Реферат: История болезни - аллергический дерматит

БольнойИльющенкоВладимир Самуилович1939 года рождения(полных 62 года), пенсионерминистерстваобороны, капитантретьего рангав отставке, командовалминным тральщиком.

Расспрос: При поступлениипредъявлялжалобы на сильныйзуд и высыпанияна коже в областилица и локтевыхямок; обильноеслезотечениеи потерю трудоспособности.

Анамнезболезни: Больнымсебя считаетс 22 лет, когдавпервые, проживаяв городе Харькове, в июне возниклиподобные симптомы: сильный зуди высыпанияна коже в областилица и локтевыхямок; обильноеслезотечениеи потеря трудоспособности.Был госпитализированс диагнозомаллергическийдерматит, втечение десятидней пребыванияв дерматологическомотделении всесимптомы исчезли.После выпискииз госпиталячерез некотороевремя эти симптомыповторились.Так продолжалосьвсе время проживанияв городе Харькове, особенно летом, но редко случаиотмечалисьзимой. В связис этим пришлосьсменить местожительства, где болезньне рецидивировала.Причем, поездкив город Харьков, как правило, заканчивалисьпоявлениемданного симптомокомплекса.То же произошлои неделю назад, после посещениягорода Харьковав поезде почувствовалсебя плохо, ипо приезду былгоспитализирован.Следует отметить, что пыталисьсвязать такуюреакцию с тополинымпухом, но аналогичные проявления отмечалисьи зимой. Со словпациента, возможно, такую реакциювызывали вызываливещества, выбрасываемыев атмосферурасположеннымнеподалекумясокомбинатом.Конкретныхмероприятийпо выявлениюаллергена непроводилось.В последниегоды больнойполучал кларитин, фенкарол, преднизолоновуюмазь, что снималоданные симптомы.Сейчас пациентпроживает впос. Мурино(Ленинградскойобласти), и допоездки неотмечал появлениясимптомов.

Анамнезжизни: Больнойв детстве жилв удовлетворительныхусловиях, получалполноценноедостаточноепитание. Аллергологическийанамнез: пищевую, бытовую, лекарственнуюаллергии отрицает.У родителейподобныхаллергическихреакций со словпациента неотмечалось.Связь возникновениясвоей патологиис профессиональнойдеятельностью(капитан минноготральщика)отрицает. Вредныепривычки отрицает.

Осмотр общий:Состояниебольногоудовлетворительное, сознание ясное, положение телаактивное, нормостеническоготелосложения, удовлетворительногопитания. Видимыеслизистые, кожный покровтеплый, влажный, розовый заисключениемпораженныхучастков (см.статус дерматологический).Периферическиелимфатическиеузлы пальпируютсятолько в областипаха (паховые)и в подмышечнойобласти (подмышечные), там они приблизительно2 см в диаметре, не спаяны сокружающимитканями, легкосмещаются.Остальныелимфатическиеузлы (подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, передншейные, надключичные, подключичные, локтвые, подколенные)не пальпируются.


Осмотр поорганам и системам:

Сердечно-сосудистаясистема: Пульсодинаковыйна обеих руках, синхронный, ритмичный счастотой 60 ударовв минуту, удовлетворительногонаполнения, не напряжен, совпадает сверхушечнымтолчком, сосудистаястенка внепульсовой волныне пальпируется.Границы относительнойи абсолютнойсердечнойтупости в норме.Тоны сердцаясные, чистые, АД 135 и 80.

Дыхательнаясистема: Груднаяклетка нормальнойформы, обе половинысимметричноучаствуют вакте дыхания.Межреберныепромежуткипри пальпациибезболезненны, границы легкихв норме, надвсей поверхностьюлегких выслушиваетсяясный легочныйзвук.

Пищеварительнаясистема: Животне вздут, равномерноучаствует вакте дыхания, при глубокойтопографическойметодическойскользящейпальпации поОбразцову-Стражескопатологии невыявлено. Эпонимныесимптомыотрицательные.Размеры печенипо Курлову 10:8: 7 (0) см, селезенки — 4/5 (0)см.

Мочеполоваясистема: Пальпацияи поколачиваниев области почекбезболезненны.Наружные половыеорганы развитысоответственнополу и возрасту.

Нейроэндокриннаясистема: Стигмыневрогенныхнарушенийотсутствуют, эпонимныеглазные симптомыотрицательны.

Костно-мышечнаясистема: Активныедвижения вкрупных суставахсохранены вполном объеме.Мышечная системаразвита удовлетворительно.

Статусдерматологический: Поражение кожиносит распространенныйхарактер, слокализациейна лице, кожевек, за ушами, в областисосцевидногоотростка, влоктевой ямке.В очагах поражениянаблюдаются:

Первичныеморфологическиеэлементы:

Пятна сосудистые гиперемические, размерами от 2 до 10 см в диаметре, часто сливающиеся друг с другом.

Везикулы с серозным содержимым.

Вторичнымиэлементамикожной сыпиявляются смешанныесерозно-кровянистыекорки и линейныеэкскориации.

Придаткикожи: волосычистые безизменений, невырываютсяпри легкомпотягивании, ногтевые пластинкичистые, крепкие, гладкие, розовые, блестящие.

На основаниижалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикальногоисследованияможно поставитьпредварительныйдиагноз –аллергическийдерматит.

План обследования:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Анализ кала на цисты лямблий и яйца глист;

Анализ крови на РВ;

Анализ крови на форму 50.

Данныедополнительныхисследований:

В анализе крови:

СОЭ = 20 мм/ч

Нейтрофильных лейкоцитов 80%

Дифференциальнаядиагностика:

Сифилис, вторичный период: папулёзный милиарный сифилид. Характеризуется, в отличие от аллергического дерматита, наличием узелков, покрытых небольшим количеством мелких чешуек, сыпь расположена на симметричных участках тела. Нет связи с воздействием аллергена.

Экзема. Острая стадия. Характеризуется высыпанием на эритематозном, слегка отечном фоне микровезикул (первичный элемент кожной сыпи). Быстро вскрываясь, пузырьки превращаются в точечные эрозии, выделяющие каплями серозный экссудат.По мере стихания процесса количество пузырьков уменьшается и на поверхности пораженного участка выявляется мелкоотрубевидное шелушение. Часть пузырьков, невскрываясь, подсыхает с образованием корочек. Наблюдается эволюционный ложный полиморфизм элементов кожной сыпи, в зависимости от превалирования одного из элементов выделяют стадии: мокнущую, сквамозную и корочковую.

Артифициальный (простой) дерматит, везикулезная форма. Возникает при поражении кожи сильнодействующим химическим веществом исключительно в области поражения. Проявляется, – образованием на эритематозном фоне пузырьков; Субъективно этот дерматит сопровождается чувством жжения, болезненности, редко – зудом.

На основаниижалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикальногоисследования, дополнительныхметодов исследованияможно поставитьокончательный диагноз –аллергическийдерматит .

Планлечения:

1). Режим:3

2). Диета: Ограничениеострой пищи, избыточногоколичествафруктов, соков, углеводов.

3). Общеелечение:

Глюконат кальция 10 % — 10 мл через день, в/м, №5. – десенсибилизирующая терапия.

Фенкарол 0,05 г 3 раза в день – противогистаминная терапия.

4). Наружноелечение:

Rp.: CremorisPrednisoloni 0,5% — 20,0

D.S.Наружное.Смазыватьпораженныеместа 2 раза вдень.


Дневники:

При поступлениив начале заболевания:

Статусдерматологический: поражение кожиносит распространенныйхарактер, слокализациейна лице, кожевек, за ушами, в областисосцевидногоотростка, влоктевой ямке.В очагах поражениянаблюдаются:

Первичныеморфологическиеэлементы:

Пятна сосудистые гиперемические, размерами от 2 до 10 см в диаметре, часто сливающиеся друг с другом.

Везикулы с серозным содержимым.

Вторичнымиэлементамикожной сыпиявляются смешанныесерозно-кровянистыекорки и линейныеэкскориации.

Придаткикожи: волосычистые безизменений, невырываютсяпри легкомпотягивании, ногтевые пластинкичистые, крепкие, гладкие, розовые, блестящие.


Всередине болезни:

Статусдерматологический: по сравнениюс началомзаболевания, исчезли сливныегиперемическиесосудистыепятна, осталисьтолько отдельные- в области локтевыхямок, отсутствуетотёк лица, уменьшилосьчисло микровезикул, увеличилосьчисло корок.

Вконце заболевания:

Статусдерматологический: пятна разрешились, только в местезначительныхэкскориацийотмечаютсявторичныегиперпигментныепятна. Эритемына коже пораженныхучастков нет, кожа розовая, теплая, влажная.


еще рефераты
Еще работы по медицине