Реферат: Грыжи живота

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РФ

НОВГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙУНИВЕРСИТЕТ

ИМ. ЯРОСЛАВА МУДРОГО

ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОГООБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ИФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Реферат на тему:

«ГРЫЖИ ЖИВОТА»

Великий Новгород

2002

Грыжей живота (herniaabdominalis) называют выхождение покры­тых брюшиной внутреннихорганов через естественные или искусст­венные отверстия брюшной стенки,тазового дна, диафрагмы под на­ружные покровы тела или в другую полость.Обязательными компо­нентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2)грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органыбрюшной полости.

Выхождеиие внутреннихорганов наружу через дефек­ты в париетальной брюшине (т. е. не покрытыхбрюшиной) называют выпадением (пролапсом), или эвентрацией.

Грыжевые ворота — есте­ственноеили патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки илифасциальном фут­ляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок представляетсобой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В немразличают устье — начальную часть мешка, шейку — узкий отдел мешка, находящийсяв канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся запределами грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок можетбыть одно- и многополостным.

Грыжевое содержимое —внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшнойполости может быть в гры­жевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошоподвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка, аппен­дикс.Грыжевое содержимое может легко вправляться в брюшную полость (вправимыегрыжи), вправляться лишь частично, не вправ­ляться (невправимые грыжи) илиоказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Особенно важноотличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущемление угрожает развитиемострой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Еслибольшая часть внутренних органов в течение длительного времени находится вгрыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими (hernia pennagna). Они струдом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшнойполости и потери простран­ства, ранее занимаемого ими.

Наружные грыжи живота

Наружные грыжи животавстречаются у 3—4% всего населения. По происхождению различают врожденные иприобретенные грыжи. Последние делят на грыжи от усилия (вследствие резкогоповышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости вследствие атрофии мышц,уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц).Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи. В зависимостиот анатомического расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные,поясничные, седа­лищные, запирательные, промежностные.

Этиология и патогенез.Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрастедо 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, послеэтого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом истарческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуютсяпаховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные(12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаютсяпаховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные.

Факторы, способствующиеобразованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторамотносят наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детейпервого года жизни, ат­рофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол(особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, сла­бостьпаховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности(быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, параличнервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблениюбрюшной стенки.

Производящие факторывызывают повышение внутрибрюшного дав­ления; к ним относят тяжелый физическийтруд, трудные роды, затруд­нение мочеиспускания, запоры, длительный кашель.Усилие, способст­вующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единствен­ными внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).

Причиной образованияврожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробномпериоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная гры­жа (грыжа пупочногокана-тика), незаращение влага­лищного отростка брюши­ны. Вначале формируютсягрыжевые ворота и грыже­вой мешок, позже в резуль­тате физического усилия внутренниеорганы прони­кают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжахгрыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала,затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

Клиническая картина и диагностика.Основными сим­птомами заболевания являютсявыпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле,физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячиваниеисчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенноувеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, островозникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущаютсильную боль в области фомирующейся грыжи, внезапное появление выпячи­ваниябрюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружа­ющие ткани.

Больного осматривают ввертикальном и в горизонтальном поло­жении. Осмотр в вертикальном положениипозволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, апри больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии гры­жевоговыпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка,содержащая газы, и притупление перкутор-ного звука, если в мешке находятсябольшой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяютконсистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имееткишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положениибольного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В моментвправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевогосодержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, формунаружного отверстия гры­жевых ворот. При покашливании больного палецисследующего ощу­щает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов —симптом кашлевого толчка; он характерен для наружной грыжи живота.

При больших грыжах дляопределения характера грыжевого содер­жимого проводят рентгенологическоеисследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.

Лечение.Консервативное лечение проводят при пупочных гры­жах у детей. Онозаключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождениювнутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношениебандажа назначают больным, ко­торые не могут быть оперированы из-за наличия уних серьезных противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, лег­ких,почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественныеновообразования). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов вгрыжевой мешок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использованиебандажа воз­можно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение можетпривести к атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений междувнутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи.

Хирургическое лечениеявляется основным методом предотвраще­ния таких тяжелых осложнений грыжи, какее ущемление, воспаление и др.

При неосложненных грыжахрассекают ткани над грыжевым вы­пячиванием, грыжевые ворота, выделяют грыжевоймешок и вскрывают его. Вправляют содержимое мешка в брюшную полость, прошиваюти перевязывают шейку грыжевого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенкув области грыжевых ворот путем пластики местными тканями, режеаллопластическими материалами. Грыжесечение про­водят под местным или общимобезболиванием.

Профилактика. Предупреждениеразвития грыж у детей за­ключается в соблюдении гигиены грудных детей:правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функциикишечника. Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой испортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом.

Большое значение имеетраннее выявление лиц, страдающих гры­жами живота, и проведение операции доразвития осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры населения, вчастности школьников и людей пожилого возраста.

Паховые грыжи

Паховые грыжи составляют 75%всех грыж. Среди больных с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90—97%.Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Эмбриологические сведения. СIII месяца внутриутробного развития за­родыша мужского пола начинается процессопускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячиваниепристеночной брюшины — влагалищный от­росток брюшины. В последующие месяцывнутриутробного развития происходит даль­нейшее выпячивание дивертикула брюшиныв паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моментурождения ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшинызарастает. При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа. В случаенеполного заращения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках еговозникают водянки семенного канатика (фунико-лоцеле).

Анатомия паховой области.При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости (рис.64) можно увидеть пять складок брюшины и уг­лубления (ямки), являющиеся местамивыхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстим паховогоканала, она проецируется примерно над се­рединой паховой (пупартовой) связки на1,0— 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидноепространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглойсвязкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и умужчин имеет длину 4,0—4,5 см. Стенки пахового канала образованы:

Передняя — апоневрозомнаружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечнойфасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышцживота.

Наружное (поверхностное)отверстие пахового канала образовано ножками апонев­роза наружной косой мышцыживота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лонному сращению.Величина наружного отверстия пахового канала раз­лична. Поперечный диаметр егосоставляет 1,2—3,0см, продольный — 2,3—3,0см. У женщин наружное отверстиепахового канала несколько меньше, чем у мужчин.

Внутренняя косая ипоперечные мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят ксеменному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы ивеличины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховаясвязка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальнойстороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметьщелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма паховогопромежутка свидетельствует о слабости паховой области.

На месте внутреннегоотверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается ипереходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенногоканатика и яичка.

Круглая связка матки науровне наружного отверстия пахового канала разделяется на волокна, частькоторых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировойклетчатке лобковой области.

Врожденные паховые грыжи.Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то егополость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируетсяврожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевыммешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%).Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10—12%).

Приобретенные паховые грыжи.Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит черезнаружную паховую ямку, прямая — через медиальную. При канальной форме дногрыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковойфор­ме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и распо­лагаетсяна различной высоте семенного канатика. При пахово-мошо-ночной форме грыжаспускается в мошонку, растягивая ее.

Косая паховая грыжа имееткосое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличениягрыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальномнаправлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальное расширяютсягрыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. Придлительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховой канал приобретаетпрямое направление, и поверхностное отверстие его на­ходится почти на одномуровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При большихгрыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрываетсяпод кожей, со­держимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость.При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходитиз брюшной полости через меди­альную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднююстенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, онарас­полагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлогообразования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой па­ховой грыжи вмошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает дву­сторонней.

Скользящие паховые грыжиобразуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган,частично покрытый брюшиной, например, мочевой пузырь, слепая кишка. Редкогрыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментамисоскользнувшего органа, который не покрыт  брюшиной.

Скользящие грыжи составляют1,0—1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягиваниябрюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря,лишенных серозного покрова.

Необходимо знать анатомические особенностискользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешкастенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика.Распознать сформировавшуюся паховую грыжунетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в моментфизического на­пряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появ­лениевыпячивания при натуживании, в вертикальном положении тела больного ивправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, вживоте, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного ввертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. Приналичии выпячивания брюшной стенки можно определить его размеры и форму.Пальцевое исследо­вание наружного отверстия пахового канала производят вгоризон­тальном положении больного после вправления содержимого грыжевогомешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностноеотверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонногобугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускаеткончик пальца. При ослаблении задней стенки паховго канала можно свободнозавести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удаетсясделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной попе­речной фасциейживота. Определяют симптом кашлевого толчка. Ис­следуют оба паховых канала.Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенныхканатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж уженщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружноеотверстие пахового канала практически невозможно. У женщин паховую грыжу диффе­ренцируютот кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие отгрыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной,перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа вотличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычноопускается в мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняястенка па­хового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощу­щаетсясбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Гры­жевой мешок проходитв элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечаетсяутолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чащебывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается умедиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычнобывает двусторонней. При объективном обследовании задняя стенка пахового каналапри прямых паховых грыжах всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямопротив наружного отверстия пахового ка­нала. Грыжевой мешок располагаетсякнутри от семенного канатика.

Скользящая паховая грыжа неимеет патогномоничных призна­ков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевымиворотами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста.Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирриго-скопией.

При скользящих грыжахмочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства мочеиспускания илимочеиспускание в два приема: сна­чала опорожняется мочевой пузырь, а потомпосле надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв намочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящуюгрыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию.Последняя может выявить форму и размер грыжи мо­чевого пузыря, наличие в немкамней.

Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу сле­дует дифференцировать отгидроцеле, варикоцеле, а также бедренной грыжи.

Невправимая паховая грыжа,вызывая увеличение мошонки, при­обретает сходство с гидроцеле (водянкойоболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичкаскапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличиегидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оноимеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плот-ноэластичнуюконсистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое об­разование нельзя отграничитьот яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружногоотверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации.Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический.Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия(просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фона­рика, плотноприставленного к поверхности мошонки. Если пальпи­руемое образование содержитпрозрачную жидкость, то оно при про­свечивании будет иметь красноватый цвет.Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световыелучи.

С паховой грыжей имеетсходство варикоцеле (варикозное расши­рение вен семенного канатика), прикотором в вертикальном положе­нии больного появляются тупые распирающие боли вмошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можнообнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расши­ренные венылегко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху.Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при (давлении яичковойвены опухолью нижнего полюса почки.

Лечение.Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции— пластика пахового канала. Операцию про­водят по этапам. Первый этап —формирование доступа к паховому каналу: в паховой области производят косойразрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошнойкости до симфиза; рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; вер­хний еголоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенногоканатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторымэтапом выделяют и удаляют гры­жевой мешок; третьим этапом — ушивают глубокоепаховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап —собственно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового каналаследует учитывать, что основной причиной образо­вания паховых грыж являетсяслабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж(косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполненапластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки собязательным ушиванием глубокого кольца до нормальных размеров может бытьприменено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва — Жирараобеспечивает укрепление передней стен­ки пахового канала. Над семеннымканатиком к паховой связке при­шивают сначала края внутренней косой ипоперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневрозанаружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами наверхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневрозанаружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкогоявляется модификацией способа Боброва — Жирара и отличается от него лишь тем,что к паховой связке одно­временно (одним швом) подшивают внутреннюю косую ипоперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцыживота.

Шов Кимбаровскогообеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнеголоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косойи поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от краяверхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглучерез края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края.Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечиваетсясопоставление одноименных тка­ней (рис. 66).

Способ Бассини обеспечиваетукрепление задней стенки пахового канала (рис. 67). После удаления грыжевогомешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннююкосую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке.Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубокихшвов способствует восстановлению ос­лабленной задней стенки пахового канала.Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семеннымканатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложныхформ паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между вла­галищемпрямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (ку-перова связка) от лонногобугорка до фасциального футляра под­вздошных сосудов. Затем соединенноесухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краямирассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию закан­чиваютсозданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпскогозаключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и всоздании пахового канала с со­вершенно новым направлением. Край влагалищапрямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и по­перечноймышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее вер­хний лоскут апоневрозавместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают клобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Эти швы должны до пределаотодвинуть семенной канатик в латеральную сторону. Нижний лоскут апоневрозанаруж­ной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируютповерх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный «паховый канал» ссеменным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косомнаправлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее инаружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатикукладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжирасполагаются на бедре в области бедренного треугольника и составляют 5—8% всехгрыж живота. Особенно часто бедренные грыжи возникают у женщин, что объясняютбольшей вы­раженностью мышечной и сосудистой лакун и меньшей прочностью паховойсвязки.

Между паховой связкой икостями таза расположено пространство, которое разде­ляетсяподвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. Вмышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В со­судистойлакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной. Между бедренной веной илакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соедини­тельнойтканью и лимфатическим узлом Пирогова — Розенмюллера. Этот промежуток называютбедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бед­ренногокольца: сверху — паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи —бедренная вена; к середине — лакунарная (жимбернатова) связка. В нормальныхусловиях бедренного канала не существует. Он образуется при формированиибедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружнымотверстием бедренного канала.

Наиболее часто образуетсягрыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешокпродвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова —Ро­зенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямкекнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артериейи веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

Клиническая картина идиагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание вобласти бедрен-но-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшогоразмера, расположенного под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редкогрыжевое выпячивание поднимается кверху и распо­лагается над паховой связкой.

Дифференциальнаядиагностика. Бедренную грыжу дифференцируют от паховой грыжи. За бедреннуюневправимую грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделебед­ренного треугольника. Липома имеет дольчатое строение, не связана снаружным отверстием бедренного канала. Симулировать бедренную грыжу могутувеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хроническийлимфаденит, метастазы опухоли в лим­фатические узлы).

Сходство с бедренной грыжейимеет варикозный узел большой подкожной вены у места впадения ее в бедреннуювену, для которого характерны варикозное расширение подкожных вен бедра иголени, легкая сжимаемость и быстрое заполнение кровью после устранения(давления. При аускультации варикозного узла можно прослушать сосудистый шум.

Появление припухлости подпаховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловленораспространением на­течного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедро притубер­кулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс при надавливанииуменьшает­ся в размерах, как и гры­жа. В отличие от грыжи при натечном  абсцессе можно определить симп­том флюктуации,выявить при исследовании позво­ночника болезненные точ­ки при надавливании наостистые отростки позвон­ков, а при нагрузке по оси позвоночника — болезнен­ностьв области пояснич­ного отдела позвоночника. Для подтверждения диаг­нозатуберкулеза позвоночника необходимо произвести рентгеногра­фию позвоночника.

Лечение.Применяют несколько способов хирургического лече­ния.

Способ Бассини (рис. 68): разрез делают параллельнопаховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрываютпутем сшивания паховой и верхней лобковой связок. Накладывают 3—4 шва. Вторымрядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасциейушивают бед­ренный канал.

Способ Руджи — Парлавеччио:разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцыживота. Обна­жают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в про­дольномнаправлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделя­ют шейку грыжевогомешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют.Грыжевые ворота закры­вают путем сшивания внутренней косой, поперечной мышцы,верхнего края поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками. Пластикупередней стенки пахового канала производят путем дубли-катуры апоневрозанаружной косой мышцы живота.

Пупочные грыжи

Пупочной грыжей называютвыхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.Наибольшая заболе­ваемость наблюдается среди детей раннего возраста и лиц ввозрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа встречается вдвое чаще, чем умужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности.

Эмбриональные грыжи(омфалоцеле или грыжи пупочного канатика) — аномалия развития с задержкойформирования брюшной стенки и выпадением внутренностей в пупочный канатик.Распространенность заболевания составляет 1:3000—4000 новорож­денных, 10% изних — недоношенные. Заболевание связано с неполным заращением физиологическойгрыжи пупочного канатика. Ретракция ее обычно начинается вместе со вторымповоротом кишки на 10-й неделе эмбрионального развития. Если ретракцияотсутствует, то возникает большая грыжа пупочного канатика (омфалоцеле) спрола-бированием печени и пороками развития других органов. Практически этогрыжа брюшной стенки. Грыжевыми ворогами служит пупочное кольцо, грыжевой мешокобразован оболочками пупочного канатика, растянутыми в тонкую прозрачнуюмембрану, покрытую амниотической оболочкой и брюшиной. В грыжевом мешке содержатсятонкая и толстая кишки, части печени и другие органы. Выпадение печени являетсянебла­гоприятным признаком, так как означает раннее нарушение эмбриональногоразвития, сопровождающееся другими, часто множественными, пороками развитияорганов у 40—50% новорожденных. Пороки развития затрагивают как органы брюшнойполости, так и сердце, мозг, мочеполовую систему, диафрагму, скелет.

Омфалоцеле можно распознатьв пренатальном периоде при ультразвуковом ис­следовании. Одновременно с этимвозможно выявление других пороков развития плода и своевременное решениевопроса о прерывании беременности.

Лечение.Производят оперативное закрытие дефекта в возможно ранние сроки. Передоперацией проводят следующие мероприятия: для предотвращения переохлаж­денияребенка (и связанного с этим шока) накрывают грыжу стерильной простыней иалюминиевой фольгой; укладывают ребенка на бок для предупреждения перегибанижней полой вены в связи с пролапсом печени; вводят зонд в желудок дляудаления содержимого; выявляют пороки развития других органов; проводятинтенсивную инфузионную терапию для корригирования метаболических нарушений,антибиотикотерапию. При небольшом омфалоцеле путем скручивания пупочногоканатика можно репетировать внутренности и наложить лигатуру у основания. При большихомфалоцеле требуется пластическая операция для расширения объема брюшнойполости путем образования кармана из лиофилизированных твердой мозговойоболочки или перикарда, которые куполообразно подшивают к брюшной стенке ибрюшине. Имплантат покрывают мобилизованной кожей ребенка. Прогноз ухудшаетсяпри наличии пороков развития других органов. Летальность составляет 15—20%.

Пупочные грыжи у детейвозникают в первые 6 мес после рож­дения, когда еще не сформировалось пупочноекольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различныезаболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (коклюш, фимоз,дизентерия). Грыжи у детей чаще бывают неболь­ших размеров.

Симптомы. Характерны боль в животе, выпячивание в области пупка, исчезающее принадавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у детей обычно неущемляются, однако это ослож­нение возможно. Родителей ребенка следуетинформировать о при­знаках ущемления грыжи и объяснить необходимостьнемедленной госпитализации ребенка при развитии этого осложнения.

Лечение.У маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3—6 лет.Консервативное лечение применяют в том случае, если грыжа не причиняет ребенкубеспокойство. Назначают массаж, ле­чебную гимнастику, способствующую развитию иукреплению брюш­ной стенки. На область пупка накладывают лейкопластырнуючере-пицеобразную повязку, препятствующую выхождению внутренностей в грыжевоймешок. Если к 3—5 годам самоизлечение не наступило, то в дальнейшемсамостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет. В этом случаепоказано хирургическое лечение. Показа­нием к операции в более раннем возрастеявляются частые частичные ущемления грыжи, быстрое увеличение ее размеров. Приоперации ушивают пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера) или от­дельнымиузловыми швами. При больших пупочных грыжах исполь­зуют методы Сапежко и Мейо.Во время операции у детей следует сохранить пупок, поскольку отсутствие егоможет нанести психическую травму ребенку.

Пупочные грыхи у взрослыхсоставляют 5% всех наружных грыж живота. Причинами развития их являютсяврожденные дефекты пу­почной области, повторные беременности, протекавшие безсоблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями игимнастикой.

Симптомы.Характерны появление постепенно увеличивающе­гося в размерахвыпячивания в области пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле.Диагностика пупочных грыж несложна, так как симптомы ее типичны для грыж.Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка можетоказаться мета­стазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжаминеобходимо проводить рентгенологическое исследование желудка идвенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выяв­лениязаболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в вер­хней половине живота.

Лечениетолько хирургическое — аутопластика брюшной стенки по методу

еще рефераты
Еще работы по медицине