Реферат: Системная красная волчанка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальнойтерапии

Зав. кафедрой: к.м.н. Панферова Р.Д.

Руководитель группы:к.м.н. Баглушкин С.А.

РЕФЕРАТ

На тему: «Системная красная волчанка»

Выполнил:Зеленкова С.В. (510 леч.)

Проверил: Гуртовая Г.П.

Дата: 28.05.02

ИРКУТСК — 2002

Системная краснаяволчанка — системное аутоиммунное полиэтиологическое диффузное заболевание, характеризующеесядезорганнизацией соединительной ткани с преимущественным поражениеммикроциркуляторного сосудистого русла кожи и внутренних органов.

Эпидемиология:

Заболевание имеет распространенность от 5 до 250человек на 100 тысяч населения. Чащеболеют женщины молодого возраста (14-40 лет), причем соотношение мужчин и женщин, болеющих СКВ =1:10. У детей это соотношение = 1:3.

Этиология:

До конца в настоящий моментэтиология не изучена, хотя большое значениепридается:

1.

HLAB7, B35, DR2, DR3. Причем при наличии люпус – нефрита повышается А9 и В 18; при остром и подостромтечении чаще носительство А11, В 7, В 35.

2.

3.

после перенесенных родов, абортов, нарушениеметаболизма эстрогенов с повышением их активности, повышение частотызаболеваемости у больных с синдромом Кляйнфельтера делает очевидным участиеполовых гормонов.

Так же следует выделить факторы, способствующиеразвитию СКВ:

Беременность, аборты, роды. Ультрафиолетовое облучение Бактериальные и вирусные инфекции. Прием лекарственных препаратов, особенно изменяющие двуспиральную ДНК – гидралазин, апрессин, прокаинамид; прием антибиотиков, сульфаниламидов, постановка прививок. Стрессы, операции. Кахексия любого генеза.Патогенез:

СКВ – иммунокомплексноезаболевание, при котором происходит синтез большого количества антител (АТ). Воснове патогенеза – снижение супрессороной активности Т- лимфоцитов,пролиферация поликлональных В-лимфоцитов, и как следствие выработка АТ.

Имеет место синтез АТ к нативной ДНК, образование иммунныхкомплексов, которые откладываются в субэндотелиальных слоях всех органов исистем.

Снижениеиммунной толерантности возникаетвследствие дефекта (генетичести детерминированного или развившегося врезультате вирусной инфекции) как в Т-системе (снижение активности Т-супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина –2), так и опосредованное –через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена.

Наиболее изучено патогенетическое значение антител кнативной ДНК и ЦИК, состоящих из нативной ДНК, антител к ней и комплемента,которые откладыватся на базальной мембране капилляров клубочков почек, кожи,серозных оболочек, хориоидальных сплетений в сосудистой стенке и оказываютповреждающее действие, сопровождающееся воспалительной реакцией –активизируется комплемент, миграция нейтрофилов, высвобождаются кинины,простагланидны.

В процессе воспаления идеструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ накоторые формируются новые ИК и т.д.

Характерны изменениясоединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом,генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах – капиллярах,артериолах и венулах – отмечаются продуктивные васкулиты, при высокойактивности процесса – фибриноидный некроз стенок, иногда с формированиеммикроаневризм.

Ядерная патология характеризуетсядеформацией ядер (кариопикноз) со скоплением ядерного материала в виде«гематоксилиновых телец» — округлых, бесструктурных образований, являющихсятканевым аналогом LE –клеток.

Синовиальная оболочка суставовможет быть отечной и содержать отложения фибриноида.

Достаточно спцифичные изменениянаблюдаются при развитии эндокардита Либмана – Сакса, которые характеризуютсяналожением тромботических масс по краю клапана, а так же на его поверхности и вместах перехода клапанного эндокарда в пристеночный.

Патогномоничны для СКВ изменениясосудов селезенки с развитием периваскулярного (концентрического) склероза(феномен «луковичной шелухи»)

Наиболее характерные изменениявыявляют в почках, где развивается иммунокомплексный гломерулонефрит. Наблюдается пролиферацияклеток клубочков, мембранозные изменения, вовлечение канальцев иинетрстициальной ткани, а так же признаки, считающиеся специфичными именно дляволчаночного гломерулонефрита: фибриноидный некроз, кариорексис (клеточныйдетрит в клубочках), гиалиновые тромбы в просветах капилляров, резкое очаговоеутолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде «проволочных петель».Иммуноморфологическое исследование позволяет выявить фиксацию иммуноглобулинови комплемента на базальной мембране клубочка. При электронной микроскопииобнаруживают депозиты – субэндотелиальные, интрамембранозыне и субэпителиальные,вирусоподобные включения.

КлассификацияСКВ:

В настоящее время в нашей странепринята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающаяхарактер течения, активность патологического процесса, клинико –морфологическую характеристику поражения органов и систем. (см. приложение –таб. №1)

Выделяют острое, подострое ихроническое течение болезни.

Острое течение: внезапноеначало, множественност поражения органов, быстрое вовлечение процесс печени и ЦНС.

Подострое течение: заболеваниеначинается с поражения кожи и суставов, постепенное вовлечение других орагновсоспровождается обострением заболевания. Развернутая картина болезниформируется через 5 – 6 лет, отличается полисиндромностью.

Хроническое течение:болезнь начинается постепенно,незаметно, преобладает поражение какого- либо одного органа (моносиндромность).С годами могут присоединяться поражения других органов.

Клиническаякартина:

Характерны полиморфизм симптомов, прогрессирующеетечение; нередко смертельный исход в связи с недостаточностью функции того илииного органа, присоединением вторичной инфекции.

Первыми признаками болезни чаще всего бываютповышение температуры тела, недомогание боли в суставах, кожные высыпания.Похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например,плеварита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ – боли в суставах икожные высыпания( которыми может ограничиться клиническая картина болезни),самые тяжелые поражения – почек ЦНС.

Поражение суставов.

Артралгии или артриты наблюдаются у 80 – 90%больных. Поражаются преимущественно мелкие симметричные суставы кистей,лучезапястные, голеностопные суставы, но возможно поражение и крупныхсуставов. Развиваются в исходе сгибательные контрактуры. Ритм болей –воспалительный. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть малоизменены, хотя нередко бывают отечны, дефигурация развивается редко. Нередкоразвиваются миалгии, иногда – миозит.

При рентгенологическом исследовании обнаруживаютэпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей, придлительном течении возможно небольшое сужение межсуставной щели.

У 5 – 10 % больных отмечаются асептические некрозыкостей, преимущественно головок бедренных и плечевых.

В основе асептического некроза лежит васкулит стромбозами, ишемией и тканевой деструкцией. Постепенно появляются и нарастаютболи в пораженном суставе, усиливающиеся при движении, нарастает ограничениедвижений в суставе, появляется своеобразная «утиная походка». Прирентгенологическом обследовании выявляется уплощение головок бедренных или плечевых костей, неравномерностьструктуры губчатого вещества. Позже головки резко деформируются

Поражение кожи.

В 85 – 90% случаев имеется картина поражения кожи, в15% — СКВ протекает без кожныхпроявлений.

В 25 — 30% кожные проявления являются дебютом СКВ, ав 60 – 70% кожные проявления появляются при генерализации процесса.

Чаще возникает эритема в виде «бабочки» на лице и вобласти скуловых дуг и спинке носа. Появление ее часто связано с инсоляцией.Она может быть в виде:

§

Возможны энантемы на твердом небе, стоматит,поражение красной каймы губ (хейлит).

Часто встречаются капилляриты – поверхностныеваскулиты на кончиках пальцев – на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях истопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо ( у больных сантифосфолипидными антителами), реже – пурпура.

В основе этих поражений лежит васкулит. Поражениеволосяного фолликула ведет к выпадению волос, возможно очаговое или полноеоблысение, истончение и ломкость волос. Следствием васкулита являются такиетрофические расстройства. Как изменение ногтей, кожи, афтозно – язвенныйстоматит.

Доброкачественным вариантом болезни являетсядискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственнымпризнаком, хотя со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь налице имеет характерный вид – четко ограниченные эритематозные бляшки, которые впоследствии подвергаются рубцеванию и пигментации.

Поражение серозных оболочек.

Наблюдается в 80 – 90 % случаях.Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже – брюшина. Вовлечение в процессплевры – ранний признак болезни. Плевриты обычно двухсторонние, рецидивирующие,сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль приплеврите резкая, особенно при диафрагматите, при развитии выпота появляетсяодышка, кашель. О ранее перенесенномплеврите свидетельствуют плевральныеспайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах груднойклетки.

Может развиваться ограниченное поражениебрюшины – перигепатит, периспленит, которые проявляются лишь небольшими болямив правом или левом подреберье.

Возможно обнаружить шум тренияплевры или перикарда.

Поражение сердечно –сосудистой системы.

При люпус – кардите поражаютсявсе оболочки сердца..

Чаще наблюдается перикардит,который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации – глухостьсердечных тонов. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательнызубец Т. Выпот обычно небольшой. Он может быть обнаружен при ЭхоКГ.

Миокардит сопровождаетсяболями в области сердца, тахикардией одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухостьтоны систолический шум на верхушке,нарушения ритма. Миокардит обычно сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровенькреатининфосфокиназы.

При высокой степени активностивозможно развитие эндокардита Либмана – Сакса – грубые деструктивныеизменения эндокарда.

Наблюдается грубыйсистолический шум и ослабление первоготона над верхушкой, усиление IIтона над легочной артерией,иногда формируется порок сердца, обычнонедостаточность митрального клапана. Подтверждение эндокардита – фоно- иэхокардиографически.

Синдром Рейно встречается у 10 – 40 % больных –внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще убольных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны так же сетчатоеливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.

Поражение легких.

Волчаночный пневмонитхарактеризуется развитием фиброзирующегоинтерстициального поражения плевры срестирктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка,дискоидные ателектазы(полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме).Клинически проявляется одышкой, незначительными болями, кашлем. Возможнымассивные экссудативные плевриты, требующие проведения плевральной пункции, вних обнаруживают LE –клетки, повышенное количество Ig,снижение комплемента.

Поражение ЖКТ.

Встречается почти у 50% больных…Вовлекается в процесс пищевод, возможно поражение желудка и ДПК. Поражение кишечника происходитс вовлечением серозных оболочек, сосудов брыжейки и кишечного эндотелия, чтопротекает с явлениями т.н. абдоминального криза. В его основе лежат:

§

Волчаночный нефрит.

Наиболее тяжелый висцерит при СКВ,определяющий наряду с поражением ЦНСпрогноз. В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогнозавыделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:

1.

нефротическим синдромом, артериальнойгипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийсясиндромом ДВС.

2.

3.

при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитуриявыражены умеренно).

4.

Поражение нервной системы.

Взависимости от локализации ивыраженности патологического процесса выделяют менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, радикулиты, невротические реакции, могут бытьтяжелые поражения вплоть до энцефаломиелоополирадикулоневрита. Так же могут быть эпилептиформные припадки,проявляющиеся как дебют СКВ… Встречаются хореиформные нарушения, острые психозы, шизофреноподобныереакции, галлюцинации, бред. В основе множественного поражения НС лежит такжеваскулит.

Характерна мигрень, предшествующая нередко другимсимптомам, ассоциируется сневрологическими проявлениями, чаще при высокой активности процесса.Встречаются поражения черепно- мозговых нервов.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы.

Выражается в полиаденопатии (увеличение всех групплимфоузлов, не достигающее значительных степеней) – раннем симптомегенерализации процесса, а так же увеличении селезенки и печени (обычноумеренном).

Лабораторныеисследования.

Выделяют две группы показателей:

1)

a)

LE – клетки ( клетки краснойволчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клетоккрови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.

b)

c)

d)

2)

a)

b)

c)

d)

При выраженных суставных пораженияхможет наблюдаться в небольшом титре РФ(ревматоидный фактор) – антитело к Fc — фрагменту иммуноглобулина класса М. РФ выявляется с помощьюреакции Валера – Розе или латекс – теста.

При исследовании периферическойкрови выявляется лейкопения, часто выраженной степени (1,0 – 1,2 *10^9/лкрови), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов в сочетаниис лимфопенией (5 – 10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромнаяанемия, в некоторых случаях – гемолитическая анемия ( с желтухой, ретикулоцитозом,положительной пробой Кумбса).

Так же редко наблюдаетсятромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.

Диагностика:

При выявлении СКВ следует учитывать клиническуюкартину, данные лабораторных, иммуноморфологических методов и исследованиябиопсийного материала почек (и кожи).

В клинической практике полезны диагностические критерии,разработанные в НИИ Ревматологии АМН СССР.

Различают большие и малые критерии:

Большие диагностическиекритерии:

1)

2)

3)

4)

5)

LE – клеток в крови

6)

АНФ в высоком титре в крови

7)

8)

9)

10)

LE — клеток в селезенкеи печени.

Малые диагностическиекритерии:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

13)

14)

15)

16)

17)

18)

19)

Диагноз считается достовернымпри наличии четырех больших критериев (один из них – «бабочка», наличие LE – клеток, или АНФ в высоком титре). При отсутствии LE – клеток или АНФ в высокомтитре необходимо включение достаточного числа малых критериев.

Диагноз вероятен, еслиимеются только малые критерии или артрит + малые критерии.

Диагноз сомнителен, еслиимеется небольшое число (2 – 4) малых критериев. Подобный диагноз не является окончательным, необходимонаблюдение больного для определение эволюции болезни

Так же для диагностики СКВ были разработаныдиагностические критерии Американской Ревматологической ассоциации (1982 г.):

Критерии

Определение

Высыпания в скуловой области

Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки

Дискоидные высыпания

Эритематозные поднимающиеся бляшки с кератическим нарушением и фолликулярными пробками, могут быть атрофическими рубчики

Фотосенсибилизация

Кожные высыпания в результате необычной реакции на УФ облучение по данным анамнеза или наблюдения врача.

Язвы полости рта или носа

Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные

Артрит неэрозивный

Артрит двух или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью и выпотом.

Плеврит или перикардит

Плеврит (подтвержденные анамнестически плевральные боли или шум трения плевры). Перикардит на ЭКГ, шум трения перикарда, выпот в перикарде

Персистирующая (больше 0,5 г/сут ) протеинурия

Выделение белка с мочой 500 мг / сут и более

Судороги и психозы

Судороги, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса.

Гемолитическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения

Наличие LE –клеток, антитела к ДНК, ложноположительная реакция Вассермана

Положительный LE – клеточный тест, антитела к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 мес., по реакции иммобилизации или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител.

Антинуклеарный фактор

Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции.

При наличии 4 признаков или больше диагноз СКВсчитается достоверным.

Диагноз СКВ формулируется с учетом всех рубрикклассификации и должен отражать:

1)

2)

3)

Критерии активности СКВ (Насонова В.А., 1983 г.)

Показатель

Степень активности

III

Температура тела

38С и выше

Ниже 38С

Нормальная

Похудание

Выраженное

Умеренное

нет

Нарушение трофики

--//--

Нет

Поражение кожи

«Бабочка» и эритема волчаночного типа

Экссудативная эритема

Дискоидные очаги

Полиартрит

Острый

Подострый

Деформирующий, Артралгии

Перикардит

Выпотной

Сухой

Адгезивный

Миокардит

Диффузный

Очаговый

Миокардиодистрофия, кардиосклероз

Эндокардит

Поражение многих клапанов

Поражение одного клапана (чаще митрального)

Митральная недостаточность

Плеврит

Выпотной

Сухой

Адгезивный

Пневмонит

Острый (васкулит)

Хронический (интерстициальный)

Пнвмофиброз

Нефрит

Нефротический синдром

Нефротический или изолированный мочевой синдром

Хронический гломерулонефрит

Поражение ЦНС

Острый энцефалорадикулоневрит

Энцефалоневрит

Полиневрит

Гемоглобин, г/л

Менее 100

100-110

120 и более

СОЭ, мм/ч

45 и более

30 -40

16 – 20

Фибриноген, г/л

Общий белок, г/л

70 -80

80 — 90

Альбумины

0,30 – 0,35

0,40 – 0,45

0,48 – 0,60

Глобулины

Альфа – 2

0,13 – 0,17

0,11 – 0,12

0,10 – 0,11

Гамма

0,30 – 0,40

0,24 – 0,25

0,20 – 0,23

LE — клетки

5:1000 лейкоцитов

1 –2: 1000

Единичные или нет

АНФ

1:128 и выше

1:64

1:32

Антитела и ДНК (титры)

Высокие

Средние

Низкие

Дифференциальнаядиагностика:

Наиболее часть СКВ приходится дифференцировать стакими заболеваниями, как ревматизм, инфекционный эндокардит, гемобластозы,другие системные заболевания соединительной ткани (ССД, ДМ, РА, УП).

Основным при этом является:

1)

LE– клетки, антитела к ДНК, АНФ) встречается реже и в значительно меньшем титре.

2)

3)

4)

5)

6)

такого распространенного поражения внутреннихорганов, как при СКВ.

7)

Лечение:

Показана комплексная патогенетическая терапия: