Реферат: Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава
Анатомияголеностопного сустава в норме.
Голеностопный сустав представляет собойсложное анатомическое образование, состоящееиз костной основы и связочногоаппарата с проходящими вокруг него сосудами, нервами и сухожилиями. Вфункциональном отношении голеностопныйсустав сочетает функции опоры и перемещения веса человека. Поэтомуособенно большое значение для нормальной функции голеностопного сустава имеетпрочность и целостность его суставного хряща, костных и связочных элементов исохранение правильной нагрузки.
Костные элементы голеностопного сустава.
Костную основуголеностопного сустава составляют дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей и блок таранной кости.Дистальные концы берцовых костей образуют вилку — гнездо голеностопного сустава,куда входит блок таранной кости. В вилке голеностопного сустава различают наружную лодыжку, образующуюся из дистальногоконца малоборцовой кости, дистальную суставнуюповерхность большеберцовой кости и внутреннюю лодыжку, образующуюся из дисталыюго эпифиза большеберцовой кости.
Наружная лодыжка (tnalleoluslateralis) в 2 раза больше внутренней, имеет передний и заднийкрая, наружную и внутреннюю поверхности. По заднему краю наружной лодыжки проходит бороздка, где расположены сухожилиякороткой и длинной малоберцовых мышц (m.peroneuslongus, m.peroneusbrevis).
Наружная поверхность лодыжки шероховатая ислужит местом прикрепления фасции и наружных боковых связок голеностопногосустава.
Внутренняя поверхность лодыжки имееттреугольную площадку, покрытую гиалиновым хрящом. Эта площадка вместе снаружной поверхностью блока таранной кости образует наружную боковую щельголеностопного сустава.
На наружной поверхности дистального эпифизабольшеберцовой кости имеется углубление—малоберцовая вырезка (incisurafibularis), ограниченная двумя бугорками— передним изадним, которые образуются разделением и утолщением межкостного гребняболыпеберцовой кости. Величина этих бугорков, глубина и направление вырезкиварьируют, но на обеих конечностях они выражены одинаково. Это необходимоучитывать при диагностике разрывов межберцового синдесмоза.
В малоберцовую вырезку большеберцовой костичастично входит наружная лодыжка, которая прочно удерживается связками,прикрепляющимися ко дну вырезки и ее переднему и заднему бугоркам. Этообразование называется межберцовым синдесмозом [syndesmosistibiofibularis]. Оно имеет большое значение длястабилизации и нормальной функции голеностопного сустава.
Дистальная суставная поверхность нижнегоэпифиза большеберцовой кости (faciesarticularisinferior) образует арку, с внутренней стороны которой расположен отросток—внутренняялодыжка. Передний и задний края нижней суставной поверхности болыпеберцовойкости имеют выпячивания. Destot, Tantonвпервые описали ихи назвали передней и задней лодыжкой.
Задний край дистального эпифиза болшеберцовойкости в 3 раза больше переднего и занимает значительную часть суставнойповерхности. Суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой костисуживается кзади. По середине суставной поверхности дистального эпифизабольшеберцовой кости проходит небольшой гребень, который делит ее на меньшую(медиальную) и большую (латеральную) части. Этот гребень соответствует бороздкена блоке таранной кости и при сгибании и разгибании определяет направление егодвижения.
Внутренняя лодыжка (malleolusmedialis) состоит из двух бугорков — большогопереднего и меньшего заднего, разделенных ямкой. Внутренняя, внесуставнаяповерхность внутренней лодыжки шероховата. К ней прикрепляются фасция и дельтовиднаясвязка. Наружная суставная поверхность внутренней лодыжки покрыта гиалиновымхрящом и образует вместе с внутренней боковой поверхностью блока тараннойкости внутреннюю боковую щель голеностопного сустава.
Наружная лодыжка образует с дистальным эпифизомбольшеберцовой кости угол 88—110°, внутренняя лодыжкА — угол 105—120°. Осьвнутренней лодыжки образует с осью голеностопного сустава угол в 30°.
Гистологическое исследование костнойструктуры вилки голеностопного сустава показывает (А. Е. Трофимов), что ходкостных балок соответствует контурам вилки голеностопного сустава. Этозначительно увеличивает ее прочность.
Таранная кость (talus) расположена между голеньюи пяточной костью, кость состоит изтела (corpustali), блока (trochleatali) и шейки (collumlali) с головкой (caputtali). Блок таранной кости соединяется с вилкойголеностопного сустава. Его верхняя поверхность выпуклая; по ее середине исагиттальной плоскости проходит небольшая бороздка, которая соответствуетгребню на дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. Спереди блоктаранной кости шире, чем сзади, и переходит в шейку с головкой, сзади — в заднийотросток, разделенный на два бугорка бороздкой, где проходит сухожилие длинногосгибателя большого пальца (in.flexorhallucislongus). Наблюдаются вариации в размерах шириныголеностопного сустава, высоты блока таранной кости и ширины лодыжек.
Г. Л. Михайловым введено понятие индексаширины голеностопного сустава, который определяется следующим соотношением:
ширина голеностопного сустава х 100 /передне-задний размер.
Им также введено понятие индекса внутреннейлодыжки, который определяется состношением:
ширина внутренней лодыжки х 100 / высота внутренней лодыжки.
И. С. Шидловский ввел понятие индекса блока таранной кости:
ширина блока таранной кости х 100 / длинаблока.
Имеется связь между шириной голеностопногосустава, высотой блока таранной кости и шириной лодыжек, т. е. между индексамиширины голеностопного сустава, блока таранной кости и ширины внутренней лодыжки.У людей с широким и коротким голеностопным суставом обычно бывают длинные иузкие лодыжки и высокий блок таранной кости; у людей с длинным и узкимголеностопным суставом — широкие и короткие лодыжки и низкий блок тараннойкости.
Подобная связь подтверждается определениями,произведенными в ЦИТО у больных с повреждениями голеностопного сустава.Большинство больных имели длинный и узкий голеностопный сустав, низкий иплоский блок таранной кости и короткие широкие внутренние лодыжки. У этихбольных наблюдалась пронационная установка стопы с небольшим объемом движения всуставе. Такие больные подвержены более частым переломам. Это соответствуетданным И. С. Шидловского, Г. А. Михайлова и др.
Связкиголеностопного сустава.
Костные элементы, составляющие голеностопныйсустав, прочно удерживаются друг с другом, посредством мощных связок,подразделяющихся на связки межберцового синдесмоза, связки наружной ивнутренней боковых сторон голеностопного сустава.
Связки межберцового синдесмоза состоят измежкостной (Hg. interosseus), передней нижней межберцовой (lig. tibiofibularaeanterius), задней нижней межберцовой (lig. tibiofibularaeposterius) и поперечной (lig. transversus).
Межкостная связка представляет собой короткиекосые волокна и является продолжением межкостной мембраны, прочно связываяберцовые кости.
Передняя нижняя межберцовая связкарасположена спереди межберцового синдесмоза. Прикрепляется к переднему бугоркумалоберцовой вырезки большеберцовой кости и к наружной лодыжке. Связкаограничивает вращение малоберцовой кости кнаружи. Задняя нижняя межберцоваясвязка расположена сзади межберцового синдесмоза. Прикрепляется к заднемубугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и наружной лодыжке. Этасвязка служит как бы продолжением суставной площадки большеберцовой кости и придвижении соприкасается с блоком таранной кости.
Связка препятствует вращению малоберцовойкости внутрь.
Поперечная связка — глубокая часть предыдущейсвязки. Ее волокна идут от верхней части заднего бугорка малоберцовой вырезкибольшеберцовой кости к задней поверхности малоберцовой кости. Она такжеявляется как бы продолжением суставной поверхности большеберцовой кости ипрепятствует вращению малоберцовой кости внутрь.
Наружные боковые связки составляют передняя таранно-малоберцовая (lig. talofibularaeanterius), пяточно-малоберцовая (lig.calcaneofibularae) изадняя таранно-малоберцовая (lig.talofibularaeposterius) связки.
Передняя таранно-малоберцовая связка самаяслабая, начинается от переднего края наружной лодыжки и прикрепляется ктаранной кости.
Пяточно-малоберцовая связка представляетсобой уплощенный широкий тяж, прикрепленный к переднему краю и верхушкенаружной лодыжки и к пяточной кости.
Задняя таранно-малоберцовая связкаприкрепляется к наружному бугорку заднего отростка блока таранной кости и кнаружной лодыжке. Это самая мощная из наружных боковых связок голеностопногосустава. При травме почти не разрывается и удерживает дистальный конец наружнойлодыжки, который смещается вместе с таранной костью.
Внутренняя боковая связка голеностопногосустава, или дельтовидная (lig.deltoideum), являетсясамой мощной связкой сустава. Эта связка играет большую роль в осуществлениистабилизации голеностопного сустава. Дельтовидная связка начинается отвнутренней лодыжки и прикрепляется к костям предплюсны— пяточной, таранной иладьевидной.
В дельтовидной связке различают переднюютаранно-большеберцовую (pars tibiotalaris anterior), пяточно-большеберцовую(parstibiocalcanearis) изаднюютаранно-большеберцовую(parstibiotalarisposterior) части. Передняя таранно-большеберцоваячасть начинается от передней части внутренней лодыжки, частично прикрепляется кшейке таранной кости; затем ее волокна перекидываются через таранно-ладьевидныйсустав и прикрепляются к ладьевидной кости. Пяточно-большеберцовая частьначинается от середины внутренней лодыжки и прикрепляется к пяточной кости у ееsustentaculumtalarae. Этот пучок дельтовидной связки самыймощный. Задняя таранно-большеберцовая часть идет от задней поверхностивнутренней лодыжки к внутреннему бугру заднего отростка таранной кости.
Кровоснабжение,отток лимфы и иннервация.
Кровоснабжение голеностопного суставаосуществляется ветвями трех артерий: передней большеберцовой (a. tibialisanterior), задней большеберцовой (a.tibialisposterior) и малоберцовой (a. peroneafibularis). Эти артерии имеют ответвления, которые образуют сосудистые сети вобласти лодыжек (retcmalleolaremediate, retemalleolaraelaterale), а также в области связок и капсулыголеностопного сустава.
Ток крови из костных элементов голеностопногосуcтава происходит черезвнутрикостные вены и вены надкостницы.
Венозную сеть капсулы голеностопного суставаобразуют поверхностная и глубокая венозные сети. Далее отток крови происходитчерез большую подкожную вену (v. saphenamagna), передние большеберцовые (vv. tibialisanteriores), малую подкожную (v. saphenaparva) и задние большеберцовые вены (vv. tibialisposterio-res). Между венамиимеется очень густая сеть анастомозов.
Отток лимфы (спереди голеностопного сустава) происходитпо лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии, свнутренней и задней стороны сустава лимфа проходит через сосуды, параллельныезадней большеберцовой артерии, сзади и снаружи— соответственно по сосудам,идущим параллельно малоберцовой артерии.
Иннервацияголеностопного сустава (Hromada) осуществляется поверхностным малоберцовымнервом (n. реroneussuperficialis), большеберцовым (n. tibialis) и икроножным нервами (п. suralis). Костные элементы, связки и капсула голеностопного суставаиннервируются также и от глубокой ветви малоберцового нерва (п. peroneusprofundus).
Внутренняя пяточная ветвь большеберцовогонерва [г. calcaneusmedialis(n.tibialis)] у 10% людейотходит значительно выше уровня внутренней лодыжки (Г. И. Турнер, Н. С.Маркелов). При переломах внутренней лодыжки эта нервная веточка может бытьвовлечена в рубцовую и костную ткань, что приводит к постоянным болям.
Капсулаголеностопного суставаприкрепляется по границам суставного хряща. Она имеет сзади двавыпячивания, расположенных снаружи и снутри ахиллова сухожилия, спереди —одно.
Согласно данным Б. В. Огнева, Г. Н.Александрова и др., полость голеностопного сустава в 21—36% сообщается с полостьютаранно-пяточного сустава и в 16,2% -свлагалищем длинного сгибателя большого пальца. Ёмкость голеностопного сустава равна 20-36 куб. см.
Движенияв голеностопном суставесовершаются вокруг оси, проходящей через центр внутренней лодыжки (sinustarsi) и точку, расположенную впереди наружнойлодыжки. Эта ось образует с межлодыжечной линией угол в 30°.
Объем движений в голеностопном суставе равен60—90° (П. Ф. Лес-гафт, Л. П. Николаев, Н. А. Герасимова и др.), причемподошвенное сгибание составляет 50°, тыльное 20°. Ввиду косого расположенияоси движения при подошвенном сгибании происходит небольшое приведение исупинирование стопы, при тыльном — отведение и пронирование.
Движения в межберцовом синдесмозе очень незначительны(0,5—2 мм) и возможны в четырех направлениях, т. е. когда малоберцовая костьдвижется вверх и вниз по своей продольной оси, спереди назад в сагиттальнойплоскости, снаружи кнутри во фронтальной плоскости и, наконец, вокругпродольной оси. Эти движения сочетаются с движениями в голеностопном суставе.
Анатомо-функциональныеданные голеностопного сустава при свежих повреждениях.
Повреждения голеностопного сустава возникаютот непрямого и прямого действия на него травмирующей силы.
Непрямая травмирующая сила действует наголеностопный сустав чаще в направлении абдукции и эверсии, т.е. стремитсяотвести стопу, пронировать ее и повернуть кнаружи, и в направлении аддукции иинверсии, т. е. когда стопа приводится, супинируется и поворачивается внутрь.
Абдукционно-эверсионные поврежденияголеностопного сустава возникают значительно чаще, чем аддукционно-инверсионные.В этом случае травмирующая сила действует согласно закону рычага второго рода,что значительно увеличивает ее суммарный силовой эффект на
голеностопный сустав (Bonnin). Поэтому данный вид поврежденияголеностопного сустава наиболее часто приводит к осложнениям.
Свежие абдукционно-эверсионные иаддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава приводят кнарушению различных костных и связочных элементов сустава: переломам наружнойлодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, внутренней лодыжки,заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрыву связок межберцовогосиндесмоза и другим повреждениям.
Однако абдукционно-эверсионные поврежденияголеностопного сустава существенным образом отличаются отаддукционно-инверсионных повреждений.
Смежно абдукционно-эверсионные поврежденияголеностопного сустава в зависимости от величины травмирующей силы могутсопровождаться переломом наружной лодыжки или малоберцовой кости.
Классификацияповреждений голеностопного сустава
В отечественной и зарубежной литературесуществует много классификаций, которые в основном относятся к свежимловреждениям голеностопного сустава.
Классификаций застарелых поврежденийголеностопною сустава в отечественной и зарубежной литературе почти невстречается.
Некоторые авторы (Bold) высказывают мысль о невозможностиклассифицировать застарелые повреждения голеностопного сустава, так как ониочень сложны и вариабельны. С этим безоговорочно согласиться нельзя.Классификация застарелых повреждений голеностопного сустава помогает болееполно выяснить характер осложнения, систематизировать его, лучшедиагностировать, наметить эффективные методы лечения, определить прогноз ипроизвести научное и статистическое обобщение.
Классификации свежих поврежденийголеностопного сустава по принципу построения разделяются на две основныегруппы: анатомическую и с учетом механизма травмы.
Классификации, построенные по анатомическому принципу, впервыепредложены Chaput, Destot. В дальнейшем анатомические классификацииразрабатывались Quenu, Tanton, В. Д. Чаклиным, Ф. Ф. Березкиным, А. П.По-нельненко и др.
Вторая группа классификации основана на механизме повреждения голеностопногосустава и в настоящее время наиболее признана. Классификации этой группы увязываютанатомические повреждения голеностопного су-папа г направлением и величинойтравмирующей силы.
Классификации, основанные на механизмедействия травмирующей силы, предложены Boijer, Ashurstи наиболее полно Bonnin.
В ЦИТО принята классификация свежихповреждений голеностопного сустава, основанная на механизме действиятравмирующей силы с учетом анатомических повреждений элементов голеностопногосустава. В зависимости от действия травмирующей силы классификация свежихповреждений голеностопного сустава разделяется на две группы:
1) повреждения голеностопного сустава от непрямоговоздействия травмирующей силы;
2) повреждения голеностопного сустава отпрямого воздействия травмирующей силы.
Повреждения голеностопного сустава от непрямоговоздействия травмирующей силы подразделяются также на две группы:
1) свежие абдукционно-эверсионные;
2) свежие аддукционно-инверсионные.
Каждая подгруппа в зависимости от величинывоздействия травмирующей силы разделяется на 3 степени.
Перваястепень, когда величинатравмирующей силы небольшая. При этом возникают изолированные переломы лодыжеклибо разрывы боковых связок.
Втораястепень, когда повреждаютсядве лодыжки одновременно либо одна лодыжка и боковая связка другой стороны.
Третьястепень, когда травмирующаясила особенно большой величины. При этом, кроме повреждения лодыжек и боковыхсвязок, происходит перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.
Вторая и третья степень обычно сопровождаютсяподвывихами стопы.
Таким образом, классификация свежихповреждений голеностопного сустава имеет следующий вид.
Перваягруппа — свежие повреждения голеностопного сустава от непрямой травмы.
Абдукционно-эверсионные поврежденияголеностопного сустава:
Перваястепень — изолированныепереломы внутренней или наружной лодыжек, разрывы дельтовидной связки.
Втораястепень — двухлодыжечныепереломы, разрывы дельтовидной связки, связок межберцового синдесмоза, подвывихстопы кнаружи.
Третьястепень — двухлодыжечныепереломы, отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывыдельтовидной связки и связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи икзади.
Аддукционно-инверсионные поврежденияголеностопного сустава:
Перваястепень — изолированныепереломы наружной и внутренней лодыжек, наружной боковой связки.
Втораястепень — двухлодыжечныепереломы, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кнутри.
Третьястепень — двухлодыжечныепереломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывынаружной боковой связки, подвывих стопы кзади и кнутри.
Втораягруппа — свежие повреждения голеностопного сустава от прямой травмы.
<span Arial Black",«sans-serif»">КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.
Выраженность и характер клинической картиныво многом зависят от механизма травмы, характера повреждении элементовголеностопного сустава, возраста и конституции больного, а также срока,прошедшего с момента травмы, характера и качества первой помощи и целого рядадругих факторов. При различных видах повреждений голеностопного суставанаблюдается характерная клиническая картина. Больные жалуются в основном наболи различной силы и локализации,наличие деформации и припухлости, невозможность пользоваться конечностью.
Клиническаякартина свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава.
Жалобы и клиническая картина свежихабдукционно-эверсионных иоиреждеипй голеностопного сустава зависят от величиныдействия травмирующей силы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.
Перваястепень характеризуетсяизолированными переломами наружной и внутренней лодыжек или разрывомдельтовидной связки.
Больные с изолированным переломом внутреннейлодыжки или разрывом дельтовидной связки обычно жалуются на боли с внутреннейстороны голеностопного сустава и припухлость. Больные часто не могут наступитьна ногу. При осмотре в этом месте определяются кровоизлияние и сглаженностьконтуров сустава. Ощупывание болезненно.
При разрыве дельтовидной связки болезненностьлокализуется несколько ниже верхушки внутренней лодыжки и увеличивается, еслистопе придается положение пронации и абдукции.
Больные с изолированными переломами наружнойлодыжки жалуются на боли с наружной стороны голеностопного сустава. Там жеобъективно определяется припухлость и деформация. Пальпация в этой области болезненна.
Часто удается определить гематому. Обычнобольшого расстройства функции конечности при этом виде повреждений невстречается.
Втораястепень представляет собойдвухлодыжечные переломы, сопровождающиеся одновременным переломом лодыжек иподвывихом стопы кнаружи.
Больные жалуются на сильные боли в суставе,локализующиеся с наружной, внутренней стороны, а также спереди. Боли могутиррадиировать проксимально — в область голени и коленного сустава. Больныеотмечают припухлость и изменение формы сустава, резкое ограничение движений внем. Пользоваться конечностью не могут.
При осмотре определяется значительнаягематома, располагающаяся в области внутренней и наружной лодыжек. Частоопределяется вальгусная деформация. Пальпация в области лодыжек болезненна. Присдавливании берцовых костей выше голеностопного сустава болезненностьопределяется в области повреждений. Активные и пассивные движения в суставерезко ограничены и болезненны.
Третьястепень. У больных, кроменарушений целостности элементов голеностопного сустава, характерных для второйстепени, т. е. двулодыжечных переломов, имеется отрыв заднего края нижнегоэпифиза большеберцовой кости, сопровождающийся подвывихом стопы кнаружи икзади.
Больные жалуются на интенсивные боли всуставе, которые локализуются с внутренней и наружной стороны, а также могутбыть спереди и сзади. Боль иррадиирует в область голени и коленного сустава. Убольных быстро развивается припухлость сустава с кровоизлияниями в различныеего отделы, выраженная деформация, ограничение движений в суставе. Пользоватьсяконечностью больные не могут.
Объективно определяется выраженная деформация в области сустава, она при этомсмещена кнаружи и кзади. Это хорошо заметно при измерении переднего отделастопы на стороне повреждения, который укорочен по сравнению со здоровойстороной. Также определяются отек и гематома, часто можно видеть пузыри,наполненные геморрагической жидкостью. Ощупывание сустава болезненно не толькос наружной и внутренней стороны, но также спереди и сзади сустава. Сдавлениеберцовых костей выше области голеностопного сустава сопровождается сильнойболезненностью в нем. Активные и пассивные движения резко ограничены иболезненны.
Клиническаякартина больных со свежими аддукцион-но-инверсионными повреждениямиголеностопного сустава.
Жалобы и клиническая картина у больных сэтими повреждениями голеностопного сустава зависят от величины травмирующейсилы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.
Перваястепень характеризуетсяизолированными переломами наружной или внутренней лодыжки или разрывомнаружных боковых связок. Жалобы больных сравнительно невелики. Болилокализуются либо в области сломанной лодыжки, либо несколько дистальнееверхушки наружной лодыжки (при разрывах наружных боковых связок). Больные могутопираться на больную конечность.
Объективно определяется сглаженность контуровсустава, наличие гематомы в области наружной или внутренней лодыжки. Однакоось голени и стопы правильная, что указывает на отсутствие вывиха илиподвывиха стопы. Ощупывание голеностопногосустава болезненно в месте его повреждения (внутренняя лодыжка, наружнаялодыжка, наружная боковая связка). Активные и пассивные движения в суставевозможны, они мало ограничены, но болезненны.
Втораястепень сопровождаетсяодновременным переломом наружной и внутренней лодыжек и подвывихом стопыкнутри. Больные жалуются на сильные боли, которые локализуются в боковыхобластях сустава, определяют нарушение формы сустава. Движения в суставеограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут.
Объективно в суставе определяется выраженнаяприпухлость и гематома, причем последняя обычно располагается в областилодыжек. Окружность поврежденного сустава увеличена по сравнению со здоровым.Определяется выраженная варусная деформация с отклонением стопы кнутри отпродольной оси голени. Ощупывание болезненно в области наружной и внутреннейлодыжек. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе ограничены иболезненны.
Третьястепень сопровождаетсяпереломом наружной; лодыжки или разрывом наружных боковых связок, переломомвнутренней лодыжки вместе с участком суставной площадки нижнего эпифизабольшеберцовой кости. Больные жалуются на сильные боли в суставе,локализующиеся в его боковых сторонах и сзади, большую припухлость и изменениеформы сустава. Движения в суставе резко ограничены и болезненны. Опираться наконечность больные не могут.
Объективно в области сустава определяютсябольшая отечность и гематома, на его коже возможны пузыри, наполненныегеморрагической жидкостью. Определяется выраженная варусная деформация сосмещением стопы не только кнутри, но и кзади. Измерением определяетсяукорочение переднего отдела стопы. Ощупывание области голеностопного суставаболезненно, особенно со стороны внутренней и наружной лодыжек и сзади. Активные и пассивныедвижения в суставе резко ограничены и болезненны.
Жалобы и клиническая картина при прямойтравме у этих больных зависят от степени анатомических и функциональныхнарушений голеностопного сустава. Жалобы характеризуются болями различной локализации, наличием припухлости и деформации, невозможностьюпользоваться поврежденной конечностью.
Объективно определяется отечность, гематома вобласти сустава; так как в большинстве случаев повреждения голеностопногосустава при прямой травме тяжелые и сопровождаются разрушением многих егокостных и связочных элементов, обычно наблюдаются большие кровоизлияния вобласти сустава, часто с отслойкой кожи, пузырями, наполненными геморрагическойжидкостью.
Боли локализуются в различных областяхсустава в зависимости от повреждения. Определяются разнообразные деформации.Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены.
<span Arial Black",«sans-serif»">Рентгенологическаякартина повреждений голеностопного сустава.
Рентгенологическое исследование приповреждениях голеностопного сустава часто имеет решающее значение дляправильной диагностики и выбора метода лечения.
Для правильной оценки и сравнениярентгенографию голеностопного сустава необходимо производить в строгоопределенном положении конечности и в двух проекциях — прямой и боковой.
В прямой проекции конечность больногорасполагается таким образом, чтобы бимоллеолярная линия голеностопного суставабыла параллельна плоскости пленки. Это положение достигается поворотом стопыкнутри на 30°. В боковой проекции конечность больного рекомендуется укладыватьтаким образом, чтобы наружный край стопы прилегал к кассете и контур наружнойлодыжки не выходил из контура внутренней.
В строении голеностопного сустава отмечаютсябольшие индивидуальные вариации. Это относится к глубине и направлениюмалоберцовой вырезки большеберцовой кости, выраженности ее переднего и заднегобугорков; наружная лодыжка варьирует по толщине и степени вхождения вмалоберцовую вырезку большеберцовой кости; значительно варьируют длина и шириналодыжек, высота блока таранной кости, ширина и высота суставной щелиголеностопного сустава.
В результате повреждений голеностопногосустава может образоваться рецидивирующий самовправляющийся подвывих стопы,который на обычных рентгенограммах не диагностируется. Этот подвывих стопыможет быть кнаружи — при застарелых разрывах связок межберцового синдесмоза,дельтовидной связки или тех и других связок одновременно, и кнутри — призастарелом разрыве наружных боковых связок,
Биомеханически подвывих стопы можно объяснитьследующим образом: в период, когда больная конечность имеет нагрузку приразорванных связках межберцового синдесмоза, внутренней или наружной боковойсвязках таранная кость в вилке голеностопного сустава смещается и образуетсяподвывих стопы. Когда же нагрузки на стопу нет, то под действием эластическойтяги оставшихся связок и напряжения мышц это смещение склонно самоустраняться.
При чтении рентгенограмм голеностопного суставанеобходимо учитывать возможность наличия добавочных косточек, расположенных вобласти сустава, которые могут имитировать переломы костных элементов сустава.Это ostrigonum, располагающаяся сзади голеностопногосустава. Наличие добавочной косточки создает трудности для дифференциальнойдиагностики с переломом заднего отростка таранной кости. Ossubtibiale, располагающаяся в области внутреннейлодыжки, может имитировать перелом внутренней лодыжки. Ossubfibulare, располагающуюся в области наружной лодыжки,иногда принимают за отломок наружной лодыжки.
При дифференциальной диагностике следуетучитывать, что добавочные косточки в отличие от переломов имеют округлую формуи четкие контуры. Кроме того, они, как правило, имеются на другой конечности.
При чтении рентгенограмм голеностопногосустава, кроме оценки состояния костных элементов сустава, их взаимногоположения, следует большое внимание уделять состоянию суставного хряща ихарактеру суставной щели голеностопного сустава. Так, нечеткость контуров линиисуставного хряща при свежих повреждениях голеностопного суставасвидетельствует о его разрушении. Наличие подчеркнутости линии суставногохряща, выявление узур на его поверхности, кист в субхондральном слое кости содновременным сужением суставной щели при застарелых повреждениях указывает надегенеративно-дистрофические явления в суставе, характерные для деформирующегоартроза. Неравномерность суставной щели, ее клиновидность свидетельствуют оналичии подвывиха стопы.
Рентгенологическаякартина свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного суставаделится на степени.
Перваястепень — изолированные переломы внутренней лодыжки. Рентгенологическихарактеризуются тем, что линия перелома на прямой и боковой проекциях имеетпоперечное или косое направление и располагается ниже уровня суставной площадкинижнего эпифиза больше-берцовой кости.
Свежиеизолированные переломы наружной лодыжки или малоберцовой кости на различномуровне характеризуются на рентгенограммах косой или даже винтообразнойлинией перелома в зависимости от направления травмирующей силы.
Изолированные разрывы внутренней боковойсвязки рентгенологически характеризуются расширением и небольшой клиновидностьювнутренней боковой суставной щели голеностопного сустава.
Вторая степень — двухлодыжечные переломы.
Рентгенологическихарактеризуются поперечной или косой линией
переломавнутренней лодыжки ниже или на уровнесуставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости или рентгенологическойкартиной разрыва дельтовидной связки, описанной выше. Эти повреждения такжехарактеризуются переломами наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, разрывами межберцового синдесмоза, когдаперелом наружной лодыжки илималоберцовой кости происходит выше уровня голеностопного сустава, и подвывихом стопы кнаружи. Рентгенологически разрывы межберцового синдесмозаопределяются следующими признаками.
1. Расширение промежутка между берцовымикостями более 3 мм, уменьшение наложения тени переднего бугорка малоберцовойвырезки большеберцовой кости на малоберцовую, увеличение расстояния от наружного края малоберцовойкости до заднего бугорка малоберцовой кости.
2. Увеличениепромежутка между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока таранной кости.
3. Смеще