Реферат: Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

РЕФЕРАТ

«РОЛЬРЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ПАТОГЕНЕЗЕ

ХРОНИЧЕСКОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ»

Выполнил:Интерн Прокофьев Дмитрий Вячеславович

САРАТОВ 2000

РОЛЬ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ПАТОГЕНЕЗЕ

ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Утрата части функционирующего миокарда вследствиеинфаркта, повторяющихся ишемий, либо воспалительного процесса, а такжехроническая перегрузка сердца давлением или объемом сопровождаетсякомплексом структурных изменений, включающих как поврежденные, так и неповрежденные участкимиокарда. Эти изменения в структуре игеометрии камер сердца, именуемые «ремоделированием сердца», часто предшествуют клиническому проявлениюсердечной недостаточности, могутсамостоятельно усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков и отрицательно влиятьна качество жизни и прогноз больных. Встрогой интерпретации «ремоделирование» означает процесс переустройства существующейструктуры, когда к ней присоединяется новый материал либо она целикомизменяется. В более широком понимании ремоделированиесердца означает процесс комплексного нарушения структуры и функции сердца вответ на повреждающую перегрузку илиутрату части жизнеспособного миокарда. Процесс ремоделирования сердца в первую очередь включает увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменениегеометрических характеристик желудочков. Термин «ремоделирование»стал использоваться, начиная с 80-х годов, для обозначенияструктурно-геометрических изменений левого желудочка, развивающихся после инфаркта миокарда.

Широкое изучениеклинических аспектов ремоделирования сердца началось в 90-егоды после публикации классических исследований

Пфеффера иБраунвальда по ремоделированию левого желудочка после острого инфаркта миокарда, особенно после исследования SAVE, показавшего, что использование ингибитора АПФкаптоприла в комплексном леченииинфаркта миокарда способствует торможению процесса постинфарктногоремоделирования левого желудочка (ЛЖ), что сопровождается значительным улучшением течения заболевания и прогноза пациентов. Динамическое изменение геометрии ЛЖ во времясердечного цикла от более эллипсоидной в систолу к более сферической в диастолу представляют собой обязательный компонент нормальнойсистолической и диастолической деятельности желудочка. Относительное удлинение ЛЖ во время систолыявляется механизмом, посредствомкоторого желудочек выбрасывает больший объем крови при меньшем миокардиальном стрессе. Обратныйпроцесс — сферификация ЛЖ во время ранней диастолы — сопровождается увеличениемобъема желудочка и служит дополнением к раннемудиастолическому наполнению, в которомучаствует только пассивное удлинение кардиомиоцитов. Были предложенымногочисленные описания геометрии ЛЖ. В качестве самого простого иуниверсального показателя сферичности ЛЖ предложено использовать отношение егокороткой и длинной осей. Нарушение геометрии ЛЖ присуще всем пациентам с дисфункцией ЛЖ и часто предшествует уменьшению фракции выброса, нарушениям системной гемодинамики иклиническим проявлениям.

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ

ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА.

Раннеепостинфарктное ремоделирование.

Процессраннего ремоделирования ЛЖ после ОИМвключает нарушение топографии как пораженных, так и непораженных областей. Впораженной области распространение зоны инфаркта с региональнымрасширением и истончением инфарктной зоны имеет место в первые 24 часа отначала заболевания. Распространениеинфаркта значительно изменяет объем и геометрию ЛЖ, подготавливает почву для формирования острой аневризмы и разрывов миокарда и является важным субстратом для расширения полости ЛЖ.Дилатация ЛЖ в остром периоде ИМ может быть отнесена к компенсаторномумеханизму, поддерживающему систолическийобъем и возникающему при поражении более20% миокарда.

Париетальноеистончение инфацируемой области ЛЖ является следствием снижения сопротивления пораженного миокарда во время систолического напряженияпри каждом сокращении и осуществляетсяза счет нескольких механизмов, включающих растяжение миоцитов с уменьшениемих диаметра и скольжение миоцитов по отношению друг к другу.

Экспансия миокардаимеет место преимущественно при широких,трансмуральных инфарктах, которые захватывают область верхушки ЛЖ. Все большеечисло исследователей описывают процессы ремоделирования, имеющие место в непораженном,отдаленном от зоны некроза миокарде. Отдаленный от площади инфаркта миокард подвергнут острому увеличению диастолического миокардиальногостресса. Как указывалось выше, тосопровождается скольжением миоцитов по отношению друг к другу и их гипертрофией.Наблюдаемая гипертрофия миокарда демонстрирует черты комбинированной перегрузкидавлением и объемом.

Высокиймиокардиальный стресс в неповрежденном участке миокарда служит стимулом к развитию гипертрофии миокарда иремоделированию камеры в хронической фазе после ИМ. Гипертрофия непораженной сердечной мышцы является ранним физиологическим ответом наповреждение миокарда, сопровождающимизменения в пораженной зоне миокарда. Положительные эффекты начинающейся ранней фазы гипертрофии желудочкавключают нормализацию систолической функции поврежденной стенки и поддержание ударного объема. Вместе с тем, длительное влияние высокого миокардиального стресса способствует переходу от гипертрофиисердечной мышцы к ее недостаточности.

Ранние измененияобъема и геометрии ЛЖ имеют важное прогностическое значение для пациентов,перенесших ИМ. Даже относительно небольшое увеличение конечного систолического и конечногодиастолического объемов ЛЖ после ИМ в 4 — 5 раз увеличивает риск смерти. Работы, проведенные в Институтеклинической кардиологии им. Мясникова, атакже другие источники показывают, что конечный систолический объем ЛЖ через 1 месяц после ОИМ является самым строгимпредиктором выживаемости, превышающим значение фракции выброса.

Позднеепостинфарктное ремоделирование. Припозднем постинфарктном ремоделировании в процесс вовлекается оставшийсянеповрежденным или сократительный миокард. При мелкоочаговых и нетрансмуральных ИМ функция и геометрия могут вернутся к норме в фазу восстановления, тогда как при обширных и трансмуральных имеетместо прогрессирующее ремоделирование с дополнительным увеличением объема и дальнейшим расстройством геометрииЛЖ. В ранние сроки после ИМ имеет место деформация полости ЛЖ в видеее сжатия в зоне перехода от рубца к оставшемуся миокарду из-за чрезмерновысокого миокардиального стресса в этой области. На поздних стадиях процесса ремоделирования происходитсглаживание переходной зоны от рубца к оставшемуся миокарду, что проявляется поздней сферификацией ЛЖ, приводящей кпоздней его дилатации. При этомпозднее увеличение систолического индекса сферичности превосходит увеличение диастолического индекса сферичности. Таким образом, нормальная эллиптификация от диастолы ксистоле уменьшается по мере позднегопостинфарктного ремоделирования. Этоприводит к относительному уменьшению ударного объема, который должен бытькомпенсирован увеличением сократимости миоцитов или дополнительным расширениемжелудочка. Прогрессирующее нарушение динамического изменения конфигурации можетсказаться также на диастолическом наполнении, которое становится болеезависимым от растяжения и активного расслабления миоцитов. Вышеперечисленныенарушения систолической и диастолической функций, связанные с изменением формы и геометрии ЛЖ,могут способствовать появлению симптомов застойной сердечной недостаточности.

В последние годызавершились несколько длительных многоцентровых исследований: SAVE, SMILE, SOLVD. Результаты этихисследований убедительно показывают, что процесс ремоделирования ЛЖ после ИМможет продолжаться медленно, но прогрессировать на протяжении длительного времени и что раннееиспользование ингибиторов АПФ может благоприятно влиять на процессыремоделирования сердца, качество жизни пациентов и прогноз. Ингибиторы АПФуменьшают риск развития инфаркта миокарда. Во всех крупных длительныхисследованиях, в которых изучалась клиническая эффективностьингибиторов АПФ у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, отмечено снижение частоты инфаркта миокарда и смертности.

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

Прогностическаязначимость формы и геометрии ЛЖ упациентов с артериальной гипертонией (АГ) продолжает дискутироваться. Вболее ранних исследованиях ремоделирование ЛЖрассматривалось как адаптивный ответ на перегрузку давлением и объемом, и этосвязывалось с более благоприятным прогнозом. На самом деле процесс адаптации ЛЖк гипертензии является более сложным, чем ожидалось. Сердце способноадаптироваться к длительной АГ развитием концентрическойгипертрофии ЛЖ. В соответствие с образцом компенсаторного ответа толщина стенкиЛЖ увеличивается пропорциональноуровню А/Д для поддержания нормального миокардиальногостресса. Очевидно, что спектр адаптациисердца к гипертензии должен быть связанс разницей в гемодинамической нагрузке и с состоянием сократимости миокарда.Дилатация ЛЖ представляет собой поздний переход от гипертрофии ЛЖ к егомиокардиальной недостаточности.

Широкоеиспользование ЭХО-КГ метода позволило классифицировать архитектонику ЛЖ у пациентов с АГна четыре геометрические модели на базе таких показателей, как масса миокарда и относительная толщина стенки ЛЖ. Индекс относительной толщины стенки ЛЖпредставляет собой чувствительный индикатор геометрической модели пригипертрофии и определяется отношением толщины стенки ЛЖ к поперечному диаметруего полости в конце диастолы. Этимигеометрическими моделями являются:

1) концентрическаягипертрофия (увеличение массы миокарда и

относительнойтолщины стенки ЛЖ);

2) эксцентрическаягипертрофия (увеличение массы при нор-

мальнойотносительной толщине);

3) концентрическоеремоделирование (нормальная масса и уве-

личеннаяотносительная толщина стенки);

4) нормальнаягеометрия ЛЖ;

А. Ганау исоавт. определили гемодинамическиеособенности и состояние сократимости ЛЖ у 165 пациентов с АГ в зависимости от его геометрической модели. Результаты этого анализа оказалисьнеожиданными и не совпадают с представлениями большинства практикующих кардиологов. Концентрическая гипертрофия ЛЖ наблюдалась только у 8% исследуемых; 27% имелиэксцентрическую гипертрофию; 13% — концентрическое ремоделирование ЛЖ; 52% исследуемых характеризовалисьнормальной геометрией ЛЖ. Форма ЛЖ была наиболее эллипсоидной в группе пациентов сконцентрической гипертрофией и наиболее сферической в группе с эксцентрическойгипертрофией.

Различия вструктурно-геометрической модели ЛЖ у пациентов с АГ тесно связаны спатофизиологией сердца и кровообращения. Пациенты с концентрическойгипертрофией характеризуются почти нормальным конечным систолическим миокардиальным стрессом, нормальными размерами и формой ЛЖ, повышеннымобщим периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС) и небольшим увеличением сердечного индекса.

Для пациентов с концентрическим ремоделированием также характерны нормальный уровеньконечного систолического миокардиального стресса и повышение общего периферическогосопротивления. Вместе с тем они отличаются сниженными ударным и сердечныминдексами. Стимул к увеличениюотносительной толщины стенки ЛЖ в этой группе не до конца понятен. Отчасти онможет быть объяснен уменьшением податливости артерий, на что указываетсубнормальный ударный объем при небольшом повышении уровня пульсового А/Д.Пациенты с эксцентрической гипертрофией ЛЖ х-ся высоким сердечным индексом,нормальным ПСС, увеличением полости ЛЖ, конечного систолического миокардиального стресса, указывающими на неадекватность гипертрофииЛЖ. В качестве гемодинамических предпосылок к формированию данной геометрической модели приводится преимущественноеувеличение венозного тонуса или ОЦК. Абсолютное большинство с АГ имеют нормальную геометрию ЛЖ ихарактеризуются небольшим увеличением общего ПСС, систолического идиастолического А/Д.

Даже небольшоеизменение массы ЛЖ в пределах нормальных значений может служить прогностическим признаком повышенного риска сердечно-сосудистыхосложнений. Многочисленные исследования показывают, что увеличение массы ЛЖ является болеестрогим предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем уровень А/Д и другие факторы риска, за исключением возраста. Эти данныесогласуются с результатами других исследований и поддерживают концепцию, согласно которой увеличение массы ЛЖ является общим финальным путем многих неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

Конфигурация ЛЖнезависимо от массы миокарда оказывает влияние на прогноз пациентов с АГ. В одном из исследований была изучена разницав сердечно-сосудистом риске у 694 пациентов, страдающих АГ, с нормальной массой миокарда ЛЖ, у которыхпри проведении исходной ЭХО-КГ обнаруживались либо нормальная конфигурация ЛЖ, либо его концентрическое ремоделирование. Длительностьнаблюдения 8 лет (в среднем 3 года). Случаи сердечно-сосудистых осложнений,включая фатальные составили 2.39 и 1.12 на 100 пациентов в год в группах сконцентрическим ремоделированием и без него соответственно (в 2.13 раза).

Наблюдение за 253пациентами с изначально не осложненной эссенциальной гипертонией в течение 10 лет, проведенное М.Корен и соавт., подтвердило,что частота сердечно-сосудистых осложнений и смертность достаточно строгозависят от геометрической модели ЛЖ. Так наихудший прогноз посердечно-сосудистым осложнениям (31%) исмертности (21%) был отмечен в группе пациентов с концентрической гипертрофиейЛЖ. Наиболее благоприятный прогноз(отсутствие летальных исходов и 11% сердечно-сосудистых осложнений) балхарактерным для группы пациентов с нормальной геометрией ЛЖ.

Пациенты сэксцентрической гипертрофией и концентрическим ремоделированием занималипромежуточное положение. Изучение патофизиологии и патогенеза изменения структуры и геометрии ЛЖ у пациентов с АГ позволяетзаключить, что при концентрическом ремоделировании имеет место «недогрузка объемом», возможно из-за «натрийурезаот давления». В ответ на недогрузку объемом не происходит явнойгипертрофии ЛЖ. Изучение механизмов недогрузки ЛЖ может предоставить новыестратегии для предупреждения прогрессирования гипертензивного поражения сердцаи оптимизации гипотензивного лечения.

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ

ПЕРВИЧНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МИОКАРДА.

В экспериментах насобаках С. Томлинсон исследовал изменение геометрии ЛЖ по мере развитиякардиомиопатии после серии инъекций адриамицина. Уменьшение систолической эллиптификациибыло самым ранним изменением функции ЛЖ,в то время как его фракция выброса, ударный объем и сердечный индекс оставалисьнеизменными по сравнению с исходнымивеличинами. С увеличением дозы вводимого адриамицина была установлена теснаякорреляция между уменьшением фракции выброса и степенью развития систолическойэллиптификации. Эти исследования показали, что нарушение систолическойэллиптификации может быть ранниминдикатором дисфункции ЛЖ, когдаобщепринятые параметры внутрисердечной гемодинамики еще остаются нормальными. Всовременной литературе практически отсутствуют клинические работы, направленные на изучение ролиремоделирования сердца в патогенезе и клиническом течении первичных поражений миокарда. Имеютсяотдельные работы, в которых показана связь геометрии ЛЖ с выживаемостью больных с дилатационнойкардиомиопатией. По данным П.Дуглас исоавт., более сферическая геометрия ЛЖсвязана с худшей выживаемостью. Вместе стем не было найдено какой-либо связи между конечным диастолическим размером ЛЖи выживаемостью пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Исследования выживаемости пациентов с дилатационнойкардиомиопатией выполненные в Институте клинической кардиологии указывают на худший прогноз при толщине задней стенки ЛЖ менее 10мм, конечном диастолическом размере ЛЖболее 76 мм и общей фракцией выброса ЛЖ менее 25%.

Противоречивыданные о прогностической роли индексаотносительной толщины стенки ЛЖ. Одниавторы считают этот индекс удачным предиктором выживаемости, другие так не считают. Эти разногласия могутбыть объяснены сделанными в последнее время сообщениями о синдромном характередилатационной кардиомиопатии и связанной с этим крайней неоднородностью больныхданной группы. Отчасти это связано с относительно небольшим количествомпациентов, включенных в вышеописанные исследования.

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА КАКСОСТАВНАЯ ЧАСТЬ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Традиционносиндромом хронической сердечной недостаточности рассматривается как комплекс функциональныхрасстройств, связанных с нарушениемнасосной функции желудочков. Разграничение дисфункции желудочков на систолическую и диастолическуюподчеркивает преимущественные нарушения процесса сокращения и расслаблениямиокарда. В исследованиях последних летпредлагается рассматривать систолическую дисфункцию, выражающуюся в снижении сократимости миокарда, как следствие структурного изменения желудочков,в первую очередь их дилатации. Данноеположение пересматривает принятую точку зрения, согласно которой нарушениесократимости миокарда приводит к расширению камеры и придает синдромусердечной недостаточности большуюанатомическую основу. Дилатация полости является ранним ответом ЛЖ наповреждение и способствует сохранению нормального ударного объема за счет увеличения конечногодиастолического объема расширенного желудочка.

Еще недавно снижение фракции выброса в первую очередьрассматривалось как нарушение сократительной функции кардиомиоцитов, сопровождающееся снижениемобщей кинетики стенок желудочка. Концепция, основанная на ролиремоделирования сердца в патогенезе сердечной недостаточности,рассматривает снижение фракции выброса как следствие увеличения объема камеры.Признание этого дает возможность пересмотра подходов кклассификации сердечной недостаточности на систолическую и диастолическую набазе фракции выброса. Возможно, что ремоделирование желудочка, а не его сократительная дисфункция являетсяключом к характеристике выраженностиснижения фракции выброса.

Многочисленныеэкспериментальные клинические исследования поддерживают концепцию отом, что ремоделирование сердца процесспрогрессирующий, не обязательносвязанный с дополнительными инфарктами, инфекциями или интоксикациями, ведущий к появлению и развитию хроническойсердечной недостаточности. Несмотря на то, что ремоделирование может продолжаться медленно и прогрессировать напротяжении длительного времени, раннее медикаментозное вмешательство с помощью ингибиторов АПФ может благоприятно влиять напроцесс ремоделирования и исходы. Применение ингибиторов АПФ в полной мереудовлетворяет задачам, стоящим перед лечением больных сердечнойнедостаточностью, обусловленнойсистолической дисфункцией. У данной группы пациентов ингибиторы АПФзамедляют появление клинических симптомов заболевания или предотвращаютухудшение клинического течения сердечной недостаточности. ИнгибиторыАПФ уменьшают симптомы заболевания при сердечной недостаточности умеренной и тяжелой степени. Притерапии ингибиторами АПФ уменьшается количество повторных госпитализаций больных, вызванных различными причинами, при том наибольший эффект отмечается вотношении госпитализаций связанных с сердечной недостаточностью.

Необходимоподчеркнуть, что крайне важной является ранняя диагностика сердечной недостаточности. Только своевременноеначало лечения больных с сердечной недостаточностью может принести максимальный эффект. В современнойлитературе продолжается дискуссия об адаптивном или патологическом характере процесса ремоделирования сердца.Большинство авторов указывают на компенсаторный характер ремоделирования ЛЖ в начале повреждающегодействия на миокард. Увеличение массы миокарда, сопровождающее утончение стенок желудочка в ответ на перегрузку давлением для нормализации увеличенного миокардиальногостресса, является обязательнымкомпенсаторным ответом при таких заболеваниях, как хроническая системная артериальная гипертония и стеноз аорты.Необходимость в адекватном ударном объеме при недостаточности митрального или аортального клапанаспособствует расширению и увеличению объема желудочка. Будучи изначально компенсаторным, процесс прогрессирующей гипертрофии и дилатации ЛЖ и сердца в целом имеетряд негативных последствий, ведущих к «срыву» компенсации исердце вступает в фазу «прогрессирующего кардиосклероза и изнашивания структур»,которая характеризуется нарушением обновления структур и влечет засобой гибель клеток, развитие склероза органа. Прогрессирующая гипертрофия и дилатация сердца сопровождаются дальнейшимнарушением систолической и диастолической функции желудочков, увеличением потребности миокарда в кислороде, изменением субэндокардиального кровотока, нарушениями биоэнергетики миокарда иувеличением риска возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е.

Геометриялевого желудочка играет центральную роль в нормальной его функции и в процессе ремоделированиясердца при различных заболеванияхсердечно-сосудистой системы. Утратанормальной эллипсоидной формы желудочка является ранним признаком повреждения сердца, который предшествует и может стать пусковым стимуломк развитию хронической сердечной недостаточности. Нарушение региональной геометрии особенно важно после ИМ, ономожет способствовать позднему прогрессирующему нарушению функции желудочка, которое склонно продолжатьсядолгое время в отсутствие дополнительных ишемий и некрозов миокарда.

Ремоделированиесердца предшествует клиническим проявлениям сердечной недостаточности и сопутствует им, оно может самостоятельно усугубить систолическую и диастолическуюдисфункцию желудочков. На определенном этапе «синдромремоделированного сердца» (»структурная кардиопатия") отводит на второй план важностьэтиологического повреждающего механизма и определяет качество жизни ипрогноз больных. Ремоделирование сердце не должно рассматриваться какобщий стереотипный процесс. Изучение ипонимание физиологической и патогенетической роли ремоделирования сердца в каждом конкретном случае позволятизбежать необоснованных терапевтических вмешательств и тем самым оптимизировать подход к лечению сердечно-сосудистыхзаболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1) В.Г.ФЛОРЯ «Роль ремоделирования левого желудочка впатогенезе хронической недостаточности кровообращения» Ж.«Кардиология» 5'1997г

2) The Lancet«Успехи и недостатки современной терапии сердечной недостаточности.» Heart failure. Vol. 352'1998

3) В.И.Капелько«Значение оценки диастолы желудочков в диагностике заболеванийсердца» Кардиология 6'1997

4) Г.В. Яновский«Диастолическое наполнение ЛЖ в зависимости от его гипертрофии у больных сИБС».Кардиология 1991'6

еще рефераты

Еще работы по медицине

Оказание первой медицинской помощи при открытом переломе нижней трети костей голени