Реферат: Хронический обструктивный бронхит
I. Паспортная часть1.<span Times New Roman"">
Ф.И.О.: Белкин ЕфимЯковлевич2.<span Times New Roman"">
Пол: мужской3.<span Times New Roman"">
Возраст: 70 лет4.<span Times New Roman"">
Постоянное место жительства:Москва, ЮВАО, Саратовский проезд 4-2225.<span Times New Roman"">
Профессия: пенсионер6.<span Times New Roman"">
Дата поступления:15.03.2001г.7.<span Times New Roman"">
Дата курации:21.03.2001 г.II. ЖалобыПри поступлении:на кашель с мокроты, одышку при движении,общую слабость, головную боль
На момент курации:за время лечения состояние заметноулучшилось, кашель продолжает беспокоить, но сухой.
III. AnamnesismorbiСчитает, что заболел месяц назад, когда перенесОРВИ. На фоне ОРВИ появился кашель с зеленой мокротой, резко усилилась одышка,тяжело дышать в состоянии полного покоя. Кашель, особенно в утренние часы беспокоитдавно («кашель курильщика»), приблизительно с возраста 20 лет. Послепростудных заболеваний долго не проходит сильный кашель — по 2-3 месяцев. Одышка беспокоит в последние 5 лет,появляется при небольшой физической нагрузке, после инфекционных заболеванийдыхательных путей резко обостряется. Участковый терапевт назначил бекотид, которыйэффективно помогает при усилении одышки. ОРЗ болеет 2-3 раза в год, в основномзимой.
Повышеннымдавлением страдает на протяжении 5 лет,принимает капотен.
АДmax=200/100
АДрабочее=150/90
IV. История жизни(Anamnesis vitae)Краткиебиографические данные:Родился в1931г в Москве,второй ребенок, образование высшее.
Семейно-половой анамнез: женат, имеет двоих детей.
Трудовой анамнез: работал инженером, сейчас напенсии.
Бытовой условия: нормальные
Питание регулярное, небалансированное — любит жирное,достаточной калорийности.
Вредные привычки: курит с 10-летнего возраста,более пачки в день.
Перенесенныезаболевания:брюшной тиф, компрессионный перелом шейных позвонков, язва желудка.
Операции:холецистоэктомия(1985), удалена аденома предстательной железы (1972)
Аллергологическийанамнез: отрицаеталлергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.
V.НаследственностьМать скончалась от острой недостаточности мозговогокровообращения, отец умер от рака почки.
<span Arial",«sans-serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-font-kerning:14.0pt; mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">VI. Настоящеесостояние (Status praesens)Общий осмотр
Общее состояние больного — удовлетворительное;
Сознание-ясное.
Положение тела: активное
Телосложение:гиперстенический тип, рост162 см., вес 72 кг.
Температуратела36,6градусов.
Кожные покровыи видимые слизистые: бледные, на локтевой поверхности правой руки розово- синюшноевысыпание, зуда нет. Видимые слизистые чистые. Ногти и концевые фаланги пальцевбез особенностей.
Подкожно-жироваяклетчатка: умеренноразвита, преимущественно в средней части туловища.
Лимфатическиеузлы:неувеличены.
Мышцы: без особенностей.
Кости:без заметных изменений.
Суставы: без особенностей, объемдвижений не ограничен.
Система органов дыханияЖалобыКашельсухой, беспокоит напротяжении всего дня, но особенно с утра.
Боль в грудной клетке: отрицает.
ОсмотрГрудная клетка: бочкообразная(эпигастральный угол > 90гр, надключичные ямки сглажены, направление ребер вбоковых отделах грудной клетки стремится к горизонтальному, межреберныепромежутки увеличены), симметричная, экскурсия снижена.
Дыхание : носовое дыхание не затруднено,дыхание свободное, ритмичное — ЧДД=20, симметричное, тип дыхания брюшной. Голосс хрипотцой.
ПальпацияЭластичностьгрудной клетки: повышенной резистентности с обеих сторон, отмечается ее выбухание в задне-боковыхотделах, болезненных участков нет. Голосовое дрожание — ослабленно.
ПеркуссияСравнительнаяперкуссия:выявлен патологический коробочный звук симметрично с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
верхние границы легких (правого и левого):
спереди (выстояние над ключицей) — 4 см (N = 3-4 см)
сзади (по отношению к остистому отростку 7 шейногопозвонка) — совпадают
поля Кренига — ширина 8 см
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language: RU;mso-bidi-language:AR-SA">Расположение нижних границ легких
место перкуссии
правое легкое
левое легкое
окологрудинная линия
vi ребро
-
среднеключичная линия
vii межреберье
-
передняя подмышечная линия
viii межреберье
viii межреберье
средняя подмышечная линия
ix межреберье
ix межреберье
задняя подмышечная линия
x межреберье
x межреберье
лопаточная линия
xi межреберье
xi межреберье
околопозвоночная линия
остистый отросток xii грудного позвонка
остистый отросток xii грудного позвонка
Подвижностьнижнего края легких:
линия
правого
левого
на вдохе
на выдохе
суммарная
на вдохе
на выдохе
суммарная
ср. ключич.
1
1
2
-
-
-
ср. подмыш.
1
1
2
1
1
2
лопаточная
1
1
2
1
1
2
АускультацияХарактердыхания:усиление везикулярного дыхания в фазу вдоха и выдоха (жесткое дыхание).
Побочные шумы: сухие свистящие рассеянныехрипы в фазу выдоха.
Бронхофония: симметричное снижениепроведения звука.
Система органов кровообращенияЖалобыБоли в области сердцане отмечал.
Одышка при подъеме на 3 этаж.
Сердцебиение иперебои в работе сердца: при умеренной физическойнагрузке
Отеки: не отмечал.
ОсмотрОсмотр шеи:шейные сосуды не изменены,выбухание и патологической пульсации не отмечается.
В областисердца: патологических изменений (припухлости, видимые пульсации,«сердечного горба») не отмечаются
ПальпацияВерхушечныйтолчокв Vмежреберье слева, в 1 см слева от срединноключичной линии.
Сердечныйтолчокнеопределяется.
Эпигастральнаяпульсация отсутствует.
Дрожание вобласти сердца:не отмечается.
<span Arial",«sans-serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">Перкуссияграницы абсолютная тупость относительная тупость справа по левому краю грудины в v межреберье 1 см наружу от правого края грудины в v межреберье слева 2 см слева от левой срединноключичной линии в v межреберье на левой срединноключичной линии в v межреберье сверху 1см от окологрудинной линии слева на уровне iv ребра 1см от окологрудинной линии слева на уровне iii ребра Аускультация
Тоны приглушенные, определяется соответствие тонов.Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
I тон возникает в систолу, лучше всего выслушиваетна верхушке сердца, приглушенный, продолжительный.
II тон возникает во время диастолы, лучше всеговыслушивается: аортальный компонент — во втором межреберье справа от грудины ив точке Боткина-Эрба; легочный компонент — во втором межреберье слева. Приглушенный,менее продолжительный, чем I тон, акценты не выявлены.
Исследование сосудовАртериальныйпульс: частотаоколо 80 ударов в минуту (ЧСС=80), нормального напряжения, наполнения ивеличины, дефицит пульса отсутствует.
Артериальноедавление:120- систолическое, 80- диастолическое.
Исследованиевен: шейныевены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется.На яремной вене «шум волчка» не выслушивается. Варикозное расширение вен отсутствует.
Система органов пищеваренияЖелудочно-кишечный трактЖалобыБоли, диспептическиерасстройства:отсутствуют.
Аппетит: нормальный.
Стул: 1 раз в день, обычнойконцентрации и цвета.
Глотание: не затруднено.
Желудочно-кишечныекровотечения:признаков крови (мелена, рвотные массы цвета кофейной гущи или с алой кровью) не отмечал.
<span Arial",«sans-serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">Осмотр
Полость рта:Язык влажный, не обложенналетом. Десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розовогоцвета.
Живот округлой формы,симметричный, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений.Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.
ПеркуссияВыслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободнаяжидкость в брюшной полости не отмечается.
ПальпацияПоверхностнаяориентировочнаяпальпация: живот мягкий безболезненный.Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
АускультацияПеристальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шумтрения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Печень и желчные путиЖалобыБоль и тяжестьв правом подреберье небеспокоят, диспептические расстройства отсутствуют.
ОсмотрЖелтушностькожных покровов, склер,слизистых отсутствует.
Сосудистые звездочки: отсутствуют.
ПеркуссияГраницы печени по Курлову:
по правой срединноключичной линии — сверху VIмежреберье, снизу — нижний край реберной дуги;
посрединной линии — сверху VI ребро, снизу-3 см ниже мечевидного отростка;
полевой реберной дуге- по парастернальной линии.
Размеры печенипо Курлову:
по правой срединно-ключичной линии <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»
9 см,по передней средней линии <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»
8 см,по левой реберной дуги <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»
7см.ПальпацияКрай печени пальпируется под правой реберной дугой,закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Желчный пузырьотсутствует.
СелезенкаОсмотрВыпячиваниев области левого подреберья отсутствует.
ПальпацияСелезенкане пальпируется.
Поджелудочнаяжелеза
ЖалобыБолиопоясыющего характераотутствуют.
Диспептические расстройства: отсутствуют.
Мочеполовая системаОсмотрПрипухлость, покраснение кожи в поясничной областине отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает… Отекиотсутствуют. Дизурические расстройства не беспокоят.
ПеркуссияБолипри поколачивании в области поясницы не возникают.
ПальпацияМочевой пузырьне пальпируется.
Состояниепсихики:ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимаетвопросы.
Исследованиечерепно-мозговых нервов:острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицосимметрично.
Менингиальныесимптомы: отсутствуют.
Двигательнаясфера: нормальная.Судороги, тремор отсутствуют.
Чувствительнаясфера: пальпаторная болезненность по ходу нервныхкорешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет.
Рефлексы сохранены. Речь без отклонений.
Вегетативная нервная система без особенностей.
VII. Предварительныйдиагноз.
Хронический обструктивныйбронхит, обострение, эмфизема, пневмосклероз, ДН-2
наосновании:
жалоб:кашель, одышка;
осмотр:бочкообразная грудная клетка,
перкуссия:коробочный звук
аускультация:сухие и влажные хрипы, жесткое дыхание,
анамнеза заболевания: усиление симптомов послепростуды, длительные периоды сильного кашля, утренний кашель,
анамнезажизни: длительное курение.
ИБС: экстрасистолическаяаритмиянаосновании:
жалоб:тахикардия и перебои в работе сердца при умеренной физической нагрузке
Гипертоническая болезнь,кризовое течение. на основании:
жалоб:периодические головные боли
анамнезазаболевания: отмечает подъемы давления в последние 5 лет .
отсутствиеуказаний на возможный симптоматический вариант гипертонии.
IX. Данныелабораторных, инструментальных методов исследования. Общий анализ крови.Показатели
16.03.01
23.03.01
27.03.01
Норма
Разряд
Гемоглобин
140
140
140
130,0-160,0
г/л
Эритроциты
4,4
4,4
4,4
4-5.5
1012/л
Цветовой показатель
0.95
0.95
0.95
0,85-1,05
-
сегментоядерные
48
63
59
40-74
%
палочкоядерные
9
4
3
0-4
%
Моноциты
10
5
10
3-11
%
Эозинофилы
1
4
0,5-5
%
Лимфоциты
33
28
24
19-37
%
Тромбоциты
-
-
-
180,0-320,0
109/л
СОЭ
40
23
24
2-10
мм/ч
У пациента отмечается повышение СОЭ и сдвиглейкоцитарной формулы влево в момент поступления с последующей нормализацией.Эти данные говорят о симптомокомплексе общевоспалительных изменений, чтокосвенно подтверждает наличие воспаления в легких (бронхита).
Б/х крови.16.30.2001
Показатель
Значение
норма
разряд
Общий белок
79,3
60-80
г/л
Фибриноген
5.7
2-4
г/л
Мочевина
-
3,3-6,6
ммоль/л
Креатинин
0,121
0,044-0,177
ммоль/л
Холестерин
6,92
3,0-5,7
ммоль/л
Триглицериды
-
0,8-1,6
ммоль/л
Билирубин общ.
13,9
0-23
мкмоль/л
глюкоза
6,25
3,5-5,7
ммоль/л
АлАТ
29,1
5-40
ммоль/л
АсАт
22
5-45
ммоль/л
Б/ханализ крови показывает нам:
повышение фибриногена — воспалительная реакция, также возможно для это цели измерять СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, белковыефракции.
повышениехолестерина — говорит о нарушение обмена липидов,
нарушенатолерантность к глюкозе.
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language: RU;mso-bidi-language:AR-SA">Коагулограмма
19.03.2001
Показатель
Результат
норма
разряд
коалиновое время
65
55-90
с
протромбиновый индекс
90
90-105
%
АЧТВ
40
30-40
с
фибриноген
5.7
2-4
г/л
Общий анализ мочи16.03,2001
Показатель
16.03.01
23.03.01
норма
разряд
белок
0,052
не опр.
0,033
г/л
эритроциты
2-3
нет
в п.зр.
лейкоциты
3-4
3-4
1-2
в п.зр.
Изменения в моче: при поступлении (16.03) — гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, при повторном анализе через 7 днейпротеинурия и гематурия исчезли. Данная картина соответствует картине пригипертоническом кризе (больной поступил с АД 200/100), за исключениемлейкоцитурии. Поэтому рекомендуется провести дальнейшее исследование почек дляисключения пиелонефрита и выявления других воспалительных заболеваниймочевыделительной и половой системы. По данным анамнеза у пациента может бытьхронический простатит.
Рекомендуемыеобследования для исключения пиелонефрита (как причины гипертонии):
·<span Times New Roman"">
анализ мочи по Нечипоренко — определение количества форменных элементовв 1л мочи·<span Times New Roman"">
проба Каковского-Аддиса — определение содержания форменных элементов всуточной моче·<span Times New Roman"">
посев по Гулду — качественная и количественная оценка бактериурии·<span Times New Roman"">
урография·<span Times New Roman"">
ретроградная пиелография·<span Times New Roman"">
хромоцистоскопияУЗИ органов брюшной полости21.03.01.
Печень:не увеличена, контурычеткие, строма однородная, сосуды не изменены, желчные протоки не расширены,просвет гомологичен.
Поджелудочнаяжелеза: невидна.
Селезенка: размер не увеличен;контуры ровные.
Почки:обычных размеров, корковыйслой однороден, ЧЛС не расширена, без убедительных признаков конкрементов.
Мочевой пузырь: без особенностей.
Заключение:структурных патологий не выявлено, состояние после аденомо- и холицистоэктомиибез особенностей.
ФВД
20.03.01
Заключение: нарушение по обструктивному типу значительно выраженное.
ОФВ1=42.4%отдолжного
ФЖЕЛ=66.2%от должного
проба с беротеком — положительная ОФВ1возрос на 83% (77% от долж.), ФЖЕЛ — на 97% (130% от долж.)
<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language: RU;mso-bidi-language:AR-SA">27.03.01
Заключение:изменения по обструктивному типу значительно выраженные
ОФВ1=49,6%от должного
ФЖЕЛ=76,3%от должного
Исследование ФВД позволяет объективно оценить типвентиляционной недостаточности, определить степень и обратимость процесса.Проба с беротеком указывает какой значительный вклад бронхоспазма в бронхообструкциюу пациента.
Рекомендуемые обследования дыхательной системы :
·<span Times New Roman"">
анализ мокроты — для уточнения характеравоспаления(количество лейкоцитов, альвеолярных макрофагов, мерцательногоэпителия, эритроцитов) для исключения астматического компонента (спиралиКуршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилия) состояний, сопровождающихсяраспадом тканей (гангрена, туберкулез, рак, абсцесс) — появление эластических волокон·<span Times New Roman"">
бактериологическоеисследование мокроты: для выявления возбудителя,определения антибиотикочувствительности микрофлорыкритерий значимости
пневмококки-10в 6 в мкл
гемофильнаяпалочка-10 в 6 в мкл
условнопатогенные-10 в 6 вмкл в2-3 смывах
·<span Times New Roman"">
брохоскопия для установления степени ихарактера воспалительного процесса, функциональных измененийтрахеобронхиального дерева (эксператорный коллапс), органическое поражениебронхиального дерева(стриктуры), получение бронхиального содержимого для микробиологического,цитологического анализов.·<span Times New Roman"">
исследование газов крови икислотно0основного состяния: для оценки степени дыхательной недостаточностиPaCO2, PaO2, pH, BE, SB, BB.
Температурный лист
ЭКГ
Заключение ЭКГ:
15.03.2001
синусовый ритм, ЧСС=84, горизонтальное положениеЭОС, суправентрикулярная экстрасистолия, блокада передней ветви левой ножкипучка Гисса.
19.03.2001
синусовый ритм, ЧСС=78, зарегистрирована предсерднаяэкстрасистолия по типу бигемении, эпизод полной блокады атрео-вентрикулярногопроведения.
Рекомендуемые лабораторно-инструментальныеисследования исследования
Рентгенография органовгрудной клетки:
Дляустановления:
увеличенияразмеров сердца, изменений аорты, эмфиземы легких, пневмосклероза
Дляисключения:
туберкулеза,рака легких, пневмонии
Исследование глазного дна:
получениеданных для установление стадии гипертонической болезни.
Эхо-КГ
для определния гипертрофии стенок камер сердца,сниженния сердечного выброса, конечных систолических и диастолических объемовлевого желудочка.
Радионуклидные методыдиагностики сердца
талий-201-не скапливается в рубцовых тканях
Коронаровентрикулография
длявыявления степени и распространенности атеросклеротических изменений.
Холтеровское мониторирование
длявыявления эпизодов ишемии, экстрасистолии, блокады.
Велоэргометрияили тест частой чреспищеводной стимуляции(любой, после достижения ремиссии ХОБ)
длявыявление признаков ишемии миокарда и состояния коронарного резерва.
X. Развернутый клиническийдиагноз
Основноезаболевание:хронический обструктивный бронхит, обострение, осложнения: эмфизема легких,ДН-11;
ХИБС: атеросклеротический кардиосклероз с нарушениемритма сердца: экстрасистолическая аритмия, и нарушением проводимости: блокада передней ветви левойножки пучка Гисса.
Гипертоническаяболезнь 1 стадии, доброкачественного течения с кризами.
Обоснавание диагноза:
ХОБ поставлен на основании:
·<span Times New Roman"">
жалоб:кашель сухой приступообразный, одышка при умеренной физической нагрузке — подъемена 1 этаж;·<span Times New Roman"">
осмотра: бочкообразная грудная клетка,·<span Times New Roman"">
перкуссия: коробочный звук·<span Times New Roman"">
аускультации: сухие и влажные хрипы, жесткое дыхание,·<span Times New Roman"">
анамнеза заболевания: усиление симптомов после простуды, длительныепериоды сильного кашля, особенно взимний период, утренний кашель.·<span Times New Roman"">
анамнеза жизни: длительное курение·<span Times New Roman"">
лабораторно-инструментальных признаков: общевоспалительные измененияв крови — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, фибриногена,заключения ФВД — нарушение вентиляции легких по обструктивному типу.ИБС: атеросклеротическийкардиосклерозна основании:
·<span Times New Roman"">
жалоб:тахикардия и перебои в работе сердца при умеренной физической нагрузке- подъемена 1 этаж·<span Times New Roman"">
лабораторно-инструментальных признаков: повышения холестерина,заключение ЭКГ: экстрасистолическая аритмия, блокада передней ветви левой ножкипучка Гисса.Гипертоническая болезнь,кризовое течение. на основании:
·<span Times New Roman"">
жалоб:периодические головные боли·<span Times New Roman"">
анамнеза заболевания: отмечает подъемы давления в последние 5 лет.Рабочее давление 150/90, максимальный подъем во время криза 200/120·<span Times New Roman"">
лабораторно-инструментальных признаков:заключение ЭКГ: отсутствуютчеткие признаки гипертрофии левого желудочка.XI. Этиологияи патогенез
Хроническийобструктивный бронхит
Этиология
Хронический обструктивный бронхит характеризуетсяпрогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией вответ на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складывается изнеобратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяетсядеструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формыи облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспалениясокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.
Существуюттри известных безусловных фактора риска развития ХОБ:
— курение,
— тяжелая врожденная недостаточностьальфа-1-антитрипсина,
— повышенный уровень пыли и газов в воздухе,связанный с профессиональными вредностями и неблагоприятной экологическойобстановкой.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Факторыриска развития ХОБЛ.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Вероятно значение
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">факторы внешней среды
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">внутренние факторы
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">установленные
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">курение, большое количество пыли и газа в воздухе, профессиональный вредности
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">дефицит альфа-1-антитрипсина
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">высокая вероятность
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">неблагополучие окружающей среды (SO2), низкое социально-экономическое положение, алкоголь, пассивное курение.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Семейный характер заболевания, малый вес при рождении
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">возможная вероятность
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">аденовирусная инфекция, дефицит витамина С,
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">генетическая предрасположенность, первая группа крови, отсутствие IgA.
Пациент подвергался воздействию двухбезусловных факторов: длительно и много курил, всю жизнь прожил в большомпромышленном го