Реферат: Осложнения аденомэктомии

Несмотря на все разнообразиеметодов (хирургические, малоинвазивные, медикаментозные), применяемых прилечении доброкачественной гиперплазии парауретральных желез, иными словами — аденома предстательной железы, на современном этапе наиболее частым являетсяоткрытая аденомэктомия. Хотя данные операции при инфравезикальной обструкции умужчин среднего, пожилого и старческого возраста выполняются давно, до сих порвозникают осложнения после их проведения.

Частота осложненийколеблется в пределах 8,8-18,8%. Среди осложнений послеаденономэктомии различают ранние и поздние  (отдаленные ). Отдаленные осложнения аденомэктомии простаты можноподразделить на 3 группы:

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">1.

инфекционно-аллергические

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">2.

функциональные

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">3.

органические

В данном докладе мы неставили перед собой задачу осветить все виды осложнений. Мы остановимся толькона наиболее тяжелых, по мнению ряда авторов, органических видах осложнений и,стоящих на 3 месте, функциональном. Сюда относят структуру уретры, ееоблитерацию, образование “предпузыря” — органические, недержание мочи — функциональные.

В принципе, с точки зрениянозологии, это посттравматические заболевания шейки мочевого пузыря имочеиспускательного канала, но травма — аденомэктомия — носит хирургическийхарактер. Эти осложнения нельзя назвать ятрогенными, т.е. возникающими по винеоперировавшего врача, но, в известной степени, они зависят от вида и способааденомэктомии, послеоперационного лечения, длительности нахождения катетера вуретре после операции и, наконец, от квалификации самого хирурга, выполнившегооперацию.

Наиболее частым из  поздних инфравезикальных органическихосложнений аденомэктомии простаты является простая структура задней частиуретры. В клинической картине наблюдается затруднение мочеиспускания,мочеиспускание тонкой струей или по каналам. Причины этого осложнения можнотолько предполагать — раннее удаление катетера и уретрит. Лечение данногоосложнения — бужирование. Однако, этот метод применим только при стриктурахнебольшой протяженности (до 1 см), имеет целый ряд осложнений, из которых  можно выделить очень частое рецидивированиестриктуры, образование ложного хода, обострение хронического воспалительногопроцесса.

На современном этаперазработана и внедрена в практику щадящих методов лечения стриктур уретры. Кним относятся оптическая уретротомия и трансуретральная электрорезекция,внутренняя слепая уретротомия (уретротом Мюзо).

Показаниями к ретрограднойуретротомии является облитерация уретры на ограниченном протяжении при наличииэпицистостомы, выраженное сужение уретр, при котором проведение бужей былоневозможно либо представляло значительные трудности и было чревато созданием“ложных” ходов.

Ретроградная уретротомияпроводится под визуальным контролем. Кольцевидно расположенные рубцовые тканирассекаются копьевидным ножом до появления возможности ретроградного проведенияуретротома в мочевой пузырь.

Антеградная уретротомияосуществляется после предварительного проведения бужей через стриктуру уретры сее дилятацией до размера резектоскопа. Последний проводится в мочевой пузырь, аэатем в антеградном направлении выполняется уретротомия и электрорезекциярубцовой ткани мочеиспускательного канала. Для улучшения результатовцелесообразно на 3-4 день после операции применение рассасывающей терапии. Помнению ряда авторов, лучшим сочетанием считается применение эндоуретральногофонофореза лидазы и антибиотика при помощи ультразвукового излучателя.Ультразвуковое излучение, воздействуя на волокнистые структуры коллагена,способствуют глубокому проникновению лидазы и антибиотика в тканирубцево-измененной уретры. Лидаза, содержащая фермент гиалуронидазу,способствует распаду цементирующего вещества соединительной ткани — гиалуроновой кислоты — до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и тем самымуменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза способствует проницаемости ткани иоблегчает движение жидкости в межклеточном пространстве, что приводит кформированию более эластичного соединительнотканного рубца.

Сложнее обстоит дело слечением длинных (более 1 см) стриктур уретры. В таких случаях методом выборасчитается проведение радикальной операции. Среди множества операций наилучшиерезультаты наблюдаются при проведении ее по Соловову. Техническое выполнениеэтой операции относительно просто, однако для ее успеха необходимо полноеудаление всех рубцовых тканей и достаточная мобилизация здоровой части уретры,чтобы ее сопоставление с шейкой мочевого пузыря происходило без малейшегонатяжения.

Более редким осложнением,занимающим второе место по частоте, является стриктура или облитерация шейкимочевого пузыря. Клиническая картина та же, что и при стриктурах уретры.Предполагаемыми причинами могут быть предшествовавший хронический простатит, ушиваниешейки хромкетгутовыми толстыми швами и раннее удаление катетера или ведение безнего. Лечение данного осложнения включает в себя трансвезикальную резекциюшейки мочевого пузыря или проведение ТУР.

Еще один вид отдаленногоосложнения аденомэктомии простаты органической природы- остаточная полость наместе удаленной аденомы, так называемый предпузырь. Если “предпузырь” несопровождается стриктурой шейки мочевого пузыря или уретры, у большинства больныхон не вызывает каких-либо клинических проявлений. Лишь у некоторых, перенесшихуретрит, “предпузырь” может быть источником пиурии и болей в промежности бездизурии, иногда на столько сильных. Что больные не могут сидеть. При отсутствииэффекта от консервативной терапии. Выполняется иссечение “предпузыря” синвагинацией уретры по Соловову.

Более тяжелые клиническиепроявления характеры для образования “предпузыря” с сочетанием со стриктуройуретры. В качестве причины этого комбинированного осложнения можно предположитьудаление большой аденомы и вместе в с ней простатической части уретры. Клиническиепроявления этого осложнения можно было бы охарактеризовать одним словом — дизурия. Однако, эта дизурия весьма своеобразна. Мочеиспускание учащено днем иночью — соответственно до 8 и 5 раз. В момент начала мочеиспускания больныеотмечают боль или давление в промежности, а затем появление мочи тонкой, вялойструей; эти ощущения удерживаются на протяжении всего акта мочеиспускания.Уменьшение боли или давления совпадают с началом выделения мочи по каплям.Напряжение брюшного пресса не приводит к окончанию подтекания мочи, и некотороеее количество попадает на белье. Это пассивное выделение мочи происходит из“предпузыря” по ссуженной части уретры.

Лечение: включает в себярезекцию уретры в пределах здоровой ткани, иссечение “предпузыря” до шейкимочевого пузыря и реконструкцию уретры по Соловову на дренажной трубке.

Еще более тяжелой бываетклиническая картина заболевания, когда к описанному выше осложнениюприсоединяется стриктура шейки мочевого пузыря, то есть у больного имеютсястриктуры шейки мочевого пузыря, “предпузырь”, стриктура уретры. Причины этогоосложнения, по видимому те же, что и у предыдущего, но с симптоматикойнесколько иного характера. Ведущим симптомом является затрудненное, снатуживанием, иногда по каплям, мочеиспускание; выраженные боли в промежности ипо ходу уретры, длительное подтекание мочи после мочеиспускания.

Перечисленные вышеосложнения аденомэктомии сложны и требуют вдумчивого выбора адекватного методалечения. При использовании инструментального лечения, то есть бужирования,радикального успеха практически никогда не добиться. Более того, этот методопасен новыми осложнениями (так называемыми “осложнениями осложнений”).Хорошимметодом лечения является ТУР. При определенном навыке внутренняя уретротомияэлектроножом с помощью операционного уретроцистоскопа и трансуретральнаярезекция шейки мочевого пузыря могут дать хорошие результаты. Впослеоперационном периоде обязательно дренирование мочевого пузыря постояннымкатетером в течение 3-5 дней с последующим бужированием в течение 2-3 месяцев субывающей частотой. Существует и ряд особенностей при выполнении операции поСоловову в данных ситуациях. Доступ к уретре должен быть широким. Лучшимразрезом является продольный по шву от заднего полюса мошонки до промежности,не доходя до сфинктера анального отверстия. Абсолютно необходимым хорошая, повсей линии разреза мобилизация уретры. Опасения возможного искривлениякавернозных тел вследствие укорочения уретры после операции излишни, так как убольшинства больных имеется импотенция, а у сохранивших половую функциюмочеиспускательный канал сравнительно быстро растягивается. Важным правиломявляется тщательное выделение рубцово измененной части уретры вместе с“предпузырем”, стенки которого представляют собой обрывка капсулы простаты,остатки последней, рубцовую и грануляционную ткань. Уретру следует проводить понеизмененным тканям, необходимо категорически избегать протягивания ее через“предпузырь” — последний в дальнейшем рубцуется, что нарушает нормальнуюпроходимость мочеиспукательного канала.

Теперь хотелось бы сказать отак называемых “осложнениях осложнений”. Причиной их является насильственноебужирование при уже имеющейся стриктуре или стриктуре в сочетании с“предпузырем”. При стриктуре шейки мочевого пузыря возможен ложный ход в шейкемочевого пузыря. В клинической картине этого осложнения нет каких-либоспецифических признаков: первоначальная послеоперационная дизурия (частыепозывы, мочеиспускание  с натуживаниемтонкой струей и малыми порциями) переходила в потерю позывов и мочеиспусканиепо ощущению тяжести над лоном с натуживанием, тонкой вялой струей. Тонус такогомочевого пузыря обычно понижен, с большим количеством остаточной мочи. Приосмотре со стороны мочевого пузыря в области внутреннего отверстиямочеиспускательного канала виден белесоватый рубец, плотный при пальпации, иобычно рядом с ним в складках слизистой оболочки удается обнаружить свищ. Однимиз возможных выходов в данной ситуации является ТУР рубцово измененной тканишейки мочевого пузыря с проведением резектоскопа по ложному ходу, то естьиссечение перемычки между ложным ходом и истинной уретрой.

Чем тяжелее осложнение, темсерьезнее его осложнение. Можно указать на несколько вариантов  “осложнений осложнений”: предпузырно-пузырныйложный ход; уретропузырный ложный ход, минующий “предпузырь”. Причины этих комбинированныхосложнений заключаются в бужировании при наличии стриктуры шейки мочевогопузыря или стриктуры и шейки и предпузырного отдела уретры. В клиническойкартине можно отметить большую вариабельность расстройств мочеиспускания — отнепрерывного подтекания мочи до полной ее задержки. В лечении этихкомбинированных осложнений консервативные методы не эффективны, методом выбораостается операция Соловова по описанной выше методике. Отличительнойособенностью оперативного вмешательства является необходимость полного удаленияложного хода. В противном случае нагноение сводит все усилия хирурга на нет:рецидив стриктуры или мочевой промежностный свищ и нарушенное мочеиспусканиеоставляет такого пациента в категории тяжелейших больных.

Недержание мочи после аденомэктомии.

Функциональные осложненияаденомэктомии стоят на 3 месте после инфекционно аллергических и органическихосложнений. Установлено, что при позадилобковой аденомэктомии недержание мочивстречается в 0,1%случаев, при чрезпузырной- в 1-3 %, припромежностной — в 2-5%. Для успешного лечениянедержания мочи после аденомэктомии необходимо знать анатомо-функциональноесостояние мочевого пузыря и его замыкательного аппарата. В норме пассивноеудержание мочи осуществляется за счет расслабления детрузора, эластическихсвойств задней уретры, а активное удержание мочи — за счет сократительнойспособности наружного сфинктера.

Причиной возникновениянедержания мочи после аденомэктомии предстательной железы можно условноразделить на предрасполагающее и непосредственные.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">1.

Предрасполагающиефакторы       

n<span Times New Roman"">

патологические процессы,затрудняющие энуклеацию аденоматозных узлов;

n<span Times New Roman"">

нарушение иннервации в зонеЦиммермана;

n<span Times New Roman"">

дисбаланс вегетативнойнервной системы ( снижение влияния симпатического отдела);

n<span Times New Roman"">

повышение уровняпростогландина Е2

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">2.

Непосредственныефакторы:

n<span Times New Roman"">

гиперрефлексия детрузора;

n<span Times New Roman"">

повреждение сфинктеровмочевого пузыря ( разрыв или растяжение) при энуклеации аденомы илинеправильное использование с гемостатической целью балонного катетера(ишемические изменения вплоть до некроза при чрезмерной и длительной компрессиибаллоном шейки мочевого пузыря).

Различают 5 видов недержаниямочи:

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">1.

тотальноенедержание мочи, характеризующееся постоянным подтеканием мочи независимо отположения тела;

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">2.

стрессовыенедержания мочи, возникающие при физической нагрузке и повышении внутрибрюшногодавления

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">3.

ортостатическоенедержание мочи, проявляющееся в вертикальном положении пациента, тогда как пригоризонтальном положении появляется позыв на мочеиспускание и больной мочитсясамостоятельно

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">4.

эпизодическоенедержание мочи, возникающее в независимости от времени, положения тела ифизических нагрузок

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">5.

недержаниемочи, развивающееся в результате частых инперативных позывов на мочеиспускание.

В ходе обследования, кромеобщеклинического исследования, больным выполняется ультразвуковое,рентгенологическое (обзорный снимок, ретроградная уретрография, микционнаяцистоуретрография), уродинамическое ( урофлоуметрия, цистоманомометрию,определение профиля внутриуретрального давления, электромиографию наружногосфинктера) исследования.

У части больных, кроменедержания мочи диагностируются стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря,“предпузырь”, камни “предпузыря”, ложный ход уретры, воронкообразная шейкамочевого пузыря.

Характер выявленныхнарушений указывает на необходимость индивидуального выбора метода терапии длякаждого больного с недержанием мочи после аденомэктомии.

В клинике у больных снедержанием мочи при наличии сочетанного поражения нижних мочевых путей впервую очередь проводится мероприятия, направленные на ликвидациюинфравезикальной обструкции. На следующем этапе проводитсяпротивовоспалительная терапия и коррекция сопутствующих заболеваний, приводящихк повышению внутрибрюшного давления. После этого осуществляется медикоментозноелечение гиперрефлектрного мочевого пузыря. В последнюю очередь осуществляютсялечебные мероприятия, направленные на восстановление нарушенной функциизамыкательного аппарата мочевого пузыря и повышение резистентности уретры.

Показаниями к оперативномулечению является ортостатическое и тотальное недержание мочи, при котором чаще всего отмечаетсянеэффективность консервативного лечения, и все другие виды недержания мочипосле проведенного консервативного лечения без эффекта. В ряде случаев приотборе больных для оперативного лечения пользуются результатом исследованияпрофиля внутриуретрального давления, во время которого определяетсяфункциональная длина уретры и максимальное внутрууретальное давление.Исследование проводится в покое и при стимуляции сфинктеров мочевого пузыря;полученные результаты сравниваются и по ним прогнозируется эффективность илинеээфективность консервативной терапии.

Консервативное лечениесостоит из:

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">1.

лечебнаяфизкультура

проводится всем больным. Наряду с общефизическим упражнениями, благотворно влияющими насердечно-сосудистую и нервную системы, применяется специальные упражнения,направленные на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, а такжемышц тазового дна (сокращение сфинктера мочевого пузыря — имитация прерыванияструи мочи; напряжение сфинктеров заднего прохода, “ велосипед “,

“ножницы”). Упражненияпроводятся по 20-30 мин. В день в течение 4-6 месяцев.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">2.

Медикаментозноелечение.

Направлено на устранениесостояний при которых повышается внутрибрюшное давление: запоры, сильный ичастый кашель.

При гиперрефлекторноммочевом пузыре с целью снижения его порога рефлекторности назначаютантихолинэргические препараты ( атропин, платифиллин, экстракт белодонны ),ректальные свечи с белодонной, инстилляции в мочевой пузырь растворадроперидола. Под влиянием этих препаратов увеличивается объем мочевого пузыря,снижается внутрипузырное давление, возрастает внутриуретральное сопротивление.

С целью стимуляциисфинктеров мочевого пузыря используется прозерин. Физические методы лечения сочетаютсяс введением АТФ (восполняет энергозатраты сфинкетров мочевого пузыря приэлектростимуляции).

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">3.

Физическиеметоды.

С 1970 года в лечении широкоприменяется электростимуляция. Для проведения электростимуляции используютповерхностные, накожные, уретральные, ректальные и анальные электроды.Уретральные электроды поочередно подводятся к области наружного и внутреннего сфинктерамочевого пузыря; индиферентный электрод устанавливается на кожу в областикрестца. Курс лечения — 10 сеансов по 10 мин.

Под влияниемэлектростимуляции улучшаются трофические процессы в рецепторах, нервныхпроводниках и спинальных центрах, вследствие чего повышается возбудимость мышцсфинктера. Кроме того, прямая электрическая стимуляция является эффективнымлечением сопутствующего хронического простатита.

Звуковая стимуляция.Излучатель звука устанавливается на промежность, прижимая к коже. Процедурасостоит из двух сеансов по 10 минут с перерывом в 60 минут. Курс лечения — 10процедур. Эффект лечения обусловлен преобразованием электрических сигналов,оптимальных при прямой электрической стимуляции, в механические.

Комплексное консервативноелечение оказывается эффективным приблизительно в 80%случаев недержания мочи.

еще рефераты
Еще работы по медицине