Реферат: Приоритетные проблемы эпидемиологии ОКИ

ПРИОРИТЕТНЫЕПРОБЛЕМЫЭПИДЕМИОЛОГИИИ ПРОФИЛАКТИКИ

ИНФЕКЦИОННЫХБОЛЕЗНЕЙ ВПЕРМСКОЙ ОБЛАСТИ

Актуальныевопросы эпидемиологииинфекционныхболезней

в Пермскойобласти и путиих решения

Т.М.Лебедева, Б.Д.Комков, А.Н.Сковородин, М.Ю.Девятков, Е.В.Сармометов, И.В.Фельдблюм, В.И.Сергевнин, Н.М.Коза, Н.В. Исаева

Центр госсанэпиднадзорав Пермскойобласти

Пермскаягосударственнаямедицинскаяакадемия

Продолжающаясядестабилизацияэкономикистраны остаетсяглавной причинойухудшенияпоказателейсреды обитанияи здоровьянаселения, чтоставит сложныезадачи по обеспечениюсанитарно-эпидемиологическогоблагополучиямногих областейРоссии, в томчисле и Пермскойобласти.

Отмеченныйв начале 90-х годоврост заболеваемостиинфекциями, управляемымисредствамиспецифическойпрофилактики, потребовалпереходасанэпидслужбыобласти отнеэффективногоретроспективногоконтроля запрививаемойработой к системеэпидемиологическогонадзора завакцинопрофилактикой[8]. Проводитсяавтоматизированныймониторингдокументированнойпривитостис оценкой охватадетей прививкамив декретированныхвозрастах.Осуществляетсядинамическоеслежение заиммуноструктуройнаселения, серологическийскрининг в“индикаторныхгруппах” игруппах эпидемиологического“риска” с коррекциейиндивидуальногои коллективногоиммунитетаи переходомна региональнуютактику иммунизации.Так, например, для детей, проживающихна экологическинеблагоприятныхтерриториях, в предвакцинальныйпериод используетсяразработаннаяучеными регионаметодикамедико-экологическойреабилитации[3]. Для иммунизациидетей с анемиями, хроническойпатологиейжелудочно-кишечноготракта, аллергозамииспользуетсявведение дифтерийногоанатоксинана фоне иммуномодуляторовили адаптогенов[9].Обоснованацелесообразностьревакцинациипротив туберкулезалиц не толькос отрицательнымиреакциямиМанту, но и ссомнительными[1] и др. В целомоптимизацияорганизационныхоснов вакцинопрофилактикипозволилаудержатьзаболеваемостьинфекциями, управляемымисредствамиспецифическойпрофилактики(корь, коклюш, дифтерия, паротит), на показателяхниже республиканскихи сохранитьвыраженнуютенденциюзаболеваемостик снижению.

Инаяэпидемиологическаяситуация складываетсяпо заболеваемостинаселенияострыми кишечнымиинфекциями(ОКИ). После периодаотносительногоблагополучия(конец 80-х – начало90-х годов) натерриторииПермской области, как в целом поРФ, отмеченрост заболеваемостиОКИ. Причем, особую актуальностьприобретаетдизентерияЗонне и Флекснер.Проведенныйэпидемиологическийанализ позволяетсчитать, чтопочти одновременныйрост заболеваемостидизентериейЗонне и Флекснерав последниегоды являетсяследствиемсовпаденияв конце 90-х годовположительныхфаз очередныхциклов эпидемиологическогопроцесса данныхшигеллезов.Установлено, что в современныхусловиях нафоне определеннойдецентрализацииснабженияпищевыми продуктамии ограниченияпитания значительнойчасти населенияпищевыми продуктамиактивностьпищевого путипередачи дизентерииЗонне и Флекснерауменьшилась.Напротив, возрослароль водногои бытовогопутей передачи, что может бытьсвязано с увеличениемсреди населенияпрослойкисоциальнонезащищенныхлиц с низкойнеспецифическойрезистентностью.

Результатыанализа положеныв основу планапрофилактикидизентериина территорииобласти. Разработаныметодическиеуказания порасследованиювспышек кишечныхинфекций [7], которыеиспользуютсяв практическойдеятельности.Из числа ОКИ, наряду с дизентерией, в последниегоды приобретаетактуальностьротавируснаяинфекция. Приходитсяконстатировать, что эпидемиологияэтой инфекцииостается недостаточноизученной.Попытки связатьширокое распространениеэтой инфекциис ведущим значениембытового, водного, пищевого иливоздушно-капельногопутей передачипока что неполучили достаточныхэпидемиологическихи экспериментальныхдоказательств.Это обосновываетцелесообразностьначатого натерриторииобласти исследованияпо оценке широтыциркуляцииротавирусасреди разныхконтингентовнаселения иокружающейсреде.

Несмотряна некотороеснижениезаболеваемостинаселениявирусным гепатитомА, связанногос наступлениемотрицательнойфазы эпидемиологическогоцикла, проблемаэтой инфекцииостается актуальной.Проведенныена территорииг.Перми широкиевирусологическиеисследованияводы открытыхводоемов ираспределительнойводопроводнойсети позволиливыявить механизмформированияэпидемическогопроцесса гепатитаА в условияххроническогодействия водногофактора [10].Экспериментальнодоказано, чтопредварительноеозонированиеводы с помощьюустановки RWB(Швейцария)существенноулучшает качествоводы по физико-химическим, бактериологическими вирусологическимпоказателям[11]. Полученныерезультатыобосновываютнеобходимостьвнедрениядополнительныхметодов очисткипитьевой воды, подаваемойнаселению.

Входе эпидемиологическогонадзора запарентеральнымивируснымигепатитамивыявлены эволюционныепреобразованияв структурепутем передачизаразногоначала и изменениясоциально-возрастнойструктурызаболевших.Установлено, что самой поражаемойгруппой населениястали молодыелюди в возрасте15 – 19 и 20 – 29 лет, средидетского населения– подростки13 – 14 лет. Доминирующимпутем передачивирусов ГВ иГС оказалосьпотреблениеинъекционныхнаркотиков.Вторую ранговуюпозицию занялиестественныепути инфицирования.Определенгодовой рискзаражения ВГВи ВГС лиц, находящихсяв бытовом контактес больным ребенком.

Врамках плановогосерологическогомониторингаустановленыдействительныемасштабыэпидемическогопроцесса ВГВи ВГС, превышающиеофициальнорегистрируемуюзаболеваемостьи болезненностьострыми ихроническимиВГВ в 7,3 раза, аВГС – в 36,6 раз. Присерологическомобследованииразличных группнаселениявыявленыдополнительные, наряду с медицинскимиработникамии наркопотребителями, контингентыриска – работникипредприятийнефтяной, химической, горно-угольнойпромышленности[4].

Осложняетсяэпидемиологическаяситуация позоонозныминфекциям, таким каклептоспироз, клещевой энцефалит(КЭ), иксодовыеклещевые боррелиозы(ИКБ). Отмечаетсяурбанизациялептоспирознойинфекции, повышаетсяроль собак какисточниковлептоспирсерогруппыCanicola, что требуетразработкидополнительныхпротивоэпизоотическихи противоэпидемическихмероприятий.В последниегоды отмеченосущественноеснижениеэффективностисеропрофилактикиКЭ, что возможносвязано с появлениемв природныхочагах антигенодефектныхштаммов вируса, в отношениикоторых протективнаяактивностькоммерческогоиммуноглобулинаоказываетсянедостаточной.В этой связиупреждающеевоздействиена заболеваемостьКЭ могут оказатьпрофилактическиепрививки.Математическиерасчеты показывают, что при ежегодномохвате вакцинациейне менее 15% населенияобласти можнодостигнутьснижениязаболеваемостиКЭ до 0,5 – 0,7 на 100тысяч [2]. Учитываяэпидемичностьдля Пермскойобласти нетолько КЭ, нои ИКБ, возникланеобходимостьв пересмотреи дополнениисодержанияэпиднадзорав сочетанныхприродныхочагах. Наличиемикст-инфицированияиксодовыхклещей вирусомКЭ и ИКБ потребовалоорганизацииодномоментнойэкстреннойпрофилактикиобеих инфекций[6]. Хроническоетечение ИКБи существованиепрогредиентныхформ КЭ обусловилинеобходимостьизменениятактики диспансерногонаблюденияза переболевшимимикст-инфекцией.В настоящеевремя разработаныи подготовленык типографскомуизданию методическиерекомендации“Эпидемиоло-гическийнадзор в сочетанныхочагах клещевогоэнцефалитаи иксодовыхклещевыхборрелиозов”.

Очевидно, что тольконаучно обоснованныйподход к организацииэпидемиологическогонадзора с учетомменяющихсяусловий средыобитания испецификиконкретногорегиона можетоказать упреждающеевоздействиена заболеваемостьнаселенияинфекционнымиболезнями.

РАССЛЕДОВАНИЕВСПЫШЕК

ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХИНФЕКЦИЙ

Методическиеуказания

МУ 3.1.1.001-98

ПЕРМЬ 1998

ГОСУДАРСТВЕННАЯСИСТЕМАСАНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГОНОРМИРОВАНИЯРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРГОССАНЭПИДНАДЗОРАВ ПЕРМСКОЙОБЛАСТИ ПЕРМСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ

3.1.1. Эпидемиология

РАССЛЕДОВАНИЕВСПЫШЕК ОСТРЫХКИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Методическиеуказания

ИзданиеофициальноеНастоящиеметодическиеуказания Центрагоссанэпиднадзоране могут бытьполностью иличастично вПермской областивоспроизведены, тиражированыи распространеныбез разрешенияцентра госсанэпиднадзорав Пермскойобласти

Предисловие

Разработчики: кафедра эпидемиологииПермскойгосударственноймедицинскойакадемии — профессорСергевнин В.И.; центр госсанэпиднадзорав г. Перми –заместительглавного врачаЯрков В.Л.; управлениездравоохраненияадминистрацииг. Перми – главныйэпидемиологШарипова И.С.; центр госсанэпиднадзорав Пермскойобласти – зав.отделом СковородинА.Н., врач-эпидемиолог– СармометовЕ.В.

Утвержденои введено вдействиепостановлениемглавногогосударственногосанитарноговрача по Пермскойобласти №____ от_________1998 г.

Введеновпервые.

Рецензенты:

Э.С.Горовиц – заведующийкафедроймикробиологииПермскойгосударственноймедицинскойакадемии, профессор;

Н.И.Маркович –главный государственныйсанитарныйврач по Дзержинскомурайону г. Перми– канд. мед. наук.

Рекомендованок печати проблемнойкомиссией“Научные основыэпидемиологии, профилактики, диагностикии леченияинфекционныхзаболеваний”Пермскойгосударственноймедицинскойакадемии (протокол№ 6 от 24 декабря1997 г.).

Печатаетсяпо решениюЦентральнойкоординационнойметодическойкомиссии ПГМА

ОБЛАСТЬПРИМЕНЕНИЯ

Настоящиеметодическиеуказания применяютсяв Пермскойобласти в качествегосударственногометодическогодокумента всоответствиис установленнымГоскомсанэпиднадзоромРоссии порядком.Предназначеныдля специалистовсанитарно-эпидемиологическойслужбы, госпитальныхэпидемиологови студентовмедико-профилактическогофакультетамедицинскихвузов.

НОРМАТИВНЫЕССЫЛКИ

Закон Российской Федерации “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” от 1991 г.;

Временные методические рекомендации по расследованию вспышек дизентерии. МЗ РСФСР. М., 1982;

Инструкция о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно – эпидемиологической службы при пищевых отравлениях. МЗ СССР. М., 1975.

ВОЗБУДИТЕЛИИ ОСНОВНЫЕЭКОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИОСТРЫХ КИШЕЧНЫХИНФЕКЦИЙ

Острыекишечные инфекции(ОКИ) – это группаинфекций, характеризующихсяфекально-оральныммеханизмомпередачи, локализациейвозбудителейв кишечникечеловека иведущим острымдиарейнымсиндромом. ОКИмогут бытьобусловленыбактериями, вирусами ипростейшими, относящимисяпо крайней мерек 17 семействами 33 родам (приложение1).

Сучетом основногорезервуаравозбудителейгруппу ОКИможно дифференцироватьна антропонозы, зоонозы и сапронозы.В класс антропонозоввходят шигеллезы, эшерихиозы, стафиллоккокоз, вирусные кишечныеинфекции, амебиаз, лямблиоз. Кзоонозам относятсясальмонеллезы, кампилобактериоз, криптоспоридиоз.Средой обитанияхолерных идругих галофильныхвибрионов(парагемолитических, альгинолитическихи др.), а такжеэдвардсиелл, плезиомонадявляются водныеживотные и водаоткрытых водоемов, что позволяетотнести заболевания, вызываемыеэтими микроорганизмами, к водным сапронозам.Первичнымрезервуаромвозбудителейцереус-инфекции, кишечныхклостридиозов, псевдомоноза, а также заболеваний, вызванныхпотенциальнопатогеннымиэнтеробактериями(клебсиеллез, протеоз, морганеллез, серрациоз, цитробактериоз, энтеробактериоз, эрвиниоз, провиденция-инфекция, гафния-инфекция), является почва, и потому этиинфекции относятсяк почвеннымсапронозам.

Особоеместо средиОКИ занимаютиерсиниозы.Установлено, что естественнойсредой обитанияиерсиний являютсяживотные ипочва и поэтомупсевдотуберкулези кишечныйиерсиниозследует считатьзоофильнымисапронозами(сапрозоонозами).

Такимобразом, резервуарами, а следовательнои конкретнымиисточникамивозбудителейОКИ, могут бытьлюди, животныеи внешняя среда(почва, вода).Следует, однако, иметь в виду, что при некоторыхантропонозныхОКИ дополнительнымисточникомвозбудителямогут бытьживотные (эшерихиозы, стафилококкоз).Напротив, источникомвозбудителязоонозных ОКИможет оказатьсяи человек(сальмонеллезы, кампилобактериоз, криптоспоридиоз).Наконец важнопомнить, чтов антропогенныхусловияхцентрализованногопроизводства, хранения иреализациипродуктовпитания источникомвозбудителябольшинствапочвенныхсапронозовнередко являютсялюди (больные, бактерионосители)и сельскохозяйственныеживотные.

ВспышкиОКИ в большинствеслучаев связаныс пищевым путемпередачи возбудителейчерез продуктыпитания животногои растительногопроисхождения.Установленасвязь отдельныхнозологическихформ ОКИ с видамипищевых продуктов.Так, шигеллезычаще возникаютпри употреблениимолока и молочныхпродуктов, стафиллококкоз– молочныхпродуктов икондитерскихизделий с кремом, сальмонеллезы– куриных яици яйцесодержащихблюд. Энтеральныеклостридиозыи кампилобактериозчаще связаныс употреблениеммясных продуктов.Цереус-инфекцияи иерсиниозыобычно развиваютсяпри употреблениисырых овощей, салатов, винегретови других растительныхпродуктов.Аэромоноз, плезиомоноз, эдвардсиеллез, парагемолитическаякишечная инфекция, а нередко ихолера, являютсяследствиемупотребленияпродуктов моряи пресноводныхводоемов (рыбы, кальмаров, крабов, креветоки т.п.). Эшерихиозыи инфекции, вызванныепотенциальнопатогеннымиэнтеро-бактериями, возникают послеупотребленияразных продуктов, в т.ч. готовыхмясных и растительныхблюд.

Инфицированиепищевых продуктовпатогеннымии потенциальнопатогеннымивозбудителямиможет быть:

первичное, т.е. прижизненное проникновение возбудителя в органы и ткани животных, являющихся продуцентами продуктов питания;

вторичное, т.е. инфицирование пищевых продуктов в процессе их получения, переработки, транспортировки, хранения и реализации.

Засчет первичногоинфицированияможет происходитьзаражение такихпродуктов, какмясо, молоко, яйца, а такжерыба и другиегидробионты.При этом первичное(интравитальное)инфицированиемяса и молоканаблюдаетсяв случае генерализацииу животныхсальмонеллезов, иерсиниозов, кампилобактериоза, стафилококкоза, псевдомоноза, эшерихиозов, клостридиозов, а также инфекций, обусловленныхпотенциальнопатогеннымиэнтеробактериями.Инфицированиерыбы и гидробионтовимеет местопри холере идругих галофильныхвибриозах, атакже при аэромонозе, плезиомонозеи эдвардсиеллезе.Первичная(трансовариальная)контаминациякуриных и утиныхяиц наблюдаетсяпри сальмонеллезах, а также неисключаетсяпри кампилобактериозе.

Вторичномуинфицированиюподверженывсе без исключенияпродукты питанияна любой стадииих продвиженияот места получениядо потребителя.При этом проникновениевозбудителейбольшинстваОКИ в продуктыпитания возможнос выделениямиживотных, вт.ч. птиц и грызунов.Не исключенопопаданиемикроорганизмовв мясопродуктыиз кишечникасельскохозяйственныхживотных принарушенииправил их убояи разделки туш.Экзогенноеинфицированиеяиц может происходитьза счет проникновениямикрофлоры(например, сальмонелл)через неповрежденнуюскорлупу.Инфицированиепродуктовпитания возбудителямиОКИ возможноот людей (больных, носителей).ВозбудителисапронозныхОКИ проникаютв пищевые продуктыс почвой иливодой открытыхводоемов. Наконец, вторичноеинфицированиепродуктовпитания неисключаетсяпосредствомчленистоногих(мух, тараканов).

Наиболеечастыми факторамириска развитияпищевых вспышекОКИ являютсянарушениядействующихСанитарныхправил в отношениитермическойобработки ихранения продуктовпитания.

ВспышкиОКИ, обусловленныереализациейводного путипередачи возбудителя, регистрируютсязначительнореже, чем пищевые.При этом в качествеэтиологическогоагента чащевыступаютротавирусы, энтеровирусы, шигеллы Флекснераи холерныевибрионы. Можновыделить следующиетипы водныхвспышек ОКИ.

— при употребленииводы централизованногохозяйственно-питьевоговодопровода.Инфицированиеводы в этомслучае можетпроизойти врезультатенарушенийрежимов ееочистки и дезинфекциина очистныхсооружениях, а также вследствиепопаданиявозбудителейв воду послеее очистки наголовных сооруженияхи в разводящейсети.

— при пользованииводой хозяйственно-питьевыхводопроводов, питающихсяподземнымиводами безочистки.

— при пользованииводой из колодцев.Вода в этомслучае инфицируетсяза счет проникновенияв колодец испражненийот близкорасположенныхтуалетов илис ливневымии паводковымиводами.

— при использованииводы открытыхводоемов, загрязняемыхповерхностнымиводами или врезультатеспуска хозфекальныхвод.

— при пользованииводой из малыхемкостей (бочек, цистерн, бачкови т.п.).

— при употребленииводы техническихводопроводов.

Бытовыевспышки ОКИ, как правило, носят локальныйхарактер, регистрируютсяв отдельныхорганизованныхколлективах(чаще детских)или среди пациентовлечебных стационаров.Возбудителямипри таких вспышкахчаще являютсяшигеллы, эшерихии, вирусы, а иногдасальмонеллы, кампилобактерыи иерсинии.

2. ЭТАПЫ И МЕТОДИКАРАССЛЕДОВАНИЯВСПЫШЕК

Основнымиэтапами расследованиявспышек ОКИявляются:

установление наличия вспышки;

определение стандартного случая;

сбор информации, характеризующей вспышку;

оценка проявлений эпидемического процесса;

разработка гипотез;

оценка гипотез;

организация противоэпидемических мероприятий;

подготовка донесения о вспышке.

Этап 1. Установлениеналичия вспышки

Вспышкойназываетсякратковременныйподъем заболеваемостив определеннойгруппе населения(коллектив, населенныйпункт), когдазаболеваниясвязаны междусобой общимисточникомвозбудителяили общим путем(фактором) передачиинфекции.

Эпидемия– это болееинтенсивноеи широкоераспределениеинфекционнойболезни, охватывающеенаселение ужецелого региона.Иначе говоря, это ряд переходящихи наслаивающихсявспышек набольших территориях.Легко заметить, что точныхколичественныхкритериевдифференциацииуказанныхпонятий нет.Не случайнопоэтому многиеэпидемиологисчитают термины“вспышка” и“эпидемия”взаимозаменяемымии используютих в значении“появлениебольшего числазаболеваний, чем это ожидаетсяв данной местностиили в конкретнойгруппе людейза данный промежутоквремени”.

Выявляютвспышку ОКИв процессеоперативногослежения зазаболеваемостью.Основу информации, на которойстроится оперативнаяоценка эпидемиологическойобстановки, составляютданные о регистрируемойзаболеваемости.Поступившиеза сутки сведенияо больных должнызаноситьсяв суточныйбюллетень попредварительнымдиагнозам(дизентерия, сальмонеллез, кишечная инфекциянеясной этиологии, псевдотуберкулези т.д.) с дифференциациейпо отдельнымтерриториями социально-возрастнымгруппам. Помере накопленияежедневныхсведений составляютсянедельные, азатем и месячныебюллетени.Объективнаяоценка показателей, получаемыхв процессетекущего наблюденияпо первичнойрегистрации, может быть данатолько послеих сравненияс контрольными(нормативными)показателями, служащимиэталонамиобычного уровнязаболеваемости.Под контрольнымуровнем следуетпонимать показателизаболеваемости, характерныедля каждогоинтервалавремени и дляконкретнойтерритории.Контрольный– типичныйуровень заболеваемостидля каждыхсуток (недели, месяца) — можнополучить наоснованииобработкимноголетнихсведений опервичнорегистрируемыхдиагнозах наконкретнойтерритории.При вычисленииконтрольныхуровней исключаютрезкие подъемы, связанные совспышками.Контрольныеуровни определяютотдельно длямноголетнихпериодов высокогои низкого уровнейзаболеваемости.Для определенияконтрольныхуровней предложенонесколькометодов [3]. Контрольныеуровни рассчитываютдля территориив целом и поосновнымвозрастно-социальнымгруппам. Еслитекущий уровеньзаболеваемостипревышаетверхнюю границуконтрольногоуровня, регистрируютвспышку.

Быстрыйподъем заболеваемостив течение 1-3 дней(превышающийграницу нормативногоуровня) чащевсего связанс развитиемострой локальнойвспышки средиопределеннойгруппы населения, как правило, на ограниченнойтерриторииили отдельномобъекте. Еслизаболеваемостьпревышаетверхнюю границуконтрольногоуровня на протяженииболее неделиили неоднократнов течении несколькихнедель, то можнопредположитьхроническийхарактерраспространеннойвспышки.

Этап 2. Определениестандартногослучая

Послевыявлениявспышки следуетдать стандартноеопределениеслучая, т.е. наборкритериев дляустановлениятого, есть лиу индивидуумаконкретноезаболевание.Используястандартноеопределениеслучая мыгарантируем, что каждыйслучай диагносцированодним и тем жеобразом, независимооттого, кто еговыявил.

Определениеслучая базируетсяна клинических, лабораторныхи эпидемиологическихкритериях.Клиническиекритерии должныопираться нахарактерныесимптомы (жидкийстул, рвота, боли в животеи т.д.). Лабораторнымикритериямиявляются результатыбактериологическогои серологическогообследованийбольного (выделениеконкретноговозбудителяиз клиническогоматериала,4-кратное нарастаниеуровня специфическихантител).Эпидемиологическимкритериемсчитают контактзаболевшегос лицом, у которогодиагноз подтвержденлабораторно.Иногда в определениеслучая дополнительновключают ограниченияпо времени, месту и группамнаселения.Например, ОКИможет бытьквалифицированакак “случай, возникший впервой декадесентября средиработниковмашиностроительногозавода, питавшихсяв столовойпредприятия“.

Стандартноеопределениеслучая не должновключать проверяемыефакторы риска.Например, нельзядать определениеслучая ОКИ ввиде “заболеваниясреди лиц, употреблявшихсырые яйцаптицефабрикиН”, если однойиз задач исследованияявлялось установлениесвязи междузаболевшимии употреблениемсырых яиц.

Привыработкестандартногоопределенияслучая ОКИследует обозначитьподтвержденныйи вероятныйслучаи. Подтвержденныйслучай имеетхарактерныеклиническиесимптомы илабораторное(бактериологическое, серологическое)подтверждениедиагноза; вероятный- это заболеванияс характернымиклиническимисимптомами, имеющее эпидемиологическуюсвязь с подтвержденнымслучаем. Привспышках ОКИв число заболевшихвключают какподтвержденные, так и вероятныеслучаи.

Этап 3. Сборинформации, характеризующейвспышку

Сборинформации, характеризующейвспышку, осуществляютв процессеполевых исследований.При этом оцениваютсанитарно-гигиеническоесостояниеобъекта илитерритории, анализируютрезультатылабораторногоконтроля пробвнешней среды, обобщают информациюо биологическихсвойствахвыделенныхот больных ииз окружающейсреды возбудителей, оцениваютрезультатыпопуляционныхсерологическихисследованийна наличие всыворотке кровиспецифическихантител. Однакоглавная информацияможет бытьполучена приопросе заболевших.О каждом больномследует собратьидентифицирующие(фамилия, имя, отчество, адрес), демографические(возраст, пол, профессия), клинические(дата заболевания, основные клиническиесимптомы, тяжестьтечения болезни)сведения, атакже информациюо характерепитания, водопользования, бытоустройства, труда и отдыха.

Порезультатамопроса заболевшихсоставляютстрочной список.В строчномсписке каждаяграфа представляетсобой переменную, например, фамилию, возраст и т.д., в то время какв каждую строкузаноситсяотдельныйслучай. Новыеслучаи добавляютв строчнойсписок по мереих выявления.

Этап 4. Оценкапроявленийэпидемическогопроцесса

Послесоставлениястрочногосписка заболевшихследует приступитьк описаниювспышки повремени, местуи группам населения.Описание вспышкис помощью указанныхпеременныхназываетсяописательнойэпидемиологией.Отражая тенденциюзаболеваемости, географическуюраспространенностьи группы заболевших, исследовательможет высказатьрабочие гипотезыо причинахразвития вспышки.

2.4.1. Описаниевспышки повремени

Течениевспышки вовремени обычноизображаютв виде линейногографика. Однакопредпочтительнееприменитьгистограмму, пример которойпредставленна рисунке(приложение2). Весь периодвспышки нагистограммерасполагаютна оси абсцисс.Интервалывремени определяютв зависимостиот исследуемогозаболевания.Для очень острыхзаболеванийс короткиминкубационнымпериодом наносятвремя началазаболеванийв часах. Длязаболеванийс более длительнойинкубациейнаносят одно-, двух-, трехдневныеи даже недельныеинтервалы. Пооси ординатоткладываютчисло случаевзаболеваний, которое изображаютв виде столбцаквадратов.Каждый квадратпредставляетсобой одинаковоечисло случаев, чаще один.

Первымэтапом приинтерпретацииэпидемическойкривой будетрассмотрениеее общей формы.Форма эпидемическойкривой определяетсятипом вспышкиОКИ по ведущемупути передачивозбудителя(пищевые, водные, бытовые вспышки), а также попродолжительностивремени неблагоприятноговоздействия(острые и хронические).

Эпидемическаякривая с резкимподъемом впределахограниченноговремени указываетна острую пищевуюили воднуювспышку. Эпидемическаякривая бытовойвспышки будет“стелящейся”или будет иметьнесколькоотносительноневысоких пиковна расстоянииодного инкубационногопериода одинот другого. Прихроническойпищевой иливодной вспышкевместо одногопика будетнаблюдатьсяплато, отражающеевысокий уровеньзаболеваемостив течение срока, превышающегоинкубационныйпериод.

Припищевых и водныхвспышках известногозаболеванияс известныминкубационнымпериодом можноиспользоватьэпидемическуюкривую дляустановленияпериода возможногозаражения. Дляэтого необходимо:

— определитьдату (час) пикавспышки илимедиану дат(часов) заболеваний, отложить влевосредний инкубационныйпериод и отметитьэту дату (час);

— установитьдату (час) первогозаболевания, отложить влевонаименьшийинкубационныйпериод, отметитьи эту дату (час).

Видеале двеотмеченныедаты должныбыть близкии указыватьпериод возможногозаражения.Однако, посколькуэтот методнеточен, необходиморасширитьграницы периодавозможногозаражения на10-20% с обеих сторонинтервала.

2.4.2. Описаниевспышки поместу

Наиболеенагляднымспособом изображениятерриториальногораспределениязаболеваемостиявляется точечнаякарта, на которойслучаи заболеванияв виде отдельныхточек наносятсяна карту района.Заболеванияраспределяютс учетом местаработы, учебы, отдыха больныхи т.д. На картуможно нанестисхему водоснабжения, сеть предприятийобщественногопитания и торговли, открытые водоемыи др. С помощьюточечной картыможно такжеизобразитьслучаи заболеванияпо классамшколы, группамдетского учреждения, цехам промышленногопредприятия, отделениямлечебногостационараи т. д. Следует, однако, иметьв виду, что точечнаякарта показываетлишь абсолютноечисло заболевших.Поэтому в дополнениек ней целесообразноотразить пораженностьнаселенияотдельныхмикрорайоновили отдельныхколлективовв интенсивныхпоказателях.

Оценкавспышки поместу дает нетолько сведенияпо географическойраспространенностипроблемы, тотакже можетвыявить связьзаболеванийс конкретнойсистемойводоснабжения, объектомобщественногопитания, продуктовыммагазином ит.д.

2.4.3. Оценкавспышки погруппам населения

Характеризуявспышку погруппам населения, можно определитьконтингентыс повышеннойвероятностьюзаболевания.Как правило, такие группыопределяютсяхарактеристикамихозяина (возраст, пол) или воздействием(социальноеположение, профессия). Привспышках ОКИособое значениеимеет оценказаболеваемостисреди контингентовнаселения, различающихсяпо организациипитания, характеруводоснабженияи по санитарно– гигиеническимусловиям местаработы, учебы, жительства.Для определениягрупп рискарассчитываютинтенсивныепоказателизаболеваемостис учетом количестванаселениясоответствующихконтингентов.

Этап 5. Разработкагипотез

Следующимконцептуальнымэтапом расследованиявспышки являетсяразработкагипотез о причинахэпидемии.Возникновениегипотез начинаетсяеще при сбореинформации, характеризующейвспышку. В процессеописания еепо времени, месту и группамнаселениягипотезы приобретаютболее конкретныйхарактер.

Преждевсего по сочетаниюпризнаковэпидемическогопроцесса всоответствиис известнымидифференциально-диагностическимикритериями[1] формируютгипотезу о типевспышки поведущему путипередачи возбудителя(пищевая, водная, бытовая). Далеепо материаламопроса заболевших, используяприемы формальнойлогики [5], высказываютгипотезы относительнофакторов передачи, места и механизмаих инфицирования, а также об источникевозбудителяинфекции. Входе дальнейшегоизучения вспышкипервоначальныегипотезы могутпретерпетьзначительныеизменения илидаже быть отвергнуты.Отвергая однирабочие гипотезыи создаваяновые, эпидемиологвсе болееприближаетсяк наиболеедостоверномуэпидемиологическомудиагнозу.

Этап 6. Оценкагипотез

Послеразработкигипотез о причинахвспышки следуетпровести проверкуих правдоподобности.Оценку гипотезосуществляютдвумя основнымиспособами: путем сравненияих с имеющимисяфактами и применяяприемы аналитическойэпидемиологии.

Первыйспособ можноиспользоватьв тех случаях, когда эпидемиологическиесвидетельстванастолько явноподтверждаютгипотезу, чтоформальнаяпроверка еенеобязательна.Например, в1976 г. во времявспышки брюшноготифа средижителей восьмиквартирногодома в г. Пермибыло установлено, что все 9 заболевшихупотреблялисырое коровьемолоко, приобретенноев частном хозяйствеу гражданкиЖ., являющейсяхроническимносителемвозбудителейбрюшного тифа.В такой ситуациипричина вспышкиочевидна. Однаково многих случаяхобстановкане так простаи для проверкигипотезы необходимоиспользоватьметоды аналитическойэпидемиологии.Главной отличительнойчертой аналитическойэпидемиологииявляется подборгруппы сравнения.Имея в наличиигруппу сравнения, можно количественнооценить связьмежду воздействиеми заболеванием.Существуют2 типа аналитическихисследований: когортныйанализ и методконтрольныхслучаев.

Когортныйанализ — лучшийприем исследованиявспышки в небольшойорганизованнойгруппе населения(например, привспышке ОКИв детском дошкольномучреждении, школе, лечебно-профилактическомучреждении).Целесообразноприменитькогортныйанализ привспышке ОКИсреди лиц, бывшихна свадьбе идругих торжествах, если имеетсяполный списокприсутствующих.В таких обстоятельствахнеобходимоопросить нетолько заболевших, но и всех членовколлектива.После сборасведений следуетподсчитатьпоказателипораженноститех, кто, например, употреблялконкретныйвид пищевыхпродуктов иливоду конкретногоисточника, ипоказательпораженноститех, кто неупотреблялэти продуктыили воду. Затемнеобходимостатистическипроверить, скаким гипотетическимфактором передачивозбудителяили другимвоздействиемимеется достовернаясвязь. Нижеприведен примеркогортногоанализа.

22июля 1996 г. средипациентовнесколькихотделенийодного излечебно-профилактическихстационаровг. Перми былазарегистрированавспышка ротавируснойинфекции (23 случая).При опросе всехпациентовстационара(235 чел.) установиличастоту употребленияразных пищевыхпродуктов, выданных наужин 21 июля ина завтрак 22июля (табл. 1).

Таблица 1

Пораженностьпациентов понаименованиямпищевых продуктов

Наименование продукта Число лиц, употреблявших продукт Число лиц, не употреблявших продукт Больные Здоровые Всего Пораженность, % Больные Здоровые Всего Пораженность, % Салат из свеклы 21 137 158 13.2 2 75 77 2.6 Овощи тушеные 18 139

157

11.5 5 73 78 6.4 Омлет 20 160 180 11.1 3 52 55 5.4 Мясо отварное 20 161 181 11.0 3 51 54 5.5 Сок томатный 11 85 96 11.4 12 127 139 8.6 Икра кабачковая 12 144 156 7.6 11 68 79 13.9 Кнели мясные 20 154

174

11.5 3 58 61 4.9 Компот 21 162 183 11.4 2 50 52 3.8

Изтабл. 1 видно, что показателипораженностилиц, употреблявшихразные продукты, колеблютсяот 7.6 до 13.2%. Чтобыопределитьконкретныйпищевой продукт, явившийсяфактором передачивозбудителя, необходимопровестистатистическуюобработкуинформации.Наилучшимстатистическимприемом в этомслучае являетсярасчет критериясоответствия“Хи-квадрат”[4]. Для этогосначала покаждому видупродукта составляюттак называемуютаблицу “двана два”. Применительнок салату изсвеклы, употреблениекоторого внашем примересоответствуетнаибольшемупоказателюпораженности, таблица “двана два” будетвыглядетьследующимобразом:

Употребление салата из свеклы Число больных Число здоровых Сумма

Да

21 (a) 137 (b) 158 (a+b) Нет 2 (c) 75 (d) 77 (c+d) Сумма 23 (a+c) 212 (b+d) 235 (n)
--PAGE_BREAK--

Примечание:a,b, c, d, n – стандартныеобозначениятаблицы “двана два”.

Далеерассчитываюткритерий соответствия(Хи-квадрат) поформуле:

n[(ad – bc) — n/2]2

Хи — квадрат=-------------------------------------

(a + b) (c + d) (a + c) (b + d)

Еслизначение Хи-квадратабольше величины3.84, то с вероятностью95% можно утверждать, чтомежду употреблениемконкретногопродукта илидругим воздействиеми заболеваемостьюимеется достовернаястатистическаясвязь. Следуетиметь в виду, что тест Хи-квадратдает хорошиерезультаты, если числоопрошенныхлюдей (числонаблюдений)не менее 30. В случаеменьшего обьемаисследованийлучше использоватьболее точныйтест Фишера[4].

Внашем примереХи-квадрат вотношенииупотреблениясалата из свеклыоказался равным5.6, тогда как егозначение вотношении всехдругих продуктовсоставиломеньше 3.84. Следовательно, вспышка ротавируснойинфекции быласвязана супотреблениемсалата из свеклы.В дополнениецелесообразноподсчитатьотносительныйриск заболеванияпри употреблениисалата из свеклы.Относительныйриск – это отношениепораженностилиц, употреблявшихсалат из свеклы(13.2%), к показателюпораженностилиц, не употреблявшихэтот продукт(2.6%). В нашем примереотносительныйриск составил5.0.

Анализконтрольныхслучаев являетсяоптимальнымпри вспышкахОКИ, охватывающихнаселениеотдельныхтерриторий.Во время анализаконтрольныхслучаев необходимоопросить нетолько больных, но и лиц контрольнойгруппы. Приэтом контрольнуюгруппу должнысоставитьздоровые лица, проживающиена той же территории, она может бытьподобранаметодом случайнойвыборки. Приэтом число лицконтрольнойгруппы будетопределятьсяинтенсивностьювспышки. Привспышке 50 случаеви более числолиц контрольнойгруппы примернодолжно соответствоватьчислу случаевзаболевания.При вспышкахменьшей интенсивностичисло лиц контрольнойгруппы должнобыть в 2 – 3 разабольше, чемчисло больных.После опросабольных и лицконтрольнойгруппы проводятстатистическуюобработку сцелью выявлениятого, с какимнеблагоприятнымвоздействиемчаще встречалисьбольные посравнению слицами контрольнойгруппы. Приэтом так же, как и при когортномисследовании, пользуютсярасчетом критериясоответствия.В качествеиллюстрацииниже приведенпример анализаконтрольныхслучаев.

В1987 г. среди населенияг. Перми былзарегистрированрезкий подьемзаболеваемостисальмонеллезомэнтеритидис.Проведен опрос98 заболевшихи 120 лиц контрольнойгруппы. В результатебыли полученыданные, свидетельствующиео существенныхразличияххарактерапитания больныхи лиц контрольнойгруппы (табл.2).

Таблица 2

Частотаупотребленияразных пищевыхпродуктов

заболевшимисальмонеллезомэнтеритидиси лицамиконтрольнойгруппы

Пищевые продукты Употребление за 3 дня Число больных Число лиц контр. гр. Значение Хи–квадр. Яйца сырые, всмятку, в виде омлета, глазуньи Да 42(а) 22(b) 14.5 Нет 56(с) 98(d) Яйцесодержащие блюда Да 39

28

6.1 Нет 59 92 Куриное мясо и птицесодержащие блюда Да 22 10 7.5 Нет 76 110 Говядина, свинина Да 60 53 0.5 Нет 38 53 Молочные продукты Да 28 37 0.1 Нет 70 83 Овощи, салаты Да 20 21 0.1 Нет 78 99 Фрукты, ягоды Да 7 12 0.3 Нет 91 108

Изтабл. 2 видно, что существенныхразличий междубольными илицами контрольнойгруппы в частотеупотреблениятаких продуктов, как свинина, говядина, молочныепродукты, овощи, салаты, фрукты, ягоды, нет(Хи-квадратсоставил 0.1 –0.3). В то же времябольные сальмонеллезомдостоверночаще, чем лицаконтрольнойгруппы, употребляликуриные яйца, яйцесодержащиеблюда, а такжекуриное мясои птицесодержащиеблюда ( Хи-квадратсоставил 6.1 –14.5). Полученныеданные позволяютутверждать, что ведущимифакторамипередачисальмонеллезаэнтеритидисявились птицепродукты, особенно куриныеяйца.

Вовсех случаях, когда гипотезао типе вспышки(пищевая, водная, бытовая) получаетаналитическоеподтверждение, определяютобъекты питания, водоснабжения, торговли и пр., которые целесообразнообследоватьдля установленияусловий инфицированияфакторов передачиинфекции.

Этап 7. Организацияпротивоэпидемическихмероприятий

Основнаяцель расследованиявспышки ОКИ– разработкаи осуществлениеэффективныхмер борьбы ипрофилактики.Основной принципмероприятийзаключаетсяв одновременномвоздействиина все три звенаэпидемическогопроцесса. Приэтом основноевнимание должнобыть уделеноорганизациипротивоэпидемических, санитарно–гигиеническихи ветеринарно–санитарныхмероприятий, направленныхна разрыв механизмапередачивозбудителей.

Этап 8. Подготовкадонесения овспышке

Последнимэтапом расследованиявспышки являетсясообщение орезультатах.Предварительныеданные расследованиясообщают вустной формев адрес местногоуправленияздравоохраненияи вышестоящегоцентра госсанэпиднадзора.Окончательноедонесениеоформляетсяв виде письменногоотчета с заключениемо характеревспышки. Примернаяформа донесенияпредставленав приложении3. При этом целесообразнооценить экономическийущерб, связанныйс возникновениемвспышки, которыйскладываетсяиз затрат намедицинскиемероприятияи ущерба отнетрудоспособностибольных. Расчетэкономическихзатрат следуетпроводить всоответствиис методическимирекомендациями, разработаннымиИ.Л. Шаханиной[6].

ПРИЛОЖЕНИЕ1

Возбудителиострых кишечныхинфекций


СEМЕЙСТВО РОД ОСНОВНЫЕ ВИДЫ

Б

А

К

Т

Е

Р

И

И

Enterobacterioceae Shigella S. dysenteriae, S. sonnei, S. flexneri, S. boydii Escherichia E. coli Salmonella S. typhimurium, S. enteritidis и др. Yersinia Y. enterocolitica, Y. Pseudotuberculosis Klebsiella K. pneumoniae Proteus P. vulgaris, P. mirabilis, P.rettgeri Providencia P. stuarti, P. alcalifaciens

Morganella

M. morganii Edwardsiella E. tarda Serratia S. marcescens Citrobacter C. freundii, C.intermedius Enterobacter E. cloacae, E. Aerogenes Hafnia H. alvei Erwinia E. amylovora и др. Bacillaceae Bacillus B. cereus

Clostridium

Cl. perfringens, Cl. difficile Micrococcaceae Staphilococcus S. aureus, S. epidermidis Pseudomonadaceae Pseudomonas P. aeruginosa и др. Spirillaceae Campylobacter C. fetus и др. Streptococcaceae Streptococcus

S. faecalis, S. faecius

Vibrionaceae Aeromonos A. hydrophila и др. Plesiomonos P. schigelloides Vibrio V. cholerae 01, non 01, V. Parahaemolyticus и др.

В

И

Р

У

С

Ы

Picornaviridae Enterovirus Энтеровирусы Коксаки, ЕСНО, 68 – 71 Reoviridae Rotavirus Ротавирусы человека Adenoviridae Mastadenavirus Аденовирусы человека Caliciviridae Calicivirus Норволк – вирусы Coronaviridae Coronavirus Коронавирусы человека

П

Р

О

С

Т

Е

Й

Ш

И

Е

Criptosporididae Criptosporidium C.mirus и др.

Hexamitidae

Lamblia L.intestinalis Entamoebidae Entamoeba E. histolytica Balantididae Balantidium B. coli Eimeriidae Isospora I.belli

ПРИЛОЖЕНИЕ

Форма письменногодонесения овспышке ОКИ

Введение(место возникновениявспышки, времяначала и окончания, число заболевших, диагноз, видвозбудителя).Санитарно-гигиеническаяхарактеристикаучрежденияили территории, где возниклавспышка (водоснабжение, канализация, питьевой режим, снабжениепищевыми продуктами, организацияпитания, бытовоеустройство, медицинскоеобслуживание, результатылабораторногоконтроля объектоввнешней средыдо вспышки ит. д.). Материалыи методы (объеми вид лабораторныхисследований, методы изучениябиологическихсвойств выделенныхвозбудителей, использованныеприемы аналитическойэпидемиологиии статистическойобработки ит. д.). Результатырасследованиявспышки (характеристикапредэпидемическогофона; оценкапроявленийэпидемическогопроцесса; данныелабораторныхисследованийво время вспышки; результатыприменениякогортногометода и метода“случай — контроль”; конкретныесанитарно –гигиеническиеи противоэпидемическиедефекты, которыемогли способствоватьразвитию вспышки).Заключениео характеревспышки (предполагаемыйисточник, путьи фактор передачивозбудителя; место и механизминфицированияфактора передачи; социальныеусловия, способствующиеразвития вспышки).Проведенныемероприятия(организационные, противоэпидемические, санитарно-гигиенические, ветеринарно- санитарные).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

— Временныеметодическиерекомендациипо расследованиювспышек дизентерии.МЗ РСФСР. М., 1982.35 с.

— Инструкцияо порядкерасследования, учета и проведениялабораторныхисследованийв учрежденияхсанитарно-эпидемиологическойслужбы припищевых отравлениях.МЗ СССР. М., 1975. 118 с.

— Речкин В. И., ЛебедевА. И. Оперативнаяоценка эпидемиологическогосостоянияобслуживаемойтерритории: Учебное пособиедля слушателейциклов усовершенствованияпо эпидемиологии/ Под ред. проф.Л. И. Шляхтенко.Л., 1989. 23 с.

— Урбах В. Ю. Статистическийанализ в биологическихи медицинскихисследованиях.М.: Медицина,1975. 199 с.

— ЧеркасскийБ. Л. Эпидемиологическийдиагноз. М.: Медицина, 1990. 206с.

— Шаханина И.Л.//Руководствопо эпидемиологииинфекционныхболезней.М.: Медицина,1993. Т.1.С.119-161.

СоставителиВ.И. Сергевнин, В.Л. Ярков, И.С.Шарипова, А.Н.Сковородин, Е.В. Сармометов

РедакторН.А. Щепина

КорректорМ.Н. Афанасьева

ЛицензияЛП № 020930 от 26.10.94

Инфекционныедиареи

АкадемикРАМН, профессорН.Д. Ющук, Л.Е.Бродов

Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситет
Острыекишечные инфекции(ОКИ) (острыедиарейныеболезни) – потерминологииВОЗ это большаягруппа заболеваний, объединенныхразвитиемдиарейногосиндрома. Числоклиническихформ превышает30 нозологическихединиц, возбудителямикоторых могутбыть бактерии, вирусы и простейшие.

Всоответствиис Международнойстатистическойклассификациейболезней ипроблем, связанныхсо здоровьем(МКБ–10 пересмотра;1995), в группе кишечныхинфекций (А.00–А.09)регистрируютсяследующиезаболевания:

А.00– холера;

А.01– брюшной тифи паратифы А, В, С;

А.02– другие сальмонеллезныеинфекции;

А.03– шигеллез;

А.04– другие бактериальныеинфекции и втом числе эшерихиоз, кампилобактериоз, кишечный иерсиниоз, клостридиоз, вызванныйСl.difficile;

А.05– другие бактериальныепищевые отравленияи в том числестафилококковое, ботулизм, клостридиоз, вызванныйCl.perfringens,Vibrio parahaemolyticus, Bac.cereus,бактериальноепищевое отравлениенеуточненнойэтиологии;

А.06– амебиаз;

А.07– другие протозойныекишечные болезнии в том числебалантидиаз, лямблиоз, криптоспоридиоз, изоспороз;

А.08– вирусныекишечные инфекциии в том числеротавирусныйэнтерит, вызванныйагентом Норфолк, аденовирусныйгастроэнтерит;

А.09– диарея игастроэнтеритпредположительноинфекционногопроисхождения.

Взависимостиот источникаинфекции иестественногорезервуаравозбудителяОКИ могут бытьразделены наантропонозы, зоонозы и сапронозы.Целесообразнопривести современнуюэколого–эпидемиологическуюклассификациюОКИ (см. таблицу).

/>

Значительныйудельный вессреди инфекционныхдиарей принадлежитпищевым инфекциям.Это обширнаягруппа ОКИ, развивающихсяпосле употребленияв пищу продуктов, инфицированныхпатогеннымиили условно–патогеннымивозбудителями.Клиническизаболеванияхарактеризуютсявнезапнымначалом, сочетаниемсиндромовинтоксикации, обезвоживанияи гастроэнтерита.Диагноз пищевойтоксикоинфекцииявляетсясобирательными объединяетряд этиологическиразных, нопатогенетическии клиническисходных болезней.Определениеудельного весаотдельныхнозологическихформ в структуреОКИ показало, что ведущиепозиции занимаютсальмонеллез, шигеллез, эшерихиоз, которые довольношироко распространеныи регистрируютсяна всех континентах.

Сальмонеллез– острая зооантропонознаякишечная инфекция, вызываемаяграмотрицательнымибактериямирода Salmonellа, передающаясяв подавляющембольшинствеслучаев с помощьюпищевых продуктови характеризующаясяинтоксикацией, обезвоживаниеми поражениемжелудочно–кишечноготракта. Реженаблюдаетсягенерализованнаяформа болезни, протекающаяпо тифоподобномуили септическомуварианту. Внастоящее времяописано более2300 сероваровсальмонелл.Сальмонеллезможет встречатьсякак в видеспорадическихслучаев, таки в виде вспышек.Механизм передачивозбудителяфекально–оральный, реализуемыйпищевым (ведущий), водным и контактно–бытовымпутем. В последниегоды выделяютпылевой фактор, имеющий значениеу детей с ослабленнойрезистентностью.В связи с этимвозможен такназываемыйгоспитальныйсальмонеллез, когда источникоминфекции являетсябольной человекили носитель.Чаще всегоочаги (вспышки)внутрибольничногосальмонеллезавозникают вдетских стационарах, онкологическихи гематологическихотделенияхи отличаютсявялым и длительнымтечением.

Шигеллез– антропоноз, вызываемыйбактериямирода Shigella.Заболеваниехарактеризуетсяинтоксикацией, реже – обезвоживанием, с выраженнымпоражениемслизистойоболочки дистальногоотдела толстойкишки. Известны4 вида шигелл:S.dysenteriae,S.flexneri, S.boydii, S. sonnei.Источникоминфекции являютсябольные шигеллезомлюди и бактерионосители.Механизм передачиинфекции –фекально–оральный, реализуемыйпищевым, воднымили контактно–бытовымпутем.

Эшерихиоз– острая антропонознаяинфекционнаяболезнь, вызываемаядиареегеннымиEsherichiacoli ипротекающаяс клиническойкартиной острогогастроэнтеритаили энтероколита, в ряде случаевс выраженнойинтоксикациейи обезвоживанием.Известны 5 категорийE.coli: энтеротоксигенные(ЕТЕС), энтероинвазивные(ЕIЕС), энтеропатогенные(ЕРЕС), энтерогеморрагические(ЕНЕС), энтероадгезивные(ЕАЕС). В последниегоды сообщаетсяо тяжелом теченииэнтерогеморрагическогоэшерихиоза0157. Источникамиинфекции являютсябольные люди, реже носители.Механизм передачивозбудителяинфекциифекально–оральный, преимущественнопищевой (в 88%случаев, поданным Н.С.Прямухиной;1993).

Синдромыпри ОКИ

ДляОКИ в клиническойкартине характерноналичие 3 синдромов: гастроэнтеритаили гастроэнтероколита, энтероколитаили колита; интоксикации; обезвоживания.

Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия, в 85-95% случаев лечение должно осуществляться оральным путем.

Приразличныхкишечных инфекцияхлокализацияпоражения тогоили иного отделажелудочно–кишечноготракта различна.Примерами могутслужить пищевыетоксикоинфекциис преимущественнымпоражениемжелудка и тонкойкишки и шигеллезс преимущественнымпоражениемтолстой кишки.

Особуюзначимостьв патогенезеОКИ имеют синдромыинтоксикациии обезвоживания.

Помнению В.И.Покровскогои соавт. (1983), интоксикация– это сложныйсимптомокомплекс, обусловленный, с одной стороны, интегрированнымдействиеммикробов и ихтоксинов, иответной реакциейорганизма, –с другой. Приэтом происходитнарушениефункционально–адаптационныхпроцессов вомногих органах, системах и витоге обменныенарушения науровне клетки(Н.Д. Ющук и Ю.Я.Тендетник,1980; П.Д. Горизонтов,1981). Различают3 степени интоксикациипри ОКИ (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук и др.;1985): легкую, среднююи тяжелую.

Обезвоживание– синдром, обусловленныйпотерями организмомжидкости исолей, имеющийместо при рвотеи диарее. У взрослыхбольных приОКИ отмечаетсяизотоническийтип обезвоживания.Выявляетсятранссудациябедной белкомизотоническойжидкости, котораяне в состоянииреабсорбироватьсяв толстой кишке.При этом происходитпотеря не тольководы, но и электролитовNa+, K+, Cl–. Различают4 степени обезвоживанияпри ОКИ (В.И.Покровский;1978): при I степенипотеря массытела не превышает3%, при II – 4–6%, приIII – 7–9%, при IV – 10% иболее.

Помимоперечисленныхвыше инфекционныхдиарей, характеризующихсяпервичнымпоражениемкишечника, различают такназываемыевторичныепоражениякишечника, являющиесяодним из проявленийосновногоинфекционногозаболевания(глистный энтерит, шистосоматозныйколит, туберкулезныйи сифилитическийэнтероколит, актиномикозныйэнтероколит, дисбактериозныйэнтероколит).

Патогенетическиевиды диареи

Известны4 вида диареи, в основе которыхлежат различныепатогенетическиемеханизмы.Причем каждомузаболеваниюкишечникасвойственентот или инойвид диареи, аиногда их сочетание.

Секреторнаядиарея

Воснове ее лежитусиление секрециинатрия и водыв просвет кишки.Реже она обусловленаснижениемвсасывательнойспособностикишечника.Примером секреторнойдиареи можетслужить диареяпри холере.Экзотоксин(“холероген”)проникает черезрецепторныезоны в энтероцитыи активируетаденилатциклазу, которая способствуетусилению синтезациклического3’–5’–аденозин–монофосфата(цАМФ). Это приводитк повышениюсекреции энтероцитамиэлектролитови воды в кишкев довольнопостоянномсоотношении:5 г натрия хлорида,4 г натрия гидрокарбонатаи 1 г калия хлоридав 1 литре испражнений.Определеннаяроль отводитсяпростагландинам, стимулируюшимсинтез цАМФ.Помимо холеры, секреторнаядиарея наблюдаетсяи при другихкишечных инфекциях– сальмонеллезе, эшерихиозе, клебсиеллезе.Однако, онаможет возникатьи у неинфекционныхбольных притерминальномилеите, постхолецистэктомическомсиндроме, пораженииподжелудочнойжелезы (такназываемаяпанкреатическаяхолера), ворсинчатойаденоме прямойкишки, а такжепод влияниемповышеннойпродукциисвободных идлинноцепочечныхжирных кислот, секретина, серотонина, кальцитонинаи высокоактивныхпептидов.

Присекреторнойдиарее осмотическоедавление каловыхмасс нижеосмотическогодавления плазмыкрови. Стул убольных водянистый, обильный, иногдазеленого цвета.

Гиперэкссудативнаядиарея

Воснове еевозникновениялежит выпотеваниеплазмы, крови, слизи и сывороточныхбелков в просветкишки. Этот виддиареи наблюдаетсяпри воспалительныхпроцессах вкишечнике ив том числе пришигеллезе, кампилобактериозе, сальмонеллезе, клостридиозе.Однако гиперэкссудативнаядиарея можетнаблюдатьсяу неинфекционныхбольных и, вчастности, принеспецифическомязвенном колите, болезни Крона, лимфоме и карциномекишечника.

Осмотическоедавление фекальныхмасс вышеосмотическогодавления плазмыкрови. Стул убольных жидкий, с примесьюслизи, кровии гноя.

Гиперосмолярнаядиарея

Онанаблюдаетсяпри синдромемальабсорбции– расстройствевсасыванияв тонкой кишкеодного илинесколькихпитательныхвеществ и нарушенииобменных процессов.В основе синдромамальабсорбциилежат не толькоморфологическиеизмененияслизистойоболочки, нои функциональныенарушенияферментныхсистем, моторикии транспортныхмеханизмов, а также развивающийсядисбактериоз.Гиперосмолярнаядиарея можетнаблюдатьсяпри неумеренномупотреблениисолевых слабительных.

Осмотическоедавление каловыхмасс вышеосмотическогодавления плазмыкрови. Стул убольных обильный, жидкий, с примесьюполуперевареннойпищи.

Гипер–и гипокинетическаядиарея

Онавозникает принарушенияхтранзита кишечногосодержимого.В основе еележит повышеннаяили пониженнаямоторика кишки.Она часто наблюдаетсяу больных ссиндромомраздраженногокишечника, приневрозах излоупотреблениислабительнымии антацидами.

Осмотическоедавление каловыхмасс соответствуетосмотическомудавлению плазмыкрови. Стул убольных жидкийили кашицеобразный, необильный.

Такимобразом, третийи четвертыйтип диареивстречаетсялишь у неинфекционныхбольных.

Заболеваемостьи диагностика

УровеньзаболеваемостиОКИ до настоящеговремени остаетсядовольно высокими не имеет тенденциик снижению.Вместе с темпри ряде ОКИ(шигеллез Флекснер2а, эшерихиоз0157, клостридиоз)тяжесть теченияболезни и числоосложненийв последниегоды возрастаюти прогноз заболеваниязачастую ухудшается(Е.П. Шувалова,1995, 1998; Т.В. Поплавскаяи соавт., 1996).

Ксожалению, диагностикаОКИ во многихслучаях являетсяпоздней, а числодиагностическихошибок, по даннымнашей клиники, за последние20 лет достигает12,2–14,7% и остаетсястабильным.Главная причинадиагностическихошибок – стремлениеврачей осуществитьнозологическуюдиагностику, основаннуюна этиологическойрасшифровкезаболеваний.Однако надоиметь в виду, что современныйуровень бактериологических, вирусологическихи серологическихисследованийне вызываетоптимизма. Поофициальнымданным, в квалифицированныхлабораторияхинфекционныхбольниц двукратноевыделениемонокультурыусловно–патогенныхбактерий изфекалий больныхв первые 3 дняболезни удаетсяв среднем в50%, однократное– в 30% случаев.При серологическихисследованияхнадо учитывать, что нарастаниетитра антителв сывороткекрови больногозависит нетолько от видавозбудителя, но в большейстепени отреактивностиорганизма изачастую выраженонезначительноили не имеетместа.

Вместес тем у постелибольного необходимаранняя диагностикаОКИ, исключающаяразличныехирургические, терапевтическиеили иные соматическиезаболевания, имеющие сходнуюсимптоматику.При этом этиологическаярасшифровкаОКИ не нужна, так как этиотропная(антибактериальная)терапия приподавляющемчисле этихзаболеваний(за исключениемшигеллеза) непроводитсяили носитвспомогательныйхарактер (Н.Д.Ющук и соавт.,1992).

Этиологическаярасшифровкав основномопределяетсянеобходимостьюпроведенияпротивоэпидемическихмероприятийи осуществляетсяв трех ситуациях:1) при подозрениина холеру; 2) пригрупповыхвспышках ОКИ;3) при внутрибольничнойинфекции. Вэтих случаяхнеобходимопроведениеуглубленныхэпидемиологических, бактериологическихи серологическихисследований.К сожалению, для неотложнойдиагностикиОКИ малоинформативныинструментальныеисследования(ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия).

РанняядиагностикаОКИ должнаносить синдромальныйхарактер сцелью выявлениясимптомов, свойственныхсиндромаминтоксикациии обезвоживания.Только при этомможет бытьобеспечено: снижение числадиагностическихошибок и своевременноеи адекватноепроведениенеотложнойпатогенетическойтерапии (В.И.Покровскийи соавт., 1989; Л.Е.Бродов, 1991; Н.Д.Ющук и Л.Е. Бродов,1998; Н.Д. Ющук и соавт.,1998, 1999).

ЛечениеОКИ

Регидратационнаятерапия

Основулечения ОКИсоставляетрегидратационнаятерапия, ставящаясвоими целямидезинтоксикациюи восстановлениеводно–электролитногои кислотно–основногосостояний.Регидратацияв основномосуществляетсяполиионнымикристаллоиднымирастворами(трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль).Доказананецелесообразностьиспользованиямоноионныхрастворов(физиологическийраствор повареннойсоли, 5% растворглюкозы), а такженесбалансированныхполиионныхсолевых растворов, рекомендуемыхв нашей стране(мафусоль, лактасоль)или за рубежом(нормасоль).Коллоидныерастворы (декстранов)можно использоватьв целях дезинтоксикациилишь при отсутствииобезвоживания.

Помнению В.И.Покровского(1982), лишь 5–15% больныхс ОКИ нуждаютсяво внутривеннойтерапии, в 85–95%случаев лечениедолжно осуществлятьсяоральным путем.С этой цельюиспользуютсярастворыцитроглюкосалан, глюкосалан, регидрон.

Регидратационнаятерапия (внутривеннаяи оральная)осуществляетсяв 2 этапа:

Iэтап – ликвидацияимеющегосяобезвоживания;

IIэтап – коррекцияпродолжающихсяпотерь.

Водно–солеваятерапия ОКИ(пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез)при тяжеломтечении болезниосуществляетсявнутривенносо скоростью70–90 мл/мин и вобъеме 60–120 мл/кг, а при среднетяжеломтечении – соскоростью 60–80мл/мин и в объеме55–75 мл/кг. Прихолере с обезвоживаниемII–IV степениоптимальнаяскорость внутривеннойинфузии составляет70–120 мл/мин, а объеминфузии определяетсямассой телаи степеньюобезвоживания(В.И. Покровский, В.В. Малеев, 1978; В.В. Малеев, 1986).При шигеллезеобъемная скоростьвведения полиионныхкристаллоидныхрастворовсоставляет50–60 мл/мин. Приболее низкойобъемной скоростии меньшем объемерегидратационнойтерапии возникаютусловия дляпрогрессированияобезвоживания, развитиягемодинамическойнедостаточности, отека легкихи пневмонии, ДВС–синдромаи острой почечнойнедостаточности.

Оральнаярегидратационнаятерапия проводитсяв тех же объемах, но с объемнойскоростью 1–1,5л/ч. Наш опытпозволяетутверждать, что регидратационнаятерапия являетсяосновой леченияОКИ.

Антидиарейныепрепараты

Длялечения ОКИпредложенонесколько групппрепаратовс антидиарейнымдействием:

Актибактериальная терапия при подавляющем числе ОКИ не проводится или носит вспомогательный характер.

1.Индометацин–ингибиторбиосинтезапростагландинов, способствующийкупированиюсекреторнойдиареи. Назначаетсяпо 50 мг 3 раза синтерваламив 3 часа в течение1 или 2 дней. Отсутствиеили недостаточныйэффект леченияв части случаевзависит оттого, что присальмонеллезеи пищевыхтоксикоинфекцияхпатогенездиареи обусловленне только еесекреторнойформой, на которуюиндометацинвоздействует, но и гиперэкссудативной, на которуюиндометацинвлияния неоказывает.

2.Октреотид–ингибиторсинтеза активныхсекреторныхагентов, способствующийснижению секрециии моторнойактивности.Это синтетическийоктапептид, являющийсяпроизводнымсоматостатина.Выпускаетсяв ампулах по0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводитсяподкожно 1–2раза в день.

3.Препаратыкальция, активизирующиефосфодиэстеразу, которая препятствуетобразованиюцАМФ. Рекомендуютприменение5 г глюконатакальция per os 2 разас интерваломв 12 ч.

4.Сорбенты(полифепан, полисорб, карболонг, пепидол и др.)применяют сцелью уменьшенияинтоксикации.

5.Диосмектит–препаратмногоцелевогодействия (сорбенти протектор, защищающийслизистуюоболочку кишечника).Во многих случаяхобеспечиваетклиническийэффект.

6.Атропиноподобныепрепараты(реасек, лиспафен).

7.Препараты, воздействующиена опиоидныерецепторы(лоперамид, тримебутин).

8.Вяжущиесредства(десмол, порошкиКассирского).

9.Эубиотики(аципол, линекс, ацилак, бифидумбактеринфорте) и в томчисле биококтейль“NK”.

10.Ферменты.

11.Кишечныеантисептики.В основном, применяется4 препаратауказаннойгруппы.

Интестопанобладаетантибактериальнойи антипротозойнойактивностью, является8–оксихинолином.Назначаетсявзрослым по1–2 таблетки4–6 раз в день.

Интетриксэффективенв отношенииширокого спектраграмположительныхи грамотрицательныхбактерий, дизентерийныхамеб и грибовтипа Сandida.Назначаетсяпо 1–2 капсуле3 раза в день.

Энтеро–седивактивен противширокого спектраграмположительныхи грамотрицательныхбактерий, некоторыхпростейших, являетсяоксихинолином.Назначаетсяпо 1 таблетке3 раза в день.

Энтерол–противодиарейныйпрепаратбиологическогопроисхождения.ПротивомикробноедействиеосуществляетсядрожжамиSaccharomycesboulardii.Назначаетсяпо 1–2 капсулы2 раза в день.

Эффективностьуказанныхпрепаратовразличная: отполного отсутствияэффекта довполне приемлемыхрезультатов.

Антибиотикотерапия

Антибиотикииспользуютсядля лечениячетырех ОКИ.

Прихолере используетсядоксициклин(в 1–й день по0,1 г 2 раза, на 2–4сутки по 0,1 г 1 разв день). Можноиспользоватьтетрациклинпо 0,3 г четырераза в день втечение 4 дней.При устойчивостиV.cholera к тетрациклинуцелесообразноприменениеципрофлоксацинапо 500 мг 2 раза вдень в течение4 дней.

Больныес гастроэнтеритическимвариантомшигеллеза вантибиотикотерапии, как правило, не нуждаются.При легком ив части случаевпри среднетяжеломтечения шигеллезацелесообразноиспользоватьфуразолидонпо 0,1 г 4 раза вдень в течение5–6 дней.

Клиническийэффект присреднетяжеломтечении можнополучить отприменениятриметоприма/сульфаметоксазолав дозе 960 мг 2 разав день в течение5 дней или налидиксовойкислоты по 1 г4 раза в день втечение 5–7 дней.

Притяжелом и вчасти случаевсреднетяжеломтечении болезниможно рекомендоватьфторхинолоны(ципрофлоксацинпо 500 мг, офлоксацинпо 400 мг, пефлоксацинпо 400 мг 2 раза вдень, 5–6 дней).В наиболеетяжелых случаяхприменяютсочетаниепрепаратовпо следующимсхемам: цефалоспориныII (цефамандол, цефуроксим, цефметазоли др.) или III поколения(цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидими др.) по 1 г 3 разав сутки внутривенноили внутримышечнов сочетаниисо фторхинолонами(ципрофлоксацинпо 500 мг 2 раза вдень, офлоксацинили пефлоксацинпо 400 мг 2 раза вдень); или аминогликозиды(нетилмицинвнутривенноили внутримышечнов суточной дозе0,4 г; амикацин– в суточнойдозе 0,9–1,2 г, гентамицин– в суточнойдозе 240 мг) в сочетаниисо фторхинолонами.

Длялечения иерсиниозовиспользуютантибиотикитетрациклиновогоряда, пефлоксацин, гентамицин.Менее целесообразноиспользованиестрептомицина.

Длялечения кампилобактериозаможно применятьэритромицин, ципрофлоксацин, азитромицин.

Мысчитаем противопоказаннымприменениеантибиотиковдля леченияпищевых токсикоинфекций, гастроинтестинальнойформы сальмонеллезаи вирусныхкишечных инфекций.

Напротяжениипоследних 20лет летальностьпри ОКИ не снижается.Причин этомунесколько:

•большоеколичестводиагностическихошибок (12,2–14,7%);

•изменениесоциальногосостава больных(среди умерших60% страдалихроническималкоголизмом, более третилица социальноне защищенные);

•смена циркулирующегосеровара шигелл(Flexner 2a);

•патоморфозОКИ – увеличениечисла случаевс глубокимпоражениемкишки и развитиемперитонита.

Внашей клиникелетальностьпри пищевыхтоксикоинфекцияхи сальмонеллезахсоставляет0,1%, а при шигеллезе– 1,4% (Л.Е. Бродови соавт., 1997; Н.Д.Ющук и соавт.,1999).

Дляснижения летальностипри ОКИ необходимы:

•ранняягоспитализацияв инфекционныестационарытяжелых исреднетяжелыхбольных, а такжесоциальнонеустроенныхлиц при любойтяжести болезни;

•адекватнаярегидратационнаятерапия;

•рациональнаяэтиотропнаятерапия шигеллезас использованиемцефалоспориновII–III поколенияи фторхинолонов, особенно притяжелом теченииболезни;

•раннее выявлениеосложнений: инфекционно–токсическийшок (ИТШ), ДВС–синдром, острая почечнаянедостаточность(ОПН), пневмонияи т.д.;

•выявлениеи адекватноелечение сопутствующихзаболеваний;

6)при возникновенииу больных неотложныхсостояний (ИТШ, ДВС–синдром, респираторныйдистресс–синдром, энцефалопатия, ОПН, нестабильнаягемодинамика)своевременныйперевод больныхв реанимационноеотделение.

Заключение

Такимобразом, ОКИ– это большаягруппа полиэтиологичныхзаболеваний, протекающихс синдромамипораженияжелудочно–кишечноготракта, интоксикациии обезвоживанииразличнойстепени выраженности.

ДиагностикаОКИ должна бытьсиндромальной, а не этиологической(за исключениемхолеры и шигеллеза).Диагностическиеошибки при ОКИв значительноймере объясняютсяобщностьюклиническойсимптоматикисо многимисоматическимизаболеваниями(острый аппендицит, кишечнаянепроходимость, инфаркт миокарда, внематочнаябеременность, декомпенсированныйсахарный диабети др.).

Основулечения ОКИсоставляетрегидратационнаятерапия полиионнымикристаллоиднымирастворами, осуществляемаяпероральноили внутривенно.

Лечениеосложненныхформ ОКИ (ИТШ, ДВС–синдром, РДСВ, ОПНи др.)во многих случаяхдолжно осуществлятьсяв условияхреанимационныхотделений.

Литература:

1.Бродов Л.Е.Клиническаядиагностикаи патогенетическаятерапия пищевыхтоксикоинфекцийпри сочетанноми осложненномтечении – Автореф.дисс. докторамед. наук, М., 1991.

2.ГоризонтовП.Д. Гомеостаз, М., 1981.

3.Лекции поинфекционнымболезням, подред. Н.Д.Ющукаи Ю.Я.Венгерова, т. I–II, М., 1999.

4.Малеев В.В. Нарушениеводно–солевогообмена и егокоррекция убольных холеройи пищевымитоксикоинфекциями– Автореф. дисс.доктора мед.наук, М, 1988

5.ПокровскийВ.И., Малеев В.В.Холера, М., 1978.

6.ПокровскийВ.И., Бродов Л.Е., Малеев В.В., ЮщукН.Д. Ж.Терап.архив1983; 4: 138–41.

7.ПокровскийВ.И., КилессоВ.А., Ющук Н.Д. идр. Сальмонеллезы, Ташкент, 1989.

8.ПокровскийВ.И., Ющук Н.Д.Бактериальнаядезинтерия, М., 1994.

9.ПоплавскаяТ.В., Парков И.В., Щербак Н.Д.Микробиол.1996; 4: 49–53.

10.Прямухина Н.С.Эшерихиозы, в Руков. поЭпидемиологииинфекц. болезней, М., 1993; II: 61–78.

11.Шувалова Е.П.Инфекционныеболезни, М., 1995.

12.Ющук Н.Д., ТендетникЮ.Я. Клин.мед.,1980; 8: 71–81.

13.Ющук Н.Д., БродовЛ.Е., ЛитинскийЮ.И. Микробиол.,1992; 1: 43–5.

14.Ющук Н.Д., БродовЛ.Е., АхмедовД.Р. Диагностикаи дифференциальнаядиагностикаострых кишечныхинфекций, М.,1998.

15.Ющук Н.Д., БродовЛ.Е. Лечениеострых кишечныхинфекций, М.,1998



еще рефераты
Еще работы по медицине