Реферат: Подагра и остеоартроз

1.<span Times New Roman"">   Подагра («нога в капкане»)

Хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена– повышенным содержанием в крови мочевой кислоты (уратов), что клиническипроявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов(тофусов).

T. Sydenham сравнивал ее с болями от зажимав прессе. Исключительная жестокость острого подагрического артрита послужилапричиной появления многочисленных устрашающих аллегорических изображений.

Статистика

Распространение подагры внаиболее развитых странах связано со значительным употреблением продуктов, богатыхпуринами (мясо, рыба) и алкогольных напитков.

Болеют в основном мужчины.Первый приступ может быть в любом возрасте, но чаще после 40 лет. У женщинподагра наблюдается в климактерическом периоде.

Нормальный обмен уратов

Мочевая кислота – конечный продукт расщепления пуринов. Запасымочевой кислоты в организме составляют в норме 1000 мг при скорости ихобновления в пределах 650 мг/сутки, то есть ежесуточно из запасов убывает 650мг кислоты и столько же пополняется. Выделяется почками, клиренс составляет 9мл/минуту.

Источник образованиямочевой кислоты в организме – пуриновые соединения. Непосредственный предшественникмочевой кислоты – гуанин и ксантин.

Фосфорибозилпирофосфат + глутамин

фосфорибозиламин

Аминотрансферазы

Уровень пуриновых нуклеотидов

Инозиновая кислота

Адениловая кислота

Гуаниловая кислота

Гипоксантин

Ксантин

Гуанин

фосфорибозилпирофосфат

Мочевая кислота

Аденил + фосфорибозилпирофосфат

Гипоксантин – гуанинфосфорибозилтрансфераза

Аденозилфосфозилтрансфераза

<img src="/cache/referats/8873/image001.gif" align=«left» v:shapes="_x0000_s1048 _x0000_s1026 _x0000_s1027 _x0000_s1028 _x0000_s1029 _x0000_s1030 _x0000_s1031 _x0000_s1032 _x0000_s1033 _x0000_s1034 _x0000_s1035 _x0000_s1037 _x0000_s1038 _x0000_s1039 _x0000_s1040 _x0000_s1042 _x0000_s1043 _x0000_s1044 _x0000_s1045 _x0000_s1046 _x0000_s1047">

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Содержание мочевой кислотывыше этих цифр расценивается как гиперурикемия с высоким риском развития подагры.

Этиология

Факторы риска подагры:

Мужской пол. Пожилой возраст. Склонность к употреблению мяса, алкоголя, особенно пива и вина. В них содержится молибден, являющийся кофактором фермента ксантиноксидазы, переводящей ксантин в гипоксантин(непосредственный предшественник мочевой кислоты). Колебания уровня рН крови и синовиальной жидкости. Физические перегрузки, в том числе и статические – в тесной обуви <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">à особенно частое поражение большого пальца стопы. Переохлаждение. Уменьшение выведения мочевой кислоты почками.

a.<span Times New Roman"">        

b.<span Times New Roman"">        

c.<span Times New Roman"">         

Основной причиной подагрыявляется гиперурикемия, которая возникает в результате

û<span Times New Roman""> 

û<span Times New Roman""> 

û<span Times New Roman""> 

Патогенетические типы гиперурикемииПервичная гиперурикемия. Наиболее частая причина первичной подагры. Это конституциальный диспуринизм, то есть семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерменированная несколькими генами. Причины первичной гиперурикемии:

q<span Times New Roman"">

q<span Times New Roman"">

q<span Times New Roman"">

Основная роль в патогенезепервичной гиперурикемии отводится генетически обусловленным нарушениям всистеме ферментов, в первую очередь недостаточность фермента, принимающегоучастие в ресинтезе нуклеотидов из пуринов. Повышение активности этого ферментаприводит к недостаточному использованию в организме пуринов и таким образом,повышению уровня уратов. Такой тип гиперурикемии характерен для синдрома Леша-Нихена. Повышенное образованиепуринов может произойти под влиянием высокой активности фермента фосфорибозилпирофосфатазы(ФРПФ), который участвует в синтезе предшественников пуринов.

Гиперурикемия в следствие неспособности почек компенсировать уратную нагрузку канальцевой экскрецией. В норме ураты полностью фильтрируются в почечных клубочках и полностью реабсорбируются в проксимальном отделе канальцев, а затем почти половина ресекретируется дистальными отделами и только 10% экскретируется с мочой. У некоторых больных гиперурикемия развивается в связи с неспособностью почек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции. Механизм изменения активности экскреции уратов полностью не ясен. Вторичная гиперурикемия.

q<span Times New Roman"">

q<span Times New Roman"">

q<span Times New Roman"">

q<span Times New Roman"">

Типы нарушения пуринового обмена

Признак

Метаболический тип (гиперпродукционная подагра)

Почечный тип (гипоэкскреторная подагра)

Основной патогенетический механизм

Повышенная продукция мочевой кислоты в организме

Недостаточное выделение мочевой кислоты с мочей

Частота

Встречается часто

Встречается редко

Выделение мочевой кислоты с мочей

Высокая урикозурия (более 3,6 ммоль/сутки)

Ниже нормы (менее 1,8 ммоль/сутки)

Уровень мочевой кислоты в крови

Наиболее высокий, может доходить до 0,8 – 0,9 ммоль/л

Умеренное повышение

Клиренс мочевой кислоты

Нормальный

Снижен (3,0-3,5 мл в минуту)

Риск преципитации уратов в собирательных трубочках

Высокий

Небольшой

Особенности лечения

Показаны урикодепрессанты

Показаны урикозоурические средства

Для дифференциации типагиперурикемии рекомендуется следующий тест.

Пациента перводят насемидневную диету с ограничением пуринов и полным запрещением алкоголя. В суточныхколичествах мочи, собранных раздельно за 6 и 7 сутки, определяется содержаниемочевой кислоты и таким образом, устанавливается ее среднее выведение за сутки.Ориентировочно считается, что при выведении за 24 ч 600 мг (3,6 моль) или болеемочевой кислоты подагра развивается за счет гиперпродукции уратов, а привыведении 300 мг (1,8 ммоль) и менее – вследствие их недостаточной экскрециипочками.

Патогенез подагры (как хроническогозаболевания)

Гиперурикемия<span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">à

повышение выделения мочевой кислоты и отложение уратов в тканях (мочекислыйнатрий избирательно откладывается в суставах, влагалищах, бурсах, коже, почках)<span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">àпроникновение уратов в синовиальную жидкость <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Wingdings">à выпадение их ввиде кристаллов (проникают в хрящ и синовиальную оболочку, где откладываются ввиде игольчатых образований) <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings">à через дефекты хряща мочевая кислота проникаетдо субхондральной кости, где образуются тофусы, обуславливающие деструкциюкостного вещества, определяемую на рентгенограммах в виде округлых дефектовкости («пробойник»).

Особоезначение имеет отложение мочевой кислоты в почках (подагрическая почка илиподагрическая нефропатия).

Подагрическаянефропатия – собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию,наблюдаемую при подагре:

ü<span Times New Roman""> 

ü<span Times New Roman""> 

ü<span Times New Roman""> 

ü<span Times New Roman""> 

ü<span Times New Roman""> 

Тофусы и уратные камнисоздают условия для инфицирования мочевых путей.

Отличительной особенностьюподагры является интерстициальный нефрит в результате повсеместного отложенияуратов в межуточной ткани.

Причины смерти – уремия,сердечная недостаточность и инсульты в результате почечной гипертензии.

Патогенез острого приступа подагры

Острый приступ развивается послестойкой и многолетней гиперурикемии. Провоцирующие факторы:

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family:Arial">1.<span Times New Roman"">  

<span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">àувеличение концентрации мочевой кислоты, образовыващейся в результате нормальногометаболизма алкоголя.

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family:Arial">2.<span Times New Roman"">  

<span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">àувеличение содержания кетоновых кислот. Все эти вещества нарушают нормальную секрециюмочевой кислоты канальцами и ведут к резкому повышению ее содержания в крови.

Острый приступ артритаразвивается вследствие выпадения в полость сустава микрокристаллов урата натрия,что и вызывает острую воспалительную реакцию синовиальной оболочки.

Непосредственный механизмвнезапного выпадения кристаллов урата натрия неизвестен. Предполагают, что онсвязан либо с быстрым увеличением содержания уратов в сыворотке, что приводит квыпадению кристаллов в кже перенасыщенную уратами синовиальную жидкость, либо сбыстрым увеличением их количества в крови, что способствует их мобилизация издепо. Выпавшие кристаллы фагоцитируются нейтрофилами и синовиоцитами <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">à

разрушение лизосом <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol; mso-symbol-font-family:Wingdings">à высвобождение лизосомальных структур,хемотаксических веществ, активация комплемента, ККС (развитие остроговоспаления) <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">àснижение рН <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Wingdings">àосаждение кристаллов уратов (порочный круг).Клиника

1683 год. Томас Сидеем («Трактат об отложении солей иводянке»):

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">«Жертваотправляется в постель и ложиться спать в полном здравии… Но около 2 часов ночипросыпается от боли в большом пальце ноги… Вскоре появляется чувство холода,озноба… Спустя некоторое время боль достигает предела… Она как будто тоскручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кость, точно собака… Пыткапродолжается всю ночь… Облегчение, наконец наступает, но лишь к следующемуутру…»

Внезапно ночью, появляетсярезчайшая боль в 1 плюснево-фаланговом суставе, с его припухлостью, яркойгиперемией и последующим шелушением. Эти явления быстро нарастают, достигаямаксимума за несколько часов и сопровождаются лихорадкой (иногда до 400С),ознобом, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. Мучительные боли, усиливающиеся даже присоприкосновении с одеялом, обуславливают полную неподвижность конечности. Через5-6 дней признаки воспаления постепенно затихают и в течение последующих 10дней полностью исчезают.

В 40% случаев 1 приступможет протекать атипично (ревматоидоподобная форма, псевдофлегмонозная, полиартритическая,подострая форма, астеническая форма /небольшая болезненность без припухлости/,периартритическая форма).

Острый подагрическийприступ проходит даже без лечения. В последующем острые приступы повторяются сразличными интервалами, захватывая все большее количество суставов рук и ног.

Диагностика острого приступа

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family: Arial">1.<span Times New Roman"">    

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family: Arial">2.<span Times New Roman"">    

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family: Arial">3.<span Times New Roman"">    

После 1 атаки у 10% больныхотмечается длительная ремиссия, но у большинства уже в течение 1 года регистрируютсярецидивы суставных кризов – еженедельные, ежемесячные или 1-2-3 раза в год.

Несмотряна яркость клиники суставной атаки при подагре, сразу она распознается крайнередко. Часто ставят диагноз «травматический артрит», рожистое воспаление,ревматоидный артрит. Это связано с тем, что криз быстротечен, ремиссия частополная и длительная, доступны эффективные противовоспалительные средства. Заболеваниеже приобретает хроническую форму с дефорацией суставов и подагрическимитофусами, и тогда больной вновь приходит к врачу. Помимо хронического поражениясуставов на этой стадии имеет место системность поражения, ведущее место вкоторой занимает поражение почек и артериальная гипертензия (до установлениядиагноза подагры они рассматриваются как самостоятельные заболевания).

При длительном течениизаболевания клиническая картина складывается из 3 синдромов:

<span Arial",«sans-serif»; mso-fareast-font-family:Arial">1.<span Times New Roman"">    

<span Arial",«sans-serif»; mso-fareast-font-family:Arial">2.<span Times New Roman"">    

<span Arial",«sans-serif»; mso-fareast-font-family:Arial">3.<span Times New Roman"">    

Поражение суставов

Наиболееярким клиническим проявлением остается суставной синдром.

В первыегоды заболевания (примерно до 5 лет от начала болезни) поражение суставовпротекает по типу острого интермитиррующего артрита с полным обратным развитиемвсех суставных проявлений и восстановлением функции сустава в межприступномпериоде.

С каждымновым приступом в патологический процесс вовлекается все больше суставов, тоесть происходит постепенная генерализация суставного процесса с почтиобязательным поражением суставов большого пальца ноги. У многих больных интермитиррующийподагрический артрит выявляется в суставах ног (не более, чем в 4 суставах), нопри тяжелом течении и длительности заболевания могут поражаться все суставыконечностей и даже (очень редко) позвоночник. Тазобедренные суставы почтивсегда остаются интактными. Одновременно наблюдается поражение пяточногосухожилия, а так же слизистых сумок (чаще всего бурсы локтевого отростка).

Такимобразом, при длительном течении подагры число пораженных суставов и локализацияпроцесса изменяются. Приступы повторяются через разное время – через несколькомесяцев или лет. Между приступами самочувствие удовлетворительное, жалоб нет. Стечением времени межприступные периоды становятся все короче, постепеннопоявляется стойкая деформация и тугоподвижность суставов, обусловленныеразрушением сустава уратами, импрегнирующими суставные ткани и развитием вторичногоостеоартроза.

Инфильтрациясуставных тканей уратами сопровождается постоянным воспалительным процессом втканях, окружающих сустав, с развитием хронического тофусного артрита илиуратной артропатии.

В этотпериод, наступающий через 5-6 лет после первого приступа, больные жалуются напостоянные боли и ограничение движений в суставе. Отмечается стойкаяприпухлость и деформация суставов, иногда с большим внутрисуставным выпотом.

Прибольших тофусах кожа над ними может изъязвиться, образуются свищи, из которыхвыделяется кашецеобразная масса, содержащая кристаллы уратов натрия.

Раньшевсего развивается деструкция 1 плюснефалангового сустава, затем других мелкихсуставов стоп, в дальнейшем суставов кистей, локтевых, коленных.

Подагрический статус – в течениенескольких месяцев наблюдаются почти непрерывные интенсивные приступы артрита в1 или нескольких суставах на фоне постоянно умеренно выраженного воспаления.

Одним из проявленийявляется развитие в пораженных суставах ДОА, который чаще захватывает суставыстоп. На тыле стопы образуются остеофиты (бугристая подагрическая стопа).

Тофусы

Второе, характерноепроявление подагры – подагрические узлы. Четко возвышающиеся, ограниченные, безболезненныеотложения уратов под кожей и в других тканях. Они развиваются через 6 лет после1 приступа. Иногда могут отсутствовать. Излюбленная локализация:

ü<span Times New Roman""> 

ü<span Times New Roman""> 

ü<span Times New Roman""> 

ü<span Times New Roman""> 

При поверхностном отложенииуратов сквозь покрывающую их кожу просвечивается содержимое тофусов белогоцвета. При аспирации и микроскопии – типичные игольчатые кристаллы уратанатрия. При изъязвлении – свищи, вторичная инфекция (редко).

Наличие и характер тофусовопределяет давность и тяжесть болезни, а так же уровень гиперурикемии.

Висцеральная подагра

Наиболее тяжелое поражение– подагрическая почка (подагрическая нефропатия). Причина смерти 25-41% больныхподагрой.

Раньше ичаще всего развивается нефролитиаз. Первые признаки могут быть до первогоприступа подагры. Все остальные признаки подагрической нефропатии –интерстициальный нефрит, пиелит, нефросклероз – появляются позже.

Вдальнейшем у 20-30% больных  наблюдаетсялейкоцитурия, протеинурия, микрогематиурия, признаки ХПН (изогипостенурия),особенно у больных с наличием тофусов.

Подагрическуюнефропатию следует отличать от вторичной почечной подагры, когда гиперурикемияи клиническая картина подагры развивается вследствие первичного поражения почек(хронический нефрит с ХПН).

Другиепроявления висцеральной подагры возникают в результате нарушения всех видовобмена веществ и являются спорными (ожирение, ССС-патология и т. д.).

Об изменениях нервной системы при подагре. Гении подагрическоготипа подчеркнуто мужественны, глубоко оригинальны; они обладают мощной,устойчивой энергией, действуют упорно и терпеливо, доводя до решения поставленнуюзадачу. Гении-подагрики совершенно не похожи с группой знаменитых чахоточных,лихорадочно активных, с беспокойной переменчивостью интересов, быстро восприимчивых,но несколько женственных. Природу подагрической гениальности можно объяснитьтем, что мочевая кислота по структуре схожа с известными психостимуляторами <span Times New Roman";mso-hansi-font-family: «Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">-

кофеиноми теорбромином. Человеческий мозг в обычных условиях, без определенноговозбуждения, реализует лишь небольшую часть своих возможностей (около 30%).Подагрой страдали:<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language: AR-SA">

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

IV (случай с испанским послом Филиппа II)<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language: AR-SA">
Диагностика

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family: Arial">1.<span Times New Roman"">    

Рентгенография.В ранней стадии изменений нет. При развитии уратных артропатий нарентгенограмме – признаки костно-хрящевой деструкции – сужение суставной щели,наиболее специфичный симптом – «пробойника» — округлые, четко очерченые дефектыкостной ткани в эпифизах (чаще в области 1 плюстнефалангового сустава и мелкихсуставах кисти). Причина – образование костных тофусов в субхондральной кости,эрозирование суставных поверхностей в результате вскрытия тофусов в сторону суставнойщели. При развитии вторичного ДОА к этим признакам добавляется более или менеезначительный остеофитоз. Рентгенологические стадии хронического подагрическогоартрита:

ü<span Times New Roman"">

ü<span Times New Roman"">

ü<span Times New Roman"">

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family: Arial">2.<span Times New Roman"">    

Лабораторныеисследования.

ü<span Times New Roman"">

ü<span Times New Roman"">

ü<span Times New Roman"">

ü<span Times New Roman"">

ü<span Times New Roman"">

<span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">´103 мл) за счет ПЯЛ. При микроскопии с помощью поляризационногомикроскопа – многочисленные двоякопреломляющие длинные игольчатые кристаллыутрата натрия.

ü<span Times New Roman"">

·<span Times New Roman"">        

·<span Times New Roman"">        

·<span Times New Roman"">        

Варианты течения подагры

1.<span Times New Roman"">      

Легкое – приступы артрита повторяются1-2 раза в год и захватывают не более 2-х суставов, на рентгенограмме нет признаковсуставной деструкции, не отмечается поражения почек, тофусы отсутствуют илиединичные, мелкие.

2.<span Times New Roman"">      

Среднетяжелое – с частотой приступов3-5 раз в год, поражение 2-4 суставов, умеренно выражена костно-суставная деструкция,множественные мелкие тофусы и нефролитиаз.

3.<span Times New Roman"">      

Тяжелая – с частотой приступов более 5 разв год, множественные поражения суставов, резко выраженная костно-суставнаядеструкция, множественные крупные тофусы и выраженная нефропатия.Диагностические критерии подагрыПовышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин). Тофусы. Кристаллы уратов натрия в синовиальной оболочке или в тканях. Острый приступ артрита, возникший внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.

Диагноз устанавливается приналичии 2 критериев.

Ранние диагностические критерии

До образования тофусов.

Более 1 атаки острого артрита. Моноартикулярный характер артрита. Воспаление сустава достигает максимума в 1 день. Покраснение кожи над суставом во время атаки. Припухание и боль в 1 плюстнефаланговом суставе. Одностороннее поражение суставов стопы. Подозрение на тофусы. Гиперурикемия. Асимметрические изменения суставов. Асимметрические изменения суставов на рентгенограмме. Субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограмме. Отсутствие флоры при посеве синовии.

Диагноз устанавливается приналичии 5 признаков и более.

Лечение

Бессимптомная гиперурикемиятребует лечения только в том случае, если содержание мочевой кислоты постоянновыше 0,54 ммоль/л или большом риске развития острого приступа или образованиякамней из уратов.

Лечебная программа при первичной подагре

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family: Arial">1.<span Times New Roman"">    

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family: Arial">2.<span Times New Roman"">    

¤<span Times New Roman""> 

¤<span Times New Roman""> 

¤<span Times New Roman""> 

¤<span Times New Roman""> 

¤<span Times New Roman""> 

¤<span Times New Roman""> 

¤<span Times New Roman""> 

¤<span Times New Roman""> 

¤<span Times New Roman""> 

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family: Arial">3.<span Times New Roman"">    

Купирование острого приступаподагрыОбщие мероприятия

При остром приступе подагрыбольному необходимо предоставить полный покой, особенно больной конечности.Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нееподушечку, в случае выраженной воспалительной реакции – пузырь со льдом, апосле стихания боли – согревающий компресс. Рекомендуется так же обильное питье(2-2,5 литра жидкости в день – щелочные растворы, разведенный лимонный сок,кисели, компоты, молоко).

Медикаментозное купированиеприступа подагрыПрименение колхицина

Колхицин – препарат, получаемый избезвременника, выпускается в таблетках по 0,5 мг., является наиболее сильнымсредством, купирующим острый подагрический артрит. Механизм действия колхициназаключается в угнетении миграции лейкоцитов, затруднении фагоцитоза уратов,задержке дегрануляции лизосом.

Крометого, колхицин оказывает антигистаминное, антикининовое действие и слабоепротивовоспалительное.

Лечениеколхицином острого подагрического приступа следует начинать как можно раньше(оптимально – в продроме).

В началесуставного криза, до возникновения отечности сустава, больной сразу принимает 2таблетки колхицина (1 мг), затем по 1 мг каждые 2 часа или по 0,5 мг каждыйчас, но не более 8 таблеток (4 мг) в первые сутки с последующим постепенным снижениемдозы, то есть на 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг в сутки, на 4-й и5-й день на 2 и 2,5 мг в сутки соответственно. После прекращения приступаколхицинотерапию продолжают в течение 3-4 дней, постепенно уменьшая дозупрепарата.

Улучшениенаступает в течение 12 часов от начала лечения. Действие колхицина специфичнодля подагры. Отсутствие лечебного эффекта может быть обусловлено позднимприемом препарата.

Колхицинвызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ (понос, тошнота, реже рвота),вследствие чего приходится снижать дозу или даже отменять препарат. Чтобы этопредотвратить используют комбинированный препарат – колхимакс (1 мг колхицина, 15 мг фенобарбитала, 12,5 мг опия) илиназначают препараты висмута.

Придлительном лечении колхицином возможно развитие анемии, лейкопении.

Притяжелых подагрических приступах колхицин можно применять внутривенно (в 1ампуле содержится 3 мг препарата), в течение дня следует вводить повторно по 1мг (суточная доза – 5-6 мг).

Лечениеколхицином противопоказано при почечной недостаточности с азотемией, СН,язвенной болезни желудка, беременности.

Применение НПВС

Пиразолоновыепрепараты считаются наиболее эффективны среди НПВС для купированияподагрического приступа. Среди пиразолоновых соединений предпочтение отдается бутадиону.

Назначаетсяследующим образом: 1-я доза – 200-300 мг, затем по 0,15 г через каждые 4-5часов. В последующие дни доза постепенно снижается (на 0,15 г ежедневно).Лечение бутадионом продолжается около недели. Внезапное прекращение примененияможет вызвать «рикошет».

Можноиспользовать комбинацию бутадиона с амидопирином – реопирин по 1 таблетке 4раза в день, при большой выраженности воспалительных изменений можно ввести 5мл реопирина внутримышечно.

Могутиспользоваться и другие НПВС: индометацин, ибупрофен, напросин, вольтарен.

Применение ГКС

ГКСобладают хорошим противовоспалительным эффектом, но не дают стойкого эффекта,после их отмены признаки артрита могут появиться снова, может возникнутькортикостероидозависимость. Назначают при отсутствии эффекта от купирования подагрическогоприступа вышеизложенными методами.

Назначаютпреднизалон по 20-30 мг в сутки в первые 1-2 дня с последующим снижением дозы.

Местное применение лекарственных средств

Можноиспользовать компрессы с 50% раствором димексида (обладает выраженнымпротивовоспалительным, обезболивающим и противовоспалительным действием).

Длительное, перманентное лечениеРежим

Рациональныйрежим включает создание благоприятной психоэмоциональной обстановки на работе идома, борьбу с гиподинамией, ведение активного образа жизни.

Нормализация массы тела

Являетсяважнейшим мероприятием, так как способствует снижению уровня мочевой кислоты.

Исключение алкоголя

Запрещаюталкоголь, так как гиперлактацидемия тормозит почечную экскрецию уратов. Впервую очередь это относиться к винам (в особенности к портвейну и хересу) ипиву темных сортов.

Лечебное питание

Диета №6. Исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов, ограничениенатрия, жира, суммарное содержание белков нормальное, но со сниженной квотойживотных белков (1: 15), достаточное количество витаминов.

Диета №7р. Рекомендуется при подагрической нефропатии. В сутки не более 70 г белка,преимущественно растительного происхождения. Количество животного белкаснижают. Целесообразно использовать лимон и лимонный сок, которые ощелачиваютмочу.

Лечение лекарственными средствами, уменьшающимигиперурикемию

Основной принцип базисной терапии – длительное применениесредств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови, так как после ихотмены опять могут возникнуть приступы подагры.

Показания к длительномумедикаментозному лечению подагры:

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

Ø<span Times New Roman""> 

При легком течениизаболевания или после первых 1-2 непродолжительных атак, сопровождаемых незначительнойи нестойкой гиперурикемией, необходимо воздержаться от длительногомедикаментозного лечения. Не следует прибегать к нему и при сомнениях вдиагнозе подагры, даже при стабильной умеренной гиперурикемии.

Общие принципы леченияпрепаратами, уменьшающими гиперурикемию:

ü<span Times New Roman"">

ü<span Times New Roman"">

ü<span Times New Roman"">

ü<span Times New Roman"">

ü<span Times New Roman"">

Антиподагрические средстваделаться на 3 группы:

ü<span Times New Roman"">

Урикодепрессивные средства. Уменьшаютсинтез мочевой кислоты путем ингибирования ксантиноксидазы.

ü<span Times New Roman"">

Урикозурические средства. Повышаютэкскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения ихсекреции в почках.

ü<span Times New Roman"">

Средства смешанного действия.

Передназначением антиподагрических средств целесообразно установить тип нарушенияпуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный).

Больнымс гиперэкскреторной подагрой следует назначать урикозурические препараты, а пригиперпродукции мочевой кислоты – антагонисты синтеза пуринов.

У лиц снормальным выделением мочевой кислоты подагра может развиваться за счетсочетания гиперпродукции и гипоэкскреции уратов. В этом случае рекомендуютназначать урикозурические средства, если суточное выделение мочевой кислотыменее 450 мг (2,7 ммоль), и ингибиторы, если оно составляет 450 мг (2,7 ммоль)и более.

Урикодепрессивные средства

гипоксантин

ксантин

ураты

ксантиноксидаза

<img src="/cache/referats/8873/image002.gif" align=«left» v:shapes="_x0000_s1095 _x0000_s1088 _x0000_s1089 _x0000_s1090 _x0000_s1091 _x0000_s1092 _x0000_s1093 _x0000_s1094">Аллопуринол (милурит) – ингибируетфермент ксантиноксидазу, в результате чего нарушение превращение гипоксантина вксантин и далее в мочевую кислоту, содержание ее в крови снижается, одновременноснижается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевыхпутях. Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без выраженнойпочечной недостаточности). Метаболит аллопуринола оксипуринол так же ингибируетксантиноксидазу. Показания к назначению аллопуринола:

ü<span Times New Roman""> 

ü<span Times New Roman""> 

ü<span Times New Roman""> 

ü<span Times New Roman""> 

ü<span Times New Roman""> 

Аллопуринол выпускается втаблетках по 0,1 и 0,3 г. Начальная доза аллопуринола составляет 100 мг в сутки,затем ежедневно увеличивают суточную дозу на 100 мг и доводят до 200 – 300 мгпри легких формах заболевания и 400 – 800 мг при средней степени тяжести итяжелых.

Нецелесообразно проводитькомбинированное лечение подагры аллопуринолом в сочетании с урикозоэлиминаторами,так как при этом снижается действие аллопуринола. Это объясняется тем, что прикомбинированной терапии ускоряется элиминация оксипуринола и понижаетсяингибирование ксантиноксидазы.

Побочные эффекты:аллергические реакции, небольшая диспепсия, повышение температуры.

В начале леченияаллопуринолом возможно появление суставных кризов в связи с мобилизацией уратовиз тканей и кристаллизацией их из-за колебания урикемии. Для профилактики – впервые 10 дней колхицин 2-3 раза в день по 0,5 мг.

Противопоказания каллопуринолу: выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность,детский возраст.

Тиопуринол. Производное аллопурин

еще рефераты
Еще работы по медицине