Реферат: Хронический обструктивный бронхит

 I. Паспортная часть

1.<span Times New Roman"">     

Ф.И.О.: Белкин ЕфимЯковлевич

2.<span Times New Roman"">     

Пол: мужской

3.<span Times New Roman"">     

Возраст: 70 лет

4.<span Times New Roman"">     

Постоянное место жительства:Москва, ЮВАО, Саратовский проезд 4-222

5.<span Times New Roman"">     

Профессия: пенсионер

6.<span Times New Roman"">     

Дата поступления:15.03.2001г.

7.<span Times New Roman"">     

Дата курации:21.03.2001 г.II. Жалобы

При поступлении:на кашель с мокроты, одышку при движении,общую слабость, головную боль

На момент курации:за время лечения состояние заметноулучшилось, кашель продолжает беспокоить, но сухой.

III. Anamnesismorbi

Считает, что заболел месяц назад, когда перенесОРВИ. На фоне ОРВИ появился кашель с зеленой мокротой, резко усилилась одышка,тяжело дышать в состоянии полного покоя. Кашель, особенно в утренние часы беспокоитдавно («кашель курильщика»), приблизительно с возраста 20 лет. Послепростудных заболеваний долго не проходит сильный кашель — по 2-3 месяцев. Одышка беспокоит в последние 5 лет,появляется при небольшой физической нагрузке, после инфекционных заболеванийдыхательных путей резко обостряется. Участковый терапевт назначил бекотид, которыйэффективно помогает при усилении одышки. ОРЗ болеет 2-3 раза в год, в основномзимой.

Повышеннымдавлением страдает  на протяжении 5 лет,принимает капотен.

АДmax=200/100

АДрабочее=150/90

IV. История жизни(Anamnesis vitae)

Краткиебиографические данные:Родился в1931г в Москве,второй ребенок, образование высшее.

Семейно-половой анамнез: женат, имеет двоих детей.

Трудовой анамнез: работал инженером, сейчас напенсии.

Бытовой условия: нормальные

Питание  регулярное, небалансированное — любит жирное,достаточной калорийности.

Вредные привычки: курит с 10-летнего возраста,более пачки в день.

Перенесенныезаболевания:брюшной тиф, компрессионный перелом шейных позвонков, язва желудка.

Операции:холецистоэктомия(1985), удалена аденома предстательной железы (1972)

Аллергологическийанамнез: отрицаеталлергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.

V.Наследственность

Мать скончалась от острой недостаточности мозговогокровообращения, отец умер от рака почки.

<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-font-kerning:14.0pt; mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">
VI. Настоящеесостояние (Status praesens)Общий осмотр

Общее состояние больного — удовлетворительное;

Сознание-ясное.

Положение тела: активное

Телосложение:гиперстенический тип, рост162 см., вес 72 кг.

Температуратела36,6градусов.

Кожные покровыи видимые слизистые: бледные, на локтевой поверхности правой руки розово- синюшноевысыпание, зуда нет. Видимые слизистые чистые. Ногти и концевые фаланги пальцевбез особенностей.

Подкожно-жироваяклетчатка: умеренноразвита, преимущественно в средней части туловища.

Лимфатическиеузлы:неувеличены.

Мышцы: без особенностей.

Кости:без заметных изменений.

Суставы: без особенностей, объемдвижений не ограничен.

Система органов дыханияЖалобы

Кашельсухой, беспокоит напротяжении всего дня, но особенно с утра.

Боль в грудной клетке: отрицает.

Осмотр

Грудная клетка: бочкообразная(эпигастральный угол > 90гр, надключичные ямки сглажены, направление ребер вбоковых отделах грудной клетки стремится к горизонтальному, межреберныепромежутки увеличены), симметричная, экскурсия снижена.

Дыхание : носовое дыхание не затруднено,дыхание свободное, ритмичное — ЧДД=20, симметричное, тип дыхания брюшной. Голосс хрипотцой.

Пальпация

Эластичностьгрудной клетки: повышенной резистентности с обеих сторон, отмечается ее выбухание в задне-боковыхотделах, болезненных участков нет. Голосовое дрожание — ослабленно.

Перкуссия

Сравнительнаяперкуссия:выявлен патологический коробочный звук симметрично с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

 верхние границы легких (правого и левого):

спереди (выстояние над ключицей) — 4 см (N = 3-4 см)

сзади (по отношению к остистому отростку 7 шейногопозвонка) — совпадают

поля Кренига — ширина 8 см

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language: RU;mso-bidi-language:AR-SA">

Расположение нижних границ легких

место перкуссии

правое легкое

левое легкое

окологрудинная линия

vi ребро

-

среднеключичная линия

vii межреберье

-

передняя подмышечная линия

viii межреберье

viii межреберье

средняя подмышечная линия

ix межреберье

ix межреберье

задняя подмышечная линия

x межреберье

x межреберье

лопаточная линия

xi межреберье

xi межреберье

околопозвоночная линия

остистый  отросток xii грудного позвонка

остистый  отросток xii грудного позвонка

Подвижностьнижнего края легких:

линия

правого

левого

на вдохе

на выдохе

суммарная

на вдохе

на выдохе

суммарная

ср. ключич.

1

1

2

-

-

-

ср. подмыш.

1

1

2

1

1

2

лопаточная

1

1

2

1

1

2

Аускультация

Характердыхания:усиление везикулярного дыхания в фазу вдоха и выдоха (жесткое дыхание).

Побочные шумы: сухие свистящие рассеянныехрипы в фазу выдоха.

Бронхофония: симметричное снижениепроведения звука.

Система органов кровообращенияЖалобы

Боли в области сердцане отмечал.

Одышка при подъеме на 3 этаж.

Сердцебиение иперебои в работе сердца:  при умеренной физическойнагрузке

Отеки: не отмечал.

Осмотр

Осмотр шеи:шейные сосуды не изменены,выбухание и патологической пульсации не отмечается.

В областисердца: патологических изменений (припухлости, видимые пульсации,«сердечного горба») не отмечаются

Пальпация

Верхушечныйтолчокв Vмежреберье слева, в 1 см слева от срединноключичной линии.

Сердечныйтолчокнеопределяется.

Эпигастральнаяпульсация отсутствует.

Дрожание вобласти сердца:не отмечается.

<span Arial",«sans-serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">
Перкуссияграницы абсолютная тупость относительная тупость справа по левому краю грудины в v межреберье 1 см наружу от правого края грудины в v межреберье слева 2 см слева от левой срединноключичной линии в v межреберье на левой срединноключичной линии в v межреберье сверху 1см от окологрудинной линии слева на уровне iv ребра 1см от окологрудинной линии слева на уровне iii ребра Аускультация

Тоны  приглушенные, определяется соответствие тонов.Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

I тон возникает в систолу, лучше всего выслушиваетна верхушке сердца, приглушенный, продолжительный.

II тон возникает во время диастолы, лучше всеговыслушивается: аортальный компонент — во втором межреберье справа от грудины ив точке Боткина-Эрба; легочный компонент — во втором межреберье слева. Приглушенный,менее продолжительный, чем I тон, акценты не выявлены.

Исследование сосудов

Артериальныйпульс: частотаоколо 80 ударов в минуту (ЧСС=80), нормального напряжения, наполнения ивеличины, дефицит пульса отсутствует.

Артериальноедавление:120- систолическое, 80- диастолическое.

Исследованиевен: шейныевены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется.На яремной вене «шум волчка» не выслушивается. Варикозное расширение вен отсутствует.

Система органов пищеваренияЖелудочно-кишечный трактЖалобы

Боли, диспептическиерасстройства:отсутствуют.

Аппетит: нормальный.

Стул: 1 раз в день, обычнойконцентрации и цвета.

Глотание: не затруднено.

Желудочно-кишечныекровотечения:признаков крови (мелена, рвотные массы цвета кофейной гущи  или с алой кровью) не отмечал.

<span Arial",«sans-serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">
Осмотр

Полость рта:Язык влажный, не обложенналетом. Десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розовогоцвета.

Живот округлой формы,симметричный, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений.Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободнаяжидкость в брюшной полости не отмечается.

Пальпация

Поверхностнаяориентировочнаяпальпация: живот мягкий безболезненный.Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шумтрения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные путиЖалобы

Боль и тяжестьв правом подреберье небеспокоят, диспептические расстройства отсутствуют.

Осмотр

Желтушностькожных покровов, склер,слизистых отсутствует.

Сосудистые звездочки: отсутствуют.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

по правой срединноключичной линии — сверху VIмежреберье, снизу — нижний край реберной дуги;

посрединной линии — сверху VI ребро, снизу-3 см ниже мечевидного отростка;

полевой реберной дуге- по парастернальной линии.

Размеры печенипо Курлову:

по правой срединно-ключичной линии <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»

9 см,

по передней средней линии <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»

8 см,

по левой реберной дуги <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»

7см.Пальпация

Край печени пальпируется под правой реберной дугой,закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.

Желчный пузырьотсутствует.

СелезенкаОсмотр

Выпячиваниев области левого подреберья отсутствует.

Пальпация

Селезенкане пальпируется.

Поджелудочнаяжелеза

Жалобы

Болиопоясыющего характераотутствуют.

Диспептические расстройства: отсутствуют.

Мочеполовая системаОсмотр

Припухлость, покраснение кожи в поясничной областине отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает… Отекиотсутствуют. Дизурические расстройства не беспокоят.

Перкуссия

Болипри поколачивании в области поясницы не возникают.

Пальпация

Мочевой пузырьне пальпируется.

Нервная система и органы чувствОсмотр

Состояниепсихики:ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимаетвопросы.

Исследованиечерепно-мозговых нервов:острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицосимметрично.

Менингиальныесимптомы: отсутствуют.

Двигательнаясфера: нормальная.Судороги, тремор отсутствуют.

Чувствительнаясфера:  пальпаторная болезненность по ходу нервныхкорешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет.

Рефлексы  сохранены. Речь без отклонений.

Вегетативная нервная система без особенностей.

VII. Предварительныйдиагноз.

Хронический обструктивныйбронхит, обострение, эмфизема, пневмосклероз, ДН-2

наосновании:

жалоб:кашель, одышка;

осмотр:бочкообразная грудная клетка,

перкуссия:коробочный звук

аускультация:сухие и влажные хрипы, жесткое дыхание,

анамнеза заболевания: усиление симптомов послепростуды, длительные периоды сильного кашля, утренний кашель,

анамнезажизни: длительное курение.

ИБС: экстрасистолическаяаритмиянаосновании:

жалоб:тахикардия и перебои в работе сердца при умеренной физической нагрузке

Гипертоническая болезнь,кризовое течение. на основании:

жалоб:периодические головные боли

анамнезазаболевания: отмечает подъемы давления в последние 5 лет .

отсутствиеуказаний на возможный симптоматический вариант гипертонии.

IX. Данныелабораторных, инструментальных методов исследования. Общий анализ крови.

Показатели

16.03.01

23.03.01

27.03.01

Норма

Разряд

Гемоглобин

140

140

140

130,0-160,0

г/л

Эритроциты

4,4

4,4

4,4

4-5.5

1012/л

Цветовой показатель

0.95

0.95

0.95

0,85-1,05

-

сегментоядерные

48

63

59

40-74

%

палочкоядерные

9

4

3

0-4

%

Моноциты

10

5

10

3-11

%

Эозинофилы

1

4

0,5-5

%

Лимфоциты

33

28

24

19-37

%

Тромбоциты

-

-

-

180,0-320,0

109/л

СОЭ

40

23

24

2-10

мм/ч

У пациента отмечается повышение СОЭ и сдвиглейкоцитарной формулы влево в момент поступления с последующей нормализацией.Эти данные говорят о симптомокомплексе общевоспалительных изменений, чтокосвенно подтверждает наличие воспаления в легких (бронхита).

Б/х крови.

16.30.2001

Показатель

Значение

норма

разряд

Общий белок

79,3

60-80

г/л

Фибриноген

5.7

2-4

г/л

Мочевина

-

3,3-6,6

ммоль/л

Креатинин

0,121

0,044-0,177

ммоль/л

Холестерин

6,92

3,0-5,7

ммоль/л

Триглицериды

-

0,8-1,6

ммоль/л

Билирубин общ.

13,9

0-23

мкмоль/л

глюкоза

6,25

3,5-5,7

ммоль/л

АлАТ

29,1

5-40

ммоль/л

АсАт

22

5-45

ммоль/л

Б/ханализ крови показывает нам:

повышение фибриногена — воспалительная реакция, также возможно для это цели измерять СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, белковыефракции.

повышениехолестерина — говорит о нарушение обмена липидов,

нарушенатолерантность к глюкозе.

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language: RU;mso-bidi-language:AR-SA">

Коагулограмма

19.03.2001

Показатель

Результат

норма

разряд

коалиновое время

65

55-90

с

протромбиновый индекс

90

90-105

%

АЧТВ

40

30-40

с

фибриноген

5.7

2-4

г/л

Общий анализ мочи

16.03,2001

Показатель

16.03.01

23.03.01

норма

разряд

белок

0,052

не опр.

0,033

г/л

эритроциты

2-3

нет

в п.зр.

лейкоциты

3-4

3-4

1-2

в п.зр.

Изменения в моче: при поступлении (16.03) — гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, при повторном анализе через 7 днейпротеинурия и гематурия исчезли. Данная картина соответствует картине пригипертоническом кризе (больной поступил с АД 200/100), за исключениемлейкоцитурии. Поэтому рекомендуется провести дальнейшее исследование почек дляисключения пиелонефрита и выявления других воспалительных заболеваниймочевыделительной и половой системы. По данным анамнеза у пациента может бытьхронический простатит.

Рекомендуемыеобследования для исключения пиелонефрита (как причины гипертонии):

·<span Times New Roman"">       

анализ мочи по Нечипоренко — определение количества форменных элементовв 1л мочи

·<span Times New Roman"">       

проба Каковского-Аддиса — определение содержания форменных элементов всуточной моче

·<span Times New Roman"">       

посев по Гулду — качественная и количественная оценка бактериурии

·<span Times New Roman"">       

урография

·<span Times New Roman"">       

ретроградная пиелография

·<span Times New Roman"">       

хромоцистоскопияУЗИ органов брюшной полости

21.03.01.

Печень:не увеличена, контурычеткие, строма однородная, сосуды не изменены, желчные протоки не расширены,просвет гомологичен.

Поджелудочнаяжелеза: невидна.

Селезенка: размер не увеличен;контуры ровные.

Почки:обычных размеров, корковыйслой однороден, ЧЛС не расширена, без убедительных признаков конкрементов.

Мочевой пузырь: без особенностей.

Заключение:структурных патологий не выявлено, состояние после аденомо- и холицистоэктомиибез особенностей.

ФВД

20.03.01

Заключение: нарушение по обструктивному типу значительно выраженное.

ОФВ1=42.4%отдолжного

ФЖЕЛ=66.2%от должного

проба с беротеком — положительная ОФВ1возрос на 83% (77% от долж.), ФЖЕЛ — на 97% (130% от долж.)

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language: RU;mso-bidi-language:AR-SA">

27.03.01

Заключение:изменения по обструктивному типу значительно выраженные

ОФВ1=49,6%от должного

ФЖЕЛ=76,3%от должного

Исследование ФВД позволяет объективно оценить типвентиляционной недостаточности, определить степень и обратимость процесса.Проба с беротеком указывает какой значительный вклад бронхоспазма в бронхообструкциюу пациента.

Рекомендуемые обследования дыхательной системы :

·<span Times New Roman"">       

анализ мокроты — для уточнения характеравоспаления(количество лейкоцитов, альвеолярных макрофагов, мерцательногоэпителия, эритроцитов) для исключения астматического компонента (спиралиКуршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилия) состояний, сопровождающихсяраспадом тканей (гангрена, туберкулез, рак, абсцесс) — появление эластических волокон

·<span Times New Roman"">       

бактериологическоеисследование мокроты: для  выявления возбудителя,определения антибиотикочувствительности микрофлоры

критерий значимости

пневмококки-10в 6 в мкл

гемофильнаяпалочка-10 в 6 в мкл

условнопатогенные-10 в 6 вмкл  в2-3 смывах

·<span Times New Roman"">       

брохоскопия для установления степени ихарактера воспалительного процесса, функциональных измененийтрахеобронхиального дерева (эксператорный коллапс), органическое поражениебронхиального дерева(стриктуры), получение бронхиального содержимого для микробиологического,цитологического анализов.

·<span Times New Roman"">       

исследование газов крови икислотно0основного состяния: для оценки степени дыхательной недостаточности

PaCO2, PaO2, pH, BE, SB, BB.

Температурный лист

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭКГ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение ЭКГ:

15.03.2001

синусовый ритм, ЧСС=84, горизонтальное положениеЭОС, суправентрикулярная экстрасистолия, блокада передней ветви левой ножкипучка Гисса.

19.03.2001

синусовый ритм, ЧСС=78, зарегистрирована предсерднаяэкстрасистолия по типу бигемении, эпизод полной блокады атрео-вентрикулярногопроведения.

 Рекомендуемые лабораторно-инструментальныеисследования исследования

Рентгенография органовгрудной клетки:

Дляустановления:

увеличенияразмеров сердца, изменений аорты, эмфиземы легких, пневмосклероза

Дляисключения:

туберкулеза,рака легких, пневмонии

Исследование глазного дна:

получениеданных для установление стадии гипертонической болезни.

Эхо-КГ

для определния гипертрофии стенок камер сердца,сниженния сердечного выброса, конечных систолических и диастолических объемовлевого желудочка.

Радионуклидные методыдиагностики сердца

талий-201-не скапливается в рубцовых тканях

Коронаровентрикулография

длявыявления степени и распространенности атеросклеротических изменений.

Холтеровское мониторирование

длявыявления эпизодов ишемии, экстрасистолии, блокады.

Велоэргометрияили тест частой чреспищеводной стимуляции(любой, после достижения ремиссии ХОБ)

длявыявление признаков ишемии миокарда и состояния коронарного резерва.

X. Развернутый клиническийдиагноз

Основноезаболевание:хронический обструктивный бронхит, обострение, осложнения: эмфизема легких,ДН-11;

ХИБС: атеросклеротический кардиосклероз с нарушениемритма сердца: экстрасистолическая аритмия, и нарушением  проводимости: блокада передней ветви левойножки пучка Гисса.

Гипертоническаяболезнь 1 стадии, доброкачественного течения с кризами.

Обоснавание диагноза:

ХОБ поставлен на основании:

·<span Times New Roman"">       

жалоб:кашель сухой приступообразный, одышка при умеренной физической нагрузке — подъемена 1 этаж;

·<span Times New Roman"">       

осмотра: бочкообразная грудная клетка,

·<span Times New Roman"">       

перкуссия: коробочный звук

·<span Times New Roman"">       

аускультации: сухие и влажные хрипы, жесткое дыхание,

·<span Times New Roman"">       

анамнеза заболевания: усиление симптомов после простуды, длительныепериоды  сильного кашля, особенно взимний период, утренний кашель.

·<span Times New Roman"">       

анамнеза жизни: длительное курение

·<span Times New Roman"">       

лабораторно-инструментальных признаков: общевоспалительные измененияв крови — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, фибриногена,заключения ФВД — нарушение вентиляции легких по обструктивному типу.

ИБС: атеросклеротическийкардиосклерозна основании:

·<span Times New Roman"">       

жалоб:тахикардия и перебои в работе сердца при умеренной физической нагрузке- подъемена 1 этаж

·<span Times New Roman"">       

лабораторно-инструментальных признаков: повышения холестерина,заключение ЭКГ: экстрасистолическая аритмия, блокада передней ветви левой ножкипучка Гисса.

Гипертоническая болезнь,кризовое течение. на основании:

·<span Times New Roman"">       

жалоб:периодические головные боли

·<span Times New Roman"">       

анамнеза заболевания: отмечает подъемы давления в последние 5 лет.Рабочее давление 150/90, максимальный подъем во время криза 200/120

·<span Times New Roman"">       

лабораторно-инструментальных признаков:заключение ЭКГ: отсутствуютчеткие признаки гипертрофии левого желудочка.

XI. Этиологияи патогенез

Хроническийобструктивный бронхит

Этиология

Хронический обструктивный бронхит характеризуетсяпрогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией вответ на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складывается изнеобратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяетсядеструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формыи облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспалениясокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

Существуюттри известных безусловных фактора риска развития ХОБ:

—   курение,

—   тяжелая врожденная недостаточностьальфа-1-антитрипсина,

—   повышенный уровень пыли и газов в воздухе,связанный с профессиональными вредностями и неблагоприятной экологическойобстановкой.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Факторыриска развития ХОБЛ.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Вероятно значение

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">факторы внешней среды

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">внутренние факторы

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">установленные

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">курение, большое количество пыли и газа в воздухе, профессиональный вредности

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">дефицит альфа-1-антитрипсина

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">высокая вероятность

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">неблагополучие окружающей среды (SO2), низкое социально-экономическое положение, алкоголь, пассивное курение.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Семейный характер заболевания, малый вес при рождении

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">возможная вероятность

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">аденовирусная инфекция, дефицит витамина С,

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">генетическая предрасположенность, первая группа крови, отсутствие IgA.

 Пациент подвергался воздействию двухбезусловных факторов: длительно и много курил, всю жизнь прожил в большомпромышленном го

еще рефераты
Еще работы по медицине