как правило, только в процессе психотерапии или проективногоисследования), по мнению Е.Т.Соколовой, состоит в их удивительной способности ктрансформации, защитной мимикрии. Угроза фрустра-ции или нежелательныхсоциальных санкций, или сложившимуся образу Я порождает «реактивныеобразования» — потребности — «перевертыши». Так, фрустрированная потребность влюбви может выступить в сознании в виде прямо противоположного чувства —враждебности, отвержения.

В мотивационном аспектесущественным для познания процессов неврозогенеза может считаться понятиеА.Н.Леонтьева об «одно- или многовершинность» мотивационной сферы. Так,«одновершинность» мотивационной сферы в сочетании с узостью содержания ведущейдеятельности может в некоторых случаях привести при тяжелом заболевании кипохондрическому развитию личности, создать сложности при построении системызамещающей деятельности. В то же время многовершинность мотивационной сферысоздает большие возможности для замещения, построения новой ведущейдеятельности. Вместе с тем иногда наблюдается и такое явление: при условиинеполного осознания болезни широта, многовершинность мотивационной сферы несетв себе опасность некритического отношения к своему состоянию. Некритичность непозволяет заболевшему человеку овладеть своими многочисленными побуждениями,«пожертвовать» некоторыми из них. Таким образом, возникает проблемаформирования контроля за своим поведением, проблема формирования-опосредования.

Впотребностно-мотивационный аспект проблемы невротических расстройствпозволительно включить и исследования В.С.Ротенберга и В.В.Аршавского по оценкероли так называемой поисковой активности, отражающей определенные волевыекачества человека, в патогенезе невротических и психосоматических расстройств. Выдвинутаяавторами концепция поисковой активности включает в себя и анализ невротическиизмененной поисковой активности, причем невроз понимается авторами какследствие неразрешенного интрапсихического мотивационного конфликта принедостаточной эффективности механизмов психологической защиты. Именно впоследнем параметре усматривается существо вопроса: фактический отказ от поискаспособов реализации вытесненного мотива приводит к невротическому типуреагирования. По мнению В.С.Ротенберга и В.В. Аршавского невротическая тревогапредставляет собой результат специфического отказа от поиска, когданевротические механизмы защиты выступают в роли своеобразной психологическойкомпенсации. Так же, как и в случае, к примеру, с ипохондрией и фобиями.Возникновение таких невротических расстройств, как ипохондрия и фобии,открывает для человека возможность активных целенаправленных действий. Он можетискать у врачей помощи от своих заболеваний, обследоваться, соблюдать режимжизни и лечения, избегать ситуаций, вызывающих страх. Таким образом, приформировании этих невротических расстройств появляется возможность дляпоисковой активности, которую В.С.Ротенберг и В.В.Ар-шавский называютвторичной. В отличие от нормального поиска невротический поиск направлен не наизменение самой неприемлемой ситуации или отношения к ней. Этот поиск направлентолько на устранение последствий самой ситуации, т.е. тревоги. Он не исключаетотказа от поиска (вытеснения), а сосуществует с ним. Поиск в рамкахневротического состояния не направлен на устранение ситуации, т.е. на решениеневротического конфликта. Тем не менее есть все основания предполагать, что этасвоеобразная поисковая активность выполняет в какой-то степени защитную функциюпо отношению к соматическому здоровью.

В рамках мотивационногоаспекта можно отметить и существенный для неврозогенеза диссонанс междупрогнозируемым и реальным результатами, становящийся дополнительной причинойинтрапсихического конфликта и еще одним источником невроза. Все этомногообразие сведено к нескольким основным типам:

1. Конфликт типажелаемое-желаемое (аппетенция-аппетенция) имеет место в том случае, еслииндивидуум должен выбирать одну из двух равно желаемых потребностей. Субъектпри этом испытывает одинаково выраженную потребность реализовать обе возможныелинии поведения. Хотя обе они оцениваются как желаемые, необходимостьпожертвовать одной из них обусловливает фрустрирующий характер ситуации.

2. Конфликт типанежелаемое-нежелаемое (аверсия-аверсия) связан с необходимостью выбора междудвумя равно нежелательными возможностями. При этом имеются конкурирующиепотребности избежать каждой из альтернатив, одна из которых неизбежнофрустрируется.

3. Конфликт типажелаемое-нежелаемое (аппетенция-аверсия) обычно описывается как стремлениеиндивидуума к какой-либо цели, от достижения которой его удерживает страх илииной отрицательный стимул, ассоциирующийся с желаемой целью или ее окружением(Сh.N.Соfеr, М.Н.Арр1еу) т.е. какконкуренция между равно выраженными потребностями достичь цели и избежатьсвязанного с ней же отрицательного стимула.

Изучение конфликтааппетенция-аверсия у лиц, находящихся в однотипной фрустрирующей ситуации, помнению Ф.Б.Березина, позволяет считать, что его можно представить как конфликтмежду путем и результатом. При таком подходе выделяются два варианта этого типаконфликта. При первом конфликт определяется необходимостью выбора междупотребностью достичь какого-то результата ценой нежелательных переживаний ипотребностью избежать этих переживаний, которая удовлетворяется только ценойотказа от результата. Поскольку в этом случае нежелаемое предшествуетжелаемому, такой вариант конфликта — нежелательный путь к желаемому результату— обозначается как конфликт аверсия-аппетенция. При втором варианте потребностьреализуется непосредственно благодаря определенной форме поведения, анежелаемые являются отрицательными последствия, представляющие собойпредвидимый (хотя и отдаленный) результат этой формы поведения. Такой вариантконфликта обозначается как желаемый путь к нежелаемому результату, как конфликтаппетенция-аверсия.

Потребностно-мотивационныйаспект невротических расстройств и изучения неврозогенеза отражает повышеннуюзначимость эмоционально-волевого комплекса. Это положение подтверждаетсяразработкой так называемых мотивационных теорий личности, которые, с однойстороны, исследуют процессы личностного роста, гармонизации и адаптациипсихически здоровой личности, с другой, пытаются ответить на вопрос омеханизмах дисгармоничного развития личности, причинах и факторах, вызывающих невротическиеизменения поведения.

Сознание исамосознание.Нарушений сознания в патопсихологическом и психопатологическом понимании убольных неврозами не обнаруживается. Нельзя говорить о невротическихнарушениях, если больной дезориентирован в месте и времени, а также неправильноидентифицирует себя. Типичными могут считаться лишь нарушения процессовсамосознания и самооценки. Начиная с работ, выполненных во фрейдистском русле,в частности, с описанного А.Адлером комплекса неполноценности «невротической личности»интерес к этой теме не ослабевает.

В литературе приняттермин «Я-концепция», обозначающий «совокупность всех представлений индивида осебе» (R.Waley, M.Rosenberg) Описательную составляющую Я-концепцииназывают образом Я; составляющую, связанную с отношением к себе или отдельнымсвоим качествам, — самооценкой; совокупность частных самооценок как принятиесебя; поведенческие реакции, вызванные образом Я и самоотношением, образуютповеденческую составляющую Я-концепции. Таким образом, самосознание, рассматриваемоесо стороны своей структуры, представляет собой установочное образование,состоящее из трех компонентов — когнитивного, аффективного и поведенческого,которые имеют относительно независимую логику развития, однако в своем реальномфункционировании обнаруживают взаимосвязь (Е.Т.Соколова).

M.Rosenberg выделилследующие параметры, характеризующие, по его мнению, уровень развитиясамосознания личности. Во-первых, это степень когнитивной сложности идифференцированности образа Я, измеряемый числом и характером связиосознаваемых личностных качеств: чем больше своих качеств вычленяет человек иотносит к своему Я, чем сложнее и обобщеннее эти качества, тем выше уровень егосамосознания. По мнению Е.Т.Соколовой степень когнитивной дифференцированности образаЯ определяет прежде всего характер связи осознаваемых качеств с аффективнымотношением к этим качествам. Низкая дифференцированность характеризуется«сцепленностью», «слитностью» качества и его оценки, что делает образ Ячрезмерно «пристрастным», обусловливает легкость его дестабилизации и искаженияпод влиянием разного рода мотивационных и аффективных факторов. Степенькогнитивной дифференцированности определяет, в какой мере человек «зависим отполя» (G.Witkin), в частности, от прямых и ожидаемыхоценок значимых других, способна ли его самооценка отстраиваться,эмансипироваться от оценок других, в какой мере собственная самооценка являетсятой «решеткой», системой эталонов, которая определяет отношение к жизненномуопыту и саморегуляции поведения. Во-вторых, эта степень отчетливой выпуклостиобраза Я, его субъективной значимости для личности. Этот параметр характеризуеткак уровень развитости рефлексии, так и содержание образа Я в зависимости отсубъективной значимости тех или иных качеств. Следует добавить, что исубъективная значимость качеств и их отражение в образе Я и самооценке могутмаскироваться действием защитных механизмов. Например, у транссексуалов и лиц скосметическим дефектом кожи, как показали экспериментальные исследованияЕ.Т.Соколовой, ценность и самооценка своих психических качеств в противовесфизическим, телесным оказывается компенсаторно завышенной. В-третьих, этостепень внутренней цельности, последовательности образа Я, как следствиенесовпадения реального и идеального образа Я, противоречивости илинесовместимости отдельных его качеств.

Более четкаяпсихологическая интерпретация этого измерения самосознания представленаВ.В.Столиным в его концепции «личностного смысла Я». Будучи соотнесенными смотивами и целями субъекта в его реальной жизнедеятельности, качества еголичности могут обладать «нейтральностью» или личностным смыслом; последнееопределяется тем, насколько они препятствуют или благоприятствуют реализациижизненных замыслов субъекта. Отдельные качества или одна и та же черта могутприобретать также конфликтный личностный смысл ввиду вовлеченности субъекта вразличные, иногда «перекрещивающиеся» деятельности. «Переходя в сознание,личностный смысл выражается в значениях, т.е. когнитивно, например, вконстатациях черт (умелый, ловкий, неловкий, терпеливый и т.д.) и впереживаниях — чувстве недовольства собой или гордости за успех» (В.В.Столин).Упорядоченность, внутренняя согласованность или, напротив, конфликтностьсамосознания зависит таким образом, от личностного смысла Я.

Четвертым измерениемуровня развития самосознания М.Ко5епЬег§ считает степень устойчивости,стабильности образа Я во времени. Итоговым измерением самосознания, по мнениюЕ.Т.Соколовой является мера самопринятия, положительное или отрицательноеотношение к себе, установка «за» или «против» себя. По мнению многихотечественных авторов изучение самосознания у больных неврозами представляетсявесьма актуальным в связи с вопросами диагностики, а также разработки ихпатогенетической терапии и методов реабилитации.

Самосознание человеканеразрывно связано с особенностями его личности (А.А.Меграбян). Самосознаниеформируется в ходе развития личности на основе познания окружающего мира исоциальных, человеческих отношений. Степень самосознания во многом определяетсяспособностью человека к тонкому рациональному (когнитивному) ичувственно-конкретному познанию чужого «Я» и отношения к себе других людей.А.Г.Спиркин отмечал, что человек начинает верно относиться к себе лишь послетого, как он научается правильно относиться к другим людям и прислушиваться ктому, как они оценивают его самого. В работах многих авторов имеются указанияна связь самосознания со способностью человека к самоанализу, ссамостоятельностью и оригинальностью его суждений, общительностью, уровнеммотивации и уровнем притязаний личности, с особенностями эмоционального склада,зрелостью мировоззренческих установок. А.А.Меграбян считал, что чрезмернаяаффективность и кататимное, эмоциональное мышление способны отрицательнымобразом влиять на самосознание человека, в частности при заболевании неврозами.

Расстройства иных сферпсихической деятельности (ощущений, восприятия) не являются типичными испецифичными для невротических расстройств.

28. Психологияотклоняющегося поведения

Широкая область научногознания охватывает аномальное, девиантное поведение человека. Существеннымпараметров такого поведения выступает отклонение в ту или иную стороны сразличной интенсивностью и в силу разнообразных причин от поведения, котороепризнается нормальным и не отклоняющимся. Девиантное поведение человека можнообозначить как систему поступков или отдельные поступки, противоречащихпринятым в обществе нормам и проявляющихся в виде несбалансированностипсихических процессов, неадаптивности, нарушении процесса самоактуализации илив виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственнымповедением.

Считается, что взрослыйиндивид изначально обладает стремлением к «внутренней цели», в соответствии скоторой производятся все без исключения проявления его активности («постулатсообразности» по В.А. Петровскому). Речь идет об изначальной адаптивнойнаправленности любых психических процессов и поведенческих актов. Выделяютразличные варианты «постулата сообразности»: гомеостатический, гедонический,прагматический. При гомеостатическом варианте постулат сообразности выступает вформе требования к устранению конфликтности во взаимоотношениях со средой,элиминация «напряжений», установлению «равновесия». При гедонистическомварианте действия человека детерминированы двумя первичными аффектами:удовольствием и страданием, и все поведение интерпретируется как максимизацияудовольствия и страдания. Прагмагический вариант использует принципоптимизации, когда во в главу угла ставится узкопрактическая сторона поведения(польза, выгода, успех).

Основой оценкидевиантного поведения человека является анализ его взаимодействий среальностью, поскольку главенствующий принцип нормы — адаптивность — исходит изприспособления (адаптивности) по отношению к чему-то и кому-то, т.е. реальномуокружению индивида. Взаимодействия индивида и реальности можно представитьшестью способами.

Взаимодействие индивида среальностью

При противодействииреальности индивид активно пытается разрушать ненавистную ему действительность,изменять ее в соответствии с собственными установками и ценностями. Он убежден,что все проблемы, с которому он сталкивается обусловлены факторамидействительности, и единственным способом достижения своих целей являетсяборьба с действительностью, попытка переделать реальность под себя илимаксимально извлечь выгоду из нарушающего нормы общества поведения.Противостояние реальности встречается при криминальном и делинквентномповедении.

Болезненноепротивостояние реальности обусловлено признаками психической патологии ипсихопатологическими расстройствами (в частности, невротическими), при которомокружающий мир воспринимается враждебным в связи с субъективным искажением еговосприятия и понимания. Симптомы психического заболевания нарушают возможностьадекватно оценить мотивы поступков окружающих и вследствие этого эффективноевзаимодействие с окружением становится затруднительным.

Способ взаимодействия сдействительностью в виде ухода от реальности осознанно или неосознанно выбираютлюди, которые расценивают реальность негативно и оппозиционно, считая себянеспособными адаптироваться к ней. Они могут также ориентироваться на нежеланиеприспосабливаться к действительности, «не заслуживающей того, чтобы к нейприспосабливались» по причине несовершенства, консервативности, единообразия,подавления экзистенциальных ценностей или откровенно антигуманной деятельности.

Игнорирование реальностипроявляется автономизацией жизни и деятельности человека, когда он не принимаетв расчет требования и нормы реальности, существуя в собственномузкопрофессиональном мире. При этом не происходит ни столкновения, нипротиводействия, ни ухода от реальности. Каждый существует как бы сам по себе.Подобный вариант взаимодействия с реальностью довольно редок и встречается лишьу небольшого числа повышенно одаренных, талантливых людей с гиперспособностямив какой-либо одной области.

Гармоничный человеквыбирает приспособление к реальности.

Для того, чтобы оценитьтипы девиантного (отклоняющегося) поведения необходимо представлять от каких именнонорм общества они могут отклоняться. Норма — это явление группового сознания ввиде разделяемых группой представлений и наиболее частных суждений членовгруппы о требованиях к поведению с учетом их социальных ролей, создающихоптимальные условия бытия, с которыми эти нормы взаимодействуют и, отражая,формируют его (К.К.Платонов). Выделяют следующие нормы, которым следуют люди:

• правовые нормы

• нравственные нормы

• эстетические нормы

Девиантным поведениемсчитается такое, при котором наблюдаются отклонения хотя бы от одной изобщественных норм.

В зависимости от способоввзаимодействия с реальностью и нарушения тех или иных норм общества девиантноеповедение разделяется на пять типов:


/>

Разновидностьюпреступного (криминального) поведения человека является делинквентное поведение— отклоняющееся поведение в крайних своих проявлениях представляющее уголовнонаказуемое деяние. Отличия делинквентного от криминального поведения коренятсяв тяжести правонарушений, выраженности антиобщественного их характера.Правонарушения делятся на преступления и проступки. Суть проступка заключаетсяне только в том, что он не представляет существенной общественной опасности, нои в том, что отличается от преступления мотивами совершения противоправногодействия.

Делинквентное поведениеможет проявляться, к примеру, в озорстве и желании развлечься. Подросток излюбопытства и за компанию может бросать с балкона тяжелые предметы (или еду) впрохожих, получая удовлетворение от точности попадания в «жертву». В видешалости человек может позвонить в диспетчерскую аэропорта и предупредить оякобы заложенной в самолете бомбе. С целью привлечения внимания к собственнойперсоне («на спор») молодой человек может попытаться залезть на телевизионнуюбашню или украсть у учителя из сумки записную книжку.

Аддиктивное поведение —это одна из форм девиантного (отклоняющегося) поведения с формированиемстремления к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психическогосостояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксациейвнимания на определенных видах деятельности, что направлено на развитие иподдержание интенсивных эмоций (Ц.П.Короленко, Т.А.Донских).

Выделяются следующиепсихологические особенности лиц с аддиктивными формами поведения (В.Segal):

1. Сниженнаяпереносимость трудностей повседневной жизни, наряду с хорошей переносимостьюкризисных ситуаций.

2. Скрытый комплекснеполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством.

3. Внешняясоциабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональнымиконтактами.

4. Стремление говоритьнеправду.

5. Стремление обвинятьдругих, зная, что они невиновны.

6. Стремление уходить отответственности в принятии решений.

7. Стереотипность,повторяемость поведения.

8. Зависимость.

9. Тревожность.

У аддиктивной личностиотмечается феномен «жажды острых ощущений» (В.А. Петровский), характеризующийсяпобуждением в риску, обусловленным опытом преодоления опасности.

По мнению Е.Веrn, учеловека существует шесть видов голода:

• голод по сенсорнойстимуляции

• голод по признанию

• голод по контакту ифизическому поглаживанию

• сексуальный голод

• структурный голод, илиголод по структурированию времени

• голод по инцидентам

В рамках аддиктивного типаповедения каждый из перечисленных видов голода обостряется. Человек не находитудовлетворение чувства голода в реальной жизни и стремится снять дискомфорт инеудовлетворение реальностью стимуляцией тех или иных видов деятельности. Онпытается достичь повышенного уровня сенсорной стимуляции (отдает приоритетинтенсивным воздействиям, громкому звуку, резким запахам, ярким изображениям),признания неординарностью поступков (в том числе, сексуальных), заполненностивремени событиями.

В соответствии с концепциейN.Peseschkian, существует четыре вида «бегства» отреальности: «бегство в тело», «бегство в работу», «бегство в контакты илиодиночество» и «бегство в фантазии»

При выборе ухода отреальности в виде «бегства в тело» происходит замещение традиционной жизнедеятельности,направленной на семью, служебный рост или хобби, изменение иерархии ценностейобыденной жизни, переориентация на деятельность, нацеленную лишь на собственноефизическое или психическое усовершенствование. При этом гиперкомпенсаторным становитсяувлечение оздоровительными мероприятиями (т.н. «паранойя здоровья»),сексуальными взаимодействиями (т.н. «поиск и ловля оргазма»), собственнойвнешностью, качеством отдыха и способами расслабления.

«Бегство в работу»характеризуется дисгармоничным фиксацией на служебных делах, которым человекначинает уделять непомерное в сравнении с другими областями жизни время,становясь трудоголиком. Склонность к размышлениями, прожектам при отсутствиижелания что-либо воплотить в жизнь, совершить какое-нибудь действие, проявитькакую-нибудь реальную активность называется «бегством в фантазии

Подпатохарактерологическим типом девиантного поведения понимается поведение,обусловленное патологическими изменениями характера, сформировавшимися впроцессе воспитания. К ним относятся т.н. расстройства личности (психопатии) иявные, и выраженные акцентуации характера. Дисгармоничность черт характераприводит к тому, что изменяется вся структура психической деятельностичеловека. В выборе своих поступков он часто руководствуется не реалистичными иадекватно обусловленными мотивами, а существенно измененными «мотивамипсихопатической: самоактуализаии». К патохарактерологическим девиациям относяттакже т.н. невротические развития личности — патологические формы поведения и реагирования,сформированные в процессе неврозогенеза на базе невротических симптомов исиндромов. В большей степени они представлены обсессивными симптомами в рамкахобсессивного развития (по Н.Д.Лакосиной). Девиации проявляются в виденевротических навязчивостей и ритуалов, которые пронизывают всюжизнедеятельность человека. К сходному параболезненномупатохарактерологическому состоянию относят поведение в виде поведения,основанного на символизме и суеверных ритуалах. В подобных случаях поступкичеловека зависят от его мифологического и мистического восприятиядействительности. Выбор действий строится на основе символического истолкованиявнешних событий. Человек, например, может отказаться от необходимости совершитькакой-либо поступок (жениться, сдавать экзамен и даже выйти на улицу) в связи с«неподходящим расположением небесных светил» или иными псевдонаучнымитрактовками действительности и суевериями.

Психопатологический типдевиантного поведения основывается на психопатологических симптомах исиндромах, являющихся проявлениями тех или иных психических заболеваний.Разновидностью патохарактерологического, психопатологического и аддиктивноготипов девиантного поведения является саморазрушающее (аутодеструктивное)поведение. Суть его заключается в том, что система поступков человеканаправлена не на развитие и личностный рост, и не на гармоничное взаимодействиес реальностью, а на деструкцию личности. Агрессия направляется на себя(аутоагрессия), внутрь самого человека, тогда как действительность рассматриваетсякак что-то оппозиционное, не дающее возможности полноценной жизни иудовлетворения насущных потребностей. Аутодеструкция проявляется в видесуицидального поведения, наркотизации и алкоголизации и некоторых другихразновидностей девиаций. Мотивами к саморазрушающему поведению становятсяаддикции и неспособность справляться с обыденной жизнью, патологическиеизменения характера, а также психопатологические симптомы и синдромы.

Особым типомотклоняющегося поведения считают девиации, обусловленные гиперспособностямичеловека (К. К. Платонов). Выходящими за рамки обычного, нормальногорассматривают человека, способности которого значительно и существеннопревышают среднестатистические способности. В подобных случаях говорят опроявлениях одаренности, таланта, гениальности в какой-либо одной издеятельностей человека. Отклонение в сторону одаренности в одной области частосопровождается девиациями в обыденной жизни. Такой человек оказывается частонеприспособленным к «бытовой, приземленной» жизни. Он неспособен правильнопонимать и оценивать поступки и поведение других людей, оказывается наивным,зависимым и неподготовленным к трудностям повседневной жизни. При поведении,связанном с гиперспособностями — игнорирование реальности. Вынужденные контактывоспринимаются человеком с гиперспособностями как необязательные, временные ине воспринимаются как значимые для его личностного развития. Внешне в обыденнойжизни поступки такого человека могут носить чудаковатый характер. К примеру, онможет не знать как пользуются бытовыми приборами, как совершаются обыденныедействия. Весь интерес сосредоточен у него на деятельности, связанной снеординарными способностями (музыкальными, математическими, художественными ииными).

Девиантное(отклоняющееся) поведение имеет следующие клинические формы:

• агрессия

• аутоагрессия(суицидальное поведение)

• злоупотреблениевеществами, вызывающими состояния измененной психической деятельности(алкоголизация, наркотизация, табакокурение и др.)

• нарушения пищевогоповедения (переедание, голодание)

• аномалии сексуальногоповедения (девиации и перверсии)

•сверхценныепсихологические увлечения («трудоголизм», гемблинг, коллекционирование,«паранойя здоровья», фанатизм религиозный, спортивный, музыкальный и пр.)

•сверхценныепсихопатологические увлечения («философическая интоксикация», сутяжничество икверулянство, разновидности маний — клептомания, дромомания и др.)

•характерологические ипатохарактерологические реакции (эмансипации, группирования, оппозиции и др.)

•коммуникативные девиации(аутизация, гиперобщительность, конформизм, псевдология, нарциссическоеповедение и др.)

• безнравственное иаморальное поведение

• неэстетичное поведение

Агрессивное поведение

Агрессией называетсяфизическое или вербальное поведение, направленное на причинения вредакому-либо. Существуют следующие виды агрессивных действий (Басе, Дарки): 1)физическая агрессия (нападение); 2) косвенная агрессия (злобные сплетни, шутки,взрывы ярости, проявляющиеся в крике, топаний ногами и т.д.); 3) склонность краздражению (готовность к проявлению негативных чувств при малейшемвозбуждении); 4) негативизм (оппозиционная манера поведения от пассивногосопротивления до активной борьбы); 5) обида (зависть и ненависть к окружающимза действительные и вымышленные сведения); 6) подозрительность в диапазоне отнедоверия и осторожности до убеждения, что все другие люди приносят вред илипланируют его; 7) вербальная агрессия (выражение негативных чувств как черезформу — ссора, крик, визг, так и через содержание словесных ответов — угроза,проклятия, ругань).

Преимущественно т.н.конструктивная агрессивность встречается при таких психопатологическихсиндромах, как астенический (церебростенический, неврастенический) иистерический. В рамках астенического и истерического симптомокомплексовагрессивность проявляется раздражительностью, обидчивостью, вспышками гнева, атакже вербальной агрессией. Особенно часто вербальная агрессия ираздражительность встречаются при истерическом синдроме в рамках истерическогорасстройства личности. Человек с подобными расстройствами эмоциональнонегативно реагирует на попытки окружающих уличить его во лжи, притворстве,срыве истерической маски, привлечения его к ответственности за собственныепоступки, т.е. на ситуации, в которых происходит блокада удовлетворенияосновной потребности истерика — быть в центре внимания и оказываться значимымдля окружающих. Действия, которые приводят к невозможности индивида систерическими чертами характера оказываться «заметным», «быть на виду»,«управлять вниманием окружающих» способствуют бурным аффективным реакциям сэлементами агрессии. Особенно красочными представляются вербальные проявенияагрессивности истерика. В силу хорошо развитой способности. говорить он склоненв условиях конфликта проявлять виртуозные речевые способности, использоватькрасочные сравнения с негативными литературными образами или поведениемживотных, облекать это в форму ненормативной лексики и использовать угрозы ишантаж, прибегать к сверхобобщениям и крайним степеням оскорблений. Как правило,агрессия при истерическом синдроме не выходит за рамки вербальной. Встречаетсялишь битье посуды, выбрасывание и уничтожение вещей, порча мебели, но не прямаяагрессия с насилием.

Неконструктивнаяагрессивность является признаком либо криминального поведения, либопсихопатологического. В первом случае агрессивность человека опосредуется егоосознаваемым деструктивным отношением к реальности и окружающим его людям,оппозиционной стратегией и тактикой взаимодействия с действительностью, котораярасценивается враждебной. Во втором — она обусловлена психопатологическимисимптомами и синдромами, чаще других — затрагивающими сферу восприятия,мышления, сознания и воли.

Наиболее частоагрессивность значительной степени выраженности (часто неподдающаяся волевойкоррекции) входит в структуру таких психопатологических синдромов, как:эксплозивный, психоорганический, дементный, кататонический, гебефренический,параноидный (галлюцинаторно-параноидный), паранойяльный, парафренный,психического автоматизма, делириозный, сумеречного расстройства сознания.

Аутоагрессивное поведение

Аугоагрессивное поведениев отличие от агрессивного направлено на причинения вреда самому человеку, а неего окружению (хотя существует инфантильная разновидность аутоагрессии,сочетающейся с желанием подобным нетрадиционным образом оказать вредоносноговоздействие на близкое окружение).

Аутоагрессивное поведениепроявляется в двух формах: самоубийстве (суицидальном поведении) исамовреждении (парасуицидальном поведении). Их различия заключены в конечнойцели (смерти или членовредительстве) и вероятности ее достижения. Подсуицидальным поведением понимается намеренное стремление человека к смерти. Ономожет быть обусловлено формированием внутриличностного конфликта подвоздействием внешних ситуационных факторов или в связи с появлениемпсихопатологических расстройств, вызывающих стремление к лишению себя жизни безреального воздействия внешних ситуационных факторов. Если при первом вариантепобуждение к суициду чаще всего осознано, осмыслено и произвольно, то привтором возможно нарушение осознания и понимания смысла собственных намерений идействий, а также утрата произвольности. Так, при синдроме психическогоавтоматизма в рамках шизофрении суицидальное поведение может быть обусловленоощущением воздействия неконтролируемой силы, толкающей человека на то или иноенасильственное действие в отношении себя.

Различают (Durkeheim) три типа суицидального поведения:1) «аномическое», связанное с кризисными ситуациями в жизни, личнымитрагедиями; 2) «альтруистическое», совершаемое ради блага других людей и 3)«эгоистическое», обусловленное конфликтом, формирующимся в связи снеприемлемостью для конкретного индивида социальных требований, норм поведения,навязываемых обществом человеку.

Анемическоесуицидальное поведение наиболее часто встречается у психически здоровых людей как реакцияличности на непреодолимые жизненные трудности и фрустрирующие события. Следуетиметь ввиду, что сам по себе суицидальный акт не может указывать на наличие илиотсутствие у человека психических расстройств. Данный вид поведения следуетрассматривать как способ психологического реагирования, избранный человеком взависимости от ценности и значимости происшедшего события. Возможно адекватноереагирование в условиях тяжелого и сверхзначимого раздражителя — события,преодоление которого затрудненно или невозможно для личности в силунравственных установок, некоторых физических проявлений и неадекватноереагирование, при котором выбранная суицидальная реакция явно не соответствуетстимулу.

В клинической психологиинаиболее часты анемические суицидальные попытки лиц с хроническимисоматическими заболеваниями, сопровождающимися выраженным болевым синдромом.Так, суициды преимущественно встречаются в онкологической клинике придиагностике рака. Анемический тип суицидального поведения возможен и в случаях,когда жизнь ставит перед человеком мировоззренческую или нравственную проблемувыбора того или иного поступка, которую он не в силах разрешить, выбирая уходиз жизни. Человек может быть поставлен в условия выбора совершения аморальногопоступка или действия, которое ему претит в силу эстетических приоритетов, илишения себя жизни. Альтруистический тип суицидального поведения такжевытекает из личностной структуры индивида, когда благо людей, общества игосударства ставится им выше собственного блага и даже жизни. Данный типвстречается у людей, ориентированных на высокие идеи, живущих общественнымиинтересами и не рассматривающих собственную жизнь в отрыве от окружающих людейи общества. Альтруистические суициды совершаются как психически здоровыми,осознающими реальный смысл происходящего, так и психически больными лицами,находящимися, к примеру, в состоянии религиозного иступления или уходящими изжизни по бредовым мотивам «всеобщего блага».

Эгоистический типсуицидального поведения возникает как ответ на завышенные требования со стороны окружающих,предъявляемые к поведению индивида. Таким человеком, реалистичные нормативы ипринуждение выбора соответствующего типа поведения начинает восприниматься какугроза самостоятельности и экзистенциальности. Он принимает решение орасставании с жизнью по причине неуместности его существования в условияхдавления и контроля со стороны как близких, так и общества в целом. Нередко оновстречается у лиц с патологией характера (акцентуациями и расстройствамиличности), чувствующих одиночество, отчужденность, непонимание и своюневостребованность.

Возможны индивидуальная,групповая и массовая формы самоубийств. При индивидуальной существенная рольотводится индивидуально-психологическим особенностям человека и параметрамситуации. В рамках групповых и массовых самоубийств доминирующим становитсяпрессинг окружения и ситуации, в то время как индивидуальные свойства икачества человека отходят на второй план. Целенаправленное илинецеленаправленное давление со стороны окружающих на индивида способствуеттому, что он выбирает суицидальное поведение по принципу подражания,соответствия требованиям референтной группы.

Парасуицидальные попыткисовершаются, как правило, с целью вывода себя из состояния бесчувствия,безрадостности, безэмоциональности путем испытания острых аффективно-шоковыхпереживаний. Для этого используются какие-либо рискованные и опасные для жизнидействия: удушение до степени появления первых признаков измененного состояниясознания; хождение над обрывом или по краю пропасти, балкона, подоконника,периллам моста; игра с заряженным боевыми и холостыми патронами пистолетом на«испытание судьбы»; прижигание или надрезание кожи и иные болевые воздействия;демонстрация окружающим решимости совершить суицидальный поступок ссадомазохистическими стремлениями и получением удовлетворения при доведенииокружающих до состояния иступления.

Сходное поведениеобнаруживается и при патохарактерологическом типе девиантного поведения.Однако, мотивы поведения принципиально разнятся: в рамках аддиктивногоповедения мотивом является феномен «жажды острых ощущений», припатохарактерологическом — эпатаж, конфронтация с окружающими. Лица систерическими расстройствами личности чаще выбирают парасуицидальноедемонстративное поведение, при котором с помощью шантажа и провокаций пытаютсядостичь желаемого результата.

Особую группуаутоагрессивного поведения составляют психически больные, выбор поведениякоторых обусловлен психопатологическими особенностями имеющихся нарушений.Наиболее опасными с точки зрения суицидального и парасуицидального поведениясчитаются следующие психопатологические синдромы: депрессивный,ипохондрический, дисморфоманический, вербального галлюциноза, паранойяльный ипараноидный.

Специфичную группусоставляют лица, совершающие аутоагрессивные групповые и массовые акты порелигиозным соображениям. Их мотив растворяется в общегрупповом мотиве —принести себя в жертву, совершить самоубийство ради какой-то общей цели ивысокой идеи. Подобное поведение наблюдается, как правило, при аддиктивномповедении в виде религиозного фанатизма и совершается под влиянием повышеннойвнушаемости людей, включенных в эмоционально значимые групповые и коллективныевзаимодействия.

Злоупотреблениевеществами, вызывающими состояния измененной психической деятельности

Девиантное поведение ввиде употребления и злоупотребления веществами, вызывающими состоянияизмененной психической деятельности, психическую и физическую зависимость отних является одним из самых распространенных видов отклоняющегося поведения.Сутью такого поведения становится значительное изменение иерархии ценностейчеловека, уход в иллюзорно-компенсаторную деятельность и существеннаяличностная деформация.

При применении опьяняющихвеществ, которые изменяют восприятие мира и самооценку человека, происходитпостепенное отклонение поведения в сторону формирования патологическойзависимости от вещества, фетишизации его самого и процесса употребления, атакже искажение связей человека с обществом.

По мнению Б.С.Братуся,опьяняющее вещество (алкоголь, наркотик, токсическое средство) отражаетпроекцию психологического ожидания, актуальных потребностей и мотивов напсихофизиологический фон опьянения, создавая внутреннюю картину, которуючеловек приписывает действию напитка, делая его психологически привлекательным.Мотивация употребления алкоголя и наркотических веществ имеет несколько форм(Ц.П.Короленко, Т.А.Донских):

Атарактическая мотивациязаключается в стремлении применения веществ с целью смягчения или устраненияявлений эмоционального дискомфорта. Как правило, употребление различныхопьяняющих и транквилизирующих веществ происходит при таких симптомах исиндромах, как: тревожный, обсессивно-фобический, депрессивный, дисфорический,астенический, психоорганический, ипохондрический и некоторых иных. Нередкоупотребление веществ направлено на купирование внутриличностного конфликта прит.н. психопатических синдромах (эксплозивном и эмоционально неустойчивом,истерическом, ананкастном). При иных типах девиантного поведения атарактическаямотивация встречается реже.

Гедонистическая мотивациявыступает, как бы, продолжением и развитием атарактической, но разительноотличающейся по качеству. Атарактическая приводит эмоциональное состояние внорму из сниженного, а гедонистическая способствует повышению нормального (несниженного) настроения. Гедоническая направленность проявляется в полученииудовлетворения, испытания чувства радости от приема веществ (алкоголя,наркотиков) на фоне обычного ровного настроения

При этом он выбирает избогатого арсенала наркотических веществ или алкогольных напитков лишь те,которые обладают эйфоризирующим эффектом, способствующим быстрому и резкомуповышению настроения, появлению смешливости, благодушия, радости, любвиобилия,легкого достижения сексуального оргазма. Немаловажным становится поискнеобычного (неземного) действия веществ, резко превращающего «сероесуществование» в интересный, полный неожиданностей «полет в неизведанное». Квеществам, используемым при аддиктивном типе девиантного поведения, относяттакие вещества, как марихуану, опий, морфин, кодеин, кокаин, ЛСД, циклодол,эфир и некоторые другие.

Наибольшие измененияпсихической деятельности, превышающие чисто эйфоризирующий эффект исопровождающиеся иными психопатологическими расстройствами, наблюдаются прииспользовании ЛСД (лизергина, диэталамида лизергиновой кислоты), кодеина,марихуаны (гашиша) и кокаина. Отличительной особенностью действия ЛСД являетсяприсоединение к эйфоризирующему галлюциногенного эффекта, при котором возникаютнеобычно яркими цветными зрительными галлюцинациями (вспышками света,калейдоскопической сменяемостью образов, принимающих сценический характер),дезориентировка в месте и времени (время кажется остановившимся илистремительно летящим).

При курении или жеваниимарихуаны (анаши, гашиша) возникает безудержный болтливость, смех, наплывфантазий, поток случайных ассоциаций. Резко изменяется восприятие внешнегомира.

Он становится значительноярче, красочнее. У человека в таком состоянии появляется грезоподобный синдром,при котором реальность смешивается с вымыслом. Иногда возникает ощущениеневесомости, полета, парения в воздухе. Типичными и вызывающими весельеявляются симптомы нарушения схемы тела: ощущения удлинения или укороченияконечностей, видоизменения всего тела. Нередко и окружающий мир меняется вразмерах, цвете, консистенции.

Мотивация сгиперактивацией поведения близка к гедонистической, но основывается не наэйфоризирующем, а активирующем эффекте вещества. Часто оба эффекта действуютсовместно, однако нередко человеком разделяются. При данной форме мотивациибазисным становится потребность вывести себя из состояния пассивности,безразличия, апатии и бездействия с помощью веществ, провоцирующих необычную,запредельную живость реакции и активность. Особо важным становится стимуляциясексуальной активности и достижения «рекордных результатов» в интимной сфере.Из наркотических веществ, обладающих активирующими свойствами, выделяютсямарихуана, эфедрин и его производные, сочетающие гиперактивацию игиперсексуальность, а также кодеин, никотин и кофеин, вызывающими активностьбез гиперсексуальности. Субмиссивиая мотивация применения веществ отражаетнеспособность человека отказаться от предлагаемого окружающими приема алкоголяили наркотических веществ. Псевдокультурная мотивация основывается намировоззренческих установках и эстетических пристрастиях личности. Человекрассматривает употребление алкоголя или наркотических веществ сквозь призму«изысканности вкуса», причастности к кругу избранных — знатоков.

Выделяют три механизмадоминирования алкогольной и наркотической потребности и формированиязависимости с комплексом клиническим симптомов и синдромов (Э.Е.Бехтель):

1. Эволюционныймеханизм. По мере повышения интенсивности эйфоризирующего эффектапроисходит рост потребности, которая из второстепенной, дополнительной(аддиктивной, патохарактерологической) становится вначале конкурирующей, азатем доминирующей.

2. Деструктивныймеханизм. Разрушение личностной структуры, вызванное какими-топсихотравмирующими факторами, крахом личности, сопровождается изменением ееценностной ориентации. Значение прежде доминирующих потребностей при этомснижается. Второстепенная потребность в веществах, изменяющих психическоесостояние, может неожиданно стать доминирующей, основным смыслообразующиммотивом деятельности.

3. Механизм, связанныйс изначальной аномалией личности. Он отличен от деструктивного тем, чтоаномалия является длительно существовавшей, а не возникшей в силупсихотравмирующего воздействия на личность. Выделяется три варианта аномалий:а) при аморфной личностной структуре со слабо выраженными иерархическимиотношениями в системе потребностей и мотивов любая сколько-нибудь значимаяпотребность быстро становится доминирующей; б) при недостаточности внутреннегоконтроля неполная интернализация групповых норм не позволяет выработатьвнутренние формы контроля; в) при аномалии микросреды искаженные групповыенормы формируют аномальные установки на употребление веществ, изменяющихпсихическое состояние.

Нарушения пищевогоповедения

Под пищевым поведениемпонимается ценностное отношение к пище и ее приему, стереотип питания вобыденных условиях и в ситуации стресса, ориентация на образ собственного телаи деятельность по его формированию.

Основными нарушениямипищевого поведения считаются: нервная анорексия и нервная булимия. Общими дляних являются такие параметры, как:

• озабоченностьконтролированием веса собственного тела

• искажение образа своеготела

• изменение ценностипитания в иерархии ценностей

Нервная анорексияпредставляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижениевеса, вызываемым и поддерживаемым самим индивидом. Отказ от пищи связан, какправило, с недовольством своей внешностью, избыточной, по мнению самогочеловека, полнотой. Часто основой нервной анорексии служит искаженноевосприятие себя и ложная интерпретация изменения отношения окружающих,основанного на патологическом изменении внешности. Данный синдром носитназвании дисморфоманического синдрома. Однако, формирование нервной анорексиивозможно и вне данного синдрома.

Выделяют (М.В.Коркина)четыре стадии нервной анорексии:

1) инициальная; 2)активной коррекции, 3) кахексии и 4) редукции синдрома. Диагностическимикритериями нервной анорексии являются:

а) снижение на 15% исохранение на сниженном уровне массы тела или достижения индекса массы телаКветелета 17,5 баллов (индекс определяется соотношением веса тела в килограммахк квадрату роста в метрах).

б) искажение образа своеготела в виде страха перед ожирением.

в) намеренность избеганияпищи, способной вызвать увеличение массы тела.

Нарушение пищевогоповедения в виде синдрома нервной анорексии встречается, Синдром нервнойанорексии формируется на базе иных психопатологических расстройств(дисморфоманического, ипохондрического, симптмокомплексов) в структурешизофренических или иных психотических расстройств.

Нервная булимияхарактеризуется повторяющимися приступами переедания, невозможностью дажекороткое время обходиться без пищи и чрезмерной озабоченностью контролированиемвеса тела, что приводит человека к принятию крайних мер для смягчения«полнящего» влияния съеденной пищи. Индивид ориентирован на пищу, он планируетсобственную жизнь, основываясь на возможности принять пишу в нужное время и внеобходимом для него количестве. Ценность данной стороны жизни выходит напередний план, подчиняя себе все остальные ценности. При этом отмечаетсяамбивалентное отношение к приему пищу: желание есть большое количество пищисочетается с негативным, самоуничижающим отношением к себе и своей «слабости».

Выделяется несколькодиагностических критериев нервной булимии:

а) постояннаяозабоченность едой и непреодолимая тяга к пищи даже в условиях ощущениясытости.

б) попыткипротиводействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью таких приемов,как: вызывание рвоты, злоупотребление слабительными средствами, альтернативныепериоды голодания, использование препаратов подавляющих аппетит.

в) навязчивый страхожирения.

Еще одной разновидностьюнарушений пищевого поведения является стремление поедать несъедобные предметы.Как правило, такой тип поведения встречается лишь при психических заболеванияхили грубой патологии характера, хотя не исключено его появление в рамкахделинквентного поведения с целью симуляции соматической болезни и достижениякакой-либо цели. При психопатологическом типе девиантного поведения отмечается,например, поедание испражнений (копрофагия), ногтей (онихофагия),приделинквентном — заглатывание металлических предметов (монет, булавок,гвоздей).

Извращение вкуса какнарушение пищевого поведения встречается при многих физиологических состоянияхчеловека. В частности, при беременности у женщины появляется тяга к острой,соленой пище или определенному конкретному блюду. Изменение отношения к рядупродуктов с формированием измененного пищевого поведения возможно призаболеваниях головного мозга.

В рамкахпатохарактерологического типа девиантного поведения изменения пищевогоповедения могут носить характер неэстетичности. Человек, к примеру, можетнеэстетично есть (чавкать, хлюпать, причмокивать при еде), быть неаккуратным инечистоплотным (есть немытые продукты, пить грязную воду) или, наоборот, бытьповышенно брезгливым даже по отношению к близких родственникам (категорическиотказывать доедать или допивать за ребенком в случаях голода и отсутствия инойпищи или жидкости), не уметь использовать или игнорировать применение столовыхприборов. К стереотипам пищевого девиантного поведения относят также скоростьпринятия пищи. Отмечаются две крайности: очень замедленное принятие исверхбыстрое торопливое заглатывание пищи, которые могут быть обусловленысемейными традициями или свойствами темперамента.

Сексуальные девиации иперверсии

Под сексуальнымидевиациями понимается любое количественное или качественное отклонение отсексуальной нормы, а в понятие нормы включается поведение, соответствующеевозрастным и полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции,осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивающее в свободномвыборе партнера (АА.Ткаченко).

Гиперсексуальностьявляется одной из базовых характеристик, способствующих формированиюподавляющего большинства сексуальных девиаций и перверсий. Она характеризуетсязначительным повышением ценности сексуальной жизни для человека и вытеснениюиных ценностей

Противоположностьюгиперсексуальности является асексуальное девиантное поведение, при которомчеловек снижает значимость и ценность сексуальной жизни или отрицает еесущественность полностью и исключает из своей жизни поступки, направленные насексуальные контакты. Он может обосновывать это моральными илимировоззренческими соображениями, отсутствием интереса или иными мотивами.Асексуальность сочетается часто с особенностями характера в виде акцентуаций ипатологических вариантов шизоидной или зависимой (астенической) направленности.

Педофилией называетсянаправленность сексуального и эротического влечения взрослого человека наребенка. Человек с педофильной направленностью не находит полного сексуальногоудовлетворения в контактах со сверстниками и способен испытывать оргазм лишьпри взаимодействии с детьми. Формы педофильных контактов различны — от редковстречающихся собственно коитальных, до эксгибиционистских актов и петтинга.Данный вид сексуальных девиаций может быть представлен как в рамкахпатохарактерологического и психопатологического типов отклоняющегося поведения,так и при аддиктивном типе. Если в первых случаях мотивами выступаютпсихопатологические симптомы и синдромы (деменция, изменения личности,акцентуации характера), то во втором — попытка испытать особые, необычные,яркие и новые для индивида переживания при контакте с ребенком.

Разновидностьюсексуальной ориентации взрослого на лиц более молодого возраста являетсяэфебофилия — влечение к подросткам. Мотивом поведения человека, склоняющегося квыбору партнером подростка, является, с его слов, поиск «непорочности»,отсутствия сексуального опыта и смущения в интимной жизни подростка. Описанстиль сексуального влечения к девочкам-подросткам в сочетании с фетишизмом:объект обязательно должен быть, к примеру, «в школьной форме с фартучком». Приэфебофилии по сравнению с педофилией повышается число собственно коитальныхконтакты взрослого с подростком. Эфебофилия может входит в структуру делинквентного,аддиктивного, патохарактерологического и психопатологического типовотклоняющегося поведения.

Геронтофилия заключаетсяв сексуальном влечении к партнеру старческого возраста, при этом старческоетело играет роль своеобразного фетиша (K.Imielinski). Какправило, встречается только у мужчин. Считается, что геронтофилия базируется напсихопатологических симптомах и синдромах, в частности изменениях личности(органического, алкогольного генеза), деменции различного происхождения,психопатических проявлениях.

Зоофилия являетсясексуальной девиацией в рамках вектора направленности влечения. Под зоофилиейпонимают сексуальное влечение к совершению сексуальных действий с животным. Приэтом животное рассматривается человеком с зоофильной ориентацией какзаместительный сексуальный объект. Чаще всего при данном виде отклоняющегосяповедения используется коитальный генитально-анальный контакт. Зоофилиярассматривается в качестве адциктивного, патохарактерологического илипсихопатологического девиантного поведения. Из болезненных признаков, на базекоторых формируется зоофилия чаще других оказывается олигофрения, деменция иизменения личности при различных заболеваниях головного мозга. Изпатологических характерологических радикалов — шизоидный и зависимый. Аддиктивноеповедение в виде зоофилии встречается редко.

Фетишизм, или сексуальныйсимволизм — одна из самых распространенных сексуальных девиаций характеризуетсязамещением объекта или субъекта сексуального влечения каким-либо символом(частью его одежды, личным предметов), который оказывается достаточным длядостижения сексуального возбуждения и оргазма. В каестве фетиша может выступатьпрактически любая часть человеческого тела желанного объекта (грудь, волосы,голень, ягодицы и пр.). Дифференциально-диагностическими критериямиотграничения признаков фетишизма в рамках нормы и при девиации может случитьпоявление самодостаточности и предпочтительности фетиша самому объекту.Различают такие разновидности фетишизма, как: пигмалионизм (фетишами являютсякартины, фотографии, статуэтки), гетерохромия (фетишем становится цвет кожипартнера), ретифизм (фетишем становится обувь), фетишизм деформации (фетишемстановится уродливость человека), некрофилия (фетишем является мертвое тело).Фетишизм встречается при патохарактерологическом и психопатологическом типеотклоняющегося поведения, особенно часто при наличии в клинической картинезаболевания или структуре характера шизоидных или психастенических черт.

Нарциссизмом(аугоэротизмом) обозначается направленность секуального влечения на себя. Онпроявляется самолюбованием, завышенной самооценкой, повышенным интересом ксобственной внешности, половым органам, сексапильности. Часто нарциссизмсочетается с истерическими чертами характера и т.н. нарциссичес-ким расстройствомличности, выделяемым в американской классификации поведенческих расстройств.

Садизм, мазохизм исадомазохизм являются близкими друг к другу сексуальными девиациями, посколькупроистекают из гиперролевого поведения (маскулинного или фемининного) и включаютсопряженность сексуального удовлетворения с насилием и агрессией, направленнойлибо на себя, либо на партнера, либо и на того и на другого вместе.Эксгибиционизмом называют сексуальную девиацию в виде достижения сексуальногоудовлетворения путем демонстрации собственных половых органов или своейсексуальной жизни окружающим. Суть эксгибиционизма — гиперкомпенсаторноепреодоление чувства стыда в связи с обнажением с целью снятия эмоционального исексуального напряжения. Известно, что эксгибиционизм чаще встречается у лиц сананкастическими чертами характера или при различных психических расстройствах,в частности в структуре маниакального синдрома. Имеется мнение о том, чтоэксгибиционистские акты родственным эпилептическим пароксизмам.

Вуайеризм — это формадевиантного сексуального поведения, заключающаяся в получении сексуальногоудовлетворения при подсматривании, подглядывании (или подслушивании) заобнажением или сексуальной жизнью людей.

Наиболее известнымнетрадиционным для общества поведенческим сексуальным стереотипом являетсягомосексуальное поведение. Под гомосексуализмом понимают сексуальную ориентациючеловека, направленную на лиц своего пола без существенного измененияидентификации собственного пола.

По мнению Brautigam, гомосексуализм делится на четырегруппы:

а) псевдогомосексуализм,при котором выбор гомосексуального партнера делается на основе несексуальныхмотивов (материальных выгод, желания унизить человека и т.д.).

б) гомосексуализмпериода развития.

в) гомосексуализм,обусловленный различными задержками психического развития, и входящий вструктуру психических расстройств.

г) истинныйгомосексуализм, обусловленный гомосексуальными наклонностями.

При гомосексуализме непроисходит нарушений половой идентификации. Человек осознает принадлежность кполу, в котором существует и не нацелен на смену полу в отличие от поведенияпри транссексуализме. Существенных отклонений в структуре истинного илиаддиктивного гомосексуализма не наблюдается. Человек критичен по отношению ктому, что его сексуальная ориентация является нетрадиционной и оппозиционновоспринимается большинством членов общества, в том числе близкимиродственниками и знакомыми людьми. Вторично возможно возникновение иныхнарушений поведения в связи с формированием у человека внутриличностногоконфликта из-за разнонаправленности внутренних устремлений и внешних требованийк проявлениям сексуальности. Такой тип гомосексуализма обозначаетсяэго-дистоническим. Если же у человека обнаруживается спаянность личности снетрадиционным сексуальным влечением, уходом от реальности, игнорированиеммнению и отношения общества, постепенным упрощением отношения к самому себеговорят об эго-синтоническом типе гомосексуализма. Характерными внешнимипроявлениями последнего являются: эпатирование окружающих людей нарочитосексуальным поведением, использованием манер, одежды и внешних признаков лицпротивоположного пола, возведение собственной нетрадиционной сексуальнойориентации в культ, подчинение ей всех иных ценностей жизни. Именноэго-синтонический тип гомосексуализма можно отнести к аддиктивномуотклоняющемуся поведению.

Для сексуальной девиации,называемой трансвестизмом двойной роли характерно ношение одеждыпротивоположного пола с целью получения сексуального удовлетворения отвременного ощущения своей принадлежности к противоположному полу, но безжелания более постоянного изменения пола или связанной с этим его хирургическойкоррекции.

При транссексуализмесущественно в отличие от трансвестизма двойной роли нарушается половаяидентификация, и человек осознает себя представителем противоположного пола,вследствие чего выбирает соответствующий способ и манеры поведения. Он активнонацелен на хирургическую коррекцию пола с целью снятия внутриличностногоконфликта и дискомфорта, обусловленного несоответствием осознания половой ролии внешне навязываемыми ему стереотипами поведения. Трансвестизм итранссексуализм не являются признаками аддиктивного типа отклоняющегосяповедения, чаще входя в структуру патохарактерологического илипсихопатологического типов. Однако, механизмы их формирования могут выходить зарамки перечисленных.

Сверхценныепсихологические увлечения

При сверхценном увлечениивсе характеристики обычного увлечения усиливаются до гротеска, объект увлеченияили деятельность становятся определяющим вектором поведения человека,оттесняющим на второй план или полностью блокирующим любую иную деятельность.Классическим примером пароксизмального увлечения и «гиперувлечения» являетсясостояние влюбленности, когда человек может быть полностью сосредоточен наобъекте и субъекте эмоционального переживания, утрачивать контроль за временем,посвященным ему, игнорировать любые иные стороны жизнедеятельности.Существенными признаками сверхценных психологических увлечений считаются:

• глубокая и длительная сосредоточенностьна объекте увлечения

• пристрастное,эмоционально насыщенное отношение к объекту увлечения

• утрата чувстваконтроляза временем, затрачиваемым на увлечение

• игнорирование любойиной деятельности или увлечения

При сверхценном увлеченииазартными играми человек склонен полностью посвящать себя игре, исключая любуюиную деятельность. Игра становится самоцелью, а не средством достиженияматериального благополучия. Увлеченность азартными играми называетсягемблингом.

Особой разновидностьюсверхценных психологических увлечений является т.н. «паранойя здоровья» —увлеченность оздоровительными мероприятиями. При этом человек в ущерб инымсферам жизнедеятельности (работе, семье) начинает активно заниматься тем илииным способом оздоровления — бегом, особой гимнастикой, дыхательнымиупражнениями, моржеванием, обливанием ледяной водой, промыванием ноздрей иполости рта соленой водой и пр. Увлечение какой-либо деятельностью достигающейкрайней степени выраженности с формированием культа и создания идолов с полнымподчинением человека и растворением индивидуальности носит название фанатизм.Чаще фанатичное отношение формируется в таких сферах, как религия (религиозныйфанатизм), спорт (спортивный фанатизм) и музыка (музыкальный фанатизм

Сверхценные психопатологическиеувлечения

Например, это можетпроявляться коллекционированием собственных «козявок» или обстриженных ногтей,выделений из юношеских угрей, увлечением в виде записывания номеров проезжающихмашин или подсчитывания количества окон в домах.

Синдром «философическойинтоксикации» встречается, как правило, у подростков при шизофрении. В качествесвоеобразного увлечения выступает повышенный интерес к философской, теософскойи психологической литературе с настоятельной потребностью анализировать происходящиевокруг индивида события, а также собственный внутренний мир. Пациент начинаетанализировать механизмы автоматизированным действий, мотивы поступковокружающих людей, собственные реакции, используя философско-психологическуютерминологию, неологизмы. Сверхценные психопатологические увлечения могутносить характер доминирующих (сверхценных) или бредовых идей, таких, к примеру,как: идеи высокого происхождения, чужих родителей, эротического отношения,реформаторства и изобретательства, которые способны существенно изменятьповедение человека. Особым видом отклоняющегося поведения можно назватьпатологическое увлечение человеком сутяжнической деятельностью, кверулянтством.Характерны является непреодолимое желание жаловаться в различные инстанции и полюбому поводу.

 Описывается следующаягруппировка расстройств влечений (В.А.Гурьева, В.Я.Семке, В.Я.Гиндикин):

Разница понятий«увлечение» и «влечение» заключается в том, что увлечение характеризуетсяосознанностью цели и мотива, интеллектуализированными эмоциями, их динамиканепрерывна, а не приступообразна, они не осуществляются импульсивно, апоявляются лишь после тяжелой борьбы мотивов.


Группировка расстройстввлечений

Первичные (истинные) Вторичные Спаянные с личностью

1) одолимые

2) неодолимые

• насильственные

• навязчивые

3) импульсивные

1) рефлекторно зафиксированные

• стойкие (навязчивые,

насильственные,

псевдоимпульсивные)

• транзиторные

приближающиеся к первичным

приближающиеся к вторичным

Влечения обладаютпротивоположными характеристиками, однако при усилении патологичности увлечениймогут появляться признаки, сближающие увлечения с влечениями.

К расстройствам влечений,которые проявляются выраженными отклонениями в поведении, традиционно относят:клептоманию, пироманию, дромоманию, дипсоманию. К рассматриваемой группедевиаций можно отнести навязчивости в виде ритуальных действий, являющихсясвоеобразной защитой от невротических симптомов (тревоги, страха,беспокойства). Навязчивые ритуалы — это труднопреодолимые двигательные акты,выполняемые вопреки воле и внутреннему сопротивлению индивида, символическивыражающие надежду предотвратить предполагаемое несчастье. Девиантное поведениепри расстройстве влечений может проявляться специфическими двигательнымипривычками (патологическими привычными действиями): яктацией (раскачиваниемголовой или всем туловищем), онихофагией (обкусыванием или жеванием ногтей),сосанием пальца, ковырянием в носу, манерным щелчком пальцем, накручиваниемволос и др.

Характерологические ипатохарактерологические реакции

Описаны следующие типыреакций: отказа, оппозиции, имитации, компенсации, гиперкомпенсации,эмансипации, группирования со сверстниками и др. Реакция отказа проявляетсяотсутствием или снижением стремления к контактам с окружающими. Такие людиотличаются малообщительностыо, страхом перед новым, стремлением к уединению.Реакция отказа часто возникает у детей при отрыве их от родителей, привычнойобстановки. Реакция оппозиции разделяется на активную и пассивную оппозицию.Активная характеризуется норочитой грубостью, непослушанием, неподчинением,вызывающим поведением и эпатажем окружающих и «виновников» реакции. Она можетсопровождаться агрессивными действиями в виде физического воздействия,нецензурной брани, угроз и иных вербальных проявлений агрессии. Пассивнаяпроявляется негативизмом, мутизмом, отказом от выполнения требований ипоручений, замкнутостью при отсутствии агрессивным действий. Реакции имитациихарактеризуются стремлением во всем подражать определенному лицу или образу.Чаще всего в качестве идеала для подражания выбирают авторитетного илиизвестного человека, литературного героя. Реакция компенсации отражается встремлении скрыть или восполнить собственную несостоятельность в одной областидеятельности успехом в другой. Известным фактом является более высокий среднийуровень интеллектуального развития детей, страдающих какими-либонезначительными недугами или имеющими дефекты. Реакция гиперкомпенсациипроявляется в стремлении добиться высших результатов именно в той области, гдечеловек оказался несостоятельным. В основе реакции эмансипации лежитпотребность в независимости и самостоятельности, отказ от опеки, протест противустановленных правил и порядков. У взрослых она может проявляться в видеприобщения к движению за права национальных или сексуальных меньшинств,феминисток, борющихся за равноправие мужчин и женщин и т.д. Реакциягруппирования носит часто инстинктивный характер, однако она возможна и наоснове психологических факторов, в частности в группе человек ищет защиты,снятия ответственности и пр.

Коммуникативные девиации

Наиболее известнымикоммуникативными девиациями считаются такие, как: аутистическое поведение(выбор одиночества, аскетизма), конформное поведение, гиперобщительность,вербальное поведение с преобладанием псевдологии и пр.

В сфере общениявыделяется такой феномен как елейность поведения. Данный тип девиантногоповедения встречается часто при эпилептических изменениях личности, а также врамках эпилептоидных черт характера. Под елейностью понимают слащавость, умильностьи угодливость в обращении с окружающими, которая воспринимается какнеестественность и нарочитость, тем более, что за подобным внешним поведениемредко стоит истинные чувства и эмпатия.

Безнравственное иаморальное поведение

Отклоняющееся поведение можетнарушать нормы этики и нравственности, которые закреплены в понятииобщечеловеческих ценностей. Под ними понимается добровольный отказ от рядапоступков, могущих причинить вред окружающим. Они устанавливаются с помощьюобычаев. Общим для них является заповедь: «Поступай по отношению к другим так,как хотел бы, чтобы поступали по отношению к тебе».

Безнравственным называютотклоняющееся поведение, в виде действий и деятельности, результаты которыхобъективно противоречат нравственным нормам независимо от оценки личностью, ихсовершающей.

Аморальное поведение —это безнравственное девиантное поведение, которое оценивается личностью, какбезнравственное.

К грехам, описываемым какбезнравственное поведение относят: алчность, гордыню, уныние, чревоугодие, прелюбодеяние(похоть), тщеславие, зависть и др. Нравственные законы часто спаяны сдуховностью и религиозностью, однако существуют и конфессиональные разночтениянравственных законов.

Неэстетичное поведение

К неэстетичному поведенияотносят отказ от правил и принципов эстетики в различных сферах: питании,одежде, высказываниях и др. Основой оценки поведения человека как неэстетичногоявляются принципы: гармоничности, пропорциональности, симметрии, красоты,прекрасности и возвышенности, совершенства.

В клинике неэстетичноеповедение проявляется, к примеру, неаккуратностью, неопрятностью илинечистоплотностью человека, отсутствием хороших манер при еде, общении иливкуса в одежде и непониманием возвышенных чувств.

29. Психосоматическиепроблемы

Реакцией личности настресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны, невротические расстройства,при которых преобладают психологические и психопатологические проявления, ипсихосоматические расстройства, проявляющихся, в первую очередь, соматическимиэквивалентами психических расстройств, с другой стороны. Эти группы нарушенийдемонстрируют различные способы переработки внутриличностного конфликта:психический и соматический. Невротический способ может проявляться как вусловиях острого, так и в условиях хронического стресса; психосоматический жеспособ в большей степени связан с хроническим воздействием фрустрации истресса. Отличительными особенностями являются и индивидуально-психологическиесвойства человека, склонного к одному из перечисленных способов переработкиконфликта.

Актуальность изученияпсихосоматических взаимовлияний достаточно аргументировать следующими фактами.По данным E.Stromgern и V.Lunn, не менее 30%больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары имеютневротические симптомы, а 22% лиц с жалобами психосоматического характераотнимают до 50% рабочего времени врача.

В качестве доказательствасущественной значимости психологического состояния для формированиясоматической болезни обратимся к хорошо известном экспериментам М.Селигмана поизучению состояний «обученной беспомощности». Две группы молодых крысятподвергались воздействию болезненных ударов электрическим током. В первойгруппе создавались условия, при которых крысята могли избежать наказания, еслипроявляли достаточное упорство в поиске способов спасения. Во второй же группеникакое поведение и никакие усилия не могли предотвратить ощутимых ударовтоком. Таким образом, происходило обучение крысят второй группы беспомощности,в то время как крысята первой группы приобретали опыт успешного противодействиястрессу. После того, как крысята подрастали, каждую из двух групп разбивали ещена две подгруппы. Одну из таких подгрупп вновь ставили в условия неустранимыхболевых воздействий, а для другой создавали условия, при которых активный поискспасения мог привести к предотвращению наказания. Таким образом, былисформированы четыре группы: 1) взрослые крысы, пережившие в раннем возрастеопыт беспомощности и опять попадавшие в безвыходную ситуацию; 2) взрослыекрысы, пережившие в раннем возрасте опыт беспомощности и оказавшиеся вситуации, которую в принципе можно преодолеть; 3) взрослые крысы, получившие впрошлом опыт преодоления неприятной ситуации и поставленные в условия, вкоторых объективно нет путей для спасения; 4) взрослые крысы, которые послеопыта преодоления стрессорной ситуации вновь оказывались в такой же ситуации,т.е. могли справиться с ней при проявлении достаточной активности. Крысам всехчетырех групп приживляли злокачественную опухоль. Оказалось, что и течениеопухоли, и характер поведения во взрослом состоянии во многом определялсяопытом раннего детства. Крысы с обученной ранее беспомощностью не предпринималисерьезных усилий для спасения даже в тех случаях, когда спасение объективнобыло возможно, они вели себя пассивно, и приживленные опухоли росли у нихбыстро. Напротив, крысы, получившие в прошлом опыт успешного сопротивления,активно искали выход, даже в безнадежной ситуации, и хотя они постояннополучали отрицательное подкрепление, т.е. свидетельства бесполезности своейактивности, они в большинстве своем сохраняли активность, и опухоли у нихотторгались.

Этот экспериментуказывает на роль особенностей поведения на развитие заболеваний, и его можнорассматривать как типичный для психосоматических взаимовлияний не только уживотных.

Под психосоматическимирасстройствами понимаются симптомы и синдромы нарушений соматической сферы(различных органов и систем), обусловленные индивидуально-психологическимиособенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями настресс и способами переработки внутриличностного конфликта.

Существует несколькомоделей формирования психосоматических расстройств: а) психофизиологическая, б)психодинамическая, в) системно-теоретическая, г) социопсихосоматическая.

Психофизиологическаямодель.Основоположником изучения психофизиологическиих взаимосвязей считаетсяИ.П.Павлов, впервые описавший условные и безусловные рефлексы. Безусловныерефлексы соответствуют инстинктам и побуждениям и являются врожденными. Условныеже рефлексы формируются вследствие научения с целью адаптации к окружающемумиру. В экспериментах на животных можно добиться формирования т.н.«экспериментального невроза» в результате закрепления условно-рефлекторныхсвязей. В дальнейшем психофизиологическая модель была дополнена исследованиямиСаnnon и Selye. Cannon обнаружил, чтоэкстремальные ситуации готовят организм к «борьбе или бегству». По Cannon,человек находится в готовности переживания, которая позволяет ему опознаватьопределенные события как экстремальные. Эта готовность к переживаниюпревращается в готовность к физическим действиям. При этом для появлениясопутствующих телесных реакций не имеет значения, идет ли речь о ложномистолковании или об истинном. Основываясь на данных Cannon, Selye описал патогенез стресса, введяпонятие адаптационного синдрома — неспецифической реакции организма, в которойразличают три фазы: тревоги, сопротивления и истощения, ведущими с соматическимизменениям.

Психодинамическиеконцепции.Традиционно отправной точкой психосоматики считаются впервые описанные S.Freud конверсионные симптомы при истерии(слепота, глухота, двигательные нарушения). Основываясь на исследованиях S.Freud, А1ехander предложил термин«вегетативный невроз», симптомы которого являются не попыткой выраженияподавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенныхэмоциональных состояний. Alexander задал важное направление психосоматическим исследованиям, указав, что«специфичность клинических проявлений следует искать в конфликтной ситуации».Некоторые ученые пытались найти взаимосвязи между соматическими реакциями ипостоянными личностными параметрами. Shur предложил теорию «десоматизации и ресоматизации», объясняющуювозникновение психосоматических симптомов вследствие нарушения бессознательногореагирования из-за «ресоматизации». Был предложен термин «болезни готовности»,при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причем готовностьможет хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций. В соответствиис данной точкой зрения, заболевание развивается в случаях, когда разрешениясостояния готовности оказывается невозможным. Это может быть следствиемнарушения созревания или потери мотива на основе вытеснения. Важным этапомразвития науки было описание понятия «алекситимия», обозначающее неспособностьчеловека к эмоциональному резонансу. Психосоматические пациенты значительноотличаются от невротиков, которые готовы «выговориться» о своих проблемах. Т.е.вербальное поведение невротиков отличается от поведения психосоматическихбольных, для которых характерны обеднение словарного запаса и неспособностьвербализовать конфликты. Близкой является точка зрения N.Peseschkian, трактующая психосоматическиесимптомы как «способность говорить языком органов о том, что в настоящий моментнет других средств справиться с конфликтом». Имеется точка зрения о том, чтопсихосоматические больные не в состоянии адекватно перерабатывать своипереживания потери объекта, воспринимая ее как нарциссическую травму. Потеря остаетсянепреодоленной и возникающая депрессия может вызывать телесные нарушения(Engel, Schmale).

Системно-теоретическиемодели. Системнаяконцепция понимает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду другихоткрытых подсистем. Это воззрение уточняет Gunthern, который пытается охватитьиндивидуума в целостной системной концепции и описывает различные уровниорганизма — физиологический, когнитивный, эмоциональный и трансактный.Изменения на одном из уровней действуют в качестве стимуляторов на другомуровне, вызывая тем самым соматические расстройства.

Социопсихосоматика. Понятие «социопсихосоматика» быловведено Schaefer. Delius считал, что социопсихосоматика начинается тогда,«когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чувствует себябольным, во взаимодействии с врачом или медицинским работником осознает своюуязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем». Такимобразом, психосоматическая болезнь является следствием неправильного развитияотношений между индивидуумом и социальным структурами, в которые он включен.

Психосоматическаямедицина различает три группы психосоматических расстройств:

• конверсионные симптомы

• функциональные синдромы(органные неврозы)

• психосоматическиезаболевания (психосоматозы)

При конверсионныхсимптомах невротический конфликт получает вторичный соматический ответ ипереработку (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер). Симптом имеетсимволический характер, а демонстрация симптомов может пониматься как попыткаразрешения конфликта. Отнесение конверсионных симптомов к психосоматическимможно считать обоснованным в тех случаях, когда они не сопровождаются инымидиссоциативными (конверсионными) расстройствами, в частностипсихопатологическими (амнезией, фугой, трансом, состояниями овладения). Впротивном случае их следует рассматривать как невротические.

Функциональные синдромыявляются наиболее типичными и хорошо известными врачам общей практики. Онипредставляют собой набор симптомов, затрагивающих разные органы и системы:сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную, мочеполовую идвигательную.

Из расстройств сердечно-сосудистойсистемы типичными являются т.н. «неврозы сердца», гиперкинетическийсердечный синдром, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии и синдромвегетативно-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонии. В понятие «неврозасердца», или функциональных нарушений сердечного ритма включают нарушениясердечной деятельности, проявляющиеся тахикардией, ощущением учащенногосердцебиения, сердечными спазмами и короткими аритмиями (Б.Любан-Плоцца,В.Пельдингер, Ф.Крегер). Пациенты указывают на чувство сдавливания в областисердца, сопровождающееся одышкой, разнообразными парестезия-ми, страхом удушьяи развития инфаркта миокарда. Наиболее распространенным является синдром вегетативно-сосудистойдистонии. С учетом разделения вегетативной нервной системы на симпатический ипарасимпатические отделы и преобладание в клинической картине проявленийзатронутости одного из них, синдром вегето-сосудистой дистонии проявляется вдвух формах: симпатикотонической и вагоинсулярной. При симпатикотоническойформе преобладают бледность и сухость кожи, похолодание конечностей, блеск глази легкий экзофтальм, неустойчивость температуры, склонность к тахикардии,тахипноэ, тенденция к повышению артериального давления, мышечная дрожь,парестезии, зябкость, неприятные ощущения в области сердца. Для ваготониихарактерны холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркийкрасный дермографизм, брадикардия, тенденция к артериальной гипотонии,дыхательная аритмия, склонность к обморокам и прибавке в массе. В рамкахфункциональных расстройств синдром вегетативно-сосудистой дистонии можетпроявляться как пароксизмально, так и перманентно.

К психовегетативнымсимптомам причисляют также нарушения цикла сон-бодрствование (в видегиперсомнического и агрипнического синдромов) и нарушения терморегуляции(например, субфибрилитет). Под функциональными (истерическими) гиперсомниямипонимают нарушения бодрствования в виде длительной спячки человека, наступающейвслед за сильными эмоциональными переживаниями. В литературе наиболеедлительный случай истерической гиперсомнии, продолжавшийся 164 дня наблюдал Gairdner. Агрипнический синдромхарактеризуется стойкой бессонницей и связанными с ней вегетативнымпроявлениями. Субфебрилитет как реакция организма на психоэмоциональныевоздействия характеризуется повышением температуры тела и неадекватнымитемпературными реакциями.

Типичными функциональнымисиндромами нарушений дыхательной системы являются гипервентиляционныйсиндром, кашель «закатывание», т.н. «невротический дыхательный синдром», или«дыхание вздохами». Синдром гипервентиляции характеризуется ускорением иучащением дыхания, связанным с чувством нехватки воздуха, стеснения в груди икомпульсивно глубоким дыханием. У больного могут появляться такие симптомы каксудорожное сведение конечностей, парестезии в области рта и конечностей,нередко аэрофагия и метеоризм. При невротическом дыхательном синдроме дыханиехарактеризуется часто прерываемыми углубленными вдохами, удлиненным шумнымвыдохом. Больные указывают на невозможность вздохнуть «полной грудью», отмечаяскованность грудной клетки («дыхательный корсет»). Кашель «закатывание»проявляется надрывностью, чувством неудовлетворения после каждого следующегооткашливания. Он может проявляться т.н. «подкашли-ваниями» — своеобразнымидвигательными актами, целью которых является устранения дискомфорта вдыхательном горле («снятия пленки или слизи»).

Расстройства,затрагивающие желудочно-кишечный тракт, разделяются на функциональныесимптомы и нарушения пищевого поведения. К первым относятся: аэрофагия,метеоризм, запоры и диарея; ко вторым — анорексия и булимия. При аэрофагиипроисходит заглатывание человеком большого количества воздуха с формирующимсячувством переполнения желудка и потребностью освободить его от воздуха. Именнопоэтому частым симптомом аэрофагии считается громкая насильственно совершаемаяотрыжка воздухом. Пациенты склонны с целью устранения чувства дискомфорта вобласти желудка неоднократно и часто совершать отрыжку. При этом не всегда онадостигает цели, и требуется многократное повторение данного действия.Признаками метеоризма выступают неприятное «бурление и урчание» в животе,сопровождающееся чувством дискомфорта, а иногда и болью. Расстройства пищевогоповедения в виде нервной анорексии заключается в исчезновении у человека в силуэмоциональных переживаний и психологических причин аппетита. Он склоненотказываться от пищи, что нередко сопровождается рвотой. Булимияхарактеризуется противоположными признаками: частым появлением очерченных вовремени приступов голода и связанного с ним переедания, а также активнымконтролем веса путем частых рвот или использования слабительных.

К функциональнымрасстройств мочеполовой системы обычно причисляют Функциональныесексуальные расстройства: психогенную импотенцию, аноргазмию, вагинизм,диспареунию, преждевременную эйякуляцию. Симптом психогенной импотенциипроявляется нарушением эрекционной составляющей копулятивного цикла,исчезновением достаточной для совершения коитуса эрекции при сохраненном уровнелибидо. Преждевременная эйякуляция характеризуется семяизвержением либо доначала коитального контакта, либо в процессе его, но до достижения оргазмапартнершей. Оба перечисленных синдрома, возникающих у мужчины, сопровождаютсяглубокими психологическими переживаниями и вторичными соматоформнымирасстройствами. Функциональные сексуальные нарушения у женщин включают утратуспособности испытывать удовлетворении при сексуальном взаимодействии (аноргазмия),появление болевых и иных неприятных ощущений во время коитального контакта(диспареуния) и спастическое сокращение мышц влагалища при подготовке ккоитальному контакту или гинекологическому обследованию (вагинизм).

Отдельными симптомамифункциональных психосоматических расстройств считаются болевой синдром и зуд.Первый проявляется двумя формами психогенной болью и фантомной болью. Участиепсихологических факторов в формировании болевых ощущений общепризнанно. Однако,ученые выделяют самостоятельную форму боли — психогенную, в тех случаях, когдаговорить о иных факторах, вызывающих ее можно лишь условно. Часто психогеннаяболь сочетается с другими функциональными расстройствами. Так, в рамкахдиспареунии основных симптомом является боль, возникающая в половых органахженщины только при коитальном контакте, тогда как гинекологическое обследованиене обнаруживает болевых ощущений. При фантомной боли больные ощущают боль вампутированной конечности. При этом возникают ощущения покалывания, распирания,жжения, чувство холода или тяжести. Психогенный кожный и аногенитальный зудхарактеризуются выраженным ощущением жжения либо на поверхности кожи, либо вобласти промежности. Почесывание и прикосновения становятся самоцелью, однаконе снимают симптомов зуда, а лишь усиливают проявления зуда.

К группе психосоматозов,или психосоматических заболеваний в узком смысле относятся соматическиеболезни, роль психического фактора в этиопатогенезе которых являетсясущественной, а иногда главенствующей. Психический фактор в случаяхпсихосоматических заболеваний выступает в виде личностной предиспозиции, выбореспецифических способов переработки конфликтов и традиционныххарактерологических стилей поведения во фрустрирующих ситуациях.

К классическимпсихосоматическим заболеваниям, называемым «святой семеркой» («holy seven»),относят болезни, роль психологических факторов в этиопатогенезе которыхсчитается доказанной:

• эссенциальнаягипертония

• язвенная болезнь12-перстной кишки

• бронхиальная астма

• сахарный диабет

• нейродермиты

• ревматоидный артрит

• язвенный колит

Близко к этому полюсурасполагаются такие заболевания как: гипертиреоз, миома матки, ишемическаяболезнь сердца и некоторые др.

Основными параметрамиличности, склонной к формированию эссенциальной гипертонии, считаетсяинтерперсональное напряжение между агрессивными импульсами, с одной стороны, ичувством зависимости, с другой. А1ехаnder считал, что появление гипертонииобусловлено желанием открыто выражать враждебность при одновременнойпотребности в пассивном и адаптированном поведении. Данный конфликт можноохарактеризовать, как конфликт между такими противоречивыми личностнымиустремлениями как одновременная нацеленность на прямоту, честность иоткровенность в общении и вежливость, учтивость и избегание конфликтов. Вусловиях стресса такой человек склонен сдерживать собственную раздражительностьи подавлять желание ответить обидчику. По мнению В.С.Ротенберга, подавлениеотрицательных эмоций у человека в период стресса, сопровождающегосяестественным повышением артериального давления, способно ухудшить общеесостояние человека и даже способствовать развитию инсульта.

Другой внутриличностныйконфликт характер для людей со склонностью к заболевания язвенной болезнью12-перстной кишки. У человека в связи с некоторыми особенностями воспитания враннем детстве формируется своеобразный характер, приводящий к тому, чтоиндивид испытывает во взрослом состоянии постоянную потребность в защите,поддержке и опеке. При этом в нем одновременно воспитано и уважение к силе, самостоятельностии независимости, к которым он стремится. В результате происходит столкновениедвух взаимоисключающих потребностей (в опеке и самостоятельности), что приводитк неразрешимому конфликту и язвенной болезни. Overbeck и Biebl предложили типологию язвенных больных взависимости от некоторых психологических параметров их личности. Они выделилипять типов.

При бронхиальной астмеотмечаются противоречия между «желанием нежности» и «страхом перед нежностью».Такой конфликт описывается как конфликт «владеть-отдать». Люди, страдающиебронхиальной астмой часто обладают истерическими или ипохондрическими чертамихарактера, но они не способны при этом «выпустить гнев на воздух», чтопровоцирует приступы удушья. Кроме того, отмечается такое качество астматиков,как сверхчувствительность, в особенности к запахам, которая связана спониженной аккуратностью.

Личность больногосахарным диабетом описывается как в обязательном порядке включающая чувствохронической неудовлетворенности. Однако, считается, что в отличие отпредставителей других психосоматических заболеваний не существует определенногодиабетического типа личности. К нейродермитам психосоматического генеза относятэкзему и псориаз. Пациенты часто характеризуются пассивностью, им трудно даетсясамоутверждение. При язвенном колите замечено возникновение заболевания послепереживаний «потери объекта» и «катастроф переживания». У больных отмечаетсязаниженная самооценка, чрезмерная чувствительность к собственным неудачам исильное стремление к зависимости и опеке. Заболевание часто рассматривают какэквивалент печали. Для пациентов в ревматоидным артритом специфичными считаются«застывшая и преувеличенная позиция» пациента, демонстрация высокого уровнясамоконтроля. Характерна также тенденция к самопожертвованию и преувеличеннойготовности помощь окружающим. При этом отмечается «агрессивная окраска помощи».

Следует отметить, чтоперечисленные личностные и характерологические особенности пациентов спсихосоматическими заболеваниями не следует абсолютизировать. Они лишь отражаютобщие тенденции.

Наиболее разработаннымиявляются психологические типы личности, склонные к ишемической болезни сердца.Коронарный тип личности А, предрасположенный к инфаркту миокарда, включает всебя такие свойства, как высокий уровень притязаний, выраженное влечение кдостижению цели, стремление к конкурентной борьбе. Такой человек постоянноиспытывает дефицит времени для выполнения своих многочисленных планов. Онодержим стремлением сделать все лучше и быстрее других, систематически преодолеваячувство усталости. Практически он никогда не позволяет себе расслабиться,постоянно напряжен. Его рабочий день расписан по минутам. Ишемия можетвозникнуть в случае появления неконтролируемой человеком ситуации, утрате имконтроля и самообладания. Попадая в такие ситуации, человек вначале начинаетэнергично предпринимать усилия по восстановлению контроля над ситуацией,поскольку бессилие разрешить конфликт унижает его в собственных глазах. Но еслиэта активность (даже гиперактивность) не приводит к немедленному успеху инеэффективность действий становится очевидной для индивида, он дает реакциюкапитуляции и заболевает. Противоположностью типа личности А является тип В, укоторого стенокардия и инфаркт миокарда встречаются вдвое реже.

На противоположномпсихосоматическому полюсу спектра может, к примеру находится,травматически-ортопедическая патология, хотя и в ее структуре можно усмотретьпсихологические корни. К примеру, фактом можно считать влияние антиципационнойнесостоятельности и нарушений вероятностного прогнозирования у больных,склонных к поясничному остеохондрозу. У таких пациентов оказывается нарушеннойпреднастройка к двигательным актам, которая опосредуется психическимипроцессами и психологическими качествами человека.

 

30. Личность и болезнь

Психическое реагированиена заболевание и психология соматически больного

В центре вниманияклинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клиникенаходятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством.Значимым становится анализ как их клинических особенностей и разнообразия, таки оценка факторов, способствующих возникновению у конкретного человекаопределенного типа психического реагирования на собственную болезнь.

Считается, что тип реагированияна соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом еготяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжестиболезни» и «субъективной тяжести болезни».

Термины объективная исубъективная заключены в кавычки поскольку практически невозможно количественнооценить тяжесть заболевания, нельзя составить квантифицированный реестр тяжестиболезней. Однако, позволительно в рамках этно- и социокультуральныхособенностей, уровня развития медицины говорить о том, что некоторыезаболевания тяжелее других (к примеру, на основании критерия летальности,вероятности инвалидности и потери трудоспособности). Для терапевта априорноочевидно, что рак желудка тяжелее гастрита, для психиатра несомненно, чтошизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение послепостановки диагноза онкологического заболевания может быть расценено какадекватное или по крайней мере более адекватное («понятное» вфеноменологическом выражении), чем суицид больного вазомоторным ринитом.

В психиатрии принятосчитать, что заболевания психотического уровня качественно тяжелее, социальноопаснее (для самого пациента и для окружения), чем непсихотическое. Впрочем,зададимся вопросами: действительно ли маниакальное состояние при биполярномаффективном расстройстве тяжелее переживаний больного с контрастныминавязчивостями или психотическая (реактивная или эндогенная) депрессия тяжелееневротической депрессии? Понятно, что подходить к оценке параметра адекватностипсихологического реагирования на заболевание необходимо также с позицийфеноменологической, а не ортодоксальной.

Более значимымоказывается в этом контексте субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни.В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезниоказывают влияние несколько факторов.

Субъективное отношение кзаболеванию называется также «внутренней картиной болезни» (Р.А.Лурия),концепцией болезни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальнойинтерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза ив формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна. Дляпациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмоввозникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения длябудущего, а также отреагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний ивыбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективнаятяжесть болезни — информация о летальности после подобного расстройства,вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является однимиз факторов для формирования внутренней картины болезни. Однако, как правило,пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализироватьситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомыхтолько ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношенияхк заболеванию.

Субъективное отношение кболезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать вследующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую.Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возрастаи профессии человека, под индивидуально-психологическими — свойствтемперамента, особенностей характера и качеств личности. Каждый из факторовимеет особенности, которые будут приведены ниже.

Пол

Параметр пола человеканесомненно оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формированиетипа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с поломчеловека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевогоощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности.Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, таки психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах икультурах.

Известно, что у народовстран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевыхощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируетсяопределенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженныеболезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается уженщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжаетактивно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению несопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция кболевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологическогоотношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчинызначительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный периодограничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представленов травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденнойпозе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовойфизическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценностьразличных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, вособенности, выпестованный групповыми традициями и семейным воспитанием реестрценностей различных частей собственного тела способны оказыватьсяпсихотравмирующими факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценноморгане». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее«дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больныесубъекты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а женщины —«дешевле», чем мужчины. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщиндолжны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела.Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка независела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половыхорганов. У женщин оценки оказались менее определенными, лишь у тех, кому былоза 70, язык стабильно оказывался на первом месте. Кроме того было отмечено, чтоценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественныхпроцессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностьюобесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщиныносили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западнойкультуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщиныстремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст

Возрастные особенностичеловека также существенны при формировании субъективного отношения к болезни истановления определенного типа реагирования на нее. Известно, что для каждойвозрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразноераспределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Для детей, подросткови молодежи наиболеетяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяютвнешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системойценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, длякоторого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающейпотребности — «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом,наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие смедицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни,негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные,аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрастене наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление унего на коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологическойзначимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека иреагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, можетслужить существования только в данной возрастной группе такогопсихопатологического синдрома как дисморфомания. Под дисморфоманическимсиндромом понимают ложную убежденность человека (чаще девушки) в наличии у негоуродства. Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полнотыил диспропорций, тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающиеобращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой.Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудение. Они начинаютистязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическимиупражнениями. Речь идет о тех случаях, когда фактическим по медицинскихкритериям не обнаруживается признаков избытка веса. Некоторые пациентки,убежденные в том, что у них «уродливое, бросающееся в глаза окружающим»строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургическойкоррекции мнимого дефекта.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагироватьна хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системойценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворятьтакие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии,независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобныхпотребностей может быть.заблокировано появлением любой хронической илиприводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелоговозраста являются такие болезни как онкологические, хронические соматическиеболезни и т.д.

Второй повышенно значимойгруппой заболеваний для зрелого человека считаются т.н. «стыдные» болезни, ккоторым обычно относят венерические и психические заболевания. Психологическаяреакция на них обусловлена не всегда оценкой их, как угрожающих здоровью, асвязана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус иавторитет заболевшего такими болезнями в случае, если об этом станет известноокружающим. Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими ипсихическими. К ним могут относится многие заболевания, носящие оттеноксубъективной не престижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (илислыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт).Существует группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководящиепосты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), чтосвязано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых ипрестарелых людейнаиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт,инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить кпотере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Профессия

Человек, особенно зрелоговозраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомовзаболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становитсяпрофессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру,оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине илибронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколькосущественно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональныхобязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудомповышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежелидепрессия, а для человека творческой профессии — наоборот. Высоко вероятно, чтомашинист башенного крана более остро будет переживать гипертоническую болезнь ицеребральный атеросклероз с частыми кризами и симптомом головокружения, чемконтролер.

Особенности темперамента

По определению,темперамент — это характеристика индивида со стороны динамических особенностейего психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельныхпсихических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типапсихического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнестиэмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничениядвижений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Боль какнейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и«антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувствоинтенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степеньсосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на еепереносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различнореагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровнистимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Считается, что разноевосприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порог». Уодного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкийпорог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействииизвне, тогда как у другого — высокий порог, и он чувствует боль только присерьезном повреждении (Р.Мелзак). Нередко порог болевой чувствительностикоррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента болеенизкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником ифлегматиком.

Составной частьютемперамента является параметр общей двигательной активности илиимпульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движенийи прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственнымипсихофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности илиобездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимостьсоблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц,двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность кинтенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохаяпереносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствамэкстраверсии или интраверсии.

Особенности характера

Несомненно, чтофеноменологическая и синдромологическая оформленность типа психическогореагирования на заболевание базируется на особенностях характера человека. Типакцентуации может определять выбор того или иного типа реагирования. Следуетпризнать, что субъективное отношение к болезни формируется на основаниисемейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способампереносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархииценностей ребенка.

Существуют двепротивоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням— «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постояннопоощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов,плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание на имеющуюсяболь, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения.«Стоическая» традиция основывается на девизе:

«Не хнычь».Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения кздоровью. Когда родителями поощряется, внимательное отношение к состоянию своюздоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первыхпризнаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменениисамочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначалеродителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненныепроявления. Девизом в подобном случае служит выражение; «Будь бдителен, впротивном случае заболеешь и умрешь».

Семейные традицииопределяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру,к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которыхчаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого,субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь,а не рак или психическое заболевание. Кроме того, в семье, где есть прецедентыдлительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания илидаже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологическитяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственныхнаблюдениях.

Особенности личности

К личностнымособенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, егоморально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. Впервую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формированиесубъективного отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философскаяпозиция по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции назаболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Чащепервые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущимк смерти («бог дал, бог взял»). Вторые же нередко реагируют на появившуюсяболезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти,обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себявраждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяется несколькомировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

• болезнь как кара

• болезнь как испытание

• болезнь как назиданиедругим

• болезнь как расплата загрехи предков

Все перечисленныетрактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведениемчеловека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этомподчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни заисключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину изамолить грехи.

Другой группоймировоззренческих установок является представление о болезнях как вызванныхнаследственными или средовыми причинами:

• болезнь какнеизбежность

• болезнь как стечениеобстоятельств

• болезнь как собственнаяошибка

В рамках этогомировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезней)рассматривается сквозь призму внешней или внутренней заданности. Многие людиубеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором вгенезе заболеваний. Все, что происходит с человеком трактуется представителямиэтой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципепричинности («И твой отец так хромал», «Вся в мать — дальнозоркая»).Противоположная тенденция полностью отрицать значение наследственности ирассматривать возникновение болезни, основываясь на внешних факторах иповедении человека («Говорила тебе — не жуй жвачку — вот и заболел СПИДом»).Обе представленные позиции отражают обывательскую платформу, и являются крайнестойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусомконтроля» человека.

Третья мировоззренческаяплатформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическомподходе к процессам этиопатогенеза:

• болезнь вследствиезависти

• болезнь вследствиеревности

В рамках подобногоподхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих(соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процессвозникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии»ревнующего или завидующего на реципиента.

Таким образом, можноотметить широкое распространение мистического истолкования происхожденияболезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин егозаболевания. К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологическогореагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр ихширок и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни(«сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.).Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способенкритически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятияпорчи» и пр. мистических манипуляций.

В личностные особенности,повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психическогореагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность».Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидетьповедение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. Кантиципационной состоятельности относится способность построения программысобственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, котораяможет изменить обычный жизненный стереотип, привести с инвалидности или смерти.В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни(худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающийантиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяетмежду ними вероятности и готовит себя ко всем. Его размышления носят характерпредположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая,что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшемпрофессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д.Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь наодин — желанный — исход событий («это — не онкологическое заболевание, врачиошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезнойпсихической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования наболезнь.

Уровень образованиячеловека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияниена оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровнюмедицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношенииоказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая содинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однакомеханизмы их будут разниться, в одной случае это будет связано с недостатком, вдругом — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Психологами выделяютсятринадцать типов психологического реагирования на заболевание. Типологияреагирования на заболевание создана а.е.Личко и Н.Я.Ивановым на основе оценки влияниятрех 41акторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, вкотором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера иотношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Типыобъединены по блокам. Первый блок включает типы отношения к болезни, прикоторых социальная адаптация существенно не нарушается, гармоничный,эргопатический и анозогнозический типы. Во второй и третий блок включаются типыреагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации всвязи с заболеванием. При этим второй блок включает типы реагированияпреимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический,неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аффективнаясфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется вдезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном,подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы —«капитуляции» перед заболеванием и т.п. В третий блок входят типы реагированияс интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с такимсенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависитот преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический,паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни приразличных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуютсядезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социальногофункционирования (Э.Б.Карпова).

Отношение к болезни,обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержитв себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л.И.Вассерман).Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли ивлияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз;эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с нейсвязанной; поведенческий — связанные с болезнью реакции, способствующиеадаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения вжизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьбас болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Далее будет приведеноописание тринадцати типов психологического реагирования на заболевание поА.Е.Личко.

Гармоничный. Трезвая оценка своего, состояния безсклонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачномсвете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активносодействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода засобой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключениеинтересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. Принеблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбублизких, своего дела.

При гармоничном типепсихического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов ипонимании тяжести заболевания. При этом пациент должен опираться в своихреакциях на известные науке (медицине) факты о возможности излечения отконкретной болезни, о происхождении симптомов и пр. Активности человекапротивостоит при дисгармоничных типах психического реагирования пассивность,при которой пациент как бы «вручает себя медицинскому работнику», не прилагаясобственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отношениирасценивает свой организм как аппарат, машину, технический механизм, вещь,которую он сдает в ремонт и пассивно ожидает возврата вещи «как новенькой».Несомненно значимым является и нежелание заболевавшего обременять другихтяготами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничногохарактера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезниблизкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. Он, как гармоничныйчеловек не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее ипринимать в том объеме, который они готовы ему предоставить.

Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительностьв отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений,неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жаждадополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии,непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуютобъективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов),чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказываниядругих, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всеготревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги.

Тревожный типпсихического реагирования на заболевания является одним из типичных. Онбазируется на появляющейся в связи с заболеванием и изменением обыденноготечения жизни. Тревога проецируется в будущее и вызвана часто опасениями, чтоболезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлениемтревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе,придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемыхот врачей сведений о его болезни.

Ипохондрический. Сосредоточение на субъективныхболезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать оних окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискиваниенесуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств.Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательногообследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Пациент с ипоходрическимтипом реагирования склонен к эгоцентризму. Он не способен сдержаться при беседес любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжестьимеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, еслисобеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при такомтипе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия приописании его врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложениясобственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное дляпонимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативнуюреакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, ихупреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь изэтого выгоду.

Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие ввыздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивныевысказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на всевокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, илидепрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся упациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Нередко, онвстречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученныхв процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход, неспособностьвидеть и использовать механизмы саногенеза приводят к пессимистической оценкебудущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, кисходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам илечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, чторанее волновало.

Апатический типпсихического реагирования правильнее обозначить как гипопатический, посколькуистинного и полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило,безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. Упациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни заисключением здоровья. Собственно апатический, т.е. с утратой интереса ко всемувстречается крайне редко.

Неврастенический. Поведение по типу «раздражительнойслабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях,при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражениенередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием ислезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждатьоблегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Неврастенический(правильнее — астенический) тип реагирования является наиболее распространенными неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основойявляется раздражительность, которая захватывает как физические явления (яркийсвет, громкие звуки, резкие запахи), так и отношение окружающих. Пациентстановится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения.Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих неоправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести», «Вамбезразлична судьба мамы»).

Обсессивно-фобический. Тревожная мнительность прежде всегокасается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудачлечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе,семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чемреальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

При обсессивно-фобическомреагировании на болезнь доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения и,особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значениемелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (к примеру,расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядкевойдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какогомаршрута подойдет к остановке раньше). Невротические ритуалы связаны сповышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них.

Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможнымнеблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения освоей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным,пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения опричине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни инеблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сенситивногоотношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнениеи оценку окружающих. В связи с этим существенным становится не собственныеболезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информациюо болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемусястилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться кврачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаяхугрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышеннаяскромность таких пациентов.

Эгоцентрический. «Уход в болезнь», выставлениенапоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностьюзавладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны забыть ибросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстропереводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видяттолько «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желаниепоказать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эгоцентрический типреагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведениячеловека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих.«Бегство в болезнь» нередко используется ими для упреков и шантажа окружающих.Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манернойжестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер.

Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение,нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни илечению. Надежда на то, что «само собой все обойдется». Желание получать от жизнивсе, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могутнеблагоприятно сказываться на течение болезни.

Эйфорический тип отражаетбеспечность человека в отношении собственного здоровья. Он становится наигранновесел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характерили отражать характерологические особенности.

Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей оболезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицаниеочевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам илидругим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание«обойтись своими средствами».

Непризнание себя больными отрицание наличия у себя симптомов болезни (анозогнозия) встречаются довольночасто. Они могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежеланиесчитаться с реальным положением вещей. С другой стороны, они могут отражатьзаблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активноенепризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, посколькуспособствует уклонению от лечения.

Эргопатический. «Уход о болезни в работу». Даже притяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу.Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдаютвсе время, стараются лечиться и подвергаться обследования так, чтобы этооставляло возможность продолжения работы.

Некоторые пациентырасценивают любой недуг через призму вызова своему «Я». Поэтому они стараютсяне поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание иболи. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзябыло бы преодолеть своими силами. При этом часто такие» пациенты являютсяпринципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков непринимал», — с гордостью говорят они).

Паранойяльный. Уверенность в том, что болезньявляется результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность клекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения леченияили побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала.Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (в данномконтексте — бредоподобный) тип реагирования отражает мировоззренческую позициюзаболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения.Он возникает преимущественно на базе личностных особенностей.

Как было сказано, главнымпредметом изучения в клинической психологии является личность больного. Врач,медицинская сестра, имеющие дело с больным человеком, должны осознавать, чтоболезнь не исчерпывается поражением того или иного органа или системы органов.Болезнь — это также страдание человека как личности, и ее проявление зависит нетолько от биологических свойств организма, но и от индивидуальныхпсихологических особенностей субъекта. «Благодаря психологии — говорил И.П.Павлов — я могу себе представить сложность данного субъективного состояния...,посмотреть, войти в субъективное состояние другого, «вчувствоваться», «вмыслиться».Отношение больного к своей болезни не только влияет на ее проявления, но и вомногом определяет ее исход, способность человека преодолеть последствиязаболевания, найти пути компенсации сохраняющихся нарушений функций организма,адаптироваться в новых условиях существования.

Традиционно представлениео болезни всегда связано с негативными переживаниями. Однако, как об этомсвидетельствуют чешские психологи Р. Конечный и М. Боухал, в субъективномпереживании болезни нередко имеет место и противоположная сторона,положительная или приятная для больного, вытекающая из тех выгод, которыеболезнь представляет пациенту. Так, сердечный приступ избавляет больного отнеобходимости принимать трудное решение, все заботы и неуверенность уходят назадний план, а в центр внимания субъекта попадает больное сердце. Болезньстановится «щитом» для ответственного работника, не справившегося со своимиобязанностями или попавшего в трудную ситуацию, позволяя ему уволиться «посостоянию здоровья», сохранив при этом свой общественный престиж. Разговоры оболезнях, медицинском обследовании и лечении часто становятся темой, избираемойдля общения. Двое мужчин устанавливают между собой в разговоре душевныйконтакт, узнав, что тот и другой страдает остеохондрозом позвоночника. Женщиныстаршего возраста имеют склонность положительно переживать проявляемые к нимвнимание и интерес врача, медицинской сестры, их заботу и сочувствие. Улучшениесостояния такие больные часто понимают противоречиво: радуются тому, чтоисчезла серьезная угроза их здоровью, но боятся возвращения к прежним житейскимпроблемам. Это явление называют «боязнью выздоровления». Психическую болезнь 3.Фрейд, как известно, рассматривал как защитную реакцию на внутренний конфликтмежду бессознательными влечениями и сознанием.

Отношение к болезнизависит от ряда обстоятельств. Прежде всего, имеет значение характер болезни:острая, с тяжелыми проявлениями, требующая немедленного хирургическоговмешательства, или вялотекущая, хроническая; имеются ли сильные боли, ограничениеподвижности, неприятные косметические дефекты, как, например, при кожныхзаболеваниях. Ф. Данбар перечисляет вопросы, которые приходят в голову больномув связи с обстоятельствами, в которых протекает болезнь: «Кто будет заботитьсяо семье? Кто будет платить за лечение? Должен ли я написать завещание?Сохранится ли мое место на работе? Говорит ли мне врач правду? Знает ли он своедело?» В современных условиях в нашей стране эти вопросы приобретают длябольного такую же актуальность, как и для жителей США, которых имела в видуцитированный автор. В последние десятилетия в зарубежной литературе активнообсуждается так называемая копинг-стратегия, которая направлена на преодолениестресса, вызванного болезнью. Она может осуществляться через внутренние ресурсыбольного, если он уверен, что окружающие его любят, ценят, заботятся о нем, чтоон получает поддержку от семьи, друзей. Копинг-ресурсы включают также высокуюсамооценку, эмпатические способности (способность сопереживать, сочувствовать,настраиваться на эмоциональную волну другого человека), а также локус контроля.Последний характеризует степень самостоятельности, независимости и активности вдостижении человеком своих целей. Возможны два локуса контроля и соответственнодва типа людей: экстерналы — когда человек полагает, что происходящие с нимсобытия являются делом случая, результатом внешних влияний; и интерналы — когдачеловек интерпретирует события как результат собственных усилий. Интерналы, вчастности, считают себя ответственными за свое здоровье и полагают, чтовыздоровление в большой степени зависит от их собственных усилий. В жизни оничувствуют себя «победителями» и уверены, что могут с успехом достигать своихцелей. Локус контроля определяется с помощью опросника, разработанного американскимисследователем Д. Роттером. В отличие от пассивных способов бессознательнойпсихологической защиты, установленных З.Фрейдом, копинг-механизмы направлены насознательное и активное изменение ситуации и удовлетворение значимыхпотребностей.

Болезнь утяжеляется,когда отношение к ней больного становится неадекватным. Л.Л. Рохлин выделил дваосновных типа неадекватной оценки больными своего состояния: ипохондрический иэйфорический (анозогностический). Первый предполагает преувеличение тяжестисвоего страдания, нахождение у себя больным несуществующей у него болезни;второй, напротив, сводится к отрицанию своей болезни. То и другое отношениеавтор определяет как нарушение осознания болезни. Эта мысль продолжаетразвиваться в трудах ученика Л.Л. Рохлина B.C. Чудновского.Последний рассматривает осознание болезни как часть функции самосознания(Я-концепции), включающей когнитивный (логический), эмоциональный идейственно-волевой компоненты. Рассматривая процессы самосознания больных вдухе психологии символического интеракционизма Дж. Мида, автор утверждает, чтоотражение больными одних и тех же болезненных расстройств в самосознании исамоотчете имеет свои индивидуальные особенности. В своих жалобах больнойотражает те болезненные переживания, которые известны ему на основании своегопрошлого опыта, которые он видел в других людях и которые он может выразить всловах и понятиях. Прочие болезненные ощущения существуют у него в формеаморфных и тягостных «темных» ощущений, которые больной не может распознать исформулировать понятным образом. И.М. Сеченов обозначал их как «смутное валовоечувство» или «общие ощущения», недоступные дифференцированному восприятию иописанию.

Примером могут служитьжалобы больных на головную боль, за которыми скрываются самые различныеощущения, начиная от острой физической боли и кончая неприятным ощущениемтяжести и давления, «затуманенности» в голове. Характер этих ощущенийпроясняется лишь с помощью наводящих и уточняющих вопросов врача, которыевооружают больного необходимыми терминами и помогают ему устанавливатьимеющиеся между этими ощущениями различия. Из разнообразных «темных телесныхощущений» больными вычленяется и становится ясно различимым характер боли,отдающей в левую руку или под лопатку, после того, как при повторныхобследованиях разными врачами больным задаются одни и те же вопросы; припервичном обследовании спонтанно больными подобные жалобы, как правило невысказываются. Речь здесь идет не столько о «внушенных симптомах», сколько опомощи в формулировании больными жалоб, в которых находят отражение ранеесмутные переживания общего неблагополучия. Клиническая картина болезни темсамым неизбежно типизируется в зависимости от установки того или иного врача навыявление «нужных» с его точки зрения симптомов заболевания. Точность иобъективность этих переживаний больного определяется способностью врачасхватить общую картину клинических проявлений болезни на момент обследованияпациента и тем самым ориентировать внимание последнего на дифференцированноераспознавание тонких различий болезненных ощущений. Подобная позиция прямовытекает из принципов гештальт-психологии, которая постулирует восприятиесубъектом (в данном случае врачом) целостного образа (гештальта), а затем ужевычленение из его структуры отдельных элементов; при этом не целое зависит отвосприятия частей, а восприятие частей зависит от установки субъекта на«схватывание» целостного образа. Так, если врач сумел при первых контактах сбольным правильно распознать целостную картину депрессивного синдрома, это даетему возможность целенаправленно задавать больному вопросы, выявляя отдельныесимптомы депрессии: подавленное настроение, неспособность радоваться, тревогу,тягостное пробуждение по утрам, пониженную самооценку и др. При этомоказывается, что некоторые из этих симптомов больной ранее у себя не узнавал ине мог самостоятельно, без помощи врача их выделить и описать. Поэтому описаниебольным своих болезненных расстройств и формулирование жалоб всегда происходитне в одностороннем порядке, а в системе взаимных влияний: больной — врач,медицинская сестра, клинический психолог (а также больной — другие больные,больной — его родственники).

Одной из формпсихологического реагирования на болезнь является диссимуляция, то естьсокрытие симптомов заболевания. Понимая, что он болен, пациент тем не менеепродолжает работать, старается вести прежний образ жизни, мужественно переносяболь и страдания. Диссимуляция может быть сознательной реакцией на болезнь,когда под угрозу поставлены занятие любимой профессией, материальноеблагополучие, общественный престиж (как это бывает, например, при открытойформе туберкулеза, при венерических заболеваниях, эпилепсии). Характернадиссимуляция заболевания СПИДом, поскольку к таким больным окружающие относятсяс подозрением, избегают с ними контактов, обвиняют их в распущенном образежизни. Реже встречается диссимуляция тяжелых онкологических заболеваний,болезней крови. Обычно она наблюдается у людей с высоким чувством собственногодостоинства, болезненно самолюбивых, которые боятся того, что на них будутсмотреть с жалостью, будут считать их несчастными и обреченными. В отдельныхслучаях диссимуляция является следствием нежелания больных подвергатьсяхирургическому вмешательству, химиотерапии, что служит скрытой формой самоубийства,намерения скорее избавиться от связанных с болезнью мучений, нежелания быть втягость близким, обременять их излишними заботами. Наконец, невольнаядиссимуляция может иметь место при анозогнозии, то есть неосознании болезни.Как бы ни были очевидны признаки болезни для других людей, больной можетутверждать, что он здоров и не нуждается в медицинской помощи. Такое бывает,например, при алкоголизме, когда больной с явными симптомами алкогольнойзависимости искренне уверяет, что никакого влечения к употреблению спиртного унего нет, что сам он в любой момент может бросить пить, а то и вообще пытаетсяубедить окружающих в том, что алкоголь он не употребляет: «Когда мне пить — яработаю!» Психологические механизмы анозогнозии остаются недостаточно ясными.

На противоположном полюсенаходится отношение к болезни, которое обозначается термином аггравация. Речьидет об утяжелении демонстрируемых больным симптомов имеющегося у негозаболевания. Аггравация может быть сознательной, когда больной стремится получитьот своей болезни какую-то выгоду, например, добиться инвалидности, каких-либосоциальных льгот. В других случаях больные аггравируют свое заболеваниебессознательно, не ставя перед собой определенной и понятной им цели, ностремясь тем не менее показать себя несчастными, привлечь к себе внимание исочувствие. Часто при этом эффект бывает противоположным желаемому, особеннотогда, когда субъект стремится удержать таким образом любимого человека. Ночаще всего неосознаваемые и сознательные установки выступают в единстве:человек страстно хочет добиться желаемого и осознает это свое желание, и приэтом, сам того не замечая, по эмоциональным механизмам ярко демонстрируетсимптомы своей болезни, явно преувеличивая их тяжесть.

К аггравации близкасимуляция болезни — притворство с целью добиться каких-либо выгод или избежатьнаказания. К симуляции обычно прибегают либо примитивные субъекты, у которыхвыявить ее бывает довольно легко, либо, наоборот, очень опытные, пронырливые ибезответственные люди. Большой риск для симулянта представляет тообстоятельство, что цель симуляции рано или поздно будет обнаружена. Так,например, бывает, когда симулянт достигает своей цели, получает инвалидность понесуществующей у него болезни и активно начинает заниматься прибыльным делом,уклоняясь при этом от уплаты налогов. Кроме того, симуляция всегдаподразумевает сознательное асоциальное поведение, что лишает субъектавозможности вести себя естественным образом, подобно поведению настоящегобольного. Его поведение становится наигранным, симулянт постоянно следит, какоевпечатление он производит на окружающих, его поступки, мимика и жестынеодинаковы в присутствии лиц, которым он демонстрирует свою «болезнь», и виных ситуациях.

Вообще, симулироватьболезнь очень трудно, и симулянту не помогает даже хорошее знание медицины.Дело заключается в том, что симулировать достаточно успешно можно лишьотдельные симптомы болезни, но намеренно воспроизвести ее целостную картину,включая субъективные переживания и внешние проявления, течение практическипочти невозможно. Попытки симулировать болезнь встречаются обычно в практикемедицинской экспертизы (судебной, военной, трудовой). В обычной клиническоймедицине они встречаются очень редко, и диагноз «симуляция» ставится большейчастью начинающими и неопытными врачами; в последующем оказывается, что подвидом «симуляции» скрывалось настоящее, иногда тяжелое заболевание с атипичнымипроявлениями.

Внешнее сходство ссимуляцией могут иметь также конверсивные истерические симптомы, такие, какфункциональные параличи конечностей, истерическая слепота, глухота и др.Отличие их заключается, во-первых, в том, что они возникают у личности систерическими чертами под влиянием психической травмы, и, во-вторых, в том, чтомеханизмы их лежат в сфере бессознательного. Поэтому истерическая «симуляция»лишена всякой понятной логики, которую всегда стремятся придать своемуповедению настоящие «сознательные» симулянты. Так, у мужчины систерическими чертами характера под влиянием ссоры с возлюбленной возникает «амнезия»,совершенно лишенная всякой клинической сообразности: больной утратил навыкичтения и письма, «забыл» как едят ложкой и просит, чтобы его этому снованаучили. «Обучается» же он с первого раза, демонстрируя таким образом полноеотсутствие расстройств памяти. Истерическим конверсивным расстройствамсвойственна также их «условная приятность» или «условная желательность». Так,например, больная с истерическим параличом нижних конечностей демонстрируетокружающим полное отсутствие способности стоять и ходить, но не проявляет поэтому поводу никакого огорчения и кокетливо улыбается врачу.

Для людей истерическогосклада характерна так называемая внушаемость, благодаря которой они легкоусваивают опыт других больных и впечатления, получаемые при контакте с врачом,перенося их на себя. Так, при исследовании болевой чувствительности путемпокалывания иголкой кожи конечностей больные начинают испытывать снижениечувствительности в форме «перчаток» или «носков», хотя до этого они не обращаливнимания на подобное явление и не предъявляли соответствующих жалоб. Особеннобольшое влияние на переживание болезни оказывают господствующие в обществепредставления о природе наиболее распространенных заболеваний. Так, например, всвязи с расширившейся диагностикой врачами шейного остеохондроза одной изнаиболее частых жалоб у больных стали боли в области шеи с характернойлокализацией. Нередко они демонстрируются больными даже без выраженныхистерических черт характера, но с чертами тревожной мнительности. Столь жечасто стали появляться жалобы больных на «аллергию» при приеме различныхмедикаментов, что не всегда сопровождается объективными симптомамиаллергических реакций.

Нередко приходитсясталкиваться с атипичной субъективной картиной заболевания, когда жалобыбольных принимают необычный характер и не соответствуют объективным симптомамболезни. При внимательном расспросе выясняется, что больные побывали упредставителей парамедицины: знахарей, «экстрасенсов», «биоэнерготе-рапевтов» ит.п., которые высказывались в пользу «сглаза», «порчи», вампиризма», иныхпричин мистического свойства и «лечили» пациентов приемами магии. Последние врезультате «внушения» приносили больным кратковременное облегчение но вскоре имприходилось все же обращаться к врачу, так как болезнь продолжала развиваться.

Подводя итог сказанному,можно сделать вывод, что переживание болезни и жалобы больных зависят не толькоот характера заболевания, от локализации и тяжести поражения того или иногооргана, но и от многих других причин, в том числе обстоятельствсоциально-психологического порядка и от особенностей личности больного, егожизненного опыта, начиная с детского возраста. Родители и другие взрослые людимогут своими высказываниями о врачах, о медицине и своими действиямисформировать у ребенка определенные установки на то или иное отношение кболезни и лечению. Так, например, в основе «ухода в болезнь» у взрослогочеловека могут лежать условия его воспитания, когда мать, ухаживая за своимребенком, сверх меры балует его, в случае даже легкого заболевания несоразмернопродлевает срок пребывания его в постели и период отсутствия в школе. Иногдаэтому способствуют и врачи, которые, ориентируясь на мнение не в меру тревожныхродителей, освобождают ослабленного ребенка от занятий физкультурой, тогда какименно физические упражнения были бы ему более всего полезны для восстановленияздоровья.

Вообще, рассчитывать нато, что переживания и жалобы больных будут в точности соответствовать характеруи тяжести поражения практически невозможно. Всегда должна быть учтена рольсоциально-психологического фактора. Нозологический диагноз соматическогозаболевания отражает в основном патобиологическую сторону болезни, тогда как еесоциально-психологический аспект находит отражение в так называемомфункциональном диагнозе. Последний, по мнению Е.Ф. Бажина и Т.В. Корневой,характеризует прежде всего личность больного, уровень ее развития, ценностныеориентации, основные духовные потребности. Функциональный диагноз описываетболезнь в плане конкретных общественных форм деятельности; человека, что важнодля оценки социального и трудового прогноза и, выбора методов реабилитации,восстановительного лечения.

Особенно большое значениепридается процессу самосознания, «образу Я», степени самоуважения больного, егоотношению к самому себе, к своему болезненному состоянию, а также упомянутомувыше «локусу контроля». Последний характеризует независимость личности,самостоятельность, активность в достижении своих целей, направленную навыздоровление, веру в успех лечения и готовность к конструктивномусотрудничеству с врачом. В свете концепции реабилитации, основным принципомкоторой является обращение к личности больного и предоставление ему наибольшейвозможности самореализации, эти характеристики приобретают особое значение.Обнаружена связь высокой интернальности с положительной самооценкой исогласованностью реального и идеального «образа Я» того, каким человек видитсебя и каким он хотел бы быть. В целом, знания больного о своей болезни и егоотношение к ней принято обозначать термином «внутренняя картина болезни», подкоторой подразумеваются возникающий у больного целостный образ своегозаболевания, вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных сболезненным состоянием.

Проблема «личность иболезнь» всегда находилась в центре внимания врачей и психологов, и ейпосвящено большое количество исследований. Несмотря на разные подходы к данномувопросу и неодинаковую терминологию, в них содержится много общего. Врезультате такие понятия, как «внутренняя картина болезни», «осознаниеболезни», самооценка, «образ Я», экстернальность-интернальность во многихаспектах совпадают, хотя методические подходы к их изучению бываютнеоднозначны. Общая идея, которая содержится в них, состоит в том, что болезнине исчерпываются биологическими проявлениями, но включают в себяпсихологические механизмы, отражающие социальную сущность человека. Поэтомулечение любого заболевания не должно сводиться только лишь к терапевтическомувоздействию на пораженный орган, но обязательно предусматривает созданиеусловий для вовлечения в терапевтический процесс личности больного, егособственную активность в борьбе с болезнью и в восстановлении здоровья.

31. Психология лечебного процесса вклинике

Психологическиеособенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействияприходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинскогоработника (врача, психолога, медицинской сестры, социального работника). Цельюконтактов между этими двумя людьми является помощь, оказываемая одним изучастников общения по отношению к другому. Для того, чтобы процессвзаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимопознать психологические основы подобного взаимодействия. Мотивы и ценностиврача, его представление об идеальном пациенте, а также ожидания самогопациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации,поведения врача или медицинской сестры.

Вследствиевышеперечисленных проблем, можно говорить о значимости для эффективного ибесконфликтного взаимодействия пациента с медицинскими работниками такогопсихологического параметра как коммуникативная компетентность. Под этимтермином понимается способность устанавливать и поддерживать необходимыеконтакты с другими людьми, что подразумевает достижение взаимопонимания междупартнерами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения.Коммуникативная компетентность рассматривается также как система внутреннихресурсов, необходимых для построения эффективной коммуникации в определенном кругеситуаций межличностного взаимодействия.

Некомпетентность вобщении хотя бы с одной стороны способна нарушить диагностический и лечебныйпроцесс и не привести к желаемым результатам. Неумение пациента наладитьконтакт с врачом столь же опасно, сколь нежелание врача установить эффективныйконтакт с любым пациентом.

Выделяют следующие видыобщения (С.И.Самыгин, Л.Д.Столяренко):

1.«Контакт масок» — формальное общение, когдаотсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника,используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости идр.) — набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрытьистинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебноговзаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача илипациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, припроведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствуетсебя несамостоятельным, а врач — не имеющим необходимых данных для проведенияобъективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивноеобщение, когда оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект,если нужен — то активно вступают в контакт, если мешает — отталкивают. Подобныйвид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациентав случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либодивидендов (больничного листа, справки, формального экспертного заключения ипр.). С другой стороны, формирование примитивного вида общения можетпроисходить по желанию врача — в случаях, когда пациент оказывается человеком,от которого может зависеть благополучие врача (к примеру, руководитель).Интерес с участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед заполучением желаемого результата.

3. Формально-ролевоеобщение, когда регламентированными оказываются и содержание, и средстваобщения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальнойроли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловленпрофессиональной перегрузкой (к примеру, у участкового врача на приеме).

4. Деловое общение— это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста,настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможныеличностные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействиястановится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственныхзнаний и склонен директивно принимать решения без согласования с другимучастником общения и заинтересованным лицом.

5. Духовноемежличностное общение редко встречается в системе врач-больной. Оноподразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любойинтимной проблемой каждому из участников общения. Диагностическое и лечебноевзаимодействие не подразумевает столь интимного контакта, по крайней мере, непредусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медицинскогоработника. .

6. Манипулятивноеобщение также как и примитивное направлено на извлечение выгоды отсобеседника с использованием специальных приемов. В медицине известен способ,названный «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесениизаключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличениятяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: а)снижение ожиданий больного успеха лечения в связи с избеганием медицинскимработником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента,б) демонстрация необходимости дополнительным квалифицированных воздействий состороны медицинского работника с целью получения вознаграждения.

Общение врача и пациентаможно назвать вынужденным общением, т.к. основным мотивом встречи и беседыстановится появлением у одного из участников взаимодействия проблем со стороныздоровья — болезненных симптомов. Со стороны врача вынужденность выборасубъекта общения обусловлена его профессией. Если обращение пациента к врачудиктуется поиском помощи, то заинтересованность врача в пациенте объясняетсясоображениями профессионального роста и материального подкрепления. Любоймедицинский работник мотивирован на встречу с потенциальным пациентом,поскольку от этого зависит его профессиональная карьера и положение в обществе.

Мотивы обращения к врачумогут быть разнообразными. Во-первых, человек может быть нацелен наобследование у врача с целью «исключить наличие расстройств и заболевания». Онрассчитывает подтвердить собственную версию о том, что испытываемый имдискомфорт обусловлен какими-либо внешними неболезненными причинами и нетребует медицинского вмешательства. Во-вторых, мотивация может носитьпротивоположный характер — «обнаружение симптомов и подтверждениепредполагаемого диагноза заболевания». Цель обследования и ожидания от егорезультатов оказываются иными. В первом случае несовпадение реальности иэкспектаций (т.е. обнаружение заболевания при готовности получить подтверждениездоровья) способно вызвать более негативную аффективную реакцию со стороныпациента, чем по втором, когда расхождение прогноза и реальности будет не стольсущественным. Обнаружение симптомов болезни пациент не воспримет какнеожиданность, и вследствие этого его эмоциональные реакции не будут носитьзапредельного характера.

Важную роль в процессевзаимодействия медицинского работника и пациента играет восприятие и пониманиеучастников коммуникации друг друга. На эти процессы, в первую очередь, влияетпсихологическая установка. Различают три типа установки на восприятие человекачеловеком: позитивная, негативная и адекватная. При позитивной установкепроисходит переоценка положительных качеств и способностей человека, чтопроявляется в повышенной степени доверия данному лицу, готовность принять наверу все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивнаяустановка на того или иного врача связана с мнением окружающих, паблисити, егопрофессиональным статусом (профессор, врач высшей категории, народный целительи т.д.). Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основномнегативные качества другого человека, что выражается в недоверчивости,подозрительности. Адекватная установка принимает во внимание возможностьсочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств исвойств («Хирург — грубиян, но руки — золотые»).

Известны типичныеискажения (эффекты) представления о другом человеке, формирующиеся под влияниемразличных факторов. К ним относится эффект «ореола», эффект«последовательности», эффект «авансирования», эффект «проецирования на другихлюдей собственных свойств». Эффект «ореола» характеризуется формированиеммнения о частных свойствах и качествах человека на основании общих впечатленийо нем. Так, квалифицированность врача может восприниматься пациентом взависимости от его «солидных манер», использования в речи научных терминов,которые фактически не могут являться признаками оценки его профессиональныхзнаний и умений. Эффект «последовательности» выводит зависимость суждений очеловеке от сведений, предъявленных о нем в первую очередь. В рамкахклинической психологии восприятие врача нередко строится на основании техсведений, которые были получены пациентом, к примеру, от соседей по палате.Сквозь призму этих сведений будет восприниматься недавно поступившим пациентомлюбое действие или высказывание врача.

Известно, что позитивнаяустановка может опосредоваться некоторыми внешними факторами. Так, к примеру,она может быть обусловлена размеренной манерой врача говорить, неторопливопроизводить осмотр или манипуляции. При оценке эффективности действия тех илииных лекарств положительная установка основывается нередко на стоимостипрепарата («дорогой — значит эффективный»), оформлении его упаковки, цвете иконсистенции таблеток и т.д. На таком психологическом механизме построен т.н.«плацебо-эффект». Плацебо — это лекарство-пустышка, не содержащее вещества.Способного оказать терапевтический эффект. При назначении его и сопровождениисоответствующими инструкциями для формирования позитивной психологическойустановки результаты терапии оказываются существенными даже по сравнению сосходным по форме, виду и консистенции лекарственным препаратом.

Существенными являютсяэкспектации (ожидания) участников диагностического и лечебного взаимодействияпроявления каких-либо качеств и поведения друг друга. В связи с этим выделяютпонятия «идеального» и «реального» врача и пациента. К качествам и свойствам,характеризуемым «идеального врача» относят его половозрастные,характерологические и личностные особенности, стиль межличностноговзаимодействия, квалифицированность. Схема Ж.Лакана предполагает существованиепяти факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента — 1) пола,2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания и 5) сексуальнойориентации.

Исследования соматическибольных показало, что все перечисленные 4эакторы оказываются значимыми, однакоболее существенными являются личностные и характерологические свойства. Пациентрасценивает «идеального врача» как лица одного с ним пола, сексуальнойориентации и более старшего по возрасту.

Учет фактор пола особенноярко представлен в сексологической, урологической, кожно-венерологической,проктологической и некоторых иных медицинских областях, что связано с болееглубоким уровнем интимности взаимодействия. Отмечается тенденция приписываниякачеств «идеального врача» мужчинам в хирургии и женщинам в терапии, чтоследует трактовать как экстраполяцию на профессию хирурга черт маскулинности(решительности, активности, отсутствие сентиментальности и др.), а на профессиютерапевта черт женственности (эмпатичности, нежности, бережности). Ваку-шерско-гинекологической области нередко пациентки склонны выбирать исчитать «идеальными» врачей противоположного пола.

Существенное значениефактор возраста играет в медицинских дисциплинах, в которых от врача требуютсятакие качества как способность к обстоятельному и неторопливому анализусостояния пациента, опытность, большой запас знаний и практических навыков. Ктаким медицинским областям относят психиатрию, неврологию, хирургию и многиедругие. Во многом ориентация на возраст обусловлена возрастом пациента. Вслучаях, когда заболевшим является молодой человек, он не склонен придаватьсущественного значения возрасту врача. Когда же пациентом становится пожилойчеловек, он ориентируется в оценке «идеального врача» на параметр возраста,также как и на иные параметры.

В последние годы в связис обострением межнациональных отношений в мире важным во взаимодействии врача ипациента становится их национальная принадлежность. Значимым становится такоекачество как национальная терпимость, отсутствие национальный предубеждений.Оценка национальной принадлежности врача базируется на способности пациентаразличать физиогномические признаки национальности. Как правило, отмечаетсятенденция к выбору врача собственной или родственной (к примеру, по параметруэтнической группы) национальности особенно в тех областях медицины, гдетребуется большая глубина межличностного контакта.

Фактор вероисповеданиястановится все более значимым как в связи с ростом числа верующих, так и всвязи с определенными требованиями личной гигиены и поведения в случае болезни,существующими в различных конфессиях. Имеется точка зрения о том, чтонарушением с позиции веры может считаться обращение за медицинской помощью кврачу иного вероисповедания. Это особенно отчетливо проявляется в отношенииженщин-мусульманок.

Сексуальная ориентациячеловека (гетеросексуальность или гомосексуальность) оказались существеннымидля налаживания психологического контакта между врачом и пациентом не такдавно. К свойствам «идеального врача» подавляющим большинством гетеросексуаловбезоговорочно относится и параметр сексуальной ориентации. Предубеждения вданной сфере также сильны, как и в области межнациональных отношений.Гомосексуалисты практически не склонны ориентироваться в процессе лечения нафактор сексуальной ориентации.

Из личностных ихарактерологических особенностей пациенты отдают предпочтения следующим:уважительность, внимательность по отношению к пациентам, любовь к профессии,доброта вежливость, душевность. В.А.Ташлыков отметил, что пациенты сневротическими расстройствами в образ «идеального врача» включают качества вследующей последовательности по значимости: ум (78%), увлеченность работой(57%), внимательность (56%) и далее — чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция,серьезность, доброта, чувство юмора.

Наиболее существенными вобразе «идеального врача» с точки зрения пациента являются способности кэмпатии и стиль общения. Описано четыре психологических типа врача,составляющих альтернативные пары: «сопереживающий» или«эмоционально-нейтральный», «директивный» или «недирективный» (В.А.Ташлыков). Впонятие «сопереживающего» типа врача включают такие качества как способностьглубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациента, эмпатировать, сопереживатьсовместно с больным колебания его состояния, разделять его психологическиепроблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом. Тип врача,называемый «эмоционально-нейтральным», подразумевает сочетание таких качествкак эмоциональная дистанцированность врача от глубинных проблем пациента,ориентация на симптомы, нежелание поддерживать пациента в его «субъективных»эмоциональных кризисах с ориентацией на технократический подход к лечению. Под«директивным» психологическим типом врача понимается врач, выступающий в ролиучителя, указующего как следует поступать и что делать в ситуации болезни.«Директивный» врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональныетемы. Он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе болеезначимую роль. В своей деятельности он руководствуется паттерналистской модельюмедицины, которая рассматривает взаимоотношения врача и пациента как отношенияучителя и ученика, родителя и ребенка. «Директивный врач» исключает возможностисомнений пациента в его возможностях, негативно относится к перепроверкедиагнозов у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональныереакции на пациента в случаях критики его действий. «Недирективный»психологический тип врача противоположен «директивному». Он включает ориентациюна партнерство в отличие от ориентации на руководство, склонен принимать крассмотрению точку зрения больного как при диагностике, так и при выбореметодов и способов терапии.

Представленные парыкачеств врача могут составлять четыре типа: сопереживающий недирективный,сопереживающий директивный, эмоционально-нейтральный недирективный иэмоционально-нейтральный директивный. Ориентация пациента на тот или инойэталон типа врача связана с личным опытом взаимодействия с рядом авторитетныхлиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала происходит сличениеобраза врача с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других значимымлюдей.

Таким образом,экспектации одной из сторон диагностического и лечебного взаимодействия —пациента — опосредуются личностными особенностями, опытом общения ипристрастиями больного. Он имеет право выбора врача в соответствии ссобственными мотивами и ценностями. Другой же участник взаимодействия — врач —поставлен в иные условия. Он ограничен в своем выборе пациента и должен бытьподготовлен к общению с любым человеком. Однако, врач также выстаивает образпредпочитаемого собеседника и участника взаимодействия.

В понятие «идеальногопациента» врач, как правило, включает следующие характеристики: малая осведомленностьв медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащеговрача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четкоизлагать проблему и жалобы, отсутствие ипохондрии. Как видно из приведенногосписка характеристик, врач нацелен на директивный стиль взаимодействия сбольным, не оговаривая особенности эмоционального подкрепления этого процесса.Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному партнерству.Данный факт связан с защитой от психологической установки общества намедицинскую сферу как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача иследовательно зависимом поведении пациента медик склонен брать всюответственность за исход терапии на себя, поскольку убежден, что отрицательный исходлечения будет рассматриваться как его ошибка или проявлении некомпетентности.«Ответственность пациента за негативный исход его болезни не сравнима сответственностью врача», — такова мотивировка выбора врачом директивногоспособа взаимодействия.

При сравнений экспектацииврача и пациента, отражающихся в образе «идеального врача» и «идеальногопациента», демонстрируют достаточно большое количество сфер возможныхмежличностных конфликтов. Суть конфликтов в системе врач (медицинский работник)— больной заключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точекзрения и ожиданий участников взаимодействия.

Л.Коузер разделяетконфликты на реалистические (предметные) и нереалистические (беспредметные).Реалистические конфликты вызваны неудовлетворением требований и ожиданийучастников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либообязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов.Нереалистические конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательныхэмоций, обид враждебности, когда острое конфликтное взаимодействие становитсяне средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Первый типконфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью. Поводомможет служить несоответствующее представлением о должном поведение медицинскогоперсонала (грубость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность,непунктуальность, халатность), санитарно-гигиенических условия нахождения встационаре (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неверноеназначение терапии. Второй конфликт нередко обусловлен предвзятым отношениемпациента к медицинской службе, в целом или к отдельному врачу, в частности.

Важной сторонойвзаимодействия медицинского работника и пациента является этика и деонтология —учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условияхдиагностического и лечебного взаимодействия. Важными проблемами считаютсяпроблемы: врачебной тайны, эвтаназии, сообщения пациенту истинного диагноза егозаболевания, паттернализма, реконструкции личности при психотерапии и другие.Некоторые из перечисленных проблем можно отнести к сфере правовогорегулирования диагностического и лечебного процесса. Однако, традиции,существующие в обществе нередко приводят к их столкновению. К примеру,необходимость информировать онкологически больного об истинном диагнозе егозаболевания, обусловленная правовым принципом, часто приходит в противоречие сточкой зрения врача или сообщества врачей о негуманности данного действа, о необходимостииспользования для поддержания психологически комфортного состояния пациентапринципа «святой лжи».

Квалификация врачавключает в себя как минимум два качества. Во-первых, это уровень знаний инавыков, которыми обладает он; во-вторых, использование им в профессиональнойдеятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такойвзаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именновследствие этого обстоятельства врач принимает клятву, облекая себя обязанностьюследовать определенным моральным канонам.

Согласно определению,медицинская этика и деонтология — это совокупность этических норм и принциповповедения медицинского работника при выполнении им своих профессиональныхобязанностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушениекоторых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, ноприводит к нравственному суду, «суду чести». Этические нормы поведениядостаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию общественныхфакторов и норм общественной морали.

Систему этическихвоззрений или суждений по степени их обобщенности представляют (В.А.Тихоненко,Т.А.Покуленко) в виде четырех уровней:

• этические теории

• этические принципы

• этические нормы

• этические стандартыповедения

В теоретическом планезадачами медицинской этики становится выявление этической оправданности иобоснованности моральных норм. В области медицинской этики доминируют дветеории морали: деонтологическая и утилитарная. Первая считает основой нравственнойжизни долг, выполнение которого связано с внутренним повелением. Следуя долгу,человек отказывается от своекорыстного интереса и остается верен самому себе(И.Кант). Основным критерием нравственности выступает честность. Вторая теорияморали исходит из убеждения о том, что критерием оценки поступков человекаявляется полезность.

К числу базисныхпринципов биомедицинской этики относятся принципы: а) автономии, б)непричинения вреда, в) благодеяния и г) справедливости. Под автономиейпонимается форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки всоответствии со свободно выбранным им решением. Выделяют (В.А.Тихоненко, ТА.Покуленко) семь основных аспектов автономии:

• уважение личностипациента

• оказание пациентупсихологической поддержки в затруднительных ситуациях

• предоставление емунеобходимой информации (о состоянии здоровья и предлагаемых медицинских мерах)

• возможность выбора изальтернативных вариантов

• самостоятельностьпациента в принятии решений

• возможностьосуществления контроля за ходом исследования

и лечения (со стороныпациента)

• вовлеченность пациентав процесс оказания ему медицинской помощи («терапевтическое сотрудничество»)

Принципы непричинениявреда, благодеяния и справедливости вытекают из клятвы Гиппократа и соответствующимобразом нацеливают медицинского работника.

Конкретные этическиенормы, применяемые в медицине, включают правдивость, приватность,конфиденциальность, лояльность и компетентность. Этические нормы поведенияврача, разработанные еще Гиппократом, в настоящее время все чаще подвергаютсякритическому анализу. Социальные изменения способствуют тому, что многиепостулаты Гиппократа входят в противоречие с сегодняшними понятиями о добре изле, благе и вреде и т.д. Ниже будут проанализированы наиболее значимые аспектыэтических взаимоотношений в современной медицине.

Конфиденциальность. Вопрос о нравственной оценкеконфиденциальности (разглашении врачебной тайны — интимных сведений, которыестали известны медицинским работникам в процессе обследования и терапиипациента) до настоящего времени остается одним из наиболее важных в областимедицинской этики. Ведь конфиденциальность в традиционном пониманииподразумевает неразглашение сведений о больном, сохранение тайны болезнипрактически во всех без исключения случаях. В противном случае, если не будетгарантирована конфиденциальность, т.е. будут нарушены основополагающиеэтические принципы и к врачам многих специальностей добровольно не станутобращаться или при вынужденном обращении будут скрывать от них важные длядиагностики и лечения сведения.

Проблема заключена в том,что больной в связи со своим заболеванием может представлять общественнуюопасность и пытаться совершить преступление против близких родственников,знакомых, врачей или общества в целом, а врач может быть ограничен рамкамиврачебной тайны для того, чтобы предотвратить преступление. Сегоднязаконодательно ограничены ситуации, при которых допустимо нарушать принципконфиденциальности — случаи непосредственной опасности для окружающих, связаннойс симптоматикой заболевания. Однако за рамками закона остаются многие ситуации,не носящие характер непосредственной социальной опасности. К примеру, ситуацияс сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания. Чтопризнать этически оправданным, «добродетельным» — сообщение жене о шизофрении,распознанной у ее мужа или укрытие этого факта? Добродетель в отношении когоболее справедлива — в отношении больного мужа, который не хотел бы потерятьсемью, вследствие реакции жены на диагноз, или в отношении жены, которая наосновании знаний об истинном диагнозе болезни мужа могла бы строить новуюжизнь?

Другим не менее сложнойэтической ситуацией считается информирование больного о диагнозе его болезни (кпримеру, в онкологической практике). Проблема информированности больных ввопросе диагноза их онкологического заболевания в отечественной медицине стоитдостаточно остро. Как правило, делается попытка разрешить ее на основе нестолько медицинских, сколько деонтологических или юридических принципов(А.Я.Иванюшкин, Т.И.Хмелевская, Г.В.Малежко). Подразумевается, что знаниебольным диагноза своего онкологического заболевания помешает адекватномупроведению необходимой терапии вследствие возможной и «высоко вероятной»негативной эмоциональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попыток). Вто же время неопределенность может нести защитные психологические функции(В.Н.Герасименко, А.Ш. Тхостов). Предложенная в литературе трактовкаадаптивного влияния неопределенности для пациента, затрагивающей информацию одиагнозе онкологической патологии, прогнозе заболевания и прочих сопутствующихсобытий, учитывает ситуативное влияние информированности пациента на егопсихологический статус. Предпринятое (В.Д.Менделевич) изучение влиянияантиципационных механизмов на психический статус онкологически больных,подвергшихся радикальным гинекологическим операциям, позволило уточнитьнекоторые пато- и саногенетические параметры психогенеза. В рамкахантиципационного тренинга пациенту предлагается сформировать вероятностный,т.е. до определенной степени не строго определенный характер будущего. Причемнаправленность антиципационного тренинга — сферы будущего, которые осознанноили неосознанно пациентом исключаются из процесса антиципации. Таким образом,формируется не только более четко структурированная неопределенность, которуювернее назвать вероятностной определенностью, но и создается адекватнаяплатформа, позволяющая проводить профилактику психических расстройств.Следовательно, проблема информированности онкологических больных о диагнозепереходит в иное русло — антиципационного тренинга, причем последний, видимо,должен естественно входить в систему воспитания, в частности т.н. воспитаниепсихологической устойчивости.

Не менее психологически иэтически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать емуполную информацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считатьинформирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет кухудшению его психического состояния или суициду.

Одной из наиболее острых,дискуссионных и общественно значимых сторон конфиденциальности при психическихзаболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо,занимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственныхпостов. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимостьпсихического освидетельствования государственных деятелей или оставить решениеэтого вопроса на этическом уровне?» Поскольку данный вопрос актуален и видимобудет актуален многие годы, позволим себе проанализировать сложившуюсяситуацию.

В научных кругахобсуждение этого вопроса переместилось из сферы гуманистики и этики в плоскостьцелесообразности. «Допустим, депутат или лицо претендующее на пост президентастраны болен шизофренией или психопатией, разве правильным было бы скрыватьэтот факт от его избирателей?» — вопрошают многие, требуя отменить принципконфиденциальности в виде исключения для политических деятелей. В связи с этимвозникает масса вопросов. Во-первых, допустим, что принцип «исключение изправил» будет принят, кого следует включать в список лиц, диагноз болезникоторых врач обязан сообщать? Только президента или еще вице-президента,председателя палат Федерального собрания, а может быть и депутатов Государственнойдумы или глав администрации района? Во-вторых, что будет обязан сообщать врач(или комиссия экспертов) о своих пациентах — только диагноз болезни или ещеаргументы для его доказательства? В-третьих, что следует из того заключения,что важная государственная персона страдает «психоорганическим синдромомтравматического генеза»? Дает ли это основание какому-либо государственномуоргану лишить его своего поста. Или следует провести на основании врачебногозаключения слушания в Думе: годен или негоден в связи с психопатией заниматьсвой высокий пост? Но ведь диагноз, к примеру, психопатии не позволяет сам посебе поражать человека в гражданских правах. Приведенные размышления овозможности разглашения врачебной тайны «в виде исключения» для политических деятелейубеждают, что законодательный подход к этому вопросу бесперспективен инецелесообразен.

Эвтаназия. Проблема эвтаназии, илидобровольного безболезненного лишения себя жизни стоит достаточно остро в общеймедицине. По отношению к психической патологии, особенно на обывательскомуровне, более остро стоит проблема «добродетели при сохранении жизни ивозможности продолжать свой род умственно отсталых или лиц с врожденнымиотклонениями». Считается, и с каждым днем подобное мнение укрепляется и находитвсе больше, сторонников, что психически больные впрочем также как игомосексуалисты, наркоманы, алкоголики должны быть принудительно стерилизованы.Стоит напомнить, что программа физического уничтожения душевнобольных вовремена третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов: 1)стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией,наследственной эпилепсией, хореей Гентингтона, наследственной слепотой иглухотой, алкоголизмом, умственной отсталостью; 2) уничтожение детей с физическимии умственными недостатками; 3) акцию, «Т4» — постепенное полное физическоеуничтожение взрослых психически больных к 1945 году (J.Е.Меуег). Подобноенапоминание естественно не может служить обоснованием точки зрения о том, чтопринудительная стерилизация психически больных аморальна. Но для этого и нетребуется никаких обоснований. Если интересы личности (любую — здоровую илибольную) поставить над государственными и общественными, то вопрос сниметсяавтоматически.

Более сложна такаяпроблема клинической психологии как проблема суицидального поведения. И, вчастности, определение допустимой меры вторжения в жизнь больного человека.Взаимоотношения с душевнобольным, находящимся в психотическом состоянии ипытающимся покончить собой, справедливо строятся на законодательной основе —если наблюдается сочетание признаков психического расстройства (психоза) исуицидального поведения, им обусловленного, пациент нуждается в неотложнойгоспитализации. Если же пациент, находится, к примеру, в состоянии невротическойдепрессии по поводу диагностики у него рака и высказывает суицидальные мысли,то, видимо, следует подходить к его высказываниям и намерениям в соответствии сэтическими принципами, т.е. врач должен попытаться разубедить человека внеобходимости совершить самоубийство, но при этом врачу следует понимать, чточеловек имеет право как на жизнь, так и на смерть (если он психически здоров).И этически оправданным было бы именно такой диалектический подход.

Паттернализм. Паттернализм также, как ивышеперечисленные параметры, можно отнести к этическим проблемам медицины. Сутьего заключается в этической оценке возможности и допустимости принятия врачомна себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни.Зачастую врач распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые неимеют непосредственного отношения к его болезни. В частности, врач берет насебя ответственность за категорические рекомендации по поводу замужества иженитьбы, разводов, деторождения, поступления на работу или увольнения с нее. Кпримеру, пациентка с невротическими расстройствами, возникшими после изменысупруга, может попросить у врача-психиатра совета по поводу возможности ицелесообразности дальнейшей совместной жизни с мужем. Врач не имеет этическогоправа давать совет, поскольку любой из них будет обосновываться немедицинскими, а его собственными нравственными критериями. Противоположностьюпаттернализма является взаимоотношения врача и пациента на платформесотрудничества и партнерства.

«Реконструкция личности»при психотерапии.Этическая проблема, обозначенная «реконструкцией личности» возникла не такдавно. Особенно активно психотерапевтические методики, использующие методы«реконструкции», стали появляться в последнее время. Суть проблемы заключаетсяв том, насколько оправданной с этической точки зрения является вторжение вличностную структуру, пациента и изменение ее с целью излечения отразнообразных расстройств. Пациент, вручая себя врачу, может не догадываться отом, что в процессе терапии будет происходит изменение его мировоззрения —реконструкция личности. С другой стороны, даже если пациент согласен наподобную процедуру соответствует ли нормам морали и медицинской деонтологииподобные действия. Подобное возможно лишь в случаях, когда пациент отдает себеотчет в том, к какому состоянию стремится подвести его психотерапевт идобровольно идет на это. Отдельно следует сказать о психотерапевтическихметодиках, которые используют нетрадиционные воздействия, которые могут повлечьухудшение состояния больного, к примеру, «голотропное дыхание» по С.Грофу.

Лечение без согласия. Сложной этической проблемой остаетсяобоснованность терапии пациента без оповещения его о назначаемых лекарствах,механизмах их действия, побочных эффектах. Недопустимым следует считатьназначение антипсихотических препаратов человеку (подбрасывание в пищу),который не знает об их приеме.

Компетентность. На первый взгляд, категориякомпетентности не относится к этическим нормам. Однако, это относится к случаямнедостаточной компетентности — недостаточные знания и навыки в областипрофессиональной деятельности. С этических позиций интерес представляетрасширение границ компетентности, когда в профессионально проводимый анализвключаются, наряду с традиционными клиническими феноменами психологическиепроявления. При этом, как правило, происходит гипердиагностика — приписываниеобычным психологическим феноменам характера патологии. Справедливо в связи сэтим замечание В.А.Тихоненко и Г.М.Румянцевой о том, когда психиатр грусть илипечаль называет субдепрессией, гнев — дисфорией, увлеченность —гипопаранойяльностью, враждебность — гипопараноидностью и т.д. Напсихологическом жаргоне процесс подобной подмены точно назван «профессиональнымкретинизмом».

Экстрасенсорика. Отношение к экстрасенсорике впсихологической и психотерапевтической практике можно также отнести к этическойобласти. Этическому осмыслению подлежит врачебная оценка экстрасенсорныхвоздействий и рекомендации больным по поводу применения или отказа отприменения подобных нетрадиционных методов терапии. Что считать этичным —врачебный запрет пациенту обращаться к экстрасенсам и ясновидящим или поощрениеэтих действий? Насколько этичным будет размышления типа:

«Раз помогает — значитхорошо»? Если врач, как представитель науки и научного мировоззрения поощряетраспространение мифологического мышления, то следует ли признать его поступкиэтичными. Думается, что нельзя.

Этических проблемсовременной медицины значительно больше, чем перечислено выше, однако наиболеедискуссионными считаются именно они.


32. Психологическоеконсультирование, коррекция и психотерапия

Под психологическойпомощью понимается предоставление человеку информации о его психическомсостоянии, причинах и механизмах появления психологических феноменов или психопатологическихсимптомов и синдромов, а также активное целенаправленное психологическоевоздействие на индивида с целью гармонизации его психической жизни, адаптации ксоциальному окружению, купированию психопатологической симптоматики иреконструкции личности для формирования фрустрационной толерантности, стрессо иневрозоустойчивости.

Традиционно выделяют тривида психологической помощи: психологическое консультирование,психокоррекцию и психотерапию. Они представляют собой воздействие наразличные стороны личности и имеют разнящиеся цели и способы, могут применятьсяраздельно и в сочетании. Основной целью психологического консультированияявляется формирование личностной позиции, специфического мировоззрения ивзгляда на жизнь, принципиальные и непринципиальные стороны человеческогосуществования, формирование иерархии ценностей. Задачей психологическойкоррекции является выработка и овладение навыками оптимальной для индивида иэффективной для сохранения здоровья психической деятельности, способствующей личностномуросту и адаптации человека в обществе. Психотерапия в узком понимании терминаосновной своей задачей ставит купирование психопатологической симптоматики,посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизацииличности.

Под психологическимконсультированием подразумевается проведение анализа психического состоянияклиента или пациента с использованием различных методов психологическойдиагностики (интервьюирования, экспериментов и пр.) с предоставлением емуобъективных данных и научных интерпретаций их результатов, которые должныспособствовать разрешению стоящих перед человеком общежитейских проблем,формированию новых представлений о различных подходах к решению психологическихпроблем, вариантах их предотвращения и методах психологической защиты икомпенсации, а также расширению его психологической культуры и личностномуросту. Таким образом, консультирование охватывает, во-первых, диагностическийпроцесс и способствует определению нормального или аномального развития человека,наличия или отсутствия психопатологической симптоматики; во-вторых, процессинформирования индивида о структуре его психической деятельности ииндивидуально-психологических особенностях, благоприятных и потенциальнопатогенных жизненных ситуациях; в-третьих, процесс обучения навыкампсихологической защиты, аутотренинга и иных способов нормализации собственногоэмоционального состояния.

Психологическая коррекциябазируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическоевоздействие на клиента или пациента с целью приведения его психическогосостояния к норме в случаях диагностики у него каких-либо характерологическихдевиаций или личностных аномалий, а также для освоения им какой-либодеятельности. Психологическая коррекция в клинической психологии направлена наактивное внешнее вмешательство в формирование адекватного и искомогопсихического состояния человека, его активности и душевного комфорта,гармонизации его отношений с социальным окружением.

Психотерапия в узкомпонимании термина является видом активного психологического воздействия напациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося всостоянии кризиса, фрустраций, стресса или душевной болезни. Психотерапияподразумевает как купирование болезненных клинических проявлений, так икоррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичнойпрофилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств изаболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия.При широком толковании термина «психотерапия» под данным видом психологическоговоздействия имеют ввиду все виды направленного психологического воздействия наиндивида (консультирование, коррекцию и терапию).

 

Отличия различных видовпсихологической помощи

Психологическое консультирование Психокоррекция Психотерапия Объект воздействия клиент, пациент клиент, пациент пациент Предмет проблема, индивидуально-психологические особенности проблема, характерологические девиации и личностные аномалии психопатологические симптомы и синдромы, характерологические девиации и личностные аномалии Способ информирование, обучение тренинг активное воздействие (терапия) различными способами Позиция клиента активная, ответственен за результат пассивная, не ответственен за результат пассивная, не ответственен за результат Цель воздействия формирование личностной позиции формирование навыков психологической компенсации купирование психопатологической симптоматики

Клинический психологдолжен быть осведомлен о различных видах психологической помощи и воздействияна клиента или пациента, при этом в его компетенцию входит не только разработкаплана обследования, вынесения экспертного заключения, но и выбор наиболееадекватных и эффективных способов оказания психологической помощи. От егодиагностического заключения зависит построение стратегии и тактики «веденияпациента», направления его по одному из путей (медицинскому илипсихологическому) и согласование оказания помощи со специалистами в другихобластях .

Таким образом,профессиональной компетенцией клинического психолога в сфере оказанияпсихологической помощи является психическая патология, исключающаяпсихотические расстройства, и психологические проблемы как соматическиздорового, так и больного человека. При этом клинический психолог вправеприменять все виды психологической помощи (консультирование, коррекцию ипсихотерапию). Он может оказывать психологическое воздействие, манипулировать впроцессе общения, управлять собеседником или формировать у него определенныекачества (Г.С.Абрамова). Под воздействием в процессе оказания психологическойпомощи понимается изменение психической реальности другого человека с цельюсоздания для него новых переживаний и качеств. Воздействие предполагаетценность другого человека как меру изменений психической реальности.Манипулированием обозначается изменение психической реальности человека всоответствии с целями и задачами кого-либо или чего-либо. Оно предполагаетскрытое или явное обесценивание человека. Управлением называется изменениепсихической реальности человека в соответствии с ее свойствами. Применяется приотсутствии у индивида возможности адекватной саморегуляции, к примеру, припатологии характера, личностных аномалиях или психопатологических симптомах невротическогорегистра. Формирование — это изменение психической реальности человека всоответствии с представлениями о ее социальной и индивидуальной норме. В этомслучае предполагается, что сам человек не может достичь этой нормы вследствиедефекта или дефицита каких-либо качеств, например интеллектуальным или волевых.

Различные видыпсихологической помощи включают вышеперечисленные способы психическоговоздействия на человека в условиях клинического взаимодействия, но представленыони по-разному. Так, консультирование в большей степени ориентируется напсихологическое воздействие в узком понимании этого термина, т.к. учитываетцели клиента (пациента), его индивидуально-психологические особенности иличностные ценности. Вследствие этого в процессе консультирования с помощьюспециальных методов воздействия осуществляется нормализация психическогосостояния индивида и расширение представлений о себе, ситуации, вариантахпреодоления жизненных сложностей и внутриличностных конфликтов и приобретениянавыков психологической защиты и компенсации. Психокоррекция в большей степениориентируется на процессы-манипулирования, управления и формирования, чтосвязано с неспособностью человека самостоятельно (даже при приобретении знанийи навыков саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности всилу аномалий или дефектов психики. В рамках психотерапии используется каждыйиз вышеперечисленных способов оказания психологической помощи в зависимости отструктуры психической проблемы индивида, его индивидуально-психологическихособенностей и теоретических воззрений психотерапевта.

Считается, чтопсихотерапия относится к сфере деятельности медицинского работника (психиатрапо профессии) в силу того, что, с одной стороны, ориентируется на симптомы исиндромы (т.е. болезненные проявления психической деятельности), с другой, всвязи с возможностью развития неблагоприятных последствий оказанияпсихологической помощи. Перечисленных особенностей в различной степени лишеныиные виды психологического воздействия — психологическое консультирование икоррекция —, которые либо полностью, либо частично исключают возможностьразвития негативных последствий для соматического или психического здоровья.Если сравнить психотерапию с консультированием и коррекцией, то обнаружится фактоблигатности для нее показаний и противопоказаний. Т.е. психотерапевт склоненучитывать целую гамму особенностей при назначении психотерапии — отиндивидуально-психологических особенностей пациента до его соматическогостатуса. Противопоказаний для консультирования практически не обнаруживается,поскольку состояния здоровья человека не имеет принципиального значения дляоказания данного вида психологической помощи. Психокоррекция в этом отношениизанимает промежуточное положение между психотерапией и консультированием,поскольку косвенно может влиять на физическое состояние человека ипровоцировать ухудшение здоровья. Следовательно, при проведении некоторыхпсихокоррекционных мероприятий целесообразен медицинский или психиатрическийконтроль.

Психологическоеконсультирование

Консультирование впроцессе оказания психологической помощи подразумевает совместное обсуждениеврача, клинического психолога, с одной стороны, и пациента или клиента, сдругой, возникших у человека проблем, возможных вариантов их преодоления ипрофилактики, а также информирование индивида о егоиндивидуально-психологических качествах, специфических типах реагирования,методах саморегуляции. Консультирование направлено на выработку активнойпозиции человека по отношению к психологическим проблемам, фрустрациям истрессам с целью обучения способам восстановления или сохранения эмоциональногокомфорта в критических жизненных ситуациях.

Диагностические процесс вструктуре психологического консультирования включает клиническоеинтервьюирование и использование батареи экспериментально-психологическихметодик для определения особенностей функционирования психических процессов ипараметров индивидуальности. Существенным при консультировании в практическомотношении является процесс информирования человека об объективных параметрахего психической деятельности и свойствах индивидуальности, а также обучениеспособам психической саморегудяции.

Информирование клиентапредставляет довольно деликатный и сложный процесс, поскольку предполагает нетолько беспристрастное преподнесение фактов, но и учет возможных реакцийчеловека на информацию о себе. Существует несколько стратегий информирования,принципиально различающихся степенью использования оценочных категорий,фокусировкой и используемой терминологией.

Учитывая тот факт, чтоклинический психолог или врач получают в процессе обследования клиента(пациента) достаточно большое количество объективных данных, возможна различнаяфокусировка при информировании. Можно фиксировать внимание на: а) явныхотклонениях функционирования организма и психики; б) всех имеющихсяотклонениях; в) отклонениях, которые индивид способен осмыслить и изменить; г)всем спектре проявлений — и нормальных и аномальных; д) нормативных признаках ипроявлениях. Известны три подхода при фокусировке внимания и информированиичеловека: оптимистическая, пессимистическая и нейтральная. Одна и та жеинформация может быть воспринята как положительная, отрицательная илииндифферентная. Классическим примером может служить информирование о количествежидкости в стакане воды: 1) стакан наполовину полон, 2) наполовину пуст или 3)жидкость в стакане занимает половину объема. Возможен выбор различных объектовфюкусировки внимания человека в процессе оказания психологической помощи. Этомогут быть отдельные функции или деятельность всего организма и личности («УВас качественно нарушен процесс мотивационного опосредования деятельности иизменена иерархия ценностей» или «У Вас отмечаются существенные отклонения вповедении, вследствие акцентуаций характера и нарушения волевой регуляциидеятельности»).

В процессе информированияотмечается различный подход не только к фокусировке, но и к описанию и оценкевыявляемых в процессе интервьюирования и диагностики клинических феноменов.Возможны оценочный или описательный подходы. В первом случаеинформирование включает оценочные категории (адекватный-неадекватный,нормальный-патологический, здоровый-больной, дефектный и т.д.). Во второмпсихолог или врач при информировании стараются избегать оценочных категорий иориентируется лишь на описание клинических феноменов, предоставляя в случаенеобходимости многовариантность истолкования полученных фактов.

Существенным в процессеинформирования является также используемая клиницистом (психологом или врачом) терминология.Он может применять специфическую научную терминологию и даже жаргон(«разноплановость мышления», «использование каузальной атрибуции» и пр.),непонятные обследованному, или, учитывая языковые и иные параметры клиента,делать заключение на обыденном языке.

Обучение навыкамсаморегуляции в процессе психологического консультирования осуществляетсяразличными способами с ориентацией на приоритетность предоставления клиенту илипациенту максимально возможной информации о способах и методах психологическойзащиты и компенсации, сано- и патогенетических паттернах мышления ипрогнозирования, закономерностях развития, этапах и исходах межличностных ивнутриличностных конфликтов. Индивид в процессе консультирования обучаетсянавыкам рефлексивного стиля мышления, здравомыслию и адаптивным формамреагирования исключительно с помощью информирования, поскольку тренинговыйспособ входит в структуру иного вида психологической помощи — психокоррекции.

В первую очередь, клиентили пациент приобретают знания способов психологической защиты. Сутью ихявляется сохранение баланса между внешними силами, действующими на человека, ивнутренними ресурсами. Выделяют следующие варианты психологических защитныхмеханизмов: рационализация, проекция, вытеснение, идентификация, компенсация,гиперкомпенсация, фантазирование, доминирующие идеи (М.Ярош).

Усвоение индивидом знанийо механизмах психологической защиты способно сформировать новый взгляд насобственную психику, закономерности и особенности психического реагирования встрессовых ситуациях; изменить эти представления, если они оказываютсянеприемлемыми после соответствующего анализа. Таким образом, в процессеконсультирования и получения информации о методах психологической защиты самчеловек сможет выбрать из предлагаемых вариантов подходящие ему. Приконсультировании не происходит навязывание клиенту или пациенту единственноверного пути решения межличностных или внутриличностных проблем, а даетсямноговариантный обзор возможного поведения. В отличие от психокоррекции ипсихотерапии, выбор способа разрешения проблем или личностной трансформацииостается за индивидом.

Психологическоеконсультирование используется при любых психологических проблемам человека какначальный этап терапии и «реконструкции личности». Нередко его использованиесочетается с применением психокоррекции и психотерапии. Специфической мишеньюконсультирования являются психологические феномены, обусловленные кризисамиидентичности и иными мировоззренческими проблемами, а также коммуникационныенарушения. В сфере анализа и оценки мировоззренческих кризисов,экзистенциальных проблем применение психокоррекции или психотерапии считаетсянеобоснованным и малоэффективным. Единственной возможностью оказать действеннуюпсихологическую помощь человеку в период экзистенциального кризиса, несопровождающегося выраженными психопатологическими проявлениями, являетсяиспользование психологического консультирования — совместный (клиента ипсихолога) поиск истины, рассмотрение философских вопросов бытия, жизни исмерти с различных позиций и точек зрения, а также эмоциональная поддержкачеловека. При этом следует учитывать, что выбор способа действия в такихусловиях остается за индивидом.

 

Преимущества и недостаткиметодов психологической защиты

Преимущества Недостатки Рационализация Подыскивается обоснования своих действий, скрывающие истинные мотивы. Она служит сохранению. Самоуважения и самоутверждения против внешней критики Деловое и конструктивное обсуждение проблемы устраняется, человек сам создает себе препятствие, чтобы с точки зрения других людей выглядеть лучше Проекция Можно «не видеть бревна и в собственном глазу» и критиковать его «в глазу другого». Можно бороться с собственными ошибками, ничего не делая с самим собой Затрудняется самопознание и созревание личности. Невозможно объективное восприятие внешнего мира. Проекция с трудом различима личностью, это лишает ее реалистичности Вытеснение Неисполнимые желания и неприемлемые представления вытесняются из сознания ради спокойствия, что приносит моментальное освобождение Вытеснение требует энергии для его поддержания. Проблема не решается, она остается, и это становится угрозой психическому здоровью Идентификация Благодаря интроекции происходит формирование Сверх-Я, перенимаются нормы, приносящие освобождение от конфликтов Контролер (Сверх-Я) становится внутренним тираном. Человек становится рабом интроецированных норм и поэтому несвободным. Через идентификацию с агрессором и авторитетом дальше распространяется принцип: что мне делают, то делаю другим я. Сублимация Энергия напряжения полностью отреагируется в социально полезной деятельности: творчестве, спорте и др. Упускаются причины напряжения. Сублимированное напряжение не исчезает, поэтому возникает более или менее осознанное состояние фрустрации Образование реакций Маскировка уже имевшихся чувств, уменьшение напряжения за счет новых видов взаимодействия Образование реакций приводит ко лжи, которая затягивает и самого человека и окружающих его людей Бегство Человек избегает критики и благодаря этому фрустрации Позиция наблюдателя уменьшает продуктивность и активность человека, в будущем возникают проблемы с саморегуляцией Оглушение Благодаря алкоголю или наркотическому веществу устраняются конфликты, фрустрации, страхи, вина, достигается ощущение силы. Это спасение от пугающей действительности Зависимость от алкоголя и наркотиков. Изменение органических структур, болезнь Экранированность Отгораживание от психических нагрузок, депрессивных настроений, страхов, беспокойства происходит в короткий срок. Возникает преходящее чувство покоя, стабильности, расслабления, уравновешенности и как следствие — удовлетворительное временное освобождение Симптомы исчезают без устранения причин. Это приводит к накоплению отрицательных переживаний Толкование бессилием «Я ничего не могу сделать — таковы обстоятельства» — таким образом человек избегает решения проблем Психологические проблемы не устраняются, а распространяются дальше. Появляется опасность манипуляций Разыгрывание ролей Маска роли приносит безопасность. Потребность в безопасность сильнее, чем блокированная свобода самовыражения индивидуальности Неспособность найти себя за надетой, запрограммированной маской Окаменение, притупление чувств Деловая маска, картина полной безэмоциональности и психической невозмутимости. Панцирь на чувствах не позволяет им проявляться вовне и попасть вовнутрь. Человек ориентируется на поведение автомата Межличностные контакты обедняются, подавленные чувства ложатся грузом на органы и мышцы. Кто не позволяет себе быть эмоциональным, то становится больным телесно и психически

Классическим примеромстолкновения различных видов психологического воздействия являются суицидальныенамерения индивида, обусловленные межличностным или внутриличностнымконфликтами. После исключения психопатологических (неосознанных илиболезненных) мотивов стремления человека к совершению суицида клиническийпсихолог, как правило, может выбрать три известных пути психологическоговоздействия на человека: «путь консультирования», «путь психокоррекции» и«психотерапевтический путь». Его выбор будет основываться, в первую очередь, натеоретических предпочтениях и понимании механизмов суицидального поведения,тогда как индивидуально-психологические особенности потенциального суицидентамогут вообще не рассматриваться. В силу теоретических (мировоззренческих ипрофессиональных) воззрений психолог может выбрать либо консультирование сиспользованием совместного обсуждения экзистенциальных вопросов и переносаответственности за принятие решения на самого клиента; либо психокоррекцию, вусловиях которой станет заниматься тренингом,. направленным на поддержаниенацеленности на сохранение жизни с помощью системы искоренения «неправильногомировоззренческого настроя» на смерть; либо психотерапию, при которой будетрассматривать суицидальные мысли и намерения как патологию, требующуюкупирования, к примеру, суггестией.

Мишенью дляпсихологического консультирования являются также межличностные конфликты:развод, измена, увольнение, наказание и другие, которые рассматриваютсяиндивидом сквозь призму мировоззренческих и нравственных проблем. Внешниепсихотравмирующие события трактуются человеком как безнравственные и вызывают кжизни принципиальные вопросы бытия — справедливости, верности, доверия и др.Следовательно, и в этих случаях наиболее адекватным следует признать применениепсихологического консультирования и отдать ему предпочтение по сравнению сдругими методами психологического воздействия. Сходный процесс происходит и припоявлении у человека соматического заболевания. Он также требует не коррекцииили терапии, но, в первую очередь, консультирования.

Наиболее известнымиметодиками, которые, относятся к способам психологического консультирования,являются рациональная психотерапия (Р.Dubois), логотерапия (V.Frankl),психология самореализации (A.Maslow),позитивная психотерапия (N.Peseschkian), когнитивная терапия (А.Beck),рационально-эмотивная психотерапия (A.Ellis) и психотерапия «здравым смыслом». Несмотря на то, что в названииметодик присутствует термин психотерапия, фактически данные методики следуетпризнать консультативными. Это связано, во-первых, с тем, что психологическаяпомощь оказывается посредством влияния на мировоззрение; во-вторых, потому, чтоосновным методом является метод информирования клиента и в-третьих, из-за«терапевтической мишени», которой в данном случае является мировоззрение имиропонимание человека и вторично психологические проблемы и невротическиесимптомы. К отечественным методикам, которые также следует причислить к консультативным,в первую очередь, относится т.н. патогенетическая психотерапия, основанная натеории отношений личности В.Н.Мясищева.

Основной задачей патогенетическойпсихотерапии является информирование пациента или клиента с целью:

• осознания мотивов своегоповедения, особенностей своих отношений, эмоциональных и поведенческих реакций

• осознаниянеконструктивного характера ряда своих отношений, эмоциональных и поведенческихстереотипов

• осознания связи междуразличными психогенными факторами и невротическими (психосоматическими)расстройствами

• осознания меры своегоучастия и ответственности в возникновении конфликтных и психотравмирующихситуаций

• осознания болееглубоких причин своих переживаний и способов реагирования, коренящихся вдетстве, а также условия формирования своей системы отношений

• научения понимания ивербализации своих чувств

• обучения саморегуляции

Патогенетическаяпсихотерапия осуществляется в четыре этапа. На первом происходит преодолениенеправильных представлений пациента о его болезни; на втором — осознаниепсихологических причин и механизмов болезни; на третьем — решение конфликта ина четвертом — реконструкция системы отношений личности.

Логотерапия относится к гуманистическомунаправлению психотерапии в широком понимании термина и ставит своей цельютерапию ноогенных неврозов с помощью приобретения утраченного человеком в силукаких-то причин смысла жизни. Механизм развития психологических проблем иневротических симптомов усматривается в нравственных исканиях человека, конфликтесовести и, в целом, в «экзистенциальном кризисе». Задачей логотерапиистановится восстановление или приобретение человеком потерянной духовности,свободы и ответственности, исходя из известной позиции А.Эйнштейна, выраженнойв следующих словах: «Человек, считающий свою жизнь бессмысленной, не тольконесчастлив, он вообще едва ли пригоден для жизни». V.Frankl считал, чтовернуть утраченный смысл возможно с помощью метода убеждения. Убеждениеиспользует систему логических обоснований уникальности ценностей (смысла) жизнипри абсолютной ценности трансценденции — сущности существования. Основойлоготерапии становится исцеление души с помощью формирования осмысленногостремления к смыслу и даже к конечному смыслу (сверхсмыслу) в противовесстремлению к наслаждению или власти.

В рамках психологиисамореализации упор делается на выработку психологической стратегиимаксимально использовать в жизни собственный личностный потенциал, которыйвключает:

1. Внутреннюю природучеловека, его индивидуальную самость в виде основных потребностей,способностей, индивидуально-психологических особенностей.

2. Потенциальныевозможности, а не реальные окончательные состояния, реализация которыхдетерминирована экстрапсихическими факторами (цивилизацией, семьей, окружением,образованием и т.п.).

3. Аутентичность —способность познать истинные собственные потребности и возможности.

4. Способность приниматьсебя.

5. Потребность в любви.

A.Maslow признавал, что у индивида существуют ценности бытия(Б-ценности) и ценности, формирующиеся по принципу ликвидации дефицита(Д-ценности). К ценностям бытия относятся такие, как: 1) целостность —единство, интеграция, стремление к однородности, взаимосвязанность; 2)совершенство — необходимость, естественность, уместность; 3) завершенность — конечность;4) справедливость — законность, долженствование; 5) жизненность — спонтанность,саморегуляция; 6) полнота — дифференцированность, сложность; 7) простота —искренность, сущностность; 8) красота — правильность; 9) праведность — правота,желанность; 10) уникальность — неповторимость, индивидуальность,несравненность; 11) непринужденность — легкость, отсутствие напряженностиизящество; 12) игра — веселье, радость, удовольствие; 13) истинность —честность, реальность; 14) самодостаточность — автономность, независимость,умение быть самим собой без участия других людей.

Позитивнаяпсихотерапия исходитиз принципа обладания человеком способностей к саморазвитию и гармоничности.Основными целями позитивной психотерапии являются:

• изменение представленийчеловека о себе, своих актуальных и базисных способностях

• познания традиционныхдля него, его семьи и культуры механизмов переработки конфликтов

• расширение целей егожизни, выявление резервов и новых возможностей для преодоления конфликтныхситуаций и болезней

Для этих целейиспользуется транскультуральный подход к оценке тех или иных психологическихфеноменов и болезненных симптомов. Суть его заключается в предоставленииклиенту или пациенту информации об отношении к сходному с имеющимися у негопсихологическим проявлениям, симптомам, проблемам или болезням в иныхкультурах. К примеру, при патологической эмоциональной реакции индивида навыявляемую у него аллопецию (облысение) ему приводят пример отношения коблысению в некоторые африканских племенах, где эталоном красоты считается негустая шевелюра, а лысая голоса. Транскультуральные сравнения направлены навыработку у клиента понимания относительности жизненных ценностей. Еще однимспособом в позитивной психотерапии является позитивная интерпретация любыхпроблем и симптомов (например, импотенция трактуется как способность избегатьконфликтов в сексуальной сфере, фригидность — как способность телом сказать«нет», анорексия — как способность обходиться минимумом пищи и т.д.).

Особое внимание впозитивной психотерапии уделяется формированию личностной и характерологическойгармоничности с помощью предоставления информации о традиционныхтранскультуральных способах переработки конфликтов и формирования ценностей .

Когнитивная терапия рассматривает механизмы возникновенияразличных эмоциональных феноменов в связи с имеющимися у пациента отклонениямив оценке реальной действительности в виде «систематических предубеждений».Считается, что эмоциональные расстройства возникают из-за «когнитивнойуязвимости» — предрасположенности к стрессу в силу использования при анализевнешних событий жестоко заданных иррациональных заблуждений («когнитивныхискажений»). Среди них выделяются:

• сверхгенерализация(неоправданное обобщение на основании единичного случая)

• катастрофизация(преувеличение последствий каких-либо событий)

• произвольностьумозаключений (бездоказательность и противоречивость при вынесенииумозаключений)

• персонализация(склонность интерпретировать события в контексте личных значений)

• дихотомичность мышления(склонность к использованию в мышлении крайностей)

• выборочностьабстрагирования (концептуализация ситуации на основе детали, извлеченной изконтекста).

Целью когнитивной терапииявляется исправление ошибочной переработки информации и модификация убеждений всторону ее рационализации и выработки жизненной стратегии здравого смысла.

Близкой по смыслу ккогнитивной терапии считается раиионалъно-эмотивная терапия,нацеливающаяся на искоренение когнитивных искажений и т.н. «иррациональныхустановок и мыслей». A.Ellis описал двенадцать основныхиррациональных идей, которые в процессе консультирования должны бытьисправлены:

1. Для взрослого человекасовершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.

2. Есть поступкипорочные, скверные. И повинных в них следует строго наказывать.

3. Это катастрофа, когдавсе идет не так, как хотелось бы.

4. Все беды навязаны намизвне — людьми или обстоятельствами.

5. Если что-то пугает иливызывает опасение — постоянно будь начеку.

6. Легче избегатьответственности и трудностей, чем их преодолевать.

7. Каждый нуждается вчем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.

8. Нужно быть во всехотношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным.

9. То, что сильноповлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.

10. На наше благополучиевлияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти людиизменялись в желаемом для нас направлении.

11. Плыть по течению иничего не предпринимать — вот путь к счастью.

12. Мы не властны надсвоими эмоциями и не можем не испытывать их.

В соответствии спринципами рационально-эмотивной терапии со стороны клиента или пациента долженпроизойти «отказ от требований» к действительности и самому себе, основанных наиррациональных идеях (установках), которые делятся на четыре группы: установкидолженствования («люди должны быть честными», «супруг должен быть верным»);катастрофические установки («все ужасно и непоправимо»); установка обязательнойреализации своих потребностей («я должен быть счастилив»); оценочная установка.Основным способом терапии является сократовский диалог — когнитивный диспут сиспользованием законов логики.

На логическомпереубеждении клиента или пациента основан также метод рациональнойпсихотерапии, направленный на обучение человека правильному мышлению,избегание логических ошибок и заблуждений с целью предотвращения появленияневротических симптомов.

Психотерапия «здравымсмыслом» включает всебя, наряду с элементами рациональной психотерапии, т.е. переубеждениячеловека на основании логической аргументации и формирования правильногомышления, основанного на определенности, последовательности и доказательности,становление многовариантного способа осмысления действительности. Онпротивопоставляется одновариантному (ригидному), являющемуся частьюпатологического мыслительного паттерна при т.н. каузальной атрибуции. Базойличностной позиции при психотерапии «здравым смыслом» считается«антиципационная состоятельность» (В.Д.Менделевич) — способность человекапредвосхищать ход событий, строить процесс прогнозирования на многовариантнойгибкой основе, используя прошлый жизненный опыт. Считается, что гармоничныехарактерологические черты и свойства личности, а также неврозоустойчивостьспособны формироваться лишь в случае использования таких принципов, как: а)отказа от претензий («мне никто ничего не должен»); б) отказа от однозначности(при истолкований происходящих событий — «это может значить все, что угодно»);в) отказа от фатальности (при истолковании будущих событий — «все возможно»);г) выработки стратегии «антиципирующего совладания» и «предвосхищающей печали»взамен «предвосхищающей радости».

Психологическая коррекция

Целями примененияпсихологической коррекции (психокоррекции) является оптимизация, исправление иприведение в норму каких-либо психических функций человека, отклонений отоптимального уровня его индивидуально-психологических особенностей испособностей. Выделяется пять видов стратегий психокоррекции (Ю.С.Шевченко):

1. Психокоррекция отдельныхпсихических функций и компонентов психики (внимание, память, конструктивное ивербальное мышление, фонематическое восприятие, ручная умелость, познавательнаядеятельность и т.д.), либо коррекция личности.

2. Директивная илинедирективная стратегия психокоррекционного воздействия.

3. Коррекция,направленная на индивида или сконцентрированная на семье.

4. Психокоррекция в формеиндивидуальных или групповых занятий.

5. Психокоррекция каккомпонент клинической психотерапии в комплексном лечении нервно-психическихзаболеваний, либо как основной и ведущий метод психологического воздействия начеловека с отклонениями в поведении и социальной адаптации.

В отличие отпсихологического консультирования при психокоррекции роль клиента или пациентаоказывается не столь активной и даже чаще пассивной. Коррекция подразумеваетвыработку новых психологически адекватных и выгодных навыков в процессеспециально разработанных тренинговых программ. Активность клиента или пациентазаключается лишь в желании измениться, но отнюдь не в экзистенциальной работенад собой. Человек готов «вручить себя» клиническому психологу илипсихотерапевту для того, чтобы тот восполнил имеющиеся недостатки, исправилотклонения, привил новые умения и навыки. Даже, если речь идет о психокоррекцииличностных или характерологических свойств, то имеется ввиду, что основнымспособом изменений и психологической помощи должен быть процесс наученияэффективному принятию себя и реальности, а не философское осмысление своегоместа в мире, своих возможностей и способностей.

Психокоррекция в отличиеот психологического консультирования использует в качестве основных методовманипулирование, формирование и управление человеком, имея четкие представленияоб искомом состоянии, уровне развития психических функций илииндивидуально-личностных качеств. Заданными оказываются эталоны и идеалы.Человек выступает в роли материала, из которого «лепится» оптимальный для негоили идеальный для общества образ. Ответственность за психологические измененияложится исключительно на психолога. Классическим является спектр манипулятивныхметодик: от советов Карнеги до нейролингвистического программирования иразнообразных тренингов (женского обаяния, личностного роста, сексуальныйтренинг и пр.).

В клинической психологиипсихокоррекция используется при выявляемых у клиента психологических проблемах,возникающих в связи с характерологическими девиациями и личностными аномалиями,а также при невротических психосоматических расстройствах. Выработкаоптимальных навыков происходит в процессе тренингов, среди которых наиболееизвестными являются: аутотренинг, поведенческая (бихевиоральная) терапия,нейролингвистическое программирование, психодрама, трансактный анализ (Е.Веrn).

Аутогенная тренировка(аутотренинг)является методикой, направленной на овладение навыками психическойсаморегуляции с помощью релаксационных способов. Под релаксацией(расслаблением) понимается состояние бодрствования, характеризующеесяпониженной психофизиологической активностью, ощущаемое либо во всем организме,либо в любой его системе. В клинической психологии, особенно припсихосоматических расстройствах и заболеваниях используются такие разновидностикак собственно аутогенная тренировка с т.н. нервно-мышечной релаксацией иметодика биологически обратной связи.

При прогрессивноймышечной релаксации происходит обучение человека контролированию состояния мышци вызыванию релаксации (расслабления) в определенных группах мышц с цельюснятия вторичного эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка проводится внесколько этапов, направленным на освоение упражнений по ослаблениюнервно-мышечного напряжения к конкретной мышце или группе мышц, с последующимстановлением «привычки отдыхать».

Методика биологическиобратной связи построена по принципу условно-рефлекторного закрепления навыкаизменять свое соматическое состояние при контролировании его с помощьюразличных приборов.

В процессе тренингапациент самостоятельно контролирует с помощью прибора биологическоефункционирование его организма (от скорости протекания элементарныхбиохимических реакций до сложных видов деятельности) и обучается изменять его,применяя различные способы саморегуляции. Выделяют следующие типы биологическойобратной связи (А.А.Александров):

• электромиографическаябиообратная связь

• температурнаябиообратная связь

• электрокожнаябиообратная связь

•электроэнцефалографическая биообратная связь

При электромиографическойбиообратной связи происходит научение процессу расслабления конкретной мышцыили групп мышц, а также общей релаксации. Методика температурной биологическойобратной связи позволяет обрести навыки расширения и сужения периферическихсосудов, что приводит к изменению температуры конечностей и тела. Электрокожнаябиообратная связь дает возможность научиться контролировать кожно-гальваническиереакции, влияя на симпатическую нервную активность. Приэлектроэнцефалографической биообратной связи происходит формирование навыковизменения биоэлектрической активности головного мозга при помощи изменениясоотношения волн различной частоты и, в первую очередь, увеличенияальфа-активности для снижения уровня возбудимости и успокоения.

Поведенческаяпсихотерапияизобилует методиками, основанными на выработке условно-рефлекторнойдеятельности с целью купирования психопатологической симптоматики или навыковадекватных привычек взамен неадекватным, невротическим. Наиболее известнымиметодиками являются методики «систематической десенсибилизации» и«парадоксальной интенции», применяемые для лечения навязчивых страхов. При«систематической десенсибилизации» происходит погружение человека в ситуацию,вызывающую страх (воображаемое или реальное) с формированием новой адекватнойреакции на ситуацию и затуханием старой болезненной. Методика, называемая«парадоксальной интенцией», направлена на изменение отношения пациента кфобиями за счет «переворачивания» этого отношения и доведения ситуации доабсурда (при эрейтофобии, страхе покраснеть научение настроить себя так: «Ну,покажи-ка всем, как ты умеешь краснеть. Пусть все увидят, как это тебеудается»). Задача парадоксальной интенции — лишить эмоционально негативногоподкрепления страхов, заменив их на иронию и юмор.

Нейролингвистическоепрограммированиепредставляет собой систему психологических манипуляций на основании изучениялингвистической мета-модели человека, суть которой заключена в признаниишаблонности для каждой группы людей или одного человека лингвистической системыпознания мира и самого себя, выражения чувств и решения проблем. Для этого внейролингвистическом программировании (НЛП) существует понятие модальности —наиболее типичном и характерном для индивида способе восприятия и отраженияокружающей реальности. Выделяют три разновидности модальности: визуальная,аудиальная и кинестетическая. После выявления доминирующей модальности человекапредполагается коррекция его поведения, которая может самим человекомосознаваться или не осознаваться. В первом случае можно говорить об управлениииндивидом, во втором — о манипулировании им с помощью вербальных и невербальныхметодов. Целью программирования является выработка определенной стратегииповедении, желательной для человека или окружения.

В рамкахнейролингвистического программирования используется несколько техник:«якорение», «взмах», «взрыв», «метафора».

Основным же считается«рефрейминг» — переформирование личности, придание ей новой заданной формы. Воснове рефрейминга лежат следующие базовые положения нейролингвистическогопрограммирования:

1. Любой симптом, любаяреакция, либо поведение человека изначально носят защитный характер и поэтому полезны;вредными они считаются только тогда, когда используются в несоответствующемконтексте;

2. У каждого человекасуществует своя субъективная модель мира, которую можно изменить;

3. Каждый человекобладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить и субъективное восприятие, исубъективный опыт, и субъективную модель мира.

Рефрейминг осуществляетсячаще всего в шесть этапов. На первом определяется симптом; на втором пациентупредлагается произвести своеобразное расщепление себя на части (здоровую ипатологическую, представленную симптомом) и вступить в контакт с частью,отвечающей за формированием и проявление симптома, и осмыслить механизм еговозникновения; на третьем — производится отделение симптома от первоначальногомотив (намерение); на четвертом — обнаружение новой части, способнойудовлетворить это намерение иными путями с «постановкой якоря» (ассоциативнойсвязи между событиями или мыслями); на пятом и шестом — формирование согласиявсего Я на новую связь.

В процессе психодрамыпроисходит разыгрывание человеком ролей с целью изучения внутреннего мира ивыработки навыков оптимального социального поведения. Как правило, психодрамаиспользуется при наличии у индивида характерологических девиаций и «комплексанеполноценности». Человек в процессе игровой деятельности усваивает стереотипыповедения в различных жизненных ситуациях, апробирует их, выбирает наиболееподходящие ему. и тем самым преодолевает коммуникационные проблемы.

Трансактный анализ рассматривает личность человека каксовокупность трех состояний «Я», условно названных Родитель, Взрослый иРебенок. Сутью их является генетически запрограммированный паттерн поведения ипроявления эмоциональных реакций. Ребенок проявляет себя инфантильными чертамихарактера и отношения к реальности, Взрослый — признаками зрелой психическойдеятельности, а Родитель характеризуется наличием нормативных и оценивающихстереотипов поведения. Психологическое взаимодействие, с точки зрения Е.Вern,происходит в виде диадного контакта (трансакции) при использовании тех или иныхролей. Основная цель трансактного анализа состоит в том, чтобы дать понятьиндивиду особенности его взаимодействия с окружающими с помощью соответствующейтерминологии и обучить его нормативному и оптимальному поведению.

Психотерапия

Психотерапия — это одиниз видов оказания психологической помощи и психологического воздействия напациента с целью купирования психопатологической (в первую очередь,невротической и психосоматической) симптоматики. Как было показано выше,психотерапия относится к сфере медицинской деятельности, поскольку: а) сочетаетв себе психологические и общемедицинские знания в отношении показаний ипротивопоказаний; б) накладывает на психотерапевта ответственность (в томчисле, уголовную) за ненадлежащее или несоответствующее (неквалифицированное)использование методов и способов психотерапии.

Традиционно выделяют триподхода при проведении психотерапии: психодинамический, поведенческий(бихевиоральный) и феноменологический. Целью психотерапии в узком пониманиитермина становится исцеление пациента от психопатологической симптоматики врамках невротических, характерологических (личностных) или психосоматическихрасстройств. Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от рядаобъективных и субъективных факторов. Среди объективных выделяется:

• характерпсихопатологического симптома (синдрома)

• этиопатогенезпсихических расстройств

•индивидуально-психологические особенности пациента

Среди субъективныепараметров важное значение придается: а) индивидуально-психологическим особенностямпсихотерапевта; б) широте его психотерапевтических знаний и навыков; в)ситуационным моментам (наличие времени и соответствующего места для проведенияпсихотерапевтического сеанса).

Ориентация на выделенныеклинические параметры обосновывается эффективностью тех или иных методик,практикуемых теми или иными психотерапевтами при определенных психическихсостояниях и процессах пациента.

Различияпсихотерапевтических подходов

Основные тематические параметры Динамический подход Поведенческий подход Феноменологический подход Природа человека Движется сексуальными и агрессивными инстинктами Продукт социального научения и обусловливания; ведет себя на основании прошлого опыта Имеет свободную волю и способность к самоопределению и самоактуализации Основная проблема Сексуальное подавление Тревога Психическое отчуждение Концепция патологии Конфликты в сфере инстинктов: бессознательные ранние либидозные влечения Приобретенные стереотипы поведения Экзистенциальное отчуждение: утрата возможностей, расщепление «Я», рассогласование между мыслями, чувствами и поведением (потеря аутентичности) Концепция здоровья Разрешение интрапсихических конфликтов: победа «Эго» над «Ид», т.е. сила «Эго» Устранение симптомов: отсутствие специфического симптома или снижение тревоги Актуализация личностного потенциала: рость «Я», аутентичность и. спонтанность Вид изменения Глубинный инсайт: понимание раннего прошлого Прямое научение; поведение в текущем настоящем, т.е. действие или действие в воображении Непосредственное переживание: ощущение или чувство в данный момент Временной подход и «фокус» Исторический: субъективное прошлое Неисторический: объективное настоящее Отсутствие историзма: феноменологический момент («здесь-и-сейчас») Задачи терапевта Понять бессознательное психическое содержание и его историческое, скрытое значение Программировать, подкреплять, подавлять или формировать специфические поведенческие реакции для устранения тревоги Взаимодействовать в атмосфере взаимного принятия, способствующей самовыражению (от физического до душевного) Основные техники Интерпретация. Материал: свободные ассоциации, сновидения, обыденное поведение, перенос и сопротивление Обусловливание систематическая десенсибилизация, позитивное и негативное подкрепление, моделирование «Энкаунтер» («встреча»): равное участие в диалоге, эксперименты или игры, драматизация или разыгрывание чувств Роль терапевта Нейтральная. Помогает пациенту исследовать значение свободных ассоциаций и другого материала из бессознательного

Учитель (тренер). Помогает

пациенту заменять дезадаптивное поведение на адаптивное. Активный, ориентированный на действие

Фасилитатор (ускоритель) роста личности

Характер связи между терапевтом и

пациентом

Трансферентная и первостепенная для лечения: нереальные взаимоотношения Реальная, но второстепенная для лечения: взаимоотношения отсутствуют Реальная и первостепенная для лечения, реальные взаимоотношения Лечебная модель

Медицинская: врач-пациент. Авторитарная.

Терапевтический союз

Образовательная преподаватель-ученик.

Авторитарная. Учебный союз

Экзистенциальная: общение двух равных людей. Эгалитарная (равноправная). Человеческий союз

Наиболее известными ираспространенными психотерапевтическими методами являются: суггестивные (гипнози иные формы внушения), психоаналитические (психодинамические), поведенческие,феноменологически-гуманистические (к примеру, гештальт-терапия), используемые виндивидуальной, коллективной и групповой формах.

Под суггестивнымиметодами понимаются разнообразные психологические воздействия с помощьюпрямого или косвенного внушения, т.е. вербального или невербального влияния начеловека с целью создания у него определенного состояния или побуждения копределенным действиям. Нередко внушение сопровождается изменением сознанияпациента, создания специфического настроя к восприятию информации со стороныпсихотерапевта. Оказание суггестивного воздействия подразумевает наличие учеловека особых качеств психической деятельности: внушаемости и гипнабельности.Внушаемость — это способность некритично (без участия воли) восприниматьполучаемую информацию и легко поддаваться убеждению в сочетании с признакиповышенной доверчивости, наивности и иных черт инфантилизма. Гипнабельность —это психофизиологическая способность (восприимчивость) легко и беспрепятственновходить в гипнотическое состояние, поддаваться гипнозу, т.е. изменять уровеньсознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний.

Выделяет три стадиигипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой учеловека возникает сонливость, при второй — признаки каталепсии — восковаягибкость, ступор (обездвиженность), мутизм, при третьей — полная отрешенностьот реальности, снохождения и внушенные образы. Применение гипнотерапии являетсяобоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных)расстройствах и истерических личностных расстройствах.

Внушение, используемое ввиде гетеросуггестии (внушения, производимого другим лицом) и аутосуггестии(самовнушения), направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов,нормализацию психического состояния человека в кризисные периоды, послевоздействия психических травм и как способ психопрофилактики. Эффективноприменение суггестивных методов психотерапии для снятия психологическихдезадаптивных типов реагирования индивида на соматическое заболевание.Используют косвенные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают кпомощи добавочного раздражителя.

Психоаналитическаяпсихотерапия исходитиз бессознательного механизма формирования психопатологической симптоматики(невротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на переводбессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование.В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики, как:метод свободных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При примененииметода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминанийдетства, не поддавая их анализу и критике, а психотерапевт-психоаналитикоценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявитьвытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациентатребуется отреагирование (катарсис) значимых переживаний с целью избавления отих негативного влияния на психическую деятельность. Сходным образом происходитпроцесс терапии при анализе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок)человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическоеобозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания.

Основным показанием дляприменения психоаналитической психотерапии является анализируемость пациента(феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивнойпсихотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь,от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также отспособности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности кидентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерическиеличностные расстройства.

Поведенческаяпсихотерапия описанав разделе психокоррекционных мероприятий, поскольку она не является в полноймере терапевтически направленной. Суть ее не купирование, т.е. лечениепсихопатологической симптоматики, внедрение в процесс этиопатогенезазаболевания, но научение и тренинг.

Когнитивнуюпсихотерапиюсправедливее отнести к методам консультирования, чем к терапии. Это связано сформированием личностной позиции в большей степени с помощью методов диалога ипартнерства между пациентом (клиентом) и терапевтом.

Изфеноменологически-гуманистического направления психотерапии, также близкого кпсихологическому консультированию, наиболее технически разработанной является гештальт-терапия.К основным методикам гешальт-терапии относятся: упражнения, направленные нарасширение осознания с использованием принципа «здесь и теперь»; формированиезавершенных гештальтов с помощью интеграции противоположностей; работа смечтами и др.

Парапсихология иэкстрасенсорное целительство

Парапсихологическоенаправление оказания психологической или медицинской помощи человеку исходит изубежденности в существовании «сверъестественных».феноменов и процессов,вызывающих те или иные болезненные патологические проявления на уровне соматикиили психики. Основой парапсихологических воззрений становятся остающиеся нераспознаннымифеномены психической деятельности человека, которые трактуются какэкстрасенсорные, биоэнергетические. По мнению А. П. Дуброва и В.Н.Пушкина,биогравитация — это способность человека создавать, излучать и восприниматьопределенный вид физического поля, имеющего специфическую квантово-импульснуюприроду, сходную с гравитацией, и в то же время имеющие свои «особые черты».

Все обоснованиясуществования биоэнергетики в настоящее время носят гипотетический характер ипоэтому могут рассматривать лишь как одна из версий возможной трактовкипроисходящих в человеке психических и психосоматических процессов и не могутприниматься за факты. К сожалению, представители парапсихологии иэкстрасенсорики не принимают во внимание принципиально важное научное мировоззрениеи способ доказательства чего бы то ни было в сфере познания. Они настаивают и вэтом вопросе на привлечении к анализу ненаучных методов и способов анализадействительности.

Известным научнымпринципом является принцип «презумпции доказанности» (П.В.Симонов), под которымпонимается отсутствие необходимости доказывать те факты, которые уже нашлинаучное обосновании в прошлом при появлении новых гипотез их объяснения.Процесс научного познания требует получение неопровержимых фактов идоказательств чего-либо нового и одновременного опровержения тех оснований, спомощью которых объяснялись те же процессы и состояния ранее. К примеру, вслучае с т.н. «энергетическим вампиризмом», объясняемым в психологии какпсихотерапевтический эффект вербальной или невербальной информации иформированием соответствующей установки, требуются научные доказательстваэкстрасенсорного механизма «вампиризма» и опровержение психотерапевтического, ане наоборот. Существование принципа «презумпции доказанности» объясняется эволюционнымхарактером развития научной мысли.

Для клиническойпсихологии существенное значение имеют два феномена из области парапсихологии:«кожное зрение» и экстрасенсорное целительство. Под «кожным зрением» понимаютновый нетрадиционный вид и способ фоторецепции при распознавании патологическихсостояний и заболеваний человека. Экстрасенс убежден, что способен производитьдиагностику отклонений функционирования внутренних органов другого человека наосновании т.н. «кожного зрения», воспринимая форму, цвет и температуруповрежденного органа. Исследования, производимые с экстрасенсами, доказали, чтоу них фактически с помощью тренировки и иных способов повышен порог кожнойчувствительности и не существует каких бы то ни было сверхъестественныхспособностей. То же относится к т.н. экстрасенсорному целительству, под которымпонимают воздействие (чаще дистанционное) на организм и психику человека спомощью разнообразных манипуляций или вербального влияния. С точки зрениянауки, экстрасенсорное целительство является психотерапией, использующеймеханизмы суггестии (внушения или гипноза).

Основные различия междупсихотерапией в широком понимании термина — психологического воздействиявербальной или невербальной информацией и вызыванием у человека в связи с этимопределенных психических состояний — и экстрасенсорным целительствомпредставлены в таблице.

 

Различия психотерапии иэкстрасенсорного целительства

Параметры Экстрасенсорное целительство Психотерапия Диагностический процесс Отсутствует, считается ненужным Присутствует, считается обязательным Ориентация на показания и противопоказания Отсутствует Присутствует Терапевтический подход Типизированный Индивидуализирован Оценка эффективности Субъективная Объективная Роль клиента (пациента) Пассивная Чаще активная Ответственность терапевта Отсутствует Присутствует Формирование личностной позиции Мистического, мифологического осмысления действительности Научного мировоззрения

Таким образом, можноутверждать, что различия между экстрасенсорным целительством и психотерапиейкардинальны и принципиальны. Они отражают различия в подходах к осмыслениюреальности: научный и мифологический. При этом интерес и тяга пациентов кнетрадиционному целительству вполне объяснима. «Разрыв между возможностямиаллопатии и потребностями в ней — величина пока еще постоянная, и если так, неменее постоянно желание людей этот разрыв преодолеть,… потому-то мы иобречены на контакт с разного рода неофициальными врачевателями, хотя и знаемзаранее, что среди них непременно будут и настоящие, и мнимые, и гении, иневежды, которым тем не менее суждено заполнить вакуум» (В.Аграновский).

Многие медицинскиесенсации лопались подобно мыльным пузырям, а их герои уличались в шарлатанстве.Однако назвать этих людей исключительно шарлатанами было бы несправедливо.Большинство из них истово верят в свои незаурядные и экстрасенсорныеспособности, например, в «целительные свойства своего биополя». На поверкуоказывается, что свойства, на которые намекают экстрасенсы, достаточно банальны.Их основа — психотерапия, воздействие словом, посредством ритуала, антуража, авовсе не биополем или никому не известными «флюидами».

Справедливости радиследует сказать, что не все феномены экстрасенсов можно объяснить с позицийсегодняшних научных знаний, в частности в области физики и биофизики. Однакоподавляющее большинство их лечебных воздействий не только можно объяснить, ноони уже давно не являются тайной и используются врачами-аллопатами, которые,впрочем, не претендуют на свою исключительность и сверхспособности.

Особое значение воврачевании экстрасенсов имеет антураж их лечения. С его помощью узрителей-пациентов создается особый настрой с повышенной степенью внушаемости,который и способствует терапевтическому эффекту. Положение изгоев, непризнанныхгениев, способствует усилению веры больных и страждущих в исцелителя, чтооказывает тем неоценимую услугу. Если бы участковому врачу верили также, какверят экстрасенсу, результаты лечения больных у них были бы сравнимыми.


34. Психологическиепроблемы аномального развития

Для формированияиндивидуально-психологических качеств человека значимым оказывается какбиологическая, так и социальная составляющие развития. Без соответствующего«материального обеспечения», т.е. наличия высокоразвитой нервной системычеловеческого мозга, любые попытки, имевшие место в науке, путемсоответствующего воспитания и обучения антропоидов добиться очеловечиванияоказались безуспешными. Об этом же свидетельствуют и многочисленные клиническиепримеры, когда наличие врожденного или приобретенного дефекта в структурахмозга является причиной недоразвития или остановки и регресса в развитиипсихики ребенка и взрослого человека, а также появление личностных аномалий.

То же касается второго изэтих слагаемых — «социального». Выпадение даже самого хорошего «материала» —интактного человеческого мозга — из социума в самом начале его развития(пример, когда маленькие дети отрываются от человеческого сообщества иоказываются среди животных) приводит к полному подавлению развития(«очеловечивания») ребенка. Однако, конкретный ребенок находится не в социумевообще, а взаимодействует с конкретными людьми, имеющими свой индивидуальныйхарактер, определенную культуру, интеллект и т.д., что нередко называют«социальной микросредой». Даже такое обозначение социальной среды для реальнойоценки оказывается явно недостаточным, так как в данном случае игнорируется самребенок, считается, что он остается неизменным. В процессе развития ребенка кначалу каждого возрастного периода между ребенком и окружающей его микросредойскладываются исключительные и неповторимые отношения. Эти отношения и есть сутьсоциальной ситуации развития ребенка. Поэтому при анализе процесса необходимоучитывать, что для каждого периода развития ребенка является характерным иновый тип отношений между ним и окружающей его социальной средой. Становлениепсихики ребенка, его развитие возможны при адекватном вовлечении в мирсоциальных взаимоотношений и обучении запасам знаний, накопленных предыдущимипоколениями. Обучение, по мнению Л.С. Выготского, всегда должно идти впередиразвития, создавая у ребенка «ближайшую зону развития». «Ближайшая зонаразвития» — это разница между тем, что ребенок может делать сам и что — спомощью взрослых.

Развитие и обучениеневерно рассматривать как изолированные процессы: они едины. Обучение, следуявпереди, должно учитывать закономерности психического развития ребенка и еговозможности. Поэтому для врача и клинического психолога-практика крайне важнымявляется понимание закономерностей развития психики ребенка, т.к. оно неявляется простым количественным переходом от одного возраста к другому, авсегда представляет собой определенные качественные скачки. При этом нужноанализировать, по крайней мере, два параметра: изменение места, которое онзанимает в системе человеческих отношений, и изменение деятельности в данныхконкретных жизненных условиях.

Для диагностикипсихического развития ребенка особенно важна оценка ведущей деятельности,которая характеризуется: формированием внутри нее новых видов деятельности,характерных для следующего возрастного периода; созреванием или перестройкойчастных процессов (например, воображения — в абстрактное мышление и т.д.);основными психологическими изменениями личности. Однако ведущий тип деятельности-и та социальная среда, в которой растет и развивается ребенок, очень быстроначинают вступать в противоречия с новыми потребностями ребенка и старымиусловиями их удовлетворения. Именно эти противоречия являются движущими силамиразвития психики. Поэтому критериями развития психики являются новообразования,которые представляют собой те психические и социальные изменения, которыевпервые возникают на данной возрастной ступени и определяют сознание ребенка,его отношение к среде, внутреннюю и внешнюю жизнь. Сами новообразования, в своюочередь, сказываются важными проявлениями развития, когда стабильный периодпрерывается скачкообразными изменениями в психике ребенка в виде возрастныхкризисов.

Из психопатологических ипсихосоматических расстройств, характерных для периода новорожденности,младенчества и раннего детства выделяют (В.В.Ковалев) такие синдромы, как:синдром невропапши, синдром раннего детского аутизма, гипердинамическийсиндром, синдромы страха.

При невропатиихарактерными становятся разнообразные астенические проявления: повышеннаяраздражительность и возбудимость, капризность, неустойчивость настроения,быстрая истощаемость, выраженная пугливость, нарушения сна и соматовегетативныесимптомы (срыгивания, рвоты, запоры, нарушения аппетита, избирательностьпитания, субфебрилитет, вегетативные кризы и обмороки).

Синдром раннего детскогоаутизма характеризуется выраженной недостаточностью или полным отсутствиемпотребности в контакте с окружающими, эмоциональной холодностью илибезразличием к близким, страхом новизны, любой перемены в окружающейобстановке, болезненной приверженностью к рутинному порядку, однообразномуповедению со склонностью к стереотипным движениям, расстройствами речи, иногдадо полной «речевой блокады». Первым признаком раннего детского аутизма частовыступает отсутствие свойственного здоровым детям «комплекса оживления», азатем нарушением способности дифференцировать людей и неодушевленные предметы,нежеланием вступать в контакт, безэмоциональностью или паратимиями (неадекватнымиаффективными реакциями)в сочетании со страхом новизны. В раннем детстве кперечисленным клиническим проявлениям присоединяются однообразные манипуляции спредметами вместе игр, использование нетрадиционных для игровой деятельностипредметов. Типичными являются и нарушения психомоторики в виде угловатости,несоразмерности произ-: вольных движений, неуклюжести, отсутствиисодружественных движений, а также расстройства речи (от отсутствия допреобладания, «автономной речи» — разговора с самим собой).

Гипердинамический синдромпроявляется, в первую очередь, двигательной расторможенностью, неусидчивостью ииными признаками гиперактивности в сочетании с нарушениями внимания (иногда онобозначается синдромом дефицита внимания). Характерными проявлениями данногосиндрома являются:

1. Часто наблюдаемыебеспокойные движения в кистях и стопах (сидя на стуле, ребенок корчится,извивается).

2. Невозможность спокойносидеть на месте, когда от него это требуют.

3. Легкая отвлекаемостьна посторонние стимулы.

4. Нетерпеливость (струдом дожидается своей очереди во время игр и в различных ситуациях вколлективе).

5. Суетливость (навопросы часто отвечает не задумываясь, не выслушав их до конца).

6. При выполнениипредложенных заданий испытывает сложности (не связанные с недостаточнымпониманием или негативным поведением).

7. С трудом сохраняетвнимание при выполнении заданий или во время игр.

8. Часто переходит отодного незавершенного действия к другому.

9. Не может играть тихоспокойно.

10. Болтливость.

11. Назойливость (частомешает другим, пристаёт к окружающим (например вмешивается в игры другихдетей).

12. Часто складываетсявпечатление, что ребёнок не слушает обращенную к нему речь.

13. Рассеянность (частотеряет вещи необходимые в школе и дома (например, игрушки, карандаши, книги ит.д.).

14. Снижение чувстваопасности (часто совершает опасные действия, не задумываясь о последствиях. Приэтом не ищет приключений или острых ощущений (например, перебегает улицу, неоглядываясь по сторонам).

Синдромы страха являютсятипичными для детей периода раннего детства. Они представляют собой гаммуразнообразных по клинической форме феноменов. Страхи могут носитьдифференцированный и недифференцированный характер, быть навязчивыми,сверхценными или бредовыми по структуре. Специфичными являются ночные страхи истрах темноты.

К характерным для детей впериод новорожденности, младенчества и раннего детства являются такиепсихосоматические расстройства, как (Д.Н.Исаев): младенческая колика,аэрофагия, срыгивания, отсутствие аппетита (анорексия), извращение аппетита,жвачка (мерицизм), недостаточная прибавка массы тела или тучность, запор(констипация), энкопрез (недержание кала).

Младенческая колика, или«колики трехмесячного» проявляется приступами, сопровождающимися физической больюи эмоциональной реакцией на нее в виде громкого крика у ребенка 3-4 месяцев,возникающих, как правило, во второй половине дня и длящихся от нескольких минутдо нескольких часов.

Аэрофагия характеризуетсязаглатыванием большого количества воздуха у жадно сосущих детей с последующимгромким звуком а. вырывания воздуха наружу (отрыжкой). у Срыгивания в видеизвержения небольших количеств пищи, поступившей во время кормления,наблюдаются в возрасте 4-18 месяцев и при психосоматическом генезе связаны спроцессом чрезмерно жадного заглатывания пищи, быстрого сосания.

Анорексия входит вструктуру невропатических проявлений и характеризуется утратой влечения к пищеи негативизмом при кормлении. Значимым является психогенный фактор в виденеправильного воспитания (например, отрыва от матери).

Извращение аппетита(симптом Пика) обычно развивается на 2-3 году жизни и характеризуетсяупотреблением в пищу несъедобных веществ (угля, глины, бумаги), что может бытьсвязано с отвержением детей при неправильном типе воспитания.

Жвачка (мерицизм)рассматривается как невропатический симптом и проявляется в виде повторногопережевывания пищу после того, как заглоченная и переваренная пищаотрыгивается.

Изменения массы тела(недостаточная прибавка или тучность) характерны для невропатических реакцийпри депривации или иных психогенных факторах.

Запор (констипация) можетбыть связан с эмоциональными нарушениями, проявляющимися депрессией, инарушениями коммуникации с формированием навязчивого страха перед дефекацией всилу болезненности акта или повышенной стыдливости и застенчивости ребенка. Вовтором случае констипация проявляется в новых условиях или вне дома, а затем еепроявления становятся связанными с физиологическими закономерностями.

Энкопрез (недержаниекала) в виде непроизвольного выделения кала до соответствующей обстановкиобусловлен часто ретардацией формирования контроля за деятельностью анальногосфинктера. Часто данный симптом обусловлен невропатическими расстройствамивслед за психогениями.

Психические особенности ипсихосоматические расстройства у детей дошкольного и младшего школьноговозраста

Из типичных для ребенкадошкольного и младшего школьного возраста психопатологических синдромов можноназвать синдром ухода и бродяжничества, синдромы патологического фантазирования.

Синдром ухода ибродяжничества характеризуется повторяющимися уходами ребенка из дома или изшколы, поездками в другие районы города или иные населенные пункты, стремлениембродяжничать и путешествовать. Нередко от обусловлен микросоциальной средой иреакцией ребенка на психотравмирующую ситуацию в семье или в школе.

Синдромы патологическогофантазирования включают живость воображения, склонность к смешиванию вымысла,фантазии и реальности. Часто первым признаком синдрома патологического фантазированиявыступает своеобразие игровой деятельности ребенка, во время которой он надлительный период способен «перевоплотиться» в животное, выдуманный образ илинеодушевленный предмет. Возможны различные пути формирования данного синдрома —от психогенно-личностного, связанного с формированием и преобладаниемшизоидного или истерического радикала в характере ребенка, до эндогенного(шизофренического), обусловленного нарушениями коммуникативных способностей.

Из психосоматическихрасстройств главенствующую роль играют цефалгии (головные боли) и боли вживоте, лихорадки неясного генеза, психогенная рвота, запоры или поносы(диарея) и энкопрез.

Психологическиеособенности и психосоматические расстройства у подростков

В настоящее время кподросткам принято относить детей-12-15 лет, причем период 11-12 летопределяется как препубертатный период, а 13-15 лет — как пубертатный.

Врачам, в особенностипедиатрам важно знать особенности подросткового возраста не только в планепсихологических и социальных подходов, но и в плане подростковой психиатрии.Здесь необходимо обратить внимание на определенные формы типичных поведенческихреакций подростков на ту или иную социальную ситуацию, еще не являющихсяпатологическими, но иногда таящими в себе опасность перерастания в «краевыепсихопатии».

К вышеупомянутым реакциямпринято относить реакции оппозиции, имитации, компенсации, гиперкомпенсации,эмансипации, группирования и некоторые другие реакции, обусловленныеформирующимся половым влечением.

Реакция «оппозиции» — этоактивный протест, ее причиной могут быть слишком высокие требования,предъявляемые к подростку, непосильные нагрузки, утраты, недостаток внимания состороны взрослых. Возникая в детстве, оппозиция усиливается в подростковомвозрасте.

Реакция «имитации»проявляется в стремлении подражать определенному образцу, модель которогодиктуется, как правило, компанией сверстников. Реакция может быть причинойнарушения поведения, если образец для подражания — асоциальный.

Реакция«гиперкомпенсации» выражается в настойчивом стремлении подростка добитьсяуспеха в той области, в которой он слаб; неудачи в некоторых случаяхзаканчиваются нервным срывом.

Реакция «эмансипации»проявляется в стремлении освободиться от опеки, контроля и покровительствастарших. Она распространяется и на порядки, законы и «стандарты» взрослых.Потребность в эмансипации связана с борьбой за самостоятельность, засамоутверждение себя как личности. В повседневном поведении это — стремлениесделать все «по-своему», в крайних вариантах — уходы и обеги из дома.

Реакция «группирования» —филогенетический стадный инстинкт. Группы в среде подростков возникают ифункционируют по своим, еще недостаточно изученным социально-психологическимзаконам, среди которых наибольшую опасность представляет так называемая «автономнаямораль», не совпадающая с требованиями родителей, школы, законов. Особеннасильна она у несовершеннолетних правонарушителей и преступников. Именно группастановится регулятором поведения для педагогически запущенных подростков.Особенно легко объединяются в группы наркоманы, социально распущенные,неустойчивые подростки, имеющие опыт асоциального поведения.

Сами юноши и девушкипрежде всего воспринимают период «трудного возраста» как период физическихперемен, становления психосексуальной идентификации. В переходном возрасте людичаще, чем когда бы то ни было, становятся жертвами синдрома дисморфомании (бредфизического недостатка), уделяя большое внимание своей внешности.

Определение «степенинормальности» человека — сложная и ответственная междисциплинарная проблема.Личностно ориентированный подход, являющийся в настоящее время основнойстратегией как отечественной, так и мировой системы образования на всех егоуровнях, требует от любого педагога владения необходимыми знаниями и навыками,позволяющими ему обеспечить «индивидуальную траекторию развития» не только такназываемого среднестатистического ребенка, но ребенка, отличающегося яркойиндивидуальностью и неповторимостью.

В связи с этим «норма» поотношению к уровню психосоциального развития человека все больше «размывается»и рассматривается в различных значениях.

Статистическая норма —это такой уровень психосоциального развития человека, который соответствуетсредним качественно-количественным показателям, полученным при обследованиипредставительной группы популяции людей того же возраста, пола, культуры и т.д.Ориентация на статистическую норму развития тех или иных психических качествособенно важна на этапе первичной диагностики психического состояния ребенкапри определении характера основного нарушения, его выраженности. Обычностатистическая норма представляет собой определенный диапазон значений развитиякакого-либо качества (роста, веса, уровня развития интеллекта, отдельных егосоставляющих и т.п.), расположенных около среднего арифметического, как правило,в пределах стандартного квадратичного отклонения. Попадание в эту зонусобственно средней статистической нормы означает уровень развития, свойственныйне менее чем 68 % лиц данной возрастной категории, пола и т.д. Имеющиесякачественно-количественные нормативы возрастного развития, обеспеченныесоответствующей системой диагностических методов, позволяют квалифицировать сбольшей или меньшей точностью наблюдаемые особенности детского развития какиндивидуальные

Функциональная норма. В основеконцепции функциональной нормы лежит представление о неповторимости путиразвития каждого человека, а также о том, что любое отклонение можно считатьотклонением только в сопоставлении с индивидуальным трендом развития каждогочеловека. Другими словами, это своего рода индивидуальная норма развития,которая является отавной точкой и одновременно целью реабилитационной работы счеловеком, независимо от характера имеющихся у него нарушений. В данномконтексте следует признать, что достигнутое состояние только тогда можносчитать нормой, когда в процессе самостоятельного развития или в результатеспециальной коррекционно-педагогической работы наблюдается такое сочетаниевзаимоотношений личности и социума, при котором личность без длительных внешнихи внутренних конфликтов продуктивно выполняет свою ведущую деятельность,удовлетворяет свои основные потребности и при этом в полной мере отвечает темтребованиям, которые предъявляет к ней социум в зависимости от возраста, пола,уровня психосоциального развития. Это своего рода гармоничный баланс междувозможностями, желаниями и умениями, с одной стороны, и требованиями со сторонысоциума — с другой.

Именно обретение ребенкомтакого баланса, несмотря на различные первичные нарушения, и является основнымкритерием эффективности оказываемой ребенку помощи. Именно данное состояниеможно рассматривать в качестве основного показателя душевного здоровья человекаи рассматривать его в качестве критерия оптимального уровнясоциально-психологической адаптированности.

«… Мы считаем ребенканормальным:

а) когда уровень егоразвития соответствует уровню большинства детей его возраста или старшеговозраста, с учетом развития общества, членом которого он является;

б) когда ребенокразвивается в соответствии с его собственным общим трендом, определяющимразвитие его индивидуальных свойств, способностей и возможностей, ясно иоднозначно стремясь к полному развитию отдельных составных частей и их полнойинтеграции, преодолевая возможные отрицательные влияния со стороны собственногоорганизма и средового окружения,

в) когда ребенокразвивается в соответствии с требованиями общества, определяющими как егоактуальные формы поведения, так и дальнейшие перспективы его адекватноготворческого социального функционирования в период зрелости.

Указанные три критериянормальности необходимо учитывать при оценке нормальности или анормальностидетей и подростков». (Пожар Л. Психология аномальных детей и подростков —патопсихология. — М.,1996.-С. 58-59.)

Идеальная норма — этонекое оптимальное развитие личности в оптимальных для нее социальных условиях.Можно сказать, что это высший уровень нормы функциональной.

Виды отклоняющегосяразвития (дизонтогении)

Термин «дизонтогения» былвведен представителями клинической медицины для обозначения различных формнарушения нормального онтогенеза, возникающих в детском возрасте, когдаморфофункциональные системы организма еще не достигли зрелости.

В большинстве своем этотак называемые непрогредиентные болезненные состояния, своего рода порокиразвития, подчиняющиеся тем же законам, что и нормальное развитие, нопредставляющие собой его патологическую модификацию, затрудняющую полноценноепсихосоциальное развитие ребенка без соответствующей специальнойпсихолого-педагогической, а в некоторых случаях и медицинской помощи.

По имеющимся данным,первым термин «дизонтогения» употребил в 1927 г. Швальбе для обозначения отклонений в формировании структур организма в период внутриутробного развития.Соответственно в отечественной дефектологии, а ныне — специальной педагогике испециальной психологии долгое время был принят термин «аномалии развития». Впериод возникновения дефектологии использовался термин «дефективные дети». Внастоящее время в связи с переходом от субъект-объектной педагогики ксубъект-субъектной, ориентирующейся прежде всего на индивидуальный трендразвития ребенка, во всем мире идет поиск наиболее гуманной терминологии поотношению к детям, имеющим те или иные недостатки в развитии. Это широкораспространившиеся, но очень неопределенные термины: «дети группы риска» (child at risk), «дети с особыми нуждами» (children with special needs), «дети со специфическими образовательнымипотребностями» (childrenwith special educational needs), «плохо адаптирующиеся дети» (maladjusted children), «дети, имеющие особые права» (children with special rights) — и начинающий использоваться в отечественныхофициальных документах термин «дети с ограниченными возможностями здоровья».Кроме того, как в отечественных, так и международных документах, направленныхпрежде всего на создание равных возможностей для развития и образования детей сразличными отклонениями, используется термин «инвалиды» (disabled children).

В соответствии спредставлениями клиницистов Г.Е.Сухаревой и М.С.Певзнер, а также современнымиисследованиями в области нейропсихологии (В.В.Лебединский, Э. Г.Симерницкая,А.В.Семенович и др.) целесообразно рассмотреть следующие факторы, влияющие натип возникшей у ребенка дизонтогении:

1) время и длительностьвоздействия повреждающих агентов (возрастная обусловленность дизонтогении), 2)их этиологию, 3) распространенность болезненного процесса — локальность илисистемность патогенного воздействия, 4) степень нарушения межфункциональныхсвязей.

Это так называемыепараметры дизонтогенеза. Рассмотрим их подробнее.

Возрастнаяобусловленность дизонтогении

В ходе индивидуальногоразвития ребенка постоянно идет борьба между незрелостью его структур и фондомроста или развития. В зависимости от преобладания первого или второго фактора

При одних и тех жеусловиях в одних случаях можно ожидать более устойчивые патологическиеизменения, а в других — более легкие и поддающиеся коррекционно-педагогическомувоздействию (Л.С.Выготский, Г.Е.Сухарева, Г.Гельниц). Наиболее уязвимымипериодами детства является период «первичной незрелости» организма в период дотрех лет, а также период перестройки организма в период пубертата, когда ужегармонически сформировавшиеся системы детского организма вновь утрачиваютсостояние равновесия, перестраиваясь на «взрослое» функционирование.

Согласноклинико-психологическим материалам, наиболее грубое недоразвитие психическихфункций возникает вследствие воздействия повреждающих вредностей в периодинтенсивной клеточной дифференциации структур головного мозга, т. е. на раннихэтапах эмбриогенеза, в первой трети беременности.

В период дошкольного имладшего школьного возраста (3— 11 лет) детский организм представляет собойсистему, более устойчивую стойким необратимым отклонениям.

Каждый возрастнакладывает свой отпечаток на характер реагирования патогенного воздействия.Это так называемые уровни нервно-психического реагирования детей и подростковна различные патогенные воздействия:

сомато-вегетативный (от 0до 3 лет) — на фоне незрелости всехсистем организм в этом возрасте на любоепатогенное воздействие реагирует комплексом сомато-вегетативных реакций, таких,как общая и вегетативная возбудимость, повышение температуры тела, нарушениесна, аппетита, желудочно-кишечные расстройства;

психомоторный (4—7 лет) —интенсивное формирование корковых отделов двигательного анализатора, и вчастности лобных отделов головного мозга, делает данную системупредрасположенной к гипердинамическим расстройствам различного генеза(психомоторная возбудимость, тики, заикание, страхи). Возрастает рольпсихогенных факторов — неблагоприятных травмирующих отношений в семье, реакцийна привыкание к детским образовательным учреждениям, неблагоприятныхмежличностных отношений;

аффективный (7—12 лет) —на любую вредность ребенок реагирует с заметным аффективным компонентом — отвыраженной аутизации до аффективной возбудимости с явлениями негативизма,агрессии, невротическими реакциями;

эмоционально-идеаторный(12—16 лет) — ведущий в препубертатном и пубертатном возрасте. Характеризуетсяпатологическим фантазированием, сверхценными увлечениями, сверхценнымиипохондрическими идеями, такими, как идеи мнимого уродства (дисморфофобия,нервная анорексия), психогенными реакциями протеста, оппозиции, эмансипации.Преимущественная симптоматика каждого возрастного уровня реагирования неисключает симптомов предыдущих уровней, но отводит им менее заметное место вкартине дизонтогении.

Перечисленные вышереакции являются обостренной формой нормального возрастного реагирования на туили иную вредность.

Этиология нарушений

Под этиологией понимаютне только причины возникновения тех или иных нарушений, но и условия, которыеспособствуют их появлению. Так, экзогенные вредности в зависимости отнаследственной предрасположенности, определяющей чувствительность мозговых структурк тем или иным воздействиям, могут привести к разным по тяжести отклонениям вразвитии. Совпадение во времени различных влияний также приводит к неодинаковымконечным результатам. Среди причин, вызывающих ухудшение психического здоровьядетей, на первом месте стоит поражение центральной нервной системы различнойстепени тяжести, на втором — хронические соматические заболевания.

Интенсивность ираспространенность патологического процесса

Существенным условиемвыраженности той или иной патологии является интенсивность воздействия. Споследним связана и распространенность болезненного процесса, характерсенсорных или интеллектуальных нарушений.

К локальным формамотклоняющегося развития принято относить дефекты отдельных анализаторныхсистем: зрения, слуха, речевой и двигательной сферы. К системным нарушениямразной тяжести относятся интеллектуальные дефекты — умственная отсталость изадержка психического развития.

Степень нарушениямежфункциональных связей (в частности, межполушарных) и иерархических координации

Отставание в развитииникогда не носит равномерного характера: при общем повреждении нервной системыв первую очередь чаще страдают те функции, которые находятся в это время всензитивном периоде и, следовательно, обладают наибольшей неустойчивостью иранимостью, затем функции, связанные с поврежденной. Чем тяжелее поражениенервной системы, тем более стойки явления регресса и более вероятны явленияраспада. Поэтому профиль психического развития аномального ребенка часто будетсостоять из сохранных, поврежденных и в разной степени задержанных в своемформировании психических функций.

Дефекты зрения и слухавозникают вследствие повреждена или недоразвития периферических звеньевсоответствующего анализатора. При этом центральные отделы анализатора, корковыхструктуры, во многих случаях остаются сохранными, а изменении ихфункционирования может иметь вторичный характер, обусловленный депривацией(неупотреблением). При двигательной патологии также могут диагностироватьсялокальные повреждение эфферентного (исполнительного) звена анализатора, присохранном состоянии других отделов головного мозга.

При рассмотрении природыречевой патологии принято считать, что во многих случаях оказываютсязатронутыми лишь специфические речевые корковые зоны, а в целом деятельностьмозговых структур, обеспечивающих неречевые психические функции, остаетсясохранной.

В то же время припсихологическом изучении нарушений психических функций у детей с разнымиформами локальной и системной патологии неизменно обнаруживаются сходные снормой общие закономерности развития, проявляющиеся в возрастной периодизацииразвития психических функций. Эта периодизация, (одной стороны, обусловленасроками биологического созревание областей коры и подкорковых образованийголовного мозга, их корково-подкорковых связей, с другой — характером иинтенсивностью воздействий окружающей среды, обусловливающих степень и характервозникающих недостатков развития психических функций

Понятие о первичном ивторичном дефектах развития.Учение о компенсации

Понятие о первичном ивторичном дефектах было введено Л. С. Выготским. Первичные дефекты возникают врезультате органического повреждения или недоразвития какой-либо биологическойсистемы (анализаторов, высших отделов головного мозгеи др.) вследствие воздействия патогенных факторов. Вторичные — имеют характерпсихического недоразвития и нарушений социального поведения, непосредственно невытекающих из первичного дефекта, но обусловленных им (нарушение речи у глухихнарушения восприятия и пространственной ориентировки у слепых и др.). Чемдальше имеющееся нарушение отстоит от биологической основы, тем успешнее оноподдается психолого-педагогической коррекции. «Наиболее воспитуемымиоказываются высшие функции по сравнению с элементарными» (Т. 5. — С. 131). В процессеразвития изменяется иерархия между первичными и вторичными, биологическими исоциально обусловленными нарушениями. Если на начальных этапах основнымпрепятствием к обучению и воспитанию является органический дефект, т.е.направление вторичного недоразвития «снизу вверх», то затем, в случаенесвоевременно начатой коррекционно-педагогической работы или при ееотсутствии, вторично возникшие явления психического недоразвития, а такженеадекватные личностные установки, вызванные неудачами в различных видах деятельности,нередко начинают занимать ведущее место в формировании негативного отношения ксебе, социальному окружению и основным видам деятельности. Распространяясь навсе более широкий круг психологических проблем, вторичное недоразвитие начинаетоказывать негативное влияние на более элементарные психические функции, т.е.направление патогенного влияния начинает идти «сверху вниз».

Отталкиваясь от теорииА.Адлера о значении различных «слабостей», недугов, дефектов для повышенногоразвития других функций, Л.С.Выготский сформулировал основные положенияметодологии и практики стимулирования компенсаторных процессов у детей иподростков с различными видами психического дизонтогенеза.

Ключевым понятием теорииА.Адлера является понятие «комплекса неполноценности», которое формируется учеловека, с позиции А.Адлера, благодаря его вечному стремлению к превосходствуи которое обеспечивает в конечном счете преодоление имеющихся проблем вразвитии.

А.Адлер называет его«вездесущее человеческое чувство неполноценности»: «… противоположностьорганической недостаточности из желаний, фантазий, снов, т.е. психическихстремлений к компенсации, столь всеобъемлюща, что можно вывести основнойпсихологический закон о диалектическом превращении органической неполноценностичерез субъективное чувство неполноценности в психические стремления ккомпенсации и сверхкомпенсации» (Адлер А. Практика и теория индивидуальнойпсихологии. — М., 1993. — С. 22).

Вслед за А. Адлером Л. С.Выготский подчеркивает, что несмотря на то, что сам дефект есть в большинствесвоем факт биологический, ребенок воспринимает его опосредованно, черезтрудности в самореализации, в занятии соответствующей социальной позиции, вустановлении отношений с окружающими и т.п. Другими словами, наличиекакого-либо органического дефекта еще не означает «дефективность» ребенка спозиции функциональной нормы развития. Влияние дефекта на самом деле всегдадвойственно и противоречиво: с одной стороны, он затрудняя нормальноепротекание деятельности организма, с другой — служит усиленному развитию другихфункций, которые могли бы компенсировать недостаток. Как пишет Л. С. Выготский,«этот общий закон одинаково приложим к биологии и психологии организма: минусдефекта превращается в плюс компенсации».

Компенсация недостаточностиили повреждения каких-либо психических функций возможна только непрямым путем(непрямая или психическая компенсация), т.е. за счет создания «обходного пути»,включающего либо внутрисистемные перестройки (использование сохранныхкомпонентов распавшейся функции), либо межсистемные, когда, например,невозможность овладения слепыми оптической системой знаков, лежащих в основеписьменной речи, компенсируется осязательным каналом, что делает возможнымразвитие письменной речи на основе осязательной азбуки (шрифта Брайля). Именнов создании «обходных путей культурного развития ненормального ребенка»Л.С.Выготский видит «альфу и омегу» лечебной педагогики: «Положительноесвоеобразие дефективного ребенка и создается в первую очередь не тем, что унего выпадают те или иные функции, наблюдаемые у нормального, но тем, чтовыпадение функций вызывает к жизни новые образования, представляющие в своемединстве реакцию личности на дефект, компенсацию в процессе развития. Еслислепой или глухой ребенок достигает в развитии того же, что и нормальный, тодети с дефектом достигают этого иным способом, на ином пути, иными средствами,и для педагога особенно важно знать своеобразие пути, по которому он долженповести ребенка. Ключ к своеобразию дает закон превращения минуса дефекта вплюс компенсации».

На личностном уровнекомпенсация выступает в качестве одного из защитных механизмов личности,заключающихся в интенсивном поиске приемлемой замены реальной или мнимойнесостоятельности. Наиболее зрелым защитным механизмом является сублимация(лат. sublime — наверх, вверх). В результатезапуска данного механизма происходит переключение энергии с неудовлетворенныхжеланий (особенно сексуальных и агрессивных) на социально одобряемуюактивность, приносящую удовлетворение.

Основные виды психическогодизонтогенеза

Одной из первых научныхтехнологий отклоняющегося развития можно считать классификацию, предложенную Л.С. Выготским. В основе наиболее широко использующейся в настоящее времяклассификации видов психического дизонтогенеза, предложенной В.В.Лебединским,лежат представления отечественных и зарубежных ученых (Л.С.Выготский,Г.Е.Сухарева, В. В. Ковалев, Л.Каннер) об основных направлениях качественнонесводимых друг к другу нарушений психического развития человека:

ретардация (задержанноеразвитие) — запаздывание или приостановка всех сторон психического развития илипреимущественно отдельных компонентов;

дисфункция созреваниясвязана с морфофункциональной возрастной незрелостью центральной нервнойсистемы и взаимодействием незрелых структур и функций головного мозга снеблагоприятными факторами внешней среды;

поврежденное развитие —изолированное повреждение какой-либо анализаторной системы или структурголовного мозга;

асинхрония (искаженноеразвитие) — диспропорциональное психическое развитие при выраженном опережениитемпа и сроков развития одних функций и запаздывании или выраженном отставаниидругих.

Классификация видовпсихического дизонтогенеза В.В.Лебединского.

Первая группадизонтогений включает в себя отклонения по типу ретардации (задержанноеразвитие) и дисфункцию созревания:

общее стойкоенедоразвитие (умственная отсталость различной степени тяжести),

задержанное развитие(задержка психического развития).

Вторая группадизонтогений включает в себя отклонения по типу повреждения:

поврежденное развитие(органическая деменция),

дефицитарное развитие(тяжелые нарушения анализаторных систем: зрения, слуха, опорно-двигательногоаппарата, речи, развитие в условиях хронических соматических заболеваний).

Третья группадизонтогений включает в себя отклонения по типу асинхронии с преобладаниемэмоционально-волевых нарушений:

искаженное развитие(ранний детский аутизм),

дисгармоническое развитие(психопатии).

В последние годы всебольше появляется детей с так называемыми сложными недостатками в развитии, укоторых имеется сочетание двух и более направлений отклоняющегося развития(слепоглухие дети, дети с недостатками отдельных анализаторных систем, имеющиеодновременно первичные нарушения интеллектуального развития по типу умственнойотсталости или задержки развития и т.п.), что дает основание выделятьспецифическую группу дизонтогений под названием «дети со сложными недостаткамиразвития». Фактически сейчас все больше можно говорить лишь о преобладанииведущей линии в дизонтогенезе ребенка.

Общие закономерностиотклоняющегося развития

Вопрос об общих испецифических закономерностях отклоняющегося развития был поставлен Л. С.Выготским в начале XX в. в связи с формированием дефектологии как комплекснойнауки о человеке, включающей разностороннее изучение причин и механизмовотклоняющегося развития, понимание которых является условием разработки научнообоснованных медико-психолого-педагогических коррекционных воздействий.

Междисциплинарнаянаправленность сравнительного изучения вариантов индивидуального развития внорме и при патологии развития в значительной степени способствует выявлениюобщих и специфических закономерностей и механизмов, лежащих в основемногообразия их проявлений. На протяжении 70—90-х гг. XX столетия накопленбольшой объем клинико-физиологических материалов, раскрывающих этиологию,патогенез и нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе нарушенийпсихических функций при разных формах отклоняющегося развития. Начиная с 70-хгг. все большее распространение получает нейропсихологический анализотклоняющегося развития (А.Р.Лурия, Э.Г.Симерницкая, Т.В.Ахутина, А.В.Семеновичи др.).

В начале века немецкийпсихиатр К. Бонгеффер на примере сравнительного изучения психическихрасстройств различной этиологии пришел к выводу, что ответных реакций состороны психики человека гораздо меньше, чем патогенных факторов, поэтомувсегда при любом типе нарушения можно наблюдать значительное количество общихреакций. Данный феномен был назван К. Бонгеффером «экзогенным типом реакции».

В конце XIX в. Дж.Джексоном, английским невропатологом, было разработано учение о послойномстроении психической деятельности, в котором, в частности, была высказана идеяо том, что любое психическое расстройство сопровождается так называемыминегативными «минус-симптомами», которые являются симптомами ущерба, изъяна,недостаточности психической деятельности на всех ее уровнях. В них в той илииной степени отражается специфика нарушения. Вторая группа симптомов —продуктивные, представляющие собой менее специфическую реакцию организма напатогенное воздействие. Клинические исследования позволяют говорить о том, чтои продуктивные и негативные симптомы скорее относятся к группе расстройств,имеющих общую этиологию и патогенез. Например, для психических расстройстворганической природы обязательными негативными симптомами будут повышеннаяистощаемость, склонность к взрывным эмоциональным реакциям, повышеннойагрессивности. При нарушениях психогенной природы — это снижениеэнергетического потенциала и регрессивное развитие личности. Продуктивные, илипозитивные, симптомы обусловлены повышенной активностью сохранных уровнейпсихики с целью преодоления патологического состояния. Это могут бытьистерические реакции, страхи, повышенное двигательное беспокойство и т.п.

Одним из первых общиезакономерности отклоняющегося развития применительно к различным видампсихического дизонтогенеза были сформулированы В. И.Лубовским. Основным тезисомявляется доказательное постулирование наличия трех иерархических уровнейзакономерностей отклоняющегося развития.

1уровень —закономерности, присущие всем типам дизонтогенетического развития

Текст 5. Абнормальность

«Определениеабнормальности часто дается через отрицание: абнормальпым считается тот, кто неявляется нормальным. Подобное негативное определение научно несостоятельно,поскольку не объясняет сущhocти и явления, тем не менее мы считаемполезным привести здесь перечень выделенных Э. Сыржиштевой (1972) условийнормального функционирования личности, а также критерии оценки нормальностиличности.

Согласно Э. Сыржиштевой,можно выделить следующие условия нормального функционирования личности:

1) динамическоеравновесие между личностью и окружением;

2) динамическоеравновесие различных душевных процессов и действий, главным образом равновесиепотребностей личности;

3) единый характеропределения приоритетности потребностей и выбора жизненно значимых целей,связанных с удовлетворением этих потребностей;

4) относительнаяустойчивость структуры личности в процессе ее изменения и развития;

5) динамическоеравновесие между энергетическим потенциалом потребностей личности ирасслаблением их напряжения.

Используя данное вышеописание условий нормального функционирования личности, можно определитьразличные формы абнормальности следующим образом. Это нарушение:

динамического равновесиямежду личностью и окружением, координации психических процессов и действий;

соотношения потребностей,неспособность выбора и постановки жизненно важной цели или целей;

единой, относительностабильной структуры личности в процессе ее изменений и развития;

психики какэнергетической системы в распределении и плавном расслаблении напряжения(Э.Сыржиштева, 1972).

Любой виддизонтогенетического развития характеризуется нарушением нормальногопсихического отражения действительности, полным или частичным выпадением«психического инструментария»: снижены интеллектуальные способности, иливыявляется социальная неадекватность, или выпадает какой-либо вид информации(зрительной, слуховой, зрительно-слуховой, действенной) об окружающейдействительности. Для того чтобы у ребенка с той или иной патологией развитиясформировались столь же полные и адекватные представления о разных сторонахокружающей действительности, как это происходит у нормально развивающихсядетей, необходимы, безусловно, более длительные сроки и специальные методы.

Риск возникновениясостояний социально-психологической дезадаптированности

Этот параметр появился впоследние годы в связи с усилением интеграционных процессов в образовании и созначением, которое стало придаваться развитию социальной компетентности людей,независимо от тяжести и характера имеющихся у них отклонений.

Данный параметр означает,что любой дефект затрудняет достижение человеком оптимального баланса междувозможностью удовлетворения своих значимых потребностей и имеющимися для этогоусловиями, включая условия как чисто бытовые, например наличие пандусов длявъезда на коляске, так и социально-психологические — готовность ближайшегосоциального окружения к общению с такими людьми.

II уровень —закономерности, характерные для группы дизонтогенетических расстройств(например, возникших вследствие недоразвития анализаторных систем — зрительной,слуховой, кожной, двигательной) или имеющих в своей основе раннее органическоеповреждение головного мозга (умственная отсталость, задержка психическогоразвития церебрально-органического генеза и т.д.).

III уровень —специфические закономерности, присущие конкретному виду дизонтогенеза (общемустойкому психическому недоразвитию по типу умственной отсталости, илиискаженному развитию по типу раннего детского аутизма, или дефицитарномуразвитию вследствие недостаточности зрительного анализатора, и т.д.).

Наряду с общимизакономерностями отклоняющегося развития, сопровождающими любой типдизонтогенеза, можно выделить закономерности, специфические для каждого из трехосновных направлений нарушенного онтогенетического развития, а такжесвойственные только каждому типу.

Для дизонтогенетическихрасстройств, возникающих преимущественно вследствие ранних органических поврежденийили недоразвития различных структур головного мозга, характерны следующиепроявления:

задержка в созреваниимозга;

задержка разной степенивыраженности в формировании молодых и высоко дифференцированных мозговыхструктур, таких, как лобные отделы головного мозга, зоны «перекрытия», лежащиена пересечении теменно-височно-затылочных отделов;

недостаточность общейинтегративной деятельности мозга;

инертность психическойдеятельности;

нейродинамическиенарушения, проявляющиеся в дисбалансе между процессами возбуждения и торможения(слабость процессов торможения, что ведет к чрезмерной иррадиации возбуждения);

нарушение функцийактивного внимания как базового условия эффективного включения в деятельность;

непрогредиентный характертечения;

трудности (а иногданевозможность) усвоения общеобразовательных стандартов всех уровнейобразовательной системы.

Преобладающее большинствоумственно отсталых детей составляют те, у которых умственная отсталостьвозникла вследствие различных органических поражений, главным образом наиболеесложных и поздно формирующихся мозговых систем, в период до развития речи (до2—3 лет). Это так называемые дети-олигофрены (от греч. малоумный). Данныйтермин был предложен немецким психиатром Э.Крепелином в начале XX в. для обозначениягруппы аномалий развития, разнородных по этиологии, клинической симптоматике,главной особенностью которых является тотальное психическое недоразвитие.

Умственно отсталые детиразличаются степенью выраженности дефекта, измеряемой по тесту интеллекта Векслерав условных единицах. Дети с легкими степенями умственной отсталости(дебильность) составляют 75—80%. Их уровень интеллектуального развития (IQ) составляет 50—70 условных единиц.После обучения в специальных школах или классах, находящихся при массовыхшколах, или после воспитания и обучения в домашних условиях многие из нихсоциально адаптируются и трудоустраиваются.

Дети со среднейвыраженностью отсталости (имбецильность) составляют примерно 15 % случаев. Ихуровень интеллектуального развития (IQ) составляет от 20 до 50 условных единиц.Некоторые из них (с умеренной умственной отсталостью, IQ 35—49) посещаютспециальную школу для имбецилов или учатся в специальных классах школы дляумственно отсталых или воспитываются и обучаются в домашних условиях родителямиили приглашенными педагогами. Они обычно живут в семьях. Их трудоустройствозатруднено. Другая группа, с выраженной умственной отсталостью (IQ 20—34),овладевает лишь навыками самообслуживания и простейшими трудовыми операциями,эти дети часто направляются в интернатные учреждения Министерства социальнойзащиты населения.

Глубоко умственноотсталые дети (идиотия) в большинстве своем пожизненно находятся в интернатахМинистерства социальной защиты населения. Некоторые, по желанию родителей,живут в семьях. Их общее количество — примерно 5% от всех умственно отсталыхдетей. Мышление таких детей практически полностью неразвито, возможнаизбирательная эмоциональная привязанность таких детей к близким взрослым.Обычно они не овладевают даже элементарными навыками самообслуживания. IQ этихдетей менее 20 единиц.

Дети-олигофреныхарактеризуются стойкими нарушениями всей психической деятельности, отчетливообнаруживающимися в снижении активности познавательных процессов, особенно —словесно-логического мышления. Причем имеет место не только отставание от норм,но и глубокое своеобразие личностных проявлений и всей познавательной сферы.Таким образом, умственно отсталые дети ни в коей мере не могут быть приравненык нормально развивающимся детям более младшего возраста. Они иные по основнымсвоим проявлениям.

Психология детей сослабовыраженными отклонениями в психическом развитии (задержкой психическогоразвития) — одно из направлений специальной психологии, занимающееся изучениемсвоеобразия психического развития детей с легкими нарушениями развития,имеющими характер дисфункций и легких повреждений. По всем изучаемымпоказателям психосоциального развития дети данной категории качественноотличаются от других дизонтогенетических расстройств, с одной стороны, и от«нормального» развития — с другой, занимая по уровню психического развитияпромежуточное положение между умственно отсталыми и нормально развивающимисясверстниками. Так, по уровню интеллектуального развития, диагностируемого спомощью теста Векслера, дети с ЗПР часто оказываются в зоне так называемойпограничной умственной отсталости (IQ от 70 до 90 условных единиц). По Международной классификации (см.приложение 1 к разделу I) ЗПР определяется как «общее расстройствопсихологического развития» (F84).

К детям с задержкойпсихического развития относятся дети не имеющие выраженных отклонений вразвитии (умственнойотсталости, тяжелого речевого недоразвития, выраженныхпервичных недостатков в функционировании отдельных анализаторных систем —слуха, зрения, двигательной системы). Дети данной категории испытываюттрудности адаптации, в том числешкольной, вследствие различных биосоциальныхпричин (остагочных явлений легких повреждений центральной нервной системы илиее функциональной незрелости, соматической ослабленности, церебрастеническихсостояний, незрелости эмоционально-волевой сферы по типу психофизическогоинфантилизма, а также педагогической запущенности в результате неблагоприятныхсоциально-педагогических условий на ранних этапах онтогенеза ребенка).Трудности, которые испытывают дети сЗПР, могут быть обусловлены недостаткамикак в регуляционном компоненте психической деятельности(недостаточностьювнимания, незрелостью мотивационной сферы, общейпознавательной пассивностью и сниженным самоконтролем), так и вееоперациональном компоненте (сниженным уровнем развитияотдельных психическихпроцессов, моторными нарушениями, нарушениями работоспособности). Перечисленныевыше характеристики не препятствуют освоению детьми общеобразовательныхпрограмм развития, но обусловливают необходимость определенной их адаптации кпсихофизическим особенностям ребенка.

При своевременномоказании системы коррекционно-педагогической, а в некоторых случаях имедицинской помощи возможно частичное, а иногда и полное преодоление данногоотклонения в развитии.

В 1966 г. М. С. Певзнер была опубликована классификация ЗПР, включающая следующие клинические варианты-

1) психофизическийинфантилизм с недоразвитием у детейэмоционально-волевой сферы при сохранноминтеллекте (неосложненный гармонический инфантилизм);

2) психофизическийинфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности;

3) психофизическийинфантилизм с недоразвитием познавагельной деятельности, осложненныйнейродинамическими нарушениями;

4) психофизическийинфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненныйнедоразвитием речевой функции.

В последующие годы приобследовании детей, испытывающих трудности в обучении и обладающихслабовыраженными отклонениями в развитии, клинический диагноз ЗПР все чащеставился в случаях, когда эмоционально-волевая незрелость сочеталась снедостаточным развитием познавательной сферы неолигофренической природы.

Когда говорято различных типах дисгармонического развития личности, о степени отклоненияличности от нормального развития, речь идет о патологических типах характера.

Характер (отгреч. charakter — отличительная черта, особенность) определяется как совокупностьустойчивых индивидуальных особенностей личности, проявляющихся в деятельности иобщении. Характер является результатом взаимодействия темперамента человека иусловий воспитания. Формируясь на базе основных свойств темперамента,однозначно им не предопределяется. Существенный вклад вносит воспитание иформирующийся под его влиянием уровень морального, интеллектуального,эстетического развития человека (Лебединский М.С., Мясищев В.Н., Рубинштейн С.Л. и др.).

Суть различиймежду характером и личностью хорошо сформулирована Ю. Б. Гиппенрейтер:«… черты характера отражают то, как действует человек, а черты личности — то,ради чего он действует. При этом очевидно, что способы поведения инаправленность личности относительно независимы: применяя одни и те же способы,можно добиваться разных целей и, наоборот, устремляться к одной и той же целиразными способами» (Гиппенрейтер Ю.Б. Введение в общую психологию. — М., 1988.— С.259).

Характер, еготип самым непосредственным образом обусловливает успешность социализации,выражающейся в различных формах социально-психологической адаптации, вплоть доее патогенных форм.

Все попыткипостроения типологии характеров, возникавшие на стыке психологии и психиатрии,в своей основе имели следующие общие идеи:

• формируясьна протяжении онтогенеза ребенка, характер приобретает все большую устойчивостьв своих чертах и поведенческих проявлениях;

• отдельныечерты характера образуют устойчивые сочетания, которые определяютпсихологические типы людей.

Выраженностьхарактера может быть различной: это может быть средний или «нормальный»характер, выраженный, или акцентуированный, и патологический. Последний,являясь причиной серьезных трудностей социально-психологической адаптации,находится под пристальным вниманием не только психологов, но и психиатров иносит название — психопатия. Психическое развитие при психопатии относят кдисгармоническому виду дизонтогенеза.

Выделяют триосновные признака психопатии:

1)тотальность патологических черт, т.е. их одинаковое присутствие во всех сферахжизнедеятельности человека;

2)относительная стабильность во времени: малая подверженность изменениям напротяжении жизни человека;

3) социальнаядезадаптация человека.

Говорясловами П. Б. Ганнушкина, психопатия представляет собой такие аномалиихарактера, которые «определяют весь психический облик индивидуума, накладываютна весь его душевный склад свой властный отпечаток… в течение жизни неподвергаются сколь-нибудь резким изменениям и «мешают» приспособиться кокружающей среде».

В детскомвозрасте, когда характер еще не приобрел своей окончательной системы черт,целесообразно говорить об «акцентуациях» характера (К.Леонгард).

Акцентуация(от лат. accentus — ударение) представляет собой наличие выраженных черт того илииного характера. Это хотя и крайний, но вариант «нормального» характера.Концепция акцентуированных личностей была разработана К. Леонгардом. Им былоописано 12 типов акцентуаций, включая смешанный, типичный для подростковоговозраста. По мнению К.Леонгарда, в развитых странах более половины населенияможно отнести к акцентуированным личностям.

В случаеакцентуаций перечисленные выше три признака психопатии могут отсутствоватьполностью, а если они присутствуют, то по отдельности.

В настоящеевремя по происхождению можно выделить следующие виды психопатий:

Ядерные, иликонституциональные.

Лица с даннымвидом психопатии обладают конституциональ-ной (наследственной)предрасположенностью в виде неблагоприятного сочетания отдельных свойствнервной системы. Такие психопатии, называемые истинными, проявляются уже враннем детстве в виде «трудного» темперамента и других эмоционально-волевыхнарушений. Уровень умственного развития при этом первично не страдает. Взависимости от формирующейся доминирующей диспозиции" личностисоответственно формируются разные формы психопатий: возбудимые, неустойчивые ит.д

При даннойэтиологии психопатии внешние факторы активируют, запускают имеющеесяпредрасположение (В. Morel, 1857).

Краевые, илиприобретенные.

Возникают подвлиянием неблагоприятных факторов психологического и социального характера,таких, как неправильное воспитание, жестокость родителей, сильные эмоциональныепотрясения. Ряд авторов (Е.Блейлер, М.О.Гуревич, В.А.Гиляровский, О. В.Кербиков) доказывали возможность психогенных изменений характера, которыепринимают характер психопатий.

В современнойлитературе в качестве такого психологического состояния, обусловливающегорезкое снижение и искажение адаптивных возможностей детского организма на всехуровнях его функционирования, описывается дистресс или посттравматическоестрессовое расстройство — ПТСР (Н. В. Вострокнутов). Дистресс — это состояниеэмоционального напряжения, которое возникает при конфликтных, кризисныхситуациях и превышает по своей интенсивности и длительности индивидуальныеадаптивные возможности ребенка. Проявляется в эмоционально-поведенческихрасстройствах, трудностях социализации, что вызывает как трудности социальноговзаимодействия, так и обучения.

Органические.

Развиваютсякак следствие воздействия на организм ребенка в возрасте до трех лет различныхвредностей (тяжелые токсикозы беременности, родовые травмы, мозговые инфекции,длительные истощающие соматические заболевания и т.п.). От общего числапсихопатий составляют до 30%. Имеют благоприятную почву для возникновения придругих дизонтогениях, связанных с поражениями головного мозга (при умственной отсталости,задержке психического развития церебрально-органического генеза, детскомцеребральном параличе).

Однако, неотрицая все изложенное выше, следует помнить, что патологический характер, какправило, является результирующей нескольких неблагоприятных факторов:биологических (в виде конституции или органической патологии), и средовых (ввиде неблагоприятных условий воспитания).

РДА (раннийдетский аутизм)

Яркимивнешними проявлениями синдрома РДА являются:

аутизм кактаковой, т. е. предельное «экстремальное» одиночество ребенка, снижениеспособности к установлению эмоционального контакта, коммуникации и социальномуразвитию. Характерны трудности установления глазного контакта, взаимодействиявзглядом, мимикой, жестом, интонацией. Имеются сложности в выражении ребенкомсвоих эмоциональных состояний и понимании им состояний других людей. Трудностиустановления эмоциональных связей проявляются даже в отношениях с близкими, нов наибольшей степени аутизм нарушает развитие отношений с чужими людьми;стереотипность в поведении, связанная с напряженным стремлением сохранитьпостоянные, привычные условия жизнедеятельности. Ребенок сопротивляетсямалейшим изменениям в обстановке, порядку жизни. Наблюдается поглощенностьоднообразными действиями: раскачивание, потряхивание и взмахивание руками,прыжки; пристрастие к разнообразному манипулированию одним и тем же предметом:трясение, постукивание, верчение; захваченность одной и той же темой разговора,рисования и т.п. и постоянное возвращение к ней (текст характерная задержка инарушение речевого развития, а именно ее коммуникативной функции. Не менее чемв одной трети случаев это может проявляться в виде мутизма (отсутствиецеленаправленного использования речи для коммуникации при сохранениивозможности случайного произнесения отдельных слов и даже фраз). Ребенок с РДАможет иметь и формально хорошо развитую речь с большим словарным запасом,развернутой «взрослой» фразой. Однако такая речь носит характер-штампованности,«попу-гайности», «фотографичности». Ребенок не задает вопросов и может неотвечать на обращенную к нему речь, может увлеченно декламировать одни и те жестихи, но не использовать речь даже в самых необходимых случаях, т.е. имеетместо избегание речевого взаимодействия как такового. Для ребенка с РДА характерныречевые эхолалии (стереотипное бессмысленное повторение услышанных слов, фраз,вопросов), длительное отставание в правильном использовании в речи личныхместоимений, в частности ребенок долго продолжает называть себя «ты», «он»,обозначает свои нужды безличными приказами: «дать пить», «накрыть» и т.д.Обращает на себя внимание необычный темп, ритм, мелодика речи ребенка; раннеепроявление указанных выше расстройств (в возрасте до 2,5 лет).

Наибольшаявыраженность поведенческих проблем (самоизоляция, чрезмерная стереотипностьповедения, страхи, агрессия и самоагрессия) наблюдается в дошкольном возрасте,с 3 до 5 — 6 лет

Вопросы психологическойдиагностики и коррекции при дизонтогениях

Диагностика является лишьначальным этапом в деятельности специального психолога, как, впрочем, и любогодругого специалиста, и обязательно должна завершаться прогнозом ирекомендациями.

Владение современнымиметодами психокоррекционной, псирофилактической иорганизационно-просветительской работы с детьми и ближайшим социумом — залогуспешной реализации основных задач создаваемой службы специальной психологии вобразовании.

Неотъемлемым условием,обеспечивающим возможности развития дифференциальной психологическойдиагностики, является тот обширный фонд накопленных знаний, созданный благодаряпсихологическим, педагогическим, клиническим и параклиническим исследованиям,ведущимся как отечественными, так и зарубежными учеными на протяжении многихдесятилетий и охватывающими все нарушения развития.

В основе построения любыхдиагностических методик, направленных на выявление задержки психофизическогоразвития разной степени выраженности, лежит ориентировка на общие испецифические закономерности отклоняющегося развития, а также учетзакономерностей психического развития в условиях нормального онтогенеза,выраженных в качественно-количественных показателях.

Основным методом являетсякомплексное, системное изучение ребенка разными специалистами икачественно-количественный анализ результатов такого изучения.

В зависимости от характерадиагностических задач используется тот или иной пакет методов, позволяющихвыявить ту или иную степень своеобразия в развитии ребенка.

Так, учитывая всенарастающие тенденции «стихийной» интеграции детей, имеющих слабовыраженныеотклонения в развитии, в общеобразовательных учреждениях всех уровнейнеобходимо на начальных этапах обучения предусмотреть возможности проведениямассовых скрининговых срезов, направленных на выявление детей группы риска поинтеллектуальным, поведенческим и эмоциональным нарушениям.

Для этой целицелесообразно использовать анкеты, которые дают возможность произвестипредварительную оценку основных параметров психосоциального развития детей.Результатом проведения подобных срезов является профиль ребенка и среднийпрофиль по группе.

Диагностическая ценностьданной анкеты возрастает при совпадении профилей ребенка, полученных принезависимом заполнении анкеты по крайней мере двумя близкими взрослыми.

Особую значимостьприобретает диагностика состояния и уровня развития психических функций у детейна пороге школьного обучения.

Изучение нормальноразвивающихся детей, детей, имеющих умственную отсталость и задержкупсихического развития, проведенное различными авторами (В. И.Лубовский, А. Я.Иванова, Т. В. Егорова, Т.В.Розанова, У.В.Ульенкова и др.), показывает, чтонаиболее надежным дифференциально-диагностическим показателем, позволяющимразличать детей данных категорий между собой, явяется показатель обучаемости, аточнее, различия в скорости, качестве, осознанности усвоения новых знаний,навыков, умений.

С этой целью можноиспользовать как специально разработанные психологические методы диагностикиобучаемости, как, например, «Обучающий эксперимент» А.Я.Ивановой, так и любуюситуацию педагогического взаимодействия с ребенком, которое должно бытьпостроено согласно структуре обучающего эксперимента, т. е. иметь три егоосновных структурных элемента (три этапа обучающего эксперимента).

Данная структура можетбыть выражена в формуле обучаемости, предложенной А. Я. Ивановой с целью качественно-количественногоопределения показателя обучаемости (ПО) ребенка:

ПО = ОР + ВП + ЛП.

1-й 2-й 3-й этап

На первом этапе(ориентировочном) — этапе самостоятельных проб в овладении каким-либо знанием,умением и т.д. —проявляется отношение ребенка к предложенному заданию, степеньего заинтересованности и уровень результативности самостоятельных попытокрешения новой задачи. Другими словами — уровень его актуального развития.

Сама по себерезультативность или нерезультативность на этом этапе не имеет однозначнойинтерпретации. Так, например, низкие результаты могут иметь место как привыраженной педагогической запущенности, так и при умственной отсталости. В тоже время высокие результаты по каким-либо областям знаний могут лишь говорить охорошей выученности или натасканности ребенка.

На втором этапе(восприимчивости к помощи) происходит собственно обучение, начиная отстимулирующих и организующих воздействий вплоть до полного обучения.

На этом этапе необходимофиксировать характер и количество оказываемой помощи. Любая помощь должнафиксироваться в речевой форме для создания оптимальных предпосылок дляосознанного овладения любым новым знанием.

При одинаково низкойрезультативности на первом этапе, характеризующем уровень актуального развития,дети с ЗПР дают улучшение результатов уже при оказании им стимулирующей иорганизующей помощи. Тогда как для даже незначительного продвижения умственноотсталых детей необходимо содержательное обучение.

На третьем этапе(логического переноса) тестируется собственно результат обучения, способность кпереносу. Для этого моделируется ситуация, в которой ребенок должен проявитьзнания, умения, которым его только что обучали. Например, ребенка обучаликлассифицировать предметы по цвету, форме и размеру. Hа данном этапе ему предъявляются другие объекты, отличающиесяот тех, на которых происходило обучение по цвету, формам, раз меру и т.д. Сними необходимо произвести то же действие «классификации» по разным признакам.

Способность к переносуполученных знаний в новые условия является главным критерием результативностипроцесса обучения и уровня обучаемости ребенка.

Можно выделить следующиеуровни логического переноса:

1) полный перенос(ребенок правильно выполняет требуемое новое действие (или применяет новоезнание) и дает его речевое описание);

2) неполный перенос(ребенок правильно выполняет требуемое новое действие (или применяет новоезнание), но дает. частичное речевое описание совершаемых действий). Некоторыезнания усвоены механически без осознания;

3) полный перенос в наглядно-действеннойформе. Новые знания воспроизводятся, но не находят отражения в речи;

4) неполный перенос внаглядно-действенной форме. Усвоены и воспроизводятся в деятельности лишьнекоторые из предлагавшихся для освоения знаний и навыков, отражения в речи онине находят

5) отсутствие переноса.Предлагавшиеся для освоения знания, навыки не усваиваются как «инструмент»познания в другой, хотя бы и очень незначительно отличающейся, ситуации.

Дети с ЗПР, как правило,демонстрируют 2-й и 3-й уровень переноса, тогда как для умственно отсталыхдетей наиболее характерными являются 4-й и 5-й уровни. Другими словами, зоныближайшего развития последних, даже при использовании массированной помощи,ограниченна. Данная характерная особенность проявляется как в специальномоделируемых диагностических ситуациях, так и в повседневном бытовом общении.Дети с трудом переключаются на новые способы деятельности, отношений, не даютбольшого продвижения при усвоении нового.

Вторым показателем вдифференциально-диагностическом аспекте является уровень и динамика развитияразных форм мышления: наглядно-действенного, наглядно-образного исловесно-логического (С.Д.Забрамная, Т.В.Егорова, Т.В.Розанова, Л.И.Переслени,Е. А. Стребелева, Т.А.Стрекалова и др.).

 Эти исследования, проводившиесяс применением одних и тех же или сходных методик с детьми разных категорий,позволили установить, что наряду с общими проблемами развитиясловесно-логического мышления при всех видах дизонтогенеза Наблюдаетсясвоеобразие в массированности недоразвития и сроках перехода к более высокимступеням мыслительной деятельности.

Так, при умственнойотсталости в той или иной степени нарушены все виды мыслительной деятельности,начиная от наглядно-действенного. При слабовыраженных отклонениях, таких, какЗПР, преимущественно нарушается наглядно-образное и словеснологическоемышление. Причем при более легких состояниях, таких, как неосложненные формыпсихофизического инфантилизма, отмечается только задержка своевременногоразвития словесно-логического мышления.

Для дифференциациислабовыраженных отклонений в психическом развитии, к каким относится ЗПР,целесообразно опираться на данные о соотношении уровней развития познавательнойсферы в онтогенезе ребенка и сферы произвольной регуляции деятельности. Принедостаточном развитии по той или иной причине познавательной сферы(восприятия, памяти, мышления, речи) ребенок будет испытывать трудности вусвоении знаний и представлений об окружающем мире. Недостаточное развитиепроцессов регуляции произвольных форм деятельности, которое обусловливаетсянесформированностью эмоционально-волевой сферы и функции произвольноговнимания, также с неизбежностью влияет на успешность обучения.

Выявление недостатков,определяющих развитие познавательной системы, с одной стороны, и системы,обеспечивающей регуляцию произвольных форм деятельности, с другой, может бытьположено в основу психологической дифференциации слабовыраженных отклонений вразвитии (Е. М. Мастюкова1989).

При таком подходе детей,испытывающих трудности в усвоении знаний и навыков уже на первом этапешкольного обучения, можно разделить на две большие группы.

1. Дети снесформированной регуляцией произвольных форм деятельности.

2. Дети снесформированной познавательной сферой (память, восприятие, мышление, речь).

Безусловно, возможныразличные сочетания в уровне сформированности познавательной и регуляторныхсфер, а следовательно, и большое разнообразие вариантов индивидуальногоразвития.

Психологическаядифференциация детей с отклонениями в йзвитии на две большие группы опираетсяна представления Л. С. Выготского о ведущем факторе в структуре дефекта исовременные представления о механизмах, лежащих в основе высших психическихфункций.

В соответствии с данными,характеризующими психические особенности детей со слабовыраженными недостаткамив развитии, можно дать описание 1-й и 2-й групп детей младшего школьноговозраста со слабовыраженными отклонениями в развитии.

Дети, относящиеся к 1-йгруппе, имеют следующие особенности: живость и непосредственность эмоциональныхреакции импульсивность, некоторый недоучет ситуации, наивность, oтсутствие глубины переживаний,преобладание игровых интересов над учебными, неспособность к волевомунапряжению. Слабость самоконтроля, целеполагания, программирования действий проявляются в особенностях выполнения двигательных и интеллектуальных заданий.

Эмоционально-волеваянезрелость у детей этой группы сочетается с несформированностью непроизвольногои произвольного внимания. Последняя проступает в повышенной oтвлекаемости на раздражители, в недостаточнойустойчивости и распределяемости внимания, в трудностях переключения на но выйвид деятельности. Для части детей характерна повышенная возбудимость, некотораяагрессивность, раздражительность.

Перечисленные особенностив целом можно определить как несформированность процессов регуляциидеятельности.

Дефицит произвольноговнимания закономерно сопровождается замедлением выполнения перцептивныхопераций, снижением их скорости и точности. В этих случаях слабая регуляциядеятельности неизменно приводит к ухудшению запечатления поступающей изокружающей среды информации, коррелирующему с недостаточным запасом знаний ипредставлений.

Для детей этой группыхарактерна повышенная истощаемость, пресыщаемость на фоне несформированнойучебной мотивации.

У детей 2-й группы напервый план выступают недостатки познавательной сферы. Они проявляются вухудшенных по сравнению с нормой показателях мнестической деятельности,особенно отсроченного воспроизведения; отмечается повышенная тормозимостьследов. Существенное, по сравнению с нормой, снижение показателей,характеризующих уровень развития различных форм мышления, и особеннословесно-логической, коррелирует с недостаточным объемом знаний ипредставлений. Нарушения пространственного гнозиса и праксиса обнаруживаютсяпри выполнении различных наглядных задач.

Между представителямиобеих групп детей отмечаются выраженные различия в особенностяхэмоционально-волевой сферы. Для детей 2-й группы не характерны живость инепосредственность эмоциональных реакций. Им свойственна некоторая инертность всочетании со слабостью побуждений, вялость, пассивность.

При сравнительном анализехарактеристик детей 1-й группы слабовыраженными отклонениями в развитии и детейс ЗПР 1-я форма по клинической классификации) с психофизическим инфантилизмомпросматривается сходство многих проявлений.

Характеристики детей,относящихся к 1-й группе, детей гиперактивных и детей с дефицитом внимания, вомногом близки.

Приведеннаяхарактеристика детей со слабовыраженными отклонениями в развитии 1-й группы вомногом напоминает детей с незрелой эмоционально-волевой сферой, приобследовании выявляется недостаточная готовность к обучению, затрудняющая ихадаптацию к школьной жизни и отрицательно влияющая на усвоение знаний ипредставлений.

Психологическая характеристикадетей 2-й группы близка к описанию детей с ЗПР церебрально-органическогогенеза, у которых органическая патология ЦНС является причиной ухудшенияпроцессов памяти и мышления. Недостаточность процессов регуляции у этих детей ввиде слабой направленности произвольного внимания, повышенной раздражительностиили тормозимости неизменно наблюдается в процессе обследования.

Структура познавательнойдеятельности детей 1-й и 2-й групп отличается.

Структура дефекта детей,относящихся ко 2-й группе, напоминает легкую форму олигофрении, которая иногдаклассифицируется как пограничная умственная отсталость.

Характеристики детей 1-йи 2-й групп в системе приведенной психологической дифференциации согласуются ис педагогическими описаниями детей, испытывающих трудности обучения наначальных этапах школьной жизни. Детей, которых следует отнести к 1-й группе,можно рассматривать как не готовых к школе. Их адаптация к регламентированнымусловиям в рамках учебного распорядка может сопровождаться негативными реакциями.Особенности детей 2-й группы коррелируют с педагогическими характеристиками,указывающими на низкий запас знаний и представлений, на малуюсообразительность, плохую восприимчивость нового материала, низкуюпознавательную активность.

Таким образом, использованиеприведенной выше психологической дифференциации позволяет специалистам разногопрофиля понимать друг друга при обследовании детей со слабовыраженнымиотклонениями в развитии и выборе эффективных средств преодоления этихотклонений.

Вышеизложенное необходимоучитывать при проведении психолого-педагогического наблюдения, а также приподборе диагностических методов, направленных на выявление детей и подростков сразными видами задержанного вида дизонтогенеза.

Накопленныепсихологические сведения являются убедительным обоснованием формированияспециально организованной психолого-педагогической помощи детям описанных вышекатегорий. При этом залогом успешной адаптации, в том числе школьной, являетсякак можно более раннее начало коррекционно-развивающей работы с детьми. Длякоординации деятельности различных специалистов, в соответствии с Письмом МО РФот 27.03.2000, на базе образовательных учреждений рекомендуется созданиепсихолого-медико-педагогических консилиумов (ПМПК).

Задачами ПМПК являются:

выявление и ранняя (спервых дней пребывания ребенка в учреждении) коррекция отклонений в развитии;профилактическая работа с детьми и семьями; выявление резервных возможностейразвития; определение характера, продолжительности и эффективности специальнойпомощи детям, находящимся в учреждении.

На заседаниях ПМПКобсуждаются результаты обследования ребенка каждым специалистом и составляетсяколлегиальное заключение.

ПМПК должен проводитьсяне реже одного раза в квартал. В наиболее трудных диагностических или спорныхслучаях ребенок должен быть направлен, в соответствии с согласием родителей, вПМПК окружного или городского уровней.

Особое значениенеобходимо уделять полноценному развитию ведущих деятельностей ребенкасоответствующего возраст (непосредственно-эмоциональное общение в младенческомвозрасте, предметная деятельность в раннем детстве, игровая деятельность вдошкольном возрасте, учебная — в младшем школьном, общественно полезная — вподростковом и юношеском возрасте).

В зависимости отконкретных условий специальное психолого-педагогическое, а в некоторых случаяхи медицинское сопровождение может осуществляться как в учреждениях специальногообразования, так и в учреждениях массового вида.

35. Психопатология.Эндогенные психозы

Шизофрения

Шизофрения являетсянаследственно-конституциональным прогредиентным психическим заболеванием,характеризующимся рядом патогномоничных психопатологических симптомов исиндромов. К характерным проявлениям относят так называемые «симптомы первогоранга» Курта Шнайдера: комментирующие и императивные вербальныепсевдогаллюцинации; чувство «изымания или «вкладывания» посторонними людьмимыслей в голову пациента; убежденность в том, что мысли пациента известныокружающим и передаются другими людьми как по радио; «вкладывание» в сознаниепациента ощущений других людей их, бредовые идеи воздействия.

Наряду с перечисленнымисимптомами, выявление которых существенно увеличивает вероятность диагностикишизофрении, наблюдается большое количество иных, затрагивающих патологиюразличных познавательных процессов. В первую очередь, при шизофрении страдаетмыслительный процесс, восприятие, эмоционально-волевая сфера, тогда какрасстройства памяти и интеллекта не являются типичными.

Внимание. Э.Крепелин — основатель учения ошизофрении — был заинтересован изучением функционирования процесса внимания исчитал, что для больных шизофренией характерно различие активного и пассивноговнимания. Другие исследователи (Э.Маги и Дж.Чапман) в процессе экспериментов напомехоустойчивость обнаружили, что при шизофрении нарушен механизм фильтрации имеханизмы настройки фильтра. Современные теории расстройств внимания пришизофрении отмечает дефект либо в автоматической, либо в концептуальнойпереработке информации (Ю.Б.Дормашев, В.Я.Романов).

Восприятие. Характерные нарушения процессавосприятия, наряду с классическими галлюцинаторными феноменами, включаютусиление яркости, насыщенности зрительного и слухового анализаторов. Происходитобострение восприятия, связанное с переизбытком поступающих раздражителей. Убольных шизофренией нарушается процесс фильтрации поступающих сигналов всторону увеличения их количества, который способствует непосредственномупроникновению в мозг нерегулируемого потока сенсорных раздражителей. Уникальнымпредставляются сообщения ряда исследователей о том, что в некоторых случаях пришизофрении может подавляться вплоть до полного исчезновения ощущение боли.Одним из основным патопсихологических признаков болезни является неспособностьпациентов не только сортировать и интерпретировать поступающие сигналы, но исоответствующим образом на них реагировать. В клинике это проявляетсятрудностями, которые возникают у больных в понимании поступающих сигналов, вчастности, на уровне коммуникации.

Память. По мнению В.М.Блейхера, косвеннымпризнаком наличия аффективно-личностных изменений у больных шизофрениейявляется кривая запоминания 10 слов в виде плато при отсутствии клиническиопределяемого снижения памяти.

Мышление. К клиническим признакам, относимым кпатогномоничным для шизофрении, причисляют такие, как: разорванность мышления,резонерство, ментизм, шперрунг. В патопсихологических экспериментах выявляютсянаиболее типичные проявления искажения процессов обобщения: соскальзывания,разноплановость, а также конкретность мышления и некоторые иные. Особенно яркосимптомы выявляются при проведении методики классификации. Больные в процессевыполнения заданий выделяют группы, объединяя понятия на основании не основных,а латентных, несущественных признаков. Те же результаты получаются при выполнениибольными шизофренией методики по дискриминации свойств понятий.

Некоторые авторы выявляютконкретность мышления пациентов, проявляющуюся утратой способности кабстрагированию, другие, пишут о типичности проявления разноплановости мышлениявследствие нарушения целенаправленности мышления. Следует отметить, чтовыявление столь широкого и противоречевого спектра мыслительных нарушений можнообъяснить различными формами шизофрении.

Яркие и выраженныеклинические и патопсихологические признаки можно встретить при проведенииметодики пиктограмм. По мнению Б.В.Зейгарник, у больных шизофренией приисследовании данной методикой расстройства соотнесения абстрактно-смысловых ипредметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можнорасценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

Интересным представляетсямнение о том, что у больных шизофренией нарушается восприятие слов и возникаетт.н. патологический полисемантизм, т.е. слова начинают приобретатьмножественное значение и нередко смысловая структура слова расшатывается. Набазе данного процесса формируется аморфность мышления и симптом резонерства.

В.М.Блейхер считает, чтонаибольшее количество ошибочных решений задач по шизофреническому типу(искажение обобщения, соскальзывания, разноплановость, одновременноесосуществование различных уровней обобщений и использование различныхпараметров критериев, согласно которым строятся суждения) в начальной стадиизаболевания отмечается по методике классификации, тогда как по методикеисключения отклонений не обнаруживается. При выраженном шизофреническом дефектедиагностическая значимость использования методик уравнивается.

О.Мaller описал в клинике шизофренииамотивационный синдром, включающий нарушения побуждений и мотивации, которомуотводится центральное место в развитии патологического процесса, в частности,характерных мыслительных расстройств. Сутью амоти-вационного мышления, поВ.М.Блейхеру, связанного с редукцией энергетического потенциала, являетсяпроцессуальная прогредиентность, приводящая к распаду мышления. В чистом видеоно представлено при простой форме шизофрении.

О.К.Тихомиров проследилтри звена психологического механизма нарушения мышления при шизофении. Первоезвено — нарушение мотивационной сферы, которое приводит к нарушениямличностного смысла. Для больных шизофренией личностный смысл предметов иявлений часто не совпадает с общепринятым и обусловленным реальной ситуациейзнания человека о них. При этом уравниваются стандартные и нестандартныеинформативные признаки. Второе звено — придание нестандартным информативнымпризнакам большего значения, чем стандартным. Нарушение селективностиинформации — третье звено.

Эмоции. Патогномоничные нарушения эмоций пришизофрении носят характер негативных симптомов. Клинически они проявляютсяснижением выраженности эмоциональных переживаний, апатией, неадекватнымаффектом (паратимиями). Наряду с этим, характерным для шизофрении клиническимпроявлением считается амбивалентность — двойственность в эмоциональной оценке,переживания подавляющего большинства происходящих событий.

Воля и мотивация. Негативные симптомы волевыхнарушений также могут быть отнесены к типичным для шизофрении. В клинике яркопроявляются снижением энергетического потенциала, абулией, снижения контролядвигательных актов, амбитендентностью и аутизацией. К особым симптомамрасстройства двигательно-волевой сферы относятся проявления кататоническогосиндрома (возбуждения и ступора), импульсивных действий, стереотипии,каталепсии.

Сознание исамосознание. Принекоторых формах шизофрении типичными считаются нарушения самосознания.Нарушения же сознания в психиатрическом контексте проявляются лишь одной формой— онейроидным расстройством сознания.

Эпилептическиепсихические расстройства

Эпилепсия — заболевание,характеризующееся разнообразными пароксизмами (судорожными, бессудорожными) инарастающими изменениями личности. Именно психические нарушения в виде такназываемых изменений личности представляют интерес для клинической психологии.Суть их заключается в нарушении различных сфер познавательной деятельностивплоть до эпилептической деменции. При этом основные симптомы затрагиваютфункционирование мыслительных процессов и эмоций. Расстройства внимания,памяти, восприятия и ощущений, хотя и являются частыми в клинической картинезаболевания все же не считаются диагностически значимыми в плане оценки тяжестипсихических изменений.

Мышление. Наиболее яркими и существенными дляоценки эпилептических психических расстройств мышления считаются такие симптомыкак обстоятельность, вязкость, тугоподвижность мышления таких больных, ихсклонность к чрезмерной детализации. Отмечается снижение уровня обобщения,инертность, конкретность мышления и в связи с этим непонимание юмора. Кспецифическим речевым нарушениям относят олигофазию и употреблениеуменьшительно-ласкательных слов.

Воля и мотивация. По наблюдениям Б.С.Братуся у больныхэпилепсией механизм «сдвига мотива на цель» ведет к сужению деятельности,сосредоточению ее на отдельных деталях.

С течением заболеваниябольным становятся труднодоступными не только сложные виды деятельности, но ипрежде отработанные автоматизированные действия (навыки). Дезавтоматизация инарастающая инертность психических процессов приводят к тому, что деятельностьпациента становится лишь деятельностью по выполнению вспомогательныхтехнических операций, причем этот процесс захватывает не одну какую-нибудьдеятельность. Наряду с этим, происходит и смещение смысловых отношений,формируется феномен «сокращения смысловых единиц деятельности».

Эмоции. Нарушения эмоциональной сферы идетпараллельно с изменениями всего строя психической деятельности. Инертностьпсихических процессов на уровне эмоций находит свою выражение в аффективнойригидности, которая включает длительное доминирование какого-либо аффекта ификсация на нем (к примеру, злопамятность). Отмечается также эксплозивность,взрывчатость, вспышки гнева — дисфорические эпизоды.

Органические психическиерасстройства

В соответствии смеждународной классификацией болезней десятого пересмотра к органическимпсихическим расстройствам причисляют деменции при атрофических процессах корыголовного мозга — болезнях Альцгеймера, Пика, сосудистые деменции, а такжепсихические расстройства различной степени выраженности. Наибольший интерес дляклинической психологии представляют деменции, при которых обнаруживаетсядостаточно большой набор нейропсихологических и патопсихологических симптомов.

Внимание. В первую очередь при деменциях,возникающих как до так и после 65 лет, страдает активное внимание. Больные немогутсосредоточиваться на какой-либо деятельности, они рассеянны, быстроотвлекаются. Таким образом, страдает концентрация внимания, объем ираспределение внимания.

Память. Наиболее типичными для деменцийсчитаются мнести-ческие нарушения. По данным В.М.Блейхера кривая запоминанияносит характер плато — пациент называет после каждого повторения не более 2-3слов из прочитанных 10. Ярким клиническим феноменом выступает фиксационнаяамнезия. При этом нарушения (снижение) памяти следует закону Рибо.

Мышление. Типичным является снижение уровняобобщения. Наиболее частыми проявлениями являются расстройства речи. Взависимости от вида деменций речь нарушается по-разному. При болезни Пикатипичными считаются так называемые стоячие обороты

 

Дифференциально-диагностическиекритерии деменций при болезнях Альгеймера и Пика

Клинические признаки Болезнь Альцгеймера Болезнь Пика Нарушения памяти возникают на ранних этапах заболевания возникают на поздних этапах заболевания Амнестическая афазия типична нетипична Симптом «стоячих оборотов» отсутствует характерен Логоклония характерна не характерна Палилалия не наблюдается типична Речевая активность снижается на более поздних этапах заболевания прогрессивно снижается с начала заболевания Аграфия вначале заболевания — невозможность произвольно писать под диктовку, списывания и воспроизведения автоматизированных эн грамм на поздних этапах заболевания Алексия на ранних этапах заболевания длительно сохраняется возможность автоматического правильного чтения вслух без понимания прочитанного

— стереотипно повторяемыебольным слова, обрывки фраз (симптом граммафонной пластинки). При болезниАльцгеймера отмечается семантическая афазия.

Дифференциально-диагностическиекритерии деменций при болезнях Альгеймера и Пика, разработанные В.М.Блейхером,представлены в таблице.

36. Методыисследования сознания

Изучение сознанияначинается с проверки ориентировки в личности пациента {аутопсихическойориентировки) — фамилия, имя, отчество, возраст, профессия и др. Ориентировка вместе, времени и окружающем носит название аллопсихшеской ориентировки: в месте— город, учреждение, где находится пациент; во времени — текущий год, месяц,число; в окружающем — с кем пациент беседует, кто его окружает. Проверяетсятакже способность понимать вопросы и отвечать на них, выполнять некоторыезадания (например, передавать переносный смысл пословиц, писать, рисовать),решать элементарные задачи (например, считать, складывать числа, умножатьцифры). Полученные данные вместе с особенностями моторики и поведения позволяютопределить степень ощущения. Для диагностики оглушенности требуется наличиенаблюдательности. Установив факт оглушенности, следует несколько изменить планобследования пациента, говорить громче, терпеливо дожидаться, пока больнойбудет обдумывать ответ. Ответы же (точность дат, имен, последовательностьсобытий и т.п.) необходимо оценивать с точки зрения патологии сознания.

Если известно, чтонарушение (выключение) сознания возникло в результате сильного потрясения или переживания,то следует расспросить пациента о предшествовавших событиях, о самомтравмировавшем психику факторе, о том, что было далее, кто оказал первуюпомощь, сопровождал в больницу и т.п. С помощью тщательного расспроса можноустановить вид нарушения сознания, его длительность и др., что будетспособствовать выбору наиболее рациональных терапевтических мероприятий.

Кроме беседы с пациентом(и его родственниками), для решения вопроса о сохранности сознания большоезначение имеют данные наблюдения: мимика, пантомима, логичность поступков,своевременность их, законченность и т.д. Играет роль и патология другихпсихических функций — иллюзии и raллюцинaции, бред, замедление мышления,персеверации, разорванность и др.

Для констатации сопора икомы прежде всего необходимо исключить возможность контакта с пациентом(задаются вопросы о фамилии, имени), после чего переходят к изучению внешнеговида, в частности — его положения, активных движений и особенностейсоматических и вегетативных расстройств (пульс, дыхание, артериальное давление,потливость, окраска кожных покровов, непроизвольное испускание мочи и др.).Затем необходимо получить информацию о реакциях зрачков, мигательном рефлексе,болевой чувствительности, рефлексах — физиологических и патологических. Присопоре больной реагирует на уколы, сохраняется реакция зрачков на свет икорнеальный рефлекс. При коме функционируют только жизненно важные центры —дыхательный и сердечно-сосудистый. Если нельзя с уверенностью сделатьзаключение о наличии сопора или комы, то следует высказать предположительноезаключение типа «глубокий сопор, переходящий в кому», «начинающаяся кома». Вклинике в зависимости от нозологии при определении глубины и формы выключениясознания используются соответствующие лабораторные обследования (исследованиекрови на содержание этилового алкоголя, на глюкозу, остаточный азот, билирубин;мочи — на кетоновые тела, алкоголь, уробилин и др.) и симптомы — запах изо рта,консистенция глазных яблок и др.

При различных формахпомрачения сознания описываются внешний вид больного (лицо, одежда), поведение(профессиональный делирий, мусситирующий, целеустремленность поступков,бессмысленные и бессистемные движения и пр.). Особое внимание обращается насостояние эмоциональной сферы (эмоциональная гипестезия при оглушении;относительно быстрая смена настроения при делирий; «мирные» эмоции — типарадости, удивления, легкого недовольства — при онейроиде; повышеннаяаффективность, злобность — при сумеречном расстройстве сознания; мимолетные,хотя и резкие, колебания в чувственной сфере (мгновенные переходы от плача кслезам, от радостного настроения к выраженной пугливости — при аменции и др.).

Если удается наладить спациентом контакт, то наряду с проверкой правильности ориентировки и собираниеманамнестических сведений, необходимо выяснить характер расстройств в сферахвосприятия, мышления, возможность критической оценки случившегося, а такжеисследовать особенности имеющихся у больного расстройств памяти и внимания.

В каждом случае наличияподозрений на нарушение сознания необходимо по возможности как можно быстреепригласить соответствующего врача-специалиста.

37. Исследованиеличности

При любом заболеваниистрадает не только отдельный орган, определенная система, но и обязательноличность в целом, ибо организм и личность едины. Количественное и качественноеизменение личности наряду с физиогенными причинами обусловлено и жизненнымивоздействиями, в том числе неблагоприятными биологическими и социальнымифакторами.

Постоянный контакт сбольным требует от врача, медицинского психолога учета всех особенностейличности заболевшего с тем, чтобы, по образному выражению В.Н. Мясищева, неимел места «ветеринарно-зоотехнический подход к человеку».

Для врача и медицинскогопсихолога, которые по роду своей деятельности вынуждены общаться с людьмиразличного возраста и пола, интеллектуального развития и характерологическихособеностей и прочих свойств личности, к тому же измененных болезнью,чрезвычайно важно, знать не только общее, но, главным образом, конкретное и особенноепри изучении личности данного определенного человека.

Выявив общее, медицинскийпсихолог и врач находит лишь «диапазон». Конкретизировав частности в личностибольного, можно получить возможность «тонкой настройки», которая в конечномитоге и определит эффективность психологического воздействия на человека,страдающего тем или иным заболеванием. Исследуя преморбидную структуру личностии те изменения, которые произошли в ней под влиянием заболевания, сопоставляявсе эти изменения с вероятным характером анатомо-физио-логических нарушений ворганизме, сущность болезни познается наиболее полно. Только в таком случаеможно в дальнейшем наиболее результативно воздействовать на патологическийпроцесс для восстановления нарушенного равновесия заболевшего и окружающейбиологической и социальной среды.

Всякий раз, когдавозникает какой-либо вопрос о личности больного или тем более необходимостьизучить его личность в целом, врачу приходится решать серию мыслительных задачи опираться для этого на ряд методов. Подобного рода алгоритм вполне подходит идля использования медицинским психологом. Однако при изучении личностинеобходимо помнить, что отдельных ее «элементов» очень много. Достаточносказать, что в русском языке имеется более 1500 слов, обозначающих различныечерты личности (К.К. Платонов), которые и являются элементами личности. Поэтомуособо надо помнить о необходимости выделения существенного из несущественного.

Наиболее часто вклинической практике (особенно врачу) при изучении личности пациента приходитсяопираться на метод беседы. Именно благодаря этому методу выясняют историюразвития личности больного, начиная с самого раннего детства. Больноготщательно расспрашивают о том, как он рос и развивался, какиехарактерологические особенности имели место в тот или иной период его жизни. Отусловий развития в дошкольном периоде переходят к обучению в школе и выясняют,легко ли давалось обучение, как учился больной, какие предметы егоинтересовали, проявлялись ли склонности к видам искусств, к занятиям спортом ит.п. Подробно исследуют условия социального окружения, взаимоотношения сосверстниками и выясняют, какую роль играл в то время больной вовзаимоотношениях с товарищами (был ли в подчинении, наравне с прочими,возглавлял). Расспрашивают больного и об отношении к общественным мероприятиям,о его активности, инициативности и т.п.

Большое значение дляформирования личности имеет та атмосфера, в которой происходило воспитаниебольного: частые скандалы, примеры аморальных поступков, запугивания и страхи,развитие неуверенности в своих силах и способностях или, наоборот, обстановказаласкивания, излишней предупредительности, создания обстоятельств,способствовавших переоценке собственных сил и возможностей и исключающихдолжную критику поступков, или же здоровое социальное окружение. Подробнопрослеживают дальнейший жизненный путь больного: учебу в специальном учебномзаведении, работу, семейную жизнь и др. Изучают характерологические особенностинастоящего периода: идейно-моральные, интеллектуальные, волевые черты личности,типологические особенности, привычки и интересы, запросы и потребности и др.Наконец, сравнивают качества личности до и после начала заболевания, оцениваютновые свойства в характере, появившиеся уже на протяжении болезни.

Обязательным являетсясбор анамнестических сведений со слов родных и близких, сослуживцев итоварищей, соседей и знакомых больного. Принимают во внимание характеристики сместа работы и других общественных организаций.

Можно предложить пациентунаписать автобиографию, где просят уделить определенное внимание личностнымкачествам родителей, братьев, сестер, а если это целесообразно, то и другихродственников.

Методом беседы и, какпринято говорить в психологии, биографическим методом, можно достаточно полноизучить особенности всех сторон личности больного. Особо надо отметить, чтопервые попытки изучения типа нервной системы человека были осуществлены именноэтим способом, получившим специальное название — патобиографический метод,данное Б.Н. Бирманом, учеником И.П. Павлова. Позднее в нашей стране в рамкахданного направления были разработаны варианты исследования типологическихособенностей некоторых профессий, например летчиков (К… К. Платонов).

Значительно более точныеданные о свойствах личности больного (в том числе и его типологическихособенностях) могут быть получены методом лабораторного эксперимента, т.е.путем экспериментально-психологических исследований. При их проведении важноучитывать не только получаемые формальные результаты, но и то, как ведет себябольной во время исследования, как он реагирует на предлагаемые ему задания.

В условиях стационараизучение свойств личности пациента возможно путем естественного эксперимента.Естественный эксперимент проводится с помощью заранее обдуманного медицинскимпсихологом или врачом целенаправленного создания определенных ситуаций, реакциябольного на которые может выявить как особенности его отдельных психическихпроцессов и состояний, так и качества характера и способностей. Большиевозможности для естественного эксперимента предоставляют лечебная физкультура итрудотерапия.

Важнейшее место приизучении личности больного занимает наблюдение за ним. В условиях стационарапри этом обращают внимание на его взаимоотношения с медицинским персоналом, сдругими (какими именно?) больными, выполнение назначений врача, режима и т.п.

В качестве особого методаследует выделить анализ продуктов деятельности пациента, в частности притрудотерапии, и особенно продуктов его творчества: дневников, писем, заявлений,рисунков, чертежей и т.д. Но только сопоставление и анализ всех полученныхданных позволяет прийти к объективным выводам и сделать заключение о личности вцелом. Вот почему наиболее эффективный способ изучения и здоровой, и больнойличности получил название метод обобщения независимых характеристик, причем дляболее полного раскрытия его сущности иногда добавляется: получаемых приизучении человека в различных видах его деятельности. Этот метод включает иобобщает все остальные, уже разобранные, в том числе и лабораторный эксперимент.

Широкое распространениеза рубежом и в нашей стране в качестве инструмента для исследования личностиполучили различные психодиагностические методики, которые можно разделить натри большие группы: методики, основанные на собеседовании с испытуемым; личностныеопросники и проективные методики.

Методики, основанные насобеседовании с испытуемыми (или, как их еще нередко называют,методики-интервью), являются одними из наиболее старых и распространенных. Онисводятся к получению от самих испытуемых необходимой информации в ходенепосредственной беседы с ними в специально созданных условиях.Методики-интервью подразделяются на структурированные (с заранее составленнойпоследовательностью определенного содержания вопросов) и неструктурированные(при этом вопросы построены с учетом достаточной свободы испытуемого в своихотчетах).

Личностные опросникибазируются на самоотчете испытуемого о каких-либо собственных значимыхкачествах. Различают одномерные и многомерные личностные опросники. Одномерныеопросники используются для изучения какого-либо одного аспекта личности,например методики Спилбергера-Ханина (изучение реактивной и личностнойтревожности), УСК (изучение различных аспектов уровня субъективного контроля),методика Тейлор (изучение тревожности) и т.д. Многомерные опросникипредназначены для исследования широкого спектра личностных особенностейиспытуемых, в их число, например, входят СМИЛ (Стандартизированный методисследования личности) — отечественный вариант MMPI, 16-факторный личностный опросник Р. Б. Кэттэлла,Калифорнийский личностный опросник (CPI) и др.

Личностные опросники даютотносительно полное, стандартизированное и свободное от личных взглядовэкспериментатора представление об испытуемом, однако они не в полной мерезащищены от различных искажений.

Проективные методики, позамыслу их создателей, предназначаются для раскрытия неосознаваемых конфликтовличности, ее скрытых мотивов, переживаний. В основе проективного метода лежатнекоторые положения учения 3. Фрейда. Сам термин проективный метод впсиходиагностике впервые предложил Л. Франк в 1939 г. Полагают, что в ответ на предъявляемые проективные стимулы испытуемые реагируют

выявлением неосознаваемыхпереживаний. К числу наиболее известных проективных методик относятся методикаРоршаха, методика ТАТ; методика незаконченных предложений, методика Сонди; сопределенными допущениями — методика изучения фрустрационной толерантности С.Розенцвейга и др.

В пособиях и руководствахпсиходиагностические методики, используемые для исследования личности, освещеныдостаточно подробно.

38. Методыисследования интеллекта

Прежде всего следуетустановить соответствие имеющегося у больного запаса знаний и образования,соответствие жизненного опыта возрасту, характеру трудовой деятельности. Дляэтого пациенту предлагают целый ряд вопросов, которые обязательно должны бытьсоотнесены с образованием и вообще предполагаемым уровнем развития интеллекта.Если это условие не будет учтено, то дальнейший контакт с больным может быть нарушен.Особенно это касается тех случаев, когда у пациента с высоким уровнемобразования спрашивают элементарные сведения или если при отсутствии у человекадостаточной подготовки ему предлагаются слишком сложные вопросы. В дальнейшем всоответствии с имеющимся умственным багажом применяют специальные методики для.проверки возможностей анализа и синтеза.

При изучении интеллектачеловека пожилого возраста необходимо помнить, что, согласно исследованиям,проведенным в последние десятилетия, установлено менее разрушительное влияниестарения на интеллектуальные способности более одаренных людей.

Результаты исследованияинтеллекта сопоставляют с данными исследования остальных психических функций.Только после этого можно сделать окончательный вывод о психическом состояниибольного и о тех практических мероприятиях, которые целесообразны при общении сним.

В качестве методовпсиходиагностики интеллекта в настоящее время во всех странах мира оченьширокое распространение получили различные психометрические методы. Среди нихнаиболее известны взрослый и детский варианты методики Д. Векслера и методикапрогрессивных матриц Дж. Рейвена.

Исследование интеллектапо методу Д. Векслера. Предложено его автором в 1949 году для детей и в 1955году для взрослых. В нашей стране методика применительно к взрослым былаадаптирована в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическоминституте им. В.М. Бехтерева в 1969 году, а детский вариант методики — А.Ю.Панасюком в 1973 году.

Методика предназначенадля комплексного исследования интеллекта и вычисления интеллектуальногокоэффициента IQ. Взрослый вариант методики рассчитанна возрастной интервал от 16 до 64 лет (может быть использован и в болеестаршем возрасте); детский вариант применяется от 5 до 15 лет 11 месяцев 29 дней.

Методика состоит из 11(взрослый вариант) или 12 (детский вариант)

субтестов, каждый изкоторых является самостоятельной психодиагностической методикой, исследующей теили иные стороны осуществления интеллектуальной деятельности. Все субтестыразделены на две группы — вербальные (6 субтестов) и невербальные (5 субтестовво взрослом варианте и 6 субтестов в детском варианте). Группа вербальныхсубтестов включает:

субтест 1 (общаяосведомленность) — исследует воспроизведение:

ранее усвоенногоматериала, в известной мере измеряет объем полученных испытуемым знаний,состояние долговременной памяти. Является в значительной степени культуральнообусловленным субтестом -1

субтест 2 (общаяпонятливость) — содержит вопросы, позволяющий оценить социальный и культурныйопыт испытуемого, способность формирования им умозаключений на основе прошлогоопыта;

субтест 3(арифметический) — диагностирует способность концентрации активного внимания,быстроту мышления, способность оперирования арифметическим материалом. Результатыэтого субтеста обнаруживают обратную зависимость от возраста;

субтест 4 (сходства) —оценивает логический характер мышления, способность формирования логическогопонятия. Субтест может обнаруживать некоторую обратную зависимость успешностивыполнения от возраста испытуемого;

субтест 5(воспроизведение цифровых рядов в прямом и обратном порядке) — применяется дляисследования оперативной памяти и внимания;

субтест 6 (словарный) —служит для оценки словарного запаса испытуемых.

Перечисленные шестьсубтестов хотя и относятся к группе вербальных, сами по себе являютсядостаточно неоднородными. Наиболее убедительно это показали исследования Д.Бромлей (1966), установившей различную динамику успешности выполнения отдельныхвербальных субтестов в зависимости от возраста.

По результатам выполненияиспытуемым вербальных субтестов вычисляется их интегральная оценка — такназываемый вербальный IQ.

Невербальные субтестыпредставлены пятью методиками у взрослых и шестью у детей.

субтест 7 (цифровыхсимволов, шифровка) — исследует зрительно-моторную координацию, психомоторику,способность к научению;

субтест 8 (нахождениенедостающих деталей в картине) — выявляет способность испытуемого выделятьсущественные признаки предмета или явления, исследует концентрацию активноговнимания, ее роль при воспроизведении образов;

субтест 9 (кубики Кооса)— служит для исследования пространственного воображения, конструктивногомышления;

субтест 10(последовательные картины) — выявляет способность установления испытуемымпоследовательности развития сюжета по серии картинок, его антиципацию мышленияи способность к планированию социальных действий. В определенной мере порезультатам выполнения данного субтеста можно получить представление осоциальном интеллекте испытуемого;

субтест 11 (сложениефигур) — измеряет способность составления из отдельных фрагментов единогосмыслового целого, зрительно-моторную координацию испытуемого.

Детский вариант методикиизмерения интеллекта Д. Векслера в своей невербальной части содержит также ещеодин субтест, альтернативный субтесту шифровки цифр — субтест 12 (лабиринты).

Точно так же, какопределяется интегральный показатель вербальных субтестов, рассчитывается иинтегральный показатель выполнения невербальных субтестов — невербальный IQ.Затем на основе полученных результатов производится определение общего IQ.

Все показателиинтеллектуального коэффициента рассчитываются в зависимости от возрастаиспытуемого.

Тест Векслера тщательностандартизирован, имеет высокую надежность (для взрослого варианта — 0,97, длядетского варианта — 0,95—0,96).

Методика широкоприменяется в клинической практике, коррекционной педагогике (преимущественно волигофренопедагогике), профессиональном отборе, судебно-психологическойэкспертизе.

Шкала прогрессивныхматриц Дж. Рейвена. Предложена в 1936 году. Разрабатывалась в рамкахтрадиционной английской школы психологии, согласно которой наилучшим способомизмерения фактора интеллекта является выявление отношений между абстрактнымифигурами.

Черно-белые стандартныематрицы Рейвена предназначены для взрослых в возрасте от 20 до 65 лет; с ихпомощью могут быть также исследованы дети и подростки в возрасте от 8 до 14лет.

Цветные матрицы Рейвена(более простой вариант методики) применяются для исследования детей в возрастеот 5 до 11 лет; их рекомендуют применять также для лиц старше 65 лет иумственно сниженных лиц.

Продвинутые матрицыРейвена предназначены для исследования интеллекта у одаренных личностей.

Методика Рейвена состоитиз невербальных заданий, что, по мнению многих зарубежных исследователейинтеллекта, имеет важное значение, так как позволяет меньше учитывать знания,приобретенные испытуемым в процессе образования и благодаря жизненному опыту.

Стандартные матрицыРейвена включают 60 черно-белых таблиц, объединенных в пять серий возрастающейтрудности: А, В, С, D, В. Каждая сериясодержит 12 таблиц, расположенных в порядке возрастания сложностигеометрического изображения.

Серия А используетпринцип установления взаимосвязи в структуре матриц. От испытуемого требуетсядополнить недостающую часть изображения. Исследуются: способностьдифференциации основных элементов структуры и раскрытия связей между ними;способность идентификации недостающей части структуры и сличения ее спредставленными образцами. Серия В построена по принципу аналогии между парамифигур. Испытуемый должен найти принцип, соответственно которому построена вкаждом отдельном случае аналогия, и, исходя из этого, подобрать недостающийфрагмент.

Серия С сформирована попринципу прогрессивных изменений в фигурах матриц. Эти фигуры в пределах однойматрицы все более усложняются, происходит как бы их непрерывное развитие.

Матричные фигуры в серии D построены по принципуперегруппировки. Испытуемый должен обнаружить эту перегруппировку, происходящуюв горизонтальном и вертикальном направлениях.

Серия Е основана напринципе разложения фигур основного изображения на элементы. Недостающую фигуруможно найти, поняв принцип анализа и синтеза фигур.

Методика прогрессивныхматриц Рейвена позволяет при помощи специальной таблицы переводить полученныерезультаты в интеллектуальный коэффициент IQ. Надежность методики достаточно высока — по данным рядаспециальных исследований она колеблется от 0,7 до 0,89. Методика Рейвена широкоиспользуется в профотборе и клинической психодиагностике. В нашей странеметодики Дж. Рейвена адаптируются коллективом сотрудников Института психологиииРАН под руководством В.И. Белопольского.

Помимо описанныхсуществуют и другие методики ддя психометрического исследования интеллекта (Р.Амтхауэра, Р. Кэттэлла и т.д.).

39. Исследование волии психомоторики

Особенности отдельныхдвижений (частота, ритмичность, амплитуда и др.) описываются очень подробно.При эхо-симптомах отмечается, какие слова, жесты, выражения лица повторяются,копируются больным, о чем впоследствии указывается в сведениях о пациенте.

Выясняют, как больнойпроводит свое свободное время — помогает ли домашним в работе, читает лигазеты, журналы, как ест (в том числе — сколько съедает) и проч.

При оценке поведенияпациента особое внимание обращается на дифференциацию: стремление к движениям(ничем не обоснованным, нелепым), стремление к деятельности (имеющейопределенный смысл). Не должно ускользать от внимания и то, что некоторыепсихомоторные расстройства иногда усиливаются или ослабевают в моментобследования пациента.

Если пациент неподвижен,то после оценки его внешнего вида, вегетативных расстройств, реакции наобращенные к нему слова нужно предложить больному выполнить какое-либодвижение. В большинстве случаев больной указанию не следует, даже при повторныхпросьбах. Только при объяснении, что «необходимо проверить движения в суставах»производят несколько пассивных двигательных актов (сгибают больному руку, ногуи др.). При этом обращается внимание на тонус мышц — гипертония, гипотония.Если имеются явления восковой гибкости, то иногда удается придать конечностям,голове больного различные положения, сохраняя каждое из них на несколько(15—20) секунд. Во время совершения пассивных движений возможна реакциябольного (общая, егетативная). В некоторых случаях наличие мышечногонапряжения, негативизм, особенно активный, могут указывать на то, что убольного, находящегося в ступоре, нет помрачения сознания. Если состояние ближек субступорозному или наблюдается восковая гибкость, или имеются основанияпредположить наличие галлюцинаций (особенно зрительных), то следуетпредполагать, что сознание расстроено по типу онейроидного.

В случае активногонегативизма целесообразно воспользоваться приемом Саарма: не получив ответа отбольного, обращаются с тем же вопросом к другому больному (или к другомучеловеку). Заметив, что его «игнорируют», больной внезапно начинает отвечать.

Двигательнаязаторможенность при некоторых видах ступора снижается к вечеру, ночью. Когда вкомнате тихо, освещение слабое (ночное), такие больные встают, молча медленноходят по комнате, могут самостоятельно принимать специально оставленную для нихоколо постели пищу. В других случаях пища берется больным на кровать и больнойначинает есть, накрывшись с головой одеялом. Если больной мутичен, то можнопопробовать вступить в контакт с ним, пользуясь следующим приемом: в спокойнойобстановке тихим разборчивым шепотом пациенту задается какой-либо простойвопрос. Если больной отвечает, задается еще ряд вопросов.

 Использовать фазовыегипноидные состояния удастся, разумеется, и» всегда. Более верный способрасторможения больного, находящегося в состоянии ступора, — введениемедикаментов.

Врачом (или в егоприсутствии медсестрой) внутривенно медленно вводится раствор барбамила (5% —0,5—2,0 мл) или гексенала (10% -, 0,5—1,0 мл), или этилового спирта на глюкозе(33% — 3,0—6,0 мл)

Отмечается следующая заначалом введения вегетативная реакции Но просы начинают задавать уже во времявведения первых порций и продолжают в течение следующих 5—10 минут (осостоянии, предшествовавших заболеванию, о самочувствии в настоящее время,нарушениях восприятия, мышления и др). Затем срок растормажимаемого действиямедикамента истекает и больной перестает отвечать на вопросы. Поэтому ихследует заранее заготовить — сформулировав, установить последовательность ит.п.

Иногда применениемвозбуждающих средств удается вообще вывестипациента из состояния ступора(например, психогенного). В этих случаях кроме перечисленных выше вопросов,следует задать вопросы об отношении больного к своему состоянию, о восприятииокружающего во время ступора, о переживаниях в это время и, если возможно,собрать краткий анамнез болезни, жизни.

Всегда необходимо помнитьо возможности нарушений в психических сферах, о суицидальных («плохих») мыслях.Все полученные данные способствуют более правильному определению состояниябольного. Сравнительно редкие случаи так называемых импульсивных влечений идействий подвергаются особенно тщательному изучению по схеме: «побуждение — желание— осознание моги поп» и т.д. Обычно при импульсивных явлениях этапамидвигательно-волевой активности являются «побуждение — выполнение».

Для исследованияпсихомоторики используется целый ряд экспериментальных приемов: общепризнаннойклинической методики исследования психомоторики до сих пор не существует.Методики изучения психомоторики позволяют получить представления о силе,быстроте, выносливости, ловкости, гибкости двитжений, а также о целостномсостоянии психомоторики.

В течение многих летшироко распространена методика Н.И, Озерецковского, модифицированнаяприменительно к современным условиям исследователями различных стран (Германии,США и др.). Она представляет собой набор отдельных тестов, позволяющихисследовать отдельные компоненты движений: статическую координацию,динамическую координацию, быстроту движений, синкинезии (излишниесопровождающие движения), одновременность движений и их силу.

Для изученияпсихомоторики используют также и набор предложенных А.Р. Луриянейропсихологических методик, позволяющих исследовать определенную топикупоражения высших отделов двигательного анализатора.

Н.П. Вайзманом (1976)была предложена комплексная батарея методик для исследования психомоторики,состоящая из 12 отдельных заданий, разработанных ранее разными авторами. Онасостоит из следующих тестов:

1. Тест на статическуюкоординацию движений. Исследует функции статического равновесия и выявляетпреимущественно участие руброспинального уровня по Н.А. Бернштейну.

2. Тест на динамическуюкоординацию. Определяет согласованность деятельности большого количествамышечных групп с удержанием равновесия. Выявляет преимущественно активностьуровня синергий и нижнего подуровня пространственного поля по НА. Бернштейну.

3. Тест на скоростьдвижения тела. Отражает динамическую координацию всего тела и позволяет судитьо быстроте и ловкости движений. Выявляет преимущественно активность уровней В иС1 по Н.А. Бернштейну.

4. Тест на ручнуюловкость. Определяет быстроту манипуляции мелкими предметами, ручную умелость.Выявляет деятельность предметного и пространственного уровня организациидвижений по Н.А. Бернштейну.

5. Тест на ритмичностьдвижений. Отражает сохранность корковой деятельности.

6. Тест наодновременность движений. Характеризует корковый уровень построения движений,выявляет синкинезии.

7. Тест на двигательнуюпамять. Отражает функционирование фронтальных отделов коры больших полушарийголовного мозга уровня D.

8. Тест на координациюдвижений и двигательную память. Выявляет функционирование уровня D по Н.А. Бернштейну.

9. Мимический тест.Отражает корковую организацию движений.

10. Тест на мышечнуюсилу. Выявляет деятельность пространственного поля С2.

11. Тест на статическуювыносливость. Выявляет деятельность руброспинального уровня А.

12. Тест на динамическую координациюдвижений. Отражает ловкость, двигательную маневренность. Выявляет деятельностьуровня синергий В.

По мнению авторов,указанная батарея методик позволяет успешно выявлять качественные нарушенияпсихомоторики.

40. Исследованиеэмоций и чувств

Исследование начинается сосмотра больного. Если для депрессивного больного его внешний вид совершеннобезразличен (давно небритое лицо, волосы в беспорядке, больной не следит закостюмом, обувью и др.), то при повышенном настроении забота о внешнем виде приобретаетформу своеобразной гипертрофии. Тут и невероятная, но тщательно выполненнаяприческа, у женщин — крашеные губы (при отсутствии помады — при помощикарандаша, даже химического), подведенные глаза. Больные стремятся всяческиукрасить себя, для чего в условиях больницы применяют самодельные бусы,браслеты и кольца, бумажные цветы, листья и ветки.

Выражение лица у больныхс нарушениями в эмоциональной сфере лучше, чем в каком-либо другом случае,соответствует известной поговорке: «лицо — зеркало души». При повышенномнастроении веселая, беззаботная улыбка не сходит с лица. Мимика при этом живая,энергичная и захватывает все группы мышц. Больные кружатся и танцуют, громкодекламируют свои стихи, с увлечением поют задорные, шутливые песни. Искрящеесявеселье и оживленная деятельность заражает окружающих, и все это продолжаетсябольшую часть суток — как в палате, так и во время прогулок, свиданий сродными. Хотя эйфоричные, маниакальные больные и мало спят, однако самочувствиеу них «всегда отличное, настроение бодрое и радостное».

Резкую противоположностьописанному состоянию представляет из себя депрессия. С застывшего лица больногоне сходит выражение печали и скорби. Характерен остановившийся «потухший»взгляд из-под полуопущенных (больше снаружи) век (складки Верагуга). Длительноенапряжение лобной мышцы приводит в конце концов к образованию своеобразноизгибающейся складки в виде «фигуры омеги» между бровями. Голова опущена,согбенная спина, повисшие вдоль туловища руки, «окаменелая поза» — характерныечерты депрессивного синдрома. Тихую, медленную и чуть слышную речь, несопровождающуюся необходимыми жестами и мимикой, можно услышать лишь посленеоднократного обращения к больному.

Лицо больного с апатиейили с эмоциональной тупостью невыразительно, «безболезненно». Движениямедленные, и то только самые необходимые. Нет такого события, происшествия(радостного или трагического), которое способно было бы вывести больного изподобных состояний. Вступить в контакт с таким больным, несмотря на всестарания, обычно не удается.

При амбивалентностичувств на лице попеременно отражается одно из противоположных чувств.Амбивалентность проявляется также и в жестах. При известной настойчивости иумелом подходе к больному с амбивалентностью о его эмоциональном состоянииудается более подробно узнать из рассказа.

Кроме лица и одежды,необходимо также при возможности осмотреть кожные покровы. Подобный осмотрбывает особенно результативен при состояниях депрессии с тенденциями ксамоубийству. Сделать это зачастую бывает не так-то легко в силу нежеланиябольного подвергаться осмотру. При обследовании обращается внимание на свежиеили старые рубчики в области кистей, предплечий и локтевых вен (чаще слева);внимательный осмотр шеи производится с целью обнаружения следов странгуляционнойборозды. Из других поверхностных повреждений могут быть следы ушибов головы,порезов области живота, тушения сигарет о кожу и др.

При изучении расстройствв эмоциональной сфере обязательным является обследование состояния вегетативнойнервной системы. Обращается особое внимание на частоту дыхания и пульса,величину артериального давления, размер зрачков, увлажненность видимыхслизистых оболочек, сон и аппетит. При депрессии, например, характерныанорексия, артериальная гипертензия, упорная бессонница, сухость кожныхпокровов, рта и конъюнктивы. В. П. Протопоповым описана триада симптомов придепрессии: мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Параллельно происходитснижение веса тела. У женщин могут временно отсутствовать менструации.

Некоторые изперечисленных расстройств наблюдаются и при маниакальном синдроме.

Таким образом, данныеосмотра, обследования вегетативной нервной системы и наблюдения за больным дляопределения его эмоционального состояния могут дать очень много. Особенно важныподобные объективные сведения в тех случаях, когда больные склонны кдиссимудяции, например, при депрессии. Подсобным материалом при этом могутслужить данные, почерпнутые из рассказов родственников, знакомых пациента, егососедей по палате и т.п.

Но всего этого ещенедостаточно. Следующим этапом исследования эмоциональной сферы пациентаявляется беседа с ним самим. Нужно спросить его, как он относится к своемусостоянию, проявляет ли заботу о детях, родителях, скучает ли в их отсутствие ит.п. Следует обратить внимание на эмоциональную окраску ответов (адекватнаяреакция, неадекватная, монотонная). При этом отмечается, какие вопросы (посодержанию, по форме) вызывают соответствующие эмоции: отрицательные,положительные и др.

Нужно, пользуясь всемиимеющимися сведениями, постараться наладить с больным тесный эмоциональныйконтакт и уловить его истинное душевное состояние. Иногда это сделать довольнотрудно даже опытному специалисту. Поэтому при малейшем подозрении надиссимуляцию (равно как и при явной депрессии) необходимо приниматьпредохранительные меры с целью предотвращения самотравматизации и самоубийства.

Вызвать на откровенностьбольных со скорбным психическим бесчувствием значительно легче. В таких случаяхрассказ бывает особенно красочным и содержательным, так как больных весьмаудручает «невозможность чувствовать, как все». При скорбном психическомбесчувствии всегда имеет место склонность к самоубийству, поэтому за этимипациентами также необходим строгий надзор.

Для констатации того илииного расстройства в сфере чувств показателен также и характер бреда. Придепрессивных состояниях чаще всего больные высказывают бредовые идеисамообвинения и самоуничижения, обворовывания и обнищания, преследования иущерба. При расстройствах из группы гипертимии бредовые идеи также могут иметьместо (бред величия, богатства, изобретения). В высказываниях таких больныхлегко уловить наклонность к переоценке своей личности, собственных достоинств ивозможностей. Может иметь место цинизм и сексуальная расторможенность.

При изучении патологииэмоций тщательному описанию внешнего вида пациента, его контактности и прочегонеобходимо уделять самое пристальное внимание. Здесь, как нигде, недопустимыформулировки и определения, в которых фигурируют слова «хорошо», «плохо», удовлетворительно».Правильным будет лишь подробное, полное до мелочей описание имеющихся убольного особенностей, при чтении которого вывод должен напрашиваться сам.

Экспериментальноеисследование эмоций и чувств достаточно сложно. Оно включает в себя изучение,во-первых, неосознаваемых процессов, происходящих в различных системахорганизма, конечным выражением которых является вегетативное сопровождениеэмоциональных ракций. Важным достоинством такого подхода является то, чторегистрируемые таким образом параметры практически не подвержены контролю состороны сознания испытуемого, поэтому достаточно достоверны.

Для исследованиявегетативного сопровождения эмоций используются изучение кожногальваническойреакций, электрокардиография, реоэнцефалография, а также комплексное изучениесразу нескольких функций — полиграфия. Подробное описание этих методовисследования приводится в специальных руководствах по психофизиологии.

Другим направлениемисследования эмоций и чувств является изучение их по выразительным движенияммышц лица (мимике), жестам, движениям корпуса и конечностей, особенно рук, ит.п. Эти исследования широко применяются в различных отраслях прикладнойпсихологии ч психиатрии для решения многих практических вопросов, связанныхпреимущественно с аспектами социального функционирования.

Еще одним направлениемизучения эмоций и чувств можно назвать изучение различных проявленийэмоциональных реакций человека — настроений, аффектов, стресса, фрустрации ит.п. Для этих целей разработаны специальные психодиагностические подходы иметодики, среди которых можно выделить стандартизированный метод исследованияличности (СМИЛ), методику изучения фрустрационной устойчивости С. Розенцвейга идр.

Наконец, одним из важныхнаправлений исследования эмоций и чувств является изучение их в комплексереакций, одновременно возникающих у субъекта в определенных ситуациях, т.е.изучение эмоционально-личностного реагирования.


41. Методыисследования внимания

Расстройства вниманиявыявляются как во время беседы с пациентом (отвлекается на посторонниераздражители, не может сосредоточиться на теме беседы, быстро утомляется), таки в ходе специального психодиагностического исследования.

Методики для специальногопсиходиагностического исследования внимания можно разделить на психофизиологическиеи патопсихологические.

К психофизиологическимметодикам исследования внимания относятся методики, использующие специальнуюаппаратуру, в частности тахистоскопические установки, аппараты «Мнемотест»,«Ритмотест» и др.

При помощи этих аппаратовможно наносить кратковременные, с определенной экспозицией, зрительные (в видецифры, фигур» слов и т.п.) (тахистоскоп, «Мнемотест») и звуковые («Ритмотест»)раздражения. Таким образом создаются условия для проверки отдельных свойстввнимания — его устойчивости, объема, способности к переключению;

кроме того, данныеустановки позволяют диагностировать состояние и иных психических функций —восприятия, памяти.

Из патопсихологическихметодик исследования внимания наиболее известны и часто используются различные вариантыкорректурных проб, счет по Крепелину, отыскивание чисел по таблицам Шульте (втом числе Шульте— Горбова), ряд методик на переключение (методика М.С.Лебединского, чередование антонимов и синонимов, сложение с поочередноменяющимися слагаемыми, поочередное вычитание).

Корректурные пробы.Совокупность различных вариантов определенных бланковых методик, исследующихстепень концентрации внимания, его устойчивость, а также особенности егопереключения (варианты методики с переключением).

Методика была впервыепредложена в 1895 году Б. Бурдоном. Исследование производится при помощиспециальных бланков с рядами расположенных в специальном порядке букв, цифр илиокружностей с направленными в различные стороны разрывами (вариант Э.Ландольта), или различных фигурок и т.д. Варианты с использованием окружностейи фигурок удобны для исследования малограмотных, детей младшего возраста и лиц,не являющихся носителями того языка, на котором проводится исследование.Инструкция предусматривает просмотр испытуемым ряда за рядом и вычеркивание(подчеркивание, вычеркивание и подчеркивание в случаях проб с переключением)одного или двух знаков (букв, цифр, определенных фигур). При этом каждые 30 или60 секунд исследующий делает отметку в том месте бланка, где в это время находитсякарандаш пациента. Регистрируется также время, затрачиваемое испытуемым навыполнение всего задания.

Проверка выполнениязадания проводится по заранее заготовленному в соответствии с даваемымиинструкциями образцу путем сопоставления. Результаты оцениваются по количествупропущенных букв или других знаков, а также по времени выполнения заданнногоколичества строк. Результаты выполнения корректурной пробы легко выразитьколичественно и графически. Уровень концентрации внимания может быть представленс помощью индекса точности К = S / п,где S — число строк бланка, проработанныхиспытуемым; n — количество ошибок (пропусков илиошибочных зачеркиваний).

Темп выполнения заданияможет быть определен с помощью следующей формулы: Т = S / t, где S — количество знаков в проработанной испытуемым частикорректурной таблицы; t —время выполнения (в секундах).

Показательпереключаемости вычисляется по формуле П= (S1 / S) x 100, где S1— количество ошибочно обработанных строк; S — общее количество строк в проработанной испытуемым частибланка. При оценке переключаемости внимания испытуемый получает инструкциювычеркивать разные наборы знаков в четных и нечетных строках корректурнойтаблицы.

Использованиеколичественных методов оценки корректурной пробы позволяет получатьсопоставимые в различных исследованиях показатели.

В оценке методикисущественное значение имеет структура распределения ошибок — встречаются ли онина всем бланке равномерно или наблюдаются преимущественно в конце(свидетельство истощаемости внимания). Имеет значение также характер ошибок —пропуски отдельных букв или строчек; зачеркивание других, рядом расположенныхили внешне похожих букв и т.п.

Для каждой серии бланковнеобходимо рассчитывать собственные нормативы выполнения методики. Все же можноориентироваться на следующие: здоровые испытуемые выполняют задание (свычеркиванием на бланке формата А4 двух заданных букв) за 6—8 минут, допускаяпри этом не более 15 ошибок.

Помимо диагностикиособенностей внимания с помощью корректурной пробы можно получить ипредставление об особенностях отношения пациента к исследованию.

Счет по Крепелину.Методика была предложена Э. Крепелином в 1895 году. Предназначена дляисследования упражняемости и утомляемости как факторов работоспособности.

Испытуемому предъявляютсятаблицы, на которых напечатаны столбцы однозначных чисел; обследуемыйпроизводит сложение этих цифр, а из полученной суммы записывает только единицы,отбрасывая десятки (однако это не обязательное условие и в отдельных случаях,когда такой способ фиксации результатов только затрудняет выполнение методики,можно записывать получающуюся сумму полностью).

Бланки для проведенияметодики должны быть четко отпечатаны, не содержать каких-либо нечеткостей иисправлений в написании знаков, так как это затрудняет восприятие и ухудшаетрезультаты выполнения задания. Допускается печатать бланки методики на пишущеймашинке.

Так же, как и припроведении корректурной пробы, исследующий каждые 30 секунд: делает своюотметку в том месте бланка, где в данное время находится испытуемый.

При оценке результатоввыполнения методики учитывается количество сложений, количество допущенныхошибок (то и другое — как для всего бланка в целом, так и для каждого отрезкавремени), общее время выполнения задания. Результаты выполнения могут бытьпредставлены графически.

Полученные в ходеметодики данные могут дать представление о равномерности и темпе выполнениязадания, выявить наличие истощаемости, врабатываемости, расстройства внимания.

Необходимо учитывать, чтоиспытуемые, профессиональная деятельность которых связана с выполнением счетныхопераций, могут показывать ложно положительные результаты, поэтому для нихданная методика не должна использоваться.

Отыскивание чисел потаблицам Шульте. Таблицы Шульте представляют собой пять таблиц (их можноизготовить самостоятельно) размером 60 х 60 см, на каждой из которых в случайном порядке расположены числа от 1 до 25.

При выполнении заданияиспытуемый отыскивает числа по порядку, показывает их и называет вслух. Время,затрачиваемое испытуемым на каждую таблицу, фиксируется секундомером. В случаенеобходимости можно также фиксировать количество чисел, которые находятсяиспытуемым в течение каждых 30 секунд.

При оценке результатовучитывается и сравнивается время, затраченное на каждую таблицу. Результатымогут быть представлены графически.

Здоровые испытуемые, какправило, поиск чисел в таблицах ведут равномерно по времени, в последующихтаблицах у них может даже наблюдаться ускорение темпа выполнения задания.Причинами неравномерности поиска чисел и его длительности могут быть:повышенная истощаемость, запоздалая врабатываемость, нарушение критичности,сознательное искажение результатов. Так как таблицы Шульте почти незапоминаются, они могут быть использованы для проведения повторных динамическихисследований.

Изучение переключениявнимания проводится по двухцветной (черно-красной) таблице Шульте—Горбова. Наней в случайном порядке изображено 49 чисел — от 1 до 25 черные и от 1 до 24красные. Инструкция предусматривает три этапа выполнения задания: первый —испытуемый должен в возрастающем порядке отыскивать, называть и показыватьуказкой черные числа; второй — испытуемый должен отыскивать, называть ипоказывать указкой красные числа в порядке убывания; третий — испытуемый долженпоказывать черные и красные числа попеременно и в разном порядке, т.е. 1 —черное и 24 — красное, 2 — черное и 23 — красное и т.д.

Время на поиск чисел принеобходимости переключения внимания оказывается большим, чем то, которое затрачиваетсяна отыскания чисел по порядку.

42. Методыисследования ощущений, восприятия и представлений

Осмотр и наблюдение внекоторых случаях могут дать очень много. О наличии, например, гиперестезии игиперпатии можно судить по особенностям реакций на некоторые раздражители:человек садится к окну спиной, просит собеседника говорить негромко, самстарается произносить слова тихо, полушепотом, вздрагивает и морщится прискрипе или хлопаньи двери.

При слуховыхгаллюцинациях больные затыкают уши (пальцами, ватой), накрывают головуподушкой; могут разговаривать с голосами, либо отвечая им целыми предложениямис соответствующей мимикой и жестами, либо произнося периодически (даже во времябеседы с другим человеком) отдельные слова, восклицания. В этом случае смыслпроизносимых слов может совершенно не вязаться с темой разговора. Если «голосвмешивается» в беседу, это можно иногда заметить: слова и предложенияпроизносятся больным без необходимой интонации и соответствующего выражениялица, он как бы автоматически повторяет слова «голоса». При благоприятныхобстоятельствах с «голосами» можно наладить «контакт», что послужит болееуглубленному изучению переживаний больного и может быть использовано влечебно-диагностических целях.

В психиатрическую клиникубыл доставлен больной со слуховыми галлюцинациями, в которых его женеприказывалось ложиться на пол, стоять на одной ноге, висеть на руках на двернойраме и др. Сопровождавшая больного жена периодически выполняла «распоряженияголоса» уже в течение двух дней. Дежурным врачом было выявлено, что «приказыдля жены передаются по рации», причем «приемником служат серебряные зубыбольного». Случайное обстоятельство — наличие металлических зубов у врача —помогло ему вмешаться в «распоряжения» и освободить жену больного отнеобходимости совершения нелепых поступков.

Упомянутые в примереимперативные галлюцинации вызывают необходимость установить за больным строгийнадзор, а при разговоре соблюдать известную осторожность.

Не всегда больной сослуховыми галлюцинациями отвечает голосам. Бывает, что, уединившись где-нибудьв спокойном от шума месте, он сидит или стоит в напряженной позе, к чему-тососредоточенно прислушиваясь, прячется под стоя, кровать (при угрожающихслуховых галлюцинациях). Такого больного выдает живое выражение глаз,периодически пробегающая по лицу полуулыбка или выражение удивления,недовольства и пр.

Больного со зрительнымииллюзиями или галлюцинациями определить значительно легче. Прежде всегобросается в глаза выражение лица — то веселое, то испуганное, с «бегающимиглазами», живой мимикой.

Характерны резкиеповороты головы, корпуса тела, постоянное или периодическое общее двигательноебеспокойство, чувства страха, удивления и т.д. Подобные больные постояннообращаются к персоналу за помощью:

подводят к окну, впоисках галлюцинаторных образов предлагают вместе с ними заглядывать подкровати, за двери, иногда указывают на «массы насекомых», мелких животных,просят прогнать их, стряхивают с одежды. Иногда психомоторный синдром носитчерты профессиональной деятельности: директор магазина «со всеми сотрудниками»оформляет к празднику витрину; портной «делает выкройки», систематическиобращаясь к окружающим, принимая их за работников мастерской.

Осмотр полости носа убольного с обонятельными галлюцинациями может привести к обнаружению бумаги,ваты или специальных трубочек-фильтров, «предохряняющих» больного отнеприятных, раздражающих запахов. Такие больные постоянно принюхиваются,подозрительно осматривают пол и стены помещения, пытаются всеми способамивыбраться на свежий воздух, не всегда сообщая об истинной причине своихпоступков. Обонятельные галлюцинации мешают больному принимать пищу. Особеннохарактерен отказ от приема пищи при наличии вкусовых иллюзий или галлюцинаций.

Осмотр пациента стактильными галлюцинациями тоже бывает обычно результативен, так как обилие«бегающих по телу насекомых», «передвижение в сосудах шариков, комочков,гусениц», наличие «волос и щепок во рту», вызывая зуд и жжение кожи «и подкожей», заставляют больных постоянно находиться в движении и предъявлятьсоответствующие жалобы. Многие пациенты протирают кожу различными жидкостямиили пропитывают ими одежду, вскрывают вены, наносят себе другие повреждения.Характерны глубокие расчесы кожи, обширные участки гиперемии от частого трения.

Иногда странное поведениечеловека и необъяснимые на первый взгляд поступки связаны с нарушениямисенсорного синтеза, например при явлениях дереализации (человек в страхе«спасается от падающей стены»). При соответствующих вопросах пациенты обычноохотно описывают свои переживания.

Однако при многихрасстройствах восприятия осмотр может не привести ни к каким положительнымрезультатам. Тогда следует перейти к расспросу пациента: о травмах головы, оперенесенных в прошлом инфекционных и органических заболеваниях головногомозга, об интоксикациях (бытовых, производственных). Расспрашивая затем обокликах, мелькании в глазах, тактильных и других галлюцинаторных образах,ощущениях и о восприятии собственного тела, личности, необходимо тщательноследить за тем, как собеседник отвечает на вопросы (невпопад, с периодическимизадержками — при слуховых галлюцинациях; избегает отвечать на некоторые вопросы— при склонности диссимулировать и т.п.). Показательны рассказы о «видениях»,которые окружающие «почему-то не замечали». Учитывая культурный уровеньнекоторых пациентов, можно иногда расспросить о «привидениях» и др.

При необходимостидифференцировать нарушения восприятия с патологией других психических сферобследование должно проводиться особенно детально и тщательно, с привлечениемвсех возможных способов обследования, в том числе иэкспериментально-психологических.

Сведения о нарушенияхакта восприятия можно иногда добыть из писем или другой письменной продукциипациентов. При наличии художественных способностей пациенты могут отображатьсвои переживания в виде рисунков, схем.

Необходимость проверкиакта восприятия у здорового человека может возникнуть, например, припрохождении медицинского освидетельствования с целью профотбора. В этих случаяхвыясняют степень отклонения того или иного органа чувств от нормы. Дляисследования используют шепотную речь, специальные таблицы с рядами букв изнаков (Крюкова, Головина, цветные таблицы Рабкина и др.), эстезиометры и др.

В неврологической и иныхклиниках, когда налицо те или иные нарушения акта восприятия, применяют сложныепсихофизиологические методы, позволяющие выявить даже незначительные отклонениязрения, слуха, обоняния, различных видов чувствительности (криоскоп, перметр,скиоскоп; пробы Вебера, Ринне, Швабаха и пр.).

В экспериментальнойпсихологии восприятие исследуют при помощи тахистоскопии (в настоящее время сэтими же целями используются многофункциональные психофизиологические аппараты«Мнемотест», «Ритмотест» и «Бинатест»), разнообразных таблиц и рисунков. Например,применяются таблицы с изображениями предметов или их силуэтами, наложеннымиодин на другой (таблицы Поппельрейтера): исследуемый должен узнать предмет,сказать, сколько он видит предметов, как они взаиморасполагаются и др. Можноиспользовать рисунки-схемы со зрительными иллюзиями, рисунки типа «фигура ифон», загадочные картиники и т.п.

В любом случае, проводяисследование ощущений, восприятий и представлений, всегда надо использоватькомплексный подход, включающий в себя как экспериментально-психологическое (втом числе и инструментальное) исследование, так и—в особенности — беседу сиспытуемым, собирание его жалоб и анамнеза, подробный расспрос о его ощущениях,восприятиях и представлениях.

43. Методыисследования мышления

Задача эта представляетсявесьма сложной уже хотя бы потому, что само по себе мышление — процессмногообразный, многоступенчатый и изобилует различными вариантами. Особенноважны те характерологические качества, которые мы обязательно должны учитыватьпри изучении мышления у конкретного субъекта. Без знания свойств личностидостоверные результаты получить невозможно. Следовательно, при оценкеассоциаций, понятий, умозаключений, суждений исследуемого необходимо проверитьвесь ход мыслительного процесса, различные его этапы, вникнуть в сущностьотдельных операций.

При осмотре пациентаобращается внимание как на внешний вид больного, так и на его поведение и речь.Больные с бредом величия нередко носят «погоны», самостоятельного изготовления«ордена» и «знаки отличия». Таким больным свойственны горделивый вид,повелительный тон в обращении с окружающими. Защищаясь «от воздействия»,больные с бредом преследования совершают различные ритуалы или носят при себеамулеты и имеют «защитные приспособления». Так, в клинику был доставлен бальной(аспирант-физик), который, «спасаясь от преследователей, скрылся из Москвы». Сцелью защиты «от облучения» больной привязал к спине подушку, а к животусковородку и оделся в вывернутый мехом вверх тулуп. Другая больная постояннодержала над головой кусок клеенки, «предохраняя» себя от «воздействияэлектромагнитных волн».

При религиозном бредебальные носят с собою «живые мощи» и переписанные молитвы, прикрепляют к одежде«священные знаки» — кресты, изображения святых и т.п. Подобные же символы могутбыть нарисованы или вытатуированы на коже. Один больной с религиозным бредомнаносил себе повреждения (кровоподтеки, царапины) и так усердно молился, что вобласти лба в конце-концов обозначилась значительная припухлость.

Нами наблюдался больной сбредом значения, не разрешавший дотрагиваться до правой половины тела, так какэто «может принести несчастье» прикасающемуся к нему человеку.

Больные с бредомпреследования, уничтожения, постоянно опасаясь за свою жизнь, насторожены,подозрительны, недоверчивы, следят за каждым движением окружающих. Если удаетсяустановить с ними контакт и больные начинают верить, что собеседник не опасен ижелает им только добра, то тогда становится возможным узнать о сложных системахзапоров и замков в их квартирах, о ножах, шилах, гирьках, которые больномуприходится носить с собой с целью возможной самообороны. При бреде отравлениябольные отказываются от приема лекарств и пищи, при бреде обворовывают —собирают в узелки свои вещи, постоянно носят их с собой и даже закапывают в землю.

Соответствующеекакому-либо животному поведение больного укажет на наличие бреда метаморфозы(больной передвигается на четвереньках, лает, рычит и т.п.).

При навязчивостях можнозаметить некоторые лишние движения, жесты, вынужденные позы, вытекающие изхарактера навязчивости. Например, больной все время держит пальцы руксомкнутыми или руки сложенными на груди, чтобы не взять какой-либо мелкийпредмет и «незаметно для себя не проглотить его». Специфические движениясовершают также больные с символическим мышлением и явлениями психическогоавтоматизма,

Если нарушения мышлениявходят в состав какого-либо синдрома, то при осмотре обнаруживаетсясоответствующая патология (например, депрессивность, галлюцинации).

Речь больного срасстройствами мышления иногда очень показательна. Особенно рельефнопроявляется замедление: ответы даются с задержкой, после многократногоповторения вопроса. Внезапные остановки в речи больного свидетельствуют оявлении шперрунга. В других случаях о «закупорке мыслей» больные сообщаютсамостоятельно. Характерна также речь больных с обстоятельным мышлением:несмотря на вновь заданный вопрос, больной продолжает разговор в планепредыдущей темы. Скорость возникновения и качества ассоциаций можно определитьв ассоциативном эксперименте. В спонтанной речи больного легко можно отметитьперсеверацию, разорванность и ее виды и другие так называемые формальныерасстройства ассоциативного процесса. Имеют также значение лаконичность илираспространенность ответов, богатство словарного запаса и смыслового содержанияи пр.

Патология суждения вспонтанной речи проявляется не всегда, поэтому больному следует задатьспециальные вопросы: об отношении к нему окружающих (раньше, теперь, дома, наулице и др.), о самочувствии, деятельности внутренних органов, о наличиистрахов и опасений и т.п., не делая специального акцента на возможностипостороннего воздействия, преследования, лишения его жизни. Более конкретноможно расспрашивать о навязчивостях, ибо критика к ним остается во всехслучаях. Наоборот, большие затруднения могут возникнуть, если беседа ведется сбольным, у которого имеются сверхценные идеи. Нужен большой такт и осторожностьв выражениях, вопросы следует ставить обдуманно, не сразу касаясь в нихсущества болезненного расстройства мышления. Только при таком подходе удаетсявызвать больного на откровенный рассказ о его переживаниях и идеях. Сказанноеособенно относится к случаям налаживания контакта с «изобретателями».

В процессе разговора сбольным нередко встречаются затруднения, например, при склонности больного кдиссимуляции (утаиванию) имеющихся бредовых или других идей. Такие больныевсячески уходят от прямых ответов, переводят разговор на другую тему илипытаются «объяснить» свои неправильные, нелогичные поступки («из дома невыходил — гриппом болел», «жену побил — мало ли ссор не бывает в семье», «несплю ночью — живот болит, часто хожу в туалет»). Обследованию во многомпомогает систематическое наблюдение за поведением больного.

Если все-таки удалосьустановить наличие заблуждений, неправильных идей, отражающихся на поведениибольного, необходимо их дифференцировать, в частности выяснить отношение к нимсамого больного (сейчас, в прошлом) и окружающих (дома, на работе).

О расстройствах мышленияможно судить по письмам и рисункам больных: «изобретатели» или«рационализаторы» обращаются со своими предложениями в различные инстанции (азатем и с жалобами в различные органы власти и прессу), «преследуемыйпреследователь» пишет заявления в органы юстиции, государственной безопасности.Особенно содержательны бывают письма больных с бредом обворовывания и ущерба, вкоторых подробному описанию «попорченных», «украденных» вещей и предметов,способов, которые «используются для этого», уделяются целые страницы. В концеписьма нередко высказываются удивление по поводу того, что «несмотря намноголетние наблюдения и постоянную слежку», больному до сих пор «не удалось»поймать вора или «застать на месте преступления» человека, который портит еговещи, продукты или причиняет другой материальный ущерб.

Рисунки, схемы и письмабольных с символическим мышлением тоже весьма характерны. В равной степени пописьмам больных можно судить о наличии разорванности, персевераций, неологизмови др.

В диагностике расстройствмышления очень широко используются различные методики патопсихологическойдиагностики. Основными из них являются: складывание картинок из отрезков,понимание рассказов, понимание сюжетных картин, установление последовательностисобытий, классификация предметов/понятий, исключение предметов/понятий, выделениесущественных признаков предметов и явлений, образование аналогий (простых исложных), определение и сравнение понятий, формирование искусственных понятий(методика Л.С. Выготского, Л.С. Сахарова), понимание переносного смыслапословиц и метафор, методика пиктограмм, подбор слов-антонимов, ассоциативный(словесный) эксперимент, методика Титце. Все эти методики, давая представлениеоб общем состоянии протекания мыслительных процессов, вместе с тем имеют и своииндивидуальные специфические возможности в оценке тех или иных сторонрасстройств мышления, в том числе и при различных психопатологическихсостояниях. Например, методики изучения аналогий очень чувствительны кнарушениям динамики мыслительного процесса; для диагностики нарушений мышленияпри шизофрении наиболее оптимальными (в зависимости от давности протеканияшизофренического процесса) являются методики классификации, исключения ипиктограммы и т.д.

Подробное описаниеуказанных выше методик приводится в специальных руководствах по патопсихологическойдиагностике, там же приводятся особенности использования патопсихологическихдиагностических методик при различных нервно-психических и соматическихзаболеваниях.

44. Исследованиепамяти

Исследование памятивключает этапы: исследование памяти на отдаленное прошлое, исследование памятина близкое прошлое, изучение акта запоминания.

Исследование начинаетсяуже с первых слов беседы с человеком. При глубоких нарушениях памяти больной неможет указать дату и место своего рождения, свой возраст и возраст своихблизких и т.п. При более легких степенях нарушений больной не в состояниивспомнить лишь некоторые даты, некоторые подробности из жизни. Сравнениеполноты воспоминаний о событиях недавних лет, месяцев и о событиях отдаленноговремени (детский, юношеский возраст) поможет выявить прогрессирующую амнезию.

Для изучения памяти напрошлое нельзя ограничиваться только собиранием анамнеза, так как степеньвлияния эмоционального компонента на точность дат, событий, связанных с самимбольным и его родными, несомненна. Следует задать дополнительные вопросы, неимеющие непосредственного отношения к больному (например, о маршрутахгородского транспорта, датах начала и окончания Великой Отечественной войны,праздников или других общеизвестных событий).

С целью исследованияпамяти на текущие события больного расспрашивают о дате поступления в больницу,имени и отчестве врача, соседа по палате, о том, что больной ел вчера во времяужина, сегодня за завтраком, об инъекциях и процедурах последних дней, обеседах с родными и т.п. Внимательно слушая рассказ пациента, иногда можноуловить элементы гипермнезии или наклонность к парамнезиям. Последним будутспособствовать «наводящие» вопросы в плане вымыслов или ложных воспоминаний.

В процессе изученияпамяти выясняют не только особенности ее ослабления или усиления, но и виды,качества и отдельные ее свойства. Для изучения состояния и особенностей памятишироко используются различные патопсихологические методики. Из них наиболеераспространенными и употребительными в нашей стране являются методиказаучивания 10 слов, пробы на ассоциативную память, пробы на опосредованноезапоминание А.Н. Леотьева и соответствующие аспекты использования методикипиктограмм; используются также тест зрительной ретенции А. Бентона, тестзрительной и слуховой памяти А. Мейли и тест Д. Векслера для психометрическогоисследования памяти. Помимо этого многие методики, используемые дляпсихометрической оценки интеллекта, включают отдельные субтесты, направленныена изучение различных сторон памяти (например, субтесты «Общаяосведомленность», «Арифметический», «Повторение чисел», «Кодирование»(«Шифровка») методики исследования интеллекта Д. Векслера предполагают суждениео долговременной, оперативной, зрительной памяти соответственно).

С помощью психодиагностикипамяти возможно решение широкого круга прикладных задач в различных отрасляхпрактической психологии, медицины, педагогики и тд. При оценке результатовпсиходиагностических исследований необходимо постоянно иметь в виду тообстоятельство, что помимо решения вопросов о состоянии собственно механизмовпамяти в любом случае надо оценивать и влияние на них соответствующихмотивационных факторов, могущих существенным образом модифицировать результатыисследований, имитировать ложнонегативные показатели.

Методика заучивания 10слов — одна из наиболее употребительных методик исследования памяти — впервыебыла предложена А.Р. Лурия. В первоначальном варианте методики для запоминанияпредлагался набор из 10 не связанных друг с другом по смыслу слов (лес, хлеб,ступ, окно, вода, брат, гриб, игла, конь, мед). В дальнейшем набор слов длязапоминания был несколько видоизменен и стал включать в себя 10 несложных и также не связанных друг с другом по смыслу двусложных слов.

Испытуемый получаетзадание повторять вслед за исследующим называемые им слова, стараясь как можнолучше запомнить их, воспроизвести более полно. Можно указать на то, что словаразрешается повторять в любом порядке, а не обязательно в том, в котором ихпроизносит исследующий.

Воспроизведенные испытуемымпосле каждого предъявления стимульные слова (таких предъявлений пять) ипоследовательность воспроизведения фиксируют в протоколе. Сюда же заносятся всевозможные дублирования слов испытуемым и продуцируемые им дополнительные слова,не входящие стимупьный набор, если таковое дублирование имеет место (тоже споследовательностью их продуцирования). Помимо этого спустя час (в крайнемслучае — через 20—30 минут) испытуемого просят вспомнить те слова, которые емупредъявлялись ранее. Промежуток времени между первичным предъявлениемстимульных слов и их отсроченным воспроизведением занимается исследованиемиспытуемого при помощи других психодиагностических методик, причем по окончаниипервичного предъявления стимульных слов испытуемому не сообщается, что черезнекоторое время он вновь должен будет их повторять.

Результаты методики могутбыть представлены как в виде таблицы (по горизонтали — стимульные слова, повертикали — номера повторений, в середине — результаты исследования), так играфически (по оси абсцисс — номера повторений, по оси ординат — количествоправильно воспроизведенных слов).

Чаще всего здоровыеиспытуемые воспроизводят 9—10 слов после 3— 4 повторений, они не дублируютстимульные слова и не продуцируют дополнительных слов. Через час обычно воспроизводитсяне менее 8 слов.

Методика выявляетособенности процесса запоминания, сохранения и воспроизведения аудиальнойинформации. С ее помощью могут быть обнаружены явления истощаемостьмнестической функции, колебания внимания, сужение объема внимания, явленияинертности, нарушение мотивационного компонента памяти.

Методика заучивания 10слов входит, как правило, в большинство батарей для патопсихологическогоисследования.

45. Методыисследования воображения

В области исследованиявоображения до настоящего времени нет достаточного количества направленных иапробированных экспериментальных работ.

Качественные особенностивоображения исследуют при помощи методики Роршаха (Rorschach, 1920) — одной из наиболееобъективных и сложных методик психодиагностики.

Тест Роршаха состоит из10 таблиц стандартного размера, на которых на белом фоне напечатанысимметричные пятна. Пять таблиц содержат пятна черного и различных оттенковсерого цвета, две таблицы — пятна красного и серого цвета, три таблицы —многоцветные пятна.

Испытуемого просятсообщить.что он видит на таблице в разглядываемых пятнах, при этом емупредоставляется полная свобода фантазии.

Анализ ответов прииспользовании методики Роршаха в психодиагностике личности стандартизирован иочень сложен. Однако для экспериментального изучения лишь способности квоображению можно пользоваться следующей формой протокола и получаемые ответыоценивать качественно: 1. Порядковый номер таблицы. 2. Словесные реакциииспытуемого, сопровождающие исследование. 3. Количество ответов. 4. Времяответов. 5. Характер ответов (а — геометрические фигуры, б — животные, в —растения, г — неживые предметы, д — действия, е — прочее, ж — отсутствиеобразов воображения). 6. Примечания. При фиксации характера ответов подробнозаписывают все их детали.

С помощью теста Роршахаможно наглядно различить воображение здоровых и больных людей; для последнегохарактерно наличие множественных необычных образов, отражающих особенностинарушенной эмоциональности — привидения, демоны, образы смерти и т.п.

С известными допущениямидля исследования особенностей воображения могут быть использованы Тематическийапперцептивный тест (ТАТ), методика заполнения пропущенных мест в тексте(соответственно возрасту и уровню образования испытуемого), методика пунктирныхизображений с недостающими деталями и т.д.

В изучении воображения(особенно творческого) важное место занимает метод естественного эксперимента —игры, рисование, литературное и иное творчество и т.п.

еще рефераты
Еще работы по психологие