Реферат: Рак пищевода
МосковскийГосударственный Медико-стоматологический Университет
Кафедраонкологии.
Реферат натему:РАК ПИЩЕВОДА
Студент6 курса, 9 группы вечернего-лечебного факультета
КудрявцевИ.Ю.
Москва
2000
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language: RU;mso-bidi-language:AR-SA">1. По локализацииопухолевого процесса выделяют следующие формы рака пищевода:
I. Пищеводно-глоточный. 2.Шейный. 3. Верхнегрудной. 4. Ретро-бифуркационный.5. Субаортальный. 6. Среднегрудной.7. Наддиафрагмальный. 8. Диафрагмальный. 9.Абдоминальный.
II. Макроскопическирак пищевода можно разделить на три основные формы роста:
1. Инфильтративный рак (склерозирующий,стенозирующий,
скиррозный, десмопластический).
2. Язвенный рак (блюдцеобразный, кратерообразующий).
3. Узловой рак (грибовидный или фунгозный,папиломатозный, полипозный).
III. Для микроскопическойклассификации рака пищевода
пользуйтесь международной гистологическойклассификацией (Женева, 1979).
IV.Классификация рака пищевода по стадиям заболевания:
СтадияI —четко отграниченнаянебольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистыйслои. Опухоль суживает просвет пищевода и мало затрудняет прохождение пищи.Метастазы отсутствуют.
Стадия II—опухоль или язва, прорастающая мышечныйслой пищевода, но не выходящая за его пределы. Опухоль значительно нарушаетпроходимость пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарныелимфатические узлы.
СтадияIII—опухоль или язва, занимающаябольше полуокружности пищевода и циркулярноохватывающая ее, прорастающая всю стенку пищевода и окружающую клетчатку,спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно илиполностью. Имеются множественные метастазы в регионарныелимфатические узлы.
Стадия IV—опухоль, прорастающая пищевод циркулярно; выходит за пределы органа, вызывает прободениев ближайшие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарныхметастатических лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы.
V. Классификация рака пищевода по системеTNM.
Т—первичная опухоль.
ТО—нет проявлений первичной опухоли.
Tl—опухоль поражает не менее 5 см длины пищевода, невызывает сужения просвета, не охватывает пищевода циркулярнои не распространяется за пределы органа.
Т2 — опухоль поражает более 5 см пищевода,распространяется циркулярно или вызывает сужениепросвета. За пределы органа опухоль не прорастает.
ТЗ—опухоль любого размера, распространяющаяся насосед ние образования: поражение диафрагмального,возвратного или симпатического нервов; образование пищеводно-трахеального илибронхиального свищей; прорастание трахеи или бронхов, крупных сосудовплевральный выпот.
N — регионаркыелимфатические узлы.
N0—регионарныелимфатические узлы непоражены.
N1—признаки поражения регионарныхлимфатических узлов
М—отдаленные метастазы. —
МО—отдаленных метастазов нет.
Ml—признаки пораженияотдаленных органов метастазами
VI. Жалобы больного.
В клинической картине ракапищевода симптомы, обусловлен ные непосредственносамой опухолью тесно переплетаются с симп томамизакономерно сопутствующими раку осложнений. В началь ных стадиях рака эти симтпомы поинтенсивности проявления могут выйти на первое место и затемнить истиннуюприроду рака Симптоматика рака пищевода на различных стадиях развитя опухоли различна.
Специфические симптомызаболевания пищевода. 1. Дисфагия. 2. Повышеннаясаливация. 3. Боли при глотании особенно твердой и вязкой пищи. 4. Чувствонеопределенного «ца рапания»за грудиной. 5. Запах изо рта, неприятный вкус во рту 6. Тошнота, «пустая»отрыжка, срыгивание и пищеводная рвота 7. Регургитация.
VII. Анамнеззаболевания.
Способ приготовления пищи и ее состав, привычки кнеразумной системе питания целесообразно иметь ввиду в развитии рака пищевода.Содержание в пище специфических канцерогенов, упот-реблениекрепкого алкоголя, очень горячей пищи. Бытовые привычки приготовления пищи;попадание углекислоты, ароматических смол, табачного дыма.
Наличие предраковыхзаболеваний пищевода: хронические неспецифические эзофагиты,рубцы, доброкачественные опухоли пищевода, полипы пищевода, дивертикулы.
VIII. Общий осмотр больного.
В ранних стадиях болезни объективные симптомыотсутствуют; заболевший имеет здоровый вид. Поздние симптомы отмечаются
III—IV стадии рака, когдаопухоль прорастает всю стенку пищевода, а иногда циркулярнопоражает его и вызывает обтурацию. Дисфагия в этот период становится мучительной. Больнойпитается толь ко жидкой пищей, в связи с голоданием быстро худеет, принятуюпищу часто срыгивает. Вследствии распада опухоли,застоя и раз ложения пищи в растянутом пищеводепоявляется неприятный за пах изо рта. Нередко из-за распада опухоли повышаетсятемпера тура, в это время вследствии распадаулучшается проходимость пищи по пищеводу. В некоторых случаях при обширных опухолямпищевода резкого похудания может и не быть, в этом случае и дисфагияможет быть выражена нерезко. Опухоль, прорастающая вперибронхиальную клетчатку или стенку бронха, вызывает болевые ощущения икашель, иногда с откашливанием пищевых масс. Анамнезу больного раком пищевода обычно короткий—от нескольких месяцев до года.Симптомы неуклонно нарастают. Кожа сухая и дряблая, подкожно жировой слой частоотсутствует, глазные яблоки запавшие, иногда отмечается выбуханиеодной из надключичных ямок. Метастазы могут определяться в лимфатических узлахнад ключицей и на шее.
IX. Диагностика ракапищевода.
В диагностику рака пищеводавходят следующие основные моменты:
1. Установление факта внутрипищеводногоили внепищеводного заболевания, сдавливающегопищевод.
2. Проведение дифференциального диагноза междузлокачественными процессами и доброкачественными новообразованиями илизаболеваниями пищевода.
3. Выявление локализации новообразования,распространенности его как по длиннику пищевода, таки на его стенках (сторона поражения, циркулярное поражение), установлениехарактера роста (экзофитный, эндофитный).
4. Установление степени и распространения суженияпищевода и степени его расширения над местом сужения.
5. Выявление состояния околопищеводной клетчатки,наличия или отсутствия поражения лимфатических узлов средостения, а такжевозможного прорастания опухоли в соседние органы: легкие, бронхи, аорту,перикард, диафрагму.
6. Установление стадии процесса и решение связанногос этим вопроса возможности радикальной операции.
Важное значение для постановки диагноза иопределения стадии процесса имеют данные анамнеза, статус больного, материалыследующих диагностических методов исследования: рентгенодиагностики,эзофагоскопии, биопсии, торакоскопии, цитологического исследования мазковотпечатков или смывов со слизистой пищевода.
X. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз рака пищевода с другими злока чественпыми идоброкачественными образованиями заднего средостенияне труден в III и IV стадиях заболевания, когда типичные для поражения пищеводараком симптомы выражены ярко и уже одно рентгенологическое исследованиеисключает возможность неточности диагноза.
Среди заболеваний пищевода рак, по данным различныхстатистик, составляет около 60—80%. Таким образом, другие заболевания пищевода,которые могут не только симулировать рак, но часто являются предраком,встречаются значительно реже. Среди них наиболее практическое значение имеютсужения просвета т щевода на почве Рубцовых измененийего вследствие ранее пере несенных ожогов, спазмпищевода, полипы, папилломы и бородав ки слизистой оболочки пищевода, ретенционныекисты, диверти кулы,аденомы, фибромы, нейрофибромы, миомы и лейомиомы пи щевода, эксфолиацияслизистой оболочки пищевода, туберкуле: сифилис, актиномикозпищевода, пристеночное расположение ино родных тел.
Только комбинированное исследование эзофагоскопия и рент генологическое исследование,биопсия с последующим цитологи ческими гистологическим исследованием дает возможность рафинировать диагноз.
Рак пищевода могут симулировать сужения, вызванные давле нием на его стенку извне засчет различных патологических про цессов в заднемсредостении. Не только клиническая симптомати ка, но и обычное рентгенологическое исследование не всегдадаю достаточно отправных точек для дифференциального диагноза. I некоторыхслучаях требуется длительное томографическое иссле дование, пневмомедиастинум и прицельные снимки, а также эзо фагоскопия.
XI. Лечение.
Рак пищевода лечат хирургическим и лучевым методами,ко торые имеют свои показания к применению. При раке нижне-груд ного отдела пищеводаприменяется преимущественно хирургичес кий метод.Лучевая терапия при низкой локализации опухоли пи щеводапроводится только при противопоказаниях к хирургичес комувмешательству. Операции при раке среднегрудного и осо бенно верхнегрудногоотделов пищевода очень сложны и сопро вождаются высоким операционным риском, давая до 50% послеоперационной летальности. Поэтому в последние годы все шире стал применятьсялучевой метод лечения. В случае отсутствия эф фектапри половинной дозе облучения может возникнуть вопрос о применениихирургических методов как единственных, дающих на деждуна излечение. При такой ситуации травматические рискованные операции более оправданы. Оперативное лечение рака средне-грудногоотдела пищевода сопровождается высоким опера ционнымриском, может быть проведено небольшому числу лиц (10—20%) с начальнымистадиями рака. Лучевая терапия имеет более широкую сферу применения, так какможет проводитьсяпри более распространенных процессах, когда оперативное лечениепротивопоказано.
В ранних стадиях показано удаление опухоли с частьюпище вода или всего грудного пищевода. При опухолях брюшногои нижне-грудногоотделов пищевода производится левосторонняя то ракотомияс резекцией пищевода и наложением пищеводно-желу дочного анастомоза под дугой аорты или впереди нее. Прираке средне-грудного и верхне-грудногоотделов пищевода показан;
операция Терека.
ВIII—IV стадияхзаболевания, когда радикальная операция не может быть выполнена и у больныхрезко выражена дисфагия,. приводящая к истощению,показано наложение питательной гастростомы по одномуиз известных методов. Наиболее распространенными являются гастростомыпо Топроверу, Витцелю,стебельчатая гастростома. Истощенному и ослабленномубольному операции лучше производить под местной анестезией.
Лучевая терапия ракапищевода в настоящее время является методом выбора при локализации опухоли вверхней и средней третях пищевода и может быть проведена с благоприятнымэффектом у неоперабельных больных раком нижней трети пищевода. Наилучшиерезультаты достигаются при облучении раковой опухоли средне-грудногоотдела пищевода. При выборе метода облучения учитывается локализация процесса,протяженность поражения, характер роста и общее состояние больного.Существующие методы лучевого лечения рака пищевода можно разделить на двегруппы: 1) наружное (дистанционное облучение); 2) сочетанная лучевая терапия.Для наружного облучения в качестве источника облучения используют гамма-установки «Агат», «Рокус»,линейные ускорители, бетатроны. Суммарная доза составляет 60—70 Грей. Приротационном подвижном облучении в качестве источников излучения используютсядистанционные гамма-установки. При подвижных методахоблучения применяются секторное (смещение источника по дуге 180°) и собственноротационное (угол качания 270—360°) облучение. Суммарная доза облученияаналогична таковым при статическом облучении.
Указанные методы лучевой терапии могут бытьиспользованы при I, II, III стадиях рака пищевода. Противопоказаниями к ихприменению следует считать перфорацию или предперфоративноесостояние пищевода, отдаленные метастазы и выраженную кахексию.