Реферат: Острая ревматическая лихорадка
<m:mathPr> <m:mathFont m:val=«Cambria Math»/> <m:brkBin m:val=«before»/> <m:brkBinSub m:val="--"/> <m:smallFrac m:val=«off»/> <m:dispDef/> <m:lMargin m:val=«0»/> <m:rMargin m:val=«0»/> <m:defJc m:val=«centerGroup»/> <m:wrapIndent m:val=«1440»/> <m:intLim m:val=«subSup»/> <m:naryLim m:val=«undOvr»/> </m:mathPr>Остраяревматическая лихорадка / ОРЛ/.
ОРЛ-постинфекционноеосложнение острого тонзиллита либо фарингита, вызванных бета-гемолитическимстрептококком альфа /БГСА/ у лиц от 7 до25 лет, аутоиммунного ответа на антигеныБГСА и перекрестной активностью со схожими антигенами человека в коже, суставах,сердце.В развитых странах наблюдается до 5 случаев на 100 тыс населения, вэкономически слабых 20-60 случаев на 100тыс. БГСА составляет 30% среди возбудителей фарингита . Болезнивызываемые стрептококком: ангина, сепсис, пневмонии, скарлатина, токсическийшок, острый гломерулонефрит, ОРЛ . Факторыриска: ревматизм у родственников, дисплазия соединительной ткани, женскийпол, возраст младше 25 лет, стрептококковаяинфекция, группа крови 2 и 3-я,HLAтипы.
Клиника.
1.Основныепроявления: -миокардит,
-перикардит,
-эндокардит/вальвулит/.
Обязательнаясвязь со стрептококковой инфекцией, латентный период составляет 2-4 недели, возраст до 25лет.Наблюдаются артриты.артралгии сположительной динамикой от применения НПВС / диклофенак в течение 7-10 дней/.Кардиалгии, экстрасистолия, нарушение проводимости /АВ блокада 1 степени/, полисерозит, недостаточность кровообращения. Аскультативноможет выслушиваться мышечный систолический шум. Дляэндокардита специфично поражение вначале митрального, затем аортального клапана.Хорея, ревматическиеузелки, кольцевидная эритема.
2.Дополнительныесимптомы:
-лихорадка,
-артралгия/40 %/
-серозиты,
-абдоминальныйсиндром.
Исход:
-выздоровление,
-хроническаяревматическая болезнь сердца :
а/ без порока, может быть краевойфиброз створок клапана без регургитации,
б/ порок сердца / дифференцировать с инфекционным эндокардитом, антифосфолипиднымсиндромом, сифилисом /.
Критерии ВОЗ:
1.Большие.
2.Малые:
а/клинические –артралгии, лихорадка
б/лабораторные — СОЭ, СРБ .
в/инструментальные – на удлинение интервала РО, по ЭХОКГ –регургитация на МК, АОК .
г / доказательства инфекции БГСА -титр АСЛ более 250 МЕ, обнаружение стрептококка в мазках из зева.
ЛечениеОРЛ.
Стационарныйэтап,24 дня, включает:
1.Постельныйрежим, диетическое питание /исключение аллергенов, углеводов; увеличить потребление белков, углеводов / ЛФК
2.Медикаментозноелечение .
А.Этиотропное.
-антибиотики: В-лактамы
макролиды
полусинтетическиепенициллины-ампициллин, амоксициллин, 4-6 гр/сутки.
В.Патогенетическое /учитывая токсическое, иммунное,аутоиммунное поражение /.
ГКС-привысокой активности процесса/ миокардит, вальвулит /, при повторной ОРЛ, при формировании нового порока, при полисерозите.До 3-х месяцев. Начальная доза преднизолона 20-30-мг/с. Если через 2 недели наступила клинико-лабораторная стабилизацияот 30 мг/с, то каждую последующую неделю суточную дозу уменьшаютна 5 мг . Если стабилизация от 20 мг/с, то снижают на 2,5 мг в неделю.Поддерживающая доза 2,5 мг/с.
Дополнительноплаквенил 200 мг на ночь.
НПВС.
Нерекомендуется индометацин, из-за токсичности. Диклофенак 100 мг/с, илиибупрофен 1,6 г/с. Для профилактикигастропатии применяют ингибиторы протонной помпы. Кроме того рекомендуютсяселективные препараты ЦОГ-2. Терапия до трех месяцев.
Антигистаминныепрепараты. Обоснование: тучные клетки вырабатывают серотонин, гистамин-что увечивает сосудистую проницаемость.
Улучшениемикроциркуляции.Предотвратить сгущение крови, аггрегацию тромбоцитов, эритроцитов; гипоксиютканей. Подавление медиаторов воспаления, ФНОа. Пентоксифиллин 600 мг/с 4 недели. Дипиридамол в дозе 150 мг/с оптимизирует микроциркуляцию, а в дозе 100 мг/с каждые 10 дней вызывает иммуносупрессию.
Г . Симптоматическоелечение: антиаритмические препараты /с минимальным проаритмическим эффектом /, лечение недостаточности кровообращения; милдронат 1 г/с 30 дней, предукталМР 35 мг 2 раза в день.
Д. Реабилитация: психотерапевтические методы,ЛФК .
Лечение ОРЛ. Амбулаторный этап .
1.Диспансерноенаблюдение, активное, коррекция медикаментозного лечения. Спустя 6 месяцевосмотр ЛОР-врача и стоматолога, санация очагов инфекции.Осмотр кардиохирурга, определение показаний дляоперативного лечения
/экстренные показания- патология аортального клапана/.
2.Вторичнаяпрофилактика-на предупреждение осложнений и рецидивов ОРЛ.Первичная-выявлениеангины, фарингита.Адекватное лечение в течение 10 дней антибактериальнымипрепаратами /пенициллины, гликозамины, макролиды, НПВС /Общий анализ крови через 5-10-30 дней. Третичная-лечение симптомов ХСН.
Вторичная:
2а/круглогодичная бициллином-5 /1 раз в 2 недели /
2б/ сезонная –весной и осенью / 6 недель бициллином-5 , НПВС -6 недель .
2в/ текущая- при угрозе ОРЛ /при ОРЗ, стрессе, хирургическихвмешательствах, переохлаждении . 10 дней а/бактериальные препараты , НПВС.
Профилактика инфекционного эндокардита:
1.Группа без аллергии к пенициллинам.
1а/ Перенесли ОРЛ, без порока сердца, с выздоровлением. 3 года круглогодичная бициллин –профилактика, 2 года сезонная .Санация очагов.Окончание через 5 лет .
1б/ Перенесли ОРЛ, приобретенный порок сердца .
Круглогодичнаябициллин-проф-ка до 18-25 лет. Илипроф-ка 5 лет , в дальнейшем текущая проф-ка.Санация очагов.
В.Раповец Минск 2006г.