Реферат: Діагностичний алгоритм лікувальна тактика при порушеннях репродуктивної системи що супроводжується

--PAGE_BREAK--Таблиця 1
Особливості становлення менструальної функції у пацієнток з ДЗМЗ
Показник
Час появлення менархе
Тривалість встановлення менструації
Усього
10 – 12 років
13 – 15 років
16 та більше років
Встановились відразу
На протязі року
Не встановились до теперішнього часу
Кількість
70
45
15
32
74
24
130
Відсоток
54,0
34,5
11,5
24,6
56,9
18,5
100
Ураховували вік настання першої вагітності, число пологів, штучних і мимовільних абортів. Особлива увага приділялася психоемоційній характеристиці й наявності стресових ситуацій, що могло сприяти виникненню порушень у репродуктивній системі. У 44 (33,8%) хворих мастопатія виникала на тлі генетичної схильності, у зв'язку із чим важливо було встановити характер захворювань у найближчих родичів, особливо акцентувати увагу на захворюваннях жіночих статевих органів і молочних залоз. Уточнювали скарги, час їхньої появи, зв'язок із менструальним циклом, наявність виділень із сосків, їхній колір, тривалість появи.
Клінічне обстеження містило в собі огляд, при якому фіксували свою увагу на характері статури, типі ожиріння, особливостях оволосіння з особливим акцентом на стан молочних залоз і мануальне дослідження, при якому вивчали ступінь формування залоз, форму, розміри, стан покривів шкіри, соска, наявність шкірних рубців, втягнень, набрякнень, пігментацій тощо.
Проводили поверхневу й глибоку пальпацію молочних залоз і регіональних лімфатичних вузлів, що дозволяло визначити консистенцію молочних залоз, симетричність, наявність ущільнень, їхній характер, поширеність, наявність набряку та співвідношення з навколишніми тканинами.
Особливу увагу приділяли наявним вузловим утворенням, визначали їхній розмір, щільність, однорідність, кількість, рухливість, що стало підставою для консультації онколога-маммолога.
При гінекологічному дослідженні оцінювали стан зовнішніх статевих органів, піхви й шийки матки, розмір, положення, форму, консистенцію і рухливість матки та її додатків.
Зі спеціальних методів обстеження були використані: УЗД органів малого тазу, черевної порожнини (печінки, нирок), щитоподібної залози; для уточнення патології молочних залоз проводилася маммографія з 6 по 12-й день менструального циклу, при аменореї в будь-який день менструального циклу, як скринінгові методи, застосовували комп'ютерну інфрачервону термографію та УЗД молочних залоз. Усім жінкам була проведена кольпоскопія шийки матки із цитологічним дослідженням на атипові клітини, цитологічне дослідження при наявності виділень з молочних залоз. З метою вивчення параметрів гормонального гомеостазу проводилося визначення в плазмі крові радіоімунним методом рівня ФСГ, ЛГ, Прл, Т, F, Е2, Пр, ТТГ, Т3, Т4, рівень Ant до ТПО (використовували набори фірми ІОБХ (м. Мінськ, Білорусь) та IMMUNOTECH фірми «A coulter company» (Чеська республіка)). У хворих в групі із хронічними запальними захворюваннями геніталій і порушеннями репродуктивної функції вивчався мікробіоценоз піхви та ендоцервікса. При необхідності (наявності гирсутного синдрому) визначали добову екскрецію сумарних 17-кетостероїдів (17-КС) і ДЕА. У групі хворих з лейоміомою матки проводили фракційне діагностичне вишкрібання з наступним гістологічним дослідженням ендометрія й цервікального каналу або гістероскопію із прицільною біопсією ендометрія. При необхідності використовували інфрачервону термографію щитоподібної залози, хребта та надійний метод діагностики кількісної оцінки мінеральної щільності кісткової тканини – периферичну денситометрію у хворих групи ризику остеопорозу, на апараті Pixi корпорація Lunar Corp. (США). Хворим також були проведені клініко-біохімічні дослідження, що характеризували стан печінки, нирок, згортаючої системи крові, рівень глюкози.
Таким чином, після проведення всього комплексу обстежень були виділені наступні клінічні групи за гінекологічною патологією, які представлені в табл. 2.
Таблиця 2
Розподіл тематичних хворих на клінічні групи
Формування й редагування первинної бази досліджених даних проведені на персональній обчислювальній машині „Pentium 4 Mobile PC” у системі „Windows XP Professional” пакетом „ Microsoft Excel”.
Усі види статистичної обробки виконані за допомогою стандартного пакета „Statistica for Windows-6.0”. Обчислення основних статистичних показників і параметрів розподілу досліджуваних даних у цілому й по окремих групах виконано процедурою „Descriptive Statistics”.
Результати досліджень та їх обговорення.
З урахуванням анамнестичних, клінічних і лабораторних даних тематичні пацієнти були розділені на 4 групи: 1 група – 48 (36,9%) жінок із ДЗМЗ на тлі генітального ендометріозу; 2 група – 44 (33,8%) пацієнтки із захворюваннями молочних залоз і лейоміомою матки; 3 група – 38 (29,3%) жінок із ДЗМЗ та хронічним запаленням геніталій; 4 група – 20 практично здорових жінок (контрольна група);
У першій групі у хворих з ДЗМЗ та генітальним ендометріозом нами був проведений комплексний клініко-гормональний, психологічний і функціональний аналіз, залежно від стадії та ступеня поширення, давнини захворювання та залучення в патологічний процес різних функціональних систем жіночого організму, що дало можливість установити особливості психоемоційного стану з виділенням клінічних предикторів при даному захворюванні. Розроблені діагностичні критерії ендометріозу у хворих із ДЗМЗ дозволили не тільки оптимізувати діагностичну програму, але й сприяли вибору раціональної терапії: при необхідності переходу від консервативної тактики до оперативного лікування при органозберігаючих підходах. Вперше була зіставлена диференційно-діагностична цінність ультразвукового сканування й маммографії при зовнішніх формах генітального ендометріозу й мастопатії, що дозволило їх рекомендувати в сучасних діагностичних технологіях при гінекологічних захворюваннях, які супроводжувалися патологією молочних залоз.
Аналізуючи анамнестичні дані, було відзначено, що значна кількість обстежених хворих перенесли різні екстрагенітальні захворювання як у дитячому, так і в репродуктивному віці, причому більшість із них мали сполучення двох і більше захворювань. Захворюваннями шлунково-кишкового тракту страждали 28 (58,3%) хворих, серцево-судинними — 11 (22,9%), захворюваннями дихальної системи — 6 (12,5%), захворюваннями сечовивідних шляхів — 20 (41,7%), ендокринно-обмінними захворюваннями — 22 (45,8%) і захворюваннями нервової системи — 19 (39,6%) хворих, що обтяжувало перебіг і ускладнювало лікування генітального ендометріозу.
При аналізі репродуктивної функції відзначено, що одну й більше вагітностей мали 44 (91,7%) хворих. Не було вагітностей у 4 (8,3%) обстежених, які представляли групу хворих з первинною безплідністю. При цьому вторинна безплідність була виявлена у 8 (16,6%) пацієнток. Наявність в анамнезі пологів встановлено у 39 (81,3%) жінок, абортів — у 33 (68,75%), серед яких у 9 (18,8%) були мимовільні аборти. Зіставлення числа пологів, медичних і мимовільних абортів до загальної кількості вагітностей показало, що найбільшу частотність мали медичні аборти — 80 (54,1%), далі пологи — 54 (36,5%) і мимовільні аборти — 14 (9,4%).
Клінічна симптоматика у хворих I групи із внутрішнім ендометріозом характеризувалася поступовим розвитком і повільним наростанням симптомів: спочатку з'являвся біль перед менструацією та під час неї, згодом біль супроводжувався нудотою, блювотою, цисталгією, дизурією та доповнювався іррадіацією в спину, пряму кишку, пах. Менструації носили характер мено- і метрорагії, що сполучалися з анемією різного ступеня виразності. Клінічний аналіз не виявив достовірних розходжень у віці, часі настання менархе, кількості пологів залежно від ступеня поширення й форми патологічного процесу.
Клінічні прояви захворювання при зовнішньому ендометріозі залежали від локалізації й розповсюдження патологічного процесу. Так, клінічний перебіг захворювання при ендометріоїдних кістах (I ст. і «малих формах» ендометріоза) супроводжувався слабковираженими болями поза менструаціями та виразним болючим синдромом під час менструацій, що викликало у хворих очевидне зниження працездатності та психоемоційні порушення, що здобували стійкий характер. При розповсюджених формах зовнішнього ендометріозу (III і IV ст.) дисменореєю страждали 68,8% тематичних хворих, біль в області таза носив постійний характер, диспареунія була майже в кожної другої хворої 43,4%. У деяких випадках при розповсюджених формах зовнішнього ендометріозу тазові болі постійного характеру підсилювалися й здобували симптоматику “гострого живота” з іррадіацією в пряму кишку й крижі, що, можливо, було зумовлено мікроперфорацією ендометріоїдних кіст. Такий стан відзначався в 33,3% хворих, що страждали зовнішнім ендометріозом. В окремих випадках 18,8% відзначалися слабковиражені симптоми подразнення очеревини, озноби, нудота.
У результаті дослідження ендокринного профілю були уточнені ендокринні порушення у хворих на генітальний ендометріоз і мастопатію до процесу лікування: відносна гіперестрогенемія сполучалася з гіперкортизолемією і функціональною гіперпролактинемією, в 27,1% хворих було порушене співвідношення ЛГ/ФСГ, що призводило до зміни стероїдогенеза та ановуляції або НЛФ.
Характерні зміни ендокринної системи у хворих з генітальним ендометріозом також полягали в зміні функції щитоподібної залози (зниження продукції як Т3, так і Т4 і зміні рівня ТСГ у в лютеїновій фазі менструального циклу). Слід зазначити, що у 18 (37,5%) тематичних хворих цієї групи ендокринологом були виявлені клінічні ознаки гіпотиріоза або ХАТ, що в наслідку визначало спільну тактику лікувальних заходів.
Після контролю показників гормонального профілю у хворих внутрішнім ендометріозом, що приймали гестагени 3 і 6 місяців, відзначалася виражена тенденція до нормалізації гормональних показників у 33 (68,8%) випадках. У 15 (31,3%) випадках тенденція нормалізації показників ендокринного профілю була статистично достовірною (р<0,05).
Контроль показників гормонального профілю у хворих із внутрішнім ендометріозом, що приймали даназол, виявив тенденцію до нормалізації ендокринних показників у 39 (81,3%) хворих. У 9 (18,8%) хворих нормалізація показників ендокринного гомеостазу була статистично недостовірною(р<0,05). Оскільки клінічний ефект антигормонів зумовлений придушенням секреції ЛГ і ФСГ, внаслідок чого гальмується секреція стероїдних гормонів яєчниками, то з'ясовані особливості зниження цих гормонів до базального рівня були зафіксовані у хворих даної групи. У 23 (47,9%) хворих було підвищення Т=5,64±0,18 нмоль/л, що було статистично достовірним у фолікуліновій фазі, це пояснювалося властивістю даназола витісняти Т із з'єднаних глобулінових комплексів і призводило до підвищення рівня вільного Т в крові, наслідком чого у 18 (37,5%) хворих клінічно спостерігався андрогенний ефект.
Своєрідністю психопатологічної симптоматики при генітальному ендометріозі було тісне переплетіння та взаємовплив невротичних і неврозоподібних розладів з вираженою вегетативною стигматизацією частіше вагоінсулярної спрямованості судинних реакцій, що збігалося з думкою ряду авторів (В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев 2002). Психопатологічні прояви у хворих були безпосередньо взаємозалежні з порушеннями ендокринно-обмінних процесів і вегетативних реакцій, зумовлених наявністю ендометріоїдних гетеротопій.
Вивчаючи преморбідні фактори ризику виникнення мастопатії, ми змогли виділити причинно-наслідкові зв'язки 9 симптомокомплексів у психологічному стані хворих ендометріозом, які безпосередньо можуть являти собою основні фактори ризику виникнення нейроендокринних і психогенних змін, це – ригідність поведінки й мислення, низький рівень соціальної саморефлексії, нераціональні способи самозахисту, збереження особистісного самобалансу за рахунок порушення вегетативного, агресивне занепокоєння, «втеча» в роботу, пошук «цапів-відбивайлів», фіксація на задоволенні потреб, «занурення» у хворобу та соціальна дезадаптація.
У наших дослідженнях було визначено, що ситуативні диспозиції, пов'язані зі ставленням до хвороби, корелюють із самопочуттям пацієнток: серед песимістів у кілька разів більше хворих із поганим і дуже поганим самопочуттям, ніж серед «борців» і оптимістів. Очевидно, що високий рівень вольового ресурсу пацієнтки сприяє її видужанню, поліпшенню стану, і, навпаки, низький рівень вольового ресурсу заважає боротися із хворобою, а можливо, і знижує імунний стан хворої. Можна припустити, що існує «поріг терпимості» страждань, за яким наступає параліч волі. Предметом аналізу, на підставі якого можливий прогноз якості медико-соціальної реабілітації, виступає процес соціальної адаптації в умовах складного економічного становища та психоемоційного дисонансу.
У результаті вивчення психоемоційного стану, можна припустити, що однією із причин виникнення мастопатії й генітального ендометріозу можуть виступати не тільки ендокринні порушення, але й соціально-екологічна депривація різної етіології, обумовлена впливом навколишнього оточення. Однак, власне суб'єктивне ставлення до навколишнього середовища, а також механізми впливу й взаємодії соціально психологічних параметрів у хворих з різним ступенем поширення ендометріоїдних гетеротопій у стадії захворювання призводять до різної «внутрішньої картини хвороби» і розумінню суб'єктивних відчуттів об'єктивного стану хвороби.
Наведені дані дозволяють констатувати, що як при будь-якій формі мастопатії, так і при генітальному ендометріозі мають місце порушення психоемоційного стану й зміни «внутрішньої картини хвороби», що істотно ускладнювали лікувально-реабілітаційну програму. Це послужило підставою для включення в лікувальну тактику хворих генітальним ендометріозом комплексу заходів із використанням медикаментозних засобів не тільки гормонального профілю, але й психотропних препаратів («малих» антидепресантів, «модуляторів» настрою) у сполученні з фізіотерапевтичним впливом і застосуванням психо-сугестивних методик, що дозволило досягти більш високих рівнів медичної реабілітації у 79,2% тематичних хворих спільно з лікарями: невропатологом, психотерапевтом, психологом.
Були виявлені певні клінічні предиктори генітального ендометріозу (диспареунія, порушення менструальної та репродуктивної функцій, болючий синдром на тлі конкретних показників гомеостаза), що дозволило оптимізувати лікувальну тактику й реабілітацію хворих із ДЗМЗ і генітальним ендометріозом. В результаті були отримані наступні данні: регресія мастопатії – у 14 (29,2%) пацієнток, клінічне знищення болючого синдрому — в 35 (72,9%), нормалізація менструального циклу – в 33 (68,7%), відновлення співвідношень ендокринного гомеостазу – в 36 (75%), нормалізація психоемоційного стану — в 42 (87,5%). На підставі отриманих даних нами була розроблена та запропонована клінічно апробована система обстеження та диференційованої тактики ведення хворих з різними формами мастопатії та стадіями генітального ендометріозу.
Поряд із представленою стандартною інформацією із клінічного протоколу на вибір лікування жінок з ДЗМЗ у хворих з лейоміомою матки можуть впливати: виразність суб'єктивно важких симптомів захворювання (мено- і метроррагій, анемізація, біль в молочних залозах, внизу живота, у попереку, мастодинія, порушення функції суміжних органів), безпліддя, а також особистісні особливості пацієнток, включаючи їхній темперамент і характер. Було обстежено 44 жінки з лейоміомою матки, з них після хірургічного лікування (тотальна оваректомія та розширена гістеректомія)12 (27,3%) і без оперативного втручання — 32(72,7%). Вік жінок коливався від 38 років до 51 року, середній вік обстежених жінок складав 49,3 року. Особливо необхідно виділяти підгрупу пацієнток, що звернулися в клініку зі скаргами на безплідність і невиношування – 7 (15,9%), однак, більше половини жінок – 25 (56,8%) вважали реалізованою репродуктивну функцію до моменту обстеження.
    продолжение
--PAGE_BREAK--