Реферат: Кавинтон в лечении дисциркуляторных церебральных расстройств у пациентов с ожирением

Введение
  Ожирение – проблема, которая по мере приближения концатысячелетия в количественном отношении, вероятно, будет только увеличиваться.Распространенность ожирения растет во всем мире. Контроль массы тела являетсяодним из главных приоритетов здравоохранения, намеченных на будущее.
  Инициатива «Здоровые люди в 2000 году», выдвинутаяв США, ставит целью уменьшение числа лиц с избыточной массой тела на 23%.Однако к середине 90-х годов доля лиц с избыточной массой тела в популяциивозросла до 30% [1, 2]. По данным Mallar и соавт. [3], в Великобритании и СШАсреди мужчин распространенность избыточной массы тела и ожирения резковозрастает в возрастных группах 20–24 года и 45–54 года, у женщин прибавкамассы тела продолжается и в старческом возрасте.
  Существует тесная вязь между ожирением, атеросклерозом иартериальной гипертензией. С увеличением числа сопутствующих заболеванийсуммарный риск осложнений растет [4].
  В 1988 г. был введен термин «синдром X», илиметаболический синдром, который подразумевает артериальную гипертензию,гиперлипедемию, гиперхолестеринемию, повышение толерантности к глюкозе (вплотьдо манифестного сахарного диабета), инсулинорезистентность, «верхний»тип ожирения. У лиц с синдромом «X» повышен риск развитияцереброваскулярных заболеваний, что резко ухудшает качество жизни иобусловливает потерю трудоспособности пациентов [2, 5, 6].
  Целью нашего исследования явилось определение перспективногоприменения кавинтона в лечении дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов сожирением. 

Таблица 1. Спектр сопутствующихзаболеваний у больных, включенных в исследование

Сопутствующая патология

Группа

I (основная)

II (контроль — 1)

III (контроль — 2)

Артериальная гипертензия 40 37 28 ИБС (стенокардия напряжения) 63 60 62 Нарушение толерантности к глюкозе 27 24 12 Сахарный диабет II типа 12 10 - Дислипидемия 63 60 49 Избыточная масса тела: — ожирение I степени (ИМТ 25,0-29,9) 18 20 - — ожирение IIА степени (ИМТ 30,0-34,9) 32 15 - — ожирение IIБ степени (ИМТ 35,0-39,9) 13 15 - Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Рис. 1. Зависимость исходногоневрологического дефицита от ОТ.

/>

Рис. 2. Динамика неврологическогодефицита в ходе лечения.

/>

Таблица 2. Динамика показателейнейропсихологических тестов у обследованных больных в ходе лечения

Вид теста Группа больных I II III Реципрокная координация (тест Озерецкого), движения 19,96 ± 1,12 19,87 ± 1,02 20,17 ± 1,18 23,39 ± 0,97* 21,02 ± 0,91 27,07 ± 0,90* Теппинг-тест, баллы 2,82 ± 0,20 2,80 ± 0,17 2,91 ± 0,23 3,21 ± 0,73 2,98 ± 1,01 3,25 ± 1,15 Серийный счет, ошибки 2,31 ± 0,41 2,27 ± 0,50 2,19 ± 0,49 1,07 ± 0,53 1,6 ± 0,49 0,56 ± 0,2* Память на числа, ошибки 6,91 ± 0,57 6,56 ± 0,43 6,40 ± 0,37 4,59 ± 0,31* 5,01 ± 0,2* 4,3 ± 0,32* Корректурная проба, ошибки 2,42 ± 0,48 2,36 ± 0,44 2,21 ± 0,37 0,81 ± 0,5* 0,99 ± 0,61 0,72 ± 0,5* Примечание. В верхней ячейке — значение, полученное в ходе обследования до лечения, в нижней – после лечения; * — статистически достоверное изменение показателя в ходе лечения (p < 0,05).

Рис. 3. Динамика ОКИ в ходе лечения.

/>

Рис. 4. Изменение мозгового кровотока нафоне исследованных вариантов терапии.

/>

Материалы и методы
  Клиническая работа проводилась на базе неврологическогоотделения ДМЦ.
  Группа пациентов: под наблюдением находилось 627пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, среди которых с различной степеньюожирения и другими проявлениями метаболического симптомокомплекса было 123больных. В качестве контроля обследованы 62 пациента без метаболическихнарушений.
  Критерии включения в исследование: пациентытрудоспособного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии нафоне ожирения и манифестацией метаболических нарушений (синдром «X»).
  Критерии исключения: острая церебральная и коронарнаяпатология (инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет I типа, пенсионныйвозраст больных.
  Пациенты были разделены на 3 группы (табл. 1):
  I (основная) – 63 человека в возрасте от 39 до 60 лет(средний возраст 48,3 ± 1,8 года); мужчин – 36, женщин – 27. Пациенты получалигипотензивную терапию, кардиотропные средства, при необходимости – сахароснижающиепрепараты, низкокалорийную диету (не менее 1200 ккал), кавинтон в дозе 20 мг на200 мл раствора внутривенно капельно (10 инъекций на курс).
  II группа (контроль — 1) – 60 человек в возрасте от 41до 60 лет (средний возраст 46,2 ± 2,01 года); мужчин – 28, женщин – 32.Пациенты этой группы получали такую же терапию, как в основной, исключаякавинтон.
  III группа (контроль — 2) – 62 человека (среднийвозраст 49,97 ± 3,17года) с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) на фонеартериальной гипертензии без других проявлений метаболическогосимптомокомплекса и ожирения. Медикаментозная терапия включала гипотензивныепрепараты, кардиоактивные средства, кавинтон и проводилась на фоне обычногокалоража диеты.
  Схема исследования больных
  Все пациенты, включенные в исследование, обследовались постандартизованной программе, включавшей:
  1) протокол оценки субъективных жалоб больных по 4-балльнойшкале (головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушения сна, ухудшениеработоспособности, нарушение памяти);
  2) протокол оценки неврологического статуса; динамикуневрологических симптомов оценивали по количественной шкале, разработанной дляэтой группы больных;
  3) протокол нейропсихологического тестирования:
  - изучение умственной работоспособности (проба Шульте),
  - нейродинамические показатели (кинетическая проба,теппинг-тест),
  - оценка зрительной памяти, серийный счет,
  - определение концентрации внимания;
  4) протокол соматического обследования больных, включавшийобщеклинические анализы, исследование липидного профиля, глюкозо-толерантныйтест, электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца (принеобходимости), определение ИМТ по классификации IOTF, окружность талии – ОТ(как косвенный показатель висцерального жира), осмотр кардиолога иэндокринолога;
  5) исследование микрососудистого русла бульбарной конъюнктивыс помощью конъюнктивальной биомикроскопии на щелевой лампе Opton 35 SL-M срегистрацией на фотопленке с определением патологических изменений на основебалльной оценки общего конъюнктивального индекса;
  6) изучение церебральной гемодинамики осуществлялось спомощью ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных артерий нааппарате «Acuson computed sonography 128XP/10M» (Япония).
  Анализ динамики клинических проявлений ДЭ на фоне лечениякавинтоном показал их неравнозначный характер в группах наблюдения приразличных стадиях заболевания. Отмечено, что пациенты с ожирением (I и IIгруппы) имели более высокую степень ДЭ и более высокие исходные показателивыраженности неврологических симптомов, чем пациенты без ожирения (I группа –5,37 ± 1,91 балла; II группа – 5,50 ± 1,32; III группа – 3,91 ± 0,14). Обращалана себя внимание зависимость проявлений дисциркуляторных церебральныхрасстройств от ИМТ пациентов и ОТ. На рис. 1 представлено влияние ОТ на степеньневрологических расстройств у пациентов. По мере накопления висцерального жираи увеличения показателей ОТ суммарный балл выраженности неврологическихсимптомов возрастал. Это свидетельствует о риске более выраженнойневрологической симптоматики у пациентов с верхним типом ожирения.
  Статистически достоверной корреляционной зависимости возрастаи степени ДЭ у пациентов с ожирением в данном исследовании не получено. Однаковыявлен более высокий исходный балл неврологического дефицита у мужчин ввозрасте 40–50 лет с ожирением (6,01 ± 1,04 в I и II группах против 4,27 ± 0,37в III группе).
  На фоне медикаментозной терапии отмечена положительнаядинамика неврологических симптомов у всех трех групп наблюдаемых пациентов,однако при сравнении больных с метаболическими нарушениями (I и II группы)получено достоверное различие неврологического симптомокомплекса до и послелечения (рис. 2).
  У пациентов II группы, не получавших в комплексной терапиикавинтон, достоверного регресса неврологического дефицита не получено. Упациентов I и III групп на фоне лечения отмечали улучшение количественнойоценки неврологического статуса в 1,16 и 1,82 раза соответственно.
  На фоне терапии у больных наблюдали существенный регресс субъективныхжалоб, особенно в I и III группах. Так, средние фоновые балльные оценкиголовной боли, шума в голове, головокружения в этих группах снизились в 2 раза,средний показатель субъективного снижения работоспособности – в 1,5 раза (в Iгруппе – с 2,81 ± 0,18 до 1,87 ± 0,33 балла (p < 0,05), в III группе – с2,67 ± 0,16 до 1,78 ± 0,13 балла
  (p < 0,001).
  Сравнительный анализ субъективных симптомов у больных I и IIгрупп показал достоверную разницу изменений субъективного статуса пациентов,получавших и не получавших кавинтон.
  Выраженность головной боли по окончании лечения оценивали в Iгруппе как 1,05 ± 0,02 балла, во II группе – 1,60 ± 0,13 балла (p < 0,001);шума в ушах – 0,72 ± 0,10 и 1,21 ± 0,07 балла соответственно (p < 0,001);головокружения — 0,62 ± 0,17 и 0,96 ± 0,10 балла соответственно (0,1 < p< 0,05); достоверных различий балльных оценок нарушения сна по окончаниилечения в I и II группах не получено.
  Таким образом, кавинтон оказался высокоэффективным вредукции общемозговых симптомов у пациентов как с метаболическими нарушениямитак и без них.
  Темп регресса субъективной симптоматики у пациентов ссопутствующим ожирением и без метаболических нарушений был практическиодинаковым.
  С целью изучения дифференцированного воздействия кавинтона накогнитивные функции мы использовали нейропсихологические тесты, выявляющиерасстройства концентрации внимания и нейродинамических показателей.
  Оценка умственной работоспособности в пробе Шульте показаладостоверное уменьшение времени работы с таблицами в I и III группах пациентовпо окончании курса лечения кавинтоном (в I группе – с 51,1 ± 1,01 до 43,16 ±1,12 мин  (p < 0,001); в III – с 48,34 ± 1,61 до 42,12 ± 0,98 мин(p < 0,001). Улучшились показатели данной пробы и во II группе (с 49,27 ±1,17 до 46,37 ± 2,19 мин), однако разница показателей недостоверна.
  Нейродинамические процессы оценивали теппинг-тестом икинетической пробой (реципрокная координация). Временной эквивалент тестаН.И.Озерецкого на реципрокную координацию показал увеличение скорости моторнойреакции руки в I группе в 1,17 раза, во II – в 1,05 раза, в III – в 1,34 раза(табл. 2).
  Текущее психофизиологическое состояние у больных изучено припомощи теппинг-теста, позволяющего определить максимальный темп движения рук, спостроением графиков работоспособности. Фоновое тестирование указывало насниженный уровень работоспособности пациентов. По окончании течения результатытеппинг-теста улучшились во всех группах, причем в I и III различия былидостоверными.
  Оценка кратковременной зрительной памяти, ее объема иточности изучена при помощи «мнестических тестов» – памяти на числа исерийного счета. К концу лечения количество ошибок при серийном счетедостоверно сократилось в 2,15 раза в I группе и в 3,9 раза в III группепациентов. В группе пациентов, не получавших кавинтон, это соотношениесоставило лишь 1,4 раза.
  Мнестические расстройства изучали с помощью теста«память на числа», фиксировалось количество ошибок. На фоне леченияво всех трех группах отмечено снижение количества ошибок при запоминании чисел,однако темп снижения в I и III группах был выше, чем во II (1,5 и 1,48 разапротив 1,3 раза).
  Результаты корректурной пробы, отражающей способностьиспытуемого концентрировать внимание, в ходе лечения улучшились в I и IIIгруппах почти в 3 раза, а во II в 2,38 раза.
  Исследование микроциркуляции является одним из важных методовоценки лечебного действия вазоактивных средств. Отмечено влияние кавинтона насистему микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы.
  Исходными патологическими изменениями были неравномерностькалибра, внутрисосудистая эритроцитарная агрегация, венозный стаз, аневризмы,нарушение рисунка лимбальных аркад. Исходная величина общего конъюнктивальногоиндекса (ОКИ) была выше у пациентов, имеющих метаболические расстройства (I иII группы).
  Влияние кавинтона на микроциркуляторные нарушения былодифференцированным.
  У пациентов I и II групп с имеющейся метаболическойпатологией (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и т.д.) отмечалисьположительные сдвиги в системе микроциркуляции. Наблюдалось уменьшениебессосудистых зон и эритроцитарных агрегатов.
  У больных III группы внутрисосудистые нарушениярегрессировали за счет усиления микрокровотока, исчезновения или уменьшенияагрегатов и венозного стаза. На рис. 3 представлена динамика ОКИ в процесселечения. Только у пациентов, получавших кавинтон в комплексной терапии,отмечено достоверное снижение ОКИ.
  Изучение динамики экстра- и интракраниального кровотокапоказало положительное влияние кавинтона на церебральную гемодинамику.Оценивалась линейная скорость кровотока (ЛСК) как наиболее стабильныйпоказатель допплерограммы. Положительная динамика кровотока в виде увеличенияЛСК после курса кавинтона отмечалась в I и III группах пациентов, причем и встенозированных, и в интактных артериях. В целом степень стеноза магистральныхартерий головы (сонных и позвоночных) была менее 50% и зарегистрирована у 7больных в I группе, у 5 – во II и у 3 – в III.
  Стимуляция мозгового кровотока происходила в основном встенозированных артериях; в них отмечено увеличение ЛСК в 1,44 раза (p <0,05).
  Общая картина церебральной гемодинамики имела тенденцию кулучшению во всех группах (рис. 4). Более выраженный эффект наблюдался на фонемедикаментозного лечения с включением кавинтона (I и III группыпациентов). 

Заключение
  Полученные результаты позволяют сделать вывод о высокойэффективности кавинтона у исследуемых больных, при этом положительныйтерапевтический результат достигался вне зависимости от имеющихсяметаболических нарушений. У пациентов с ожирением лечебный эффект кавинтона былстоль же выражен, как и у пациентов без симптомокомлекса синдрома«X».
  В спектре выявляемой клинической фармакологической активностикавинтона у пациентов с ожирением сочетаются мягкое стимулирующее воздействиена когнитивные и нейродинамические функции, положительная динамиканеврологического дефицита, улучшение гемореологических показателей ицеребральной гемодинамики. 

Литература

1. MacGinnis JM, Lee FR. J Am MedAssoc 1995; 273: 1123-9.
2. Ожирение: эпидемия XXI века: Межд. отчет/«Хоффман – Ля Рош Лтд.».Базель, 2000; 15.
3. Millar WJ, Stepjens Т. Am J Public Health 1987; 77: 38-41.
4. Data of file, F.Hoffmann – La Roche Ltd. (DIP Base. Disease Segmentobesity.)
5. Stuncard AJ. Satellite Symposium to the 6th European Congress on Obesity,abstract book.
6. Ожирение: актуальные вопросы терапии/Департамент здравоохр. АдминистрацииХабаровского края; Дальневост. гос. мед. университет. Хабаровск, 2000; 30.