Реферат: Эрозии шейки матки
Термин «эрозия» широко используется впрактической жизни и в литературе для обозначения патологического процесса навлагалищной части шейки матки, характеризующегося в начальной стадии дистрофиейи десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвление, эрозия) споследующим развитием на эродированной поверхности цилиндрического эпителия.
После покрытия цилиндрическим эпителием всейповерхности дефекта плоского многослойного эпителия процесс утрачивает свойстванастоящей эрозии, но в практике это название утвердилось.
Эрозия (псевдоэрозия) относится к числураспространенных гинекологических заболеваний: она наблюдается у 10-15 %женщин, обращающихся к врачу. Нередко это заболевание выявляется у женщин придиспансеризации.
Различают следующие виды эрозий: врожденная,истинная и псевдоэрозия.
ВРОЖДЕННАЯ ЭРОЗИЯ. Представляет собой эктопию цилиндрическогоэпителия цервикального канала. Известно, что в процессе внутриутробного ираннего постнатального периода образуется отчетливая граница между многослойнымплоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса. Границамежду цилиндрическим и плоским эпителием располагается вокруг наружного зеваканала шейки матки. Врожденная эрозия характеризуется смещением границы междууказанными видами эпителия за пределы наружного зева.
При этом цилиндрический эпителий покрывает область(обычно небольшую), располагающуюся вокруг наружного зева. Врожденные эрозиивозникают в ранние периоды онтогенеза вследствие незавершенностидифференцировки цилиндрического и плоского эпителия.
Они имеют округлую или неправильную форму,ярко-красный цвет, гладкую поверхность. Признаков патологической секреции изцервикального канала обычно не бывает, при кольпоскопии симптомы воспалительнойреакции не выявляются.
Врожденные эрозии наблюдаются в детском и юношескомвозрасте, они обычно подвергаются обратному развитию без лечения. Сравнительноредко они сохраняются до периода половой зрелости. В таких случаях возможноинфицирование врожденных эрозий, развитие воспалительного процесса споследующими изменениями. В редких случаях наблюдается возникновение плоскихкандилом. Врожденные эрозии не имеют тенденции к малигнизации.
ИСТИННАЯ ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. Это приобретенныйпатологический процесс, характеризующийся повреждением и последующейдесквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. Врезультате десквамации образуется раневая поверхность проявлениямивоспалительной реакции.
Истинная эрозия обычно располагается вокруг наружного зеваили преимущественно на задней (реже передней) губе шейки матки. Эрозия имеетярко-красный цвет, неправильную, слегка округленную форму, нередко кровоточитпри прикосновении. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании отчетливовыявляются признаки воспалительной реакции в подэпителиальной соединительнойткани: расширение сосудов, нарушение микроциркуляции, отечность, мелкоклеточныеинфильтраты; на эрозированной поверхности — наложения фибрина и кровь. Нередкона поверхности эрозии видны слизисто-гноевидные выделения, поступающие изцервикального канала.
Причиной таких выделений является эндоцервицит,который часто сопутствует истинным эрозиям, являясь наиболее частой причиной ихвозникновения.
Истинная эрозия относится к непродолжительнымпроцессам: она существует не более 1-2 недель и переходит в следующую стадиюзаболевания — псевдоэрозию, в связи, с чем истинная эрозия наблюдается лечащимврачом редко.
ПСЕВДОЭРОЗИЯ. Образуется в процессе дальнейшего развитияпатологического процесса на основе истинной эрозии. Дефект многослойногоплоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием, наползающим наэрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала. Полагают, чтоисточником цилиндрического эпителия могут быть резервные клетки, которыенаходятся под цилиндрическим эпителием слизистой оболочки цервикального каналаи желез, а также под многослойным плоским эпителием переходной зоны. Эти клеткипредставляют собой недифференцированные элементы, за их счет происходитрегенерация слизистой оболочки шейки матки. Резервные клетки обладаютбипотентными свойствами, превращаясь, то в цилиндрический, то в многослойныйплоский эпителий. Эту стадию называют первой стадией заживления истиннойэрозии.
Цилиндрический эпителий псевдоэрозииразрастается в глубину, образуя ветвящиеся железистые ходы, напоминающие железы(крипты) слизистой оболочки цервикального канала.
Предполагается также возможность образованияэрозионных желез за счет роста желез слизистой оболочки цервикального канала понаправлению к влагалищной части шейки матки, где располагается псевдоэрозия.Эпителий эрозионных желез выделяет секрет, при скоплении которого (затруднениеоттока) образуются кисты, имеющие обычно небольшую величину. Однако кисты могутдостигнуть величин, видимых при кольпоскопии и даже невооруженным глазом.Крупные кисты эрозионных желез, растущие в непосредственной близости отнаружного отверстия цервикальногоканала, напоминают полипы слизистой оболочки шейки матки.
При развитии множественных кист шейка маткиутолщается. Степень гипертрофии шейки матки зависит от числа кистозныхэлементов и развития соединительной ткани (вследствие цервицита).
Псевдоэрозии, характеризующиеся выраженным развитиемжелезистых ходов (и кист), называются фолликулярными (железистыми). В некоторыхслучаях на поверхности псевдоэрозии возникают папиллярные разрастания стромы,покрытые цилиндрическим эпителием. В строме этих разрастаний находятмелкоклеточные инфильтраты и другие признаки воспалительной реакции. Такиепсевдоэрозии называют папиллярными, точнее железисто-папиллярными (илисмешанными).
Псевдоэрозия может существовать долго (месяцы и дажегоды), пока не устранены воспалительные заболевания и другие патологическиепроцессы, послужившие причиной ее возникновения и стабильности. В то же времяпсевдоэрозия сама поддерживает воспалительный процесс в шейке матки вследствиеинфицирования эрозионных желез.
В процессе заживления псевдоэрозии многослойныйплоский эпителий может проникнуть под эрозионные железы, что приводит к полномуотторжению и последующей полной регенерации нормального эпителиального покрова.Однако процесс замены цилиндрического эпителия многослойным плоским можетосуществляться не только с периферии, но и из здоровых клеток, окружающихпсевдоэрозию.
При длительном течении псевдоэрозий и сопутствующейвоспалительной реакции могут возникнуть патологические изменения в слоебазальных и парабазальных клеток эпителия, характеризующиеся повышеннойпролиферативной активностью, т.е. базально-клеточная гиперактивность, котораяиногда может осложняться проявлениями атипии клеток, что служит признакомдисплазии. При наличии дисплазии псевдоэрозия становится редраковымзаболеванием. Псевдоэрозии без признаков дисплазии к предраковым процессам неотносятся.
Псевдоэрозии бывают разной величины — от небольшогоучастка (3-5 мм) до размеров, охватывающих значительную поверхность влагалищнойчасти шейки. Располагаются они вокруг наружного зева или преимущественно назадней губе шейки матки, имеют неправильную форму, бархатистую или неровнуюповерхность, красную окраску. На поверхности псевдоэрозии часто наблюдаютсяслизисто-гноевидные, слизистые или беловатые выделения. По периферии заживающейэрозии образуются участки регенерации многослойного плоского эпителия инаботовы кисты (ретенционные).
Образующиеся в процессе заживления участкимногослойного плоского эпителия имеют бледно-розовый цвет (на фоне красногоцвета псевдоэрозии).
Псевдоэрозии, особенно папиллярные, кровоточат примеханическом воздействии (инструментальное исследование, половые контакты).
Кровоточивость псевдоэрозий часто наблюдается припредраковых изменениях и при возникновении беременности.
Полное заживление псевдоэрозии характеризуетсяотторжением цилиндрического эпителия и эрозионных желез, совершеннойрегенерацией плоского многослойного эпителия до нормальных границ (наружный зевканала шейки матки).
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗэрозий обсуждаются ужевесьма длительное время. Широкое распространение получила концепция обэтиологической роли воспалительных заболеваний, особенно эндоцервицита, сопровождающегосяповышенной секрецией желез слизистой оболочки шейки матки. Менее существенноезначение имеют патологические выделения из матки. Под длительным влияниемпатологических выделений покровный эпителий влагалищной части шейки маткиподвергается мацерации, дистрофии и последующей десквамации. Поверхностьобразующейся истинной эрозии заселяется микроорганизмами, поступающими изканала шейки матки и влагалища. Полагают также, что происхождение эрозий шейкиматки связано с родовыми травмами, ведущими к образованию эктропиона.
Теория дисгормонального происхождения даннойпатологии предполагает, что основную роль играет нарушение баланса половыхстероидных гормонов. Для подкрепления данной теории приводятся наблюдения опоявлении эрозий во время беременности и их регресс после родов, когдаустанавливается гормональный гомеостаз.
В течение многих лет обсуждается вопрос о степенириска малигнизации псевдоэрозий. К числу предопухолевых процессов относятся тепсевдоэрозии (папиллярные, фолликулярные, железистые, смешанные), которыеотличаются длительностью течения, стойкостью к консервативным методам лечения,склонностью к рецидивам, наличием признаков дисплазии, установленной примикроскопическом исследовании. Симптомом, подозрительным на развитиемалигнизации, являются контактные кровотечения.
ДИАГНОСТИКА ЭРОЗИЙ И ПСЕВДОЭРОЗИЙ. Клинические проявленияданного заболевания нехарактерны, предъявляемые жалобы обычно зависят от другихзаболеваний, которым сопутствует эрозия и псевдоэрозия. Нередко эрозия ипсевдоэрозия протекают без выраженных симптомов.
Распознавание осуществляется при детальном осмотрешейки матки при помощи кольпоскопа.
При длительном течении заболевания, недостаточнойэффективности лечения, рецидивах необходимо широко пользоваться расширенной кольпоскопией.
После обработки 5% раствором йода эрозия(псевдоэрозия) выглядит светло-розовой, начинающиеся зоны превращения — желтыми, атипические процессы — белыми.
При наличии участков, подозрительных и дажесомнительных в отношении дисплазии, производят прицельную биопсию в областиподозрительного участка с глубоким захватом слизистой оболочки и подлежащей соединительной ткани, желательноиссечение с участком зоны превращения.
ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИЙ И ПСЕВДОЭРОЗИЙ. Общепризнанными являютсяследующие правила:
— врожденные эрозии подлежат наблюдению; впроведении лечения необходимости нет;
— лечение истинных эрозий и псевдоэрозий шейки маткипроводится одновременно с заболеваниями, способствующеми их возникновению или длительному течению псевдоэрозий;
— при воспалительной этиологии эрозии (псевдоэрозии)выясняется характер возбудителя и проводится курс лечения трихомоноза, хламидиоза, гонореи и других инфекций;
— истинную эрозию и псевдоэрозию с выраженнойвоспалительной реакцией в окружающих тканях рекомендуется лечить щадящими методами. К пораженной поверхности шейкиматки бережно прикладывают тампоны, обильно пропитанные облепиховым иливазелиновым маслом, рыбьим жиром,эмульсиями, содержащими антибактериальные средства;
— методы лечения, связанные с применениемприжигающих средств, в связи с их малой эффективностью и отрицательнымдействием на окружающие ткани внастоящее время оставлены.
В последние годы широко практикуется использованиеметодов, суть которых сводится к деструкции патологических субстратовпсевдоэрозии, их отторжению и последующей регенерации поверхности бывшейпсевдоэрозии за счет базального слоя неизмененного многослойного плоскогоэпителия и резервных клеток.
Применяется также диатермокоагуляция. Производяткоагуляцию не только всей поверхности псевдоэрозии, но и слизистой оболочкинижней трети канала шейки матки. Заживление коагулированной поверхностипроисходит после отторжения некротизированных тканей, эпителизацияобразовавшегося дефекта завершается через 1,5-3 месяца.
Клинический эффект достигается у 75-98 % больных,осложнения развиваются редко. Клинический опыт показывает, чтодиатермокоагуляция нередко является причиной развития эндометриоза. С цельюпредупреждения эндометриоза диатермокоагуляцию рекомендуется производить во второйфазе менструального цикла.
Криокоагуляция (криодеструкция) в последние годызанимает видное место в терапии псевдоэрозий. К достоинствам этого методаотносятся: безболезненность вмешательства, бескровный его характер, отсутствиериска образования рубцового сужения цервикального канала, сравнительно быстраяэпителизация поверхности шейки матки после отторжения некротизированной тканипсевдоэрозии. Обычно используется аппарат для локальной криокоагуляции, вкачестве хладоагента — жидкий азот или закись азота. Безболезненность методаобъясняется быстрым разрушением чувствительных нервных окончаний, отсутствиекровотечения связано с выраженным сосудосуживающим действием охлаждения.Непосредственно после криокоагуляции возникают выраженная отечность шейки,обидьные водянистые выделения. Регенерация плоского эпителия начинаетсянепосредственно после отторжения омертвевших участков псевдоэрозии, к 7-му днюнаступает реэпителизация большей части открытой раны. Полное заживление раныотмечается через 4-6 недель.
Лазеровапоризация лучом успешно применяется длялечения псевдоэрозий шейки матки. В течение недели перед вмешательствомпроводится санация шейки и влагалища. Процедура проводится на 5-7 день цикла.После удаления патологически измененной ткани шейки формируется зонаповерхностного коагуляционного некроза глубиной 0,5-0,7 мм.
Так как зона некроза образуется в пределах здоровыхтканей, это способствует быстрому отторжению коагуляционной пленки и раннемуначалу регенерации. Рубцевания и стеноза шейки не наблюдается. Очищениеповерхности шейки происходит на 4-5 день после лазеровапоризации.Эпителизациязаканчивается на 3-4 недели.
Диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерноеизлучение применяют после расширенной кольпоскопии и биопсии (по показаниям)для исключения процессов выраженной дисплазии и малигнизации. При налачиипризнаков дисплазии проводят более радикальные методы лечения (конусовидноеиссечение, ампутация шейки и др.).
После применения указанных методов лечения женщинынаходятся под тщательным диспансерным наблюдением.