Реферат: Нейропсихологическая информация

Структурный подход к представлению и анализунейропсихологической информации.

Задачимедицинской диагностики, прогноза и классификации патологических состоянийотносятся и классу слабоформализуемых задач. Поэто-му выявление и формализациязнаний, составляющих опыт ведущих клиницистов, имеют исключительное значениедля обучения и повышения квалификации рядовых и начинающихспециалистов-медиков.
Накопленные в нейропсихологии знания позволяют подойти к созданию универсальнойсхемы представления информации с использованием подхода, в основе котороголежит синдромный анализ, позволяющий установить центральный механизмрасстройства, связанный с поражением пределенных структур мозга [11].
Для решения этой задачи был проведен анализ, как собственных данных, так иматериалов, представленных в работах других исследователей. Полученнаяинформация позволила нам на современном уровне знаний описать системы мозга,принимающие участие в осуществлении высших психических функций (ВПФ);конкретные функции; симптомы, характеризующие нарушение этих функций;выраженность симптомов, а также пробы, выявляющие нарушения функций.

Структурная организация нейропсихологических знаний.

Для создания схемы представления нейропсихологической информации былиспользован метод структурной организации, состоящий в выявлении ключевыхвопросов, ответы на которые полностью определяют принятие решения. Такой подходпозволяет приблизиться к созданию базы знаний для экспертной системы.
Предложенная в работе схема является универ-сальной в том смысле, что онаэкстраполирует знания независимо от существующих концепций. Мы исходили изтого, что для практики важна правильная квалификация сущности дефекта, а не егоназвание.
Схема нейропсихологического исследования построена так, что позволяетосуществлять синдромный анализ расстройств. В основу положен морфологическийпринцип, т. е. связь между зоной поражения мозга и картиной расстройств,вызываемой этим очагом поражения. Этот принцип оправдал себя при описанииневрологической и ЭЭГ-информации, но, главное, такой подход позволяет проводитьсравнительный анализ всего комплекса клинических данных с данныминейропсихологии [8-10].
На схеме представлены структурные блоки, характеризующие функциональноезначение отдельных сиcтем головного мозга как корковых, так и подкорковыхструктур мозга. С учетом значимости проблем афазий состояние речевой сферы былопроработано более детально, и патологические речевые симптомы выделены всамостоятельную схему.
Для каждой зоны мозга дано описание центрального механизма расстройства.Приведем в качестве примера блоки описания височных отделов мозга:

Височные отделы мозга (42 и 22 вторичные поля)

А. Нарушение слухового гнозиса (левое полу-шарие)
а) сужение объема слухового восприятия: при оценке неречевых и речевыхстимулов;
б) аритмия (нарушение восприятия и оценки акцентированных и неакцентрированныхритмов).
Б. Нарушение слухового неречевого гнозиса (правое полушарие)
а) нарушение слухового гнозиса:
1) амузия (нарушение узнавания мелодий):
2) аритмия (нарушение восприятия и оценки ритмической структуры заданногоритма, больше страдает восприятие неакцентированных ритмов);
3) слуховая агнозия (нарушение предметной отнесенности невербальных«шумов»: шум дождя, шагов, поезда и т. д.);
б) нарушение непосредственного запоминания (нарушение припоминания элементовряда в заданной последовательности);
в), диспросодия речи;
1) нарушение восприятия интонационно-голосовой стороны речи (различениемужского и женского, знакомых голосов, интонации в речи);
2) нарушение просодики (вторично; монотонность речи, отсутствие смысловых иэмоциональных акцентов; фоностения, голосовая лабильность).
Пробы: узнавание и пропевание знакомых мелодии; повторение ритмов: простых (дваудара, три удара и т. п.) и сдвоенных (по два удара, по три удара и т. п.),ритмов акцентированных и неакцентированных; оценка предметной отнесенностиневербальных звуков; чтение эмоциональновыразительного текста, понимание интонационноразличных фраз текста на слух.
Из приведенного примера видно, что сначала дается определение центральногомеханизма расстройств, затем описание синдрома, включающего изложение первичныхи вторичных симптомов. Поражения левого и правого полушария описываютсяотдельно. Кроме того, в схеме приводятся определения вводимых терминов, а вконце каждого раздела примеры проб, с помощью которых могут быть выявленыданные симптомы.
Для речевых расстройств, связанных с поражением височных отделов, информация всхеме представлена следующим образом:

Височные отделы мозга (левое полушарие)

Верхняя височная извилина
(зона «Вернике», задняя треть верхней височ-ной извилины, 42 и 22вторичные поля)

А. Нарушение фонематического слуха
Речевая агнозия — нарушение восприятия смыслоразличительных признаков русскогоязыка на слух (оппозиционных фонем: звонких и глухих, ударных и безударных,твердых и мягких, проявляющееся в нарушении понимания при относительнойсохранности чтения. Экспрессивная речь страдает вторично.
а) нарушение импрессивной речи (понимания речи):
1) нарушение понимания инструкций, простых предложений, текстов;
2) отчуждение смысла слова (нарушение диф-ференциации значения слов позвуковому — «день-тень», «коса-лиса», и смысловому — «рукав-воротник», сходству);
3) нарушение восприятия отдельных оппозиционных фонем на слух;
б) Нарушение экспрессивной (спонтанной) речи (просодика: ритм, интонация — сохранна):
1) литеральная парафазия (в замене звуков или слогов в слове по оппозиционномутипу при сохранном рисунке слова; замена на другое слово, близкое по звучанию);
2) вербальная парафазия (замена слова на близкое по значению, т. е. из того жесемантического поля, например, вместо «брюки» — «галстук»);
3) логорея (многословие, речевая расторможен-ность);
4) «жаргонофазия» (словесный «салат», грубая трансформацияобраза слова).
Пробы: повторение слов, звуков, фраз (с звуковым и смысловым сходством);называние частотных и малочастотных слов; понимание инструкций, предложений,слов; письмо самостоятельное и под диктовку.

Средняявисочная извилина (21 и частично 37 третичные поля)

В. Нарушение слухоречевой памяти
а) сужение объема слухоречевой памяти на слова;
б) тормози мость следов:
1) проактивное торможение (старая информация тормозит припоминание новой);
2) ретроактивное торможение (новая информация тормозит припоминание старой);
в) прочность следов:
1) нарушение непосредственного запоминания;
2) нарушение отсроченного запоминания;
г) вербальная парафазия (замена искомого слова другим; опускание наименований вспонтанной речи; подсказка не всегда эффективна);
д) нарушение понимания (нарушение понимания значения слов из одногосемантического поля, например, «шапка, ушанка, кепка», присохранности фонематического слуха).
Пробы: непосредственное и отсроченное припоминание серий из 3, 5, 10 слов илидвух фраз; пересказ рассказа, двух рассказов; называние частотных ималочастотных предметов; составление рассказа, диалог.

Из приведенных примеров видно, что принцип построения схемы обследованияречевой функции такой же, как и при обследовании неречевой сферы.
Таким образом, в схеме:
— указаны зоны мозга, связанные с осуществлением высших психических функций;
— дано определение центрального механизма расстройства через нарушениеспецифической деятельности соответствующей структуры мозга;
— приведено описание первичных и вторичных нейропсихологических симптомов, вкоторых проявляется нарушение функции;
— отражена проблема функциональной асимметрии — разведены симптомы поражениялевого и правого полушарий головного мозга.
Во всех случаях, где это было необходимо и возможно, пространство признаковбыло упорядочено от простых к сложным и от легких к более грубым, что отраженов нумерации подпунктов.
Выраженность нарушений оценивалась по 3-балльной системе как качественно, так иколичественно:
0 — нарушения отсутствуют;
1 — легкие нарушения (неправильных ответов менее 30%);
2 — средней тяжести (неправильных ответов от 30 до 70%);
3 — грубые (неправильных ответов более 70%),
а при необходимости с помощью промежуточных градаций: 0-1, 1-2, 2-3.

В своей работе мы использовали неоднократно подтвержденную, принятуюбольшинством специалистов информацию о симптомах, поэтому недостаточноверифицированные или имеющие на сегодняшний день неоднозначную трактовкусимптомы не вошли в схему.
Применение схемы иейропсихологического обследования в комплексном клиническоманализе для диагностики речевых расстройств и прогноза их восстановления убольных с последствиями ишемического инсульта Представленная выше схеманейропсихологического обследования является частью более широкой работы,направленной на сопоставление всего комплекса клинических данных для уточнениядиагностики и прогнозирования динамики восстановления ВПФ.
Разработка и апробация схемы проводились в Центре патологии речи и нейрореабилитации.Для этого были использованы результаты нейропснхологического обследования 23больных с афазиями, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения [10].
Возраст больных от 16 до 60 лет. С учетом повторного поступления былипроанализированы 55 протоколов нейропсихологического тестирования, а также ЭЭГи неврологического обследования. Диагноз верифицирован по результатамкомпьютерной (КТ) и эмиссионной компьютерной (ЭКТ) томографии.
По данным КТ и ЭКТ практически у всех больных нарушения отмечались в проекциитеменно-височной области белого вещества мозга левого полушария в бассейнесредней мозговой артерии, что свидетельствует о поражении связей коры сподкорковыми структурами. Сочетание речевых расстройств с правостороннимгемипарезом, по данным нервологического обследования, подтверждает вывод оведущем нарушении проводящей системы.
Совместное рассмотрение результатов неврологического, ЭЭГ-, ЭКТ- иКТ-обследований показало, что при поражении проводящих путей между корой иподкорковыми структурами вследствие ишемического инсульта характер локальныхизменений электрической активности (ЭА) на ЭЭГ зависел от размера площадипоражения и степени снижения кровообращения. Наиболее выраженные изменения ЭА ввиде полиморфных дельта — и дельта, бета колебаний в процессе уменьшения очагапоражения и улучшения кровообращения сменялись острыми волнами альфа и бета — диапазонов, которые могут рассматриваться как резидуальные [9].
Сравнение выраженности ведущего нарушения речи с характером локальных измененийЭА показало, что грубые речевые расстройства (3-й, 2-3-й степени) независимо отформы афазии всегда сопровождались полиморфными дельта — и дельта, бета — колебаниями на ЭЭГ, что указывало на обширный очаг поражения. Многократнаялоготерапия, проводимая таким больным в течение 6-11 лет, была практическинеэффективна. И, наоборот, при резидуальных изменениях ЭА независимо от сроковзаболевания и длительности лечения наблюдалась положительная речевая динамика.Данные приведены в таблице.

Таким образом, совместный анализ нейропсихологических и ЭЭГ-данных позволил нетолько выявить прогностические критерии восстановления высших психическихфункций, в данном случае речевых, но и связать их с функциональным состояниемсоответствующих структур мозга.
Наибольший интерес из-за выраженности нарушений и трудностей еедифференциальной диагностики представила группа из 16 больных (45 наблюдений) сдинамической и семантической афазиями, причем у 12 человек имела местосмешанная форма речевых расстройств, у 4 — динамическая.
Сопоставление локальных изменений ЭА и результатов наблюдения за состояниемречевых функций больных в динамике показало, что сочетанный характердинамической и семантической афазий не зависел от локализации очага пораженияпо ЭЭГ-данным: у 3 больных очаг в лобно-центральных или передневисочныхотделах, у 4 — в задневисочных или височно-теменных, у 9 больных — два очага.
Однако сравнение результатов ЭЭГ- и нейропсихологического обследованияпозволило отделить ведущую форму афазии от вторичной. Поскольку у всех 3больных локальные изменения ЭА в лобно-центральных или передневисочных отделахкоры при первом поступлении сопровождались нарушением ВПФ, свидетельствующим омассивном поражении лобных долей, а у всех 4 больных с очагом на ЭЭГ взадневисочных или височно-теменных отделах только симптомами локальныхнарушений заднелобного отдела, то в первом случае можно говорить — о ведущейроли динамической афазии, а во втором о ее вторичности по отношению ксемантической афазии.
Сочетанныи характер этих двух видов речевых расстройств можно объяснитьдвусторонними ассоциативными связями.
Дифференциация первичного дефекта от вторичною необходима для выбора адекватныхметодов коррекции, а правильная диагностика является важнейшей отправной точкойреабилитации высших психических функций.
Таким образом, проведенный структурный анализ комплекса клинических инейропсихологических данных позволил выявить прогностические и диагностическиекритерии для оценки восстановления речи у больных с локальным поражениемголовного мозга. Предложенная схема представления нейропсихологической oинформации имеет ряд достоинств:
при заполнении схемы формируются нейропсихологические синдромы, которые ипредставляют собой диагноз; сама схема, включая определения, примеры исобранные данные, является основой базы знаний для экспертной системы;
поскольку в основе схемы лежат экспертные знания, ее можно использовать приобучении молодых специалистов;
особенности представления информации в виде функциональных блоков, связанных сопределенными структурами мозга, обеспечивают эффективное сопоставление сданными неврологического, ЭЭГ- и инвазивных методов обследования, что особенноважно в условиях клиники.

Статья И.П.Лукашевича, К.М.Шипковой, В.М.Шкловского