Реферат: Цирроз печени

Цирроз печени

«Циррозы печени – столь загадочное, противоречивое, устрашающеесостояние, что вступление к этому разделу должно звучать в духе увертюры копере с трагическим исходом».

Цирроз печени – полиэтиологическое прогрессирующее заболеваниепечени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующихгепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимыи сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием впоследующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии.

Патологоанотомически – цирроз печенинеобратимый процесс диффузного фиброза, перестройки нормальной архитектоникипечени, узловой трансформации и формирования внутрипечёночных сосудистыханастомозов.

Этиология

Ø

d, G). Наиболее циррозогенны вирусы С и d, причём HCV называют «ласковым убийцей», т. к.он приводит к циррозу печени в 97% случаев, при этом длительно заболевание неимеет никаких клинических проявлений;

Ø

o

a1-АТ;

o

Ø

o

§

Андрогены, анаболики, большиетранквилизаторы могут вызвать билиарный цирроз печени.

Ø

o

Долгое время к циррозам печениотносили ее поражения, возникающие при нарушении оттока крови по печеночнымвенам (при сердечном веноном застое, тромбофлебите печеночных вен и др.). Вэтих случаях также наблюдается развитие соединительной ткани в печени иувеличение ее размеров. Однако при этом обычно отсутствует узловая регенерацияпеченочной паренхимы, поэтому такие поражения этого органа обозначают как«псевдоцирроз» или «фиброз печени».

Ø

Патогенез

Пусковым фактором в морфогенезе циррозов печениявляется гибель печёночной паренхимы. При постнекротическом циррозе печенивозникают массивные или субмассивные некрозы паренхимы. На месте погибшихгепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется рубец. Сосуды портальноготракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для перехода крови изпечёночной артерии и воротной вены в центральную, минуя синусоиды.

Ток крови в обход синусоидных сосудовнеповреждённых участков приводит к их ишемии, а затем к некрозу. При некрозевыделяются стимулирующие регенерацию печени вещества, развиваются узлырегенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют дальнейшему нарушениюкровотока в печени. Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительнуюреакцию, формируют воспалительное инфильтрирование, которое распространяется изпортальных трактов до центральных отделов долек и способствует развитиюпостсинусоидного блока.

Воспалительный процесс при циррозе печенихарактеризуется интенсивным фиброзообразованием. Формируетсясоединительнотканные септы. Они содержат сосудистые анастомозы, соединяющие центральныевены и портальные тракты, долька фрагментированна на псевдодольки. Впсевдодольке изменено взаимоотношение портальных сосудов и центральных вен. Вцентре псевдодольки нет центральной вены, а по периферии нет поратальных триад.Псевдодольки окружены соединительно-тканными септами, содержащими сосуды,соединяющими центральные вены с ветвями печёночной вены (внутрипечёночныепорто-кавальные шунты). Кровь поступает сразу в систему печёночной вены, минуяпаренхиму псевдодолек, что вызывает ишемию и некроз. Этому же способствуетмеханическое сдавление венозных сосудов печени соединительной тканью.

Узлы регенерации имеют собственный портальныйтракт.

Ложная долька (узелрегенерации) – проявление нарушения долькового строения печени, выраженное вотсутствии обычной радиарной ориентации печёночных балок и неправильномрасположении сосудов (центральная вена отсутствует, портальные триадыобнаруживаются непостоянно). Долька состоит из пролиферирующих гепатоцитов,пронизанных соединительной тканью.

Общая схема патогенеза цирроза печени

Некроз à

регенерация à перестройкасосудистого русла à ишемия паренхимы à некроз (circulusvitiosus)

Общая схема морфогенеза цирроза печени

Дистрофия (гидропическая, балонная, жировая) и некрозгепатоцитов à

усиление регенерации à появление ложных долек àкапилляризация синусоидов (т. к. появляется соединительнотканная мембрана) вложных дольках àоткрытие внутрипечёночных портокавальных шунтов (т. к. кровоток в ложныхдольках затруднён) à ишемия долек à дистрофия,некроз гепатоцитов.Исторические классификации циррозов и патологическая анатомия

Первая общепринятая классификация циррозов печени была принята в Гаване(1956). В ней выделялись портальные и постнекротические циррозы. Термин«портальный» основана преимущественно на морфологических признаках, в то времякак «постнекротический» подчёркивает патогенетические особенности.

В 1974 году в Акапулько была создана новая классификация,которая выделяла мелко- и крупноузловые циррозы (размеры узла более и менее 3мм). Эту классификацию уточнили в дальнейшем эксперты ВОЗ в 1978 году:

ü

Микронодулярный цирроз (портальный цирроз). Все узлы имеютодинаковый размер и диаметр менее 3 мм. Печень нормальных размеров или дажеувеличена, особенно при выраженной жировой дистрофии. Поверхность печени –мелкие узлы, около 1-2-3 мм в диаметре, расположены регулярно, имеют одинаковуювеличину, разделены тонкой (шириной 2 мм) сетью рубцовой ткани. Микроскопически– тонкие, примерно одинаковые септы и мелкие псевдодольки. Основные причины:

ü

Большинство исследователейотмечают, что мелкоузловая форма характерна для ранней стадии болезни, акрупные узлы появляются на более поздних стадиях.

Макронодулярный цирроз (постнекротический цирроз).Диаметр многих узлов составляет более 3 мм, однако эта величина можетварьировать, и размер некоторых узлов достигает нескольких сантиметров. Печеньможет иметь нормальные размеры, может быть резко увеличена, но бывает иуменьшена, особенно при резких рубцах. Печень резко деформирована, поверхностьпредставляет собой неравномерно расположенные узлы разной величины (более 3мм), которые разделены нерегулярными тяжами разной ширины. Псевдодольки разнойвеличены, нерегулярная сеть соединительной ткани в виде тяжей различной ширины,часто соединяющей 3 и более триады и центральной вены.

Неполный септальный цирроз (субвариант крупноузловой формы,«постгепатитный цирроз»). При нём черты регенерации в узлах не очень видны,между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная перегородка, связывающаяучастки портальных трактов. Некоторые из них заканчиваются слепо и не соединяютцентральный и портальный каналы. Регенерация имеется, но она приобретаетдиффузный, а не узловой характер.

Смешанная форма. Диагностируется тогда, когда количествокрупных и мелких узлов практически одинаково. Формируется в 2-х случаях:

Микронодулярный цирроз + массивные дисциркуляторные некрозы печени; Макронодулярный цирроз + мезенхимальные клеточные реакции на очагово-некротические изменения à образование септ и дробление долек.

Макронодулярный имикронодулярный цирроз печени (NB!Признаки разграничения условны)

Гавана (1956)

Постнекротический

Портальный

Акапулько (1974), ВОЗ (1978)

Макронодулярный

Микронодулярный

Темпы развития

Быстрые (несколько месяцев)

Медленно (в течение многих лет)

Основные причины

ü

Порядок развития основных синдромов

Рано развивается гепатоцеллюлярная недостаточность, позже портальная гипертензия

Рано развивается портальная гипертензия, позже гепатоцеллюлярная недостаточность

Макроскопически

Размеры печени различны, консистенция плотная, поверхность бугристая за счёт узлов разных размеров, превышающих 3 мм.

Печень нормальных размеров или даже увеличена, особенно при выраженной жировой дистрофии. Поверхность печени – мелкие узлы, около 1-2-3 мм в диаметре.

Микроскопически

Цирроз после коллапса ретикулярной стромы на месте массивного некроза. Ложные дольки состоят из новообразованной печёночной ткани, содержат многоядерные гепатоциты. Характеры белковая дистрофия и некроз. Жировая дистрофия не характерна. Патогномонично сближение портальных тетрад и центральных вен – более 3 тетрад в поле зрения.

Формируется в результате вклинивания в дольки фиброзных септ из портальных полей à соединение центральных вен с портальными сосудами. Характеризуется тонкопетлистой соединительнотканной сетью и малой величиной ложных долек (до 3 мм). Часто встречается жировая дистрофия.

Микроскопические формы цирроза

ü

Билиарный цирроз

I.

Первичный – истинный портальный цирроз. Воснове – негнойный некротический холангит и холангиолит.

1).

Макро – печень увеличена, плотная, на разрезесеро-зелёная, поверхность гладкая или мелкозернистая;

2).

Микро – эпителий мелких желчных протоковнекротизирован, стенка их и соединительная ткань, окружающая протокиинфильтрирована лимфоцитами и макрофагама. Нередко образуются саркоидоподобныегранулёмы. В ответ на деструкцию – пролиферация, рубцевание желчных протоков,образование септ и ложных долек.

II.

Вторичный – связан с обструкциейвнепечёночных желчных путей или с их инфицированием и развитием бактериального,обычно гнойного холангита и холангиолита.

1).

Макро – печень увеличена, плотная, зелёная, срасширенными, переполненными желчью протоками;

2).

Микро – расширение и разрыв желчных капилляров,«озёра желчи», холангит. Цирроз развивается по микронодулярному типу.Классификация цирроза печени

Классификация по Логинову А. С., Блок Ю. Е., 1987)

Этиология

Морфология

Стадия печёночной недостаточности

Активность и фаза

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

1.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

3.

1.

2.

Оценка степени тяжести цирроза печени

В настоящее время признано, что для прогноза большее значение имеетопределение этиологии и степени тяжести цирроза печени по шкале Чайлда-Пью.При классе «А» выживаемость составляет 6-7 лет, при классе «С» — 2 месяца.Класс тяжести учитывается при отборе лиц для трансплантации печени.

В 1964 году была предложенасистема критериев Чайльда-Турко, в 1973 году Пью модифицировал её и заменилупадок питания на индекс Квика (ПТИ). Эта система в основном применяется внерезкого обострения цирроза. При осложенениях, у пациентов реанимационныхотделений используют другие системы (SAPS).

Система критериев Чальда-Пью

Класс тяжести

Билирубин

Альбумины

Время Квика (ПТИ)

Асцит

Печёночная энцефалопатия

До 20,5 мкмоль/л (N)

До 35 г/л (N)

До 2 секунд (80-60%)

Отсутсвует

Латентная или отсутствует

20-30 мкмоль/л

35-25 г/л

2-4 секунды (60-40%)

Краевой

I-II стадии

Более 30 мкмоль/л

Менее 25 г/л

Более 4 секунд (менее 40%)

Субтотальный, тотальный

II-IIIстадии

Техника использованиякритериев Чальда-Пью: один показатель группы «А» оценивается в 1 очко, группы«В» в 2, группы «С» в 3 очка. По суммарным критериям определяют общий класстяжести:

ü

Кроме оценки степени тяжести цирроза по Чальду-Пью возможна оценкапо основным клиническим синдромам – печёночной недостаточности, портальнойгипертензии и печёночной энцефалопатии (см. ниже).

Цирроз является терминальной стадией развития гепатита. Поэтому поклассификации гепатитов Десмета (1994) цирроз рассматривается как IV стадия гепатита (фиброз +формирование ложных долек и нарушение архитектоники печени).

Примеры диагностических заключений

ü

HBC), класс тяжести «В» пошкале Чальда-Пью.

ü

II степени.

ü

IVстадия (цирроз).Основные клинико-лабораторные синдромы и их патогенезПортальная гипертензия

Портальная гипертензия – синдром повышенного портальногодавления с нарушенным кровотоком, сопровождающийся спленомегалией, варикознымрасширением вен пищевода, желудка, асцитом, возможными кровотечениями израсширенных вен пищевода и кавернозных телец прямой кишки.

Система кровообращения печени включает 2 приносящих кровеносныхсосуда:

ü

V.portae (воротная вена)– 70-80% общего объёма притекающей крови;

ü

Aa.Hepaticaepropriae(собственные печёночные артерии) – 20-30% общего объёма притекающей крови.

Оба приносящих сосуда разветвляются в печени до общей капиллярнойсети, в которой капилляры, образующиеся в результате ветвления артериол,соединяются с синусоидными капиллярами портальной системы. Эти капиллярыоткрываются в v. centralis, по которым кровьпопадает через собирательные вены в главные печёночные. Стволы печёночных веноткрываются в нижнюю полую вену.

Давление в прекапиллярной части артериальной системы 110-120 мм. рт.ст., а в венулах 5-10 мм. рт. ст. Эта огромная разница должна была бы привестик исключительно артериальному потоку крови, но это предотвращается довольносложной системой специальных сфинктеров, которые выравнивают давление, давая возможностьадекватному потоку крови попадать в систему нижней полой вены. Имеется 3основных сфинктера:

Сфинктер Пинкмаутера. Это входной сфинктер на границе дольки и синусоида; Сфинктер мышечного уплотнения в артериальной стенке, где артерия открывается в печёночную дольку; Сфинктер в месте впадения синусоида в центральную вену.

Таким образом, на пути артериального потока имеется три препятствия,которые, как редукторы, понижают артериальное давление, доводя его доадекватного уровня с венозным.

Формированию портальной гипертензии способствуют гибель сфинктеровпри циррозе, увеличение размеров гепатоцитов, возрастание количества коллагенав пространстве Диссе.

Формы портальной гипертензии

1.

2.

3.

Использование катетеризации печёночнойвены дает представление о заклиненном печёночном венозном давлении (ЗПВД). Дляопределение ЗПВД сердечный катетер проводят через локтевую вену в одну изпечёночных вен до упора (заклинивания) в небольшой внутрипечёночной вене.Следовательно, давление, измеренное с помощью катетера, равняется давлению всосудах проксимальнее зоны стаза. Портальное давление определяется прикатетеризации или пункции основного ствола воротной вены и наряду свнутриселезёночным давлением отражает давление в пресинусоидальныхразветвлениях воротной вены. У здоровых людей градиент между ЗПВД и портальнымвенозным давлением составляет 1-4 мм. рт. ст. Нормальное портальное давление5-10 мм. рт. ст. (70-140 мм. вод. ст.). Клиника портальной гипертензиивозникает при давлении выде 200-220 мм. вод. ст., а при давлении более 300 мм.вод. ст. возможно развитие порто-системной энцефалопатии.

Измерив ЗПВД и портальное венозное давление можно определить болееточно форму портальной гипертензии:

Пресинусоидальная форма: ЗПВД < Pпортальное; Синусоидальная форма: ЗПВД = Pпортальное; Постсинусоидальная форма: ЗПВД > Pпортальное – обструкция расположена на уровне печёночных вен, сердца;

Пресинусоидальная ипостсинусоидальная форма могут быть вариантами внутрипечёночной портальнойгипертензии.

Основные причины портальной гипертензии

1)

ü

2)

3)

ü

-

ü

-

a1-АТ;

-

4)

ü

5)

ü

Механизмы компенсации портальной гипертензии

3 этапа развития шунтирования:

1)

2)

3)

ü

v. paraumbilicalis c vv. epigastricaesuperioretinferior; v. thoracoepigastricaetv.epigasricasuperficialis;

ü

v. portaeàv. gastricasinistraàv. oesophageiàv. hemiazygosàv. azygosàv. cavasuperior;

ü

стенкепрямойкишки: v. portae àv. mesenterica inferior àv. rectalis media àv. pudenda interna àv. iliaca interna àv. iliaca communis àvena cava inferior.

Следствия портальной гипертензии:

Ø

à гиперспленизм;

Ø

àвыключение дезинтоксикационной функции печени à развитиеинтоксикации, в т. ч. с поражением ЦНС (экзогенная, портокавальная, ложная,обходная печёночная энцефалопатия).

Клиника и диагностика портальной гипертензии

Ø

à гиперспленизм(лейкопения, тромбоцитопения, возможна анемия);

Ø

caputmedusae), геморрой ифлебоэктазии пищевода – 3 степени (по этому признаку можно диагностироватьстепень портальной гипертензии):

1)

2)

3)

Ø

Клиника отдельных видов портальной гипертензии

Надпечёночная форма характеризуется ранним развитием асцита,не поддающегося диуретической терапии, и сопровождающегося болями в областипечени, значительной гепатомегалией при относительно небольшом увеличенииселезёнки.

Подпечёночная форма. Основной симптом – спленомегалия. Печеньобычно не увеличена. Часто гиперспленизм, но без кровотечений и асцита, режегиперспленизмом и кровотечениями из вен пищевода и всегда следующим за нимиасцитом. Обычно развивается медленно, плавно, с многократнымипищеводно-желудочными кровотечениям.

Внутрипечёночная портальная гипертензия. Ранним симптомомслужит упорный диспептический синдром, метеоризм, поносы, похудание. Значительноеувеличение селезёнки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением иасцит – поздние симптомы портальной гипертензии. В отличие от подпечёночнойформы портальной гипертензии часто уже первое кровотечение из флебоэктазийбывает роковым, так как ведёт к резкому ухудшению функции печени. Развиваетсягиперспленизм. Гипертензия всегда тотальна, но возможно её преобладание вгастролиенальной или кишечно-мезантериальной зоне портальной системы.

Стадии портальной гипертензии

1)

ü

2)

ü

3)

ü

АСЦИТ

Асцит – накопление жидкости в полости брюшины.

Патогенез асцита

Патогенез асцита сложен и неоднозначен. Его нельзя объяснить толькоповышением давления в портальной системе à

он являетсяодним из симптомов портальной гипертензии, но типичен и для печёночно-клеточнойнедостаточности (гипопротеинемия). Факторы патогенеза:

1)

2)

3)

4)

àгиперальдостеронизм à задержка натрия.

Классификация асцита

1)

2)

3)

Методы клинической диагностики асцита

1)

2)

При большом количествеасцитической жидкости могут появляться паховая и пупочная грыжи, варикозноерасширение вен голени, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышениедавления в яремной вене.

Дополнительные методы диагностики асцита

1)

2)

3)

´109/л, из них около 15% — нейтрофилы. Важно проводить этоисследование при наличии признаков спонтанного бактериального перитонита (боль,лихорадка, напряжение мышц живота). В этом случае число лейкоцитов превышает0,5 ´109/л.

Дифференциальная диагностика асцита

Прежде всего следует убедиться, что увеличение живота обусловленоасцитом. За асцит можно принять увеличение живота при ожирении, кистахяичников, брыжейки, беременности. Отличить эти состояния помогают перкуссияживота в горизонтальном и вертикальном положении, определение флюктуациижидкости, УЗИ и КТ.

Заболевания, протекающие с асцитом, можно разделить на 4 группы:

1)

2)

3)

4)

Самая частая причина асцита – цирроз печени, метастазызлокачественных опухолей в брюшину и печень, реже туберкулёз брюшины.

Печёночная недостаточность

Печёночная недостаточность – комплекс нарушений метаболизма собязательным поражением мозга, изменениями интеллекта, психики,моторно-висцеральной деятельности.

Выделяют малую печёночную недостаточность (гепатодепрессивныйсиндром) и большую печёночную недостаточность (гепатаргия). При гепатаргии вотличие от малой печёночной недостаточности имеются признаки печёночнойэнцефалопатии.

Этиология печёночной недостаточности

Вирусные поражения печени, алкогольная болезнь; Интоксикация при циррозе печени анестетиками (хлороформ, фторотан, растительные яды, антибиотики, САД, цитостатики) à некроз печени; Массивный некроз печени у больных с циррозом, связанный с пищеводным кровотечением и всасыванием большого количества излившейся крови; Обтурация желчных ходов.

Патогенез печёночной недостаточности

Из-за нарушения мочевинообразовательной функции в крови накапливается аммиак; Из-за нарушения инактивации в печени минералокортикоидов à гипокалиемический внеклеточный алкалоз т. е. рН во внеклеточном пространстве повышается и аммиак диффундирует из области повышенного рН в область более низкого рН, т. е. внутрь мозговых клеток, где он изымает a-КГ из ЦТК à снижение энергии; При заболеваниях печени наблюдается повышение катаболизма белка и повышение использования АК с разветвлённой цепью (валин, лейцин, изолейцин) в качестве источника энергии. Интенсивный их метаболизм в мышечной ткани приводит к поступлению в кровь большого количества ароматических аминокислот – фен, тир, три. В норме соотношение вал+лей+ иле/фен+тир+три = 3-3,5. При печёночной недостаточности этот показатель ниже 1,5. Ароматические аминокислоты имеют аналогичную траспортную систему при прохождении через ГЭБ. Происходит увеличение их концентрации в ЦНС. Они тормозят ферментативные системы превращения тир в дофамин и норадреналин. В результате метаболизм в ЦНС проходит с накоплением ложный нейромедиаторов (нейротрансмиттеры) – октопамин, фенилэтиламин, тирамин. Они и продукты метаболизма три – серотонин угнетают НС, приводя к истощению ГМ и энцефалопатии. Активизация процессов гниения в толстой кишке приводит к повышению в крови путресцина, кадаверина, индола, скотола à интоксикация.

Основные формы большой печёночной недостаточности

Истинная печёночная недостаточность (гепатоцеллюлярная, эндогенная); Гепато-портальная, порто-системная, экзогенная, васкулярная недостаточность.

Гепатоцеллюлярная недостаточность

1)

2)

3)

4)

ü

5)

6)

ü

<spa