Реферат: Столбняк

Министерство здравоохранения РеспубликиБеларусь

Витебское медицинское училище

Реферат

по инфекционным болезням:

«Столбняк»

подготовил:

студент 301 гр.МПД

Гинько Д.В.

проверил:

Витебск,2004

ПЛАН РЕФЕРАТА:

TOC o«1-3» h z u СТОЛБНЯК (TETANUS). PAGEREF _Toc90209546 h

3

Этиология… PAGEREF _Toc90209547 h

Эпидемиология… PAGEREF _Toc90209548 h

Патогенез… PAGEREF _Toc90209549 h

Симптомы и течение… PAGEREF _Toc90209550 h

4

Осложнения… PAGEREF _Toc90209551 h

6

Диагноз и дифференциальный диагноз… PAGEREF _Toc90209552 h

Лечение… PAGEREF _Toc90209553 h

7

Прогноз всегда серьезен… PAGEREF _Toc90209554 h

9

Профилактика… PAGEREF _Toc90209555 h

Экстренная профилактика столбняка… PAGEREF _Toc90209556 h

10

Вакцинация… PAGEREF _Toc90209557 h

12

Перечень противостолбнячных вакцин… PAGEREF _Toc90209558 h

13

Используемая литература… PAGEREF _Toc90209559 h

17
СТОЛБНЯК (TETANUS)

Столбняк (тетанус, tetanus,генерализованный, острый, распространенный столбняк) — острое инфекционноезаболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячнойпалочки с преимущественным поражением нервной системы, характеризующеесятоническими и судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц.

Этиология

Возбудитель — Clostridium tetani— относится к спорообразуюшим бактериям. Во внешней среде существует в видеспор, чрезвычайно устойчивых к физико-химическим факторам, антисептическим идезинфицирующим средствам. При благоприятных анаэробных условиях спорыпрорастают в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин (тетаноспазмин) игемолизин.

Эпидемиология

Заболевание распространено во всехрегионах зенцмого шара, причем более высокая заболеваемость наблюдается вусловиях жаркого влажного климата, что связано с замедленным заживлением ран иповышенной обсемененностью почвы возбудителем. Уровень ежегодной заболеваемостисущественно зависит от соотношения вакцинированных и непривитых лиц, а также отпроведения экстренной профилактики и достигает в развивающихся странах от 10 до50 случаев на 100 000 населения. В развитых странах, где массовая вакцинацияначата с 1950-х годов, заболеваемость почти на 2 порядка ниже. В мире 80%заболевших приходится на новорожденных (так называемый пупочный столбняк),инфицируемых при перевязке пуповины нестерильным инструментом. Столбняквоенного времени связан с обширными ранениями. В обычных условиях входнымиворотами инфекции являются не тяжелые раны и ожоги, а мелкие бытовые травмы(проколы, ссадины и т. п.).

Больные эпидемиологической опасности непредставляют. Попадание экзотоксина в желудочно-кишечный тракт не приводит кразвитию болезни.

Патогенез

Споры столбнячной палочки, попадая вблагоприятные анаэробные условия через дефекты кожных покровов, прорастают ввегетативные формы и выделяют экзотоксин, относящийся к высокомолекулярнымпротеинам. Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин,тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Основным инаиболее мощным по своему действию считается нейротоксин тетаноспазмин. Токсингематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организмуи прочно фиксируется в нервной ткани. Токсин избирательно блокирует тормозящеедействие вставочных нейронов на мотонейроны, нарушая координацию эфферентныхрефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах,беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая ихтоническое напряжение. Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентнойимпульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов.Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертермии и большимэнерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидозусугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутногообъема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных имежреберных мышц.

Блокада нейронов ретикулярной формацииствола мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы и можеттакже приводить к поражению дыхательного и сосудодвигательного центров, свозможной остановкой дыхания и сердечной деятельности.

От глубины и распространенности поражениянервной системы зависит тяжесть заболевания, органных нарушений, а такжепрогноз заболевания.

Симптомы и течение

Инкубационный периодколеблется от 1 до 21 сут (в среднем 1—2нед), в отдельных случаях он превышает 30 сут, т. е. клинические проявлениявозникают уже после полного заживления инфицированных ран. Доказано, что чемкороче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Столбняк начинаетсявсегда остро, как правило, на фоне удовлетворительного самочувствия, иногда емупредшествуют умеренно выраженные проявления астеновегетативного синдрома.Первым и наиболее часто встречающимся симптомом является тоническое напряжение(тризм) жевательных мышц с затруднением открывания рта. В самом начале болезниэтот симптом удается выявить специальным приемом: поколачивание по шпателю,опирающемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокращение т. masseter.Следом за тризмом появляются другие признаки столбняка, образующие классическуютриаду: «сардоническая улыбка» вследствие спазма мимической мускулатуры идисфагия в результате сокращения мышц глотки. Поражение мускулатуры идет понисходящему типу. Поскольку скелетные мышцы-разгибатели физиологически сильнеемышц-сгибателей, преобладают экстензорные проявления: ригидность затылочныхмышц, запрокидывание головы назад, переразгибание позвоночника (опистотонус),выпрямление конечностей. Тоническое напряжение захватывает межреберные мышцы идиафрагму, что приводит к уменьшению минутного объема дыхания и гипоксии.

Особенностямипоражения мышечной системы при столбнякесчитаются постоянный (без расслабления) гипертонус мышц, вовлечение в процесстолько крупных мышц конечностей, выраженные мышечные боли. В разгаре болезни наэтом фоне под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей(даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судорогипродолжительностью от нескольких секунд до мин. Судороги сопровождаютсягипертермией, потливостью, гиперсаливацией, тахикардией и углублением гипоксии.Отмечаются затруднения мочеиспускания и дефекации вследствие спазма мышцпромежности.
Со стороны внутренних органов специфических изменений нет. Очаговые именингеальные симптомы отсутствуют. Сознание остается ясным в течение всегозаболевания.

По степени распространенности выделяют генерализованныйстолбняк с описанными выше клиническими проявлениями и местный столбняк вдвух клинических формах: локальное поражение в области раны(местный гипертонус и локальные судороги) и бульварный столбняк споражением центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица,шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров. Местныйстолбняк встречается редко и, как правило, без лечения переходит вгенерализованную форму.

По степени тяжести различают легкую,среднетяжелую и тяжелую формы. Легкая форма столбняка встречается нечасто и восновном у лиц, имеющих частичный иммунитет. Классическая триада симптомоввыражена слабо. Приступы судорог либо отсутствуют вовсе, либо возникают счастотой нескольких раз в течение суток. Лихорадка на субфебрильном уровне,тахикардия выявляется редко. Длительность болезни — до 2 нед.

Среднетяжелая формазаболевания характеризуется развитиемпоражения мышц с типичной симптоматикой, тахикардией и подъемом температурытела до высоких цифр. Частота судорог не превышает 1—2 раза в час, а ихдлительность не более 15-30 с. Осложнения не возникают, а продолжительностьострого периода болезни — до 3 нед.

Тяжелая формастолбняка регистрируется, когдасимптоматика заболевания резко выражена, лихорадка постоянная и высокая,приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин)с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии,неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Такие формывсегда требуют интенсивной терапии, период тяжелого состояния продолжается неменее 3 нед.

Летальный исходможет наступить на высоте судорог отасфиксии вследствие спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочнойвентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы. Чаше всего причинойсмерти является непосредственное поражение ствола мозга с остановкой дыханияили сердечной деятельности.

При благоприятном течении столбнякаприступы судорог становятся все более редкими и к 3—4 нед болезни прекращаютсясовсем, однако тоническое напряжение мышц сохраняется еще около недели послеисчезновения судорог. Регрессия других симптомов болезни происходит постепенно.В периоде поздней реконвалесценции имеются признаки инфекционно-токсическогомиокардита (тахикардия, глухость сердечных тонов, умеренное расширение границсердца) и астеновегетативного синдрома, сохраняющиеся в течение 1—3 мес. Приотсутствии осложнений наступает полное выздоровление.

Осложнения

Прогноз заболевания ухудшается в случаеприсоединения пневмоний. Развитию этого осложнения способствуют гиповентиляция,нарушение дренажной функции бронхов и гиперсекреция слизи, а также длительноеобездвиживание больного, особенно при медикаментозном снятии судорог. Приобширных ранениях нередко на фоне столбняка возникают гнойные осложнения в видеабсцессов и флегмон в области ворот инфекции, возможно присоединениесептических осложнений.

Сила сокращения мышц в период судорогнастолько велика, что может привести к переломам тел позвонков, отрыву мышц отмест прикрепления, разрывам мышц передней брюшной стенки и конечностей. Иногдаразвиваются компрессионные деформации позвоночника. Длительное тоническоенапряжение мышц приводит к развитию мышечных контрактур, что требуетспециального лечения.

Диагноз и дифференциальныйдиагноз

Лабораторная диагностика столбняка имеетвторостепенное значение. При появлении клинических симптомов болезни токсин вкрови не обнаруживается самыми чувствительными методами. Обнаружениеантитоксических антител не имеет диагностического значения, так как оно можетсвидетельствовать лишь о прививках в анамнезе. При столбняке нарастания титровантител не происходит ввиду того, что даже летальные дозы экзотоксина являютсяничтожным антигенным раздражителем и не вызывают иммунного ответа. В отдельныхслучаях применяются бактериологические методы (микроскопия мазков-отпечатков,гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран,посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях) дляобнаружения возбудителя в месте расположения входных ворот инфекции.

Ранняя диагностика столбняка возможна притщательном сборе эпидемиологического анамнеза (инфицированные раны, глубокиеожоги и отморожения, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостностикожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду) иактивном выявлении симптомов продромального периода болезни (тянущие боли вобласти раны, фибриллярные подергивания мышц, сокращение жевательных мышц прилегкой перкуссии). Клинические проявления в разгаре болезни позволяют поставитьдиагноз столбняка без особых затруднений. Опорными диагностически значимымисимптомами считаются тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия (классическаятриада), тоническое напряжение крупных скелетных мышц, периодическиесудороги, опистотонус, интенсивные мышечные боли, лихорадка, потливость, ясноесознание в течение всего заболевания. Типично отсутствие изменений со стороныпаренхиматозных органов, желудочно-кишечного тракта, мозговых оболочек иотклонений от нормы результатов клинико-биохимических исследований ликвора,крови и мочи.

Сходная симптоматика может наблюдаться убольных бешенством. Отличительными особенностями являются экзофтальм имидриаз, короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог,гидрофотоакуфобия, расслабление мышц в межприступный период. Тризм и«сардоническая улыбка» при бешенстве отсутствуют. На 5—7-й день болезнизаболевание переходит в паралитическую стадию, неизбежно заканчивающуюсялетальным исходом.

Отравления стрихнином можно отличить отстолбняка, принимая во внимание мидриаз, восходящее распространение судорог иотсутствие тонического напряжения мышц.

Тетания, возникающая при гипофункциипаращитовидных желез, отличается от столбняка поражением не толькопоперечно-полосатых, но и гладких мышц, постепенным началом болезни. Характерныболи в животе, диарея, бронхоспазм. Судороги очень редко становятсягенерализованными и всегда захватывают мелкие мышцы конечностей. Выявляютсясимптомы Эрба, Труссо, Хвостека, «конская стопа» и «рука акушера». В плазмекрови всегда обнаруживается гипокальциемия.

Столбняк приходится дифференцировать такжес менингитами и менингоэнцефалитами, истерическими и эпилептическимиприпадками, обострениями распространенного остеохондроза, черепно-мозговымитравмами.

Лечение

Больных столбняком обязательногоспитализируют в отделения интенсивной терапии и реанимации общего илиинфекционного профиля. Большое значение имеет организация ухода за больными иих питания. Пациентов размешают в отдельных палатах с максимальной изоляцией отвнешних раздражителей, способных провоцировать судороги. При применениимиорелаксантов необходимо использование противопролежневых матрацев ипроведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятностиразвития пневмоний. Диета должна быть высококалорийной (№ 11т или зондовая сдобавлением энпитов) для компенсации больших энерготрат при судорогах. Иногданеобходимо неполное или полное парентеральное питание.

Возможности этиотропной терапии весьмаограничены. На фиксированный в тканях токсин не удается воздействовать никакимисредствами. Для связывания циркулирующего токсина однократно внутримышечновводят 50-100 тыс. ЕД противостолбнячной сыворотки или 900 Едпротивостолбнячного иммуноглобулина. По данным ряда авторов, ни раннее, ниповторное назначение этих препаратов не предупреждает развития тяжелых формболезни.

Повторная хирургическая обработка илиревизия уже заживших ран применяется с целью удаления инородных тел,некротизированных тканей и предотвращения попадания токсина в кровь.

Антибиотики следует назначать больнымтяжелыми формами столбняка для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса.Предпочтение отдают полусинтетическим пенициллинам (ампиокс 4 г/сут,карбеницил-лин 4 г/сут), цефалоспоринам II и III поколений(цефотаксим-клафоран, цефтриаксим-лонгацеф в дозе 2-4 г/сут, цефуроксим 3г/сут), фторхинлонам (ципрофлоксацин 0,4 г/сут) и другим антибиотикам широкогоспектра действия.

Основой интенсивной терапии столбнякаявляется активная противосудорожная терапия, коррекция гипоксии и нарушенийгомеостаза. При легких и среднетяжелых формах болезни судорожный синдромудается купировать парентеральным введением нейролептиков (аминазин до 100мг/сут, дроперидол до 10 мг/сут), транквилизаторов (седуксен — до 40—50мг/сут), хлоралгидрата (до 6 г/сут, в клизмах). Их применяют как изолированно,так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (ней-ролептанальгезия),антигистаминными препаратами (димедрол 30—60 мг/сут, пипольфен и супрастин75—150 мг/сут), барбитуратами (ти-опентал-натрий и гексенал до 2 г/сут).Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3—4приема. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект и уменьшаетподобные реакции при длительном применении.

Судороги при тяжелых формах столбнякаснимаются только при назначении миорелаксантов с обязательным переводом больныхна ИВЛ. Предпочтительно использование антидеполяризующих миорелаксантовдлительного действия (тубокурарин 15—30 мг/ч, аллоферин 0,3 мг/(кг • ч), ардуан0,04—0,06 мг/(кг • ч), тракриум 0,4—0,6 мг/(кг • ч). Поскольку ИВЛ проводится впролонгированном режиме (до 3 нед), целесообразно использовать трахеостомию исовременную дыхательную аппаратуру с системами высокочастотной вентиляции иположительного давления на выдохе, ибо максимально физиологичная вентиляциялегких во многом предопределяет успех лечения. Коррекцию гомеостаза проводят пообщим принципам интенсивной терапии. Прогноз и экспертные вопросы.

Прогноз всегда серьезен

Без лечения летальность достигает 70—90%,но даже при адекватной и своевременной интенсивной терапии летальностьпревышает 10%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция, внеосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление. Переломы ивыраженные деформации позвоночника могут приводить к инвалидизации.Военнослужащим, перенесшим легкие и среднетяжелые формы столбняка,предоставляется отпуск по болезни. Срочнослужащие, перенесшие тяжелые иосложненные формы болезни, признаются негодными в мирное и ограниченно годнымив военное время, к офицерам подход индивидуальный.

Профилактика

В календаре прививок предусмотрена3-кратная вакцинация детей с интервалом 5 лет. Используют столбнячный анатоксинили ассоциированную вакцину АКДС. Защитная концентрация антитоксина О 0,10МЕ/мл) достигается спустя 10-14 дней у 85-99% привитых и после 3-й вакцинациисохраняется довольно длительное время (до 10—15 лет). Минимальный протективныйтитр антитоксина составляет не менее 0,01 МЕ/мл, гарантированная защита отстолбняка при титре не менее 0,40 МЕ/мл. Поскольку в каждом конкретном случаестепень напряженности иммунитета неизвестна и некоторая часть населения непривита, при угрозе развития заболевания необходимо проведение экстреннойпрофилактики. С этой целью вводят гетерогенную противостолбнячную сыворотку вдозе 3000 ME или высокоактивный человеческий противостолбнячный иммуноглобулинв дозе 300 ME. Пассивная иммунизация не всегда предупреждает заболевание, всвязи с чем необходима активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе10—20 ME. Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела.

Экстренная профилактика столбняка

Экстренная профилактикастолбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны с удалениеминородных тел и некротизированных тканей и создание (при необходимости)специфического иммунитета против столбняка.

Экстренная специфическая профилактикастолбняка проводится при:

·

травмахс нарушением целостности кожных покровов и слизистых;

·

обмороженияхи ожогах второй, третьей и четвертой степени:

·

внебольничныхабортах и родах;

·

гангренеи некрозе тканей;

·

абсцессах;

·

проникающихранениях желудочно кишечного тракта;

·

укусахживотных;<table cellpadding=«0» ">

Предшествующие прививки против столбняка

Возраст

Срок после последней прививки

Применяемые препараты*

АС (1)

ПСЧИ или ПСС (2), (8)

Документы о прививках есть

Полный курс прививок в соотвествии с возрастом (3)

Дети и подростки

любой

— (4)

Курс плановых прививок без послдней возрастной ревакцинации

дети и подростки

любой

Полный курс иммунизации (5)

взрослые

< 5 лет

> 5 лет

Две прививки

все возраста

< 5 лет

— (6)

> 5 лет

Одна прививка

все возраста

< 5 лет

— (6)

> 5 лет

+ (7)

Не привитые

< 5 мес

+ (7)

> 5 мес

+ (7)

Нет документального подтверждения о предшествовавших прививках

Противопоказаний к прививкам не было

< 5 мес

> 5 мес

— (6)

Остальные

все возраста

Сокращения:

·

АС — столбнячный анатоксин.

·

ПСЧИ- иммуноглобулин противостолбнячный человека

·

ПСС — сыворотка противостолбнячная лошадиная

Примечания:

1.

Приэкстренной профилактике вместо АС можно использовать АДС-М (дифтерийно-столюнячныйанатоксин).

2.

Применятьодин из указанных препаратов (ПСЧИ или ПСС), при этом ПСЧИ вводитьпредпочтительнее.

3.

Этоотносится также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, нополучившим ревакцинацию: очередные плановые или экстренные ревакцинации поповоду травм слудет делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.

4.

Приинфицированных ранах, если после предшествовавшей ревакцинации прошло более 5лет, вводят АС.

5.

Полныйкурс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок с интервалом 30-40 сутоки ревакцинации через 6-12 месяцев. При сокращенной схеме полный курсиммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе и ревакцинациючерез 6-12 месяцев.

6.

Приинфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

7.

Вселица, получившие активно-пассивную профилактику (то есть в том числе ивакцину), для завершения курса иммунизации и для исключения необходимостиповторного введения ПСС, через 6-12 месяцев должны быть ревакцинированы АС.

8.

Передвведением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку обязательноставят внутрикожную пробу с разведенной сывороткой. Лицам с положительнойкожной пробой (диаметр отека и гиперемии в месте введения 1 см и более),введение ПСС противопоказано. Лицам с отрицательной кожной пробой вводятподкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 минутостальную дозу. Всегда наготове следует иметь шприц с адреналином.

Осложнения после введения ПСС:

·

сывороточнаяболезнь

·

анафилактическийшок

В связи с этим за каждым привитымнеобходимо установить медицинское наблюдение в течение часа после прививки. Припоявлении симптомов шока необходимо срочное проведение противошоковой терапии.

Лица, получившие ПСС, должны бытьпредупреждены о необходимости немедленнго обращения за медицинской помощью вслучае повышения температуры, появления зуда и высыпаний на коже, болей всуставах и других симптомов, характерных для сывороточной болезни.

Противопоказания к применениюспецифических средств экстренной профилактики столбянка:

1.

Наличиеповышенной чувствительности к соответствующему препарату.

2.

Беременность:в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и ПСС; во второйполовине противопоказано введение ПСС. Вакцинация

Эффективность вакцины

Практически 100%

Длительность действия

10 лет

Побочные явления

Местныереакции: Местные побочныереакции (например: эритема, уплотнение, болезненность в месте введения)встречаются часто, но они обычно проходят сами и не требуют никакой терапии. Вместе инъекции адсорбированных продуктов может пальпироваться узелок в течениенескольких недель. Поступали сообщения о развитии абсцесса в месте инъекции.Лихорадка и другие системные симптомы встречаются редко.

Чрезмерныеместные (типа Артю) реакции:Эти необычные реакции проявляются в виде обширной болезненной припухлости,зачастую распространяющейся от плеча до локтя. Обычно эти реакции возникаютспустя 2 — 8 часов после инъекций, и чаще всего они отмечаются у взрослых, вчастности у тех, которым часто вводились дозы столбнячного анатоксина. У лиц,испытывающих эти тяжёлые реакции, обычно наблюдаются очень высокие уровнистолбнячного антитоксина в сыворотке крови; им не следует давать последующихрегулярных или срочных бустерных доз столбнячного

еще рефераты

Еще работы по медицине