Реферат: Миастении
В настоящее время проблеме миастении уделяется большоевнимание специалистами практически всех отраслей медицинской науки. Статьи иобзоры по данному вопросу можно найти в публикациях по неврологии, хирургии,анестезиологии, акушерству и гинекологии, а также в различных теоретическихжурналах, освещающих аспекты нейрофизиологии, иммунологии, патоморфологии,молекулярной патологии, фармакологии и т.д. Трудности подстерегают врача навсех этапах общения с больными миастенией. Трудно поставить правильный диагноз,провести дифференциальную диагностику с близкими патологическими состояниями,выбрать оптимальную стратегию и тактику лечения, решить проблемы социальной ипсихологической адаптации больных, вопросы о возможности беременности и родов,а так же множество других проблем, возникающих при общении с данной категорийбольных, нуждающихся в наблюдении и общении с врачом на протяжении долгих летболезни.
Диагноз “миастения”, как правило, ставится с большимопозданием, несмотря на простоту клинических проявлений данного заболевания иобщедоступность диагностических тестов, подтверждающих этот диагноз. Причинамиявляются, вероятно, относительная редкость данной болезни. Под маской миастениипротекают многочисленные неврологические феномены, обусловленные поражениемсамых различных структур периферического нейромоторного аппарата ЦНС,патологией обмена веществ и желез внутренней секреции. Важным фактором являетсянаиболее раннее выявление синдрома патологической мышечной слабости иназначение патогенетической терапии, способствующей нормализации нервномышечнойпередачи, что дает возможность больным миастенией сохранять работоспособностьдлительное время.
Миастения — заболевание, характеризующееся нарушениемнервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологическойутомляемостью скелетных (поперечно-полосатых мышц).
Приобретенная миастения связана с образованием антителпротив ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечногосинапса. В патогенезе аутоиммунной реакции активную роль, по-видимому, играетвилочковая железа.
Значительно более редкая — врожденная миастения — обусловлена генетически-детерминированным дефектом нервно-мышечных синапсов.
Неонатальная миастения — преходящее состояние,наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, страдающих миастенией, иобусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновымрецепторам.
Подробнее патогенетический механизм заключается ваутоиммунном процессе. Изменения в вилочковой железе (гиперплазия илигиперфункция без увеличения), в которой вырабатываются антитела к белкухолинорецепторов к поперечно-полосатым мышцам.
Часто выявляется не просто гиперплазия, а тимома,течение при этом более злокачественное. Аутоантитела вырабатываются ввилочковой железе (или других органах иммунитета), связываются с белкомацетилхолиновых рецепторов, вызывают деградацию и разрушают постепенномембрану, в следствие чего расширяется синаптическая щель, снижается факторнадежности, следовательно, снижается возможность проведения (частичный илиполный блок нейромышечной передачи), так как ацетилхолин поступает, но несвязывается или связывается с малым количеством рецепторов.
Классификация:
I. По возрасту возникновения:
1. Неонатальная. Может быть у детейот матерей больных миастенией или транзиторная миастения новорожденных (синдромвялого ребенка).
2. Миастения юношеского возраста.
3. Миастения взрослых.
II. По выявлению антител:
1. серопозитивная
2. серонегативная.
III. Клиническая (Гехт Б.М. 1965)
1. Миастенические эпизоды — преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10-12%).
2. Миастеническое состояние — стационарная непрогрессирующая форма в течение многих лет (13%).
3. Прогрессирующая форма — неуклонное прогрессирование заболевания (50-48%).
4. Злокачественная форма — остроеначало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%).
Формы переходят друг в друга.
По степени гиперплазии:
а) генерализованная
б) локальная
По степени двигательных расстройств:
а) легкая
б) средняя
в) тяжелая.
По интенсивности восстановления двигательной функциипосле введения АХЭп (степень компенсации):
а) полная
б) неполная
в) плохая.
Клиника:
Двигательные нарушения характеризуются патологическоймышечной слабостью. Характерно избирательность поражения мышц. Несоответствиенарушений функции мышц и соответствующей зоны иннервации мышцы.
Патологическая утомляемость мышц лабильна — хорошийэффект от АХЭп. Быстрое восстановления после отдыха.
Чаще поражаются поперечно-полосатые мышцы:
— глазодвигательные (60-90%)
— лицевые (75%)
— жевательные (30%)
— бульбарные (30%)
— мышцы конечностей руки (77%), ноги(55%)
— мышцы шеи и туловища (30%).
Диагностика:
1. На основании клиническихпроявлений (миастенический синдром).
2. Электрофизиологическоеисследование (ЭНМГ).
3. Серологическое.
Клинические пробы:
1. Прозериновая проба — вводится
Sol.Proserini 0,05% 1-3 мл п/к +
Sol.Atropini 0,1% — 0,5 мл
Оценка через 30 минут. Например, уменьшение птоза,восстановления артикуляции при чтении и др.
2. Электрофизиологическое. ЭНМГ — снижение амплитуды потенциала действия min на 10% от нормы. Лучше 12-15% пристимуляционной ЭНМГ.
3. Серологическое определение уровняантител к холиновым рецепторам и поперечно-полосатым мышцам в крови.
4. Рентгеновская компьютернаятомография или магнитно-резонансная томография органов средостения. Надежностьпри выявлении тимомы 95%.
Лечение:
С учетом патогенетического механизма развитиямиастении наиболее простым и широко апробированным методом лечения больныхмиастенией является использование АХЭ препаратов. В настоящее время разработаныи применяются в клинической практике, которые широко применяются при миастении- тензилон, прозерин, калимин. Отличаются они в основном длительностьюдействия:
— тензилон несколько минут
— прозерин 2-3 часа
— калимин 4-5 часов.
Убретид, как правило, не применяется в связи сформированием кумулятивного эффекта и развитием холинэргического криза.
Тензилон используется только в диагностических целях.
Прозерин используется для оказания быстрого действия.Поэтому целесообразно применение калимина.
Принцип дозирования — следующая доза принимается за 30минут до окончания действия предыдущей. При переводе больных на парентеральноевведение препаратов, учитывается что 1 таблетка калимина (60 мг) равноценна 1мл 0,05% раствора прозерина.
В некоторых ситуациях (mensis, инфекции, ремиссия) — чувствительность к АПЭ препаратам повышается. В этом случае доза препаратовуменьшается.
Больных нужно обучать коррегировать дозу индивидуальнов зависимости от течения болезни.
Относительные противопоказания к применению АХЭп:
— бронхиальная астма
— тяжелый атеросклероз
— ИБС, стенокардия
— эпилепсия.
Прозерин действует через 20-40 минут, длительностьдействия 2-4 часа. Формы выпуска: таблетки по 15 мг, ампулы 0,05% -1 мл. Длябазисной терапии использовать не желательно, так как препарат короткогодействия, высокая токсичность.
Калимин начинает действовать через 60 минут,продолжительность 4-6 часов. Формы выпуска: таблетки 60 мг, ампулы 0,5% — 1 мл.Препарат принимают с интервалом 5-5,5 часов.
При назначении АХЭп сочетают с препаратами калия, таккак последние пролонгируют действие АХЭп. Используется диета богатая калием(печеный картофель, курага, бананы и др.). Используют калийсберегающиепрепараты (верошпирон 25 мг — 1 таблетка 2 раза в сутки, хлорид калия 3,0 гр всутки в растворах, порошках, таблетках) с целью предупреждения передозировкиАХЭп.
Патогенетическая терапия:
1. Тимэктомия — при тимомеобязательна, эффективность от 70-90%, возможны ремиссии.
Показанием к оперативному лечениюявляются:
а) злокачественные формы
б) прогрессирующая форма
в) миастеническое состояние взависимости от степени выраженности дефекта.
Противопоказания к тимэктомии:
— тяжелые декомпенсированныесоматические заболевания;
— старческий возраста.
До оперативного лечения обязательнапредоперационная подготовка:
— общеукрепляющая терапия
— проведение лечебного плазмафереза
— при необходимости — курсглюкокортикостероидов
— иногда — рентгеновское облучениевилочковой железы, когда противопоказана тимэктомия (как альтернативатимэктомии). Противопоказано у детей и в пубертатном периоде.
2. Глюкокортикостероиды (ГКС)показаны при недостаточном эффекте других методов лечения. При этом необходимодлительное применение.
Используют чаще таблетированные формы, такие какпреднизолон, дексаметазон или пульс-терапия метилпреднизолоном.
Применяемые чаще схемы — прием ГКС ежедневно или черездень. Преднизолон 1 таблетка — 5 мг. Назначают 60-150 мг/сутки утром привыраженном обострении ежедневно через 5-7 дней(до терапевтического эффекта)переходят на схему через день. С больших доз следует уходить быстро.
Длительно применяется поддерживающая доза через день20-30 мг в сутки, возможно в течение нескольких месяцев или даже лет. Приухудшении состояния доза может быть увеличена. Используется так же ступенчатаясхема приема ГКС. В разработанной схеме предлагается увеличение начальной дозыпрепарата до 25-30 мг в один прием утром. Каждый последующий прием гормоновувеличивается на 25-30 мг до достижения максимальной дозы 100 мг.
Длительный прием глюкокортикостероидов приводит кпобочным эффектам, таким как синдром Кушинга, остеопороз, стероидный диабет,артериальная гипертензия, тенденция к нарастанию веса, поверхностный гастрит.Перечисленные побочные явления, развивающиеся у больных в результате длительнойтерапии преднизолоном или другим ГКС препаратами потребовала разработки ивнедрения ряда средств коррекции перечисленных побочных явлений, особенно принаблюдающихся тенденциях к их прогрессированию.
Тенденция к нарастанию веса потребоваласистематического использования ограничения калорийности употребляемой пищи, вособенности углеводов. Тенденция к снижению толерантности к углеводам ипериодическое повышение сахара в крови, потребовало назначения препаратов,способствующих увеличению толерантности к углеводам, нормализации перекисногоокисления липидов и сокращению переносимости к углеводным нагрузкам.Используются препараты липоевой кислоты (тиоксин, тиоктацид и альфа-липоеваякислота по 600 ед/сутки).
С целью профилактики остеопороза используют препараты:Са-Д3 (Никомед). Альфа-Д3 и миокальцек.
Для профилактики гастритов используют прерывистыекурсы лечения блокаторами гистамина (зонтак по 300 мг 2-3 раза в сутки).
При симпатикотонии (повышение АД, тахикардия,беспокойство вплоть до преднизолонового психоза) необходимо назначениевегетотропных препаратов (анаприлин 20-40 мг 2-3 раза в сутки, грандаксин идр.). Чаще проявляются при пульс-терапии метилпреднизолоном.
3. Если нет эффекта отглюкокортикостероидов, то проводится иммуносупрессивная терапия. Применяютсяследующие препараты:
Азатиоприн (имуран) назначают с 50 мг в сутки до100-200 мг в сутки вместе с поддерживающей дозой преднизолона.
При применении иммунодепрессантов могут бытьосложнения в виде лейкопении, следовательно необходим контроль общего анализакрови 1 раз в 3 дня, при нарастании лейкопении препарат следует отменить.
Курсовая терапия проводится внутривенно капельно,эффективность 70-90%. Схема — ежедневно до 5-7 дней, затем через день 2-4недели.
4. Хороший эффект достигается припроведении плазмафереза особенно при обострениях, в период миастеническихкризов, при подготовке к операции, неэффективности кортикостероидной терапии.Проводится 3-5 сеансов. Сначала через день, затем 2-3 раза в неделю.Плазмаферез проводят с заменой плазмы или использованием белков-заменителей.
Можно использовать такие методы, как гемосорбция илиэнтеросорбция (угольные сорбенты СУМС 15-30 мг/кг веса 3 раза в сутки в течение2-3 недель).
5. Иммуноглобулины G
Вспомогательная терапия включает в себя метаболическуютерапию:
— витамины группы В, Е, Д
— анаболики — лучше нестероидные, таккак чаще болеют женщины, такие как рибоксин, АТФ. Использование ретаболила уженщин нежелательно. Ретаболил 5% раствор 1 мл в/м №6 через 3 дня, затем по 1мл через 5-7-10-12-20-30 дней, затем поддерживающая доза 1 мл в/м в 2 месяца.
Кризы при миастении бывают:
Миастенические Холинэргические Смешанные.Миастеническиекризы развиваются при недостаточном назначении АХЭ препаратов.
Холинэргические кризы наоборот, — вследствие их передозировки.
Клинические проявления:
Миастеническийкриз: Холинэргический криз:
1) Быстрое развитие (часы, минуты) 1) Медленное развитие (сутки иболее)
2) Мидриаз 2) Миоз
3) Сухость кожи 3) Гипергидроз
4) Повышение АД, тахикардия 4) Снижение АД, брадикардия
5) Задержка при мочеиспускании 5) Учащенное мочеиспускание
6) Парез кишечника 6)Усиление перистальтики, диарея
7) Отсутствие фасцикуляций 7) Наличие фасцикуляций
8) Дыхательные нарушения 8) Дыхательныенарушения
В патогенезе кризов ведущим является развитие нервно-мышечного блока свыраженным прогрессированием патологической мышечной слабости и нарушениемфункции дыхательных мышц, следовательно лечение кризов должно быть направленона компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунологическихрасстройств.
Лечение кризов:
1. В качестве первого мероприятия предполагает необходимость адекватногодыхания с помощью принудительной ИВЛ. По показаниям к переводу на ИВЛ –нарушение ритма дыхания, цианоз, возбуждение, потеря сознания, участиевспомогательной мускулатуры, изменение величины зрачков отсутствие реакции навведение АХЭ препаратов.
2. Проведение плазмафереза или плазмасорбции. Проводится курсом на протяжении 1-2 недель скратностью 2-5 операций.
3. Иммуноглобулины. Человеческий Ig представляетсобой иммунореактивный белок. Препараты выделяются изплазмы здоровых людей. Применение высоких доз Igобладает способностью подавлять иммунные процессы. В настоящее время терапия Ig является как альтернатива плазмафереза,на основании сходств механизмов, лежащих в основе этих методов лечения.
Общепринятым режимом терапии считают короткие 5-дневные курсы в/венноговведения препарата в доза 400 мг/кг ежедневно. В среднем клинический эффектотмечается на 4 день терапии и продолжается в течение 50-100 дней. Может так жеиспользоваться опыт при введении минимальных доз октагамаи биовена 4-5 мг/кг в/веннокапельно №10, суммарная доза 25 гр.
Возможность использования нормального человеческого Igв дозе 50 мл в/венно капельнона 100-150 мл физиологического раствора. Введения повторяют через день вколичестве 3-5 гр на курс лечения.
4. Антихолинэстеразные препараты. Чаще применяютпарентеральное введение. Применение АХЭп в количестведиагностической пробы показаны при любой форме криза (наиболее эффективно ихвведение при миастеническом кризе). Прозерин вводится п/к от 1,5 до2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2-0,5 мл 01%раствора. Результат оценивается как при прозериновойпробе.
5. Глюкокортикостероидные препараты. Наиболееэффективно применение пульс-терапии 1000 мг метилпреднизолона в/в капельно.После которой рекомендуется использовать ежедневный прием преднизолона.
Некоторые лекарственные препараты могут сами по себе провоцироватьобострение миастении. К ним относятся антибиотики (аминогликозиды,ампициллин, полимексин В, колистин, тетрациклины, эритромицин,ципрофлоксацин), b -адреноблокаторы, ботулотоксин,антагонисты кальция, курареподобные миорелаксанты,соли магния, лидокаин, прокаинамид,хинин, рентгеноконтрастные средства, D-пеницилламин, дифенин, гормоныщитовидной железы.
Таким образом, в основе миастениии лежит активныйаутоиммунный процесс, повреждающий постсинаптическую мембрану. Заболеваниеносит как правило прогрессирующий характер. Это требует от врачей раннейдиагностики и активной тактики в плане назначения иммунносупрессивнойтерапии (тимэктомия, кортикостероиды, цитостатики, плазмоферез,иммуноглобулины).
Дифференциальная диагностика:
1. При вовлечении в процесс ядерчерепно-мозговых нервов (например, опухоль в стволе головного мозга) в клиникеесть рефлекторные нарушения, часто страдают проводники.
2. Рассеянный склероз.
3. Синдром Гиенна-Барре
4. Миопатия.
5. Астенические депрессии и неврозы.
6. Соматические болезни.
Все выше изложенноекасается только типичных форм аутоиммунной миастении. Вместе с тем,до настоящего времени не решено множество проблем, связанныхс диагностикой, дифференциальной диагностикой, лечением этого видапатологии. Так, нет достоверных критериев дифференциации глазной и генерализованной формы миастении с преимущественноглазной локализацией процесса, нет дооперационных методов диагностики тимом (рентгенологические и ЯМР методы позволяютвыявлять только опухоли достаточно больших размеров), не существуетметодов прогноза течения заболевания и специфических патогенетическихметодов лечения миастении. Остается также нераскрытым вопрос об особойроли вилочковой железы при миастении: почему тимэктомиянаиболее эффективна в лечении только больных миастенией, но недругими аутоиммунными болезнями, и почему тимэктомияприводит к стойкой ремиссии у одних пациентов с миастенией,но оказывается неэффективной в других? Неоднозначность реакциина АХЭП, иммуносупрессивную, сорбционнуюи другие виды терапии также свидетельствует о разнородности больныхмиастенией, которые, по-видимому, имеют в большинстве случаев сходствоклинических проявлений, но существенные отличия в патогенезезаболевания.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1.Использованы средства Всемирной компьютерной сети Интернет;