Реферат: Клиническая психология

1.         Определение клинической психологии.Основные области клинической психологии, их краткая характеристика.

2.         практические задачи патопсихологии.

3.         Основной патопсихологическийсиндром при шизофрении.

4.         Классификация нарушений мышления впатопсихологии. Примеры таких нарушений при различных синдромах.

5.         Классификация нарушений мышления впатопсихологии. Примеры таких нарушений при различных синдромах.

6.         Структура патопсихологическогосиндрома при эпилепсии: первичные, вторичные, третичные нарушения.

7.         Сравнительная характеристикапознавательной деятельности больных шизофренией и эпилепсией.

8.         Нарушение эмоционально — личностнойсферы в структуре синдромов шизофрении, эпилепсии, МДП (маниакальнодепрессивный психоз). Краткая характеристика.

9.         Понятие «пограничное личностноерасстройство». Этиология, генез. Защитные механизмы.

10.        Понятие невроза. Виды неврозов.Проблемы и подходы в изучении невротических расстройств.

11.        Виды психосоматических явлений.Классификация психосоматических расстройств.

12.        Основные психосоматическиеконцепции (нервизма и психосоматической специфичности): краткая характеристика.

13.        Роль психоанализа в становлениипсихосоматического подхода: идей З.Фрейда, школы В.Райха и Александера.

14.        Современные психосоматическиеконцепции: профиля личности, типов поведения.

15.        Алекситимия.

16.        Психологические аспекты изучениявнутренней картины болезни. Понятие ятрогений.

17.        Личность в условиях болезни.Варианты личностного развития в условиях хронического соматическогозаболевания.

18.        Нейропсихология как отрасльклинической психологии. Предмет и задачи.

19.        Теория системной динамическойлокализации высших психических функция (ВПФ). Понятие функциональной системы,нейропсихологического синдрома, симптома, фактора.

20.        Концепция А.Р.Лурия о 3-х блокахмозга. Примеры нарушения деятельности блоков.

21.        Проблема «мозг и психика». Вариантырешения этой проблемы в отечественной и зарубежной науке (узкийлоколизационизм, антилокализационизм.)

22.        Проблема междуполушарной ассимитриимозга. Краткая характеристика левшества.

23.        Проблема межполушарной ассимитрии иее изучения в клинике. Синдром расщепленного мозга.

24.        Понятие агнозии. Виды зрительныхагнозий.

25.        Классификация агнозий по А.Р.Лурия.

26.        Нарушение произвольных движений.Проблема апраксии.

27.        Нарушение речи при локальныхпоражениях мозга. Виды афазий.

28.        Лобный синдром: локализация,краткая характеристика.

29.        Варианты нарушения памяти прилокальных поражениях мозга. Проблема амнезий.

30.        Нарушение эмоций при локальныхпоражениях мозга.

31.        Синдромы эфферентной и динамическойафазии. Краткая характеристика.

32.        Сенсорная и акустика-мнестическаяафезия.

33.        Синдромы моторных афазий.

34.        Нарушение мышления при психическихзаболеваниях и локальных поражениях мозга.

35.        Нарушение личности при психическихзаболеваниях.

36.        Личностные расстройства: семейныйгенез, структура личности, психотерапевтические подходы.

37.        Структура личности и особенностисамосознания пациента с пограничными личностными расстройствами.

38.        Возможности невербальных методов впсиходиагностике и психотерапии.

39.        Синдромы мозговойнесформированности у детей. Краткая х-ка. Пути коррекции.

40.        Саноцентристское определениездоровья (устав ВОЗ).

41.        Ресурсы здоровья в профессиональнойд-сти ч-ка.

42.        Ресурсы здоровья в семейнойситуации ч-ка.

43.        Ресурсы здоровья в сферекоммуникативной жизни ч-ка.

44.        Психология телесности.Телесноориентированная терапия.

45.        Возможности саморегуляции вподдержании собственного здоровья.

46.        Психодиагностика в работеклинического психолого.

47.        Эмоциональный стресс и психическаясаморегуляция.

48.        Основные подходы и психокоррекция вповеденческой психологии.

49.        Основные походы и психокоррекция вгуманистической психологии.

50.        Основные подходы к психокоррекции впсихоанализе.

51.        Основные подходы к модификацииповедения в отечественной психологической школе.

52.        Основные теоретические подходы кгрупповой психотерапии.

53.        Т0группы (как разновидностьгрупповой психотерапии).

54.        Группы встреч (как разновидностьгрупповой психотерапии).

55.        Гештальт-группы.

56.        Психодрама.

57.        Группы тренинга умений.

58.        Личностно-центрированноеконсультирование.

59.        Логотерапия.

60.        Нарушение основных сфержизнедеятельности семьи как источник психической травматизации личности.

61.        Генограмма семьи. Методыпсихотерапевтической коррекции семейных взаимоотношений.

1.    Определение клинической психологии. Основные областиклинической психологии, их краткая характеристика.

Клиническая (медицинская) психология — это отрасль психологии, главными задачами которойявляется решение вопросов (как практических так и теоретических), относящихся кпредупреждению, диагностике заболеваний и патологических состояний, а также психокоррекционные формы воздействия на процесс выздоровления, реабилитации, решение различных экспериментальных вопросов и изучение воздействия различных психических  факторов на форму и течение различных  заболеваний. Предметомклинической психологии являются механизмы и закономерности возникновениястойких дезадаптивных состояний.  Т.е., можно сказать, что клиническаяпсихология занимается диагностикой, коррекцией  и восстановлением равновесногосоотношения индивида и  его жизни, на основе знаний о возникающихдезадаптациях. Конкретные задачи: участие в решении задач  диф.диагностики, анализ структуры и установление степени психич. нарушения,диагностика психич. развития и выбор путей общеобразовательного и трудовогообучения, оценка динамики нервно-психич. нарушений и учет эффективноститерапии, характеристики личности  и системы ее отношений, участие в реабилитац.и др. терапиях.    

 Клиническая психология — мультидисциплинарная наука

Для нее характерны контакты с медициной, анатомией,физиологией, генетикой, юриспруденцией, всеми остальными областями психологии.

 Клиническая психология имеет существенное значение длярешения фундаментальных психологических проблем, инициирует их решение:

— психика и сома (соотношение души и тела)

— психология телесности

— мозг и психика

— структура психических функций

— психодиагностика

— психология воздействия

— психология бессознательного

— психология индивидуальных различий

 Прикладной аспект определения клинической психологии.

Клиническая психология — область профессиональной деятельности психолога,направленная на охрану здоровья и повышение адаптационных возможностейчеловека. Это область применения психологических знаний и методов в целяхукрепления здоровья, профилактики заболеваний, преодоления болезней и успешнойсоциально- трудовой адаптации человека.

Основные области клинической психологии.

Направления клинической психологии:

— патопсихология

Патопсихология. Определение. Основные проблемы.

Область клинической психологии, которая возникла настыке психологии и психиатрии. Термин «патопсихология» — Бехтерев, 1903.

Патопсихология — наука о законах нарушений (изменений) психических процессов и свойствпсихической деятельности. В отличие от: Психиатрия — изучение и помощьлицам с психическими болезнями. Психопатология — часть медицины,посвященная описанию и изучению симптомов и синдромов при отдельных психическихболезнях. Патопсихология — психопатология: объект: один, человекс психическими заболеваниями метод: психологический — эксперимент,психиатрический – наблюдение предмет: психопатология — характеристикипроявлений, продуктов, результатов психического нарушения; психология — закономерности нарушения психики, приводящие к этим результатам.

— нейропсихология

Предмет нейропсихологии — особенности нарушенияпсихических процессов состояний и личности в целом при локальных пораженияхмозга. Таким образом, центральная теоретическая проблема — проблема мозговойорганизации (локализации) ВПФ. При этом ВПФ понимаются как сложные формысознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующихмотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиесявсем закономерностям психической деятельности. Они обладают 3 основнымихарактеристиками: 1) формируются прижизненно; 2) опосредованы по своемупсихологическому строению (преимущественно речью) и 3) произвольны по способуосуществления.

Основные направления, соответственно задачи:

— клиническая нейропсихология

Основное направление. Изучение нейропсихологическихсиндромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга исопоставлении их с общей клинической картиной заболевания. Основные методы:клиническое неаппаратурное нейропсихологическое исследование — «луриевскиеметоды». Представление о синдроме и факторах, возникшее и реализуемое в клинике

— экспериментальная

Экспериментальное, в том числе аппаратурное изучениеразличных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга.(тоже Лурия)

— реабилитационное направление

Восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальныхпоражений ГМ. Разработка принципов и методов восстановительного обучениябольных с мозговыми травмами и заболеваниями (путем перестройки нарушенныхфункциональных систем с опорой на сохранные функции).

— нейропсихологическая психодиагностика

Применение нейропсихологических знаний для изученияздоровых людей с целью профотбора, профориентации и т.п. Наибольшее развитие — определение профиля латеральности.

психосоматика

Изучает психологические процессы, к-е определяютнекоторые соматические зболев-я.(н\р нейродермит). Итеология заболевания.

Второе направление – изучение психосоматическихпроявлений при психогенных заболеваниях (н\р рак)

-Детская клиническая психология

У ребенка все распады психики всегда  сочетаются сразвитием.

психология воздействия (психокоррекция и психотерапия)

психотерапия – д-сь, направленная на ведущую проблему с дальнейшейредукцией симптома.

Психокоррекция – помощь в адаптации отдельных симптомов. Используяпластичность мозга, можно преодолеть через обходные пути некоторые симптомы.

(разделение условное)

психология здоровья

2.    Практические задачи патопсихологии.

Патопсихология изучает,по определению Б. В. Зейгарник, структуру нарушений психической деятельности,закономерности распада психики в их сопоставлении с нормой. При этомпатопсихология использует психологические методы, оперирует понятиямисовременной психологии. Патопсихология может рассматривать задачи как общеймедицинской психологии (когда изучаются закономерности распада психики,изменения личности психических больных), так и частной (когда исследуютсянарушения психики конкретного больного для уточнения диагноза, проведениятрудовой, судебной или военной экспертизы).Задачи ППС те же, что и у клиники,но предмет — другой. ППС изучает причины возникновения б-ни, формирование иразвитие симптомов, опис. клин. симптом; решает вопрос о прогнозе, теченииб-ни, лечение и профил… псих. б-ней => описывает картину. ППС изучает псих.механизмы  и закономерности формирования симптомов. ППС опирается наобщепсихолог. знание, которое она исп. для анализа искажений при отражении действительности.Основные методы — наблюдение и беседа. Следует разделять понятия ППС ипсихопатологии: вторая, будучи клинической дисциплиной, оперирует мед.категориями и общими психопат. критериями (исход, прогноз б-ни), основываясьпри этом на клин. анализе; в то время как ППС — закономерности нарушений псих.деятельности, исп. психолог. методами.

Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник)

      Получение дополнительных данных опсихическом состоянии больного для помощи врачу в постановке диагноза заболевания.Чаще всего — отграничение шизофрении от органических повреждений мозга илипсихопатии и т.д.

      Проведениеэкспериментально-психологического обследования с целью психиатрическойэкспертизы (военной, судебной, трудовой). Сложность такого исследования — больной заинтересован в исходе дела — в постановке диагноза или в признаниипсихически полноценным, и первоначальная установка диктует больному тактикуповедения на протяжении всего эксперимента, ведя к диссимуляции или аггравацииболезненных нарушений.

      Исследование изменений психическойдеятельности под влиянием терапии, оценка эффективности

      Рекомендации по реабилитационномуроду деятельности, типу социального окружения на основании обследованиядинамики изменения психической деятельности выздоравливающего

      Участие  психолога в системепсихотерапевтических мероприятий — отдельная и сложная задача психолога впсихиатрической клинике (до конца не определена)

3.    Принципы построения патопсихологического исследования.

Выборэкспериментальных приемов зависит от той задачи, которую ставит клиника(дифференциально – диагнотическая, психокоррекционная, экспертная и т.д.)

Патопсихологическоеисследование включает в себя ряд компонентов:

·    Эксперимент

·    Беседу с больным

·    Наблюдение

·    Анализ истории жизни заболевшегочеловека(которая представляет собой профессионально написанную врачом историюболезни)

·    Сопоставление экспериментальныхданных с историей жизни.

По меревозможностей желательно проводить исследование в динамике.

Принципыпостроения ППС эксперимента.

ППС эксперимент направленна исследование ч-ка совершающего реальную д-сть. На качественный анализразличных форм распада психики, раскрытие мех-мов нарушенной д-сти и навозможности ее восстановления.

Исходя из того, чтовсякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью,следует так построить эксперимент, чтобы он отражал сохранность или нарушениеэтих параметров. Результаты должны дать не столько количественную, сколькокачественную х-ку распада психики.

Экспериментальные данные д.б.надежны. именно анализ ошибок возникающий убольных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собойособый интересный и показательный материал для оценки того или иного нарушенияпсих. Д-сти больных. Хар-тер нарушений не является патогномоничным, т.е.специфическим, для того или иного заболевания или формы его течения, онявляется лишь типичным для них и должен быть оценен в комплексе с даннымицелостного психологического исследования.

Роль «функциональной пробы» могут играть те эксперимент. Задачи, к-еактуализируют умственные операции, кот-ми пользуется ч-к в жизнедеятельности,его мотивы, побуждающие д-сть. Эксперимент должен актуализировать не толькоумственные операции, но и его личностное отношение.

ППС эксперимент –взаимная д-сть, общение экспериментатора и испытуемого. => его построение неможет быть жестким.

Его строение должнодать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихсясохранными форм психической д-сти. Это особенно важно при решении вопросоввосстановления нарушенных функций. Построение экспериментальных приемов должнопредоставить возможность учитывать поиски решений больного, дать возможностьэкспериментатору вмешаться в стратегию э. чтобы обнаружить как больнойвоспринимает помощь, может ли ей воспользоваться.

Беседа психологас больным.

Состоит из 2-хчастей:

1.Беседа, доэкспериментальной работы и после эксперимента. Когда экспериментатор непроводит никаких экспериментов.

2. Беседа во времяэксперимента. Э. всегда предполагает общение с больным, оно м.б. вербальным иневербальным (мимика экспериментатора).

Беседа всегдазависит от поставленной задачи. Соответственно задаче проводится эксперимент.

Наблюдение.

ЭкспериментальноеППС включает и наблюдение за больным, его поведением, мимикой. Наблюдение приэтом не должно носить навязчивый хар-тер. Оно является не отдельным адополняющим экспериментальным приемом, включено в структуру самого экспер.

Интерпретацияполученных данных.

В ее основе лежитта или иная теоретическая концепция. Интерпретация проводится на основаниисистемного анализа.

При решениипрактических задач клиники таких, как трудовая или судебная экспертиза, и др.исследования психолога должно носить индивидуальный характер. Психологическоеисследование обнаруживает реальный пласт жизни больного. Поэтому программаисследования не может быть принципиально единообразной, она зависит отклинической задачи.(научной или практической).

4.    Основной патопсихологический синдром при шизофрении.

Патопсихологический синдром – совокупность симптомов, хар-ных для данного псих.заболевания.

Сочетание тех симптомов, которые выявлены в ходеэксперимента и представляют собой нарушение психических функций и личности вследствии заболевания.

При шизофрении :

1.         Память. Нарушение непосредственногозапоминания не обнаруживается. Проблема с опосредованным запоминанием, когдавводится дополнительный стимул (мет-ка пиктограмм). Ассоциации на предлагаемоеслово не стандартные, не отражают содержательную сторону задания. Вследствиечего больной не способен воспроизвести заданное слово по своему рисунку.

2.         Нарушение внимания. Наблюдаетсяхарактерный симптом –читаю и ничего не запоминаю, не может ухватить и запомнитьни одной фразы. Один из основных системных признаков – фрагментарность. Весьмир по кускам, без причинно-следственных связей. (не может слепить содержаниеглав в целую книгу и т.д)

3.         Нарушение мышления. Аутистическоемышление (Блейер) противопоставляется реалистическому. Реал.- принцип логики ипричинно  следственных связей, подчинено реальности.  Аутист.- управляется импульсамии магическим мышлением (свойств. Детям и первобыт. Племена.) – это делает мируправляемым. Есть инстанция (Бог) – я могу с ним связаться, я могу влиять ®я могу управлять. Это защита от страха перед миром.

4.         Мышление.

·          1-й блок – нар-я м-я на уровне операций.

Больным свойственноискажение процесса обобщения. Процесс обобщения – основной при выведениеумозаключения. Больные с легкостью выделяют общие признаки, но другие. Привыделении выбирают не связанный с реальностью, вычурный странный признак. (объединяютстол, лопату и вилку по принципу твердости). Больные не продуктивны при решенииформальных задач, но могут успешно решать задачи повышенной сложности,нестандартные. (Н/Р успешно играют в трудные шахматные партии).

·           2-й блок –нар-я динамики темпа иритма м-я– при шиз-и не встречается.

·          3-й блок – Нар-е мотивационногозвена понятия. Значимым является для ч-ка то, что приобрело смысл в егожизнед-сти. практич-я д-сть формируется устойчивостью предметного значениявещей. Восприятие мира включает и смысловое и отношение и его предметно –объективное значение. У больных Ш. эта устойчивость объективного значения вещейнарушается. Наряду с актуализацией обычных признаков, отношений м\у предметами,могла актуализироваться и неадекватная. Нарушение критичности м-я. Отсутствиеконтроля за решением задачи.

Разноплановостьм-я, — суждения больных о каком- либо явлении протекают в разных плоскостях.Основа классификации не носит единого хар-ра: объединяют предметы в теченииодного задания то на основании св-в предметов, то на основании личных вкусов. Вмыслит-ой д-сти переплетаются логические суждения, обрывки представлений,элементы воспоминаний, желаний. 

Резонерство –бесплодное многоречивое мудрствование. Больные многословны (монолог) используютслова не в том смысле в кот. их следует использовать, с пафосом и эмоц.Вложением, и конечной цели не имеется. Они самовыражаются сами для себя.Переживая нарастание собственного психич-го дефекта они возмещают себе этотнедостаток.

+ см. В5.

5.         Эмоционально-личностная сфера –изначально дети гиперчувствительны. Аутизация – единственное спасение от мира.Утрата аппетита, отстраненное отношение к тому, как я выгляжу, к правиламличной гигиены. Аутиз-я – изоляция от мира от того, что со мной делается «тело– это не я» слабость нервной системы – не плачут, а хнычут, не протестуют, ауходят от мира, они себя изолируют от факторов раздражения.

Стресс – манифестация Ш – это пубертатный период(16-18) самый сложный возраст.

5.    Классификация нарушений мышления в патопсихологии.Примеры таких нарушений при различных синдромах.

Нар-я мышл-я – один изнаиболее встречаемых симптомов при псх. Заб-ях. Нек-е варианты такихрасстройств считаются типичными для той или иной формы болезни. Нет единойквалификации, принципа анализа этих расстройств. Можно говорить о параметрах,вокруг которых группируются различные варианты изменений мышления,встречающиеся у больных.

Б.В.Зейгарник выделяет триблока расстройств:

1.         Нарушение операциональной стороным-я

2.         Нар-я динамики м-я

3.         Нар-я личностного компонента м-я.

I.Нарушение операциональной стороны м-я

1).Снижение уровняобобщения.

В суждениях больныхдоминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. Оперированиеобщими признаками становится (заменяется) установлением сугубо конкретныхсвязей М\у предметами. При  ярко выраженном снижении уровня обобщения больнымвообще недоступна задача на классификацию. Иногда испытуемый объединяетпредметы как элементы сюжета – конкретно-ситуационные сочетания (объяснениепословиц, где эта операция четко выступает). Такие решения были у олигофренов(95%), рано начавшийся эпилептический процесс (86%), у значительной частибольных перенесших тяжелые формы энцефалита (70%). Часто возникают затрудненияв понимании переносного смысла пословиц, поговорок. В следствии того, что слововыступает для больных в его конкретном значении, они не могут осмыслитьусловность, которая кроется в поговорке. Особенно это проявляется в опыте наопосредованное запоминание – пиктограмме. Было обнаружено у больных эпилепсией,энцефалитом и олигофренов ситуативный х-р суждений, непонимание переноса,условности. Это обнаруживалось и при актуализации ассоциаций. Мыслительная д-стьэтих больных несовершенно отражает предметы, явления и их взаимосвязи, ибополноценный процесс отражения объективных св-в и закономерностей вещей всегдапредполагает умение абстрагироваться от конкретных деталей.

Эпилепсия: составляетгруппу слов – петух, козел, собака, лошадь, кошка. Объясняет: Собака, петух,козел – все это в хозяйстве. М.Б, кошка ему не нужна, хотя нет, если естьсобака может быть и кошка». Составленная им группа, не группа  «животные», аконкретные животные у конкретного хозяина, у которого может и не быть кошки.

Н/Р Олигофрения: исключениечетвертого лишнего. Предлагалось  выбрать из ботинка, туфли, сапога и ноги.«Здесь только одна туфля, один ботинок… пары нет. Как же их одеть? Их скорееможно отбросить, ногу обязательно оставить надо. Можно и с одной ногой, скостылем».

2). Искажение процессаобобщения.

У таких больных  отлет отконкретных связей выражен в чрезвычайно утрированной форме. Они в своихсуждениях отражают лишь случайную сторону явлений существенные же отношения м\упредметами часто не учитывают. В задании на классификацию предметовруководствуются чрезмерно общими признаками неадекватными реальным отношениямм\у предметами. Шизофрения – чаще встречается бессодержательные иливыхолощенные ответы (объединяют вилку, стол и лопату по принципу твердости) –67%. При выполнении пиктограмм – выполняет с большой легкостью, т.к. могут образоватьлюбую связь безотносительно к содержанию поставленной задачи. Условностьрисунка становится столь широкой и беспредметной, что не отражает реальногосодержания слова. Преобладание формальных, случайных ассоциаций  создаетоснову для бесплодного мудрствования– резонерства. Возможно этим объясняетсяфакт, что речь этих больных не облегчает, а затрудняет выполнение задания.Произносимые больными слова вызывают новые, случайные ассоциации, к-е больнымине оттормаживаются.  По данным эксперимента, нарушение процесса обобщенияпроисходит потому, что в мышлении доминируют связи, неадекватные конкретнымотношениям. Резонерские суждения определяются не столько нарушением понятий,сколько стремлением подвести любое незначительное явление под определенную  концепцию. Ш-я: слово, предложенное для определения – часы. «Импульс или пульсжизнедеятельности всего человечества». «Предмет для обихода, это скоплениеатомов» (резонерство).

II. нарушение динамики м-я.

М-е – процесс. Осуществлениеопосредования, перехода от одних суждений к другим, связано с более или менеедлинной цепью умозаключений. Эта цепь переходящая в рассуждения – истинноепроявление м-я как процесса. У ряда больных (сосудистые заб-я мозга) колебанияумственной работоспособности приводили к подобным колебаниям, выступавшим какнепоследовательность суждений.

1.Лабильность мышления – хар-я особенность в неустойчивости способавыполнения задания. Уровень обобщения в основном не был снижен, операциисравнения и переноса не были нарушены. Но адекватный х-р суждений не былустойчивым.

— при классификациипредметов: легко усваивают инструкцию, применяют адекватный способ решения,начинают раскладывать карточки по обобщенному признаку, но спустя некотороевремя оставляют правильный путь. Эпизодически сбиваются на случайные сочетания.(м.б. чередование обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний, логическиесвязи могут подменяться случайными сочетаниями, образование одноименных групп).Н\Р больной М (закрытая травма ГМ) – начал раскладывать карточки по обобщеннымпризнакам, образуя группы растений, животных, вдруг начинает сомневаться, кудаотнести Мухомор. «Он вредный, отнесу его в сторону» (конкр.-ситуац.) Больная Ш(артериосклероз ГМ). Правильно выделив группу инструментов, кладет туда же«кузнеца», т.к. он нарисован с молотом и вообще работает пользуясьинструментами. До этого выделила группу людей. на вопрос «А что у вас в этойгруппе?» отвечает «люди», и самостоятельно перекладывает кузнеца в группулюдей. Такие нарушения динамики м-я  не приводили к грубым нарушениям строениям-я, лишь искажают правильный ход суждения на какой- то отрезок времени. Но внекоторых случаях – носит более стойкий хар-р, изменяет само строение мышления.

Лабильность м-я у больныхМДП в маниакальной фазе – больные незадумываются над вопросом, адресованным к ним, не вникают в смысл задания,импульсивно приступают к выполнению. Возникающие ассоциации носят хаотическийх-р и не оттормаживаются. Любое возникающее представление, эмоц. переживаниеполучают свое отражение в речи; сосредотачиваются лишь на короткие промежуткивремени. Неустойчивость способов выполнения работы достигает чрезвычайноутрированной формы – повышенной откликаемости. Особенно это видно в экспе-те наассоциации. Часто больные в ответ на слово экспе-ра называли предмет,находящийся у них перед глазами. Н\р больной в гипоманиакальном состоянии,выделив группу людей, вдруг увидев картинку «кузнец», стал декламировать: «Мыкузнецы и друг наш  молот… люблю старые революционные песни… песня – наш друг.А есть здесь что-то напоминающее песню, искусство? Да, картинки неважнонарисованы, рисовал художник от слова «худо». Больной смеется и не выполняетзадание. Когда э-р просит его обратиться к заданию, больной замечает, что хотелотделить людей от животных и продолжает раскладывать по обобщенному признаку.

2. Инертность мышления – антипод лабильности. В основе его лежит инертностьсвязей прошлого опыта. Больные не могут менять избранного способа своей работы,изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида д-сти на другой. Частовстречается при эпилепсии, иногда у больных с отдельными последствиями тяжелыхтравм ГМ, при некоторых формах умственной отсталости. Качество их умственнойпродукции невысока, темп работы замедлен.

Эксп-но — yисследование обнаруживает замедленность, тугоподвижность их интеллектуальныхпроцессов. Даже когда могут обобщить материал, допускают ошибочные решения еслиим необходимо переключиться на новый способ решения задачи. Изменение условийзатрудняет работу ® решение доступно если оно выполняется только однимопределенным способом. Конкретные связи прошлого опыта инертно доминируют вмысл. Д-сти и определяют весь дальнейший ход их суждений. Из-за инерт. связейопыта б-е часто не упускают ни одной детали, ни одного св-ва предмета. Это стремлениек уточнению своеобразное эпилептическое резонерство, проявляющееся вобстоятельности, излишней детализации, к-е метафорически обозначается в клиникекак «вязкость»м-я. При классификации объектов, больные не только не объединяютв одну группу диких и домашних животных, но каждое из домашних животныхвыступает для них как единичных экземпляр. В результате само заданиеклассификации не выполняется даже на конкретном уровне. 

III. нар-е личностного компонента м-я.

 Обусловлены наруш-миличности: разноплановость, наруш-е критичности, и саморегуляции.

М-е – сложнаясаморегулирующаяся форма д-сти, определяется целью, поставленной задачей.Существенным этапом явл-ся сличение получаемых результатов с условиями задачи ипредполагаемыми итогами. Утеря целенаправленности м-я приводит не только кповерхностности и незавершенности суждений, но  и к тому, что м-е перестаетбыть регулятором действий ч-ка. Связь нарушения м-я с изменением мотивационнойсферы наблюдаются при разных заб-ях. Уже при искажении уровня обобщения  — нарушение мотивац. компонента (случайные маловероятные связи актуализируются стакой же частотой, как и упроченные). Значимым является для ч-ка то, чтоприобрело смысл в его жизнед-сти. практич-я д-сть формируется устойчивостьюпредметного значения вещей. Восприятие мира включает и смысловое и отношение иего предметно – объективное значение. У больных Ш. эта устойчивостьобъективного значения вещей нарушается. Наряду с актуализацией обычныхпризнаков, отношений м\у предметами, могла актуализироваться и неадекватная. Нарушениекритичности м-я. Отсутствие контроля за решением задачи.

Разноплановостьм-я, — суждения больных о каком- либоявлении протекают в разных плоскостях. Основа классификации не носит единогохар-ра: объединяют предметы в течении одного задания то на основании св-впредметов, то на основании личных вкусов. В мыслит-ой д-сти переплетаютсялогические суждения, обрывки представлений, элементы воспоминаний, желаний.Парадоксальность установок таких больных, смысловая смещенность приводили кглубокому изменению структуры любой д-сти, как практической, так и умственной.В качестве существенного выступало то, что соответствовало измененнымпарадоксальным установкам. Н/Р Г. Ш-я параноидная форма. Классификацияпредметов: слон, лошадь, медведь, бабочка и др. животные – животные. Самолет,бабочка – группа летающих. Лопата, кровать, ложка, автомобиль, самолет –железные. Предметы, свидетельствующие о силе ума ч-го. Цветок, кастрюля,кровать, уборщица, пила, вишня – предметы, окрашенные в красный и синий цвета.Стакан, чашка, кастрюля – посуда. Выделяет группы то на основании обобщенногопризнака, то на основании материала, цвета и т.д.

Резонерство – еще более четко выступает роль измененноголичностного отношения к структуре. Склонность к бесплодному мудрствованию,тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Резонерство дляпсихиатров выступает как само нарушение мы-я. Мех-мо рез-ва являются не стольконарушение интеллектуальных операций, сколько повышенная аффективность, неадекватноеотношение, стремление подвести любое явление под какую-то концепцию.Исследования Тепенициной показали, что резонерство выступало в том случае,когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное сужение кругасмыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к оценочным суждениям. Рез-вовыражалось в претенциозно – оценочной позиции больного и склонности к большомуобобщению по отношению к мелкому объекту суждений. Аффективность проявляется ив самой форме высказываний – многозначительность и неуместный пафос.Грамматический строй речи отражает эмоциональные особенности резонерства.Своеобразен синтаксис, лексика высказываний. Часто используются инверсии,вводные слова. Часто встречается разорванность речи – больные произносят рядфраз но в них нет никакой содержательной мысли, не устанавливаются никакиесвязи м\у явлениями. Такая речь не служит функции общения. В речи нельзяобнаружить определенного объекта мысли, нет логического подлежащего. Больные незаинтересованы во внимании собеседника. Речь не является орудием мысли –прослеживается сходство с эгоцентрической речью ребенка.

Нарушениепроцесса саморегуляции познавательной д-сти — эти нарушения выражаются в невозможности целенаправленной организациисвоих мыслительных действий. Подобные формы нарушений не затрагиваютосуществления логических операций, однако в условиях необходимости организациисвоих действий (сит-ции неопределенности, выбора, затруднения, конфликта) этибольные оказываются не способными к осуществлению целенаправленной д-сти. Такиенарушения, как расплывчатость, нецеленаправленность, являются выражениемдезорганизации м-я.

Переживаниеситуации может стимулировать к дальнейшему продолжению поиска или отказа отнего. Выделяют еще две функции саморегуляции позн –ой д-сти:

— мобилизующую(продуктивная с т.зр. регуляции м-я)

— защитная(непродуктивная).

У больныхшизофренией (вялотекущей) происходит ослабление процесса саморегуляции м-я,выражающиеся в нарушении конструктивной и мобилизующей функции приотносительной сохранности контрольной и активизации защитной.  Нарушаетсяважнейший м-м саморегуляции основа децентрации и самоанализа – способность ксмене позиции, отчуждению и объективации своих действий.

У больных Ш-ей спреобладанием негативной симптоматики существенным фактором нарушениясаморегуляции является установка на самоограничение. Это выр-ся внаправленности на ограничение контактов и сфер д-сти, предпочтение действоватьсложившимися, легко актуализирующимися способами. Избегание трудностей иинтеллектуального напряжения. Наибольшая выраженность нарушения – или буквальноследовать заданной цели, или переходить к произвольному целеобразованию.

При шизофрении –снижена побудительная д-сть целей, при эпилепсии – нарушен регулятивный аспектцелеобразования. Эти нарушения носят динамический х-р и зависят от общейиерархии целей, стоящих перед испытуемым.

6.    Структура патопсихологического синдрома при эпилепсии:первичные, вторичные, третичные нарушения.

Эпилепсия – это обычно хронически протекающеезаболевание, характеризующееся наличием эпизодически возникающих расстройств всознании, настроении. Заболевание в большинстве случаев приводит к постепенномуизменению личности и своеобразному снижению интеллекта. На отдаленных этапахболезни могут возникать острые и затяжные психозы. По статистике,распространенность эпилепсии среди населения менее 1%, причём более половинылюдей заболевают в возрасте ещё до 15 лет.

Характерный признак эпилепсии – внезапный судорожныйприпадок. Во время припадка эпилептик теряет сознание, падает, у него начинаютсясудороги, зрачки глаз не реагируют на свет. Длительность припадка – 3-4 минуты.Частота припадков может быть разная: от ежедневных до одного — двух раз в год.Бывают и припадки, не сопровождающиеся судорогами, но кратковременной потерейсознания или его сумеречным состоянием.

С точки зрения патопсихологии, отмечаемые измененияличности по эпилептическому типу – это тугоподвижность, замедленность всехпсихических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельностьмышления, невозможность отличить главное от второстепенного, дисфории (то естьприступы расстройств настроения, обычно это сочетание злобности и тоскливости).

Результатами болезни являются трудности сиспользованием нового опыта, слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведенияпрошлого опыта. Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечаетсякарикатурный педантизм в быту. Существенной чертой эпилептиков являетсяинфантилизм, выражающийся в незрелости суждений и др. Лицо этих больныхмалоподвижно, маловыразительно, мимические реакции бедны, у них наблюдаетсяскупая сдержанность в жестикуляции.

1.         Нарушение динамики психич. Д-сти

2.         Снижение уровня познания

3.         Нарушение личности.

1) Нар-я динамики (работоспособности): замедленность вовсех процессах. Очень замедленная реакция при ассоциациях, латентные паузы…инертность проявляется в появлении повторов при выполнении задания наассоциации. Детализированность обстоятельность психич-й д-сти. Не истощаются,практически не устают. В экспер-те на присыщаемость – нет  новыъ мотивов в силуне присыщаемости д-стю. Поэтому им рекомендуются виды д-сти, связанные сточностью и аккуратностью .

2). Нарушение памяти: резко снижена способностьзапоминания (воспр 4-6 слов). По мет-ке пиктограмм – не точно воспроизводитсловосочетания. Ракурс активности смещается с запоминания на рисование.

Наруш-е мышл-я: в первую очередь снижение Ур-няобобщения. Вычленение признака предметов, по которым они класиф-ся не возможно.Руководствуются только ситуативными признаками или личными вкусами. Пониманиесмысла пословиц и поговорок тоже снижено. Наблюдаются: амнестические западения(забывание названия предм-ов), темп замедлен, в речи – обилиеуменьшительно-ласкательных суффиксов. Мыш-е эпилептиков очень обстоятельно,часто наблюдается резонерство, (обнаруживает, что несостоятелен и  компенсируетэтим свои возможности – поучения о том, как надо).

Нар-я внимания: сужение объема внимания. Это отражаетсяна трудностях усвоения инструкции.

3). Нар-я личности: особенности личностикомпенсаторные. Ласковый, нежный, вежливый подчеркнуто, мстительный,злопамятный, высокий ур-нь эгоцентризма, педантизм, льстивы, слащавы. Естьбазовые особенности ко-е опира-ся на наруш-я мозга – дисфория. Дети –аутсайдеры – от них отворачиваются. Не могут усваивать всю программу и беруткачеством – аккуратностью, тщательностью. Это попытка корректировать совюд-сть.

Рано или поздно наступающие слабоумие, сужениеперспективы жизни: не планируют, а живут от припадка до прикадка. Ониинфантильны в силу ограниченности в действиях со стороны родителей и близких. Инвализируетсяличность в целом, они симбиотичны со своими родителями. Чем ранее заболеваетр-к, тем ↑симптомов заб-я. тем тяжелее протекание. Помощьпсихотерапевта – на Ур-не диагностики. 

7.    Сравнительная характеристика познавательнойдеятельности больных шизофренией и эпилепсией.

8.    Нарушение эмоционально — личностной сферы в структуресиндромов шизофрении, эпилепсии, МДП (маниакально депрессивный психоз). Краткаяхарактеристика.

Шизофрения: Эмоционально-личностная сфера – изначально детигиперчувствительны. Аутизация – единственное спасение от мира. Утрата аппетита,отстраненное отношение к тому, как я выгляжу, к правилам личной гигиены.Аутиз-я – изоляция от мира от того, что со мной делается «тело – это не я»слабость нервной системы – не плачут, а хнычут, не протестуют, а уходят отмира, она себя изолируют от факторов раздражения.

Стресс –манифестация Ш – это пубертатный период (16-18) самый сложный возраст.

Эпилепсия:Нар-я личности: особенности личности компенсаторные. Ласковый, нежный, вежливыйподчеркнуто, мстительный, злопамятный, высокий ур-нь эгоцентризма, педантизм,льстивы, слащавы. Есть базовые особенности ко-е опира-ся на наруш-я мозга –дисфория. Дети – аутсайдеры – от них отворачиваются. Не могут усваивать всю программуи берут качеством – аккуратностью, тщательностью. Это попытка корректировать своюд-сть.

Рано или поздно наступающие слабоумие, сужениеперспективы жизни: не планируют, а живут от припадка до припадка. Ониинфантильны в силу ограниченности в действиях со стороны родителей и близких.Инвализируется личность в целом, они симбиотичны со своими родителями. Чемранее заболевает р-к, тем ↑симптомовзаб-я. тем тяжелее протекание. Помощь психотерапевта – на Ур-не диагностики. 

МДП: 1.Стадия депрессии: утрата аппетита, большая сонливость, отсутствие интересак обычным делам, апатия, печаль, тоска, пренебрежение личной гигиеной. Душевнаяболь – боль в груди. Равнодушны к близким и испытывают угрызения совести отэтого. «Психическая анестезия» во всем. Чувство вины, ощущение собственнойплохости, никчемности и т.д.

2. Маниакальная стадия: противоположное состояние – высокая энергетика, ↑потребность в еде, ↓в сне (могут не спать несколько ночей подряд). Тратыбольших сумм денег, принятие на себя больших ответственностей, объема работы.Чувствует свою грандиозность, всемогущество. Ускорение речи, многословность, мысльопережает речь. Объект внимания рассеян – сразу все. Пересмотр всей своейд-сти. Бывает карикатурность: немыслимые наряды, б-е к-во косметики… Повышенныйинтерес к сексуальной тематики, объектом их вожделения м.б.и врач. Могут иметьобилие секс-ых связей. При маниях м.б. взрывы негативных аффектов, м.б. опасныв гневных вспышках. Делают вещи, к-е не сделали бы в твердой памяти.

 

9.    Понятие «пограничное личностное расстройство».Этиология, генез. Защитные механизмы.

См. в 36, 37

 

 

 

 

 

10.   Понятие невроза. Виды неврозов. Проблемы и подходы визучении невротических расстройств.

Невроз-(от греч. neuron жила, волокно, нерв + суффикс оз, означающий«болезнь») — обратимое расстройство психической деятельности,обусловленное воздействием психотравмирующих факторов и протекающее сосознанием больным факта своего заболевания и без нарушений отражения реальногомира.

Невроз (вего классическом понимании) — это нервно-психическое расстройство, вызванноепсихотравмирующими обстоятельствами, связанными с нарушением важных длячеловека взаимоотношений с его окружением. Понятие «невроз» неприменяется в современной международной классификации болезней (МКБ-10). Сегодняоно указывает на уровень расстройств, включенных в эту группу. В нее объединенызаболевания разной природы, с разными симптомами.

Невротический срыв в принципе возможен у любогочеловека, однако его характер и форма зависят от многих причин. С однойстороны, формирование невроза зависит от индивидуальных особенностей человека,его наследственности, возможности приспособиться к внешним условиям, уровняобразования, профессиональной принадлежности, уровня культуры, ранееперенесенных заболеваний. С другой стороны — от характера психической травмы,которая может быть как одномоментной (например, внезапная смерть близкогочеловека), так и выражаться длительной ситуацией (конфликтная обстановка наработе или в семье). В первую очередь необходимо отметить, что это обратимыерасстройства, они не связаны с выраженными психическими нарушениями — психозамии нарушениями нервной системы или внутренних органов. Хотя внешние проявленияневрозов и напоминают признаки различных заболеваний, да и длятся неврозы частогодами.

Происхождение. Согласно традиционной психотерапевтическойточке зрения, идущей от работ Фрейда, неврозы (или психоневрозы) порождаютсянеосознаваемыми внутренними конфликтами. Это могут быть конфликты между двумяпротивоборствующими желаниями или между желаниями и общественными нормамиповедения. Люди, не способные разрешить эти конфликты внутри себя, подавляютих, вытесняя из сферы сознания. В результате конфликты как бы «забываются». Но«забытое», состоящее из вытесненных психических процессов, болезненных инеприятных воспоминаний, сохраняет свой динамический потенциал и характер.Вытесненный в глубинные, неосознаваемые слои психики конфликт не затухает, онактивно влияет «изнутри» на мышление, чувства и поведение человека. Термин«невроз» иногда используют для обозначения этого невротического процесса какпсихологического механизма, вызывающего соответствующие симптомы.

Ряд психиатров оспаривает фрейдистскуюконцепцию неврозов, пытаясь доказать, что истоки невроза – поведенческие,сродни дурной привычке, которую можно преодолеть, прибегнув к методамповеденческой терапии. Предпринимаются и попытки объяснить развитие неврозов втерминах когнитивных (т.е. основанных на психологии познавательных процессов)или биологических моделей, а также моделей социального научения.

Самый важный симптом невроза – тревога.Тревога – состояние хронического страха, предчувствий страшного несчастья,наполняющих жизнь больных. Приступы острой тревоги могут возникать внезапно ибывают столь интенсивны, что сопровождаются сильнейшей паникой и ощущениемужаса.

Специалисты обычно выделяют три основные формыневрозов: неврастению, истерический невроз и невроз навязчивых состояний.По международной классификации выделяются невротическая депрессия, фобический иипохондрический неврозы, невроз страха и другие, обычно связанные с фобиями.

Неврастениявыражается в состоянии повышенной возбудимости и раздражительности при быстройистощаемости и утомляемости. На начальном этапе неврастении человек становитсяраздражительным, плохо переносит эмоциональные и физические нагрузки:появляется плаксивость и обидчивость, недовольство собой; при попытке заставитьсебя что-то делать появляется масса жалоб на плохое самочувствие, разбитость,слабость. Больные плохо переносят яркий свет, резкий шум, громкую речь,перепады температуры. Умственная деятельность затрудняется постоянной головнойболью, пульсацией или шумом в голове, из-за чего невозможно сосредоточитьвнимание. Обычно наблюдается учащенное сердцебиение, повышенная потливость,нарушается сон: днем — сонливость, а ночью — бессонница. Чаще всего больныеначинают обращать внимание на деятельность своих органов (как бьется сердце,работает желудок, дышат легкие) и на неприятные ощущения, с тревогой думая обопасных болезнях.

В большинстве случаев неврастения заканчиваетсяблагоприятным исходом. Иногда достаточно разрешить ситуацию, вызвавшуюэмоциональное напряжение, и предоставить больному хороший отдых, и больнойбыстро выздоравливает. В редких случаях требуется довольно длительное лечение.

Истерический невроз проявляется функциональными соматическими, неврологическими ипсихическими нарушениями.

Эти расстройства возникают в связи с самовнушениембольного, поэтому симптомы истерии могут напоминать проявления самых различныхболезней (истерию называют еще «великой симулянткой»).

Наиболее яркими симптомами являются истерические судороги, которые, ксчастью, встречаются довольно редко. Могут также появляться припадки в видеразличных кризов (гипертонических, сердечных), приступов удушья, дрожи в теле,длительных рыданий, которые возникают на публике и в таком месте, где больнойне может нанести себе повреждения (больной не падает где попало, а выбираетпредварительно место, чтобы не удариться). Больные всегда подчеркивают тяжестьсвоего заболевания, говорят о страшных страданиях, невыносимых болях,неповторимых и неописуемых симптомах. Как правило, они не тяготятся своим«тяжелым» состоянием. Наоборот, болезнь является защитной реакцией наконфликтную ситуацию: «Меня нельзя уволить с работы, так как я тяжелоболею». Истерические расстройства могут быть кратковременными илидлительными, иногда принимают волнообразный характер с частыми обострениями.

При неврозе навязчивых состояний непроизвольновозникают страхи, мысли, движения, воспринимаемые больными как болезненные, скоторыми они пытаются бороться, но избавиться не могут. Наиболее частовстречаются навязчивые страхи — фобии. Под влиянием психической травмывозникает сначала вегетативная реакция в виде неприятных ощущений в сердце,животе, сопровождающихся чувством сильной тревоги.

Если человеку, например, стало плохо в метро, то при повторении такойситуации формируется страх, который постоянно преследует больного, особенносильно проявляясь именно в метро. Таким образом может возникнуть навязчивыйстрах смерти, страх заболеть тяжелыми болезнями (инфаркт миокарда, рак,сифилис, СПИД). Эти больные предпринимают специальные меры предосторожности:избегают метро и другие виды транспорта. Страхи могут касаться также и высоты,темноты, закрытых и открытых пространств. Может появиться страх переходитьулицу, боязнь эскалатора, острых предметов. Нередко возникают навязчивыевлечения: желание сделать недозволенное, противоречащее воспитанию иобщественному порядку.

 Невроз навязчивых состояний, в отличие от другихневрозов, характеризуется затяжным течением, особенно у лиц, склонных ктревожности, мнительности, нерешительности, застенчивости.

Депрессивный невроз (депрессия) — состояние, при котором пониженное настроениесочетается с функциональными нарушениями. Депрессия чаще всего возникает у лицпрямолинейных, бескомпромиссных, с обостренным чувством долга. Это состояниесопровождается повышенной плаксивостью. При появлении депрессии люди по утрампросыпаются с трудом, в состоянии вялости и разбитости. Такие люди могут трезвосмотреть на прошлое, а также достаточно оптимистично думают о будущем. Вотличие от других видов депрессии подавленное состояние не влечет за собойснижения активности или инициативы и уж тем более мыслей о самоубийстве.Возможным исходом является лишь плохое настроение или полный уход в работу,учебу.

Ипохондрический невроз выражается в необоснованно повышенном внимании ксвоему здоровью и убежденности в наличии неизлечимой болезни. Эта форма обычнорождается из других неврозов, чаще всего из различных фобий. У таких больныхиногда выделяются определенные функциональные нарушения, но они несоответствуют тяжести предполагаемой болезни. Мысли о болезни становятсяосновными, а хождение по больницам — способом существования.

Другие подходы к изучению невротич-х растройств.

Зигмунд Фрейд за свою длительную практику выявилдостаточно много видов неврозов, вот самые известные среди них: 
   Самым коварным и слабо поддающимся лечению неврозомбыл назван “Нарциссизм”. “Нарциссизм” – это любовь к себе и этонормально в определённой мере. Скорее это просто необходимо, если у личности неприсутствует доля самолюбия, то, по сути дела, нет и личности. Боле того,опираясь на “Нормальный нарциссизм”, Фрейд вводит такое понятие, как “Эго-идеал”,т.е. любовь человека к себе такому, каким он хотел бы быть, следовательно,формирует цель, к которой стремиться личность. Но всякое хорошее, если егослишком много, может обратиться в отрицательное. Если Либидо сильно увлекаетсялюбовью к себе, то отвращается от мира и направляется на самого себя, и этоприводит к психозам, таким, как: шизофрения, глубокая депрессия, паранойяльныегаллюцинации, мания величия и д.р. – всё это нарцисстические психотическиеобразования. Лечить данные психозы трудно даже при современном развитиипсихоанализа.

«Меланхолия» является одним из страшных неврозов, означаетпостоянное чувство вины. Но это чувство “в нормальном соотношении” не являетсячрезмерным и не гнетёт его постоянно, что происходит у невротиков, страдающихмеланхолией. Потеря близкого, вследствие чего часто возникают подобные неврозы,где сознательное горе, в бессознательном базируется на чувстве ненависти, таккак ненависть в сознание не может быть принята, то бессознательное, не имеявыхода, направляет ненависть на самого себя. Бессознательные эмоции выходят всознательное в искажённом виде, поэтому чувство ненависти трансформируется вчувство вины, отчего человек впадает в депрессию и в наказание самому себеначинает вести свою жизнь как умерший или же выполнять все его прихоти, которыеон требовал при жизни.

Гуманистическая психология. Идеи Адлера о важности социальногоконтекста увели психоанализ от изучения индивидуальных факторов развития(связанных прежде всего с ранним детством) в направлении социокультурногообъяснения личности. Американский психиатр К.Хорни утверждала, что именнокультура ответственна за возникновение неврозов. Другой американский психиатрХ.Салливан считал, что не только неврозы, но и психозы имеют происхождение всоциуме. Основоположник гуманистической психологии Э.Фромм утверждал, чточеловек обладает особыми потребностями, которые отсутствуют у животных икоторые должны быть удовлетворены, чтобы человек был душевно здоров.

Гуманистическая психология настаиваетпрежде всего на важности самоактуализации (т.е. удовлетворения присущейиндивиду потребности в выявлении и развитии собственно человеческих личностныхчерт) как условия становления личности.

Подход поведенческой терапии.

Поведенческаятерапия /behavior therapy/ (от греч. theraрeia – лечение) — поведенческая терапия, будучи видомспецифического научения, опирается на принципы классического и оперантногообусловливания, при учете данных социальной психологии и психологии развития. Вдальнейшем принципы поведенческой терапии разрабатывались Х. Айзенком,Дж. Вольпе, А. Бандурой и др.
Невротическое поведение  рассматривает как выученное поведение.
  Невротическое поведение является псевдоадаптивным.
В качестве причин невротического поведения рассматриваются симптомы какпроявления бессознательных комплексов — симптомы трактуются как неадаптивныеусловные реакции.
 Механизмом развития симптома выступает вытеснение — симптом основан нанеправильном научении. Вариативность симптоматики связана с символикойвытеснения — связана с индивидуальным особенностями обусловливания,вегетативной лабильности, а также случайными условиями окружающей среды.
Центральным элементом исцеления выступает толкование (симптомов, снов,действий) — толкование не существенно, если оно само не выступает какневротическое действие пациента.
Считается, что исцеление симптома ведет к образованию новых — исцелениесимптома ведет к существенным улучшениям, т.к. на этой основе происходит такжеугашение вегетативных и двигательных рефлексов.
 Для успешного психотерапевтического процесса важен „перенос“ — связи сличностью терапевта могут выступать дополнительным благоприятным фактором, ноони не являются принципиальными.

Лечение. Пациентами с эмоциональными нарушениями и личностнымипроблемами, а также с другими невротическими расстройствами нередко помогаетпсихотерапия (психологическое лечение). Ее цель – сделать эмоциональнонеуравновешенного человека более счастливой, зрелой и стабильной личностью.Наиболее интенсивная форма психотерапии – психоанализ, использующий такиеспециальные приемы, как метод свободных ассоциаций, анализ сновидений,интерпретация фантазий и т.п.

Другой психотерапевтический подход – групповаятерапия. Пациентов объединяют в небольшие терапевтические группы, лидирующуюроль в которых играет психотерапевт. Между терапевтом и группой, а также междуотдельными членами группы быстро возникают динамические взаимоотношения.Различные психодинамические факторы (идентификация, сопротивление,враждебность, соперничество, механизмы избегания) выходят в процессевзаимодействия на поверхность и могут быть выявлены, объяснены и в конце концовпреодолены.

Относительно недавно разработанный метод лечения– поведенческая терапия, основанная на выработке определенных условныхрефлексов; ее успех часто зависит от способности больного достигать полнойфизической релаксации (расслабления). Для устранения нежелательных действий илипривычек поведенческая терапия иногда использует негативные санкции (например,электрошок).

 

11.   Виды психосоматических явлений. Классификацияпсихосоматических расстройств.

Содержаниепсихосоматического подхода заключается в привлечении психолог. данных длялучшего понимания физ. симптомов и патофизиоолг. проц., для лучшего понимания илечения психич. р-в. Психосоматозы — влияние псих. факторов на формированиетелесных изменений. Проблема соотношения биологического и психического. Группыриска б-ных, у кот. под влиянием экстремальных обстоятельств могут возникнутьсомат. расстройства (профили личности). К психосоматозам  относятсерд-сосудистые, язвы, нейродермит, ятрогении, аллергии, бронхиальную астму…Так например, при стрессе наблюдается двойной аффект  — это переживаниеприводит к переживанию, кот. попадая на телесный орган ®черезнего выходит наружу (соматические и вегетативные реакции). Помимо сомат.забол., возник. под влиянием Y фактора могут возникатьфункциональные расстройства (потливость, рвота, импотенция). К психосоматическимр-вам относят также и травмы — наклонности, ожирение (как зашита от например замужества), патологические зависимости.

Основная психологическаяпроблема в клинике соматических заболеваний — связь души и тела, психики исомы. Сам факт связи несомненен (психические состояния сказываются на здоровье,и наоборот), а вот механизм непонятен.

Эта проблема разрабатывается в двух аспектах, первый — влияниепсихологического на соматическое. Одна из возможных гипотез — что этусвязь, психологическое воздействие на соматические функции, опосредуетэмоционально-мотивационная сфера, лимбико-таламический блок. Исследования вэтой области, в основном, касаются психосоматических болезней.

Психосоматические болезни — это мультифакториальные заболевания, в этиологии и развитиикоторых существенную роль играют психические факторы.

В число психосоматический заболеваний входят:

— патологии ССС (гипертония, атеросклероз, стенокардия,ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт ГМ)

— бронхиальная астма

— язва желудка и двенадцатиперстной кишки

— нейродермиты

Возможные “вклады” психических факторов в болезненноесостояние:

1) существуют некоторые особенности психического складаличности, повышающие риск заболеваемости, — акцентуации, психопатии — повышенный риск невротических расстройств и т.д.

2) усиливающее влияние стрессовых психологическихфакторов на уже развивающуюся болезнь.

Другая сторона этой проблемы — вопрос о влияниисоматических состояний на психическое состояние, особенно — в случаехронических заболеваний.

Внутренняя картина болезни — отражение в психике человека, вольное или невольное,осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).

В  результате  проведенных специалистами  различного  профиля исследованийустановлено, что в основе соматических (вегетовисцеральных) нарушений лежатэмоциональные расстройства — тревога и депрессия

ПсихосоматиЧеские расстройства (от греч. psyche — душа и soma —тело) — нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитиек-рых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживаниемострой или хронической психологической травмы, специфическими особенностямиэмоционального реагирования личности. Представление о тесной взаимосвязисамочувствия человека с егопсихическим, прежде всегоэмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современноймедицине и медицинской психологии. Изменения в психосоматическойрегуляции лежат в основе возникновения психосоматических болезней, илипсихосоматозов). В общем виде механизм возникновения психосоматозов может бытьпредставлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызываетаффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервнуюсистему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутреннихорганах. Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако припродолжительном и частом повторении они могут стать органическими,необратимыми. Психосоматозы и лежащие в их основе П. р. могут быть разделенына три группы: органические психосоматические заболевания (гипертоническаяи язвенная болезни, бронхиальная астма и др.), в развитии которых ведущую рольиграют психогенные компоненты; психосоматические функциональные расстройства,вегетативные неврозы; П. р., связанные с особенностямиэмоционально-личностного реагирования и поведения (склонность к травмам,алкоголизм и др.). Изучение психологических механизмов и фактороввозникновения и течения болезней, поиск связей между характером психическогострессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основепсихосоматического направления в медицине

МКБ-10 психосоматические расстройства могутклассифицироваться в следующих разделах:

— «Органические, включая симптоматические,психические расстройства» 

-«Невротические, связанные со стрессом исоматоформные расстройства» 

-«Поведенческие синдромы, связанные сфизиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50-F53).
  .   Многообразные психосоматические расстройства объединяетобщий признак — сочетание нарушений психической и соматической сферы исвязанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагаеттесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычнолибо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированныхпсихосоматических клиниках.
  Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделеныдве группы психосоматических расстройств, отражающих разные уровникоморбидности соматической и психической патологии: психосоматические состояния(перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическимсимптомам расстройств); психореактивные состояния (взаимодействие с выявлениемпсихопатологических расстройств). 

12.   Основные психосоматические концепции (нервизма ипсихосоматической специфичности): краткая характеристика.

Одна из концепций – «десоматизации и ресоматизации»,сформулирована в конце 20-х. В основе – представление о неразрывностисоматических и Ψ (эмоциональных) процессов у ч-ка в периоде раннегодетства, к-я ослабевает по мере его взросления. «Десоматизация – нормальноеразвитие, «ресоматизация» — измененные варианты развития. У инфантильных лиц,предрасположенных к психосоматическим заб-ям, недостаточно дифференцированыэмоциональные и соматические проявления, поэтому у них легко трансформируетсяэмоциональное нарушение в нарушение соматическое.

Жули (Франция) так формулировал з-н возникновения ПСсиндромов: возникновение заб-ий можно понять на основе вытесненных влечений,к-е проявляются через расстройство функции или органа. Если эта тенденцияконверсии на орган обратима, то это истерия, если не поддается обратномуразвитию, то это нарушение, хар-е для органического процесса. Гипотеза о связи Ψ и физических симптомов получила позже название гипотезыПС специфичности. Сформулирована Ф.Александером в 1934г. В 1938 работа ФДанбара: Ψ факторы, ведущие к соматической болезни, представляютсобой установки больного по отношению к себе или к окруж. миру. познание этихфакторов возможно в ходе лечения больного. Сознательные психические процессыимеют подчиненную роль в возникновении соматических симптомов, т.к.они м.б.свободно и произвольно выражены в словах, в то время как подавленные тенденциивызывают хроническую дисфункцию внутренних органов. Þ на первый план выдвигается задача изучения подавленныхтенденций  и воздействия на них.

Александер считал, что специфичными для болезни яв-сяпсиходинамические объединения разных факторов. Среди которых – тревога,подавленные враждебные эротические импульсы, фрустрации, подчиненные желания,чувства вины и неполноценности.

Теория ПС специфичности – основной объяснительныйпринцип психосоматической медицины, к-я решает три главных вопроса: 1. отиггерном, пусковом мех-ме патогенного процесса в начальном этапе его развития.2. Почему один и тот же  сверхсильный раздражитель у одного ч-ка вызываетболезнь, а у другого – нет. 3. Почему психическая травма у разных людейприводит к заболеванию разных органов и систем.

 

13.   Роль психоанализа в становлении психосоматическогоподхода: идей З.Фрейда, школы В.Райха и Александера.

Психоан-з предожил ряд моделей возник-я сомат-хсимптомокомплексов (с-к) на почве душевного конфликта. Благодаря Фрейдубыл создан новый практич-й подход, кот.открыл вохможность лечить болезнен-есост-я в их психосом-ом (п-с) аспекте. Было утверждено знач-е раннегодетского развития для душ-го и телес-го здоровья, влияние эмоц-х факторов,знач-е психич-х конфликтов для патогенеза. Как 1-ю п-с модель психоан-зразвил понятие конверсии. Фрейд описал ее как истерический с-к: сущ-таффек-й конфликт – вытесняется в бессоз-е — переводится в соматич-ю сферу(энергия) – реализ-ся в сом-й симптом. На самом, деле, все равно куда: всоматич.или в психич.(невроз).(эта проблема не решена). Закон сохраненияэнергии: любой органич-й симптом явл.символом нереализованной потребности(символическая конверсия). Н-р, муж желает ударить жену – нач.болеть рука. Этотмех-м возникает в тех органах, кот.можно контрол-ть сознанием.

Конверсия – это неосознав-й процесс трансформации.Пациент бессоз-но выбирает симптом.3 мех-ма истерич-й конверсии: 1)Выбир.ранеепережитое р-во (стенокардия, позвоночник и т.д.); 2)Заимствованный симптом помех-му идентификации (н-р, врач заболевает болезнью пациента); 3)Выбираетсимптом как метафору или символ (н-р, отвергнутая любовь – болит сердце…)

В своём развитиипсихосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировалата или иная теоретическая концепция.

В эпоху ортодоксальногопсихоанализа и неофрейдизма доминировало положение Зигмунда Фрейда о конверсииэмоционального конфликта на соматические функции организма.

 В начале 1930-х один из учеников Фрейда, ВильгельмРайх начал применять в психотерапевтических сеансах непосредственную работус телом, которую он называл вегетотерапией. В частности он применял глубокое исвободное дыхание для усиления и уяснения эмоциональных реакций. Психоанализ,указывал Райх, дал возможность объяснить подлинные движущие силы в истерическомконверсионном синдроме. Это была сексуальная травма, которую человек пережил враннем детстве и которая в последующие годы была полностью вытеснена и забыта.Вытеснение и последующие превращения вытесненных чувств в симптом составлялидвижущий фактор в болезни. Райх верил, что при вытеснении первоначальнойпричины травмы происходило подавление сексуальных чувств. Это подавлениесоздавало предрасположенность к истерическому симптому, который вырывалсянаружу благодаря позднему сексуальному инциденту. Для Райха подавлениесексуальных чувств вместе с характерной позой, которая сопровождала их,составляло истинный невроз. Симптом сам по себе был только его внешнимпроявлением. Обсуждение этого элемента (поведения и отношения пациента ксексуальности) вводило фактор «целесообразности»,  «выгоды» в проблему невроза.Термин «выгода» относится к силам, которые являются предрасполагающими дляразвития невротических симптомов.

Невротическая личность поддерживает равновесие тем, чтосвязывает свою энергию мышечным напряжением, ограничивая свое сексуальноевозбуждение. У здорового человека нет ограничений, и его энергия неблокирована, в мышечном панцире и поэтому доступна для сексуальногоудовольствия и любого другого творческого выражения. Его энергетическаяструктура функционирует на высоком уровне. Низкий уровень организации энергиихарактерен для большинства людей и является причиной склонности к депрессии,что можно считать всеобщим свойством нашей культуры.

Райх называл свою терапию «Характерной аналитическойвегетотерапией». Характерный анализ был его большим вкладом впсихоаналитическую теорию, за что он высоко ценился среди аналитиков.Вегетотерапия была направлена на мобилизацию чувств через дыхание и другиетелесные техники, которые активизировали вегетативные центры (ганглииавтономной нервной системы) и высвобождали «вегетативную» энергию.Вегетотерапия представляла собой прорыв от чисто вербального анализа к прямойработе с телом. Райхом был сделан значительный вклад в психоаналитическойработе с телом. Его объяснение сущности структуры характера и доказательствоего функциональной идентичности с телесной позой были важным продвижением внашем понимании поведения человек. Он представил концепцию оргастическойпотенции как критерий эмоционального здоровья, чем она, несомненно, является, ипоказал ее физическую основу для наличия рефлекса оргазма в теле. Он расширилнаши знания о телесных процессах тем, что открыл значение и важностьнепроизвольных реакций тела. Он создал сравнительно эффективную технику длялечения расстройств  в эмоциональной (непроизвольной) жизни человека.

Ученики Райха — Александр Лоуэн и Джон Пиерракоспродолжали развивать этот метод, представляющий сегодня биоэнергетический анализ.В основе метода используются глубокие связи между ментально-психическими ифизическими процессами (Reich, 1971, речь идет о «функциональнойидентичности» психики и тела). Наиболее важные переживания человеканаходят свое выражение не только в ментально-психической деятельности, но такжеи в теле, где они отражаются в позе, паттернах реакции и нарушенияхподвижности, в дыхании и экспрессивных движениях. Эти телесные паттерныпредставляют «характерную структуру», которая влияет на самовосприятие,самоуважение, образ-Я и базовые паттерны взаимодействия с окружающей средой.

Ф. Александер.Им было впервые показано, что симптомы соматических заболеваний могут иметьзначение символическое и представлять собой бессознательное выражение пациентомвнутриличностного конфликта.

Александер утверждал, что человеческий организм естьединое целое и деформация одного компонента негативно влияет на все тело.Лечение одного недуга часто приносит только временное облегчение, так какмногие физические проблемы обусловлены системой плохих привычек. СогласноАлександеру, привычка определяет функционирование. Привычка — характерныйспособ реагирования человека на все, что он делает. Кроме того, методАлександера включает коррекцию психических установок и реабилитацию физическихпривычек.

14.   Современные психосоматические концепции: профиляличности, типов поведения.

Концепция профиля лич-ти.  Психосм-ка давно признавала за опред-ым типом л-тисклон-ть к опред-м забол-ям. Гиппократ: сан., хол., мел., фл. Н-р, санг.склонны к болезням кровообращ-я, хол.и флег.- к болезням желч.путей и т.д. Кречмер,псих-я теория конституции: у лептосомов – склон.к туберкул.легких и гастритам,у пикников – к ревматизму…Ф.Данбер (врач, 40-е г.). Обследовалапац-в с органич-ми заболеваниями. Исслед-я показали совпадения в психич-хпроявлениях пац-в с одинак-ми органич-ми забол-ми. Д. Сгруппировала этисовпадения по типам лич-тей:  язвенный тип, диабетич., сердечный, артритный идр. Говорила о: 1)Групп-х показателях (семья, работа…); 2) Индив-е показатели(поведенч-е стереотипы, реакции на болезнь…) Коронарные лич-ти: энергич-ть,авторитар-ть, агрессия, ригидность аффекта (сложность переключения), всуждениях прямолинейность, категоричность, наличие идеи достижения радидостижения. Бронхиальная астма: зависимость, подавл-ть, неувер-ть,синзитивность, сниж-е настроения, тенденция к аутизму. Сахарный диабет: педантизм,пунктуальность, обидчивость, заторможенность. 1) Л-ть, склон.к несчастьям (у80% — хар-ный л-ный профиль: импульс-е, неконтр-я агрессия, любящие приключ-я,тенденция к самонаказ-ю за неосозн-е чувство вины). 2)Л-ть, склон.к ангинознымжалобам и развитию инфаркта (выдержанные, м.отказ-ся от потреб-ти ради цели). Всоврем-й медицине примен-е этого подхода приобрело бол.знач-е в исслед-ииопред-й типологии «л-тей риска», как, н-р, у R.Rosenmanи M.Friedmanв разработке для лиц с угрозой развития инфаркта (повед-я типа А). Пользаэтого подхода: имеются опред-е лица, кот.заболевают опред-м образом. Былвпервые разработан тип л-ти, объединивший в себе соматич-е и психич-е. Слабостьэтих типологий: статичный хар-р определяемых признаков (нет связи систорией жизни, соц-м развитием); увязывание лич-го кач-ва с опред-й болезньюеще ничего не говорит о его роли в патогенезе: наоборот, многие типические cв-вапац.зависят от болезни и ее лечения (н-р, регресс-е развитие л-ти, наступающеевторично вследствие изоляции, бездеятельности). При хронич-х заб-ях необх.знатьболезн-е формы повед-я и стратегии преодоления. Характерологически ориентир-енаправления оценивают с пом.опросников, метрических и прожективных методов.

 

15.   Алекситимия.

Термин «алекситимия» (отсутствие эмоций) былвведен Сифнеосом и Немиахом для обозначения ведущего психологическогорасстройства, лежащего, по их мнению, в основе психосоматических заболеваний –ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, ихадекватной вербализации и экспрессивной передачи. Считалось, что алекситимияявляется врожденным стабильным свойством психики.

Алекситимия характеризуется затруднением или неспособностью человекаточно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другогочеловека, трудностями определения различий между чувствами и телеснымиощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям [41,62]. Выделяют и такой признак, как ограниченное использование символов, о чемсвидетельствует бедность фантазий и воображения. У алекситимичной личностимогут проявляться все перечисленные особенности в равной степени илипреобладать одна из них]. Термин <алекситимия> (от греч. а — отсутствие,lexis — слово, thymos — чувство) предложил P. Sifnoes охарактеризовав имнекоторые расстройства у больных психосоматических клиник впознавательно-эмоциональной сфере Алекситимию в последние годы рассматриваюткак фактор риска развития многих заболеваний, хотя в отношении этого синдромасуществует много нерешенных вопросов. Так, не существует определенного взглядана возникновение алекситимии

4 группы расстройств, свойственные паци-ам алекситимии.

— Трудности в определении свойственных чувств (вместо ч-в – описанииситуации которая произошла) чувства не поддаются вербализации, трудноидентифицировать эмоции.

— трудности дифференциации телесных ощущений и эмоций –это единое переживание, нерасчленимое.

— конкретно-ситуативное мышление, наглядно –действенное. (это люди действия а не чувств и мышл.) Отсутствие фантазии исимволизации мышления.

— отношение с близким ч-ком характеризуетсяидентификацией с ним (второе Я). Это происходит в процессе регрессии в мледенч.Возр-те. (слитность матери и реб-ка).

Остальные – все чужое, избегание контактов отневозможности их установления.

— тенденция прибегать к действию. Когда есть неуспех вреализации действия –

Þ агрессия Þ защитн.Автоматизмы

Þ хронизация эмоций Þ соматические явленияусиливаются.

Þусиление эмоций Þ соматич-епроявления упрочняются.

Методики измерения алекситимии.

Большее распространение получила предложенная в 1985 г. G. Taylor исоавт. [61] 26-пунктовая Торонтская алекситимическая шкала (TAS). Русскийвариант TAS был адаптирован в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева[2]. При заполнении анкеты испытуемый характеризует себя, используя для ответовшкалу Ликерта — от <совершенно не согласен> до <совершенносогласен>. При этом одна половина пунктов имеет положительный код, другая — отрицательный. Алекситимичными считают людей, набравших по TAS 74 балла иболее, отсутствию алекситимии соответствует показатель менее 62 баллов.

Теории алекситимии. Первичная и вторичная алекситимия.

Единой концепции, объясняющей развитие алекситимии,пока нет.

1.    Психодинамическая концепция – нарушение взаимодействия матьÞребенок. Способность вербализации эмоций отсутствует.Трудности при описании своих эмоций у взрослых были отмечены как при низкомуровне материнской заботы, так и при гиперопеке матери в детстве.

2.    модель отрицания – полное торможение аффектов которое отсутствует уданных пациентов Þ развитие психосоматических и ипохондрическихрасстройств.

+

Рассмотрим прежде всего представления о ней как опервичном процессе, в котором ведущая роль может принадлежать генетическиммеханизмам, дефектам или особым вариантам развития головного мозга.

Первичную(конституциональную) алекситимию некоторые авторы рассматривают в рамках модели<дефицита>, определяющего отсутствие функций, связанных с выражениемаффекта и фантазий  J. Nemiah и P. Sifnoes  эмпирически связывалиалекситимическое расстройство с нарушениями в области палеостриального тракта,в результате чего, по их мнению, и происходит подавление импульсов отлимбической системы к коре головного мозга.

К вторичной алекситимии относят, в частности, состояние глобального торможенияаффектов или <оцепенения>, наступающее в результате тяжелойпсихологической травмы (модель <отрицания>). Алекситимия в этом случаеможет отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию. В данномслучае она рассматривается как <защитный механизм>, хотя и не являетсяпсихологической защитой в классическом понимании. Но при этом следуетучитывать, что для алекситимичных личностей характерен так называемый<незрелый> тип защиты, особенно от сверхсильных, непереносимых для нихаффектов

Выявление алекситимии при маскированных депрессиях иневрозах дало основание некоторым авторам  рассматривать ее с позиций невроза.Алекситимичные черты часто встречаются у пациентов с посттравматическимистрессовыми расстройствами. При целом ряде пограничных психических расстройствбыла установлена положительная связь между уровнем алекситимии, депрессии итревоги. В связи с этим были высказаны предположения, что алекситимичные чертыразвиваются на основе предшествующей тревоги и депрессии.

Было также выявлено, что такая алекситимическаяхарактеристика, как трудность дифференциации чувств и телесных ощущений,связана с общим количеством лет образования человека, его социальным статусом ивыраженностью депрессии; трудность вербализации чувств зависит от возрастачеловека, его социального положения, депрессии и перенесенных болезней;бедность фантазий и воображения связана с возрастом человека и его социальнойадаптацией

Отмечена предрасположенность лиц с алекситимией калкоголизму  и наркомании  хотя в развитии никотиновой зависимости алекситимииотводится незначительная роль

Многими клиницистами было отмечено, что алекситимияособенно часто наблюдается при психосоматических заболеваниях. Она была описанапри ишемической болезни сердца, первичной артериальной гипертензии, сахарномдиабете, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстнойкишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, злокачественныхновообразованиях

 Приводят характерные особенности таких пациентов: онимногословно описывают свои физические ощущения (на примерах, сравнениях ит.п.), затрудняясь их четко сформулировать; образ жизни таких людей — действия,межличностные связи, как правило, бедны. Некоторые исследователи  подчеркиваюттакже, что у таких пациентов бедные по содержанию фантазии и сновидения, имтрудно передать словами свои телесные ощущения — контакт с собственнойпсихической сферой как бы затруднен; отмечается натянутость в позе и движениях,бедность мимики, роботообразная деятельность.

Алекситимия встречается с особенно высокой частотой улиц, имеющих избыточную массу тела, причем в этих случаях она обычно сочетаетсяс депрессией.

С учетом сказанного можно констатировать, чтоалекситимия не просто располагает к развитию психосоматической патологии, но инесет существенную прогностическую информацию о течении заболевания в целом иэффективности терапии

Существование разных теорий происхожденияалекситимических черт порождает соответственно и разнородность взглядов на возможностьих коррекции

Для психотерапевтической коррекции феномена алекситимии небезуспешноиспользуются обычная и модифицированная психодинамическая психотерапия,<внутренний сниматель речи>, гипноз и др. Подобная терапия направлена нато, чтобы помочь больному распознать, а затем вербализовать свои эмоции, атакже развить способность к воображению Психотерапевтическое лечениеалекситимии, как правило, длительное и это следует иметь в виду при оценке егорезультатов. Пока мало опыта в применении фармакотерапии. По-видимому,алекситимия требует комплексного воздействия, т.е. сочетания психологической ифармакологической коррекции, которая должна быть направлена не только наснижение уровня психоэмоционального напряжения, тревоги, симптомов депрессии,но также на измененный метаболический, иммунный и гормональный статусалекситимической личности.

 

16.   Психологические аспекты изучения внутренней картиныболезни. Понятие ятрогений.

Внутренняя картина болезни — отражение в психике человека, вольное или невольное,осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).

Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания:

— нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)

— обостренное (несоразмерное реальным проявлениям спреобладанием аффективно-личностных компонентов)

— неполное (восприятие не всех изменений, выделениетолько актуальных переживаний)

— искаженное (низкое осознание с преобладаниемлогической переработки болезненных ощущений)

Виды эмоционально-личностного реагирования наболезнь:

— адекватное понимание и активная установка на лечение

— “рационализирующее отношение” — полное отражениеизменений, отсутствие установки на лечение и стремление объяснить своесостояние психологическими причинами, концептуализированными болезненнымипереживаниями

— “ипохондрическое отношение” — обостренное восприятиеболезни с пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природызаболевания

— “паническое отношение” — обостренное восприятие,частичное понимание природы нарушения, положительная установка на лечение

— “пассивное отношение” — формальное восприятие болезнии пассивное восприятие лечения

— “отрицающее отношение” — игнорирование “чувстваболезни” и необходимости лечения

Внутренняя картина болезни может показыватьпсихопатологическую структуру состояния, тяжесть расстройства (по степениискаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность иуровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительныеи компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации(ипохондрия и паника — рационализаторство и пассивность).

В ряду личностныхфакторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни,большое значение имеют особенности отражения б-ни б-ным (ВКБ).Это понятие быловведено Лурией. Сегодня во ВКБ рассматривают три уровня: 1.сенситивный(идентиф. ситуацию к-л. неблагополучия, сравнивая его с тем, который был дозаболевания; отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия. 2.оценочный(переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе. 3.этапсложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность,направленная на излечение. Если такая деятельность не формир ®тоВКБ не счит. завершенной®неврозы). ВКБ зависит от стадий течения б-ни: 1.начальная  (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает реакция стресса®запускаютсямеханизмы адаптации). 2. разгар (взаимодействие с б-нью; формируютсякогнитивные компоненты; некоторое привыкание к б-ни; острые / подострые /хронические состояния) 3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление- б-нь уходит, а ВКБ остается; Задержка структуры ВКБ может привести к глубокойформам неврозов и тп.; проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогноза®фазапротеста®введение торга или самогипноз®примирение).Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний — при панич. и ипохондр; способствоватьдостижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я — приотрицании) 

У акцентуир. личностей в формировании ВКБ преобладает 1этап, придавая ему витальный смысл. Многое в формировании зависит от возраста. 

Соматонозогнозия (С.) — влияние телесных заболеваний на психику больного, особенности личности. Типыстроится на основании оценки, отношен., активности и адаптации к б-ни. 1.норма с. — адекватная оценка ВКБ, сущ. активность направл. на лечение,адаптации и  т.п., ®человек адаптируется.2.Гиперсоматогнозия — переоценка тяжести симптомов, тревожное, паническое отношение к б-ни, носохран. активность в связи с б-нью, остается свои переживания.3.Гипосоматогнозия - болезнь оценивается адекватно, соотв. отнош., но сниженаактивность. 4.Диссоматогнозия — отрицание б-ни (люэс).  Патологическиеф.: дисморфофобии (например  после удаления гр. железы); фобии страхадиагноза; истерическое переживание; гипохондрическое переживание; анозогнозия.

Факторы, вл. на ВКБ: самооценка собственного здоровья(ипохондрическая и эйфорическая) и, соответственно, признание б-ни и рольпациента; типы реакции на б-нь при различной патологии; зависимость реакции наб-нь от социального статуса; понимание б-ным причин  болезни; зависимость ВКБот локализации очага поражения в мозге (при задн. отд. лев. полушария — адекватн. когнитивн. ур. с неадекв. эмоц.); формы эмоц.-личностн. реагированияна б-нь (а. адекватн => устан. на лечение — чаще у личностно зрелыхпациентов; б. с рационализирующим отношением — чаще у б-ных, у кот. значимымбыло следование соц.нормам; в. с выраженной фиксацией на болезн. ощущениях=>избирательный подход к лечебн. процедурам; г. паническое => настрой налечение и хаотич. поведение; д… формальное признание при пассивном восприятиилечения — чаще у  б-ных с истерическими и эксплозивными чертами личности свысоким уровнем притязаний; е. игнорирование — чаще у стеничных, с завышеннойсамооценкой, с преобл. демонстративного поведения). Существует взаимосвязьмежду отношением к б-ни и социально-трудовой адаптации: при ипоходнр. ипаническом — дезадаптация; при рационализирующем и пассивном — незначит. снижение соц. функцион; Искаженное восприятия б-ни было > в семьях,  где уродителей были неадекватные представления о б-ни и неправильное отношение клечению. Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выборпсихокоррекционных  (коррекция масштаба переживаний — при панич. и ипохондр;способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к нейотнощ-я — при отрицании)   

 

ЯТРОГЕНИЯ(греч. iatros — врач + genes — порождаемый, возникающий), причинениевреда здоровью больного в результате тех или иных ошибочных действиймедицинских работников. Например, это может быть использование врачомспециальной лексики, которую больной не понимает, но интерпретируетприменительно к себе в худшем смысле. Нельзя критиковать или давать оценкудействиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делатьпри необходимости с глазу на глаз, не
подрывая авторитета врача. Чаще под ятрогенией подразумевают нежелательныеизменения психики больного. В формировании психической (психогеннообусловленной) ятрогении помимо неосторожных, ранящих пациента высказыванийврача о его состоянии здоровья играют роль также определённые черты характерабольного (неуверенность, склонность к тревожным опасениям, повышенное вниманиек малейшим изменениям самочувствия, эмоциональная ранимость и т. д.),предопределяющие крайне неврозное отношение к любой получаемой им медицинскойинформации.

Некоторые специалисты считают, что в подобных случаяхследует говорить о псевдоятрогении, поскольку она возникает не по вине врача, аскорее вследствие особенностей характера пациента, которые способствуют формированиюнавязчивых страхов за своё здоровье без серьёзных на то оснований. Источникомпсихических ятрогений могут стать также неправильно проводимое медицинскоепросвещение, публикации спорных, не имеющих научного обоснования концепций иданных, не соответствующих действительности.

Различают также ятрогении соматические (ятропатии),когда вред больному причиняется лекарствами (аллергические реакции на препаратыили неправильно назначенное лечение), механическими манипуляциями(хирургические операции и диагностические процедуры), облучением и проч.

 

17.   Личность в условиях болезни. Варианты личностногоразвития в условиях хронического соматического заболевания.

Ψбольного ч-ка – это особые изменения, к-е вызваны егостраданиями. Заб-я делят на острые и хронические. Хронич-е протекаютдлительно и связаны с перестройкой всей жизни ч-ка. Острые – кратковременны ине всегда имеют фатальное значение для реорганизации жизни.

Индивидуальное содержание болезни – связано с возможностью переносить страдания,устанавливать отношения с другими людьми по поводу переживаемого или пережитогострадания. Þ б-знь связана с установлением межличностных отношенийи отношения к самому себе. Социальное содержание б-ни – связано снеобходимостью для других людей, к-е не являются носителями болезни,  заботитсяо больном ч-ке, т.е. как бы распределяют м\у собой и больным степеньответственности за ха-р и течение его болезни.(н\р врачи, соц.работники).социальная забота может стать содержанием собственных переживаний, т.к. в лицепредставителей  этих профессий прямо или опосредованно ч-к получаетсоц.внимание.

ВКБ как ме-м иерархии тех мотивов и ценностей, к-ереализует ч-к, зависит от того идеала здоровья ВКЗ, на к-й ориентируется ч-к.

В основе Ψжизни больного лежат те же закономерности, что и у здорового. Те же мех-мыдействуют в особых условиях, к-е вызваны и изменены болезнью. Критерии, по которымоцениваются изменения личности больного: 1. изменение содержанияведущего мотива д-сти, формируется новый мотив, например патологическая д-стьголодания при апорексии. 2. замена содержания ведущего мотива содержанием болеенизкого мотива, н\р мотив самообслуживания при ипохондрии. 3. снижение уровняопосредованности д-сти, т.е. д-сть  упрощается, целевая ее структураобедняется. 4. сужение основного круга отношений ч-ка с миром, обеднениемотивов. 5. нарушение степени критичности и снижение Ур-ня самоконтроля.

Клинические формы изменения личности носятразнообразных хар-р. м.б.: изменения эмоций – депрессия или эйфория, нарушенияэмоц сферы – апатия, бездушье, ослабление критики, подконтрольности и т.д. усоматических больных может нарастать эгоцентрическое содержание ведущегомотива, особенно при ипохондрических нарушениях личности. ВКБ становится темновообразованием в психике, в структуре которого отражается весь процессперестройки психической жизни заболевшего хронич. самотич. Болезнью ч-ка. Динамикамотивационного уровня ВКБ при таком заб-ии соответствует изменению личности,к-е – в создании нового ведущего мотива – мотива жизни и постепенномпереподчинении ему других мотивов. Таким мотивом чаще становится мотивсохранения жизни как таковой. На начальной стадии заб-я этот мотив еще неявляется главным, он актуализируется только в периоды обострения. Болезньхар-ся как препятствие достижения более важных целей, чем забота о здоровье,к-я в это время является не ведущим мотивом, а только ср-вом для осуществленияпривычной д-сти – работы и т.д.

При переходе к лечению у хронических больныхнаблюдается изменение эмоц-го состояния, к-е  резко выражено у больных снеадекватной моделью ожидаемых результатов лечения. Меняется настроение иповедение, сужается сфера интересов, часто полностью погружаются в болез-есостояние, отрицательно относятся ко всем обследованиям. Это начало перестройкимотивационной сферы личности, выдвижение в качестве главного мотива – мотивасохранения жизни (МСЖ).

В последующем меняется вся система отношений больного:значимыми становятся те события, к-е  соответствуют этому мотиву, а всеостальные обесцениваются. Меняются и критерии оценки других людей, в том числеи всей ситуации лечения. Все привычные виды д-сти начинают наполняться новымсмыслом. Работа м.б. способом отвлечения от болезни, спорт – лечением. Кругд-сти сужается, она имеет не много мотивов а мотивируется только СЖ. За счетэтого беднеют связи с внешним миром, с ближайшим соц. Окружением. Наблюдаетсяснижение жизненной активности, если она противоречит МСЖ.

Вместе с изменением мотивов меняется и временнаяперспектива: интересуют только ближайшие цели, живут одним днем. (Н\рпсориаз: больным часто кажется, что окружающие отрицательно воспринимают ихдефект, считают его инжекцией. Ограничивают общение, особенно во времяобострения, скрывают дефект маскируя его. Это приводит к аутизации изповедения. Возникает повышенный интерес к внешности, перестраиваются отношенияс окруж-ми. на фоне психических и физических(зуд) страданий развиваютсяпсихосоматические расстройства: снижение аппетита, ухудшение сна, нервностьсохраняется как характерологическая черта личности. Ведущий – мотиввыздоровления, им определяется вся жизнь).

Психосоматическая спираль: соматические нарушения вызывают трудности всоц.адаптации, а переживание неудовлетворенности в связи с этим способствуетухудшению соматического состояния. 

Трудности, вызванные заболеванием, приводят кактуализации защитных мех-мов личности, к вытеснению неприятных переживаний,использованию компенсаторных приемов для уменьшения дефектов внешности.Действия защитных мех-мов помогает адаптации к болезни.

Варианты смысла болезни в контексте семейныхотношений: 1. болезнь является способом заполнения эмоционального дефицитав общении родителей и реб-ка. 2. В структуре семейного взаимодействия болезньстановится способом поддержания симбиотических взаимоотношений реб-ка и матери.3. Для матери это способ уйти от контакта с неприятным для нее ребенком, а дляреб-ка – это единственный возможный способ общения, хотя он чувствует себяпокинутым, все-таки стремится любить и быть любимым матерью. 4. Болезнь необладает условной желательностью ни для ребенка, ни для матери. 5. Реб-кнаходит способы компенсации опосредованного болезнью отношения матери к нему,т.е. у реб-ка отсутствует значимость болезни для него, фиксация на ней, что иявляется благоприятным для динамики течения заб-я в процессе лечения.

Анализ психической д-сти больных с соматическими заб-миоткрывает спектр противоречий в развитии ч-ка: прот-е м\у энергетическойи содержательной стороной д-сти( сила есть, но тратится впустую), м\у операциональными возможностями д-сти и смысловыми, личностными (могу, но нехочу), м\у смыслообразующими и реально действующими мотивами (знаю, что нельзя,но очень хочется), м\у наличными возможностями д-сти и ее реализацией в будущем(сейчас не могу и никогда не смогу), м\у отражением актуального состояния воВКБ и перспективами его развития (я сейчас себя чувствую плохо, хуже узе бытьне может).

18.   Нейропсихология как отрасль клинической психологии.Предмет и задачи.

Предмет нейропсихологии — особенности нарушенияпсихических процессов состояний и личности в целом при локальных пораженияхмозга. Таким образом, центральная теоретическая проблема — проблема мозговойорганизации (локализации) ВПФ. При этом ВПФ понимаются как сложные формысознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующихмотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всемзакономерностям психической деятельности. Они обладают 3 основнымихарактеристиками: 1) формируются прижизненно; 2) опосредованы по своемупсихологическому строению (преимущественно речью) и 3) произвольны по способуосуществления.

Основные направления, соответственно задачи:

— клиническая нейропсихология

Основное направление. Изучение нейропсихологическихсиндромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга исопоставлении их с общей клинической картиной заболевания. Основные методы:клиническое неаппаратурное нейропсихологическое исследование — «луриевскиеметоды». Представление о синдроме и факторах, возникшее и реализуемое вклинике.

задачи клинического нейропсихологического обследованиябольного можно объединить в два связанных между собой класса: 1)дифференциальная топическая диагностика и 2) описание структуры нарушенийпсихических функций на основе синдромообразующей составляющей в виде указанияна нарушение фактора (факторов), лежащего в основе их дефицитарности и функциональныхперестроек.

— экспериментальная

Экспериментальное, в том числе аппаратурное изучениеразличных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга.(тоже Лурия)

— реабилитационное направление

Восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальных пораженийГМ. Разработка принципов и методов восстановительного обучения больных смозговыми травмами и заболеваниями (путем перестройки нарушенных функциональныхсистем с опорой на сохранные функции).

— нейропсихологическая психодиагностика

Применение нейропсихологических знаний для изученияздоровых людей с целью профотбора, профориентации и т.п. Наибольшее развитие — определение профиля латеральности.

Метод — синдромный анализ.

НП — Это наука о роли отд. мозговых  зон в поведении вцелом. + наука о связи мозга и поведения (т.е. изучает не болезнь).  Ее задача-выявл. в чем именно закл. этот  вклад; какие услов\факторы внос. кажд. уч-ток впротек. псих. процессов и как они пораж. при травмах разл. уч-ков мозга. Ееметодом является синдромальный анализ — явления душевной жизни рассматриваютсяво взаимосвязи, в динамике развития, в определенной иерархии)   Основ. еепробл: а) локализации (выяв. и классиф. разл. областей и зон м., облад. специф.механ. работы, а также их вклад в протек. псих. ф-ций;  б) проблема метода(нахож. методики, позвол. измен. и протекан. разн. пф; в) пр. объектаисследов.(исслед. нормы, детей и тд).

19.   Теория системной динамической локализации высшихпсихических функция (ВПФ). Понятие функциональной системы,нейропсихологического синдрома, симптома, фактора.

1.Лурия как бы ассимилирует понятияфизиологии, понятия, связанные с функциональной системой и пытается применитьэти понятия для анализа психических процессов, психических функций Высшиепсихические функции представляют собой сложные, саморегулирующиеся процессы,которые социальны по своему происхождению, опосредованы по своему строению,сознательные, произвольные по способу своего функционирования. Таким образом вэтом определении подчеркиваются следующие моменты: психические процессыформируются в онтогенезе, они могут быть опосредованы речью, некими знаковымисистемами, возможен контроль за протеканием психических процессов. Такимобразом в основе любой психической функции лежит функциональная система,объединяющая в своем составе ряд мозговых зон.

Особенностямифункциональной системы являются:

1.Достижение инвариантной, не меняющейся цели или задачи.

2.Достижение ее меняющимися средствами.

Функциональнаясистема, которая интегрирует в себе работу ряда органов, может менять составэтих органов.  Но приспособительная, адаптационная цель всегда достигается.Вторая особенность — это сложный состав функциональной системы, котораявключает в себя набор афферентных (настраивающих) и  эфферентных(осуществляющих) компонентов, то есть в любой функциональной системе есть тачасть которая связана с получением информации — афферентная часть и та часть,которая осуществляет какие-то действия на основании этой информации — эфферентная часть. Строение и работа функциональных систем усложняется припереходе от сложных соматических процессов к сложным формам поведения.

Общие принципы для физиологических и психологических функциональныхсистем:

1.Системное строение и тех и других, то есть каждая из систем представляет собойсложную структуру, состоящую из ряда звеньев, элементов.

2. Ифизиологическая и психологическая функциональная система динамичны и пластичны,то есть могут меняться в ходе своего формирования и могут менять составвходящих в них звеньев.

3. В создании физиологической системе участвует весь организм, а в созданиипсихологической системы участвует весь мозг. Но и в том и в другом случае целоеявляется высоко дифференцированным целым. то есть каждый орган, каждая частьмозга вносит свой специфический вклад в целое.

В чем различия этих систем:

1.Психические функциональные системы формируются в онтогенезе, а физиологическиефункциональные системы носят врожденный характер.

2.Психические функциональные системы опосредствованы речью. Физиологическиефункциональные системы  — нет, поскольку они работают в автономном режиме.

3.Произвольность и контролируемость психических функциональных систем. Работусердечной мышцы, работу дыхания нельзя контролировать.

Есливведено понятия функции как функциональной системы, состоящей из совокупной, совместнойработы ряда участков, то не возникает вопроса о локализации функции в одномконкретном участке. Локализация должны быть связана с работой всех этихучастков мозга. Если психическая функция — это совместная работа ряда участковмозга, то возникает вопрос о том, какой вклад каждый участок мозга вносит восуществление целостной психической функции. Лурия приходит к выводу, чтопсихические функции можно рассматривать как функциональные системы,разворачивающиеся в своей работе при опоре на разные участки мозга. Можнопредположить, что все эти участки мозга объединены между собой в некуюфункциональную систему и выполнение функции (Н/Р движения) возможно только втом случае, если вся эта функциональная система работает. каждое звено вноситсвой специфический вклад.

 По отношении к любой психической функции работает весьмозг, но как  дифференцированное целое. То есть каждый участок мозга вноситдифференцированный вклад в целое. Таким образом вопрос о локализациипревращается в вопрос о том, не как локализуется психическая функция, а каклокализуется отдельные звенья целой функциональной системы и какой вкладкаждого звена.

Синдром — закономерное сочетание симптомов симптомокомплекс.Под ним также понимают  сочетание нарушений или несформированность психическихпроцессов, основой которого является нейропсихологический фактор (определенныефизиологические закономерности работы участков мозга, нарушение которыхявляется причиной возникновения нейропсихологических синдромов). Изменениепсих. функций при б-ни рассматривают в 2-х планах: дефицитарная симптоматика ипродуктивная симптоматика (новообразования не имеющие адаптивного значения — галлюцинации и тп)  НП синдром — закономерное сочетание НП симптомов,связанный с выпадением 1 или нескольких факторов. Синдромный анализ — анализ НП симптомов с целью обнаружения общего фактора, объясняющегопроисхождение различных НП симптомов. Таки образом синдромный анализ включает всебя как бы ряд этапов:

1.Выявление  симптомов нарушения разных психических функций.

2. Квалификация симптомов, то есть поиск той причиныили того нейропсихологического фактора, который  лежит за этими симптомами.После нахождения причины мы можем сказать, что симптомы объединяются внейропсихологический синдром. Они закономерно сочетаются в нейропсихологическомсиндроме.  НП фактор — понятие, обозначающее принцип физиологическойдеятельности определенной мозговой структуры /уч-ка мозга, нарушение работыкоторого ведет  к появлению нейропсихологического синдрома. Симптом — внешние проявления б-ни.  НП  симптом — нарушение псих. ф-ции в следствии локал. пораж. гол. мозга (при этом выдел. первичн. нп симп.как наруш. непоср. связ. с наруш. определенного фактора   и вторич- возн. каксистемное следствие первичн. нп по з-нам системной взаимосвязи с перв.; нпсиндром- закономерное сочет. нп симптомов, связ. с выпад. 1 или неск. факторов.Фактор — это а) принцип физиолог. деят. опред. м. структуры наруш. кот.привод. к появл. нп синдрома или б) продукт деятельности дифференцированных зонмозга, кот. одновременно  является составляющей частью различных псих.процессов. Типы факторов: 1. произвольной регуляции деятельности(мотивация, построение образа результата деятельности, контроль, коррекция); 2.кинетический (движения души и тела); 3. кинестетический (обратная афферентация- предметные движения, кот. ориентированны на св-ва предметов; 4.пространственного анализа и синтеза; 5. зрительный анализ  и зрит. память; 6.слухового анализа  и синтеза; 7. энергетического обеспечения активности(функциональные состояния  — отдельные стволовые структуры); 8. нейродинамика(смена и баланс возб. — торможение); 9. межполушарного взаимодействия        

20.   Концепция А.Р.Лурия о 3-х блоках мозга. Примерынарушения деятельности блоков.

Блоки мозга — структурно-функциональная модель мозговой локализации высших психическихфункций человека, которую разработал А.Р.Лурия. Каждая высшаяпсихическая функция выполняется за счет работы трех мозговых блоков. Первыйблок — блок регуляции уровня общей и избирательной активации мозгаобразован неспецифическими структурами ретикулярной формации ствола мозга,структурами среднего мозга, диэнцефальных отделов ствола, лимбической системы,медиобазальными отделами коры лобных и височных долей мозга. Второй блок — блок приема, переработки и хранения модально-специфической информацииобразован основными анализаторными системами (зрительной, слуховой,кожно-кинестезической), корковые зоны которых расположены в задних отделахбольших полушарий. Третий блок — блок программирования, регуляции и контроляза протеканием психической функции, обеспечивающий формирование мотивовдеятельности и контроль за результатами деятельности посредством большого числадвусторонних связей с корковыми и подкорковыми структурами, образованмоторными, премоторными и префронтальными отделами коры больших полушарий.

Лурия: можновыделить три основных функциональных блока, или 3 основных аппарата мозга,участие которых необходимо для осуществления любого вида психической д-сти. 1БЛОК – обеспечивающий регуляцию тонуса или бодрствования 2 БЛОК – получения,переработки и хранения информации, поступающей из внешнего мира 3 БЛОК –программирования, регуляции и контроля психической д-сти.

Каждый из основных блоков имеет иерархическое строение: состоит из надстроенных друг над другом корковых зонтрех типов – первичных (или проекционных) ядерной зоны. Куда поступаютимпульсы с периферии или откуда направляются импульсы на периферию. Функция:тонкий анализ различных физических параметров стимула определенной модальности.Каждая точка рецептивной поверхности проецируется в определенную точку коры.  Вторичные(или проекционно – ассоциативные), где происходит переработка получаемойинформации или подготовка соответствующих программ, целостный перцептивныйобраз. Третичные (или «зоны перекрытия»), зона ТРО,теменно-височно-затылочная область, зона смыкания областей, которые являютсянаиболее поздно развивающимися аппаратами больших полушарий и к-е у ч-каобеспечивают наиболее сложные формы психической д-сти, требующие совместного участиямногих зон мозговой коры.  Функция: синтез информации, полученной от разныханализаторных систем.

1-й БЛОК регуляции тонуса и бодрствования: расположен в основном в пределах мозгового ствола,образований межуточного мозга и медиальных отделов новой коры. Для того, чтобыобеспечивалось полноценное протекание психических (п-их) процессов, необходимо,чтобы ч-к находился в состоянии бодрствования. Для осуществленияорганизованной, целенаправленной д-сти необходимо поддерживать оптимальныйтонус коры. Павлов открыл основные нейродинамические законы возникновениятакого оптимального состояния: процессы возбуждения и торможения. Протекающие вбодрствующей коре, подчиняются з-ну силы, характеризуются определеннойконцентрированностью уравновешенностью и подвижностью. Эти основные з-нынеприложимы к состояниям сна или утомления. Аппараты, обеспечивающие ирегулирующие тонус коры, могут находиться не в самой коре, а в лежащих нижестволовых и подкорковых отделах мозга. Эти аппараты находятся в двойныхотношениях с корой, тонизируя ее и в то же время испытывая ее регулирующеевлияние. В 49 году Мэгун и Моруцци обнаружили в стволовых отделах ГМ нервноеобразование, приспособленное к регулировке состояния мозговой коры, т.е.способное изменять ее тонус и обеспечивать ее бодрствование. Это образованиепостроено по типу нервной сети, назвали ретикулярной формацией.Одни из волокон ретикулярной формации (РФ) направляются вверх, оканчиваясь врасположенных выше нервных образованиях – зрительном бугре, хвостатом теле, древнейкоре и в образованиях новой коры. Эти образования – восходящая ретикулярнаясистема – играет решающую роль в активации коры, в регуляции ее активности. Другиеволокна РФ имеют обратное направление: начинаются от более высоко расположенныхнервных образований – новой и древней коры, хвостатого тела и ядер зрительногобугра – и направляются к расположенным ниже структурам среднего мозга,гипоталамуса и мозгового ствола. Эти образования – нисходящая ретикулярнаясистема – они ставят нижележащие образования под контроль тех программ, к-евозникают в коре ГМ и для выполнения к-х требуется модификация и модуляциясостояний бодрствования. С открытием РФ введен принцип вертикальной организациивсех структур мозга. РФ – первый функциональный блок ГМ – аппарат, обеспечивающийрегуляцию тонуса коры и состояний бодрствования, аппарат, позволяющийрегулировать эти состояния соответственно поставленным перед организмомзадачам. Наряду с активирующими разделами РФ существуют и тормозящие. Рф –важная часть первого  блока М, была названа неспецифической, этокоренным образом отличало ее от специфических (сенсорных и двигательных)систем мозговой коры. Считалось.что ее активирующее и тормозное действиеравномерно затрагивает как все сенсорные, так и все двигательные ф-ции орг-ма ичто ее функция является лишь регуляция состояний сна и бодрствования – тогонеспецифического фона на котором протекают различные виды д-сти. Но, какпоказали дальнейшие наблюдения, ретикулярная система имеет определенны чертыдифференцированности, или специфичности, как по анатомическим х-кам, так и поисточникам активации и формам работы, но эта специфичность не имеет ничегообщего с модальностью органов чувств (анализаторов).

Восходящие связи Р-системы Два основных источника активации: 1) Обменные процессыорганизма, лежащие в основе гомеостаза (внутреннего равновесия орг-ма) иинстинктивных процессов. все они регулируются аппаратами гипоталамуса. Болеесложная формы этой активации – система инстинктивного (илибезусловнорефлекторного) пищевого и полового поведения. Источниками активацииздесь являются обменные (гуморальные) процессы более сложной организации. 2)Второй источник активации связан с поступлением в орг-м раздражений из внешнегомира, приводит к возникновению ориентировочного рефлекса. В аппаратах РФимеются мех-мы, обеспечивающие тоническую форму активации, источник ее –возбуждение из органов чувств (наиболее элементарный источник). Всякоеизменение во внешней среде вызывает мобилизацию организма – ориентировочныйрефлекс (ОР), к-й лежит в основе познавательной д-сти. М-м ОР тесно связан см-м памяти.

Значительная часть активности ч-ка обусловленанамерениями и планами, перспективами и программами. Всякий замысел преследуетцель, по достижении цели прекращается активность.

Нисходящие связи Р – системы: осуществляют регулирующее влияние мозговой коры нанижележащие стволовые образования и являются мех-мом, с помощью котороговозникшие в коре функциональные узоры возбуждения вовлекают аппараты РФдревнего мозга и получают энергетический заряд.    Наряду со специфическимисенсорными и двигательными ф-ми, кора ГМ имеет и неспецифические активирующиеф-ции. Раздражение определенных участков коры может оказывать как активирующие,так и тормозящие влияния на нижележащие нервные образования. Нисходящие волокнаявляются тем аппаратом, посредством к-го высшие отделы мозговой коры,непосредственно участвующие в  формировании намерений и планов, управляютработой нижележащих аппаратов РФ таламуса и ствола, модулируя их работу иобеспечивая наиболее сложные формы сознательной д-сти.

Þ аппараты 1 функционального блока не только тонизируюткору, но  и сами испытывают ее дифференцирующее влияние. + 1 блок работает втесной связи с высшими отделами коры.

2-й БЛОК, приема, переработки и хранения информации: этот блок расположен в конвекситальных (наружных)отделах новой коры (неокортекса) и занимает ее задние отделы, включая аппаратызрительной (затылочной), слуховой (височной) и общечувствительной (теменной)областей. Состоит из нейронов подкорки и мозговой коры. Эти нейроны принимаютотдельные импульсы и передают из на другие группы нейронов. По своим ф-ымособенностям эти аппараты приспособлены к приему экстероцептивных раздражений,приходящих в  ГМ от периферических рецепторов, к дроблению их на компоненты(анализу на мельчайшие составляющие детали) и к комбинированию их в нужныединамические ф-ые структуры (к синтезу их в целые функциональные системы). Þ этот блок обладает высокой модальной специфичностью:его части приспособлены к тому, чтобы принимать зрительную, слуховую,вестибулярную или общечувствительную информацию.  + центральные аппаратывкусовой и обонятельной рецепции. Основу Блока составляют первичные, илипроекционные зоны коры. Нейроны зрительных аппаратов коры реагируют только наузкоспециальные св-ва зрительных раздражителей (оттенки цвета, х-р линий,направление движения). Эти нейроны строго сохраняют модальную специфичность. Первичныезоны отдельных областей коры, включают и некоторое кол-во клетокмультимодального х-ра, к-е реагируют на несколько видов раздражителей ивыполняют ф-ю неспецифического поддержания тонуса (небольшое кол-во клеток). Надпервичными надстроены вторичные или гностические зоны коры – в них осуществляютсясинтетические функции. Подобное иерархическое строение в той или иной степенисвойственно всем областям коры, включенным во второй блок. Так в зрительной(затылочной) коре над первичными зрительными зонами (17-е поле Бродмана)надстроены вторичные зрительные поля (18-е и 19-е поля Бродмана), к-е сохраняясвою модальную (зрительную) специфичность, работают в качестве аппарата,организующего те зрительные возбуждения, к-е поступают в первичные зрительныеполя. Слуховая (височная кора) построена по тому же принципу. Первичные отделыслуховой коры имеют четкое топографическое строение. То же касается иобщечувствительной (теменной)коры. Þ основныемодально-специфические зоны, каждая из которых представляет собой центральный,корковый аппарат того или иного модально-специфического анализатора, построеныпо единому принципу иерархической организации.

Познавательная д-сть не опирается на одну изолированнуюмодальность (зрение, слух). Любое предметное восприятие (тем болеепредставление)  — результат полимодальной д-сти, к-я первоначально в онтогенезеимеет развернутый х-р и лишь затем становится свернутой. Þ должна опираться на совместную работу целой системызон коры ГМ. Эту функцию несут третичные зоны блока или зоны перекрытиякорковых отделов различных анализаторов. Они расположены на границезатылочного, височного и заднецентрального отделов коры. Их основную частьсоставляют образования нижнетеменной области, это дает основание считатьтретичные зоны («задний ассоциативный центр») специфически человеческимиобразованиями. Ф-ции третичных зон почти полностью сводится к интеграциивозбуждений, приходящих из разных анализаторов. Большая часть нейронов этих зон– мультимодальный х-р, и реагирует на комплексные признаки среды (н\рпространственное расположение, кол-во элементов), на к-е не реагируют нейроныпервичных и даже вторичных зон коры. В основном эти хоны связаны спространственной организацией возбуждений и с превращением последовательнопоступающих сигналов в одновременно действующие (симультанные) группы, чем иобеспечивается тот синтетический х-р восприятия. Д-сть третичных зон необходимаи для перехода от уровня непосредственного наглядного синтеза к уровнюсимволических процессов, для оперирования со значениями слов, сложнымиграмматическими и логическими структурами, с системами чисел и отвлеченнымисоотношениями. Þ третичные зоны являются аппаратами, участие к-хнеобходимо для превращения наглядного восприятия в отвлеченное мышление,опосредствованное всегда внутренними схемами, и для сохранения в памятиорганизованного опыта.  

Законы построения коры 2 и 3-го блоков: 1) з-н иерархического строения корковых зон.Соотношение первичных, вторичных и третичных зон коры, осуществляющих все болеесложный синтез приходящей информации. Соотношение неодинаково в процессеонтогенеза. У маленького р-ка для успешного формирования вторичных зоннеобходима сохранность первичных, а для формирования третичных – достаточнаясформированность вторичных зон. Наруш-е в раннем возрасте низших зон корысоответствующих типов неизбежно приводит к недоразвитию более высоких зон. Основнаялиния взаимодействия зон – снизу вверх. У взрослого со сложившимися ПФ ведущееместо переходит к высшим зонам. Наиболее высокие, третичные зоны управляютработой подчиненных вторичных зон, а при поражении последних оказывают на ихработу компенсирующее влияние. На позднем этапе онтогенеза они взаимодействуютсверху вниз.  2) Второй з-н  — убывающей специфичности иерархическипостроенных зон коры. Первичные зоны – максимальная модальная специфичность.Вторичные – модальная специф-ость в значительно меньшей степени, хар-сямодально-специф-ми гностическими ф-ми. Эти зоны играют основную роль впревращении соматотопической проекции в функциональную орг-ю поступающейинформации. Еще  в меньшей степени модальная специфичность хар-т третичныезоны.  Вторичные и третичные зоны приобретают способность играть организующую,интегрирующую роль в работе более специфических зон. 3). З-н (приложим и корганизации коры ГМ в целом) прогрессивной латерализации ф-й, т.е. связиф-й с определенным полушарием по мере перехода от первичных зон коры квторичным и затем третичным зонам. Первичные зоны обоих полушарий равноценны.Иначе со вторичными и третичными. С возникновением праворукости, а затем исвязанной с ней речи, возникает известная латерализация ф-й, к-я отсутствует уживотных. У ч-ка левое полушарие (у правшей) становится доминантным, речевым,не связанное с правой рукой остается субдоминантным. Этот принцип латерализацииф-й становится решающим принципом функциональной организации мозговой корыч-ка. Левое – речь + категориальное восприятие, активная речевая память,логическое мышление и др. Правое – в меньшей степени участвует в их протекании.У взрослого ч-ка ф-ции вторичных и третичных зон левого полушария начинаюткоренным образом отличаться от ф-й вторичных и третичных зон правого полушария.Следует учитывать, что абсолютная доминантность левого  встречается не всегда Þ  этот з-н имеет относительный х-р. Лишь 25% полностьюправши, несколько больше 33% выраженное преобладание левого полушария, 10%преобладание левого отсутствует.

Кратко: вторым ф-м блоком коры ГМ является блок приема,переработки и хранения экстероцептивной информации. Он расположен в заднихотделах полушарий и включает в зрительные (затылочные), слуховые (височные), иобщечувствительные (теменные ) отделы коры ГМ и соответствующие подкорковые структуры.Аппараты имеют иерархическое строение, распадаясь на первичные зоны, к-епринимают информацию и дробят ее на мельчайшие составные части, вторичные(проекционно – ассоциативные) зоны, к-е обеспечивают кодирование (синтез) этихсоставных частей и превращают соматотопическую проекцию в функциональнуюорганизацию, и третичные зоны (зоны перекрытия), обеспечивающие совместнуюработу различных анализаторов и выработку надмодальных (символических ) схим,лежащих в основе комплексных форм познавательной д-сти.

3-й блок программирования, регуляции и контроля сложныхформ д-сти (контроля за протекающей д-стью). Ч-к не только пассивно реагирует на поступающие сигналы, он формируетпланы и программы своих действий, следит за их выполнением и регулируетповедение, приводи его в соответствие с этими планами и программами. Онконтролирует свою сознательную д-сть, сличая эффект действий с исходныминамерениями и корригируя допущенные им ошибки. Аппараты этого блока расположеныв передних отделах больших полушарий, кпереди от передней центральной извилины.«Выходными воротами» блока и двигательных импульсов является первичная двигательнаязона коры . Первичная двигательная кора не может работать изолированно. Вседвижения ч-ка в той или иной степени нуждаются в тоническом пластическом фоне,к-й обеспечивается базальными двигательными узлами и волокнами экстрапирамиднойсистемы. Эта система обеспечивает фон всех произвольных движений. Подготовкадвигательных импульсов д.б. обеспечена как в аппарате самой переднейцентральной извилины, так  и в аппаратах надстроенных над ней вторичных зондвигательной коры, к-е готовят двигательные программы. Передняя центральнаяизвилина является проекционной зоной, исполнительным аппаратом мозговой коры.  

 

21.   Проблема «мозг и психика». Варианты решения этойпроблемы в отечественной и зарубежной науке (узкий локолизационизм,антилокализационизм.)

В объяснениях того, как работает мозг долгое время существовали двеосновные концепции — это концепция узкого Локализационизма (Брока,Вернике), в соответствии с которой психическая функция помещалась вопределенный участок или зону мозга и нарушение этого участка приводило кнарушению функции. Сторонники узкой локализации пытались непосредственно соотнестикаждую психическую функцию с определенной узкоограниченной зоной мозга,.Локализационизм: ПФ ― неразложимая на компоненты единая психическаяспособность, которая должна быть полностью соотнесена с мозгом. Мозграссматривается как совокупность различных центров, каждый из которых целиком«заведует» определенной психической функцией. Поражение какого-либомозгового центра ведет к необратимому нарушению соответствующей функции.

 Вторая концепция — концепция Антилокализационизма(Джексон, Флуранс), в соответствии с которой предполагалось, что весь мозгучаствует в осуществлении психической функции. Представителиантилокализационного подхода считали, что все области мозга эквипотенциальны иравно ответственны за психические функции, выраженные в поведении. Согласноэтой точке зрения характер дефектов определялся не местом повреждения, аобъемом поврежденного мозга. Антилокализационные теории -  мнение ораздельности «духовной жизни» и мозга и отрицание возможностиобнаружения материальной базы мышления. Эта теория возродила идеи о некоем«потенциале массы»,  согласно которым мозг представляет собойоднородную недифференцированную массу, одинаково функционирующую во всех своихотделах… ПФ- так же неразложимая психическая способность, что и выше, но:мозг трактуется как однородной целое,, равноценное и равнозначное для всех ПФво всех своих отделах. ПФ связаны равномерно со всем мозгом, и любое поражениемозга приводит к пропорциональному величине патологического очага нарушениювсех ПФ одновременно. Степень нарушения ПФ не зависит от локализации поражения,а определяется только массой пораженного мозга.

История науки знает отрицаниесамой возможности связывать мозг и психику, отрицание самой проблемылокализации ВПФ человека (Гельмгольц, Шеррингтон).

Ни одна из этих двух позицийне обеспечивала необходимой научной базы для дальнейших исследований в этойобласти.

Попытки объединитьнеобъяснимое в каждой теории привели к появлению эклектической теории, всоответствии с которой элементарные функции можно локализовать в отдельныхучастках мозга, а высшие психические функции не локализуются. И тогда возниквопрос, как же соотнести высшие психические функции с работой мозга в целом.Эта работа, в частности, была проведена Лурия, который создал теориюсистемно-динамической локализации. Создание этой концепции шло по путипересмотра основных понятий, которые существовали в то время. В частности, этобыл пересмотр понятия функции. Традиционное понятие функция — некое локальноесобытие. То есть существует орган, и есть функция, которую он выполняет. Но вто же время с переходом к более сложным функциям организма, например функциидыхания,  такое определение функции становится невозможным. Осуществляется этафункция посредством целого ряда органов, который объединяется в общуюфункциональную систему с конкретной целью.

В 19 в. клинической неврологии удалось выявить связьмежду локализацией поражения мозга и изменениями в психике больных, каксубъективными, так и объективными. В начале 19 в. Ф.Галль первым занялсяподобными исследованиями и пришел к заключению, что головной мозг состоит изсистем, каждая из которых может быть связана с тем или иным психическимпроцессом. В 20 в. интерес ученых сместился в сторону экспериментальногоисследования поведения и, в частности, того, как удаление отдельных участковмозга или их стимуляция влияет на поведение. В результате первостепенноезначение приобрела количественная регистрация инструментального поведения, а неанализ субъективных вербальных отчетов.

Лурия: теория системной динамическойлокализации ВПФ человека создавалась вборьбе с этими направлениями. В советской психологии было пересмотрено понятиефункции. ВПФ стали рассматривать как социальные по генезу, опосредованныепсихологическими орудиями, системные построения, осознанные. Представление о ПФстало представлением о психологических системах, обладающих сложнымпсихологическим строением и включающем много психологических компонентов.Локализация ПФ рассматривается как системный процесс. ПФ соотносится с мозгомкак многокомпонентная система, различные звенья которой связаны с работойразличных мозговых структур. ВПФ не могут быть локализованы в узких зонах мозговойкоры, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая изкоторых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов икоторые могут распределяться в совершенно различных, иногда далеко отстоящихдруг от друга участках мозга. Системная локализация ВПФ предполагаетмногоэтапную иерархическую многоуровневую мозговую организацию каждой функции.

Любая сложная психическаядеятельность обеспечивается работой сложных констелляций мозговых зон,составляющих звенья единой системы. Некоторые из этих звеньев являютсяжесткими, т.е. принимают постоянное участие в реализации ПФ, другие ―гибкими, которые включаются в работу лишь при определенных условиях. Гибкиезвенья системы составляют тот подвижный динамический аппарат, благодарякоторому достигается изменчивость функций.

Формируясь прижизненно подвлиянием социальных воздействий ВПФ меняют свою психологическую структуру исоответственно свою мозговую организацию.

Каждая ПФ обеспечивается мозгом как целым, однако этоцелое состоит из высокодифференцированных разделов, каждый из которых вноситсвой вклад в реализацию функции. Непосредственно с мозговыми структурамиследует соотносить не всю ПФ, даже не отдельные ее звенья, а те физиологическиепроцессы (факторы), которые осуществляются в соответствующих мозговыхструктурах. Нарушение этих физиологических процессов ведет к появлениюпервичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов.составляющих в целом закономерное сочетание нарушений ВПФ ― определенныйнейропсихологический синдром.

22.   Проблема междуполушарной ассимитрии мозга. Краткаяхарактеристика левшества.

Межполушарная асимметрия ―неравноценность, качественное различие того «вклада», который делаеткаждое полушарие в каждую психическую функцию. Различия в мозговой организацииВПФ, в левом и правом полушариях мозга. Это направление возникло наэкспериментальных фактах, что левое и правое полушарие неравнозначнообеспечивают психические процессы. Функциональная асимметрия ― разное похарактеру и функциям участие левого и правого полушария в мобилизациипсихической функции.

1.    Проблема парциальностифункциональной асимметрии.

Каждая форма асимметрии можетбыть выражена количественно, с помощью коэффициента асимметрии. Каждый профильасимметрии отражает специфику структурно-функциональной организации мозгаконкретного человека. На основе сочетаний парциональных асимметрий показанавозможность построения классификации функциональной организации мозга.

Рука.     Глаз.       Ухо.

П           п              п

Л            л              п

И т.д.

2.    Проблемы роли каждого полушарияв их совместной работе  Примердихотомий. Выполнение полушариями разных функций: левое полушарие ―вербальная, последовательная, абстрактная, европейская; правое ―невербальная, синтетическая, конкретная, азиатская. Зрительное и слуховоевосприятие. Слуховое — одномоментное осознание после окончания фразы,зрительное — не одномоментное. Механизмы, которые специфичны для левого илиправого полушария, но необходимые для того, чтобы обеспечить процесс в обоихполушариях. Произвольное и непроизвольное выполнение функций. Левое и правоеполушария по-разному принимают участие. Левое полушарие доминирует по речи иобеспечивает речевую деятельность, т.е. контролирует высшие речевые формыпроизвольной регуляции любого вида психической деятельности. Правое полушариесвязано с непосредственно протекающими чувственными аспектами психическойдеятельности, т.е. обеспечивает непроизвольную автоматизированную сторону этойдеятельности. При исследовании речи при поражениях левого полушария нарушаютсянеавтоматизированные формы устной и письменной речи. Левое полушарие — нарушаются следы памяти. Правое — нарушается непосредственно запоминание.

3.    Проблема развития и формированияфункциональной асимметрии.

До определенного возрастаполушария эквипотенциальны, их дифференцировка завершается в период половогосозревания (Ленненберг: человек, достигший полового созревания, не можетвыучить иностранный язык как родной, так как латерализация уже произошла.)Зарегистрированы анатомические различия между левым и правым полушариями как уноворожденных, так и у др. детей. Зона Вернике и зона Брока в правом полушарииотличаются от аналогичных в левом.

4.    Проблема левшества.

Три группы теорий: а)генетические теории: левшество обусловлено генетическими механизмами. б)социо-культурные: большая праворукость обусловлена культурными условиями, вкоторых растет ребенок. в) патологические теории, которые рассматриваютлевшество как результат травмы на различных этапах пренатального ипостнатального развития. Речь нарушается у левшей как при поражении левогополушария (40%), так и правого (20%), в билатеральном (40%). Но у левшейнаблюдается неспецифический характер речевых нарушений. Нет четкого соотношениясимптомов с соответствующей локализацией, как у правшей. Речевые нарушенияразвиваются быстрей, чем у правшей. До одного года 52% правшей, 47% левшей; до2 лет 70% правшей, 70% левшей; к 7-и годам 85% правшей, 12% левшей; кпубертатному периоду — 90% правшей, 8% — левшей.

5.    Проблема расщепленного мозга.

Синдром расщепленного мозгаразделен на два основных синдрома: 1) Синдром аномии ― больной не можетназвать стимулы, поступающие в правое полушарие, когда стимул передается влевое полуполе зрения или в левую руку. Если стимул сменит полушарие, то онощутим и называем. 2) Синдром дисконии и дисграфии: человек не может писатьлевой рукой в сочетании с невозможностью рисовать или срисовывать правой.

Эти модели можно рассматриватьна следующих клинических моделях ―

1.    Проба Вада: в левую или правуюсонную артерию вводят амитал натрия, который оказывает наркотизирующее действиена клетки головного мозга, следовательно, дезорганизуется деятельность одногополушария, и по ошибкам в разных родах деятельности судят о наличии центров водном из полушарий ― какое ведущее в данной деятельности.

2.    Модель с расщеплением мозга.Операция по рассечению мозолистого тела или врожденная опухоль.

Электрошоковая терапия ―специальное лечение эпилептических припадков ― электрическое воздействиенаносится на левую или правую часть скальпа, следовательно, на времядезорганизуется левое или правое полушарие.

Изучение функциональной асимметрии началось в середине19 века на пациентах с очаговыми поражениями головного мозга, обусловленныхкровоизлияниями и черепно-мозговыми травмами. При вскрытии обнаруживалось, чтопри поражении определенных зон неокортекса ведет к выпадению ряда специфическихфункций при жизни. При очаговых поражениях головного мозга проявляетсяасимметрия в норме скрытая, как результат реципрокного взаимодействияполушарий, которое исчезает при патологии.

Исследования Сперри, за которые он был удостоен в 1981 Нобелевской премии. Сперри выявилдотоле неизвестные различия в функционировании двух полушарий мозга. Анализируясловесные отчеты больных, перенесших перерезку мозолистого тела, он обнаружилпоразительный эффект операции: у таких больных существовали как бы двенезависимые психики, которые подчас противоречили друг другу. Эти наблюдениянепосредственно подводили к изучению природы сознания. Исследования С. и егосотрудников из Калифорнийского технологического института показали, чтопознавательные функции левого и правого полушарий во многом различаются. Левое(доминирующее) полушарие обрабатывает информацию последовательно ианалитически. Оно прекрасно справляется с обработкой временных взаимоотношений,вербальными операциями, математическими расчетами, абстрактным мышлением иинтерпретацией символических понятий. Кроме того, оно обладает высокоразвитойспособностью к формированию речевых функций. Напротив, правое (недоминирующее)полушарие обрабатывает информацию интуитивно и одновременно. Оно лучше, чемлевое, справляется с задачами интерпретации зрительных образов и пространственныхвзаимоотношений – например, распознаванием лиц. Кроме того, правое полушариеболее эффективно распознает сложные взаимосвязи, звуковые образы (например,голос и интонацию) и «понимает» музыку. С. со своими коллегами показали, чтооба полушария обладают способностью к сознанию и самосознанию, а также косознанию социальных взаимоотношений.

Асимметрия у здоровых людей практически не выявляется(речь идет о психической асимметрии). Поэтому функциональная асимметрия былазамечена у больных с правополушарной и левополушарной патологией головногомозга. Так при поражении определенных областей головного мозга наблюдаетсявыпадение ряда функций.

У здорового человека асимметрия скрыта взаимодействиемправого и левого полушария, в то время как при патологии это взаимное влияниенарушается.

В различные периоды онтогенеза поступает огромноеколичество информации. Так происходит специализация полушарий головного мозга копределенным внешним стимулам. Идет отбор информации в каждом из полушарийспецифичной только для него, так как в оба полушария поступает информацияразнородная по своему содержанию: как вербальная, так и невербальная,соответственно правое полушария выделяет невербальную информацию из ее общегопотока, анализируя ее, а левое — вербальную. Связь определенных зон неокортексас видом информации обеспечивает уровень адаптации организма: в ранние срокиадаптации в запоминании новой информации большую роль играет левое полушария, аспособность преодолеть возникшие трудности определяется активностью правогополушария, в котором хранится информация о событиях происходящих в прошлом.

Экспериментальные данные показывают, что левоеполушария, являющиеся доминирующим у правшей, участвует в регуляциифункциональных систем организма при адаптации, а правого в нормальных условияхорганизма. Подводя итоги можно сказать, что выраженность асимметрии определяетадаптивность организма.

Исследования показали, чтосостояние человека с патологией головного мозга различно у правшей и левшей.Наблюдаются эти различия так же в зависимости от поражения правого или левогополушария. На основе обследований больных делаются выводы о приуроченностинарушенной функции к определенным зонам правого или левого полушария.

Получены данные свидетельствующие и об анатомическойасимметрии. В среднем левая височная плоскость на треть длиннее правой.Височная доля при рождении развита лучше, чем другие доли мозга, причем в 77 %височная левая плоскость была больше правой, и в ней со временем так-таки всеже происходят клеточная перестройка. У женщин длина правой височной долибольше, чем левая, какие соотношения являются обратными по отношению кмужчинам. У животных не выявлена анатомическая асимметрия мозга.

В человеческой популяции резко преобладает асимметриянад симметрией, а среди асимметричных — в онтогенезе присуща большеправосторонняя асимметрия, чем левосторонняя… Случаи леворукости объясняютсячастотой трудных родов, большой вероятностью родовых травм с повреждениемлевого полушария. Так же наблюдаются более частые нарушения кровообращения влевом полушарии у левшей и амбидекстров. Так леворукость имеет патологическоепроисхождение. Клинические данные по тестам с амитал-натрием указывают на связьмежду повреждениями мозга в раннем периоде жизни и рукостью.

Леворукость в нейропсихологическом исследовании — положение о важности учета доминантности полушарийголовного мозга у больных с локальными мозговыми поражениями. При леворукостипроисходит изменение симптомов, которые характерны для правшей припоражении у них левого или правого полушария. В частности при поражении речевыхзон левого полушария у левшей отсутствуют нарушения речи афазического типа, инаоборот, при поражении правого полушария они могут возникать.

В одном исследовании у большинства леворуких больных спризнаками раннего повреждения левого мозга обнаружили локализацию центров речив правом полушарии, тогда, как у левшей без соответствующей симптоматики этицентры были расположены в левом полушарии. Значит, повреждении левого полушарияна ранних этапах онтогенеза может приводить к перемене речевого полушария иведущей руки. Существуют и индивидуальные различия между правшами и левшами. Улевшей контралатеральное полушарие по отношению к полушарию, в которомлокализован центр речи, может быть резервным, что выражено меньше у правшей.Поэтому правое полушарие так же обладает речевыми способностями. Левиподтвердила, что у левшей — леворукие должны выполнять хужепространственно-зрительные задачи, так как речевые функции изрительно-пространственные конкурируют за свободную нервную ткань, при этомречевые функции преобладают за счет других. Поэтому невербальные задачивыполняются хуже левшами, чем правшами. Считается, что если правша пишет правойрукой неинвертировано, то центр речи локализован слева, выявлено преимуществоправого поля зрения в восприятии вербальной информации, и левого — пространственной. Правша, пишущий инвертировано — имеются обратные соотношения,в точности все наоборот наблюдается у левшей.

Эти индивидуальные различия создаются еще в ранниепериоды онтогенеза и закрепляются с течением времени. Организация мозгаиндивидуума является стабильным свойством и не изменяется за короткие периодывремени.

23.   Проблема межполушарной ассимитрии и ее изучения вклинике. Синдром расщепленного мозга.

См. В22 + Межполушарнаяасимметрия ― неравноценность, качественно различие того«вклада», который делает каждое полушарие в каждую психическуюфункцию. Различия в мозговой организации ВПФ, в левом и правом полушарияхмозга.

Это направление возникло наэкспериментальных фактах, что левое и правое полушарие неравнозначнообеспечивают психические процессы. Функциональная асимметрия ― разное похарактеру и функциям участие левого и правого полушария в мобилизациипсихической функции.

1. Проблема парциальностифункциональной асимметрии.

Каждая форма асимметрии можетбыть выражена количественно, с помощью коэффициента асимметрии. Каждый профильасимметрии отражает специфику структурно-функциональной организации мозгаконкретного человека. На основе сочетаний парциональных асимметрий показанавозможность построения классификации функциональной организации мозга.

2.Проблемы роли каждогополушария в их совместной работе

Пример дихотомий. Выполнениеполушариями разных функций: левое полушарие ― вербальная,последовательная, абстрактная, европейская; правое ― невербальная,синтетическая, конкретная, азиатская. Зрительное и слуховое восприятие.Слуховое — одномоментное осознание после окончания фразы, зрительное — неодномоментное. Механизмы, которые специфичны для левого или правого полушария,но необходимые для того, чтобы обеспечить процесс в обоих полушариях.Произвольное и непроизвольное выполнение функций. Левое и правое полушарияпо-разному принимают участие. Левое полушарие доминирует по речи и обеспечиваетречевую деятельность, т.е. контролирует высшие речевые формы произвольнойрегуляции любого вида психической деятельности. Правое полушарие связано снепосредственно протекающими чувственными аспектами психической деятельности,т.е. обеспечивает непроизвольную автоматизированную сторону этой деятельности.При исследовании речи при поражениях левого полушария нарушаютсянеавтоматизированные формы устной и письменной речи. Левое полушарие — нарушаются следы памяти. Правое — нарушается непосредственно запоминание.

3. Проблема развития иформирования функциональной асимметрии.

До определенного возрастаполушария эквипотенциальны, их дифференцировка завершается в период половогосозревания (Ленненберг: человек, достигший полового созревания, не можетвыучить иностранный язык как родной, так как латерализация уже произошла.)Зарегистрированы анатомические различия между левым и правым полушариями как уноворожденных, так и у др. детей. Зона Вернике и зона Брока в правом полушарииотличаются от аналогичных в левом.

4. Проблема левшества.

Три группы теорий: а)генетические теории: левшество обусловлено генетическими механизмами. б)социо-культурные: большая праворукость обусловлена культурными условиями, вкоторых растет ребенок. в) патологические теории, которые рассматриваютлевшество как результат травмы на различных этапах пренатального ипостнатального развития. Речь нарушается у левшей как при поражении левогополушария (40%), так и правого (20%), в билатеральном (40%). Но у левшейнаблюдается неспецифический характер речевых нарушений. Нет четкого соотношениясимптомов с соответствующей локализацией, как у правшей. Речевые нарушенияразвиваются быстрей, чем у правшей. До одного года 52% правшей, 47% левшей; до2 лет 70% правшей, 70% левшей; к 7-и годам 85% правшей, 12% левшей; к пубертатномупериоду — 90% правшей, 8% — левшей.

Изучение функциональной асимметрии началось в середине 19 века на пациентах с очаговымипоражениями головного мозга, обусловленных кровоизлияниями и черепно-мозговымитравмами. При вскрытии обнаруживалось, что при поражении определенных зоннеокортекса ведет к выпадению ряда специфических функций при жизни. Приочаговых поражениях головного мозга проявляется асимметрия в норме скрытая, какрезультат реципрокного взаимодействия полушарий, которое исчезает при патологии.

Исследования Сперри, за которые он был удостоен в 1981 Нобелевской премии. Сперри выявилдотоле неизвестные различия в функционировании двух полушарий мозга. Анализируясловесные отчеты больных, перенесших перерезку мозолистого тела, он обнаружилпоразительный эффект операции: у таких больных существовали как бы двенезависимые психики, которые подчас противоречили друг другу. Эти наблюдениянепосредственно подводили к изучению природы сознания. Исследования С. и егосотрудников из Калифорнийского технологического института показали, чтопознавательные функции левого и правого полушарий во многом различаются. Левое(доминирующее) полушарие обрабатывает информацию последовательно ианалитически. Оно прекрасно справляется с обработкой временных взаимоотношений,вербальными операциями, математическими расчетами, абстрактным мышлением иинтерпретацией символических понятий. Кроме того, оно обладает высокоразвитойспособностью к формированию речевых функций. Напротив, правое (недоминирующее)полушарие обрабатывает информацию интуитивно и одновременно. Оно лучше, чемлевое, справляется с задачами интерпретации зрительных образов ипространственных взаимоотношений – например, распознаванием лиц. Кроме того,правое полушарие более эффективно распознает сложные взаимосвязи, звуковыеобразы (например, голос и интонацию) и «понимает» музыку. С. со своимиколлегами показали, что оба полушария обладают способностью к сознанию исамосознанию, а также к осознанию социальных взаимоотношений.

Асимметрия у здоровых людей практически не выявляется(речь идет о психической асимметрии). Поэтому функциональная асимметрия былазамечена у больных с правополушарной и левополушарной патологией головногомозга. Так при поражении определенных областей головного мозга наблюдаетсявыпадение ряда функций.

У здорового человека асимметрия скрыта взаимодействиемправого и левого полушария, в то время как при патологии это взаимное влияниенарушается.

Экспериментальные данные показывают, что левоеполушария, являющиеся доминирующим у правшей, участвует в регуляциифункциональных систем организма при адаптации, а правого в нормальных условияхорганизма. Подводя итоги можно сказать, что выраженность асимметрии определяетадаптивность организма.

Исследования показали, чтосостояние человека с патологией головного мозга различно у правшей и левшей.Наблюдаются эти различия так же в зависимости от поражения правого или левогополушария. На основе обследований больных делаются выводы о приуроченностинарушенной функции к определенным зонам правого или левого полушария.

Получены данные свидетельствующие и об анатомическойасимметрии. В среднем левая височная плоскость на треть длиннее правой.Височная доля при рождении развита лучше, чем другие доли мозга, причем в 77 %височная левая плоскость была больше правой, и в ней со временем так-таки всеже происходят клеточная перестройка. У женщин длина правой височной долибольше, чем левая, какие соотношения являются обратными по отношению кмужчинам. У животных не выявлена анатомическая асимметрия мозга.

 Проблема расщепленногомозга.

Синдром расщепленного мозгаразделен на два основных синдрома: 1) Синдром аномии ― больной не можетназвать стимулы, поступающие в правое полушарие, когда стимул передается влевое полуполе зрения или в левую руку. Если стимул сметит полушарие, то онощутим и называем. 2) Синдром дисконии и дисграфии: человек не может писатьлевой рукой в сочетании с невозможностью рисовать или срисовывать правой.

Эти модели можно рассматриватьна следующих клинических моделях ―

 Проба Вада: в левую или правую сонную артерию вводят амиталнатрия, который оказывает наркотизирующее действие на клетки головного мозга,следовательно, дезорганизуется деятельность одного полушария, и по ошибкам вразных родах деятельности судят о наличии центров в одном из полушарий ―какое ведущее в данной деятельности.

 Модель с расщеплением мозга. Операция по рассечению мозолистого тела иливрожденная опухоль.

Электрошоковая терапия ―специальное лечение эпилептических припадков ― электрическое воздействиенаносится на левую или правую часть скальпа, следовательно, на времядезорганизуется левое или правое полушарие.

Синдром «расщепленного мозга»при поражении мозолистого тела

Координированнаяработа полушарий мозга обеспечивается спаечными волокнами, среди которыхведущая роль у взрослых людей принадлежит мозолистому телу (МТ). При егоперерезке каждое полушарие начинает работать как изолированный орган,интеграция деятельности полушарий существенно нарушается. В настоящее времяописаны два основных варианта синдромов, обусловленных нарушениеммежполушарного взаимодействия, существенным признаком которых является иходносторонний характер. Первый синдром обозначается как синдром аномии.Он проявляется в нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушариемозга. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительныестимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные илизатылочные отделы правого полушария мозга. В случае сохранности межполушарныхсвязей она переносится в левое полушарие, где находятся речевые зоны, и можетбыть названа. После комиссуротомии такой перенос не происходит и воспринимаемыеобъекты не могут быть названы. Отличие аномии от нарушений номинации при афазиисостоит в том, что при поступлении той же информации в левое полушарие(ощупывание предмета правой рукой, предъявление стимулов в правое полуполезрения) она легко может быть названа.

Второйсиндром поражения МТ – синдром "дископии-дисграфии".Он проявляется в том, что больному становится полностью недоступно письмо левойрукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой рукой.Диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать эти симптомы от обычныхнарушений письма и зрительно-конструктивной деятельности является смена рукипри выполнении заданий. Больным с комиссуротомиями доступно письмо правой, авыполнение рисунка левой рукой.

Описанныездесь синдромы в наиболее полной форме проявляются при хирургическомвоздействии на задние отделы мозолистого тела.

Повреждениепередней трети мозолистого тела не приводит к видимым нарушениям психическихфункций. Таким образом, описанные симптомы нарушения психических функций припоражении мозолистого тела и методики, позволяющие их обнаруживать, даютоснования для решения вопросов топической диагностики не только в отношениидисфункции межполушарных связей в целом, но и в отношении локализациипатологического процесса в их задних, средних или передних отделах.

24.   Понятие агнозии. Виды зрительных агнозий.

Агнозия – от грч. А – отрицат. Частица и гнозис –знание. – нарушение различных видов восприятия, возникающее при определенныхпоражениях мозга. Различают:   

1. зрительные А: ч-к при сохранении достаточной остротызрения не может узнавать предметы и их изображения. 2. тактильные А – проявляющиесяв виде расстройств опознания предметов на ощупь (астереогнозия) или в нарушенииузнавания частей собственного тела, в нарушении представления о схеме тела(соматоагнозия). 3. слуховые А. Проявляются в нарушении фонематичекого слуха,т.е. способности различать звуки речи, что приводит к ее расстройству (афазия),или в нарушениях способности узавать знакомые мелодии, звуки, шумы (присохранении элементарных форм слуха).

Затылочная область больших полушарий мозгаобеспечивает, как известно, процессы зрительной перцепции. При этом собственнозрительная перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обеспечивается работойвторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменнымиструктурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так иправого полушарий) возникают различные нарушения зрительно-перцептивнойдеятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий.

Нарушениесенсорных составляющих зрительной функции не приводит, как правило, красстройствам собственно зрительного восприятия, к дефектам предметногоотражения внешней среды. Даже при значительных нарушениях остроты зрения, дажепри резком сужении полей зрения (вплоть до формирования «трубчатого»поля зрения) зрительное восприятие не теряет своей предметной отнесенности,хотя скоростные его характеристики могут ухудшаться, поскольку необходимодополнительное время для прилаживания зрительной системы к выполнениюперцептивной задачи. В этих случаях можно говорить о высоких компенсаторныхвозможностях зрительной системы, обеспечивающих ориентировку в предметном мирепри выраженном дефиците сенсорного обеспечения.

Причиной такого эмпирического подхода являетсяотсутствие единой теории

Самостоятельноедиагностическое значение в нейропсихологической практике представляютследующие  виды зрительных агнозий: предметная, симультанная, лицевая,символическая и цветовая.

Предметнаяагнозиявозникает при поражении «широкой зоны»зрительного анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствиепроцесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета привозможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможностьзрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечислениеотдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), таки вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полнойидентификации. Соответствующими этим двум уровням проявления предметной агнозиипримерами будут: опознание изображения «очков» как«велосипеда», поскольку есть два круга, объединенных перекладинами;опознание «ключа» как «ножика» или «ложки», сопорой на выделенные признаки «металлическое» и «длинное».

Вобоих случаях, как указывает А.Р. Лурия, структура акта зрительной перцепцииявляется неполной, она опирается не на весь набор признаков, необходимых идостаточных для зрительной идентификации объекта.

Предметнаяагнозия может иметь различную степень выраженности – от максимальной (агнозияреальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений взашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличиеразвернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражениизатылочных систем.

Приодносторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть различия вструктуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большейстепени проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисленияотдельных деталей, в то время как патологический процесс в правом полушарииприводит к фактическому отсутствию акта идентификации.

Дифференциально-диагностическимипризнаками правополушарных предметных агнозий является замедлениепроцесса идентификации объектов, а также более точная оценка больнымсхематических изображений по сравнению с реалистическими, и сужение объема зрительноговосприятия, частным и более грубый проявлением которого является симультаннаяагнозия, выделяемая как самостоятельное нарушение зрительной перцепции.

Вслучае одностороннего поражения «широкой зрительной зоны» можновидеть модально-специфическое нарушение произвольного запоминанияпоследовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении объемавоспроизведения при поражении левого полушария. При поражении правого полушарияобнаруживаются  трудности воспроизведения порядка следования элементов,входящих в запоминаемую последовательность графического материала.

Симультаннаяагнозия возникает при двустороннемили правостороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этогофеномена в крайнем его выражении состоит в невозможности одновременноговосприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе.Воспринимается только один предмет, точнее, обрабатывается только однаоперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектомвнимания пациента. Например, в задании «поставить точку в центрекруга» обнаруживается несостоятельность больного, так как требуетсяодновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга, центраего площади и кончика карандаша. Больной же «видит» только один из них.Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую выраженность. В рядеслучаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплексаэлементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могутпроявляться при чтении, при срисовывании или при самостоятельном рисунке.Нередко симультанная агнозия сопровождается нарушением движений глаз (атаксиявзора).

Одностороннеепоражение левой затылочно-теменной области может привести к нарушениювосприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем.Нарушается возможность идентификации букв и цифр при сохраненности их написания(символическая агнозия). В чистом виде буквенная и цифроваяагнозия встречается достаточно редко. Обычно при более широком поражениинарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем. Тем неменее, важно, что этот симптом имеет левополушарную локализацию.

Агнозияна лица, напротив, проявляется припоражении правого полушария мозга (средних и задних его отделов). Этоизбирательный гностический дефект, он может иметь место в отсутствие предметнойи других агнозий. Степень его выраженности различна: от нарушения запоминаниялиц в специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лицили их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. Крометого, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого гнозиса, либозапоминания лиц., в восприятии лица всегда содержится вклад индивидуальностивоспринимающего, усматривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если этопортреты известных людей. Специфика воспринимаемого лица и в его неповторимойцелостности, отражающей индивидуальность «образца», и в отношениивоспринимающего к оригиналу. Выше уже говорилось о роли правого полушария внепосредственных, чувственных процессах, о его «смысловой» функции.Как минимум по этим основаниям, становится понятной поломка функции восприятиялиц при поражении именно правого полушария мозга.

Наименееизученной формой нарушения зрительного восприятия является цветоваяагнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные орасстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга. Онипроявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов (коричневый,фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить нарушениеузнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью узнаванияцветов, предъявляемых на отдельных карточках.

Выделяюткак исключение -  односторонняя зрительно-пространственная агнозия(ОПА), возникающая при поражении глубинных или конвекситальных отделов правогополушария мозга, имеющая такие назывные эквиваленты как фиксированнаялевосторонняя гомонимная гемианопсия или синдром левостороннегозрительного игнорирования.

Внаиболее выраженных формах развития этой патологии обнаруживается системныйдефект в виде «невосприятия» тех составляющих зрительной стимуляции,которые попадают в левое зрительное поле. Видимый мир и его образ как быраспадается на две половины: отражаемую (правое зрительное поле) и неотражаемую(левое), что существенно искажает процесс зрительного восприятия. ОПА можетвозникать и в отсутствии данных о гемианопсии. В этих случаях ее проявлениянаблюдаются как в развернутом виде, так и в виде «тенденции» кзрительному игнорированию, следствием которой являются такие изменения взрительном гнозисе, как смещение текста при письме в правую сторонуотносительно края листа бумаги; перечисление изображенных в альбоме предметовне слева направо, а в противоположном направлении отдельных случаях ОПА можетвозникать и при поражении левого полушария мозга в сочетании с другимисимптомами, свидетельствующими о субдоминантных особенностях работы левогополушария у данного пациента.

ОПАчасто выступает как полимодальный синдром, проявляясь в перцептивномигнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, итактильной, и слуховой сферы, т.е. затрагивая восприятие всех стимулов,поступающих в анализаторные системы правого полушария мозга, и относящихся клевой, относительно схемы собственного тела субъекта, половине пространства.

ОПА в ряду зрительных агнозий занимает особое место какчастное проявление более сложного (возможно, и по уровню интеграциипространственных функций) синдрома.

25.   Классификация агнозий по А.Р.Лурия.

1) Нарушения чувствительности вообще:

Гиперэстезии(повышение чувствительности) — для больного невыносимы обычные раздражители,пороги понижены, чувствительность повышена и связана с болезненными ощущениями.

Гипоэстезии — общая слабость чувствительности, возможна истерическая гипоэстезия. Такжевыделяют тотальную гипоэстезию (по всем модальностям) вплоть до анестезии(количественно) и локальную (типа чулка, перчатки и пр.).

2)Патологии мозга вызывают агнозии, которые наблюдаются на фонеполной сохранности сенсорики. Изменяют процесс восприятия нарушения центральныхкомпонентов.

Зрительные агнозии

Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают припоражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают приотносительной сохранности элементарных зрительных функций, называются зрительнымиагнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий, которыевстречаются изолированно друг от друга.

1) Предметная агнозия

Наиболее распространенная форма зрительной агнозии.Больной правильно воспринимает отдельные элементы изображения, может описатьотдельные признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта вцелом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временныехарактеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько порядков, чтоуказывает на сложности в переработке зрительной информации. Как указывает А.Р.Лурия, процесс зрительного анализа превращается в серию речевых попытокрасшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительныйобраз.

Предметная зрительная агнозия связана с поражениемтеменно-затылочных отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкойзрительной сферы».

2) Оптико-пространственная агнозия

Больной теряет ориентацию в пространственных признакахокружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка,ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых случаях — даже в верхне-нижнихкоординатах. Больной перестает понимать символику рисунка, отражающуюпространственные качества объектов. Как правило, нарушается самостоятельныйрисунок в связи с невозможность передать пространственные признаки объектов.При правополушарных очагах поражения может наблюдаться односторонняяоптико-пространственная агнозия. В связи с вышеперечисленными симптомами убольного возникают трудности при выполнении бытовых двигательных актов,требующих пространственной ориентации движений, могут также возникать проблемыс чтением при прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У).

Связана с поражением верхней части «широкой зрительнойсферы», односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделовмозга.

3) Цветовая агнозия

Больной правильно различает отдельные цвета и правильноих называет. Но он не может назвать предметы определенного конкретного цветаили, наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больногонет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их категоризацией.

4) Симультанная агнозия (синдром Балинта)

У больного резко сужен объем зрительного восприятия, онне может воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое,видит только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и рассмотретьвсе изображение последовательно из-за сложных нарушений движений глаз («атаксиявзора»).

Предполагается, что эта форма нарушения связана сдефектами корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очагивозбуждения. Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкойзрительной сфере» не установлена.

5) Буквенная агнозия

Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать.Такое нарушение встречается изолированно от других нарушений зрительногогнозиса, больной правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется всложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может читать(первичная алексия).

Связана с поражением левого полушария мозга — нижнейчасти «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры управшей.

6) Лицевая агнозия

Больной теряет способность распознавать реальные лица иих изображения. В грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых,мужских и женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только поголосу.

Связана с поражением задних отделов правого полушария(у правшей), главным образом — с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Слуховые агнозии

Слуховая система, в отличие от других анализаторныхсистем, имеет еще одну существенную характеристику: на ее основе формируетсяречь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют 2 самостоятельных подсистемы:неречевой слух — способность ориентироваться в неречевых звуках (шумах,музыкальных тонах) и речевой слух, то есть способность слышать и распознаватьзвуки речи. Различные речевые расстройства, в том числе и связанные с речевымслухом, относятся к области афазий, и поэтому к слуховым агнозиям относят лишьрасстройства, связанные с неречевым слухом. Слуховыми агнозиями называютсягностические слуховые расстройства, связанные с поражением ядерной зонызвукового анализатора (41, 42, 22 поля), протекающие при относительнойсохранности элементарных слуховых функций.

1) Собственно слуховая агнозия

Больной не узнает предметных звуков, т.е. слышит звукии различает их по высоте, тембру, длительности, но не может распознать, чтозвучит. Он не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов.

Связана, как указывалось выше, с поражением ядернойзоны слуховой системы, чаще всего — с довольно обширным поражением правойвисочной области.

2) Слуховая аритмия

Больной не может оценить ритмические структуры,предъявляемые на слух, и воспроизвести их. В грубых случаях больной даже неможет определить количество звуков, ударов в ритме.

Связана с нарушениями как в правосторонних, так и влевосторонних височных областях.

3) Амузия

Больной теряет способность узнавать и воспроизводитьмелодию, отличать одну мелодию от другой. Зачастую музыка начинает вызыватьнеприятные и болезненные переживания, вплоть до головной боли. Если больной дозаболевания знал музыкальную грамоту, эти знания теряются.

Связана с нарушениями, главным  образом, правой височнойобласти головного мозга.

Тактильные агнозии

Нарушения узнавания формы объектов при относительнойсохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. сенсорной основытактильного восприятия, называются тактильными агнозиями.

1) Астереогноз (предметная а..)

Больной теряет способность опознавать предметы наощупь, не интегрируются тактильные ощущения, поступающие от объекта. При этомвозможны две формы нарушения: 1) больной правильно воспринимает отдельныепризнаки предмета, но не может их синтезировать; 2) нарушено опознавание и этихпризнаков.

2) Тактильная агнозия структуры объекта

Больной испытывает трудности при опознании материала,из которого сделал предмет, опознании таких качеств объекта, которыехарактеризуют поверхность предмета (шероховатость, гладкость, мягкость,твердость и т.п.).

3) Пальцевая агнозия (синдромГерштмана)

У больного нарушается возможность называния пальцевруки, контралатеральной очагу поражения,  способность узнавать пальцы рук сзакрытыми глазами.

Связана с поражением нижнетеменной коры одного изполушарий.

4) Тактильная алексия

Больной теряет способность опознавать буквы и цифры,«написанные» на коже.

5)Соматоагнозия

Сниж-е ориентации в собств-м теле. Связана спораж.верх.темен.коры, правостор.наруш-е.

26.   Нарушение произвольных движений. Проблема апраксии.

Нарушение произвольных движений и действий.

Не менее важными в клиническом синдроме поражениятеменной области представляются нарушения праксиса, обусловленные дефицитомафферентирующей движения информации от рецепторов, находящихся в двигательномаппарате. Нередко они проявляются в форме афферентного пареза,развертывающегося по гемитипу в контралатеральной очагу поражения руке.

«Эфферентные»

1) Парезы — ослабления мышечных движений.Человек после мозгового повреждения не может активно действоватьпротивоположной конечностью, хотя общая структура движения и движения другихчастей тела могут быть сохранны.

2) Гемиплегии — параличи. Человекполностью теряет способность двигательной функции с какой-либо стороны, котораяможет восстанавливаться в процессе лечения — патология касается подкорковыхструктур мозга. Динамическая гемиплегия — нет произвольных движений, ноесть насильственные, статическая  — нет произвольных движений и амимия.

«Афферентные»

 1) Апраксии — в мышечной, эфферентнойсфере все сохранно, но действие более сложного порядка, нуждающееся вафферентном подкреплении, организации двигательного акта, не выполняется.

1. Кинестетическая апраксия

При сохранной внешней пространственной организациидвижений нарушается проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательногоакта, точное ощущение положения действующего органа. Движения больного недифференцированы, плохо управляемы. Типичный симптом — «рука-лопата»,невозможность совершать тонкие движения с предметами, как следствие — нарушениедвижений письма. Больной не может правильно воспроизвести позы руки (апраксияпозы), показать без предмета, как совершается некоторое действие, совершатьдействия без зрительного контроля (с закрытыми глазами). Усиленный зрительныйконтроль над совершением действия может в некоторой степени скомпенсироватьдефект.

При поражении левого полушария апраксия носит обычнодвусторонний характер, при поражении правого полушария возможна тольколевосторонняя.

Возникает при поражении нижних отделов постцентральнойобласти коры больших полушарий, то есть задних отделов коркового ядрадвигательного анализатора (поля 1, 2, частично — 4) преимущественно левогополушария (у правшей).

2. Пространственная апраксия (апрактоагнозия)

При этой форме апраксии страдаетзрительно-пространственная ориентация движений (расстройство зрительныхсинтезов, нарушение пространственных представлений). Пространственная апраксияможет протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще онанаблюдается на фоне оптико-пространственной агнозии.

У больных наблюдается апраксия позы, трудностивыполнения бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентациидвижений (симптом, типичный для оптико-пространственной агнозии). Усилениезрительного контроля над движениями не дает положительного результата. Сюда жеотносится и конструктивная апраксия — трудности конструирования целого изотдельных элементов.

При левостороннем поражении может возникатьоптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв,различно ориентированных в пространстве.

Возникает при поражении теменно-затылочных отделов корына границе 19-го и 39-го полей, особенно при двустороннем или левополушарномочаге поражения.

3. Кинетическая апраксия

Кинетическая апраксия состоит в нарушениипоследовательности, временной организации двигательных актов. Протекает на фоненарушения автоматизации (временной организации) различных психических функций.Проявляется в различных нарушениях двигательных актов (предметных действий,рисования, письма), особенно при серийной организации движений, двигательныхперсерверациях, проявляющихся в бесконтрольном продолжении начавшегосядвижения. Для данной формы апраксии  характерны первичные трудностиавтоматизации движений, выработки двигательных навыков руки и речевогоаппарата.

Возникает при поражении нижних отделов премоторнойобласти коры (поля 6, 8) — передних отделов коркового ядра двигательногоанализатора. При левополушарном очаге поражения наблюдается, как правило,двусторонняя апраксия.

4. Регуляторная (префронтальная) апраксия

Протекает на фоне сохранности мышечного тонуса и силы,проявляется в нарушениях программирования движений, отключении сознательногоконтроля над их выполнением, замене нужных движений моторными шаблонами истереотипами. В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля надосуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов — больной способен усвоить программу действий, но речевая программа не становитсярегулятором его движений. Характерный симптом — системные персерверации, тоесть персерверации всей двигательной программы в целом, трудности сменыпрограмм движений и действий. При грубом нарушении наблюдаются симптомыэхопраксии — подражательные повторения движений экспериментатора.

Возникает при поражении конвекситальной префронтальнойкоры кпереди от премоторных отделов, наиболее ярко проявляется при поражениилевой префронтальной области мозга.

5. апрактоагнозия – сочетание зрительныхпространственных нарушений и двигательных расстройств в виде пространственнойформы А.

6. оральная А – нарушение кинестетическойосновы речевого аппарата; часто сочетается с афферентной моторой афазией.

Синдромпоражения нижнетеменной подобласти в сочетании отдельных симптомов нарушенияпсихических функций известен в традиционной классической неврологии как«синдром ТРО». Зона ТРО обеспечивает фактор наглядногопространственного и «квазипространственного» анализа и синтеза,необходимый для наиболее комплексного и полного отражения внешнего мира. Припоражении зоны ТРО имеют место нарушения ориентировки в объективномпространстве. Больные забывают знакомые маршруты движения, не могут правильноориентироваться в собственной квартире, не могут найти свою палату в помещениибольницы.

Привыполнении движений, включающих пространственный компонент (пробы Хэда),больные путают левую и правую руки, а также – левую и правую половину тела; немогут воспроизвести положение тыльной стороны руки или ладони в заданнойплоскости.

В специальных графических пробах, требующих мысленногопереворачивания фигуры при срисовывании, обнаруживаются отчетливые трудности встыковке ее элементов, в их простой ориентировке. Аналогичные затруднениявозникают при выкладывании фигуры из палочек, при складывании кубиков Кооса иликуба Линка (конструктивная апраксия).

2) Кататонические расстройства.

При фебрильном кататоническом гипервозбуждениинаблюдается беспредметная, бесцельная, хаотичная двигательная активностьбольного. Дикая сила, предельная мобилизация ресурсов, возможны увечья себе иокружающим вплоть до летального исхода. Сегодня снимается фармакологически,раньше — смирительные рубашки. Возможны более слабые возбуждения этого типа,выражающиеся в метаниях больного.

Ступор — застывание, больной обездвижен. Формы ступора:

— негативистический (активное сопротивление движениям)

— с оцепенением (невозможно сдвинуть извне)

Другой вариант разделения: люцидный ступор(«пустой», по выходе больной не помнит этого состояния) и парафренныйступор (больной во время ступора переживает, галлюцинирует).

3) Насильственные действия.

Больные вне желания совершают различные движения идействия, чаще всего — плач, ругань или смех.

Патология, лежащая в основе кататоний и насильственныхдействий, еще не выявлена.

27.   Нарушение речи при локальных поражениях мозга. Видыафазий.

1. Афазии

Системноерасстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальныхпоражениях коры и “ближайшей подкорки” левого полушария (у правшей) называется афазией.Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической исинтаксической структуры свой речи и понимания обращенной речи при сохранностидвижений речевого аппарата и элементарных форм слуха. Афазии следует отличатьот других расстройств речи — дизартрий (нарушений артикуляции без расстройствапонимания речи на слух, чтения и письма), алалий (недоразвития речи в детскомвозрасте), аномий (трудностей в назывании стимулов определенной модальностивследствие нарушения межполушарного взаимодействия), моторных нарушений речи,связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов, и др. Луриявыделяет семь форм афазий. Первые пять связаны с выпадением афферентных(слухового, зрительного, кинестетического) звеньев речевой функциональнойсистемы, остальные две — с выпадением эфферентного звена.

Сенсорная афазия.

Сенсорная афазия связана с поражением задней третивисочной извилины левого полушария (у правшей) — 41-го, 42-го и 22-го полей(зоны Вернике).

Артикуляция и оральные позы при сенсорной афазиисохранны, основа — нарушение фонематического слуха. В грубых случаях больныевообще не различают фонемы и  не понимают обращенную к ним речь, отсутствуетактивная спонтанная устная речь. В менее грубых — не понимают зашумленную илибыструю речь, т.е. речь в усложненных условиях, при параллельно 2 говорящих нерасчленяют 2 потока речи, воспринимают слитно. В устной речи часто встречаютсялитеральные парафазии (замена звуков), реже — вербальные (замена целых слов).Резко затрудняется письмо под диктовку (при сохранном списывании), повторениеуслышанных слов, чтение (из-за невозможности контроля за правильностью своейречи).

След. две иногда объединяют под общим названием «амнестическаяафазия», но Лурия их разделяет. Больнойне может назвать предмет, как будто забывает название. При подсказке первой буквыили слога сразу вспоминает.

Акустико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражениисредних отделов коры левой височной области — 21-е и частично 37-е поля.

Фонематический слух остается сохранным, больнойпонимает обращенную речь, но не способен запомнить даже небольшой речевойматериал — грубое нарушение слухоречевой памяти. Резкое снижение объемаслухоречевой памяти (до 2 — 3 слов) приводит к вторичному непониманию длинныхфраз и вообще устной речи. Затруднен поиск слов в активной устной речи, частывербальные парафазии, речь этих больных скудна. Характерны повышенияретроактивного торможения (запоминания последних слов ряда), проактивноготорможения (запоминания первых слов ряда), реминисценции.

Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазиейкомпенсируют нарушения в речи, активно используя интонации, жестикуляцию,пытаясь с их помощью передать содержание высказывания.

Оптико-мнестическая афазия

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражениизадне-нижних отделов височной области, нижних отделов 21-го и 37-го полей.

В этом случае больные не способны правильно называтьпредметы, пытаются дать им словесное описание, охарактеризовать функциональноеназначение при том, что называние действий происходит относительно легко. 

При этом нарушении распадается преимущественнозрительно-мнестическое звено речевой системы, связь между зрительным образомпредметов и их наименованием. С нарушением зрительных образов связананевозможность нарисовать даже элементарные объекты (при сохранности графическихдвижений).

При поражении коры затылочных областей могут возникатьлитеральная либо вербальная оптические алексии. При поражении правого полушариявозникает односторонняя (левосторонняя) оптическая алексия, когда больнойигнорирует левую сторону текста и  не замечает своего дефекта; правосторонняяалексия встречается гораздо реже.

Афферентная моторная афазия

Афферентная моторная афазия возникает при поражениинижних отделов теменной области мозга (у правшей), 40-го поля.

Эта форма афазии связана с нарушением кинестетическойречевой афферентации, поступления ощущений от артикуляционного аппарата в корубольших полушарий во время речевого акта. Возникают нарушения произношения словвследствие трудности различения близких артикулем (по типу литеральныхпарафазий). Больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, но инеправильно воспринимают их, что ведет к вторичному нарушению функций слуховойсистемы.

Нередко у этих больных нарушается и неречевой оральныйпраксис, но иногда афферентная моторная афазия может протекать на фонеполностью сохранного орального праксиса. При повторении близких вартикуляционном отношении гласных, согласных, при произнесении сложных словбольные фиксируют свои ошибки, но не могут исправить, их рот как бы неподчиняется волевым усилиям. Вследствие кинестетического дефекта вторичнонарушаются письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднениеартикуляции обычно ухудшает написание слов; при чтении привычные словапроизносятся правильно, а сложные слова произносятся неверно, с литеральнымизаменами.

Семантическая афазия

Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО — области стыка теменных, височных и затылочных областей мозга (37-го и частично39-го полей слева).

При семантической афазии распадаются некоторые, строгоопределенные семантические категории, нарушается понимание грамматическихконструкций, в которых отражаются пространственные или “квазипространственные”отношения, — предлогов, слов с суффиксами, выражающими пространственныеотношения, сравнительных отношений, конструкций родительного падежа, временныхконструкций, выражений с логическими инверсиями, выражения с далекоразведенными логически связанными словами, предложения с переходящимиглаголами, значение которых определяется контекстом или предлогом.

Семантическая афазия часто связана с акалькулией,связанной с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единыйсиндром с семантической афазией входят нарушения наглядно-образного мышления иконструктивного праксиса, что связано в выпадением пространственного факторапри поражении зоны ТРО.

Моторная эфферентная афазия

Моторная эфферентная афазия возникает при поражениинижних отделов коры премоторной области — полей 44 и частично 45-го — зоныБрока.

При полном разрушении зоны Брока больной не можетпроизнести ни слова, лишь нечленораздельные звуки. Иногда в устной речибольного остается одно слово или словосочетание (эмбол), котороеиспользуется больным, как замена всех остальных слов (в сопровождении жестикуляции,с различной интонацией). При этом больной в определенной степени понимаетобращенную к нему речь.

При менее грубых поражениях звуковой анализ слова ивозможность артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдаетдвигательная организация речевого акта («кинетическая мелодия»). Центральныйдефект — затрудненность переключения с одного движения на другое, вследствиекоторого у больного возникают речевые персерверации в активнойспонтанной речи, повторной речи и письме. Как результат возникает вторичноенарушение понимания речи и чтения.

Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении областей,расположенных вблизи от зоны Брока — 9, 10 и 46-е поля.

Речевая адинамия, или дефект речевой инициативы,проявляется в бедности речи больных, отсутствии самостоятельных высказываний,односложности в ответах на вопросы. Динамическая афазия протекает на фонесохранности речевой моторики и понимания устной речи. В основе этой формыафазии лежит нарушение сукцессивной организации речевого высказывания — больныене могут составить даже простейшую фразу, не могут развернуто ответить даже наэлементарные вопросы.

Большие затруднения больные испытывают припродуцировании заданных ассоциаций; плохо актуализируют слова, обозначающиедействие, причем глаголы актуализируются труднее, чем существительные (вотличие от оптико-мнестической афазии).

Динамическая афазия связана прежде всего с нарушениямиструктуры внутренней речи — распад предикативной структуры, а отсюда — нарушения структуры внешней речи, разнообразные аграмматизмы.

 

2. Мутизм.

Полное отсутствие способности к речевой деятельностипри том, что вся сенсорика остается сохранной и нет локальных поражений мозга.Восприятие речи не нарушено. Это преходящее состояние, может встречаться врамках кататонических синдромов.

3. Речевая бессвязность.  

Грамматически правильные высказывания, не имеющиеникакого смысла. Встречается на конечных стадиях шизофрении.

4. Бедность словарного состава речи.

Наблюдается при олигофрении, атеросклерозе головногомозга, которые приводят к общему обеднению психической деятельности.

28.   Лобный синдром: локализация, краткая характеристика.

Лобные отделы мозгапредставляют собой сложное образование и по своей структурной организации и потем функциям, которые они обеспечивают в целостной системе психики, в комплексемеханизмов, обеспечивающих саморегуляцию психической деятельности в таких еесоставляющих как целеполагание в связи с мотивами и намерениями, формированиепрограммы (выбор средств) реализации цели, контроль за осуществлением программыи ее коррекция, сличение полученного результата деятельности с исходнойзадачей. Говоря о сложной, полифункциональной и надмодальной функции лобныхдолей в целом, А.Р. Лурия подчеркивал их роль в организации движений идействий. С чем связано выделение движений из общего понятия действия внейропсихологическом контексте? Это обусловлено прямыми связями переднихотделов мозга с двигательной корой и позволяет рассматривать лобные системы вкомплексе с моторной и премоторной зонами как корковые отделы двигательнойсферы.

Лобные отделы мозгапредставляют собой сложное образование и по своей структурной организации и потем функциям, которые они обеспечивают в целостной системе психики, в комплексемеханизмов, обеспечивающих саморегуляцию психической деятельности в таких еесоставляющих как целеполагание в связи с мотивами и намерениями, формированиепрограммы (выбор средств) реализации цели, контроль за осуществлением программыи ее коррекция, сличение полученного результата деятельности с исходнойзадачей. Говоря о сложной, полифункциональной и надмодальной функции лобныхдолей в целом, А.Р. Лурия подчеркивал их роль в организации движений идействий. С чем связано выделение движений из общего понятия действия внейропсихологическом контексте? Это обусловлено прямыми связями переднихотделов мозга с двигательной корой и позволяет рассматривать лобные системы вкомплексе с моторной и премоторной зонами как корковые отделы двигательнойсферы.

Префронтальныеконвекситальные синдромы или классические лобные синдромы.

Водних случаях проявляются в виде грубого развернутого лобного синдрома, сгрубым нарушением поведения, распадом даже простейших программ целенаправленнойпсихической д-сти; в других поражение префронтальных отделов коры протекаетпочти бессимптомно и характерные для лобного синдрома нарушения ВПФ проявляютсятолько в специальных сенсибилизированных условиях опыта. Эту вариативностьсиндромов поражения префронтальной конвекситальной коры (ПКК)нельзя объяснитьтолько массивностью поражения мозга. Одна из особенностей «лобногосиндрома», связываемого обычно с дисфункцией именно префронтальныхотделов, осложняющая как его описание, так и клиническую нейропсихологическуюдиагностику — разнообразие вариантов по степени выраженности синдрома ивходящих в него симптомов. А.Р. Лурия и Е.Д. Хомская (1962) указывают набольшое количество детерминант, определяющих варианты лобного синдрома. К нимотносятся локализация опухоли в пределах префронтальных отделов, массивностьпоражения, присоединение общемозговых клинических симптомов, характерзаболевания, возраст больного и его преморбидные особенности Известно, чтовысокий уровень сложившихся форм поведения и профессиональных особенностей дажепри тяжелой патологии префронтальных отделов определяет доступность выполнениябольным достаточно сложных видов деятельности.  Это вынуждает предположить,большую исходную вариативность префронтальных отделов коры по сравнению сдругими корковыми структурами, + большую чувствительность префронтальных отделовмозга к действию различных факторов (Н\р возраста).

Лобныесиндромы включают несколько групп симптомов: 1).центральнымисимптомами (особенно при массивных поражениях) являются общие нарушенияповедения и личности больного, к-е проявляются в нарушениях «внутреннего плана»д-сти, потере целесообразности отдельных поведенческих актов (замене их наштампы), в нарушениях произвольной регуляции поведения, измененииэмоционально-личностной, мотивационной сферы (исчезновении профессиональныхинтересов, привязанности к родным и т.д.). на этом фоне проявляются нарушениячастных видов психической д-сти (их регуляторных, активационных и избирательныхаспектов). В двигательной сфере наблюдаются нарушения более сложного характера.Двигательные симптомы проявляются в дефектах регуляции сложных произвольныхдвижений и действий, которые обозначаются как регуляторная апраксия или«апраксия целевого действия». Ведущую роль в целевой апраксии играют нарушенияречевого опосредования движений, нарушения из регуляции с помощью речи. Этинарушения можно видеть как при выполнении словесных инструкций, данныхэкспериментатором, так и при выполнении движений, регулируемых собственныминамерениями, в том числе и сформулированными в речевой форме. Дляпрефронтальных больных характерны сложные (системные по Лурия) персеверации,отражающие трудности переключения целой программы действия. Так, больной послеписьменного счета может написать слово «дом» как «3,3,3», где персеверирует ужене отдельный исполнительный двигательный акт (или элемент движения), апрограмма целого действия – в данном случае программа написания цифр. Цифра «3»- тоже не случайна – в слове дом три буквы, к-е больной и изобразил в виде трехцифр 3. Регуляторную апраксию, или апраксию целевого действия можно видеть в таких экспериментальных заданиях, как выполнение условныхдвигательных реакций. В наиболее грубых случаях больной может продолжатьактуализировать сложившийся стереотип движения рук при прекращении подачистимулов. Так, выполняя инструкцию «сожмите мою руку 2 раза», больнойпожимает ее неоднократно или просто сжимает однократно, длительно.

Ещеодна особенность в нарушении выполнения двигательных программ может бытьвыделена в качестве второго ведущего признака.

Нарушениерегулирующей функции речи. Речевой эквивалент(инструкция) усваивается и повторяется больным, но не становится тем рычагом, спомощью которого осуществляется контроль и коррекция движений. Вербальная идвигательная компоненты деятельности как бы отрываются, отщепляются друг отдруга. В наиболее грубых формах это может проявляться в замене движениявоспроизведением вербальной инструкции. И нарушение произвольной регуляциидеятельности, и нарушение регулирующей функции речи находятся в тесной связимежду собой и во взаимосвязи с еще одним симптомом – инактивностью больного,имеющего префронтальное поражение.

Инактивность как недостаточная интенция в организации поведения ввыполнении движений и действий может быть представлена на различных этапах. Наэтапе формирования намерения она проявляется в том, что предлагаемые больномуинструкции и задания не входят во внутренний план его активности, всоответствии с чем больной, если и включается в деятельность, то замещаеттребуемую по инструкции задачу стереотипом или эхопраксией. При сохранности активностина первом этапе (больной принимает инструкцию) инактивность можно видеть наэтапе формирования программы исполнения, когда правильно начавшаясядеятельность в конечном счете заменяется уже сложившимся стереотипом. Наконец,инактивность больного может быть выявлена на третьем этапе – сличения образца иполученного результата деятельности.

Дефектыпроизвольной регуляции деятельности в сочетании с инактивностью проявляются и вречевой деятельности больных. Их спонтанная речь обеднена, они утрачивают речевуюинициативу, в диалоге преобладают эхолалии, речевая продукция изобилуетстереотипами и штампами, несодержательными высказываниями. Также, как и вдругих видах деятельности, больные не могут построить программусамостоятельного рассказа на заданную тему, а при воспроизведении рассказа,предложенного для запоминания, соскальзывают на побочные ассоциациистереотипно-ситуационного плана. Такие нарушения речи квалифицируются как речеваяаспонтанность, речевая адинамия или динамическая афазия.

2)Другую группу симптомов составляютсимптомы нарушения Ψ структуры различных видов познавательной  психическойд-сти – гностической, мнестической, интеллектуальной.  При решении зрительныхгностических задач (типа рассматривания «загадочных картинок» и т.п.) больные теряютзадачу, у них нарушен активный зрительный поиск, отсутствует построениегипотез, последовательность в просмотре картин, т.е. нарушены структурныекомпоненты произвольной гностической д-сти. При запоминании словесного (илилюбого другого) материала страдает стратегический аспект д-сти. Больныемногократно воспроизводят 3-4 слова из 10 («плато»кривой запоминания лобныхбольных), не стараясь запомнить и воспроизвести большее кол-во. Нарушеныпроцессы и произвольного запоминания, и произвольного воспроизведениямнестического материала. При решении арифметических задач у них отсутствуетэтап предварительной ориентировки в условиях задачи и формирования плана еерешения. Больные производят случайные операции с числами, данными в условиизадачи, без сличения их с основной целью. Во всех случаях ошибки больными неосознаются и не корректируются самостоятельно. В интеллектуальной сференарушается, как правило, целенаправленная ориентировка в условиях задачи ипрограмма действий, необходимых для реализации мыслительных операций.

Несмотряна доступность единичных операций вычитания, в условиях серийного счетавыполнение задания сводится к замене программы фрагментными действиями илистереотипами В наглядно-мыслительной деятельности, моделью которой являетсяанализ содержания сюжетной картинки, наблюдаются аналогичные трудности. Изобщего «поля» картинки больной импульсивно выхватывает какую-либодеталь и в дальнейшем высказывает предположение о содержании картинки, непроводя сопоставления деталей друг с другом и не осуществляя коррекции своегопредположения в соответствии с содержанием картинки. Процесс наглядногомышления заменяется и здесь актуализацией стереотипа, вызванного фрагментомкартинки.

Мнестическаядеятельность больных нарушается преждевсего в звене своей произвольности и целенаправленности. у этих больныхотсутствуют первичные нарушения памяти, но крайне затруднена возможностьсоздавать прочные мотивы запоминания, поддерживать активное напряжение ипереключаться от одного комплекса следов к другому. При заучивании 10 словбольной с лобным синдромом легко воспроизводит 4-5 элементовпоследовательности, доступные непосредственному запоминанию при первомпредъявлении ряда, но при повторном предъявлении не происходит увеличенияпродуктивности воспроизведения

3)Особую группу симптомов составляютявления адинамии познавательной д-сти и прежде всего на вербально-логическомуровне. Эти симптомы входят в картину динамической афазии, но в  лобныхсиндромах они принимают более генерализованный хар-р, распространяясь на всевиды познавательной д-сти. Во всех видах познавательной д-сти проявляются такжесимптомы инертности, ригидности, трудности переключения с одного «умственногодействия» на другое.

Такимобразом, для префронтального лобного синдрома характерно нарушение произвольнойорганизации деятельности, нарушение регулирующей роли речи, инактивность вповедении и при выполнении заданий нейропсихологического исследования. Этоткомплексный дефект особенно отчетливо проявляется в двигательной,интеллектуальной мнестической и речевой деятельности.

Поражениялобных долей мозга сопровождаются выраженными нарушениями эмоциональной сферы(по знаку, интенсивности, самооценке, регуляторным аспектам), причем состоянияэйфории или депрессии и безразличия (т.е. нарушения эмоций по знаку) связаны состороной поражения. Степень выраженности указанных расстройств у разных больныхразлично, но общие основания (факторы) этих симптомов можно обнаружить у любогобольного, имеющего поражение конвекситальных отделов префронтальной областимозга.

Префронтальныемедиобазальные синдромы.

Иныесимптомы, на первый план выступают нарушения модально-неспецифических факторов(типа «фактора активации – дезактивации»), вследствие чего возникают модально –неспецифические нарушения ВПФ, которые сочетаются с нарушениямипрограммирования и контроля за протеканием психической д-сти. Синдромыпоражения медиобазальных отделов лобных долей мозга сопровождаются нарушениямивысших двигательных ф-й. нет двигательных персевераций ни в мануальной, ни в речевойсфере. Нет и первичных нарушений гнозиса: зрительное, слуховое и тактильное в-есохранно. Полностью сохранны и речевые ф-ции.

Центральныйпризнак – изменения состояний бодрствования, сознания, изменения вэмоциональной сфере. Эти больные  хара-ся  снижением уровня бодрствования.Быстрой истощаемостью, колебаниями функционального состояния. Обнаруживаютразличные признаки нарушения сознания в виде неправильной ориентировки в местии времени. Эти симптомы часто непостоянны, особенно  отчетливы в остромпериоде.  Эмоциональная сфера изменена – аффективные приступы раздражения,вспыльчивость, яркие признаки эйфории или эмоционального безразличия.

Нарушенияселективности, избирательности психических процессов, к-е распространяются и насемантические структуры. При воспроизведении семантически организованногомат-ла н\р короткого рассказа больные вплетают в рассказ побочные ассоциации,нарушающее семантическую структуру материала. Наруш-я селективностисемантических связей проявляются в интеллектуальных процессах, н\р при решениивербально-логических задач, особенно  в ситуации пассивного выбора ответа(выбора из списка). В этих случаях больные легко отклоняются от нужногорешения, выбирая ответ по принципу побочных ассоциаций.

Отчетливыенарушения произвольного внимания по модально – неспецифическому типу,проявляющиеся в процессе выполнения различных заданий. Достаточно отчетливы инарушения поведения и личности в виде неустойчивости программ, аспонтанности,неадекватной самооценки и т.д.

Припоражениях преимущественно базальной локализации существенное место в синдромезанимают модально – неспецифические нарушения памяти и внимания.

Каждыйиз нейропсихологических синдромов имеет несколько вариантов, связанных с характером заб-я, его тяжестью, степенью вовлечения глубоких подкорковыхструктур, возрастом больного и т.д.

Локализация.

Притом, что все описанные симптомы наиболее отчетливо проявляются при двустороннемпоражении передних отделов лобных долей мозга, унилатеральное расположениеочага вносит свои особенности. При поражении левой лобной доли особенноотчетливо выступает нарушение регулирующей роли речи, обеднение речевойпродукции, снижение речевой инициативы. В случае правополушарных пораженийнаблюдается расторможенность речи, обилие речевой продукции, готовностьбольного квази-логически объяснить свои ошибки. Однако независимо от стороныпоражения речь больного утрачивает свои содержательные характеристики, включаетв себя штампы, стереотипы, что при правополушарных очагах придает ей окраску«резонерства». Более грубо при поражении левой лобной долипроявляется инактивность; снижение интеллектуальных и мнестических функций.Вместе с тем локализация очага поражения в правой лобной доле приводит к болеевыраженным дефектам в области наглядного, невербального мышления. Нарушениецелостности оценки ситуации, сужение объема, фрагментарность – характерные дляправополушарных дисфункций ранее описанных мозговых зон в полной мерепроявляются и при лобной локализации патологического процесса.

 

29.   Варианты нарушения памяти при локальных пораженияхмозга. Проблема амнезий.

1) Амнезии значительное снижение или отсутствие памяти.Могут наблюдаться не только при локальных поражениях головного мозга, но и какобщемозговые симптомы, сопровождающие практически все нарушения при пораженияхмозга.

Фиксационныеамнезии — недостаточная фиксация впечатления в КП или ДП.

Например, корсаковский синдром — больной способен квоспроизведению прошлого опыта, но не сегодняшних событий. Это связано синтерференцией, вызванной нарушением лимбических структур,кортикально-таламической области.

Ретрограднаяамнезия — по отношению к событиям определенного периода, предшествовавшегодругому событию.

Антерограднаяамнезия — на события после шока, травмы, психологического изменения.

Прогрессирующаяамнезия — последовательно нарушается память на события от современных кпрошедшим и от диффузных к четким.

Лурия подразделяет амнезии на

1) модально-неспецифические нарушения памяти — плохоезапечатление (воспроизведение — ?) любой по модальности информации. Возникаютпри поражении различных уровней срединных неспецифических структур мозга.

— уровень продолговатого мозга

— диэнцефальный уровень

— уровень лимбической системы

— уровень медиальных и базальных отделов лобных долеймозга

2) модально-специфические нарушения памяти связаны лишьсо стимулами определенной модальности и распространяются только нараздражители, адресующиеся к какому-то одному анализатору

— нарушения слухоречевой памяти приакустико-мнестической афазии

— нарушения зрительно-речевой памяти приоптико-мнестической афазии

— нарушения слуховой памяти при поражениях правогополушария

— нарушения зрительной памяти при поражениях правогополушария

2) Гипермнезии

Резкое увеличение объема и прочности запоминанияматериала по сравнению со средними показателями. Возможны как врожденные, так иприобретенные — при локальных поражениях мозга, например, гипофизарных очагах.Может оказаться результатом потрясения, травмы — больной вспоминает то, что самне специально запоминал.

3) Гипомнезия

Ослабления памяти, которые могут быть связаны свозрастными изменениями, быть врожденными или появиться вследствие мозговогозаболевания. Как правило, характеризуются ослаблением всех видов памяти.

4) Парамнезия

«Ложное узнавание» — особые состояния, когда человекиспытывает ощущение знакомости при встрече с незнакомыми объектами (deja vu). Возможны конфабуляции, “заполнение дыр”, например: вкорсаковском синдроме. Связаны с изменениями состояния сознания.

5) Псевдоамнезия

Псевдоамнезия — нарушение памяти какдеятельности.Возникает при массивных поражениях лобных долей мозга, когда грубо нарушаетсяпроцесс формирования намерений, планов и программ поведения, и в числеследствий — нарушение произвольного запоминания.

Наиболее часто встречающейся клинической модельюпатологического процесса в базальных отделах височных систем являются опухоликрыльев основной кости в левом или правом полушариях мозга.

Левосторонняя локализация очага в данном случаеприводит к формированию синдрома нарушений слухоречевой памяти, отличающегосяот аналогичного синдрома при акустико-мнестической афазии. Это отличие касаетсядвух составляющих последнего: признаков собственно речевой дисфункции и суженияобъема слухоречевого восприятия. При поражении височно-базальных отделовосновным радикалом, определяющим характер расстройств памяти, являетсяповышенная тормозимость вербальных следов интерферирующими воздействиями вусловиях гомогенной интерференции, т.е. при запоминании и воспроизведения двух«конкурирующих» рядов слов, двух фраз и двух рассказов. Заметногосужения объема слухоречевого восприятия при этом не наблюдается, так же как ипризнаков афазии. Вместе с тем в данном синдроме имеют место признакиинертности в виде повторения при воспроизведении одних и тех же слов.

1.Нарушение непосредственной памяти.

Корсаковский синдром Нарушение памяти на текущие события при относительной сохранностипамяти на события прошлого, часто сочетающееся с конфабуляциями относительнотекущих событий и дезориентировкой в месте и времени. Забывание недавнегопрошлого является следствием дефекта воспроизведения, а не запоминанияматериала. Процесс усвоения у больных не нарушен. Нейрофизиологическиммеханизмом заболевания является нарушение ретроактивного торможения, а неслабость следообразования. Исследование непосредственной памяти обнаруживаетнизкое плато без наращивания. Провалы в памяти заполняются вымышленнымисобытиями (конфабуляции). Действия больного нецеленаправ-ленны, он не можетвыполнять задания, требующие учета прежних действий, не может воспроизвестипростого сюжетного рассказа. Болезнь может проявляться в неточностивоспроизведения виденного, слышанного, без грубых конфабуляций, в неточностиориентировки. Реальные события могут то отчетливо выступать в сознаниибольного, то переплетаются причудливо с неимевшими места событиями.Невозможность воспроизведения информации настоящего момента приводит кневозможности организации будущего, у больных нарушается возможность увязыванияотдельных отрезков жизни. Иногда Корсаковский синдром сопровождаетсянарушениями сознания. Корсаковский синдром на фоне пораже-ния лобных долей.Заболевание протекает на фоне аспонтанности. Апатического и эйфорическогосостояния. Деятельность больного лишена произвольности, целенаправленности.Спонтанное переключение с одного предмета деятельности на другой недоступно,нет инициативы, отсутствует потребность окончить начатое дело.Расторможенность, легкомысленно-дурашливое поведение, расстройство критики.Больные конфабулируют, им значительно легче создать любой не соответствующийситуации вариант, чем адекватно сообщить о виденном, слышанном. Нарушенаадекватная оценка окружающего. Недоступно соотнесение прошлого и настоящего вплане временной характеристики событий. Поведение больного, его ответы зависятот обстановки и конкретных вещей, среди которых он находится. Больной не можетвоспроизвести события относящиеся к периоду травмы и после нее. Может отрицатьсам факт травмы. Больной некритичен, не замечает противоречивости своихвысказываний. Сведения о более давних событиях сообщает правильно.Прогрессирующая амнезия (в основном при старческом слабоумии). Больные непомнят прошлого, путают его с настоящим, смещают хронологию событий.Дезориентировка во времени и пространстве. Часто в амнестическойдезориентировке звучат прошлые профессиональные навыки. Часто при психическихзаболеваниях позднего возраста, в основе которых лежит прогрессирующаядеструкция коры головного мозга сначала снижается способность к запоминаниютекущих событий, затем стираются в памяти события недавнего времени и отчастидавно прошедшего времени. Сохранившееся в памяти определенное прошлоеприобретает особую актуальность в сознании больного. Он живет в обрывкахдействий, ситуаций, имевших место в далеком прошлом. Такая глубокаядезориентировка развивается постепенно. Объем памяти больных крайне мал, криваязапоминания имеет форму плато. Имеет место недостаточная активность процессазапоминания, фактически больные не принимают задачу «запомнить». В основезаболевания лежит диффузный равномерно протекающий атрофический процесс корыголовного мозга. Амнезия протекает на фоне общей интеллектуальной обедненности.Связанной с гибелью большого числа клеток коры. У некоторых больных кривыезапоминания имеют форму зигзага, что говорит о неустойчивости, истощаемости ихмнестических процессов. Прочность запоминания очень низкая. При пересказахбольной. Дойдя до середины рассказа может обнаружить, что не помнит его конца,искажает сюжет рассказа. Уровень умственных достижений в течение экспериментаколеблется, наблюдается чрезмерная отвлекаемость, соскальзывание мысли попобочным ассоциациям. Больные часто не в состоянии передать смысл предложенногоим задания. Не понимают переносного смысла пословиц и метафор. Процессопосредования по методике А.Н. Леонтьева воспроизведения не улучшает. Нарушениединамики мнестической деятельности.

Сосудистые заболевания головного мозга, перенесенныетравмы головного мозга, некоторые интоксикации Больные в течение какого-топериода времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, но спустя короткоевремя не могут этого сделать. Мнестическая деятельность нестабильна. Криваязапоминания имеет ломаный характер. Воспроизведение текста носит лабильныйхарактер. Нередко нарушения памяти сочетаются с амнестическими западениями вречи: больные вдруг забывают названия каких-то предметов, явлений, черезкороткое время спонтанно их вспоминают. При выполнении интеллектуальных задач,требующих длительного и направленного удержания цели, обнаруживаетсянестойкость умственной продукции больных (например, чередование обобщенных иситуационных решений при классификации). Нарушение динамики мнестическойдеятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психическихпроцессов больных и по существу является индикатором неустойчивости умственнойработоспособности, ее истощаемости. Применение средств опосредования в целомулучшает воспроизведение. Однако, иногда приводит к его ухудшению, в случае,когда опосредование мешает основной деятельности по запоминанию. В результатебольные воспроизводят опосредованные слова приблизительно. В этом случаеусилия, прилагаемые больным для совершения опосредования приводят к еще большейистощаемости и без того ослабленных корковых процессов. Забывчивость являетсяне моносимптомом, а проявлением нарушения работоспособности больных в целом.

Аффективная дезорганизация больного может проявится взабывчивости. Неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала.Аффективная захваченность больного может приводить к забыванию намерений,недифференцированному восприятию и удержанию материала.  3. Нарушениеопосредованной памяти.

Опосредование в некоторой степени способствуетповышению результативности запоминания. При ошибочном воспроизведении –воспроизведения самого средства (А – Х – Х или А – Х — У). Нарушенияопосредования связаны с колебаниями работоспособности. Эпилептическая болезньОпосредование снижает продуктивность запоминания. Повышенная инертность,желание отобразить все детали. Нарушение мотивационного компонента памяти.

Нарушение подконтрольности. Избирательности психическихпроцессов. Замена целенаправленности акта стереотипами или случайнымифрагментарными действиями являются факторами, препятствующими процессуопосредования, делающими его принципиально невозможным.  В нарушениимнестической деятельности находит свое отражение по-разному измененнаяструктура мотивационной сферы больных.

Деятельность памяти актуализирует ту аффективнуюготовность, которая образуется благодаря личностному отношению испытуемого кэкспериментальной ситуации. Преимущественное воспроизведение незавершенныхдействий не выявляется, если изменить условия эксперимента и сообщитьиспытуемому, что эксперимент проводился для проверки его памяти.

В случае патологии в зависимости от формы нарушенийменяются и закономерности воспроизведения.

Шизофрения Эмоциональная вялость, искажение мотивов.Эпилепсия Ригидность, гипертрофия эмоциональных установок. Поражениемедиобазальных отделов лобных долей головного мозга. Аспонтанность,расторможенность, анозогнозия. При исследовании по методике А.Н. Леонтьевабольные не пытались подбирать картинку, а брали первую попавшуюся. Задачаточного воспроизведения не выступает как таковая. Больные воспроизводят либопредмет, изображенный на картинке, либо фразу, случайно связанную с картинкой.При настоятельных просьбах экспериментатора больные справлялись с заданием.

30.   Нарушение эмоций при локальных поражениях мозга.

1) Эмоциональные состояния — стабильныехарактеристики эмоционального фона.

Мания (гипомания)- состояние повышенной активности, деятельности, настроения. Больные в этомсостоянии радостные, счастливые, чрезмерно общительны, многословны, приставучи,за все берутся, “море по колено”, речь и мышление ускорены, встречаютсяперескоки в идеях, деятельности, общении, несосредоточенность, незаконченностьдействий. Возникает периодически в МДП: болезнь — интермиссия (сохранноесостояние без выздоровления) — болезнь — ...

Депрессия — понижение настроения вплоть до тоски, страха, апатии. Человек не испытываетникаких положительных чувств, даже в ответ на объективно положительные стимулы.От “ничто не мило” может дойти до суицида. Заторможенность в моторике, речи,мышлении. Интересы сужаются до круга своих переживаний. Такое состояние можетдлиться и несколько месяцев.

Апатия — полное равнодушие, безучастность к событиям, хотя влечения могут сохраниться (в“неокрашенном” виде). Часто встречается как длительная заключительная стадияшизофрении.

Слабодушие — характерно для старческого психоза, просто старения, атеросклероза ГМ и пр.Больной сентиментален, раздражительно слаб (на уровне вегетативных реакций).Вылечить слабодушие трудно, проще беречь от впечатлений.

Эйфория — веселость, безмятежность при объективной бедности душевной жизни. Больной недействует, только пассивно наблюдает. Встречается при очаговых поражениях мозга(лобные доли), инфаркте, опьянении.

2) Эмоциональные реакции — конкретные формыреагирования на значимые события.

Эмоциональные реакции кратковременны, интенсивны иполярны (резко положительно или отрицательно окрашены).

Аффекты — чрезмерные по интенсивности эмоциональныереакции.

— физиологические (без утраты самоконтроля,самокритики, без амнезии) вызываются внешними раздражителями;

— патологические (утрата целесообразности поведения нанекоторое время, сменяется сном, амнезия на этот отрезок времени) возникают всвязи с помрачениями сознания.

Локальные поражения мозга (наруш-е эмоц-но – лич-йсферы).

1.Гипофизальная, гипоталамич-я область. В грубыхслучаях – гипофизарная деменция (явление общего возбужд-я,эйфории, агрессии). Идет обеднение эмоций (мимика, жесты).

При опухолях гипофиза. Акро-мегалии – связ.с гиперпродукциейсоматотропного гармона: астонизация (утомл-ть, повыш-е эмоц-й лабил-ти,ранимы), ажитированная депрессия (на ряду с тоской агрес-ть, злоба).Критичность м.б. сохранна. Адипозо-генитальная дистрофия –недостаток гармона гипофиза. Вялость, сонлив-ть, безразл-ть, тупая эйфория.М.набл-ся эпилептиформ-е припадки. Обедн.эмоц-й сферы.  Опух.гипофиза м.выз-тьповыш. выработку гидрокартизола (больные обидчивы, слезливы, неустойч-енастроение). Расст-во влечений (аппетит, секс).

2.Височная область. Пораж-е правого вискааффект страха,тоски, ужаса на фоне вегетативных сдвигов. Приступы ярости. Деперсонализация,дереализ-я. Левый висок – связ.с постоян-ми эмоц-ми р-ми: тревож.фобич-е депрессии, ипохондр-ть, плаксивость. Медиальный висок (вобл.миндалин) – агресс-ть, негативизм.

3.Лоб. Регул-тэмоц-ю сферу. Осн.проявления: эйфория, благодушие, некритич-ть, эмоц.безразл-е,нет чувства ответст-ти. Личност-е измен-я – при массивных пораж-х лба. Припораж-и базальных структур – вспыл-ть, раздраж-ть, наруш-е соц-нодетерминир-х эмоций ( юмор, совесть, ответств-ть). Левостор-е пораж-я – затормож-ть,вялость, пассивн-ть, депрессия, подавл-ть. Правостор-е пораж-е – беспечность,импуль-ть, отрицание своих дефектов (анозегнозия).

В норме: лев.полуш-е связ.с положит-ми эмоциями; правое– с отриц-ми. При пораж-ии: левого пол-я –усиление положит-х эмоций, правого –отрицат-х.

Локализацияпатологического процесса в базальных отделах лобных долей приводит кцелому ряду эмоционально-личностных расстройств. Рассматривая эмоциональныепроцессы, в данном контексте, можно выделить следующие составляющие, подлежащиеанализу: общий эмоциональный фон настроения больного, ситуативно обусловленныеэмоциональные реакции, отношение к своему заболеванию, устойчивость или лабильностьаффективных процессов, разнообразии эмоциональных реакций.

Оценкасвоего заболевания и его переживание, когнитивная и эмоциональная составляющиевнутренней картины болезни у больных с поражением базальных отделов лобныхдолей принимают диссоциированный характер, хотя при этом каждая из них не имеетадекватного уровня. Так, знание некоторых симптомов своего заболевания,возможность формального их перечисления больным с поражением правого полушариямозга сочетается с отсутствием целостного представления о своем заболевании иего переживания (анозогнозия). Излагая жалобы в ответ на вопросы, больнойговорит как бы не о себе самом, игнорируя при этом значимые симптомы. Общий фоннастроения характеризуется при этом благодушием, эйфорией, в ряде случаев — расторможенностьюаффективной сферы. Стабильность благодушного фона настроения проявляется и вэмоциональных реакциях на неуспех при выполнении различных заданий.Поверхностное, формальное называние симптомов заболевания в сочетании с ихигнорированием, отсутствие целостной внутренней картины болезни свидетельствуюто том, что заболевание не вошло в систему смыслообразующих параметров, неявляется составляющей самосознания. Поражение базальных отделов левой лобнойдоли характеризуется общим депрессивным фоном поведения, который однако необусловлен истинным переживанием болезни, когнитивная составляющая внутреннейкартины которой у больного отсутствует. Отдельные эмоциональные реакции нанеуспех могут иметь место в виде негативизма, агрессии, насильственного плача.Такие эмоциональные проявления носят лабильный характер.

В целом эмоциональный мир больных с лобно-базальнойпатологией характеризуется обедненностью аффективной сферы, монотонностью еепроявлений, недостаточной критичностью больных в ситуации нейропсихологическогообследования, неадекватностью эмоционального реагирования.

 Синдромы поражения медиальных отделов височнойобласти изучены и описаны недостаточно полно. Эта зона мозга имеетотношение, с одной стороны, к таким базальным функциям в деятельности мозга ипсихического отражения как эмоционально-потребностная сфера и тем самым – крегуляции активности. Очаговые процессы в медиальных отделах височных долеймогут проявляться аффективными расстройствами по типу экзальтации илидепрессии, а также пароксизмами тоски, тревоги, страха в сочетании сосознаваемыми и переживаемыми вегетативными реакциями.

31.   Синдромы эфферентной и динамической афазии. Краткаяхарактеристика.

Моторная эфферентная афазия

Моторная эфферентная афазия возникает при поражениинижних отделов коры премоторной области — полей 44 и частично 45-го — зоныБрока.

При полном разрушении зоны Брока больной не можетпроизнести ни слова, лишь нечленораздельные звуки. Иногда в устной речибольного остается одно слово или словосочетание (эмбол), котороеиспользуется больным, как замена всех остальных слов (в сопровождениижестикуляции, с различной интонацией). При этом больной в определенной степенипонимает обращенную к нему речь.

При менее грубых поражениях звуковой анализ слова ивозможность артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдаетдвигательная организация речевого акта («кинетическая мелодия»). Центральныйдефект — затрудненность переключения с одного движения на другое, вследствиекоторого у больного возникают речевые персерверации в активнойспонтанной речи, повторной речи и письме. Как результат возникает вторичноенарушение понимания речи и чтения.

Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении областей,расположенных вблизи от зоны Брока — 9, 10 и 46-е поля.

Речевая адинамия, или дефект речевой инициативы,проявляется в бедности речи больных, отсутствии самостоятельных высказываний,односложности в ответах на вопросы. Динамическая афазия протекает на фонесохранности речевой моторики и понимания устной речи. В основе этой формыафазии лежит нарушение сукцессивной организации речевого высказывания — больныене могут составить даже простейшую фразу, не могут развернуто ответить даже наэлементарные вопросы.

Большие затруднения больные испытывают при продуцированиизаданных ассоциаций; плохо актуализируют слова, обозначающие действие, причемглаголы актуализируются труднее, чем существительные (в отличие отоптико-мнестической афазии).

Динамическая афазия связана прежде всего с нарушениямиструктуры внутренней речи — распад предикативной структуры, а отсюда — нарушения структуры внешней речи, разнообразные аграмматизмы.

32.   Сенсорная и акустика-мнестическая афезия.

Сенсорная афазия.

Сенсорная афазия связана с поражением задней третивисочной извилины левого полушария (у правшей) — 41-го, 42-го и 22-го полей(зоны Вернике).

Артикуляция и оральные позы при сенсорной афазиисохранны, основа — нарушение фонематического слуха. В грубых случаях больныевообще не различают фонемы и  не понимают обращенную к ним речь, отсутствуетактивная спонтанная устная речь. В менее грубых — не понимают зашумленную илибыструю речь, т.е. речь в усложненных условиях, при параллельно 2 говорящих нерасчленяют 2 потока речи, воспринимают слитно. В устной речи часто встречаютсялитеральные парафазии (замена звуков), реже — вербальные (замена целых слов).Резко затрудняется письмо под диктовку (при сохранном списывании), повторениеуслышанных слов, чтение (из-за невозможности контроля за правильностью своейречи).

След. две иногда объединяют под общим названием «амнестическаяафазия», но Лурия их разделяет. Больнойне может назвать предмет, как будто забывает название. При подсказке первойбуквы или слога сразу вспоминает.

Акустико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражениисредних отделов коры левой височной области — 21-е и частично 37-е поля.

Фонематический слух остается сохранным, больнойпонимает обращенную речь, но не способен запомнить даже небольшой речевойматериал — грубое нарушение слухоречевой памяти. Резкое снижение объемаслухоречевой памяти (до 2 — 3 слов) приводит к вторичному непониманию длинныхфраз и вообще устной речи. Затруднен поиск слов в активной устной речи, частывербальные парафазии, речь этих больных скудна. Характерны повышения ретроактивноготорможения (запоминания последних слов ряда), проактивного торможения(запоминания первых слов ряда), реминисценции.

Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазиейкомпенсируют нарушения в речи, активно используя интонации, жестикуляцию,пытаясь с их помощью передать содержание высказывания.

 

33.   Синдромы моторных афазий.

Моторная эфферентная афазия

Моторная эфферентная афазия возникает при поражениинижних отделов коры премоторной области — полей 44 и частично 45-го — зоныБрока.

При полном разрушении зоны Брока больной не можетпроизнести ни слова, лишь нечленораздельные звуки. Иногда в устной речибольного остается одно слово или словосочетание (эмбол), котороеиспользуется больным, как замена всех остальных слов (в сопровождениижестикуляции, с различной интонацией). При этом больной в определенной степенипонимает обращенную к нему речь.

При менее грубых поражениях звуковой анализ слова ивозможность артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдаетдвигательная организация речевого акта («кинетическая мелодия»). Центральныйдефект — затрудненность переключения с одного движения на другое, вследствиекоторого у больного возникают речевые персерверации в активнойспонтанной речи, повторной речи и письме. Как результат возникает вторичноенарушение понимания речи и чтения.

Афферентная моторная афазия

Луриейвыделена специфическая форма афазии – афферентная моторная афазия– обусловленная трудностями дифференцировки при произношении и восприятииобращенной к больному речи отдельных звуков, близких по артикуляции (б — м;   н — д), и слов, произношение которых требует тонких дифференцировок вартикуляторной моторике. К последним относятся слова и выражения, содержащиекак сочетания нескольких согласных звуков («тпру», «стропила»,«кораблекрушение»), так и их неоднократное повторение в структуревысказывания («сыворотка из-под простокваши», «из-под топотакопыт пыль по полю летит»).

Афферентная моторная афазия возникает при поражениинижних отделов теменной области мозга (у правшей), 40-го поля.

Эта форма афазии связана с нарушением кинестетическойречевой афферентации, поступления ощущений от артикуляционного аппарата в корубольших полушарий во время речевого акта. Возникают нарушения произношения словвследствие трудности различения близких артикулем (по типу литеральныхпарафазий). Больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, но инеправильно воспринимают их, что ведет к вторичному нарушению функций слуховойсистемы.

Нередко у этих больных нарушается и неречевой оральныйпраксис, но иногда афферентная моторная афазия может протекать на фонеполностью сохранного орального праксиса. При повторении близких вартикуляционном отношении гласных, согласных, при произнесении сложных словбольные фиксируют свои ошибки, но не могут исправить, их рот как бы неподчиняется волевым усилиям. Вследствие кинестетического дефекта вторичнонарушаются письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднениеартикуляции обычно ухудшает написание слов; при чтении привычные слова произносятсяправильно, а сложные слова произносятся неверно, с литеральными заменами.

 

34.   Нарушение мышления при психических заболеваниях илокальных поражениях мозга.

См. в.5 +

Наруш-е мыш-я при локальных пораж-х мозга. Для правил-го протекания мыш-я необходимо: 1. Выделитьцель (сохранить ее в теч.деят-ти) 2. Предварит-я ориентировка в условиях задачи(импульсивные ответы должны тормозиться) 3. Формир-е программы реш-я з., выборср-тв, выработка общей стратегии. 4. Непосред-е осущ-е различ-х операций. 5.Контроль за результатом (сличение получ-х рез-в с условиями з-чи).

Наруш-е процессов мыш-я м.возникать при различных полокализации пораж-ях мозга. При локальных пораж-х мозга возникают: структур-енаруш-я (операциональные) и динамичес-е наруш-я (временные и регуляторные).

При пораж-и лев.п-я – наблюд-ся афазии. Наруш-е спос-ти выполн-яверб.-логич. операц.

Пораж-е лобных отделов – наруш-е прочности возникшего намерения ведет к распадувсего строения интел-ой деят-ти. Наруш-е тормож-я непосредст-х связей, выпадаеториентировоч-я основа деят-ти, наруш-ся сличение результатов, ошибки перестаютосознаваться. Причем, навыки, позволяющие выполнять отдел-е операции,м.оставаться сохранными. Припораж-ии премоторных отд.(задний лоб), зона Брока – осн.дефект – наруш-е динамики интел-й деят-ти(стереотипные, запаздывающие ответы. Патологич-я инертность – гл.фактор).Пораж-е задних (вис.-тем. и тем.-затыл.) отделовведущего полуш-я – прочно удерж-ютцель, ориентир-ся в условиях, создают гипотезы, сличают каждый шаг. Наруш-я:системы речевых связей и нестойкость мнестич-х следов, что мешает имудержать нужные операции и выполнить их во внутр-м «умственном» плане. Пораж-е тем.-затыл. отделов лев.пол-я – затруднения в сопоставлении одних элементов действия сдругими, когда операции должны опираться на «симультанные синтезы». Принеобходимости анализа грамматич-х структур или числовых отношений (присохранном намерении).

При психических заболеваниях:

 1).Снижение Ур-ня обобщения –конкретно-ситуативные решения при олигофрении, рано начавшийся эпилептическийпроцесс, после перенесения тяжелых форм энцефалита.

2). Искажение процесса обобщения – встречается восновном при шизофрении (галлюцинатороно-параноидной форме), психопатия.

II. Динамикамш. 1) лабильность – травмы ГМ, атеросклероз ГМ, МДП в маниакальной фазе.2)инертность – эпилепсия, у больных с отдаленными последствиями тяжелых травмГМ, при некоторых формах умственной отсталости.

III.Личностныйкомпонент мш. 1). Разноплановость – шизофрения (особенно параноидная форма). 2)резонерство – психопатия, шизофрения, .

Нар-е процесса саморегуляции познавательной д-сти: у больных шизофренией (вялотекущая форма) происходитослабление процесса саморегуляции мш. выражающееся в нарушении конструктивной имобилизующей функций при относительной сохранности контрольной и активизациизащитной. Снижена побудительность целей.

Иногда нарушается способность к смене позиции,отчуждению и объективации своих действий.Некритичность, сверхценные, идеибредовые состояния

Изобретательский бред, кверулянтство — сутяжный бред,бред преследования, бред отношения, бред величия, ипохондрический бред, бредсамоуничижения, любовный бред — можно разбить на три основные группы — величия,самоуничижения, отношения. Непонятно, что это — нарушения личности или мышления?Аргумент в пользу личности — нарушение адекватности самооценки.

При эпилепсии – нарушен регулятивный аспектцелеобразования. В обоих случаях нарушение целеобразования носят динамическийхар-тер и зависят от общей иерархии целей, стоящих перед  испытуемыми. Ониотражают складывающиеся актуально в процессе решения взаимоотношения м\унаправленностью, побудительностью и произвольностью конечных целей. + нарушенияпобудительного и регулятивного аспектов целеоборазования. При незаданностипредметного содержания целей в условиях их произвольноговыдвижения проявляютсяхарактерные нар-я мш.: актуализация латентных, необычных св-в предметов,абстрактность построения – шизофрения; конкретность, детализация, ригидностьмш. – эпилепсия.

35.   Нарушение личности при психических заболеваниях.

1. Нарушения структуры иерархии мотивов.

Изменение мотивов часто сопровождает различныепсихические заболевания. Основные характеристики мотивов – опосредованностьсознательной целью и иерархичность их построения (подчиненность одних мотивовдругим). Иерархия мотивов является относительно устойчивой, что обеспечиваетустойчивость всей личности. Один из мотивов является ведущим, именно он придаетчеловеческому поведению определенный смысл. Без ведущего мотива содержаниечеловеческой деятельности лишается личностного смысла. Патология приводит кизменению мотивационной сферы человека, вызывая смену позиций, интересов,ценностей личности. Патологические изменения опосредованности и иерархиимотивов не выводятся непосредственно из нарушений мозга, а проходят длительныйпуть формирования, при котором действуют механизмы, во многом общие смеханизмами нормального развития мотивов.

Хронический алкоголизм.Снижение в сфере потребностей имотивов, сужение круга интересов. Грубого изменения познавательных процессов ненаблюдается: больной справляется с заданиями, требующими обобщения,опосредования. Недостаточная целенаправленность деятельности, некритичностьбольного. Самооценка завышена, переживание успеха и неуспеха не выступает.Общественные нормы и требования теряют роль регулятора поведения. Мотивы ипотребности становятся более примитивными, менее опосредованными,неуправляемыми, приобретают характер влечений. Нарушается прежняя иерархиямотивов, алкоголь становится смыслообразующим мотивом поведения. «Сдвиг мотивана цель», (механизм образования патологической потребности такой же, как и унормальной). Разрушаются высшие потребности и установки личности. Больныестановятся инактивными, утрачивают прежние социальные связи, теряют профессионализм.Деятельность из сложно организованной и опосредованной (в норме) становитсяимпульсивной. Равнодушие к исследованию, некритичность (иная, чем у «лобных»больных), сочетается с агрессивностью.

2. Формирование патологических потребностей и мотивов.

В ходе развития личности мотивы собственнойдеятельности, поступки человека становятся объектом его активного отношения,объектом его сознания.  Различные стрессовые ситуации могут привести кизменению самосознания. Изменение самосознания является следствием нарушениярефлексии, это может привести к изменению мотивов, их смыслообразующей функции,нарушению эмоциональной реактивности.

Нервная анорексия: Заболевание начинается с аффективныхпереживаний по поводу несоответствия «идеала красоты» и собственной внешности.Вначале голодание является просто действием по достижению цели – идеалакрасоты, затем это действие вступает в конфликт с витальной потребностью в пищеи «выигрывает» эту борьбу, само превращаясь в смыслообразующий, доминирующиймотив. Потребность в пище реализуется в виде ее приобретения и приготовления,т.е. происходит символическое замещение.

3. Нарушение смыслообразования.

А.Н. Леонтьев указывал на две функции мотивов — побудительную и смыслообразующую, которые не всегда поддаются различению. Ослаблениеи искажение этих функций приводят к нарушениям деятельности. В одних случаях,когда смыслообразующая функция мотива ослабляется, мотив превращается в «толькознаемый». В других случаях сужается круг смысловых образований, когда мотив,сохраняя в некоторой степени свою побудительную силу, придает смысл меньшемукругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что раньшеимело для больного личностный смысл, постепенно теряет его. Восстановлениюсоциального статуса таких больных может помочь включение их в реальную трудовуюдеятельность.

Шизофрения.Мотив «только знаемый», задание осознается больным, но это осознание нерегулирует деятельности (отщепление действенной функции от «знаемой»).Отсутствие ориентировочного этапа в задании. Иногда интерес к отдельнымзаданиям и тщательное их выполнение без учета отведенного времени.«Странность», неадекватность поступков больных, нарушение селективностидеятельности. Оскудение деятельности больных, новые мотивы не формируются.Иногда парадоксальная стабилизация определенного круга смысловых образований.

4. Нарушение саморегуляции и опосредования.

Одним из важнейших индикаторов уровня развития личностиявляется возможность опосредования, самостоятельного регулирования своегоповедения. Процесс опосредования совершается на разных уровнях психическогоотражения и выявляется уже на уровне операций. Через опосредование поведениечеловека становится более произвольным и осознанным. О зрелости личностичеловека можно говорить только в том случае, когда его поведение опосредуетсяструктурой согласованных дальних и ближних целей.

Невозможность оперировать знаком у больных сорганическими поражениями мозга (травмы, эпилепсия, нейроинфекции) являетсявыражением более широкой патологии поведения – нарушения опосредования ирегуляции своих действий. Недостаточность регуляции, замещение целевогодействия случайным или стереотипным становятся факторами, которые мешаютопосредованию. Нарушение опосредования у таких больных является проявлениемболее глубокого нарушения – измененного отношения к окружающему и к себе,проявлением распада их мотивационной сферы. Этот феномен особенно резковыступает у больных с поражением лобных долей мозга, у которых аспонтанностьявляется ведущим радикалом в поведении.

Реактивное состояние после психических травм:Фиксированность на травмирующих переживаниях, отсутствие планов на будущее.Эмоциональная оценка предлагаемых заданий. Нарушение опосредования эмоциональнозначимых слов при выполнении пиктограммы. Ослабление самоконтроля, нарушениепланирования. Осмысление ситуации носит патогенный характер (она воспринимаетсякак оскорбительная, несправедливая). Регуляция поведения на неосознаваемомуровне за счет механизмов психологической защиты, затрудняющая целостную оценкуситуации. Уход в собственные переживания. Шизофрения: Потеря смыслообразующейфункции дальних целей и ее регулирующей роли в поведении. Эпилепсия: Инертностьдальних целей, приводящая к инертности деятельности.

5. Нарушение критичности и спонтанности поведения.

Нарушение опосредованности тесно связано с нарушениемкритичности, подконтрольности поведения. Оно может выступать в виденецеленаправленных действий, расторможенности поведения, нецеленаправленностисуждений, некритичности (больной не замечает своих ошибок и не стремится ихисправить). Часто некритичность проявляется в виде нарушений спонтанностиповедения, инактивности.

Поражение лобных долей мозга. Синдром аспонтанности.Поведение продиктовано не внутренними потребностями, а чисто ситуационнымимоментами («полевое поведение»). Больные не отдают себе отчета ни в своихпереживаниях, ни в своем соматическом состоянии. Отсутствие планов на будущее.Сниженный эмоциональный фон, особенно в части негативных переживаний.Инертность, нецеленаправленность в деятельности, работа в максимально доступномтемпе, вопреки целесообразности. При выполнении задания множество излишних суетливых движений. Выполнение задания методом проб и ошибок. Больные не используют мышление как орудие предвидения, непланируют своей деятельности, им безразличен конечный результат. Применяястарые навыки, не могут освоить новых.

Повышенная откликаемость на случайные раздражители,нарушение ориентировочной деятельности. Прерывистость восприятия. Внушаемость иподчиняемость. При выполнении задания на раскладывание сюжетных картинок единаясмысловая линия заменяется описанием отдельных деталей. При запоминании слов«кривая запоминания» носит характер плато. При поражении премоторной зонысочетание сверхоткликаемости с тенденцией к персеверациям, которая такжеявляется проявлением аспонтанности. Нарушение строения речи (парафазии,персеверации). Данные нарушения преходящи и динамичны и возникают из-заснижения бодрственного состояния мозга.

Отсутствие мотива при выполнении задания.

6. Нарушение формирования характерологическихособенностей личности.

Эпилепсия Изменение личности, характеризующеесясочетанием брутальности, угодливости и педантичности. В начальной стадииболезни педантичность и аккуратность являются средством компенсации первичныхдефектов, затем происходит перенос мотива из широкой деятельности на выполнениявспомогательного действия.

Исследование уровня притязаний показало, что оный невырабатывается, смыслом работы становится само исполнение задания. Больной«застревает» на стадии контроля за исполнением вспомогательного действия.Вместе со смещением мотива смещается смысл деятельности, главным становитсяисполнение отдельных операций. Аккуратность и педантичность становятся способомотношения с окружающим миром, чертой характера.

36.   Личностные расстройства: семейный генез, структураличности, психотерапевтические подходы.

Расстройства личности (РЛ) – длительные (часто всюжизнь) стойкие нарушения хар-ра, поведения, проявляющиеся во всех сферах жизнич-ка. Выделяют: шизоидное ЛР, шизотипальное, параноидное, пограничноенарцисическое, гистрионное, антисоциальное, депрессивное,обсессивно–компульсивное, зависимое, садистическое. (классификацияпсихиатрическая, не совсем корректно, т.к. это пограничные р-ва).

1. Шизоидные и шизотипальные личности. Отличие от больных шизо-ей: у Ш всегда уровеньличностной организации + психотическое. У ШЛ – пограничное Þ может обладать и защитами высокого уровня, иметьсохранную идентичность и ШЛ.

У   шизоидного – ведущая черта стремление ксамоизоляции, аутизация, эмоц-я холодность. Шизотипическое – эксцентричность истранность поведения (ясновидение, странные таланты). Обычно концентрируютсятам, где парапсихологические феномены. Шизоидные никогда туда не пойдут. Приэтом основной набор л-х черт одинаков:

1) Отсутствие близких друзей.

2) От-е честолюбия, равнодушие к похвале.

3) Эмоц-я холодность.

4)Чрезмерная тревожность в ситуациях общения.

Типичный аффект – страх, ощущение собственнойуязвимости, страх «поглощения». Не вступают в близкие отношения т.к. боятся вних раствориться. Пропасть.

Особенности — пренебрежение(равнодушие) социальными нормами (не понимают зачем это нужно). ШЛ не будетздороваться с тем, кто ему не нравится, не будет вести светской болтовни, еслиему не интересноÞ нарушение социальной адаптации. ШЛ не лицемерят, небывают вежливы в глаза и негативно относиться за глаза. Скорее они либо небудут общаться с неприятным ч-ком, либо выскажут ему свое мнение о нем. Отсюдаони воспринимаются как скрыто –агрессивные. Они относятся с иронией к нашей приспособляемости.

ШЛ могут быть заботливыми, но всегда держат дистанцию.Им интересны занятия психотерапией – можно заботится на дистанции. Частоталантливы в разных областях.

В детстве гиперчувствительны, не переносят громкихзвуков, яркий свет. Быстрая утомляемость, невысокая работоспособность часто соматическиезаб-я. В семье, близком окружении – предстают как очень мягкие, кроткие люди. Þ слишком много защитных мех-ов. Не допускают выражениячувств Þ основной конфликт – поиск привязанности и страх привязанностииз-за страха погощения. Сложность отношений с близкимиÞдисфункция секс-ых  отношений. Жалуются обычно не они,а партнеры (механистичность, холодность, бесчувствие), однако сами ШЛ чувствуютвсе.

Этиология:генная предрасположенность + поведение матери – либо тревожно-опекающее (недает играть самому, заниматься собой), часто не молодой ШЛ пациент и пожилаямать – вместе. Либо поведение матери дистантное – не подпускающая к себе мать.Отсюда возможна фиксация на стадии расщепление (теория объектных отношений –образ хорошей и плохой матери не интегрируется, все и дальше воспринимается вчерно – белом свете).

Психотерапия – сложно узнать что испытывает пациент.Необходима чтобы ШЛ чувствовала безопасность в общении с Ψ. Если вести себя как мать – возможны психотические срывы. Позиция- последовательного невмешательства пока ШЛ не покажет границ.Нельзя давить – очень ранимы и уязвимы. Необходима доброжелательность, поддержкаслушателя. Важно оценить степень болезни – если перешло в шиз-ю – требуетсяпсихиатр.

2. Параноидное ЛР. Недоверчивость, приписывание окружающим злых намерений.Безосновательная подозрительность, хронические сомнения в лояльности,надежности окружающих; не желание доверять другим, поиски скрытого смысла впоступках, высказываниях окр., недоброжелательность к окр., не способностьпрощать обиды, неуважение; ложное убеждение, что ему кто-то угрожает иагрессивная р-я на это. Необоснованные сомнения в верности, отсутствие чувстваюмора, сочетающееся с недоверием и подозрит-ю; все основано на проекции.Паранойя – идеальная проекция.

Комплекс переживаний: агрессия, недоброжелательность кокружающим, чтобы от него избавиться – проецируется на других, их воспринимаюткак угрожающих. Раз я их так воспринимаю Þ могу к нимплохо относится Þ что было бессознательно – стало сознательным черезпроекцию во вне. Основное переживание – я чувствую себя настолько опасным, чточтобы от этого чувства избавиться я проецирую во вне Þ чувствую опасными других.

Самоощущения ПЛ: колебания м\у двумя неравнозначнымиструктурами Я –всемогущий, торжествующий (образ), Я – униженный, презираемый.Отсюда приписывание себе уникальной значимости. Если все думают какой я плохой Þ все думают обо мне. Если против меня не будетзаговоров Þ я ничтожество, никому не нужен.

Этиология: 1.семейные отношения, где реб-к объект злойкритики и насмешек (на реб., проецируют свою агрессию, козел отпущения). 2.матьпереживающая интенсивную тревогу. Гипертревожная мать либо отрицает проблемуре-ка (боится увидеть), либо воспринимает ее катастрофически Þ реб-к начинает воспринимать себя как очень опасноесущество. Все что я приношу матери-  катастрофа Þ яопасный Þ это из себя надо удолять.

3.Нарциссическое расстройство. Я сконцентрировано на ↑ собственной ценности засчет ↓ других. Грандиозное ощущение собственного Я, поглощенностьфантазиями об успехе, убежденность в своей уникальности, потребность ввосхищении, чувство своей избранности, эксплуатация окружающих, отсутствиеэмпатии, зависть, высокомерие и надменность. (5 признаков – диагноз). Главнаятема – Я сам, остальные темы утрачивают значимоть. Только о себе и только впревосходящей форме. Не терпимость к критике, агрессивные реакции. Требуетсяаудитория. Центральный аффект – зависть, или испытывают сами, или приписываютдругим по отношению к ним (проекция собственной зависти).

Основные переживания – наличие расщепления на Я- грандиозного, надменного, высокомерного и Яуязвимого, слабого, ничтожного, плохого, никуда не годного (скрываемаясторона). Þ задача не показать ничтожную половинку, предпринятьчто угодно, чтобы не почувствовать себя таковым.

Защитные мех-мы: разнесение по полюсам- либо все, либоничего; обесценивание – идеализация.

Этиология:ключевой м-т – восприятие собственного ребенка, как нарциссическое расширениесамого себя (матери реб-к важен как продолжение себя, несет какую-тофункцию(школы для одаренных)). Родители НР воспринимают реб, как нечто, к-едолжно доказать им свою ценность. (условное приятие)Þ реб-к понимает: любовь надо зарабатывать. Если реб-к неталантлив,устал и т.д. – родители его отвергают. Реб., понимает, чтобы быть принятымнеобходимо демонстрировать собственное совершенство. Чем больше реб.,достигает, тем больше радуются родит-ли, если не достигает – разочарование (невыбран, не достиг…). наличие в семье все время ситуации оценивания. В обычнойситуации: этот конкретный поступок плохой. Родит-ли НЛ расширяют это до моментаобщей плохости реб-ка. Возможна не прямая речь, а трансляция разочарованияродителей Þ реб-к чувствует себя плохим, а за что не знает .

Психотерапия:смутно ощущают, что с ними что-то не так. Приходят без конкретного запроса.Приводит смутное чувство. Далее встречают нового ч-ка Þ отъигрывают свой сценарий. Терапия трудна из-зиобесценивания, отсутствие благодарности + присутствие зависти. Либо личность Ψ обесценивается, либо Ψ становится объектом зависти.

4. Гистрионное ЛР (истерическое). Диагностические категории: ощущение дискомфорта, еслине в центре внимания, обилие сексуального обаяния в отношениях с другими(постоянная эротизация отношений, флирт, кокетство, эротич., игра). Лабильностьи поверхностность эмоций (легкая изменяемость от слез к смеху, легко эмоциипереходят друг в друга). Использование собственной внешности для привлечениявнимания, выразительный но не точный стиль речи (говорит всем внешним видом,что сказал – не понятно). Драматизация  в выражениях эмоций. Повышеннаявнушаемость, открытость любому влиянию. Понимание межличностных отношений, какболее интимных чем есть на самом деле. Базовое переживание – ревность (семья,работа, дружба…)

защитные м-мы:Контрфобия (специфич-й) – чего боюсь- туда и лезу. Работает понескольким направлениям: 1. Ведущее – стыд. (за то, что девочка, слабое тело) Þ превращается в эксбиционизм (яркая одежда, привлечениевнимания). 2. чувствуют себя хуже других +контрфобия Þ хотят быть в центре внимания.3. Бесконечноесоблазнение поведением – следствие боязни секс.отношений. Другие з-е м-мы:регрессия и вытеснение.

межличностные отношения: всегда поиск и ожидание сильного мужчины, к-й скоропридет, и все будет хорошо + защитные мех-мы идеализации будущего. Типичныемифы: идеализация прошлого, был человек, его очень любили, разбился на машине.Жду кого-то из командировки, тюрьмы и т.д. объект идеализируется пока не попалв поле зрения. Неудовлетворенность в секс-ых отношениях в силу стыда к своемутелу, превосходства муж. Частые жалобы на боль, аноргазмию, вагинизм. Связано стем, что они в следствие расщепления объектных отношения не способны к зрелымотношениям – нельзя получить удовлетворение с тем, кого боишься. М.б. секс-нонеразборчивы из желания заполучить муж-ю силу. Когда мож-на принимает авансы зачистую монету, жен-на боится отказать т.к. боится муж силы. Утром стыдÞглубинное неудовлетворение.

Этиология:1.специфические отношения в семье – истории про неодинаковую ценность муж и женпола. Когда маленькая девочка осознает, что предпочитают брата Þ развитие ревности.(часто пациенты имеют братьев,сестер.) 2. Если родители хотели мальчика, а родилась девочка. 3. Когда в семьеизначально разные отношения к муж и жен. Если девочке обращают внимание толькона ее инфантильные черты, никогда не оценят выше, с другой стороны, ее братьяммогут демонстрировать, что нельзя вести сея как дев-ка Þ она не правильно себя ведет. 4. вхождение в Эдиповафазу: в норме отец замечает, как его дочь хороша. Это не этор чувство, нонакладывает отпечаток. У ГР отец в этом плане отвергает дев. Она ему неинтересна. В этом же возрасте дев понимает, что красота, женственность обладаетнекоей властью над муж 9с одной стороны ее женств, отвергается, с другой –власть). Расщепление объектных отношений – Я – маленькое, слабое, испуганныйребенок, и сильный властный другой. При таком формировании у меня слабого естьпотребность завоевать силу и власть другого: имея при себе сильного, властногомужчину. Это специфический защитный м-м контрфобия – чего боюсь, туда и лезу.

5. Антисоциальное ЛР(психопат, психопатия, социопат). Не способность соблюдать принятые в обществе нормы,нарушает их только потому, что это закон. Склонность ко лжи, стремлениеполучить от этого выгоду. Крайняя импульсивность поступков, не способность кпланированию Þ всегда легко провоцируются на «слабо». Раздражительныи агрессивны, безрассудное игнорирование личной безопасности и безопасностиокружающих. Безответственное отношение к своим обязанностям. Неспособность ксочувствию, равнодушие к интересам окруж-их. Может находить оправдание врационалистическом подходе (я его побил, но он сам был виноват). (3 признака –диагноз).

Главный аффект – власть (импульсивная, анархическая)главная цель – всех «сделать». Нет удовольствия в мучениях других. Задачанапугать, потрясти, продемонстрировать силу.

Этиология: развивается в детсве в условиях тотальногохаоса и беспорядка. Слабая, депрессивная, подавленная мать с мазохист-минаклон-ми, властный, взрывной, опасный отец. Алкоголизм, наркомания Þ реб-к видит только 2 позиции: власти и всемогуществадостигают силой; вторая позиция – зависимая, подавленная, выполняющая приказы.Любые чел-е чувства считаются проявлением слабости, обесцениваются. Неформируется жесткого сверх Я Þ нет инстанции совести –это клиническая патология Þ никаких правил, распорядков.

6.Обсессивно-компульсивные ЛР. Считается типично мужским. В первый раз проявляется вподростковом возрасте: озабоченность порядком, правилами, стремление ксобственному совершенству и контролю (не детское) Þ хорошо учатся, в компаниях – роль третейских судей,миротворцев т.к. выглядят взрослее. М.б. отверженными т.к. специфическиеинтересы, не играют в авантюрные игры, не сбегают с уроков. Поглощенностьдеталями, списками, правилами, планированием в такой степени, что основная цельработы теряется. Стремление к совершенству к-е мешает выполнить работу (незакончат к определенной дате т.к. найдется масса недоделок, годами незаканчивают работу над диссертациями). Чрезмерная загруженность работой в ущерботдыху. Чрезмерная совестливость, скрупулезность, отсутствие гибкости ввопросах морали, этики нравственности. Неспособность избавляться от ненужных вещей.Нежелание и неумение делить ответственность – работу выполняет всегда сам.Скупы – и по отн-ю к себе и к другим. Ригидность и упрямство. (4 признака –ОКР).

Этиология:излишняя строгость, требовательность, стремление к чистоте, выполнение всегострого по расписанию присущее матерям ОК. они часто строгие, жесткие, эмоцхолодные. Черты ОК закладываются на анальной фазе (приучение к горшку).  Темы ответственности,долга, контроля и чувство вины. Реб-к + подкрепляется когда хорошо себя ведет,тогда, когда трудится. Или если считается, что получать удовольствие опасно(чем ↑ тем ↑жесткость контроля). +отношение родит-лей к детскоймастурбации, воровству и т.д.ОК матери накажут, прочтут нотацию, запретят.Связано и с тем, что они пытаются контролировать все сферы жизни реб-ка. (впатологических случаях вплоть до выделительных в-ций – если раз в сутки несходил – будет клизма Þ тотальный контроль и изнутри.) на это реб реагируетрегрессом, протестом, ведет себя как младенец, что ведет усиление контроляматери. У реб возникает чувство, что он грязный (описал Фрейд), плохой Þ нужно стать лучше и чище а для этого надо многоработать. Внутри ОК это ребенок, к-й чувствует себя грязным неумехой, неряхой.

Защитные мех-мы:основываются на формальной логике – интеллектуализация, формализация. Хар-на изоляция – отделение аффекта от самого себя, благодаря чему не переживаютслишком сильный аффект. Сдержанность – основная ведущая черта. Склонность кобразованию ритуалов – навязчивый счет, разбор предметов по порядку и т.д.сдерживают свою агрессию Þмасса соматических симптомов, аутоагрессия. Образованиенавязчивости – мытье рук, ненавидят животных и т.д.

7.Депрессивное ЛР. Непреходящая печаль, сниженная энергетика, неспособность радоватьсяобычным удовольствиям, вегетативные нарушения (проблемы питания, сна исаморегуляции). Фрейд противопоставил нормальному переживанию горя: в депрессиито, что переживается как потерянное или разрушенное является частью самогосебя. Когнитивные, аффективные, сенсорные процессы и воображение, к-е резкотормозятся при внезапной клинической депрессии, в психике действуютхроническим, организующим, самостабилизирующим образом. ДЛ часто бываютполными, любят есть, пить, курить, гворить, целоваться и получать другиеоральные удовольствия. ДЛ в депр-ом состоянии направляют большую часть своегонегативного аффекта на самого себя, ненавидя себя вне всякого соотнесения сосвоими актуальными недостатками. Вместо гнева чувствуют вину — Главный аффект +печаль. Великодушны, чувствительны, терпеливы к недостаткам других. 

Этиология:есть гипотеза о передаче генетически. Другая – поведение родителей создаетоснову для дистимических реакций детей. Классическая теория – люди становятсяфиксированными на той инфантильной стадии, в течение которой они были избалованыили подвергались депривации, депрессивные индивиды рассматриваются как люди,пережившие слишком раннее или внезапное отнятие от груди или другую раннююфрустрацию, к-я превзошла их способности к адаптации. + дети проецируют своиреакции на объекты любви, к-е покидают из, воображая, что те покидают их,чувствуя гнев или обиду. Þидеализируется потерянный объект, вбирается в себя всенегативные аффекты, в ощущение собственного Я. Ранняя потеря не всегда м.б.явной, если р-к уступает давлению родителя и отказывается от зависимогоповедения до того, как будет эмоционально готов сделать это. Процесс сепарации– индивидуации в Д динамике когда боль матери в связи с ростом ее ребенка стольсильна, что она или цепляется за него и вызывает чувство вины (Мне будетодиноко без тебя), или контфобически отталкивает ребенка от себя (Почему ты неможешь играть самостоятельно). В первой ситуации дети остаются с чувством, чтонормальное желание быть агрессивным и независимым причиняет боль. Во втором –они научаются ненавидеть свои естественные стремления к независимости. В обоихслучаях часть своей личности переживается как плохая.

Психотерапия при пограничных расстройствах и ЛР.

Начало работы – диагностика. Далее – обстоятельныйанализ данных, анализ истории жизни. Псих-я пограничных всегда связана собострением. Требуется длительная терапия, но такие пац-ты не всегда еговыдерживают (т.к. большое напряжение). Могут возникнуть суицидальные попыткит.к. энергия возвращается в самую больную точку. Возможно привлечение психиатракак побочную фигуру, использование комбинированного медикаментозного лечения.Пограничные р-ва часто сопряжены с ЛР.

37.   Структура личности и особенности самосознания пациентас пограничными личностными расстройствами.

Пограничные личностные расстройства (ПЛР)(кругКернберга) — характеризуются диффузной идентичностью, наличием особыхмеханизмов защиты (идеализация, расщепление, отрицание…), временным нарушениемтестированием реальности ( н\р в момент стресса).

Выделяют некоторые патогномонические признаки:

1.         Специфические переживания пустоты искуки (без депрессии, отсутствие интереса, пустота внутри)

2.          Самоповреждающее поведение – любыеспособы нанесения себе ущерба (физич-го и морального). Это для того, чтобыпочувствовать боль. Если в депрессии – чтобы наказать себя, пограничный – чтобыхоть что-то почувствовать, ощутить себя в этой реальности.

3.         Суицидальное, парасуицидальноеповедение – может повредить жизни на подсознательном уровне, отсутствиеосторожности за свою жизнь, бессознательное стремление к смерти (н\рнаркомания).

4.         Интенсивная импульсивность во всехсферах жизни. Проявляется в эмоц-й неустойчивости, колебании настроения, втечении короткого времени.

5.         Полное отсутствие контроля надгневом – гнев застигает врасплох, остается только подчиняться ему.

6.         Бурные, неустойчивые межличностныеотношения в которых есть постоянное колебание от обесценивания до идеализациипартнера.

7.         Непереносимость одиночества. Нетвнутренней стабильности. Все чувства существуют только пока высказываются.Никого нет Þ никто не говорит Þ неизвестность.

8.         Неустойчивость, диффузияидентичности (н\р нечетко осознает свой пол. Это можно видеть в проективныхметодиках рисунок человека)

9.         Эпизодические, связанные сострессом  реакции диссоциации (переживание себя от самого себя) или параноидальные.

 

38.   Возможности невербальных методов в психодиагностике ипсихотерапии.

Невербальный материал м.б. осмысленным (геометрич-яфигура, рисунки, фотографии, предметы и т.д.) и невербальным бессмысленным(необычные геометрические фигуры, чернильные пятна).

Невербальные тесты: это тип м-к, в которых тестовый материал представлен в наглядной форме(в виде картинок, чертежей, графических изображений). Они включают  речевуюспособность испытуемых только в плане понимания инструкции, само же выполнениеэтих заданий опирается на перцептивные, психомоторные функции. Самым известнымневербальным тестом являются Прогрессивные матрицы Равенна. НТ уменьшаютвлияние языковых и культурных различий на результат обследования. Они облегчаютпроцедуру обследования испыт-го с нарушением речи, слуха или с низким уровнемобразования. НТ широко используются при оценке пространственного икомбинаторного мышления. В качестве отдельных субтестов они включены во многиетесты интеллекта, общих и специальных способностей, тесты достижений.

39.   Синдромы мозговой несформированности у детей. Краткаях-ка. Пути коррекции.

40.   Саноцентристское определение здоровья (устав ВОЗ).

З.- состояние полноготелесного, псих. и социального благополучия, а б.- нарушение адаптационныхвозможностей. С этими терминами связанны норма и патология (виды: отклонения — в псих. ф-циях; девиации — в детстве и отрочестве; аномалии — для патологииотклонения отд. псих. функций).  

ВОЗ определяет здоровье как «состояние полногоблагополучия — физического, душевного и социального».

Здоровье понимается прежде всего как отсутствиеболезни, следовательно, отсутствие отклонений в биологических структурах илипроцессах в организме. Согласно Парсонсу (Parsons, 1976. S. 71), здоровье можнов конечном итоге «… определить как состояние оптимальной работоспособностииндивида в смысле эффективного исполнения ролей и задач, соответствующих егосоциальному статусу». Таким образом, здоровым является работоспособный человек,который оптимально соответствует «нормальным» ролевым ожиданиям и который всостоянии справиться с повседневными требованиями (Becker, 1995), в результатечего нет нужды приписывать ему особую роль больного. Здоровье, следовательно,тоже можно рассматривать исходя из трех разных перспектив: здоровье, хорошее самочувствие,роль здорового. Понятие «болезнь» используется для характеристики только такихсостояний, которые уже не выглядят нормальными, а потому нуждаются в особомобъяснении. Это могут быть уже заметные или тревожные изменения в самочувствии(в первую очередь боли), в поведении и работоспособности какого-то человека,которые не характерны для него обычно. Используя понятие «болезнь», мыобъясняем такие изменения: они являются следствием каких-либо (предполагаемых)изменений в самом человеке, как правило, в его организме. Это соответствуетсубъективному впечатлению человека, который и сам называет себя больным. Болееточное обозначение этого субъективного состояния — плохое самочувствие;болезнью же можно назвать то, что индивид «имеет на самом деле», а именноконкретное изменение в нем самом.   Кроме психологического(«плохое самочувствие») и телесно-биологического аспектов («болезнь»)существует еще социальный аспект: изменившееся поведение больного («больноеповедение») становится очевидным для окружающих и тем самым оно превращается всоциальное явление.

 

41.   Ресурсы здоровья в профессиональной д-сти ч-ка.

42.   Ресурсы здоровья в семейной ситуации ч-ка.

43.   Ресурсы здоровья в сфере коммуникативной жизни ч-ка.

44.   Психология телесности. Телесноориентированная терапия.

Согласно мнению сторонников телесной терапии, даже есливы намеренно и сознательно не боретесь со стрессовой ситуацией, на нее, тем неменее, отреагирует ваше тело. Переживания отражаются в том, как люди двигаются,дышат, управляют своими мышцами, а также в болезнях, которыми они страдают.Более того, септические язвы, высокое кровяное давление и другие соматическиенедуги, по крайней мере частично, обусловлены длительным стрессом.

Телесные терапевты пытаются преодолеть барьер междупсихическим и физическим, подчеркивая значение интеграции тела и разума.Телесные терапевты, делают акцент на знакомстве с телом, подразумевающемрасширение сферы осознания индивидуумом глубоких организмических ощущений,исследование того, как потребности, желания и чувства кодируются в разныхтелесных состояниях, и обучение реалистичному разрешению конфликтов в этойобласти.
Такие разновидности телесной терапии, как биоэнергетика, метод Фельденкрайса,метод Александера, структурная интеграция (рольфинг) и первичная терапия,исторически связаны с терапевтическими методами Вильгельма Райха.(см.в.13)

Понятие энергии имеет решающее значение для телеснойтерапии. В биоэнергетике тело изучается через его энергетические процессы, иописывается «биоэлектрический океан» химического и электрическогообмена. Для участников группы оптимальное отношение к телу означает развитиеспонтанного течения энергии, охватывающего весь организм от кожной периферии допроцессов метаболизма. Все, что нарушает течение энергии в любой части тела,воздействует на человеческое чувство удовольствия и целостности. СогласноКоуэну, невротики не могут управлять возбуждением и минимально толерантны кболи и удовольствию. Они расходуют большую часть своей энергии на включениемеханизмов психологической защиты, направленных на то, чтобы избавиться оттравмирующих личность мыслей, чувств, внешних событий. Телесные терапевтыутверждают, что свободно текущая естественная жизненная энергия (для ееобозначения Райх придумал термин «оргонная энергия») является основойфункционирования здоровой личности. Эта энергия, накапливаемая в результатепотребления пищи, жидкости и кислорода, непрерывно течет по телу здоровогочеловека. Избыток энергии, согласно Райху, рассматривается как сексуальноенапряжение, для снятия которого необходим телесный оргазм. Невротическиеиндивидуумы направляют энергию на поддержание мышечного напряжения и этимподавляют свою сексуальность. Лоуэн в развитии понятия «энергия» непошел дальше предположения о том, что некий вид жизненной энергии, называемый«биоэнергия», включен во все жизненные процессы, в том числе вдвижение, мышление и чувства Представляется, что некоторые люди, особеннодепрессивные и замкнутые, обладают небольшим уровнем энергии. Стандартнойпроцедурой при работе с депрессивными клиентами является попытка повысить ихэнергетический уровень, что предусматривает организацию режима питания и сна.
Биоэнергетические методы имеют целью облегчение самовыражения посредствоммобилизации энергии тела и возвращения людей к их первичной природе. Первичнаяприрода человека — это состояние искреннего удовольствия, которое возникает,например, при детском любопытстве и изумлении. Удовольствие — это свободателодвижения и свобода от мышечного напряжения… Практики телесной терапииутверждают, что межличностная отчужденность обусловлена именно отчуждением отсобственного тела Наряду с понятием энергии основным понятием телесной терапииявляется мышечная броня. Под броней Райх подразумевал хроническоемышечное напряжение, изолирующее человека от неприятных эмоций. Когда мышцынапрягаются, чувства притупляются, другими словами, «мышечная броня»мешает течению оргонной энергии вверх и вниз по телу. Между хроническимиэнергетическими блокировками на физическом уровне и подавляемыми эмоциями напсихологическом уровне существует сложное соединение физических и психическихпараметров Мышечное напряжение связано с различного рода ситуациями и травмами,переживаемыми индивидуумами в процессе их развития. Но так как ригидностьхарактера заключена в теле, в «броне», эффективнее ослабить«броню», чем пытаться изменить невротические черты характера — например, с помощью психоаналитически ориентированной терапии. Общаябиоэнергетическая модель предполагает, что чувства и импульсы, выражениюкоторых препятствует страх, видоизменяются, подавляются или скрываются, приводяк телесной ригидности, энергетическому распаду и изменениям. Лоуэн описал пятьтипов характера, названия которых отражают психоаналитическую подоплеку еговзглядов. В основу своей классификации Лоуэн положил принимаемые индивидуумамизащитные позы тела, помогающие выявить проблемы подвижности. Обычно членамгруппы присущи различные комбинации типов характера: шизоидный, оральный,психопатический, мазохистический, ригидный.

Структура шизоидногохарактерапредполагает наличие такой важной проблемы как признание своего существованиясамим человеком, невозможность разрешить себе просто быть.

Чертами оральногохарактераявляются слабое чувств о независимости, стремление держаться за других, пониженнаяагрессивность и внутренняя потребность в поддержке, помощи и заботе. Этатенденция может быть скрыта за преувеличенной позой   независимости.

 Потребностью личности с психопатическимхарактером является желание доминировать и контролировать других. В этомконтексте страх падения является страхом неудачи, страхом потерять контроль надположением дел, быть некомпетентным, незначимым и неуважаемым для окружающих(литературные прототипы — мачехи в разных сказках)

 Структура мазохистскогохарактераописывает человека, который страдает, жалуется, но ничего не делает из-застраха, что неизвестное будущее может быть хуже настоящего. Покорность являетсяосновной тенденцией этого типа. Страх падения в этом контексте тесно связан сжеланием «быть хорошим». Человек готов оставаться в не выгодномположении, терпеть, лишь бы окружающие относились к нему доброжелательно(литературные прототипы — Старик из «Сказки о Рыбаке и Рыбке»,Золушка).

Особенностью структуры ригидногохарактера является тенденция этих индивидов держать себя несгибаемо, сгордостью. Голова держится высоко, позвоночник прямой. Этот характер боитсяуступить, приравнивая это к подчинению или падению (литературные прототипы — Трусливый Лев из «Волшебника Изумрудного Города», Чудище из«Аленького цветочка»)

Метод Фельденкрайса имеет целью формирование лучших телесных привычек, восстановлениеестественной грации и свободы движений, утверждение образа «Я»,расширение самосознания и развитие возможностей человека. Фельденкрайс незанимается эмоциональными источниками наибольших физических напряжений. Утверждает, что деформированные паттерны мышечных движений приобретаютзастойный характер, становятся привычками, действующими вне сознания. Приплохой позе мышцы берут на себя часть работы скелетной структуры. Внимательноотносясь к мышечным движениям, включенным в произвольные действия, мы начинаемраспознавать мышечные усилия, которые обычно скрыты от сознания.

Метод Александера — утверждал, что человеческий организм есть единое целое и деформацияодного компонента негативно влияет на все тело. Привычка определяетфункционирование. Привычка — характерный способ реагирования человека на все,что он делает. Привычки закрепляются их постоянным использованием, и привычныетелесные позы человека не обязательно будут правильными. Метод Александеранаправлен на исследование привычных телесных поз и их улучшение, помогаетучастнику создать правильные взаимоотношения частей тела. Александер указывал,что при правильной телесной позе голова должна вести тело, спина — бытьсвободной от аномальных изгибов и давления, а поддерживающие скелетную основумышцы должны находиться в динамическом равновесии.

Первичная терапия, (создание-  психолог Артур Янов). По Янову, главной причинойневротического поведения являются заблокированные, болезненные эмоции, иединственным лечением может служить повторное переживание этих негативныхчувств. Теория первичной терапии предполагает, что, когда не удовлетворяютсятакие потребности человека, как чувство голода, тепла, а также потребность вразрешении, стимулировании, поддержании и развитии его возможностей,накапливаются фрустрация и обида, которую скрывают пласты физического ипсихического напряжения. Эту психическую травму Янов назвал «первичнойболью». Люди часто находят такой выход напряжению, при котором могутполностью не осознавать болезненных чувств. Этим выходом является неизменносимптоматичное, саморазрушающее поведение, которое служит средством сведениятревоги до минимума. Человек должен пережить всю полноту первоначальной боли исвязать текущее переживание с ранними воспоминаниями.  Первичная терапияобъединяет ассоциативные цепи воспоминаний из далекого прошлого с мобилизациейметаболического энергетического потока в настоящем, используя словеснуюконфронтацию и дыхательные методики.

45.   Возможности саморегуляции в поддержании собственногоздоровья.

См.в47 + аутогенная тренировка, техники НЛП ит.д.

 

46.   Психодиагностика в работе клинического психолога.

В Ψ не существует диагноз. Диагностика проводится если 1.если есть болезни, протекающие в сжатой форме (не все симптомы видны).2. нетипичное заболевание. 3. больной в состоянии ремиссии. М.б. проведена 1) дифференциальнаядиагностика. 2) Топическая диагностика (неврология,нейропсихологическая – в клиниках).3) Функциональная диагностика: невыявляет поражений мозга при неврологич. И нейропсихич. диагностике. Толькоминимальные нарушения функций мозга, выявление сохранных ф-ций, описание  их ванализе. 4)Индивидуально-личностная диагностика: при составлении Ψ портрета испытуемого сопоставляются результаты наблюдениядо и во время работы с рез-ми по методикам.

1.Сначала собираются данные (анамнез), сюда входят пол,возраст, образование, семейное положение. 2. Данные о семье, где рос: кол-водетей в родит. семье, какой по счету ребенок, какие отношения были в семье,интересы, хобби, значимые события с момента рождения (и + и-), травмы, м.б.длительная госпитализация. 3. Выдвигается гипотеза: какие предполагаетсяувидеть личностные хар-ки, самооценка, мотивация достижения, на сколькообучаем. 4. Поведенческий портрет: особенности внешнего вида, поза, раскован — зажат, мимика, позиция общения, поведение по отношению к себе и т.д.

Фиксация наблюдения ведется  на протяжении всегоисследования.

Психодиагностическое обследование (пдо) – деятельностьпсихолога, конечным результатом которой является психологический  диагноз.Выделяют три основных этапа: сбор данных в соответствии с задачей исследования;переработка и интерпретация полученных данных; вынесение решения (диагноз илипрогноз).

Сбору данных с помощью психодиагност-их методик(тестов) должен предшествовать период ознакомления с нек-ым комплексомобъективной и субъективной информации об обследуемом ( н\р история болезни,заключения других специалистов и т.д). с этой целью м.б. использованы иопросники-анкеты. Важно предварительное изучение обследуемого. Этим создаетсяосновной фон пдо., намечаются элементы рабочей картины личности, необходимыедля диагноза и прогноза. Пдо всегда система взаимодействия экспериментатор –обследуемый, необходимо учитывать влияние различных переменных, включенных вхту систему (ситуационные переменные, к которым в первую очередь относятсяпсиходиагностические ситуации, переменные цели обследования и задания,переменные исследователя и обследуемого). При выборе психод-их методик следуетруководствоваться сведениями об их надежности и валидности по отношению к диагностическойзадаче. Этап сбора данных завершается представлением полученных результатов ввиде, который задан типом методики (построение профиля личности, перевод сырыхбаллов в стандартные величины, расчет коэффициента интеллекта.).

В процессе переработки и интерпретации диагностическихданных традиционно выделяют два пути: клинический и статистический. Клиническийориентирован на опыт исследователя, интуицию, его особенность – доверие ксубъективному суждению. Статистический подход предусматривает учет объективных(количественных) показателей, их статистическую обработку в виде, н\р уравнениярегрессии. Вопрос об эффективности этих подходов не м.б. решен альтернативно. вполноценном пдо необходимо гармоничное сочетание клинического и статистическогоподходов, а не их противопоставление.

47.   Эмоциональный стресс и психическая саморегуляция.

Стресс – это состояние психофизиологическогонапряжения, возникающее под влиянием любых сильных воздействий исопровождающееся мобилизацией защитных систем организма и психики. Понятие«стресс» введено в 1936 г. канадским физиологом Г. Селье. Различаетсяэустресс – нормальный стресс, служащий целям сохранения и поддержания жизни, идистресс – патологический стресс, проявляющийся в болезненных симптомах. Вобыденном сознании закрепилось в основном второе представление о стрессе. Такимобразом, стресс – это напряженное состояние организма, т.е. неспецифическийответ организма на предъявленное ему требование (стрессовую ситуацию). Подвоздействием стресса организм человека испытывает стрессовое напряжение. Стрессмогут вызывать и личностные факторы.

Основное «тело» стресса составляютсовокупность фрустрации, тревоги и их взаимосвязь с аллопсихической иинтрапсихической адаптациями.

Среди признаков стрессового напряжения выделяются:невозможность сосредоточиться; частые ошибки в работе; ухудшение памяти; частоевозникновение чувства усталости; быстрая речь; мысли часто улетучиваются;довольно часто появляются боли (голова, спина, область желудка); повышеннаявозбудимость; работа не доставляет прежней радости; потеря чувства юмора;резкое возрастание количества выкуриваемых сигарет; пристрастие к алкогольнымнапиткам; постоянное ощущение недоедания или пропадание аппетита; невозможностьвовремя закончить работу.

Способность реагировать на интенсивные внешниераздражители определяется индивидуально-психологическими особенностямиконкретной личности: психофизиологической конституцией, чувствительностью квоздействиям (сензитивностью), особенностями мотивационной иэмоционально-волевой сферы. Чтобы внешние воздействия не вызывали дистресс,необходимо формирование у личности таких качеств, как самообладание,дисциплинированность, стремление к преодолению препятствий и т.д.

Стресс – это эмоциональноенапряжение. Нагрузка на психику, которые испытывает человек в результатевнешних воздействий. Стресс не является причиной нашего болезненного состояния,это и есть само состояние, а причину, вызывающую стресс, психологи называютстрессор. Стресс – явление индивидуальное, и мы сами довольно легко приводимсебя в это состояние.Возможные психологическиепоследствия стресса

·    ТРЕВОГА

·    чувство, что должнопроизойти что-то плохое

·    постоянное беспричинноебеспокойство и нервозность

·    неспособностьрасслабиться

·    ДЕПРЕССИЯ

·    чувство бессилия илибеспомощности

·    сонливость

·    ослабление памяти ивнимания

Механизмы преодоления этого состояния индивидуальны изависят от конкретной ситуации: Во-первых, это методика, направленная непосредственнона устранения причин стресса. Имеется в виду проблемно-ориентированнаястратегия длительного действия, изменяющая либо ситуацию, либо самого человека.Вы находите причину стресса и устраняете ее. Этот метод применим лишь в томслучае, когда вы точно осознаете причины, вызвавшие стресс, хотите их устранитьи вас не устраивает быстрое, но временное решение проблемы, или же вычувствуете приближение стрессового состояния и хотите себя соответствующимобразом подготовить.

Во-вторых, существуют так называемые быстрые методы,которые способны ненадолго облегчить сложившуюся ситуацию. В таком случае выпытаетесь снизить уровень уже наступивших стрессовых реакций и стремитесьизбежать усиления их. Эти методы применимы тогда, когда вы не можете (в силу техили иных обстоятельств) устранить причину, вызвавшую стресс.

Работа по саморегуляции для психолога необходима,возможно, в гораздо большей степени, чем для многих других профессий. Оназатрагивает четыре основные сферы:

1)    Эмоциональные процессы

2)    Интроцепцию – телесные процессы и ощущения.

3)    Когнитивные процессы

4)    Поведенческую сферу.

Психологу необходимо работать со всеми сферами.Существует большое количество техник в различных направлениях психологии ителесно — ориентированной терапии, с помощью которых возможно снятиенапряжения, негативных эмоций и ощущений. Необходимы экстереоризация – выводвнутреннего во вне (эмоции, самооценка, телесные ощущения), децентрация –смещение внимания с себя на что-либо (например на животных), кроме тогосуществуют многочисленные техники релаксации. 

48.   Основные подходы и психокоррекция в поведенческойпсихологии.

Поведенческая терапия – метод сложившийся в США.Основан на принципах бихевиоризма. Психические и эмоциональные расстройстварассматриваются при этом как нарушение адаптации индивида к существующимусловиям. Задача П, Т,- формирование привычек, облегчающих конформноеприспособление ч-ка к действительности. Разница м\у нормальным и  ненормальнымповедением определяется лишь степенью приспособленности индивида к среде. Поэтомулюбое несогласие с социальными условиями и любые действия протеста против нихтакже трактуются как ненормальность, требующая, подобно неврозам, исправленияметодами терапии. П, Т, представляет собой реакционное по своей сущностинаправление. В настоящее время понятие П, Т, все чаще заменяется понятиеммодификация поведения.

Поведенческая терапия /behavior therapy/ (от греч.theraрeia – лечение) — поведенческая терапия, будучи видом специфическогонаучения, опирается на принципы классического и оперантного обусловливания, приучете данных социальной психологии и психологии развития. В дальнейшем принципыповеденческой терапии разрабатывались Х. Айзенком, Дж. Вольпе,А. Бандурой и др.   Невротическое поведение рассматривает каквыученное поведение.
  Невротическое поведение является псевдоадаптивным. Симптомоснован на неправильном научении. Симптоматика связана с индивидуальнымособенностями обусловливания, вегетативной лабильности, а также случайнымиусловиями окружающей среды. Излечение опирается на актуальные привычки, иобращение к истории в большинстве случаев излишне. Исцеление наступает, когдаустраняются симптомы, т.е. при погашении неадаптивных и формированиижелательных условных реакций. исцеление симптома ведет к существеннымулучшениям, т.к. на этой основе происходит также угашение вегетативных идвигательных рефлексов. Связи с личностью терапевта могут выступатьдополнительным благоприятным фактором, но они не являются принципиальными.

49.   Основные походы и психокоррекция в гуманистическойпсихологии.

Гуманистическая психология. Основоположник гуманистической психологииЭ.Фромм утверждал, что человек обладает особыми потребностями, которыеотсутствуют у животных и которые должны быть удовлетворены, чтобы человек былдушевно здоров.

Гуманистическая психология возникла какестественное развитие взглядов Адлера, Хорни и Салливана на рольсоциокультурных факторов в психической деятельности. К 1960-м годам средипредставителей этой школы были такие влиятельные психологи, как К.Роджерс,Э.Маслоу и Г.Олпорт. Гуманистическая психология настаивает прежде всего наважности самоактуализации (т.е. удовлетворения присущей индивиду потребности ввыявлении и развитии собственно человеческих личностных черт) как условиястановления личности. Другой важный принцип – необходимость анализа личностикак целого (холизм). Гуманистические психологи отрицают редукционизм, т.е.описание собственно человеческих свойств на языке естественных наук(используемый ими пример – сведение любви к «сексуальной химии» или к биологическиминстинктам).

Согласно Г.П., устремленность к будущему, ксвободной реализации своих потенций (Олпорт), в особенности творческих(Маслоу), к укреплению веры в себя и возможность достижения идеального Я(Роджерс). Центральная роль отводится при этом мотивам, обеспечивающим неприспособление к среде, не конформное поведение, а рост конструктивного началачел-го Я, целостность и силу переживания к-го призвана поддержать особая формапсихотерапии. Роджерс назвал ее терапией, центрированной на клиенте, что означалотрактовку индивида, обращающегося за помощью к психотерапевту, не как пациента,а как клиента, к-й сам берет на себя ответственность за решение тревожащих егожизненных проблем. Психотерапевт же выполняет только функцию консультанта,создающего теплую эмоциональную атмосферу, в к-й клиенту легче организоватьсвой внутренний «феноменальный» мир и достигнуть целостности собственнойличности. Понять смысл ее существования (экзистенции). Выражая протест противконцепций, игнорирующих специфически чел-ое в личности, Г.П., неадекватно иодносторонне представляет последнюю, поскольку не признает обусловленность еесоциально-историческими факторами.

/>Терапия –это обретение клиентом свободы расти и развиваться. Опора на чувства, в меньшейстепени – на интеллектуальное осознание ситуации; занимается непосредственноситуацией, а не прошлым человека. Предпочтение отдается термину “клиент”, а не“пациент”, так как пациент – больной человек. Здесь есть равенство клиента итерапевта, которое исключается в случае пациент – врач. Психотерапия –реализация существующих у потенциального клиента способностей, а не искуснаяманипуляция более или мене пассивной личностью. Клиент здесь способен пониматьсвои собственные трудности и проблемы, продолжает направлять процесс. Формироватьцели терапии, инициирует изменение поведения, которые хочет.

                Ключи кисцелению находятся у клиента, терапевт должен обладать определенными личнымикачествами, чтобы оказать клиенту помощь в том, как научиться использовать этиключи. Терапевт сам должен обрести личность, а не играть роль. Он предлагаетклиенту отношения, в которых можно проверить и испытать собственную реальность.Для этого терапевт должен быть в состоянии все время видетьсамоактуализирующуюся сущность клиента, а не его деструктивное, агрессивное илиоскорбительное поведение. Необусловленное позитивное внимание должно включать“эмпатическое понимание” Необходимо, чтобы клиент воспринимал терапевта поверхсвоих искажений, защит и предчувствий угрозы.

50.   Основные подходы к психокоррекции в психоанализе.

Психоанализ – совокупность способов выявления  впсихотерапевтических целях особенностей переживаний и действий ч-ка,обусловленных неосознаваемыми мотивами. Основатель – Фрейд.

Психоаналитическая терапия — осво­бождение человека отего невротических симптомов, запре­тов и аномалий характера. Есть три  фактора,которые, являются решающими для успеха или неудачи аналитического лечения —воздействия травм, конституциональные силы инстинктов и искажения Эго. Ин­стинктприводится в полную гармонию с Эго, становится доступным для влияний со стороныдругих склонностей Эго и больше не ищет своего независимого пути к удовлетворе­нию.Ночные сновидения реагируют на установку ко сну, принятую Эго, пробуждениеминстинктивных потреб­ностей.

Терапевтический результатзависит от осознания того, что вытеснено, в широком смысле слова, в Ид.Терапевтом подготавли­вается путь этому осознанию интерпретациями и конструкци­ями,но он интерпретирует только для себя, а не для па­циента, до тех пор, пока Эгодержится за свои прежние защиты и не отказывается от сопротивлений. Аналитикузнает их более легко, чем спрятанный материал Ид. Но, тем не менее, идет отказраскрытию сопротивле­ний. Во время работы над сопротивлением Эго уклоняется (сбольшей или меньшей серьезностью) от соблюдения соглашений, на которых осно­ванааналитическая ситуация. Эго перестает поддерживать усилия по раскрытию Ид; онопротивостоит им, не подчиняется основному правилу анализа и препятствует вы­ходудальнейших производных вытесненного на поверхность… Если аналитик пытаетсяобъяснить пациенту одно из искажений, которые тот делает в защитных целях, искорректировать его, он обнаруживает, что пациент не понимает его и не доступенсловесной аргументации. Таким образом, мы видим, что существует сопро­тивлениераскрытию сопротивлений, возникает  “искажения Эго”, если под этим пониматьискажения вымышленного нормаль­ного Эго, которое гарантирует неколебимуюпреданность аналитической работе. Исход ана­литического лечения в основномзависит от силы и глубины тех сопротивлений, которые создают искажения Эго,Среди факторов, которые влияют на перспективы ана­литического лечения и вносятвклад в его затруднения и сопротивления, следует упомянуть и индивидуальностьаналитика. Аналитики — это люди, выучившиеся практиковать оп­ределенноеискусство; наряду с этим они остаются такими же людьми, как и все. Кроме того,от аналитика ожидается достаточная степень психической нормаль­ности иупорядоченности как элемента его квалификации, он должен обладать каким-топревосход­ством, чтобы в определенных аналитических ситуациях вы­ступать какпример для пациента, а в других — как учитель. Психоаналитичес­киевзаимоотношения основаны на любви к истине — то есть на признании реальности —и это исключает любой вид при­творства или обмана.

Среди известных ученых, тех, кто развивалпсихоаналитически ориентированную групповую психотерапевтическую практику,можно назвать Самьюэля Славсона и Александра Вольфа. Славсон объединилгрупповой подход, прогрессивное обучение и психоанализ в так называемые«деятельные группы», где детей поощряли проигрывать свои конфликты вусловиях группы. Вольф применял в групповых условиях такие традиционныепсихоаналитические методы, как интерпретация сновидений, свободные ассоциации.Однако психоаналитическая групповая модель не будет рассматриваться, так какона требует специальной подготовки в ортодоксальной психоаналитической теории ипрактике. Как мы увидим, психокоррекционные группы находят все более широкоеприменение и имеют иные цели, нежели традиционная фрейдистская групповаяпсихотерапия.

51.   Основные подходы к модификации поведения вотечественной психологической школе.

52.   Основные теоретические подходы к групповойпсихотерапии.

В Соединенных Штатах Америки первоначально ориентацияна групповую терапию называлась «репрессивно-вдохновляющей», и онадоминировала в начале XX столетия Одним из первых специалистов, практиковавшихэтот подход, был Джозеф Пратт, бостонский врач-интерн, лечивший больныхтуберкулезом, которые не могли себе позволить пребывание в стационаре. Праттсобирал больных в группы, рассказывая им о гигиене, необходимости отдыха,свежего воздуха и хорошей пищи. Его пациенты вели дневники, свидетельствовавшиео положительных сдвигах в болезни, формировании способности к групповомусплочению и заботе друг о друге. В 1930 г. он пришел к убеждению, что впсихотерапии главная роль принадлежит группе, ее воздействие сводится кэффективному влиянию одного человека на другого, и разработал методикугрупповой терапии для людей, не имевших соматических нарушений.

На развитие психологии и психотерапии в СоединенныхШтатах оказали теория и практика психоанализа. Хотя Фрейд сам неособенно симпатизировал групповой психотерапии, его ближайший ученик АльфредАдлер попытался применить методы индивидуальной терапии для охвата большогоколичества людей. Адлер стремился к лечению людей из рабочего класса, основавцентры групповых занятий. Вообще раннюю историю движения групповой психотерапииможно рассматривать как американское явление (Mullan & Rosenbaum, 1962).Последователи Фрейда Луис Уэндер (1929) и Пауль Шильдер (1934) первымииспользовали психоаналитическое лечение в условиях группы. Тригант Барроуприменил термин групповой анализ еще в 1925 г. После нескольких летпрактической работы Барроу разочаровался в психоанализе, убедившись в том, чтодля понимания людей надо изучать те социальные группы, к которым онипринадлежат. Среди известных ученых, тех, кторазвивал психоаналитически ориентированную групповую психотерапевтическуюпрактику, можно назвать Самьюэля Славсона и Александра Вольфа. Славсонобъединил групповой подход, прогрессивное обучение и психоанализ в такназываемые «деятельные группы», где детей поощряли проигрывать своиконфликты в условиях группы. Вольф применял в групповых условиях такиетрадиционные психоаналитические методы, как интерпретация сновидений, свободныеассоциации. Однако психокоррекционные группы находят все более широкоеприменение и имеют иные цели, нежели традиционная фрейдистская групповаяпсихотерапия. Психоаналитически ориентированные практики, проводящиеиндивидуальную терапию в групповых условиях, в значительной мере не учитываютвлияния группы и не принимают во внимание релевантность данных литературы поисследованиям групповой динамики. Они утверждают, что психотерапевтическаягруппа — это не лабораторная группа решения проблем. Вместе с тем такиеизвестные английские терапевты, как 3. X. Фоукс, У. У. Байон и X. Эзриель (однииз немногих европейцев, кто оказал влияние на современную групповую практику вСеверной Америке), считают, что группа имеет свою собственную жизнь, иприспосабливают выводы экспериментальных исследований по групповой динамике ксобственной фрейдистской психоаналитической стратегии. В таком случае терапевтскорее занимается проблемами группового взаимодействия и развития группы, чемпатологией каждого участника.

Я. Морено,основателя психодрамы. Ему приписывают введение в 1932 г. термина групповаяпсихотерапия (Corsini, 1955). Морено обозначал им метод объединения людей вобществе в новые группы на основе личных предпочтений и социометрическихоценок.

 Гуманистическое направление, возникшее в 60-егоды В психокоррекционных группах клиенты являются активными участниками,которых поощряют рассматривать себя как субъектов собственных изменений. Появлениебольшинства психокоррекционных групп обусловлено стремлением к самовыражению,характерным для последних двух десятилетий. Они в основном ориентированы наличностный рост и развитие, а не на болезнь и ее лечение. За исключениемТ-групп, создаваемых только для здорового населения, психокоррек-ционные группысущественно не различаются по своей клиентуре. Такие терапевты, как КарлРоджерс, способствовали развитию гуманистического направления в психологии,резко выступая против догматического психоанализа, а также радикальногобихевиоризма, симпатизируя антиавторитарной контркультуре, в центре которойнаходится свободное самовыражение и самораскрытие. Роджерс применил свойподход, согласно которому терапия или консультирование, центрированные на клиенте,имеют дело главным образом с наблюдающимися в данный момент ситуативнымиконфликтами. Поведение руководителя группы является недирективным, либеральным,он направляет внимание скорее на взаимодействие членов группы, а не наинтрапсихический инсайт, как того требовал психоанализ. Роджерс смотрел наруководителя группы не столько как на специалиста, лечащего клиента, сколькокак на равного партнера, формирующего спонтанные взаимоотношения «я — ты», не обремененные традиционными правилами и ограничениями. Недирективнаяпо своему характеру психотерапия, в которой психотерапевт может следоватьинтуиции и искать глубоко личностное взаимопонимание с клиентами,способствовала развитию новых подходов к групповой работе.

Поведенческий подход:

В фокусе внимания поведенческого подходанаходится наблюдаемое поведение. Фрейдистские концепции бессознательного,подавления и переноса подчеркнуто отвергаются или, в крайнем случае,переводятся на менее символический язык. Поведенческие психотерапевты обычноработают с проблемными формами поведения непосредственно и не вдаются висследование их причин или исторических корней. Бихевиористы вполне допускают,что текущие проблемы могут являться результатом событий прошлого, нопредпочитают воздействовать на наблюдаемое поведение и на те обусловливающиеего факторы, которые существуют в данный момент. Решающее значение придаетсяизучению поведения в тех условиях, где оно проявляется. Иногда рекомендуемоевмешательство касается не поведения как такового, а именно условий, в которых имеютместо наблюдаемые поведенческие реакции. Здесь не место обсуждать достоинства инедостатки поведенческого подхода в психотерапии, однако описанные вышепринципы следует принять во внимание, поскольку концептуальные основы групптренинга умений несут на себе выраженный отпечаток бихевиоризма.  Бихевиористскийподход к психотерапии получил свое развитие от лабораторных исследований,начиная с основополагающих работ Павлова с его учением об условных рефлексах иСкиннера с его представлениями об оперантном обусловливании. В прошлом работа вповеденческих группах строилась на основе индивидуальной психотерапии,проводимой в условиях группы. В последнее время специалисты по поведенческойтерапии разработали методы, в которых находят применение потенциальные возможностигруппы по воздействию на ее участников.

Современные практики группового движения приспособили многие традиционные учения кконкретным ситуациям и потребностям клиентов. Сегодня, например, группытелесной терапии черпают материал из учений Вильгельма Райха; группы,центрированные на теме, широко пользуются психоаналитическим мышлением всочетании с гуманистическими ценностями; а группы тренинга умений соединяютбихевиоризм со сложившимися методами групповой работы.

53.   Т-группы (как разновидность групповой психотерапии).

Т-ГРУППА (отангл. training–group — тренинг–группа) — форма психотерапии. Ориентирована наотработку чувствительности по отношению к своим мотивам и эмоциям, к мотивамдругих людей, к событиям социального взаимодействия, к групповой динамике.Основным психотерапевтическим приемом выступает групповой анализ, которыйпроизводится участниками (10-15 человек), которые друг с другом не знакомы.Темы для обсуждения выбираются произвольно, главным является тщательный анализсобственного поведения и поведения других участников группы и свободноеобсуждение их. Группа, создаваемая для воздействия в системе межличностныхотношений на ее членов с целью развития у них социально-психологическойкомпетентности, навыков общения и взаимодействия Первые Т-г.возникли в качестве практического приложения школы групповой динамики К.Левина. В настоящее время является одной из наиболее распространенныхмоделей исследования межличностных отношений, стадий развития группы и др. ДляТ-г. характерны кратковременность ее существования (от нескольких дней донескольких недель), отсутствие предварительной структурированности,нормированности и регламентации. Основной метод в Т-г. — свободная дискуссиябез предварительно принятого плана, сочетающаяся с ролевыми играми и другимиприемами. Обсуждения строятся по принципу “здесь” и “теперь”, т. е.анализируются события, происходящие непосредственно в группе по возможности безобращения к прошлому опыту участников. Условием успешной работы Т-г. являетсяклимат взаимного доверия, стимулирующий участников на установление межличностныхотношений, на к-рые они, как правило, не решаются в обыденной жизни, ипомогающий пониманию протекающих в Т-г. процессов. Создание климата доверияобеспечивается особой формой ведения группы “тренером” (ведущим). Обучение(развитие чувствительности к групповым процессам) происходит главным образомчерез переживание участниками многогранного группового опыта. В настоящее времяТ-г. является одной из распространенных моделей исследования межличностныхотношений, стадий развития группы и др. в большинстве Т-групп создаютсявозможности для ценных личностных изменений (Hampden-Turner, 1966). Группаможет повысить индивидуальные коммуникативные умения и концептуальноепонимание. Это ведет к увеличению чуткости к собственным и чужим потребностям,к появлению большего числа альтернативных видов поведения при столкновениях сжизненными проблемами. Т-группа может помочь членам группы утвердить и укрепитьсамоидентичность и наметить направление их будущего развития. Наконец, Т-группаможет помочь человеку повысить самооценку и чувство собственного достоинства.

Начало развитию групп тренинга (Т-г) было положено в 1946 Куртом Левином и его коллегами, к-езаметили, что члены групп получают пользу от анализа получаемого ими в группеопыта. Лабораторный тренинг предлагает широких спектр методов обучения,направленных на развитие навыков межличностного взаимодействия или на изучениепроцессов, к-е происходят в малых группах.

Т-группы могут иметь или рациональную, или аффективнуюориентацию — в зависимости от конкретной задачи или темы. Т-группы относятся кгруппам, ориентированным на поведенческую терапию. Они м.б. центрированы как наруководителе, так и на участнике. Нек-е Т-г ориентированы на развитие навыковэффективной организаторской д-сти. Однако чаще предметом интереса в нихявляются навыки межличностных отношений или процессы происходящие в малых группах.Развитие теории личности и клинической Ψ првело к возникновению Т-г, ориентированных на всесторонее развитиеличнотсти. Такие группы иногда называют «группами сензитивности».

Основные понятия: Обучающая лабораториявременноелокальное сообщество, созданное с целью удовлетворения потребностей всех егочленов в обучении. Экспериментальный хар-р испытания новых способов поведения.Каждый является как участником, так и наблюдателем. Определение целей группы –наблюдение за изменением поведения, планирование д-сти и анализ результатов. Т-гобеспечивает возможности решения проблем, не всегда разрешимых в реальнойжизни. Лабораторная д-сть может включать и лекции, + встречи в более широкомкругу.

Т-г – ядро всего процесса обучения на основе опыта.Руководитель (тренер или фасилитатор). Т-г ориентированы на получение знаний огрупповом процессе, а группы развития сензитивности – на изучение личности имежличностных отношений. Если главное значение приобретают эмоции – м.б.названа группой встреч.

Обучение тому, как учиться :главный упор на развитии нового подхода к решениюпроблем, на обучение тому кК учиться. 1) повышение способности отдельных членовТ-г осознавать ситуацию. Работа в группе способствует более глубокому осознаниювозможностей выбора при столкновениях с проблемами реальной жизни. 2)Самоанализ 3)необходимость открытости в межличностных взаимодействиях. Следуетстремиться к осознанию этих чувств, делиться ими. 4)опирается насотрудничество.  Основным источником получения знаний являются партнеры.Присущая Т-г неопределенность предполагает, что в них не обязательно будутэффективными традиционные формы поведения. Тренер дает так мало подсказок, аформулировки целей имеют настолько общий х-р, что у участников может появиться«ощущение бесцельности». Чтобы в такой ситуации чему-то научиться надонабираться опыта. Понятию «обучения тому, как учиться» соответствует циклическоечередование Самопрезентации, обратной связи и экспериментирования.

Самопрезентация: напротяжении всего существования группы восприятие происходящего членами группыпроявляется в их действиях. Это и называется самопрезентацией. «Арена» — общеепонятие, к-е осознается и самой личностью и окружающими. «Скрытая область»  — то, что известно о себе только самой личности. «Слепое пятно»- то, что оличности известно другим, но сама она не сознает. «Неведомое» — то, что неизвестно ни личности, ни другим (н\р непроявившиеся способности). Располагающаяк открытому общению атмосфера увеличивает потенциал группы и личности.(«окноДжогари»).  Один из способов расширения сферы общения – в расширении «арены». Помере развития отношений взаимопомощи общение становится более близким. Уровеньдоверия является решающим фактором в любой обучающей среде. Если сложившаяся вгруппе обстановка не располагает к взаимной поддержке, способность участниковпонимать мотивы поведения, ценностные установки и чувства друг другауменьшатся.  Выделяют два способа создания в группе атмосферы взаимнойподдержки и доверия: 1) замена оценочных суждений чисто описательными 2)переориентация с взаимного контроля на совместное решение проблем.

Обратная связь: применительно к группам это понятие употребляется, когда одни членыгруппы сообщают о своих реакциях на поведение других для того, чтобы помочь имскорректировать свой «курс» движения к цели. Она позволяет каждому следить засвои поведение и корректировать его так, чтобы оно было более эффективным. +можно получать информацию, относящуюся к «слепому пятну». О.С позволяет лучшепонимать смысл происходящего в группе. Важно, чтобы ОС давалась, пока вызвавшееее поведение еще имеет место, а не тогда, когда все уже в прошлом и содержащаясяв ней информация не актуальна. ОС приносит пользу, когда раскрывает отношениеодного ч-ка к  поведению другого. Она наиболее полезна, когда отражает мнениебольшинства членов группы.

Экспериментирование:  испытание новых способов и стратегий поведения. Неменее важна и практическая отработка навыков желательного поведения, т.к. даетвозможность достигнуть необходимого автоматизма новых навыков и почувствоватьсебя более уверенно. Последний этап обучения – использование приобретенныхнавыков вне группы.

Здесь и теперь: оптимальная форма обучения – через непосредственно переживаемый опыт. Þ подробное изложение случаев из жизни обычно не поощряется, если эти случаи не связаны с текущими переживаниями и не имеютотношения к взаимодействиям, происходящим в группе в данный момент.  Сосредоточенностьна З и Т – доминантная тема в большинстве современных психокоррекционных групп.

Поведение руководителя: тренер настраивает членов группы на то, чтобы опыт,получаемый ими в процессе тренинга, был продуктом их собственной д-сти. + даетпонять что уверен в мудрости группы. Роль руководителя – вовлечь членов группыв совместную работу по исследованию их собственных взаимоотношений и поведения,а затем незаметно устраниться от руководства. Забота руководителя и его помощьгруппе может выражаться в том, что время от времени он притормаживает некоторыепроцессы и предлагает новый материал для дискуссии. Чаще он вмешивается вработу группы, чтобы обратить внимание участников на их поведение.  ТренерамТ-г следует избегать проявлений чрезмерного личного участия к людям, ставшимчленами группы. Эмоциональная вовлеченность в отношениях с членами группычревата потерей объективности.

Коммуникативные навыки: цель всех Т-г – развитие личности посредствомуглубления осознания себя и других, + процессов, происходящих в группе. Вырабатываемыев Т-г коммуникативные навыки включают умение описывать поведение, передаватьсвои чувства, активно слушать, предоставлять обратную связь и вступать вконфронтацию.  Успешное овладение этими навыками сводит до минимумастесненность и отчуждение в группе, способствует кооперации участников идостижению групповых целей.

Описывание поведения: подразумевает устное комментирование конкретныхнаблюдаемых действий, совершаемых другими. Эта объективная констатация и онаисключает оценочные высказывания и приписывание другим мотивов, установок илисклонностей. Первый шаг на пути развития способности описывать поведение – этотренировка наблюдательности и воздержание от оценочных суждений. Передаватьчувства —  включает точную регистрацию своего внутреннего состояния исообщение о нем. Относительно чужих эмоций нетрудно впасть в заблуждение. Тот,кто сообщает о своих чувствах, должен в явном виде относить их к себе лично,пользуясь для этого местоимениями «я» и «мне». Часто мы облекаем свои чувства вслова, к-е на самом деле никак их не определяют. Часто чувства путают смыслями. Мысли- это выводы или заключения относительно состояний души, а не ихописание. Активное слушание – ответственное, осмысленноевосприятие сказанного другим ч-м. научиться активному слушанию можно вконтексте обучения основным составляющим взаимопомощи. Главной из этихсоставляющих является точное эмпатическое понимание. Достижение такогопонимания включает процессы распознавания и коммуникации. Распознать – значитвойти в чужое положение, выяснить, что за ним стоит. Эмпатическое общениеподразумевает и способность убедить другого в своем понимании его поведения, чувстви того, что за ними стоит.  Конфронтация _-это наиболеедейственная форма коммуникации, может не только способствовать развитию, но инаносить ущерб. О К-и говорят, когда действия одного ч-ка побуждают другогозадуматься над своим поведением, проанализировать его и изменить. Индивид,являющийся объектом конфронтации, извлечет из нее пользу, если будет открыт дляобратной связи с другими и будет рассматривать К-ю как возможность исследоватьсебя.  Суть К-и должна соответствовать целям группы.

Занятия в Т-гне эквивалентны интенсивной групповой психотерапии. Но честная и открытаяобратная связь, к-ю обычно получают члены Т-г, может побудить их к поискамболее интенсивного и индивидуализированного группового опыта. В Т-г участникиполучают помощь в развитии специфических коммуникационных навыков, таких какописание поведения, передача чувств, активное слушание и конфронтация. Т-гспособствовали популяризации психокоррекционных групп и психологическихпонятий. С недавних пот Т-г стали фокусироваться на тренинге отдельных навыкови использовать в своей работе приемы заимствованные из других подходов.

54.   Группы встреч (как разновидность групповойпсихотерапии).

Дать теоретическое определение ГВ затруднительно ввидуразнообразия опыта, к-й приобретается в группах, относимых к этой категории.Первое употребление термина «встреча» в психотерапевтическом контекстеприписывается Якобу Морено. Современное определение дано Вильямом Шютцем: встреча– это способ установления отношений м\у людьми, основанный на открытости,честности, уверенности в себе, чувстве ответственности перед самим собой,самоконтроле, внимании к чувствам и сосредоточенности на «здесь и теперь». ГВ вСША: на Восточном побережье  группы, ориентирующиеся на решение конкретныхзадач, исследующие такие вопросы, как коммуникация, разрешение проблем,лидерство. На Западном побережье ГВ в большей степени ориентированы на созданиечувства общности и развитие у участников способности к установлению близкихмежличностных отношений.  Большая часть центров находится на Западе. Лидерыдвижения ГВ Карл Роджерс и Вильям Шютц. Вклад Роджерса – концепция «основнойвстречи», она предусматривает веру в возможность индивидуального развития,происходящего тогда, когда члены группы выражают собственные чувства ипринимают к сведению чувства других. В отличие от Т-г, в ГВ внимание участниковфокусируется не на понимании сути группового процесса и не на развитии навыковмежличностного взаимодействия, а на достижении высокого уровня аутентичности иоткрытости во взаимоотношениях с другими. При этом руководитель стараетсясоздать и поддерживать атмосферу безопасности и доверительности, чтобы побудитьучастников к обмену самыми сокровенными мыслями и чувствами.

Перемены в ГВ в Институте Эсален – центр изученияпотенциальных возможностей ч-ка. Центровая фигура – Билл Шютц: трехмерная теориямежличностного поведения. Пытался соотнести теорию психоанализа с групповойдинамикой. Изучал психодинамическую теорию и основы биоэнергетики + руководилгруппами НЛП. Сложил все в единую систему.  Шютц  ввел понятие единства души итела, к-е стало центральным в концепции открытой встречи. Он исходил изпризнания того, что эмоциональные конфликты отражаются на физическом состояниив виде напряжения отдельных мышечных групп и что никакое психотерапевтическоевоздействие не будет полным, если оно будет игнорировать телесные ощущения. Какправило, Шютц начинал работу над эмоциональными блоками с изучения того, какиепроблемы возникают у ч-ка при принятии определенных поз или совершениидвижений. Для того чтобы дать выход долго подавляемым эмоциям, участники выполнялиособые физические упражнения и пользовались специальными приемами вербальнойконфронтации. В настоящее время  две основные тенденции: соматические,или телесно-ориентированные подходы (сенсорное пробуждение, биоэнергетическиевоздействия, структурная реинтеграция), другая больше ориентирована наосознание личностью себя и своих отношений с другими (ГВ, гештальт-группы,психодрама,  — предшественники ГВ).

ГВ – это ответвление от Т-групп. Наиболее известнымиподходами являются концепция «основной встречи» (Роджерс), основывается наразработанной им теории центрированной на клиенте психотерапии. Этот подходнаправлен в первую очередь на достижение аутентичности в отношениях с другими.В подходе Шютца основное внимание уделяется интеграции души и тела.

 Основные понятия (связанные ссуществующими представлениями о психокоррекционной встрече): 1)Самораскрытие-руководители призывают участников к самораскрытию как к способудостижения близких взаимоотношений. Побуждают к раскрытию своих чувств имыслей, особенно тех, к-е касаются других участников или событий, происходящихв группе в данный момент времени – в противовес воспоминаниям.  Адаптацияк жизни в обществе часто требует сокрытия подлинных чувств, потребностей исомнений. Самораскрытие делает людей уязвимыми  и внешне слабыми.  Но СиднейДжурард считал, что полное самораскрытие перед другими, на самом деле признаксильной и здоровой личности. Пытаясь скрыть свое подлинное Я мы создаемфальшивый образ себя. Можно остаться с ощущением одиночества, отделенности отдругих и отчужденности от себя.  Подавление важных внутренних переживаний можетприводить к психосоматическим расстройствам. Симптомы Ψ проблем – такиекак уход в себя, переедание или злоупотребление спиртным и т.д. – м.объяснятьсястремлением укрыться от боли, с которой сопряжено признание неприглядных сторонсвоей личности.  Разными путями ГВ приводят участников к мысли о возможностираскрытия перед партнерами по группе. Люфт считал самораскрытие уместным, когдаоно является результатом развития взаимоотношений. Когда признаниясоответствуют текущему моменту, когда эти признания делаются постепенно.Отчужденная личность нечетко ощущает собственное Я, и склонна считать себя неболее чем исполнителем социальной роли и вместилищем биологических потребностей.Аутентичная же личность выражает себя спонтанно, естественно и открыто делитсяс группой своими мыслями – это «подлинная» личность. На рис быть подлинным иаутентичным можно пойти только в обстановке, внушающей доверие. Актуальные чувствав отношениях м\у членами группы обычно не раскрываются до тех пор, пока они не пройдутчерез последовательные этапы группового процесса: фрустрацию из-за отсутствияструктуры, сопротивление раскрытию и выражению эмоций, описание прошлых, ничемв данный момент не угрожающих ситуаций и чувств, выражение отрицательных эмоцийс целью проверить, насколько группа заслуживает доверия, и, наконец, обращениек личностно значимым темам.

2) Самосознание – выражая свои мысли и чувства и получая на них обратную связь, членыгруппы обретают возможность взглянуть на себя со стороны. Их самосознаниерастет по мере того, как они начинают узнавать свои сильные и слабые стороны.Осознание себя ведет к  углублению ощущения своего Я, к развитию способностименяться в желаемом направлении. Один из способов предусматривает конфронтацию.Она побуждает индивида к рефлексии, высвечивает противоречия м\у тем, как членыгруппы воспринимают сами себя, и тем, как их воспринимают окружающие. Приправильном применении конфронтация побуждает людей к изучению особенностейсвоей личности, а не принуждает к немедленному изменению поведения. Чтобысделать К-ю эффективной, надо четко представлять нужды объекта конфронтации истепень его ранимости. Однако есть ГВ, в которых к-я намеренно проводится грубои безапелляционно. Один из таких примеров – сайнанон – группы (лечениенаркомании). Неподготовленному постороннему может показаться. Что применяемая вних техника конфронтации – это ничем не оправданные нападки и унижения. Однакоуже адаптировавшиеся к ним участники видят в безжалостном перекрестном допросесамый эффективный способ преодоления эмоциональных блоков и изменениясаморазрушительного образа жизни (наркомании). Еще один аспект самосознания –осознание собственного тела. Руководители групп стремятся к достижениюравновесия м\у использованием словесных и физических упражнений. Осознаниесвоего физического Я и работы с ним в психотерапевтических целях основаны напосылке, что эмоции начинают находить выражение в позах, мимике и жестахзадолго до того, как приобретается умение выражать их словами.

3).Ответственность: члены группы должны отвечать за свое поведение. Штюцнастаивает на том, что группа должна не по-отечески защищать участников, апобуждать их к реализации собственных ресурсов и развитию способности приниматьрешения. Аномальное и ограничительное поведение само по себе являетсясвидетельством его отказа брать на себя ответственность за свою жизнь. Подчеркиваяответственность клиентов за результат терапевтического процесса, нельзя полностьюотрицать и ответственность руководителя за его ход, за развитие чувстваответственности и у самого клиента.

4). Внимание к чувствам :центральное место среди задач любой ГВ занимаетобогащение представлений участников об эмоциональном потенциале ч-ка. Способствуяосознанию и приятию глубинных чувств и переживания – будь то радость, печаль,страх, гнев или сексуальные желания, — ГВ утверждают выражение чувств вкачестве наиболее адекватной формы подлинных человеческих взаимоотношений. Путьк реализации такого идеала – снижение интеллектуальной Ψ защиты,препятствующей эмоциональному инсайту.

5). «Здесь и теперь». То же, что и в Т-группах.

Основные процедуры: руководители стремятся чтобы лены ГВ пережили значимыйэмоциональный опыт, создают атмосферу доверия и близости. Они выявляют областиконфликтов, противоречий или уязвимости и концентрируют на них внимание членовгруппы чтобы побудить их к дальнейшему исследованию собственных чувств. Некоторыеосновные правила: общаться открыто и честно; обращать внимание на своисоматические ощущения; концентрироваться на чувствах, придерживаться «здесь итеперь».  Большинство упражнений помогают эмоционально познать самих себя, аиногда даже способствуют катарсису, вслед за чем участники получают возможность понять произошедшее с ними на сознательном уровне. Виды упражненийзависят от состава группы и стадии развития группового процесса. Установлениеконтакта: на ранних этапах существования группы  — усилия наустановление доверительных отношений. Члены группы стремятся к «включению» — хотят ощущать свою принадлежность к группе и иметь удовлетворительные отношенияс другими членами. При первой встрече можно предложить представиться подпсевдонимами, к-е говорили бы о них больше, чем их настоящие имена. Можнопопросить разбиться на пары или небольшие группы и обменяться первымивпечатлениями. Некоторые упражнения предусматривают поддержание молчаливоговизуального контакта, другие – ощупывание рук и лица партнера. Часто началуработы в группе предшествуют физические упражнения.

Создание доверительной обстановки: ощущение изолированности от группы характерно для тех,кто и в реальной жизни не доверяет другим. Для выработки взаимного довериясуществует множество специальных приемов. Н\р «прорвись в круг»: члены группывзявшись за руки образуют замкнутый круг. Участнику испытывающему чувствоизоляции предлагается прорваться внутрь круга. Прорывающийся должен понять, чтоему необходимо приложить определенные усилия для того, чтобы стать полноправнымчленом группы. Такой опыт бывает более значим, чем разговоры. Можно предложитьучастнику также вырваться из круга. Другой прием «доверительное падение»:разбиваются на пары, один из частников начинает из положения стоя с закрытымиглазами отклоняться назад, уповая, что когда от станет падать, его поддержитпартнер. Тот пригибается, чтобы подхватить падающего только у самого пола.Падающий должен обратить внимание на свои чувства перед падением и во времяпадения.

Изучение конфликтов: конфликты в группе нередко возникают когда участникиделятся своими чувствами и переживаниями. Некоторые виды конфликтов связаны слидерством или доминированием. На определенной стадии на первый план выходятсоревнование и явное соперничество. При вербальном исследовании руководительможет призвать членов группы к их обсуждению. Возможно изучение на уровнефизического взаимодействия. Соперничество и враждебность могут найти выход врукопашной. В этом случае необходимы меры предосторожности. Элизабет Минцприменяет технику «рукопожатия» (м.б. полезно для тревожно настроенных членов,к-е подавляют свои сильные эмоции по отношению к какому-либо персонажу из ихпрошлого). Предлагается закрыть глаза и положить ладони на сцепленные рукируководителя. Затем р-ль играет роль того персонажа, для чего имитирует егоречь при обращении к клиенту. Клиенту предлагается говорить р-лю что придет вголову и одновременно жать на его руки, чтобы выразить свои чувства. Такаякомбинация физических и вербальных ср-в приводит к нарастанию сдерживаемыхчувств, к-е в конце прорываются. После того как ч-к извлек впечатления детстваиз глубины и освободился от низ, можно завязать разговор о пережитом, чтобыпомочь  усвоить полученный опыт на сознательном уровне. Присутствие при этомдругих членов создает атмосферу поддержки, способствует разрядке.

Изучение сопротивления:   Иногда члены группы оказывают сопротивление в защитесвоих обычных форм поведения. Тогда руководитель может с помощью косвенныхметодов исследовать это сопротивление и в мягкой форме предложить пойти на риски продолжить совместную работу. Один из методов: члена группы прося подумать очем-то сугубо личном, чем ему трудно поделиться с другими. после этого емупредлагают представить себе, что он все же делится секретом с кем-либо вгруппе, а затем предположить возможную реакцию партнера. Так ч-к фактическисообщает личные предположения относительно реакции  на секрет, а не сам секрет.Это способствует установлению обратной связи, + первый шаг к достижению большейоткрытости. Также полезны фантазии, они помогают открыть дверь вбессознательное, преодолеть сопротивление. Н\р: прием «направленногофантазирования»: руководитель предлагает члену группы какой-то отправной образ.Участник закрывает глаза и начинает фантазировать. Вариантом таких упражненийм.б. фантазии на тему тела: члены группы с закрытыми глазами лежат на спине исовершают воображаемое путешествие по своему телу, зрительно представляявнутренние органы, анализируя свои наблюдения и при это отдавая себе полныйотчет в своих чувствах и реакциях. Такие фантазии провоцируют выражениеэмоциональных конфликтов в символической форме. Приемы, включающиефантазирование м.б. структурированными или неструктурированными.

Сочувствие и поддержка: важны особенно на заключительных стадиях групповогопроцесса, когда все большее значение приобретает аффективная сфера. Руководительпризывает членов группы проявлять сдержанность в их стремлении защищать другдруга в случаях, когда исследование новых переживания и впечатлений приобретаетрискованный хар-р. Потребность ободрить партнера может отражать беспокойствосамого помогающего, чем действительную необходимость оказания  поддержки. Сцелью оказать поддержку руководитель может предложить физические упражнения.Н\р группа собирается вокруг участника, стоящего с закрытыми глазами в центре,и толкает его туда – сюда. Выбранный участник при этом должен расслабиться ирассчитывать только на поддержку других, чтобы не упасть.

Разнообразие ГВ. Формы работы в Гв м.б. самыми разными. Некоторые группы встречаютсярегулярно, а есть «марафонские» группы, где встречи бывают редкими, но долгими– весь день или круглые сутки с небольшими перерывами для отдыха и сна. Марафон– это экстремальный вариант групповой работы. Такие группы придерживаютсяосновных принципов работы ГВ, но в них с большей легкостью создается атмосфераоткрытости и взаимного доверия.  + каждый член может получить толику внимания. Неизбежнаяпри недостатке сна и постоянном эмоциональном напряжении усталость, ослабляетΨ защиту и повышает склонность к риску.

Критика: КуртБэк: способность группового процесса провоцировать сильные эмоциональныепереживания не всегда благо. Когда самовыражение оказывается самоцелью, безвнимания остаются символы и абстракции. Возникающие в процессе занятий сильныеэмоции не всегда свидетельствуют о настоящей близости и не особенно значимы.Каждый ч-к использует других в качестве инструмента или объекта для полученияопыта и отношения в группе не являются ни личными, ни подлинными.

Поскольку в ГВ поощряется особый интимный стильобщения, нередко участники испытывают трудности при возвращении  в обычную соцсреду. ГВ побуждают людей выбирать ценностные ориентации, к-е не всегдасоответствуют условиям повседневной жизни. Следствием этого м.б. разочарованиеот того, что новые убеждения разделяются далеко не всеми. Наиболее сложнаяситуация возникает тогда, когда группу посещал один из супругов: вернувшись, онобнаруживает, что другой ничуть не изменился и все богатство новых впечатленийвернувшегося его не волнует. Необходимо научиться сдерживать свои ожиданияотносительно возможности пребывать вне группы в таком же состоянии подъема. Из-затого, что в реальной соц среде бывает трудно придерживаться присущих группамценностей, нек-е участники становятся зависимыми от групп (переходят из группыв группу, в поисках более сильных и значимых переживаний). Т.к. ГВ поощряютпрактически любые изменения личности, независимо от их направленности,вероятность получения психической травмы в них больше, чем в других группах. +нет системы этических принципов. Важнейший фактор, от которого зависитрезультат – д-сть руководителя.  Очень мало (или вообще ничего) делается дляпредварительного отбора участников. Критериями отбора служат умение ч-каконтролировать рискованную ситуацию и возможность для него получить пользу отучастия в работе ГВ. Но люди очень сильно различаются по своей способностисправляться с сильными переживаниями. Существует опасность того, чтокакой-нибудь невежа или психопат из числа членов группы (а то и самруководитель) причинит особо уязвимому участнику непоправимый ущерб. Нек-елюди, освобождаясь от привычных защитный мех-мов не создают других адекватныхспособов поведения. Группу особого риска составляют индивиды, имеющиенеустойчивую психику, но при этом еще и большую потребность в развитии иизменении своей личности. Такие люди с трудом устанавливают межличностныеотношения и поэтому не могут извлекать пользу из получаемого в группе опыта.

Плюсы: участиев ГВ способствует повышению чувствительности к нюансам межличностных отношений,развитию способности контролировать свои чувства, повышению самооценки, а такжесамопринятию.  Уменьшает отчужденность, помогает в решении личных проблем. Способностьполучаемого в группах опыта вызывать долговременные изменения в поведениитребует тщательной проверки. Но  сторонники метода считают, что даже преходящиеизменения имеют ценность.

Отличие  от психотерапии: Исходно ГВ считались отличными от традиционныхпсихотерапевтических групп не только по используемым методам и ср-вам, но и поцелям. н\р: если психотерапия всегда ориентирована на изменение поведениялюдей, ГВ способствуют развитию личности. Струп считает, что присущая ГВнацеленность на непосредственный  аффективный опыт идет вразрез с установкой надостижение долговременных целей. Однако границы м\у психотерапией и д-сть ГВ нетакие четкие. Во многих психотерапевтических группах практикуются методы, к-ехарактерны для ГВ. + психотерапия – процесс длительный и непрерывный, а ГВсвойственна краткосрочность. В традиционной групповой психотерапии акцент навыяснении предыстории ч-ка и на распознавании ограничений, к-е присущиличности. В ГВ с их ориентацией на  здесь и теперь основное внимание уделяетсявыбору, к-й каждый участник делает в каждый текущий момент, и наответственности участника за последствия своего выбора. Если традиционнаяпсихотерапия пытается помочь пациентам адаптироваться к обществу, то в группахвстреч за каждым ч-м признается право стремиться к радостной и наполненнойжизни, к собственной актуализации, личность не обязана адаптироваться ктребованиям общества. Руководитель ГВ сам выступает в качестве модели личности,способной к самораскрытию и конфронтации. Традиционные психо-е подходыинтеллектуально ориентированы, а в ГВ важность тела и соматических ощущений. Психокоррекционныхвстречи нацелены на развитие нормальной личности, на достаточно быстроеполучение результата. Самораскрытие требуется не только от участников, но и отруководителя. Но в целом различия м\у развитием личности и психотерапией нестоль уж четкие.

Существует множество разнообразных активных приемов, спомощью которых руководители ГВ могут побуждать участников к налаживаниюконтактов друг с другом, создавать атмосферу взаимного доверия, исследоватьконфликты членов группы и сопротивление и оказывать поддержку участникам. Врамках Гв можно выделить несколько разновидностей, включая «марафонские»встречи и даже встречи, проводимые в обнаженном виде. Больше всего разногласийпо вопросу, является ли самовыражение достойной целью само по себе. Движение ГВполучило чрезвычайно большую популярность, но критики отмечают, что оно лишеноруководящих теоретических принципов, что в группах не предусматриваетсяпредварительный отбор участников и что адекватных данных об отдаленныхпоследствиях занятий в ГВ пока еще недостаточно. Очевидно, что эти последствиярешающим образом зависят от личности руководителя группы и что участники снеустойчивой психикой и неадекватные в отношениях с другими могут получитьпсихическую травму.

55.   Гештальт-группы.

История гештальт – подхода (ГТ) к работе спсихокоррекционными группами тесно связана с основателем гештальт-терапииФрицем Перлзом. ГТ, разработанная Перлзом,  вобрала в себя его опытпсихоаналитика, на который наложились влияния философии экзистенциализма,гештальΨ и работ Райха, посвященных физиологическим мех-мам реакцийсопротивления. Он искал корни проблем своих клиентов не в их прошлом, аисследовал то, как люди приспосабливаются к своему настоящему и живут в нем. Онсчитал, что необходимая информация о клиенте содержится уже в том, какимобразом он вступает во взаимодействие с психотерапевтом и преподносит себя припервой встрече. Если экзистенциализм рассматривает то, как люди переживают своесуществование, гештальт – Ψ исследует то, как они его воспринимают. ОснователиГ-Ψ Кёлер, Кофка, Вертгеймер подчеркивали, что  воспринимающий активноучаствует в процессе восприятия, он сам организует отдельные события вструктуру и наделяет их смыслом. Такой взгляд был реакций на ранние теории восприятия.Перлз распространил разработанную гештальтΨ теорию восприятия на всефункции личности. Он стал использовать концепт «фигура/фон» для описания эмоцийи телесных ощущений.  Райх повлиял на Перлза сущностью сопротивления –возникновение внутренних блоков при попытках изменения или понимания ч-к самогосебя. В конце концов трансформируется в «телесную броню». От Райха  Перлзвоспринял представление о том, что сопротивление выражается в невербальномповедении, или языке тела, и при этом жесты, манеры. Мимика и позы содержатинформацию, о которой сам клиент, как правило, даже не подозревает. Перлзотдавал должное и теории поля Левина, и психодраме, и биоэнергетике, иосознанию тела по Александеру. Из каждой области он заимствовал то, что считалценным. Перл выступал против того, чтобы давать поведению причинное объяснение,он сосредоточился на взаимодействиях м\у активной личностью и средой ирассматривал поведение через призму вопросов «что?» и «как?».  Хотя ГТсчитается методом индивидуальной психотерапии, наибольшее распространениеполучила ее групповая форма. Если в ГВ и в Т-г вовлекаются в работу всеучастники, то в ГТ в ее наиболее чистых проявлениях, представляет собойсоглашение м\у руководителем группы и одним из ее членов, к-й добровольно беретна себя роль пациента и располагается на «горячем стуле», рядом с терапевтом.Остальные члены наблюдают за лечебным процессом взаимодействия терапевта склиентом, никак этот процесс не комментируя, но молчаливо выражая своюготовность к поддержке. Некоторые упражнения может выполнять вся группа, ночаще нет. По Перлзу значение такой позиции состоит в том, что самосознаниеличности может происходить при наблюдении за поведением других. Любой участникможет идентифицировать себя с тем, кто сидит на горячем стуле.  + у одного изучастников происходящие в группе события вызывают особо сильные впечатления.Цепная реакция интенсивных эмоций может захватить всех. Поэтому читается, чтодля изменения личности м.б. достаточно одного лишь наблюдения. Нек-еГ-терапевты используют взаимодействия м\у членами группы. н\р горячий стулстановится еще и кочующим, т.е. на нем оказывается то один клиент, то другой.Фактически в группе существует понимание того, что любые происходящие в нейсобытия имеют значение для всех ее членов и требуют их внимания. В последнеевремя растет понимание того, что ГТ вполне совместима с исследованиямигрупповых процессов и групповой динамики. ГТ предусматривает наличие в группетакого руководителя, к-й являясь активной и сильной личностью будет побуждать ксамостоятельности и независимости и других участников. Начиная с 60-х годов,когда ГТ приобрели популярность, характерные для них приемы вошли в числоосновных видов консультирования и терапии. В настоящее время Г-группы (ГГ)известны своими активными руководителями, к-е способствуют развитиюсамостоятельности и ответственности у участников.

Главной задачей ГТ является стимуляция организмическихпроцессов и побуждение участников к развитию осознания своего Я и продвижению кзрелости. Методики и упражнения ГТ направлены на расширение осознания.Интеграцию полярностей, побуждение участников к принятию ответственности засамих себя, усиление внимания к чувствам, анализ снов и фантазий, преодолениесопротивления.

Основными используемыми понятиями являются: фигура и фон, осознание и сосредоточенностьна настоящем, зрелость, полярности и функции защиты. Фигура и фон:как показали исследования Ψ мех-мов восприятия, все, что в данный моментпредставляет для ч-ка наибольшую ценность, образует фигуру, к-я выделяется всознании на фоне всех других обстоятельств. Люди организуют получаемуюинформацию так, что ее наиболее значимые составляющие занимают в сознаниицентральное место, мене значимые отходят на задний план. Перлз использовал этопри описании функционирования личности. Он предположил, что процессы, в ходекоторых формируется и завершается фигура, представляющая, н\р потребность,периодически сменяют друг друга. Теория ГΨ гласит, что функционированиевсех организмов подчиняется принципу саморегуляция. При возникновениипотребности на нее переключается большая часть внимания. Соотношение м\уфигурой и Фоном: считается, что процессы саморегуляции основаны напостоянном формировании и завершении фигур или гештальтов. Гештальт – системаили конфигурации, из которой нельзя ничего изъять, не разрушив ее при этомполностью.  В психокоррекционной группе фигурой считается чувство, к-е нужновыразить. Фигурой может стать гнев, разочарование, радость, сексуальноевлечение и т.д. и тогда другие аспекты существования отходят на задний план.Как только потребность удовлетворена, гештальт теряет свое значение. Иногдаудовлетворить потребность не удается, и тогда гештальт не м.б. завершен,потребность дне приобретает ясных очертаний фигуры. Возникает состояние общейнеудовлетворенности. Неосознанные или невыраженные чувства становятся причиноймногих неразрешимых проблем. Тенденция к незавершенности м.б. связана ссобытиями чьего-либо прошлого. ГТ помогают членам группы сделать отчетливойфигуру, которую составляют эти чувства, и тогда они м.б. наконец выражены.  

Осознание и сосредоточенность на настоящем: способность формировать четкие гештальты и завершатьих зависит от умения сознавать свое состояние в каждый конкретный момент.Осознание происходящего и сосредоточенность на настоящем являются ключевымпонятием ГΨ. Чтобы удовлетворять свои потребности надо быть в постоянномконтакте со своим внутренним миром и миров внешним. Внутренняя зонасознаваемого опыта включает те процессы и события, к-е происходят в теле. Вхонах внешнего мира происходят события, к-е доходят до сознания в виденеобработанных сенсорных сигналов, н\р громкого шума. Информация, поступающаяиз внутренних и внешних зон, не фильтруется и не интерпретируется. + естьсредние зоны, или хона фантазий. Они включают мысли, фантазии, убеждения,установки и все, что поддается концептуализации и доступно рассудку. Перлз считал,что невротичность является результатом склонности фокусировать внимание насредних зонах в ущерб внутренним и внешним. Большая часть информации, к-ю мыполучаем, осваивая культур  и жизнь в обществе, относится к средней зоне. Когдамы уходим в средние зоны, то интересуемся нашим прошлым и нашим будущим. Мы неживем настоящим, и не уделяем внимание происходящему во внутренних и внешнихзонах.  Саморегуляция организма всецело зависит от способности осознавать,отдавать себе отчет в происходящем в данный момент, от способности полностьюпогрузиться в здесь и теперь.

Полярность:  -это единичный оценочный конструкт или континуум. Полюсами такого континуумам.б., н\р «плохое» и «хорошее». Через полярности мы организуем свое восприятиевнешнего мира. Каждый из нас испытывает противоположные чувства: мы любим, иненавидим своих родителей, чувствуем себя счастливыми и одновременно испытываемгрусть… важно понимать, что полярности не являются несовместимымипротивоположностями, а могут выступать в качестве неразрывного единства приформировании гештальта и при его завершении. Принимая оба полюса, мы лучшеосознаем и себя, и свои потребности. Одной из наиболее часто выделяемыхполярностей – нападающий \защищающийся. Нападающий – авторитарен, защищающийся-  оправдывается, бессилен и бесправен. Внутренний конфликт м\у этимиполярностями часто становится предметом обсуждения в группе. Такой видгрупповой работы получил название «игра в самобичевание». Нападающий изащищающийся вступают в борьбу, а ч-к при этом теряет мобильность и способностьпринимать решения, впадает в депрессию, испытывает чувство вины илибезысходности. Через отношение полярностей м.б. описано и функционированиеотдельно взятой личности. Личность рассматривается как целостное образование, состоящееиз двух компонентов – эго (Я) и ид (Оно). Когда преобладают побуждения изобласти Эго, ч-к способен отличать то, что присуще ему, от того, что присущевсему остальному. Þ устанавливаются границы эго, которые помогают индивидусохранять свою уникальность, нетождественность с внешним миром. Когда преобладаютпобуждения из области ид, индивид находится в тесном контакте с окружением,границы эго расплывчаты, у него может возникать чувство идентичности со всемиром. Функционирование личности в режиме ид обозначается как идентификация.Это два дополняющие друг друга аспекта личности ответственные за формирование изавершение гештальтов. Эго выделяет фигуру из фона, а ид завершает гештальт,вследствие чего фигура сливается с общим полем.

Защитные функции: Большинство проблем можно представить как результатнеадекватных взаимодействий эго с окружающим миром. На угрозу или стресс мыотвечаем самоотстранением, потерей чувствительности к боли и даже галлюцинациями.Эти реакции выполняют защитные функции, они искажают или прекращают контакт сугрожающей ситуацией.  Помогают приспособиться к целому ряду ситуаций – приневозможности удовлетворить какую- либо потребность или при наличии конфликтам\у несколькими потребностями. Если угрожающая ситуация сохраняется длительноевремя нам становится страшно совершать даже обычные действия без использованиязащиты. Þ мы начинаем использовать защитные мех-мы даже тогда,когда реальной угрозы нет. При этом функции ид и эго нарушаются, а мы теряемконтакт с миром и собственным телом. В ГТ выделяют 4 основных  защитных м-ма(ЗМ): слияние, ретрофлексия, интроекция и проекция. Слияние – этоневротический м-м избегания контакта. Имеет место в случаях, когда личность не ощущаетграницы м\у собой и другими.  Можно распознать по склонности к употреблению мывместо Я, таким людям непросто отличить собственные мысли, чувства ипотребности от чужих. В результате утрачивается способность устанавливать ипрекращать контакты с другими. Ретрофлексия, интроекция и проекция –нарушение взаимодействия эго с окружением. Граница м\у эго и окружениемсмещается, в результате существенные аспекты личности выводятся за ее границы,либо, наоборот, в ее пределы попадает то, что на самом деле для нее органическичуждо. Ретрофлексия означает резкий поворот на себя (граница м\уличностью и окружением смещается ближе к центру личности). Происходит от того,что вместо чтобы направлять свою энергию вовне с целью изменить окружение,индивид обращает ее на себя. Þ конфликт с окружениемпереносится внутрь. (Я должен Себя контролировать; Я так зол на себя!). в ГТэтот ч-к зол на кого-то другого, но он уже успел усвоить, что направлять гневна реальный объект опасно. Руководитель группы может предложить в этом случаенайти какой-либо повод для гнева на других участников и вступить с ними вконфронтацию. Таким образом испытывающий агрессивные чувства ч-к может найтиподходящий способ разрядки.

Интроекция –это восприятие чужих убеждений и установок без критики, без попыток привести ихв соответствие со своими.  Граница м\у Я и внешним миром смещается глубоковнутрь личности. Попытки примирить концепции, к-е несовместимы м\у собой, Þ он разрывается м\у ними на части. Наиболее ранниеинтроекты внедряются в личность ч-ка его родителями. Интроекты хранятся вбессознательном. Со временем отличать интроекты о собственных убежденийстановится все труднее. Когда, находясь в группе, чувствительный мужчинасдерживает слезы, так как убежден, что мужчинам неприлично плакать на людях,это м.б. примером хорошего усвоения родительской установки. Проекция – противоположнаинтроекции. Переносит на окружение ответственность за то, что имеет причину внем самом. При проекции граница эго четко отделяет свое от чужого, но она пролегаеттак, что не принимаемые аспекты личности размещаются по ту сторону границы.  ЗадачиГГ в активации осознавания, ослаблении ретрофлексивного напряжения. Ассимиляцииинтроектов и замены проекций прямым самовыражением.

Зрелость – ВГТ оптимальное состояние личности – зрелость. Чтобы ее достичь, индивид долженпреодолеть свою потребность в получении поддержки со стороны окружающих и найтиновые источники поддержки в самом себе. В ГΨ рассматривается эмоциональнаязрелость. Для удовлетворения потребностей незрелая личность норовитманипулировать окружающими, вместо того чтобы брать на себя ответственность засвои проблемы и добиваться всего своими силами. Зрелость приходит, когдапреодолевая страх и чувство безнадежности мы мобилизуем свои ресурсы. Мы испытываемподобные чувства тогда, когда поддержка со стороны не приходит, а свои силыкажутся недостаточными. Ситуация, в которой мы не можем получить помощь состороны и не можем рассчитывать на свои силы представляется тупиковой. В такойситуации зрелая личность способна пойти на риск.  Перлз полагал, для достижениязрелости и выработки ответственного отношения к себе, ч-к должен как бы слущитьсо своей личности все неврозы, слой за слоем. Первый слой – клише. Наэтом уровне мы действуем стереотипно и неаутентично. Второй слой – искусственный.Здесь преобладает лицемерие, межличностные отношения поверхностны, а истинныечувства скрываются притворством. Под этим слоем – тупиковый: на этомуровне поддержки со стороны уже нет, а своих возможностей еще недостаточно. Подтупиковым находится уровень внутреннего взрыва – имплозивный слой, или слойсмерти. Доходя до этого слоя, мы вступаем в соприкосновение со своим истиннымЯ, с тем, что было похоронено под различными защитами. Перлз утверждает, чтоконтакт с имплозивным слоем влечет за собой  внешний взрыв – эксплозивныйпереход к аутентичности. Искусственно создаваемая в группе критическая ситуацияпозволяет ч-ку принимать рискованные решения в атмосфере безопасности.

Основные процедуры: задача ГТ – стимулировать протекание организмическихпроцессов. Долговременная цель группы – достижение зрелости посредством отказаот непродуктивных форм поведения и перехода к новым. Каждый прием долженнаправлять участников к достижению состояния полного функционирования и аутентичности.Для участников становятся возможными идентификация незаконченных  ситуаций иэффективное разрешение связанных с ними проблем.

Для начала руководитель может предложить сериюупражнений, к-е фокусируют внимание на осознании текущего момента. После выполнениядобровольцу предлагают занять место на горячем стуле. Он должен придерживатьсяздесь и теперь, и давать подробный отчет о том, что ему при этом удаетсясознавать. Р-ль никак не интерпретирует сказанное и не задает никаких вопросов.Чтобы добиться успеха, сам р-ль должен придерживаться здесь и теперь (ЗИТ).

Группа может служить средством Ψ поддержкиучастников. В группе необходимы как «трудяги», так и наблюдатели «зеваки».Некоторые р-ли ждут, когда атмосфера сочувствия и сплоченности сложится вгруппе сама, другие целенаправленно формируют ее, применяя специальныеупражнения. Группа может создавать условия для осознания участникамипереживаемого или ЗИТ опыта. Группа может служить основой для полученияучастниками опыта в рамках принципа ЗИТ, как стимул к переживанию участникамиситуации ЗИТ. Группа может выступать как активный соучастник индивидуальнойработы каждого члена группы, вносящий  нее элемент драматизации.: член группыможет принимать участие в работе любого другого, играя роли. Задача такихпомощников – сделать более насыщенным текущее переживание. Участники могутпроецировать на исполняемые роли свои проблемы. Группа и происходящие в нейвзаимодействия как динамичный и неизменно актуальный процесс: обычно ГГ создаетфон, необходимый для индивидуальной работы. Бывает, что члены группы фокусируютвнимание на групповом аспекте получаемого опыта, и тогда групповые проблемывыходят для них на первый план.

Характерные для ГГ процедуры можно, в соответствии с ихфункциями, разделить на 6 категорий: они применяются для: 1) развитияспособности осознания. 2) интеграции полярностей. 3) облегчения доступа кчувствам. 4) работы с фантазиями 5) развития чувства ответственности 6)преодоления сопротивления. Процедуры ГТ действенны, они позволяют в кратчайшиесроки выявить особенности своего Я. Руководителю ГГ необходимо соблюдать балансм\у конфронтацией, фрустрацией и поддержкой.

Развитие осознания: осознание процессов, протекающих во внутренней ивнешней зонах. Эти упражнения фокусируют внимание на текущем моменте. Р-льпредлагает закрыть глаза и сконцентрироваться на соматических ощущениях, приэтом участники повторяют «сейчас я осознаю….». Затем – сосредоточить вниманиена внешней зоне, повторяя ту же фразу. Так можно научиться справляться с не нашедшимизавершения в прошлом эмоциональными переживаниями и не испытывать при этомчувства внутреннего сопротивления. При выполнении Г-упражнений важно работатьименно с процессом осознания. В ГГ на участников не оказывают особого давления.С помощью упражнений на осознание р-ль побуждает членов группы, чтобы они воспринималиинформацию из внешнего мира, никак не интерпретируя, не оценивая и не стараясьсохранить в памяти ее. (Здесь сходство с медитацией. ) Осознание лежит в основем-ки горячего стула: ослабляется отвлекающие эффекты средней зоны, в результатеучастники более спонтанны и сосредоточены на настоящем. Р-ль может обратитьвнимание участников на значимые формы из невербального поведения. Еслиневербальное поведение одного участника является реакцией на другого, первогоможно попросить, чтобы он обратился ко второму прямо.

Интеграция полярностей: формирование и завершение гештальтов зависит от нашейспособности четко определять свои потребности и вступать в контакт сокружением. Каждый контакт – два аспекта: 1) способность четко разграничиватьокружение и свое Я 2) способность выделять разные стороны своего Я. Своеокружение и самих себя мы воспринимаем как полярности. По ГТ то, что мывоспринимаем как нашу борьбу с другими – отражает подобный конфликт внутри нас.Упражнение «пустого стула» или «двух стульев» во время пребывания в горячемстуле. В психодраме соответствующее упражнение создает возможность повторнопережить болезненную ситуацию, ГТ побуждают участника выделить обе сторонысвоего внутреннего конфликта и установить м\у ними диалог. Как только обаполюса полярности оказываются осознанными личностью, ей становится легчеинтегрировать их. Часто встречающиеся полярности: близость \ отчужденность,рациональность \ эмоциональность, эгоцентризм \ самоотверженность. Часторазбираемый пример – конфликт м\у «нападающим» и «защищающимся». Доминирующийнападающий интроецирует родительские желания и ожидания. Когда же доминируетзащищающийся, создается впечатление, что он ничего не может довести до конца. М-капустого стула позволяет усилить позиции более слабой или подавленной стороны,так, что обе стороны получают равные возможности. н\р участник может завязатьдиалог м\у своими внутренними нападающим и защищающимся. Сидя на одном стуле,он выступает от имени первого, обращаясь к воображаемому второму, находящемусяна втором стуле. Через некоторое время участник пересаживается на другой стул иговорит уже с позиции нападающего. Для разрешения конфликта может потребоватьсякомпромисс м\у обоими сторонами личности или просто спокойное признание наличияв своем Я отрицательного компонента. По мере того как две крайности вступают вовзаимодействие, обе точки зрения осознаются и четко дифференцируются, смешанныечувства отделяются друг от друга и проясняются. В результате можно научитьсяотличать реальные события от фантазий и проекций. М-ка двух стульев  — индивидуальна, но полярности можно исследовать и на уровне всей группы, когдав ней возникают межличностные конфликты. Для того, чтобы выявить спектр чувств,каждому из членов группы можно обойти всех остальных и высказать им своенеудовольствие или одобрение. (хождение по кругу).

Концентрация внимания на чувствах: одна из целей – проанализировать свои чувства.Отрицая боль, мы связываем себя незаконченным действием. Чтобы формированиегештальта завершилось, старые чувства должны найти свое полное выражение. 1) таэнергия, к-я тратится на подавление отрицательных эмоций, м.б. направлена надостижение позитивных целей. 2) при открытом выражении чувств обнажаютсякрайние стороны любого внутреннего конфликта Þ возможноинтегрировать различные аспекты личности. Одна из методик – разыгрываниеролей. Такая работа может побудить ч-ка к проигрыванию новых формповедения. Каждая форма поведения (ГТ), которую участник выбирает с цельюпреодолеть затруднение, отражает реальный аспект его Я. Эта методика помогаетвыявлять проекции в своем Я. Часто бывают полезными намеренные несоответствия,преувеличения. Отдельные чувства можно выделить из общего эмоционального фонаесли начать утрировать их невербальные выражения. О скрытых эмоциях можносудить и по интонации.

Анализ сновидений и фантазий: Перлз считал сны самым спонтанным продуктом нашегосуществования. Теоретически образы сновидения – фрагменты личности, которые былиею отторгнуты. В ГТ не приписывают сновидениям того символического значения,как в психоанализе. Работа со сновидениями и фантазиями в ГГ включает двапроцесса: перенос их на реальную почву и возвращение личности тех еефрагментов, к-е были спроецированы на вымышленные образы. Перенос на реальнуюпочву – участник описывает сон (фантазию) в настоящем времени. Описывая сонтаким образом, ч-к вновь погружается в сновидение и повторно переживает все егособытия, но уже в условиях группы. Каждый объект или фигура сновиденияпредставляет собой отчужденный фрагмент личности. Участника можно попроситьпредставить себя горным пиком и описать свои ощущения от первого лица. Когдач-к по очереди проигрывает роли всех виденных во сне живых существ и неживыхобъектов, он выявляет те аспекты своей личности, к-е до сих пор никогда неосознавал в полной мере. Другой вариант этого упражнения предусматриваетописание сна с позиций присутствующих в нем существ или объектов. При этом необязательно рассматривать весь сон целиком, достаточное кол-во информации можетсодержаться даже в его небольшом фрагменте. Если воспроизведение снов по памятивызывает затруднения, можно исследовать фантазии или грезы наяву. Если основусновидения составляет обсуждение или спор, можно воспользоваться м-кой пустогостула. В Г-упражнении для наглядности роль фигур из сновидения можно поручитькому-то из группы. Это нужно, чтобы обозначать взаимное положение фигур изсновидения. Их позы или чтобы воспроизводить услышанные фразы (в отличие от психодрамы– и только за этим).

Принятие ответственности: мех-мы развития любого невротического состояния связаныс неспособностью индивидуума полностью отвечать за себя. Особенное внимание вГГ – чтобы каждый прямо обращался к другому, а не обсуждал его в третьем лице.Не поощряются сплетни, советы, умствования, рассуждения на Ψ темы,нарушение границ чужого Я. Рук-лю следует быть внимательным к случаямупотребления участниками местоимений мы или вы, когда они на самом деле имеют ввиду себя. При изменении конструктов: « мне нельзя, мне необходимо, мнеследует»  на «я не буду, я хочу, я решил» члены группы берут на себяответственность за свои мысли и т.д. Рук-ль также побуждает к замене союза «но»на «и». «Но» мешает говорящему принять ответственность за самого себя. + непоощряются вопросы – рекомендуется менять вопросительные предложения наутвердительные, чтобы они могли выявить собственные ресурсы, а не пытались мобилизовать других. Ответственности способствует осознание того, как мы самипозволяем другим принимать за нас решения. Одной из причин перекладыванияответственности является уверенность в том, что его чувства вызваны другимилюдьми и что он – жертва чужого влияния. Ру-ль  — экран для проекцииограниченных возможностей членов группы. Отказываясь реагировать на жалобы иобвинения участников, он фрустрирует их и тем самым вынуждает выискивать своивнутренние ресурсы и, Þ принимать ответственность.

Преодоление сопротивления: обычно сопротивление – это препятствия, чинимыеклиентом терапевту, к-й заботится о его благе. В ГГ сопротивление проявляется вотказе выполнять предлагаемые упражнения. Это следует рассматривать как признакопределенных отношений м\у терапевтом и клиентом. Сопротивление показывает,какими способами участник мешает сам себе. Р-ль ГГ использует сопротивление длярасширения самосознания клиента, анализа причин нежелания или кажущейсянеспособности клиента что-то сделать. Þ сопротивление– это не преграда, а обстоятельство, к-е можно использовать, чтобы расширитьсамосознание. С-е используется для уменьшения риска возникновения негативныхчувств и ограничивает свободу. Р-ль может предложить упорствовать в своемсопротивлении, н\р повторяя фразу: «Я не буду этого делать!» или завершаяначатую фразу: «Если я чего и хочу избежать, так это ….». С-е может находитьвыражение и в мышечном напряжении – р-ль может привлечь внимание участника кего сдавленному голосу и т.д. Защитные функции могут проявляться в формеослабления остроты сенсорного восприятия (ч-к может не слышать того, что емуговорят, не видеть того, что он делает…). Подавление переживаемых чувств можетотразиться на характере дыхания. С физиологическими проявлениями с-я можноработать, используя м-ку пустого стула (диалог с напряженным участком тела). ВГГ нет установки на то, чтобы сводить на нет сопротивление. Члены группы должныпризнать наличие у себя с-я и понять, что они не хотят осознавать. Частоосознание стимулирует к дальнейшему продвижению, к-е м.б. связано с рискомпережить заблокированные чувства.

Оценка:Гештальт-кредо подразумевает готовность ч-ка взять на себя ответственность засвою жизнь и за свое соответствие личным целям, а также понимание им своейприроды. Теория ГТ стала основой для разработки множества упражнений иэкспериментальных приемов. Но ГТ не предусматривает предоставления уже готовогонабора м-к работы в группе. Лучшими руководителями ГГ являются те, ктопостоянно экспериментирует с методиками, ищет новые подходы.

 

56.   Психодрама.

Базовые техники: специальнаягруппа. Техника ролевых игр. Существует множество классификаций игр.Фундаментальное: на базовые и ситуационные. Критерии деления: степеньсвязанности техники со специфическим содержанием темы, изображаемой в действии.Базовая – широкий круг применения, универсальное психологическое значение, не связанас содержанием проблемы. Эти техники в основном имеют психодраматическуюнаправленность. Ситуационная – представлена в случаях моделирования поведения,ограниченная психологическая основа, сильно привязана к содержанию проблемы.

Девять специфических техник.Представление самого себя, исполнение роли, диалог, монолог, дублирование имножественное дублирование, обмен ролями, реплики в сторону, пустой стул,зеркало.

Представление самого себя. Состоит из коротких ролевых действий, в которыхпротагонист изображает самого себя или кого-то очень важного для себя. В основетехники 2 предпосылки: субъективность и люгитальность. Субъективность –описание базируется на особенностях характера протагониста, его личныхощущениях, суждениях. Люгитальность – протагонист является единственнымисточником этих ощущений. Существуют два вида метода:

·    Описание себя, людей в формепоследовательных эпизодов, парад личностей;

·    Психодрама – серия завершенныхситуаций.

Есть также и метод интервью,когда есть человек, от имени которого отвечают на вопросы.

Исполнение роли – это акт принятия роли кого-то другого. Это можетбыть часть тела, животное, неодушевленный предмет, человек. К протагонисту онане применяется. Но существуют три исключения:

·    Когда используется одна техника какмонодрама

·    Когда используется техника обменаролями

·    Во время тренинга, когда человекапросят принят новую чужую роль.

Диалог – это изображение в ролевых играх взаимоотношениймежду реальными людьми. Вспомогательный персонал – люди, с которыми человеквзаимодействует в реальной жизни. Здесь каждый играет самого себя (ипротагонист и вспомогательный персонал). Часто используется при исследованииконфликтных ситуаций.Монолог – изложение человеком своих чувств,мыслей, как будто он вслух (но при этом письменно) советуется с самим собой –комментирование своих действий в ролевых играх в начале, середине и в концесцены. Есть две формы монолога: акт полного раскрытия самого себя исопротивление полному развитию роли. Использование: для дополнения действия,изображаемого во время основной, ключевой сцены; для связующей сцены.Дублирование – (al te ego) –второстепенное лицо играет роль протагониста – “психологический двойник” — еговнутренний голос. Дублер стоит рядом с протагонистом, сбоку от него (спротивоположной от зрителей стороны). Нужно добиться ощущения психологическогоединства с протагонистом. Дублер имитирует его физически с целью: помочьдублеру как можно глубже погрузиться в роль протагониста; направить вниманиедублера на физические ключи с тем, чтобы определить психологические ключи. Рольдублера:

·    Имитация физических особенностей,жестов, манер протагониста;

·    Повторение ключевых слов,достижение ментального, эмоционального сходства с протагонистом;

·    Чтение между строк и обсуждениескрытых мыслей и чувств;

·    Фокусирование на страхах, запретах,дилеммах, живущих в протагонисте;

·    Высказывание гипотез касательнопроблем протагониста;

·    Побуждение протагониста к открытомувыражению своих проблем и к прямому соприкосновению с ними.

Дублирование – один из лучшихспособов обучения способности сопереживать.

Техника множественногодублирования – роль дублера поделенамежду несколькими второстепенными лицами, каждое из которых изображает одинаспект поведения протагониста, одну сторону его личности. Использует ее, еслипротагонист перегружен многочисленными проявлениями своей проблемы и не всостоянии воспринимать ее в целом (лучше не более 3-4 дублеров). Если этовозможно, лучше протагонисту самому выбрать себе дублера.Реплики в сторону– цель – извлечение и раскрытие внутренних мыслей, чувств человека. Вводится вдействие, если протагонист излагает события недостоверно, умышленно скрываетправду. Всегда применяется в сочетании с “исполнением роли” и “диалогом”.Обычно говорит в сторону протагонист, но может и второстепенное лицо, еслиучаствует жена и другие люди, значимые для протагониста. Тогда все участникимогут применять реплики в сторону.Обмен ролями – два человека меняютсяролями – участники меняются ролями физически, каждый перенимает позу, манеры,психологическое состояние другого. Показания: когда второстепенное лицоисполняет роль какого-то человека, хорошо известного протагонисту, но ему нужнадля этого дополнительная информация (протагонист предоставляет ее путемдемонстрации и моделирования); когда терапевту нужно получить больше информациио протагонисте, так как многие люди, пребывая во второстепенной роли,открываются, забывают о психологической защите; когда взаимодействие междупротагонистом и второстепенным лицом должно быть ускорено, или когда оноприближается к тупику, а тема не раскрыта; при разборе конфликта между близкимилюдьми, который должен быть разрешен путем улаживания и признания.Техникапустого стула – протагонист взаимодействует с воображаемым кем-то иличем-то, представленным одним или несколькими пустыми стульями. Протагонистразговаривает с кем-то в форме монолога или обмена ролями. Потом стул занимаетвторостепенное лицо, с кем протагонист мог бы общаться, как будто воображаемыйкто-то был здесь. применяется, когда протагонист не готов встретиться смогущими причинить боль обстоятельствами.Зеркало – разновидностьимитации поведения, разработанная для того, чтобы обеспечить протагониста живымзеркалом. Она осуществляется второстепенным лицом, исполняющим рольпротагониста в течении короткого времени, а протагонист наблюдает, удалившисьиз пространства действия. Иногда  второстепенное лицо преувеличивает некоторыечерты поведения протагониста. Техника используется в закрытых сеансах.Возврат во времени – воссоздание значительных событий из прошлой жизнипротагониста. Протагонисты и второстепенные лица должны пользоваться настоящимвременем. Протагонист тщательно копирует то, что уже происходило. Показания:когда протагониста волнуют травмирующие или неприятные воспоминания; когдатерапевт считает, что достижение катарсиса может облегчить или снятьэмоциональное бремя прошлого; если настоящие трудности протагониста связаны спереживаниями в прошлом; когда нужно определить реакцию протагониста наопределенную ситуацию, имеющую место в прошлом. Важно предварительно разогретьпротагониста.

57.             Группы тренинга умений.

Группы тренинга умений, основаныв большей степени на бихевиоризме и поведенческой терапии. В группах тренингаумений, или развития жизненно важных навыков, учат адаптивным способамповедения, действиям, которые служат средством удовлетворения важнейшихжизненных потребностей. Работа в этих группах более структурирована, чем вдругих. Структурированность и систематичность этой работы, а также ееконцептуальные основы связывают ее с бихевиористской терапевтической моделью. Первоначально применение бихевиористских принципов вклинической практике стимулировалось лабораторными экспериментами, которыепоказали, что учитываемые в бихевиористской теории научения параметры, напримервероятность подкрепления, могут влиять на вербальную активность и на лидерскийстатус членов исследуемой группы. Основываясь на этих результатах, клиницистыбихевиористской ориентации объединили традиционные формы работы в группах иповеденческие методики. Поведенческие терапевты стремились свести происходящиев группах взаимодействия к стимулам и реакциям на них. Например, ощущениеподдержки, которое дает тревожному участнику присутствие других членов группы,имеющих аналогичные проблемы, в терминах теории научения именуется«десенсибилизацией» (desensitization), а их реакции на действия этого участникамогут «подкреплять» у него некоторые формы поведения. С недавних порруководители поведенческих групп стали применять более директивные методыструктуризации работы в группах и подавления спонтанных внутригрупповыхпроцессов, чтобы лучше пользоваться теми преимуществами, которые имеются успецифических поведенческих методик. По большей части, они, в целях экономиивремени и денег, просто переносят методы индивидуальной терапии на всю группу,а эффекты групповой динамики при этом игнорируют. Например, несколькихклиентов, страдающих фобиями, можно объединить в одну группу для леченияметодом систематической десенсибилизации. Такой подход есть не что иное, какпроведение индивидуальной терапии в условиях группы, сходный с работой «один наодин» в гештальт-группах или группах трансактного анализа.

Основные понятия

В фокусе внимания поведенческого подхода находитсянаблюдаемое поведение. Фрейдистские концепции бессознательного, подавления ипереноса подчеркнуто отвергаются. Поведенческие психотерапевты обычно работаютс проблемными формами поведения непосредственно и не вдаются в исследование ихпричин или исторических корней. Бихевиористы вполне допускают, что текущиепроблемы могут являться результатом событий прошлого, но предпочитаютвоздействовать на наблюдаемое поведение и на те обусловливающие его факторы,которые существуют в данный момент. Решающее значение придается изучениюповедения в тех условиях, где оно проявляется. Иногда рекомендуемоевмешательство касается не поведения как такового, а именно условий, в которыхимеют место наблюдаемые поведенческие реакции. Учебная модель: Вгруппах тренинга умений присутствует стремление объединить дидактическиеспособы обучения с обучением на основе непосредственного опыта. На приобретениеопыта направлены многие упражнения, предлагаемые в таких группах, но в целомформа работы в них явно учебная Занятия в таких группах больше похожи не напсихотерапевтические сеансы, а на инструктаж. К участникам относятся не как кпациентам с определенными диагнозами, а как к студентам, стремящимся исправлятьнедостатки, которые они у себя находят, и совершенствовать свое умение жить.Вместо того чтобы предлагать лечение, руководители таких групп даютсистематизированные инструкции по изменению способов поведения и жизненныхустановок, а также по достижению целей, которые участники ставят перед собой. Накаждом этапе жизни человека перед ним встают определенные задачи, и емунеобходимы определенные умения, чтобы он мог преодолеть критический период идостигнуть нового уровня зрелости. Если необходимые умения не приобретены насоответствующем этапе развития, человек оказывается в невыгодном положении привстрече с будущими трудностями и стрессовыми ситуациями. Опыт пребывания вгруппе может либо способствовать научению, либо мешать ему. Экспериментальныеисследования малых групп показывают, что группы справляются со многимипроблемами успешней, чем отдельные индивиды. Некоторые руководители поведенческойориентации сознательно создают в группе оптимальный для научения климат, длячего они всячески способствуют повышению сплоченности группы, модификации еекоммуникационных структур, уравниванию силы ее участников и установлениюобщегрупповых целей, служащих противовесом для индивидуальных целей.

Постановка цели

Перед членами групп тренинга уменийставят цель — выработать такие формы поведения, которые либо одобряютсяобществом, либо желательны для самих участников. Все другие эффекты, напримерудовольствие от пребывания в группе, знакомство с другими участниками,личностные изменения, считаются побочными результатами достижения специфическойцели группы. Усилия в группе направлены на то, чтобы помочь участникам вразвитии важных навыков межличностных отношений и управления эмоциями. Эти целичетко определены в контрактах, подписываемых руководителем группы, с однойстороны, и каждым ее участником — с другой. В отличие от руководителей группвстреч или групп развития сензитивности, руководитель группы тренинга уменийобязан вносить коррективы в поведение участников, если они отклоняются отустановленной цели в область общей личностной перестройки.

Поставленная цель может быть узкой илиширокой, так что в одних группах тренинга умений занимаются уменьшениемтревожности или преодолением неуверенности в себе, тогда как в других группахвнимание участников концентрируется на конкретных видах тревожности (например,страха перед авиаперелетами) или на поиске решений разнообразных конкретныхзадач, таких как уменьшение массы тела, избавление от привычки курить. Вгруппах, состоящих из пациентов с психическими расстройствами, вырабатываемыенавыки могут быть самыми элементарными — например, члены таких групп учатся непачкаться во время еды. В группах, состоящих из здоровых взрослых людей, ставятболее сложные цели.

Второй подход к тренингу умений, который фокусируетсяна конкретных адаптивных формах поведения, именуется «структурированнойобучающей терапией». Этот подход был разработан специально для людей, которымне хватает умений жить в обществе, планировать свою жизнь, справляться сострессом. Третьим понятием, имеющим прямое отношение к группам тренинга умений,а также и ко всем группам поведенческой ориентации, является понятие обизмерении и оценке. Задачи – обычно индивидуальны, но некоторые терапевтынаправляют свои усилия на достижение участниками и общегрупповых целей, к-емогут способствовать решению индивидуальных задач. Общегрупповые цели могутиметь отношение к выражению членами группы их личных привязанностей исклонностей, к распределению работы в группе, к лидерству и руководству или кинтенсивности тех или иных видов д-сти. Групповые цели вводятся для того, чтобыусиливать мотивацию участников и улучшать характер их взаимоотношений. Обычнотакие групповые цели вторичны по отношению к индивидуальным задачам. Группы ТУжестко структурированы, а критерии достижения участниками цели достаточносубъективны, продолжительность каждого этапа на пути к достижению цели должнабыть строго оговорена.  

Измерение и оценка: Считается важным не только знать, чточто-то изменилось, но и продемонстрировать эти изменения и их связь с исходнымипараметрами. В поведенческих группах часто применяют разнообразные тесты, дляпроведения которых требуются карандаш, бумага и измерительные приборы, анаблюдение за поведением с помощью этих средств проводят в продолжение всегокурса занятий, что позволяет фиксировать успехи членов группы.

Измерение реакции предусматривает учетобстоятельств, в которых реакция имела место. Если кто-то признается в том, чтобоится публичных выступлений, важно оценить, насколько силен его страх, а такжето, как и при каких именно обстоятельствах он проявляется. Для измерения этихпеременных существуют специальные опросники, с помощью которых можно ранжироватьпроявления страха в конкретных условиях; существует измерительное оборудование,позволяющее регистрировать физиологические проявления страха и тревоги,например изменение интенсивности потоотделения, частоту сердечных сокращений,частоту дыхания; существуют специальные методики вроде пробных выступленийперед аудиторией, во время которых проводят соответствующие измерения.

В группе тренинга умений руководитель тратит наструктурирование занятий и оценку их результатов не меньше сил и времени, чемна проведение занятия. Исходные измерения определяют точку отсчета дляпоследующей оценки изменений частоты, длительности и интенсивности проявленийпроблемного поведения, которые наблюдаются по ходу терапевтического процесса.

Основные процедуры Из числа различных групп тренинга умений лучше всегоотражают основные принципы обучения жизненно важным навыкам с помощью методовповеденческой терапии группы тренинга уверенности в себе (уверенногоповедения). Ланге и Якубовский подразделяют существующие в настоящее времягруппы тренинга уверенности в себе на четыре типа в зависимости от структурызанятий в них: 1) группы, где основу каждого занятия составляют различныеролевые игры; 2) группы, где каждое занятие посвящено одной определенной теме,например конструктивной критике; 3) группы, где ролевые игры используются всочетании с другими процедурами, направленными, например, на развитиесамоосознания, совершенствование родительских навыков, развитие уменияразрешать конфликты, трансактный анализ сценариев и т. д.; 4)неструктурированные группы, работа в которых проводится в соответствии стекущими потребностями отдельных участников.

Обычные для тренинга умений процедурыможно рассмотреть на примере групп тренинга уверенности в себе, которыевозникли на основе условно-рефлекторной терапии Солтера. Оценка психологическихпроблем, имеющихся у членов группы, производится с помощью специальныхопросников, например шкалы Рейтаса, на основе соотнесения их с перечнемосновных прав человека Келли и с шестью способами выражения уверенности.Главным способом работы в группах тренинга уверенности в себе являетсярепетиция поведения в ролевых играх, воспроизводящих трудные жизненныеситуации. Этот способ включает моделирование, инструктаж и подкрепление. Дляснижения тревоги часто применяется релаксационный тренинг и систематическаядесенсибилизация. Когнитивное реструктурирование предусматривает исследованиеиррациональных убеждений, лежащих в основе поведения. Также для групп тренингаумений характерны домашние задания, предусматривающие ведение участникамидневников и следование определенным правилам поведения вне группы.

Оценка уверенности в себе: работа в группах тренинга уверенности всебе (ТУС) начинается с оценки степени ее проявления в поведении участников.(существует не менее 17 опросников на эту тему). Уверенность в себе означаетспособность определять и выражать свои потребности, желания, предпочтения иожидания.  Проявляется в умении использовать просьбы и отказы в отношениях созначимыми другими либо с посторонними. Социальная просьба – н\р предложениевстретиться со знакомым или обращение к незнакомцу, чтобы узнать время. Отказ(или защита) – это н\р выражение нежелания провести выходные с родственникомили купить что-либо у продавца. Компонентами уверенного поведения м.б. взгляд,поза, жестикуляция, выражение лица, интонации, а также выбор слов и выражений.

Независимо от того, применяется или нет вгруппе опросник, руководитель заведет разговор, к-й должен помочь в выявлении иуточнении тех проблем каждого, которые касаются уверенности в себе. Членамгруппы следует показать, что уверенность в себе (УС) не следует путать  сбесчувственностью. Важным условием развития УС является способность к выражениюположительного, заботливого отношения к другим.

Другой подход: Ланге и Якубовский,выделили 6 способов выражения уверенности. Базовый способ – прямое сообщение особственных чувствах, мыслях, мнениях или правах. Эмпатический способ –предполагает осознание позиции и чувств другого и сообщение о собственнойпозиции.  При способе выражения уверенности по нарастающей сначала делаютзаявления, требующие минимальных внутренних усилий, но они становятся все болеекатегоричными каждый раз. Конфронтация в качестве способа выразить уверенностьв правильности своей позиции применяется в отношениях с теми людьми, чьи деларасходятся со словами.  Монологический способ выражения уверенностипредусматривает описание действий другого.

Репетиция уверенного поведения: основная методика. Используются ролевыеигры, моделирующие ситуации. В структурированной группе руководитель начинает сбанальных ситуаций, к-е могут создавать трудности для большинства неуверенных всебе людей (необходимость обратиться с просьбой, ответить отказом). Сначалавоспроизводятся ситуации, к-е не создают для участников особых проблем. Современем большинство групп тренинга УС становятся менее структурированными, аматериалом для ролевых игр служат конкретные реальные проблемы участников. Главнаязадача игр: разыгрываемые ситуации имеют отношение только к проблемам,связанным с недостатком УС и с созданием адаптивного поведенческого репертуара.Отработка поведения основана на определенных бихевиористских принципах:  руководительможет моделировать правильное поведение в разыгрываемых ситуациях. Моделирование– особый прием поведенческой терапии, эффективен в случаях, когда членам группытребуется освоить новые или усилить недостаточно выраженные формы поведения. Членыгруппы осваивают новый способ, наблюдая за тем, как его моделируют другиеучастники или руководитель, + за своими реакциями на моделируемое поведение.  Обычноза одно занятие  — только небольшой фрагмент сложного поведенческого комплекса.Необходима обратная связь от группы. Инструктаж- это вмешательство, прикотором руководитель подсказывает, намекает и советует участникам, когда ониоказываются в особенно трудном положении, поддерживая из  в течение всегопроцесса взаимодействия.   Подкрепление:  позитивная реакция со стороныруководителя или членов группы. Важно, чтобы подкреплялось любое, даже самоенебольшое достижение. Процесс, в котором подкрепление дается небольшимипорциями по мере того, как отрабатываемая реакция постепенно приближается коптимальной, называется формирование поведения. Моделирование, инструктаж иподкрепление – ключевые компоненты методики репетиции поведения.

Для снижения тревоги часто применяется релаксационный тренинги систематическая десенсибилизация. Релаксационный тренинг: релаксацияпомогает тормозить тревогу. Существует несколько методик, большинство основанына процедуре прогрессивной мышечной релаксации (Якобсон), к-я предусматриваетпоследовательное напряжение и расслабление различных мышечных групп. Частоиспользуется в сочетании с мысленными представлениями н\р при систематическойдесенсибилизации.  Этот прием сопряжен с двумя дополнительными процедурами.Вначале ситуации, к-е вызывают тревогу или страх, выстраиваются в иерархическуюсистему. Второй этап – через воображение предусматривает объединениерелаксационных упражнений с мысленным представлением ситуации, вызывающейтревогу и страх. Клиента просят закрыть глаза и вообразить ситуацию, к-я в егоиерархии страхов занимает одну из низших позиций. Как только он сообщает онарастающем чувстве тревоги, терапевт предлагает немедленно остановить игрувоображения и расслабиться. Эта последовательность действий повторяется снова иснова, пока клиент не окажется в состоянии вызывать в воображении всю иерархиюситуаций, не испытывая при этом беспокойства. Суть приема в замещении тревожнойреакции на вызывающую тревогу и страх ситуацию реакцией релаксации.  В основеметодики – предложенный Вольпе принцип реципрокного торможения. Применяется длярешения ряда Ψ проблем (страх публичных выступлений, боязнь экзаменов,социальная тревога, нарушения в половой сфере. Один из экспресс-методов оценкиуровня тревоги – шкала субъективных оценок дискомфорта. На ней 0 – полнаярелаксация и комфорт, 100 – состояние паники. Членов группы учат оценивать своютревогу в баллах, пользуясь показателями, как частота дыхания. Интенсивностьпотоотделения, частота сердечных сокращений, степень мышечного напряжения.

Когнитивное реструктурированиепредусматривает исследование иррациональных убеждений, лежащих в основеповедения.

Для руководителей психокоррекционныхгрупп поведенческие методики являются предпочтительным ср-вом работы в случаях,когда надо обучить важным жизненным навыкам, включая родительские умения,способность контролировать свой вес, умение сдерживать гнев, навыки жизни всемье. В настоящее время осознается необходимость программ, позволяющихпроводить профилактику возникновения серьезных проблем, т.е. обучающих, какразрешать проблемы на самой ранней стадии или избегать из совсем.

Группы тренинга умений сейчас находятсяна подъеме и используются для развития таких жизненно важных умений, какродительские навыки, способность контролировать свой вес, навыки семейнойжизни, способность сдерживать гнев. Одним из достоинств поведенческих группявляется то, что работа в них строится с учетом результатов эмпирическихисследований. Существует много доказательств тому, что, например, занятия вгруппах тренинга уверенности в себе способствуют раскрепощению участников иповышению их самооценки. Как и во всех психокоррекционных группах, повышениесамооценки неразрывно связано с расширением диапазона поведенческихвозможностей участников.

58.   Личностно-центрированное консультирование.

Роджерс К. Клиентоцентрированная терапия.

 

В своем самоопределении людиопираются на собственный опыт. Каждый человек имеет уникальное поле опыта или“феноменальное поле”, которое содержит “все, происходящее в любой данный моментвнутри оболочки организма, и потенциально может быть осознано”. Поле опытаограничено биологически и психологически. Подход в значительно большей степениопирается на стремление человека к развитию, здоровью и адаптации. Терапия– это обретение клиентом свободы расти и развиваться. Опора на чувства, вменьшей степени – на интеллектуальное осознание ситуации; занимаетсянепосредственно ситуацией, а не прошлым человека. Предпочтение отдается термину“клиент”, а не “пациент”, так как пациент – больной человек. Психотерапия –реализация существующих у потенциального клиента способностей Клиент здесьспособен понимать свои собственные трудности и проблемы, продолжает направлятьпроцесс. Формировать цели терапии, инициирует изменение поведения, которыехочет.

Ключи к исцелению находятсяу клиента, терапевт должен обладать определенными личными качествами, чтобыоказать клиенту помощь в том, как научиться использовать эти ключи. Способностиклиента придут в действие, если терапевт установит с ним достаточно теплые,принимающий и понимающие отношения. Терапевт сам должен обрести личность, а неиграть роль Терапевт служит моделью подлинной личности. Он предлагает клиентуотношения, в которых можно проверить и испытать собственную реальность. Клиентможет научиться ожидать реальной (а не задержанной или искаженной) обратнойсвязи в своих внутренних поисках – клиент может пережить непосредственный опытсамого себя, отказавшись от его искажения. Терапевт полезен клиенту тем, чтопринимает его и способен поддерживать “необусловленное позитивное внимание” — это “забота, которая не является собственнической и не требует ответнойблагодарности”. Терапевт поддерживает уверенность, что внутренняя, может бытьнеразвитая личность клиента способна понять себя. Необусловленное позитивноевнимание должно включать “эмпатическое понимание”, нужно чувствовать мирклиента как бы как собственный, но ни на мгновение не теряя этого “как будто”.Терапевту необходимо уметь передать свое понимание клиенту, чтобы тот могпочувствовать его подлинность и заботу, его заинтересованность и понимание.Необходимо, чтобы клиент воспринимал терапевта поверх своих искажений, защит ипредчувствий угрозы.

59.   Логотерапия.

Доктор Франкль и его школа думают  идоказывают, что, по крайней мере, треть всех умственных расстройств и душевныхболезней человечества нельзя объяснить (тем более — вылечить) без пониманиядуховного существа и состояния больного. Даже самые простые симптомы могутиметь в человеке духовную подкладку. Вот, например, больной дрожит. Эта дрожьможет быть объяснена рядом причин, от чисто физических, до самых глубоких,духовных. Человек может дрожать, потому что его мускулы физически утомленыподъемом на гору. В этом случае, лечением будет для него простой отдых. Но,может быть, человек дрожит от страха? Тогда он нуждается в успокаивании. Абывает, что дрожь происходит от голоса совести, который человек слышит в себе,голоса указывающего человеку на его вину. В этом случае, только духовное средствоможет его вылечить. Духовно нравственная сторона человека должна приниматься вовнимание; иначе, не все пациенты будут излечиваться. «Психиатрия не смеетигнорировать этико-религиозную сторону человека», утверждает докторФранкль.

Психическую свою теорию он назвал «Логотерапией».«Логотерапия» обращается не к больной стороне пациента, а к здоровой.Как бы ни был пациент болен, здоровая сторона его личности, его свободная воля,могут и должны быть мобилизованы для борьбы с его больной стороной.

Болезни, войны, умственное расстройство,возраст, материальные трудности, преследования, гонения, — всё человек способенвынести, если он осознал в себе высшие ценности, увидел свой духовный мир…

Логотерапия. />Этапсихологическая школа, основанная в 1940-х годах австрийским психологомВ.Франклом, придавала особое значение «стремлению к смыслу» как главномуфактору, мотивирующему поведение человека. Подчеркивалось, что внесение вчеловеческую жизнь смысла само по себе оказывает психотерапевтический эффект, аутрата его ведет к экзистенциальным неврозам с характерным для них чувствомтоски и бессмысленности существования. Главное в лечении неврозов – убедитьпациента в том, что смысл есть во всем, даже в страданиях, и если личныенеурядицы порой невозможно устранить, само отношение к ним может быть изменено.

В рамках логотерапииставится задача помощи человеку в обретении смысла его жизни, который не можетбыть просто заимствован у других. Для ее решения был разработан методсократического диалога, в котором происходит обсуждение личного опыта,касающегося прежде всего трех сфер, в которых может быть найден индивидуальныйсмысл жизни. Это творчество, переживания и осознанное отношение кобстоятельствам, на которые нельзя повлиять. Одной из основных областей, в которойиндивид может получить поддержку в поисках смысла, является религиозная вера. Врамках логотерапии также был разработан метод парадоксальной интенции,ориентированный на лечение фобий и навязчивых состояний, и метод дерефлексии,предназначенный для лечения сексуальных неврозов.

Франкль утверждает, что человек психически страдает изаболевает не только вследствие причин определяемых полом или честолюбием (какдумали Фрейд и Адлер), но также вследствие подавления в себе потребностейсвоей высшей стороны, своего духа в Боге. Люди, неверующие и маловерующие,говорит профессор Франкль, должны перестать думать, что познание Бога ирелигиозное чувство не являются для них необходимостью. Оно необходимо дляполного раскрытия человеческого самосознания. Логотерапия (от греч. logos слово иtherapeia забота, уход, лечение) психотерапевтическая стратегия, разработаннаяВ.Франклом, основанная на предположении, что развитие личности обусловленостремлением к поиску и реализации смысла жизни. Если у человека нет смыслажизни или он недостижим, то возникает экзистенциальная фрустрация,проявляющаяся в неврозах. В рамках логотерапии ставится задача помощи человекув обретении смысла его жизни, который не может быть просто заимствован удругих. Для ее решения был разработан метод сократического диалога, в которомпроисходит обсуждение личного опыта, касающегося прежде всего трех сфер, вкоторых может быть найден индивидуальный смысл жизни. Это творчество,переживания и осознанное отношение к обстоятельствам, на которые нельзяповлиять. Одной из основных областей, в которой индивид может получитьподдержку в поисках смысла, является религиозная вера. В рамках логотерапиитакже был разработан метод парадоксальной интенции, ориентированный на лечениефобий и навязчивых состояний, и метод дерефлексии, предназначенный длялечения сексуальных неврозов.

Франкл: Логотерапия. Стремление к поиску смыслу – присуща всем. Смысл –жизненная цель (от Адлера). Его всегда можно найти. Экзистенциальный вакуум.Для жизни нужен идеал (идея). Уникальный смысл – специфика человека и ситуации.Универсальный смысл – ценности. Смысл – то, что находим в ситуации. Совесть –творческий потенциал (помогает найти смысл). Сферы: что дает человек миру, чтоберет, позиция по отношению к ситуации. Триады человека: свобода воли (ксмыслу) – ценности творчества, переживания – отношение к боли, вине, смерти.Координаты: осуществление – отчаяние; неудача – успех. Путь жизни и путь смерти(человек может выбирать до определенного момента).Кроме того, чтобы найтисмысл, его надо осуществить – за это несем ответственность. Сверхсмысл – смыслтого целого в свете чего приобретает смысл человеческая жизнь; сверхсмыслнепознаваем. Наследственность – материал (возможность духа строить из этого то,что необходимо); организм – инструмент. Личность и характер (он тоже неопределяет поведение). Он зависит от личности. Человек свободен, так как онопределяется ценностями, смыслами.

 Существование предшествуетсущности.

Смысл – в каждой конкретнойситуации. Духовность (только у человека), свобода и ответственность. – 3экзистенции. 3 экзистенции человеческого сущ-я: свобода, духовность,ответственность.

Совесть – иррациональна,бессознательна. То, что должно быть (возможность) – интуиция.

Любовь открывает человека.

Суть болезни – страдание. Нужносохранять установку здорового человека. Теперь (после Фрейда) человечествунужно опять жить духовно.

Свобода по отношению к:влечениям, наследственности, среде.

Животное = влечение, а учеловека они просто есть. Вне влечений нет свободы. Одни задатки – разновоплощение (преступник и криминалист) – свобода.

Человек решает сам за себя.

Свобода – не есть всемогущество– ответственность (принятие решения).

Совесть – сверхличность – “Ты”(Бог – образ отцовства).

60.   Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи какисточник психической травматизации личности.

61.        Генограмма семьи. Методыпсихотерапевтической коррекции семейных взаимоотношений.

Генеалогический метод. Т.е. метод исследования семей Обязательное условиеиспользования генеалогического метода – наличие родственников первой степениродства, образующих так называемую нуклеарную (ядерную) семью. К ним относятсяпары родитель – потомок и сиблинг – сиблинг. Чем больше поколений включает всебя генеалогическое древо и чем шире круг родственников, т.е. чем онообширнее, тем надежнее должны быть получаемые результаты.

Для составлениягенеалогических древ существуют определенные правила и символы. Ч-к, радикоторого собирается родословная (например, обладающий какой-либо редкойспособностью или, в медицинской генетике, предположительно наследственнымзаболеванием), называется пробандом.

Для некоторых задач, например психотерапевтических,кроме родственных отношений важно знать и  типы диадических взаимоотношений.Тогда на генеалогическом древе можно обозначить и их. Такое изображениеназывают генограммой. Эта графическая методика может быть полезна дляанализа специфической внутрисемейной среды, которая выделяется впсихогенетическом исследовании.

Семейная терапия — модификация отношений между членами семьи каксистемы с помощью психотерапевтических и психокоррекционных методов и с цельюпреодоления негативной психологической симптоматики и повышенияфункциональности семейной системы. В семейной терапии психологические симптомыи проблемы рассматриваются как результат неоптимальных, дисфункциональныхвзаимодействий членов семьи, а не как атрибуты того или иного члена семьи(«идентифицируемого пациента»"). Семейная терапия реализует неинтра-, но интерперсональный подход к решению проблем, и задача психотерапевтасостоит в том, чтобы изменить с помощью соответствующих интервенций семейнуюсистему в целом.

Современная семейнаяпсихотерапия представлена множеством теорий среднего уровня, в числе которыхследует указать теорию коммуникаций Г.Бейтсона, структурную семейную терапиюС.Менухина, теорию объектных связей Дж.Фрамо, гуманистическую семейную терапиюК.Роджерса и В.Сатир, системную семейную психотерапию М.Палацоли, Ж.-Ф.Чекина,Г.Прата и Л.Босколо, позитивную семейную терапию Н.Пезешкиана, семейнуюонтотерапию А.Менегетти и др.

В психологии семьи дваэпицентра, на  которых  сосредоточено  внимание  как психологов-исследователей,так и психологов-практиков: семья как социальная система и семья какобразовательная институция. Т.е  обеспечение сохранности семьи как важнейшегобазового  элемента  социума  и  обеспечение трансляции семьей культуры социумаот одного поколения людей к другому.  Семейная терапия является областьюпсихотерапии, охватывающей изучение семьи и воздействие на нее с целью  профилактики,лечения заболеваний, а также последующей социально-трудовой реабилитации. Методы семейной психотерапии применяются прежде всего при непсихотическихпсихогенных нарушениях (неврозах, острых аффективных и суицидальных реакциях,ситуативно обусловленных патологических нарушениях поведения), при алкоголизме,наркоманиях, психопатиях, психозах и психосоматических заболеваниях.

В ходе семейной терапии, продолжительность которойможет колебаться от нескольких недель до даже нескольких лет, выделяют рядэтапов. Её длительность обусловливается тяжестью психических расстройств у«носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивациейчленов семьи к достижению терапевтических изменений. Вначале семейная терапияпроводится с частотой 1-2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2недели, а далее – 1 раз в 3 недели.

Часто в семейной терапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер,Юстицкис):

1)            семейный диагноз, диагностический этап;

2)            ликвидация семейного конфликта;

3)            реконструктивный;

4)            поддерживающий.

Семейнаяповеденческая терапия. Существоэтого подхода в идее взаимозависимости поведения индивидов, вовлеченных вовзаимодействия: во всяком взаимодействии каждый из его участников добиваетсямаксимизации «вознаграждений» и минимизации «издержек».Вознаграждения определяются как получаемые удовольствия, а издержки — какзатраты времени и сил. Супружеские разногласия описываются как функция низкойнормы позитивного взаимоподкрепления. Сравнение конфликтных и неконфликтныхсупружеских пар обнаруживает более низкий уровень подкреплений и более высокийуровень наказаний в конфликтующих семьях. Оснавная стратегия терапии — увеличение во взаимодействии позитивного, награждающего поведения и уменьшениенегативного, наказывающего поведения. Объектом коррекции выступаеткоммуникативное поведение супругов и родителей.

Психоаналитическая семейная психотерапия.

Целью психоаналитической семейной терапии являетсяизменение личности участников психотерапии таким образом, чтобы они были всостоянии взаимодействовать как целостные здоровые личности на  базе нынешнейреальности, а не на базе неосознаваемых отношений прошлого.Психоаналитически-ориентированные терапевты также менее директивны, чемпредставители других школ.

Следующие техники используются в этом терапевтическомнаправлении: конфронтация, кларификация, интерпретация и переработка опыта,техники улучшения коммуникативных способностей, техника «свободных ассоциаций».Психоаналитики предпочитают наблюдать и слушать, резко останавливая пустоеобсуждение вопросами.

Общими для всех теорий, имеющих психоаналитическуюориентацию (психодинамический подход, теория объектных отношений, транзактныйанализ) являются следующие положения: причиной семейных конфликтов являетсяранний негативный жизненный опыт; детерминанты неэффективных способов находятсяв сфере бессознательного; терапия должна быть направлена на осознание членамисемьи вытесненных в бессознательное переживаний, определяющих их поведение иответственных за возникновение конфликтов. В неопсихоаналитических подходахзначительную роль играют интерперсональные отношения как причины семейныхконфликтов. Начинают применяться техники, направленные на работу со всейсемьей. Терапевт занимает более активную позицию, не только интерпретируя бессознательныепереживания членов семьи, но и директивно вмешиваясь в семейные взаимодействия.

Миланский системный подход на основе психоанализа, общей теории систем, работшколы Пало-Альто Основные положения этого подхода: семья — саморегулирующаясясистема; любое действие человека есть форма коммуникации; поведениеорганизовано в виде паттернов взаимодействий, циркулярных по своей природе;невербальные аспекты коммуникации более важны нежели ее одержание; члены семьиэлементы единой системы взаимодействий, поведение любого из них влияет наповедение всех других, но не является причиной этого поведения; основнойрегулятор взаимодействий — правила семьи; терапевт в своей работе с семьейпридерживается нейтральной позиции, недирективен и адресуется к поведенческимпаттернам, а не к членам семьи как личностям. Общая позиция психотерапевта поотношению к семье определяется представлением о семье как постоянноразвивающейся и изменяющейся системе. Задача психотерапевта — освободить семьюот патогенных паттернов взаимодействия, дать ей возможность развиваться, неиспытывая симптомов. Терапевтическая работа в рамках данного подходаскладывается из отдельных сеансов, каждый из которых состоит из следующих пятипроцедур: предсеанс (обсуждение предварительной информации о семье командойпсихотерапевтов, выработка исходной гипотезы о функционировании семьи);интервью (получение терапевтом основной информации о семье, проверка исходнойгипотезы); перерыв в приеме (командное обсуждение хода работы, выработкасистемной гипотезы); интервенция (предъявление терапевтом позитивнойконстатации или парадоксального предписания или ритуализированного поведениясемье); пост-прием ( командное обсуждение реакции семьи на интервенцию,формулирование общих итогов приема) В настоящее время системное направлениесчитается одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономическицелесообразных и терапевтически эффективных направлений семейной терапии.

еще рефераты
Еще работы по психологие