Реферат: Рак легкого
МосковскийГосударственный Медико-стоматологический Университет
Кафедраонкологии.
Реферат натему:РАК ЛЕГКОГО
Студент6 курса, 9 группы вечернего-лечебного факультета
КудрявцевИ.Ю.
Москва
2000
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language: RU;mso-bidi-language:AR-SA">Рак несколько чаще развивается в правом легком(51,4%) и реже—в левом (48,6%). Чаще поражаются верхние доли (60%).
Макроскопическипо типу роста опухоливыделяют экзофитные (эндобронхиальные), когда опухольрастет в просвет бронха, и эндофитные (экзобронхиальные), когда опухоль растет в сторону легочнойпаренхимы. Имеются также промежуточные формы роста.
Микроскопическое строениерака легкого. Рак развивается из метаплазированногоэпителия бронхов и бронхиальных желез. Патологически различают:
— плоско клеточный ороговевающий и неороговевающийрак—наиболее часто встречающиеся формы (60%);
— недифференцированныйрак—крупно-, мелко-, овсянокле-точный рак,развивающийся (в 30%) чаще у молодых, рано и широко метастазирующий;
— аденокарциному(в 10% случаев), состоящую из дифференцированных, медленно растущих клеток, инедифференцированную аденокарциному, с быстрымростом, рано и широко метастазирующую.
Анатомические особенностистроения легких, богато представленные лимфатические сосуды создаютблагоприятные анатомические условия для разнообразного, обильного и раннего метастазирования злокачественной опухоли. Метастазирование рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем. Различают трилимфатических барьера на пути оттока лимфы из легкого: пульмональныелимфатические узлы, расположенные в толще легкого по ходу бронхов и сосудов;бронхопульмональные и трахеобронхиальные (правые и левые трахеобронхиальные и бифуркационные) лимфатические узлы. Может прослеживатьсяопределенная региональность в лимфооттокеот долей легкого, однако при блокировке вышележащих лимфатических узловопухолевым процессом ток лимфы часто идет ретроградно. Поэтому при операцияхчасто приходится удалять все три лимфатических барьера как регионарныезоны метастазирования.
Отдаленные метастазынаблюдаются в шейных, надключичных и парааортальныхлимфатических узлах. В более поздних случаях—в печени, костях, головном мозге идр. органах.
Знание характера ростаопухоли, гистологического строения и возможных путей метастазированиянеобходимо врачу, чтобы понять особенности клинической картины рака легкого,уметь поста вить диагноз.
Классификация рака легкого.Отечественная классификация
I стадия. Небольшаяограниченная опухоль крупного бронха эндо — илиперибронхиальной формы роста, а также опухоль мелких и мельчайших бронхов безпрорастания плевры и без призна-ков метастазирования.
II стадия. Такая же опухольили больших размеров, но без прорастания плевральных листков, при наличииодиночных метаста-зов в ближайших лимфатических регионарных узлах.
III стадия. Опухоль,вышедшая за пределы легкого, врастает в один из соседних органов, перикард,средостение, грудную стенку, диафрагму при наличии множественных метастазов в регионар-ных лимфатических узлах.
IV стадия. Опухоль легких собширным распространением на соседние органы, с обширными метастазами,отдаленными мета-стазами.
Классификация рака легкогопо системеTNM
ТО — первичная опухоль неопределяется.
ТХ— наличие опухоли доказаноприсутствием раковых клеток в мокроте, секрете. При рентгенологическом илиэндоскопическом исследовании опухоль не определяется.
Tl—опухоль размером 3 см именее по большому диаметру не прорастающая долевой бронх (прибронхоскопии).
Т2—опухоль более 3 см понаибольшему диаметру или опухоль любого размера с ателектазом или обструктивным пневмонитом,распространяющимся на корневую зону. При бронхоскопии распространение видимойопухоли должно быть как минимум на 2 см дистальнее карины. Сопутствующий ателектаз или обструк-тивныйпневмонит вовлекает менее целого легкого без плевраль-ного выпота.
ТЗ—опухоль любого размера,распространяющаяся на сосед-л ниеструктуры (средостение, грудная клетка, диафрагма) или опухоль при бронхоскопиименее чем на 2 см дистальнее карины,или опухоль сочетается с ателектазом или обструктивнымпневмони-том целого легкого или плевральным выпотом.
N—регионарныелимфатические узлы.
N0—нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N1—метастазы в лимфатические узлы корнялегкого стороны поражения, включая прямое распространение первичной опухоли.
N2—метастазы в лимфатическиеузлы средостения.
М—отдаленные метастазы.
МО—нет отдаленныхметастазов.
Ml—отдаленныеметастазы, включая лимфатические узлы предлестничные,шейные, подключичные, противоположного корня легкого и метастазы в другиеорганы.
Клиника рака легкого
Клиническая картина ракалегкого весьма разнообразна и зависит от локализации, стадии заболевания,анатомического типа роста опухоли, гистологического строения и предшествующихраку заболеваний легкого.
Клинико-анатомическаяклассификация рака легкого по А. И. Савицкому:
Центральный рак (эндобронхиальный,перибронхиальный, разветвленный) наиболее часто встречающаяся форма,развивается из эпителия главного, долевых, сегментарных и субсегментарныхбронхов.
Периферический рак(шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки легкого(Пенкоста), развивается из альвеолярного эпителия илиэпителия мелких бронхов.
Атипические формы (взависимости от особенностей метастазирования—медиастинальная,карциноматоз легкого, костная, мозговая, печеночная идр.).
Одним из основных и наиболееранним симптомом центрального рака легкого является кашель, вначале сухой, впоследующем — надсадный, особенно по ночам, сопровождающийся выделением мокротыс примесью крови в виде прожилок, что является признаком распада опухоли. Далеепоявляются боли в грудной клетке, чаще всего обусловленные прорастаниемопухолью плевры или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом.
По мере роста опухолипроисходит сужение просвета бронха и нарушение вентиляции соответствующей долиили сегмента легкого. Вначале развивается гиповентиляция,затем ателектаз и соответствующий пневмонит.Последний характеризуется внезапным подъемом температуры тела, усилением кашля.В клинической картине могут превалировать такие общие симптомы, какнедомогание, немотивированная слабость, быстрая утомляемость, снижениетрудоспособности, похудание, субфебрильная температура. Иногда отмечаетсягипертрофическая легочная остеоартропатия— синдром Мари-Бамбергера, заключающийся в гипертрофии,обызвествлении и окостенении надкостницы мелких трубчатых костей, предплечья,голени. Клинически он проявляется в утолщении кончиков пальцев кистей,принимающих форму «барабанных палочек», боли в конечностях особенно в суставах.Однако этот синдром не носит специфического характера и может встречаться в случаяхразличных обменных нарушений (нередко при хронических болезнях легких исердца).
В противоположностьцентральному раку, клиническая картина переферическогорака относительна бедна. Развиваясь в периферической зоне легкого, вдали открупных бронхов, не вызывая заметной реакции легочной ткани, опухоль долгоевремя (в отдельных случаях по нескольку лет) не имееткаких-либо клинических симптомов и обнаруживается случайно прирентгенологическом исследовании. Первым клиническим симптомом является боль вгруди на стороне поражения, появляющаяся при прорастании опухолью плевры,одышка и степень ее выраженности зависят от величины и положения опухоли. Припрорастании опухоли в бронхи появляется кашель и кровохарканье. Периферическийрак чаще сопровождается диссеминацией опухоли поплевре и образованием плеврального экссудата. Пневмониеподобнаяформа периферического рака легкого протекает с симптомами, во многомнапоминающими пневмонию.
Рак верхушки легкого(опухоль Пенкоста) благодаря преимущественномураспространению опухолевого инфильтрата через купол плевры на задние отрезки1—11 ребер, иногда дужки нижних шейных позвонков и на ствол симпатическогонерва приводит к своеобразной клинической симптоматике, в которой превалируютболи в области плечевого сустава, плеча и синдром Горнера.
Клиническая картинаатипических форм рака легкого обусловлена метастазами, а первичный очаг влегком доступными диагностическими методами выявить не удается. Медиастинальнаяформа рака легкого выделяется в связи с особенностями, обусловленнымипреимущественным ростом метастатических опухолевых узлов в средостении. Онахарактеризуется выраженным компрессионным синдромом, степень которого зависитот локализации и размера соответствующих групп лимфатических узлов. Припоражении лимфатических узлов, расположенных вокруг верхней полой вены,безымянной и непарной вен превалируют симптомы сдавления(одутловатость лица, шеи, одышка, цианоз, расширение подкожной венозной сети нагрудной стенке).
Преимущественнолевостороннее расположение опухолевых узлов в средостении обусловливаеткомпрессионный парез возвратной ветви блуждающего нерва с клиникой охриплостиголоса вплоть до развития афонии. При поражении задней группы медиастинальныхлимфатических узлов возможны симптомы сдавлениясимпатического нерва (болевой синдром) и сдавлениепищевода (дисфагия).
Атипический первичный карциноз легких характеризуется множественными очаговымиметастазами в легких, на фоне которых первичный очаг обычно не выявляется.Клинически это проявляется одышкой вследствие поражения большой дыхательнойповерхности легких.
Симптомы рака легкого,связанные с прорастанием опухолью анатомических образований, а также регионарным и отдаленным метастазированием,отличаются большим разнообразием.
Диагностика рака легкоготрудна на всех стадиях развития опухоли. В раннем периоде симптомов нет, впоздних стадиях имеются большие затруднения в дифференциальной диагностике.Выявление ранних стадий шаровидной формы периферического рака легкого возможнопри профилактической флюорографии. В других случаях возможность раннейдиагностики связана с определенной формой диспансерного наблюдения. Эта работатребует участия высококвалифицированных специалистов, а детальное уточняющееобследование больных может быть осуществлено в выскоспециализированныхбронхо-торакальных диагностических отделениях. Преждевсего организуются пульмонологические консультативные (онкологические) комиссиииз компетентных специалистов (статистики, онкоэпидемиологи,цитологи, пульмонологи, хирурги, рентгенологи и др.)по формированию групп онкориска. Последниеорганизуются с использованием опросно-анкетного метода. Факторами риска прираке легких следует считать: возраст старше 45 лет у мужчин и 50 лет у женщин,профессиональные вредности (газо-нефтехимическая промышленность, шахтеры,асфальтировщики, работники производства цемента, асбеста, хрома и т. д.),курение табака, хронические воспалительные заболевания легких и др. Лицам изгруппы повышенного риска необходимо не менее 2 раз в год производить общийанализ мокроты с микроскопическим исследованием для определения клеточногосостава с признаками атипии (цитологическийскрининг). Как показывает практический опыт ведущих лечебных учреждений нашейстраны, у 3—15% взятых на учет в группу риска диагностируется IV степень атипии клеток. Для этих лиц требуется дополнительноеуточняющее обследование в специализированных диагностических бронхо-торакальных отделениях.
В более поздних стадияхпервичная диагностика осуществляется на основе сбора анамнеза, физикального, лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований. Особое вниманиеследует обращать на больных, страдающих длительным кашлем, кровохарканием ипериодическим повышением температуры. При физикальномисследовании необходимо отмечать наличие ограничения подвижности груднойклетки, зоны укорочения легочного звука и ослабления дыхания. Во всех случаяхдля подтверждения диагноза важно многократное исследование мокроты наатипические и опухолевые клетки. Основной метод распознавания ракалегкого—рентгенологический. При периферическом раке на рентгенограммах выявляютокруглую плотную тень опухоли с довольно четкими бугристыми контурами. Приналичии сопутствующих воспалительных процессов в легких диагностика затруднена.Для центрального рака характерны симптомы гиповентиляцииили ателектаза всего легкого, доли или сегмента. Однако чаще всего—этоманифестация далеко зашедшего процесса, не подлежащего радикальномуоперативному вмешательству
Диагностика более раннихформ заболевания оказывается затрудненной. В этих случаях клинико-ренгенологическойсимптоматики рака легкого со специфическими и неспецифическими воспалительнымипроцессами требуется особая онкологическая настороженность врача общегопрофиля. Полагаясь на данные рентгеноскопии и рентгенографии в одной проекции,находясь под впечатлением рентгенологического диагноза, клиницист не всегдаправильно проводит клинико-рентгенологические параллели, не настаивает на болееполном пульмонологическом обследовании больного, включающем тщательное томографическое исследование легкого, бронхиального дереваи средостения. Томограммы позволяют получить болеечеткие очертания первичного очага при периферическом раке легкого, особенно,при выраженной параканкрозной воспалительной реакции,«закрывающей» первичную опухоль. При центральном раке легкого томография выявляет нечеткость, деформацию и узурацию стенок бронха, сужение просвета бронхов, наличиеувеличенных лимфатических узлов в области корней и средостения. Чрезвычайноинформативным методом исследования является компьютерная томография.
Обследование заканчиваетсяэндоскопическим исследованием с биопсией опухоли или при периферическом ракекатетеризацией мелких бронхов, со взятием материала для цитологическогоисследования. При необходимости в специальном диагностическом бронхо-торакальном отделении проводится чрезбронхиальнаяпункция первичного очага и увеличенных лимфатических узлов или трансторакальная пункция субплевральнорасположенной опухоли. У ряда больных окончательный диагноз может бытьустановлен только при диагностической торакотомии.
Для уточняющей диагностики ивыявления степени распространенности процесса используются рентгенологическиеисследования в условиях наложенного пневмоторакса, пневмомедиастинотомография,бронхография. Дополнительные данные можно получить, применяя ангиографию, в томчисле азигографию. Применяется также парастернальная медиастинотомия,биопсия увеличенных периферических узлов, медиастиноскопияс биопсией, фибробронхоскопия с чрезтрахеальнойи чрезбронхиальной пункцией лимфатических узлов,цитологическое исследование плевральной жидкости, лапароскопияи лапаротомия.
Внедрение специальныхметодов определения степени распространения опухолевого процесса способствуетповышению операбельности и резектабельности,снижению числа пробных торакотомии, увеличению числарадикальных операций, улучшению планирования рациональной консервативнойтерапии и улучшению результатов лечения.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКАЛЕГКОГО
В настоящее время прилечении рака легкого применяют хирургический, лучевой и химиотерпевтическийметоды лечения или сочетания их в различной комбинации. Выбор метода лечениязависит отлокализации, клинико-анатомических формопухоли, стадии ее гистологической структуры и степени дифференцировкиклеток, функциональных возможностей больного,особенно функции дыхания исердечно-сосудистой системы. Хирургическое лечение оказывается эффективным в I,II и в некоторых случаях III стадии при плоскоклеточном раке легкого и аденокарциноме. При недифференцированном раке легкогопредпочтение должно быть отдано лучевому и лекарственному лечению. Средиопераций различают типовые (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) икомбинированные операции, которые сопровождаются резекцией соседнегоанатомического образования (части диафрагмы, грудной стенки, перикарда).
Если локализацияцентрального рака легкого позволяет отсечь долевой бронх, отступив не менее 2см от края опухоли, при отсутствии метастазов в прикорневых итрахеобронхиальных лимфатических узлах, то показана лобэктомия.Большие возможности для этого имеются при периферическом раке. Во всехостальных случаях показана пневмонэктомия с удалениембифуркационных, трахеобронхиальных лимфатическихузлов с жировой клетчаткой на стороне поражения.
При малодифференцированныхформах рака показана пневмонэктомия из-за частого иболее широкого метастазирования в регионарныелимфатические узлы.
Более подробно по вопросамхирургического лечения рака легкого см.: Б. Е. Петерсон,«Хирургическое лечение злокачественных опухолей». Медицина, 1976, 222—237).
В последние годы болееперспективным является комбинированный метод, включающий предоперационнуюлучевую терапию и радикальную операцию. Предоперационная лучевая терапиянаправлена на снижение биологической активности опухоли, уменьшение ееразмеров, уничтожение субклинических метастазов в регионарных лимфатических узлах. В результате достигаетсяснижение частоты рецидивов и метастазирования.Облучение обычно проводится с использованием современных гамма-аппаратови ускорителей легких частиц с энергией 15—25 МэВ среднимифракциями по 5 Гр ежедневно в течение 5 дней досуммарной очаговой дозы 25 Гр, а оперативноевмешательство производится спустя 2—4 дня после окончания лучевой терапии. Втех случаях, когда имеются сомнения в радикальности операции, прибегают к послеоперационнойлучевой терапии, которую начинают обычно через 3—4 недели после операции сподведением суммарной очаговой дозы до 30—40 Гр приежедневной дозе 2 Гр.
Лучевая терапия каксамостоятельный метод может быть проведена по радикальной или паллиативнойпрограмме. Основным показанием к проведению лучевой терапии по радикальнойпрограмме является отностительно небольшая опухоль,при удовлетворительном состоянии больных (1—2 стадия заболевания), отказавшихсяот операции, либо не подлежащих оперативному вмешательству, вследствие общихпротивопоказаний. Обычно облучение осуществляется через фигурные поля сзахватом в зону облучения первичной опухоли, а также прикорневых, паратрахеальных и бифуркационныхлимфатических узлов. Области ателектатическиизмененного легкого не включаются в зону облучения. При недифференцированныхформах рака в зону облучения включаются надключичные области, все средостение,область противоположного корня. Недельная доза составляет 10 Гр. Суммарнаяочаговая доза составляет 60—70 Гр.
Паллиативная лучевая терапияпроводится больным в III и IV стадиях, когда уже имеется метастатическоепоражение всех групп регионарных лимфатических узловили распространение опухоли на ребра и плевру, вовлечение в процессмагистральных сосудов, при наличиии одиночныхметастазов в надключичной области. Суммарная очаговая доза составляет 45—50 Гр.
Широкое применение получиламетодика лучевой терапии расщепленным курсом. После подведения суммарнойочаговой дозы 30 Гр делается перерыв на 3 недели,после чего к очагу подводится еще 40 Гр. Этот метод отличается лучшейпереносимостью паллиативного лечения без снижения эффективности лучевоголечения. Противопоказаниями к лучевой терапии служит глубокая старость,кахексия, сопутствующие активные формы туберкулеза легких, распад опухоли,кровотечения, наличие отдаленных метастазов и др.
О более подробном изложениивопросов лучевой терапии и комбинированного лечения рака легких читайте в книгеА. В. Козлова «Лучевая терапия злокачественных опухолей», М., «Медицина», 1976г., стр. 112—118.
За последнее время в клиникеи амбулаторно при раке легкого все более широкоеприменение находят противоопухолевые химиотерапевтические препараты.
Возможности химиотерапиирака легкого определяются в первую очередь гистологическим типом опухоли. Всвязи с этим особо выделяется у много курящих мужчин 40—45 лет мелкоклеточный анапластический рак легкого, отличающийся крайнейзлокачественностью течения, склонностью к ранней генерализации процесса и в тоже время высокой чувствительностью к химиотерапевтическим (и лучевым)воздействиям. Остальные гистологические типы—плоскоклеточный (эпидермоидный), крупноклеточный и аденокарциномаотличаются малой чувствительностью к химиотерапевтическим воздействиям.
При лечении мелкоклеточногорака легкого применяются следующие схемы полихимиотерапии(комбинированной химиотерапии): циклофосфан, адриамицин, метотрексат; циклофосфан, адриамицин, винкристин; адриамицин, циклофосфан, этапозид и др. Запоследнее время получены данные, свидетельствующие о том, лечебный эффект,снижает число местных рецидивов.
Полихимиотерапиянемелкоклеточногорака малоэффективна.
Несколько большаячувствительность наблюдается при малодифференцированных формах рака.
Применение цитостатическихсредств приносит определенную пользу при экссудативных плевритах, осложняющихтечение рака легкого. Повторные внутриплевральныевведения тиофосфамида в разовых дозах 30—40 мг послемаксимальной эвакуации содержимого плевральной полости в 60—70% случаевприводят к облитерации плевральной полости и прекращению накопления экссудата убольных с различными гистологическими формами рака легкого. Сходный эффект даетвнутриплевральное введение циклофосфанаили блеомицина.
Для более детальногоознакомления с темой химиотерапии рака легкого см.
— Блохин Н. Н., ПереводчиковаН. И., «Химиотерапия опухолевых заболеваний», М., «Медицина», 1984 г., 163—180.
— ПереводчиковаН. И. «Противоопухолевая химиотерапия» М., «Медицина», 1986 г., 44—48.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ФАКТОРЫПРОГНОЗА
С помощью хирургическогометода лечения удается добиться 5-летней выживаемости лишь у 25—40%оперированных больных. Малоудовлетворительные результаты хирургического лечениячаще всего связаны с нерадикальностью операции. Надлительность жизни больного оказывает влияние степень распространенностипроцесса, морфологическое строение опухоли легкого и степень дифференцировки.
Так, при I стадии более 5лет живут 48,5%, приIIстадии— 41,3% и при III стадии—18,4%. При наличииплоскоклеточного рака легкого более 5 лет живут 34% больных, железистого—33,3%. При недифференцированном раке выживаемость составила всего 7,7%.
Лучевая терапия позволяетулучшить состояние больных, продлить их жизнь. Средняя продолжительность жизнибольных после лучевого лечения составляет 16,7—18,9 месяца, достигая 2—3 лет, аиногда 5 лет (10%).
Комбинированная химиотерапияпри мелкоклеточном раке легкого позволяет получить выраженный непосредственныйэффект у 75% больных, причем у 25—45% достигается полное изчезновениевсех клинических признаков заболевания. Средняя продолжительность жизнисоставляет 8—13 месяцев. Только больные, у которых удается получить полнуюклиническую ремиссию, имеют реальные шансы на удлинение жизни до 2 и более лет.
Улучшение результатовлечения этого тяжелого заболевания связывается с улучшением современнойдиагностики, путем активного выявления рака легкого среди населения группы«риска»,