Реферат: Рак поджелудочной железы

Встречаемость.

Заболеваемость раком поджелудочнойжелезы постоянно растет, особенно среди мужчин в возрасте 50-60 лет. В США рак поджелудочной железы занимаетчетвертое место в структуре онкологической смертности. По оценке Американской ассоциации ракаежегодно от рака поджелудочной железы в США умирает приблизительно 25 тыс.человек.

Этиология.

Заболеваемость раком поджелудочной железы может быть связана стабакокурением, сахарным диабетом, воздействием асбеста. По мнению некоторых авторов имеется рядпредрасполагающих моментов к развитию рака поджелудочной железы: хроническийпанкреатит, холецистит, хронический алкоголизм, прием острой и жирной пищи.Риск рака поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственнымиформами панкреатита.

Патологическая анатомия.

В большинстве случаев это аденокарциномы различной степени зрелости,дающие раннее и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы(парапанкреатические, мезентериальные и т.д.). Величина опухоли может бытьразличной — от маленького едва заметного узла до размеров головки ребенка.Большие опухоли часто сочетаются с кистой поджелудочной железы или возникают вслучаях кровоизлияния в нее. В литературе обращается внимание на то, что опухолиголовки железы обычно не бывают большими в противоположность опухолям тела ихвоста железы. Раковый узел имеет беловатую окраску, в отличие, от нормальнойжелезы (цвет мяса) и может располагаться поверхностно или в глубине ее. Наощупь раковый узел в большинстве случаев плотный, но может иметь и мягкуюконсистенцию. Рак поджелудочной железы чаще всего развивается из эпителияпанкреатических протоков, реже — из эпителия ацинозной ткани и еще реже из островковЛангерганса. Гистологически различают много разновидностей рака, но чаще всегонаблюдается аденокарцинома, реже — плоскоклеточный рак, кистоаденокарциномы.

Классификация.

Т первичная опухоль

Т0 первичная опухоль не определяется

Т1 опухоль ограничена поджелудочной железой

Т1а опухоль до 2 см внаибольшем измерении

Т1б опухоль более 2- смв наибольшем измерении

Т2 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: 12перстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы

Т3 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок,селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.

N Регионарные лимфатические узлы

NХ недостаточно данных дляоценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаковметастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 регионарных лимфатическиеузлы поражены метастазы

М Отдельные метастазы

Группировка по стадиям.

Стадия 1

Т1

М0

Стадия 2

Т2

М0

Стадия 3

Любая Т

М0

Стадия 4

Любая Т

Любая 1

М1

Клинические проявления.

Клинические проявления ракаподжелудочной железы могут быть разнообразными. Они зависят от локализацииракового узла (головка, тело, хвост или диффузное поражение железы), еговеличины, отношения опухоли к близлежащим органам, от первоначального места ееразвития (эпителий панкреатических протоков, ацинозная часть железы, островкиЛангенрганса), а также от длительности заболевания.

Как было отмечено выше, ракподжелудочной железы чаще всего локализуется в головке железы. В этих случаяхклинические проявления его будут другими, чем при поражении опухолью тела ихвоста поджелудочной железы или при диффузном ее поражении. На клинической картине этого заболевания такжеотражается величина опухоли: ее легче распознать при больших опухолях и трудновыявить при малых.

При развитии опухоли из эпителияпанкреатического протока симптоматика несколько иная, чем при образовании ее изэпителия ацинозной части железы, и совершенно другой будет клиническая картинапри развитии опухоли из эпителия островков Лангерганса.

Клинические проявления ракаподжелудочной железы зависят также от его вида (аденокарцинома, кистаденокарциномаи др.): в одних случаях течение заболевания медленное, в других быстропрогрессирующее.

Наконец, ряд симптомов при ракеподжелудочной железы определяется соотношением опухоли с окружающими органами.При раке в головке поджелудочной железы, расположенной вблизи желчных протокови двенадцатиперстной кишки, часто и быстро присоединяются симптомы со стороныэтих органов. При сдавлении общего желчного протока опухолью развивается интенсивнаямеханическая желтуха, при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку можетнаступить ее сужение, а при распаде возникнуть профузное кровотечение. Ракутела и хвоста поджелудочной железы свойственны другие симптомы.

Принято считать, что для ракаподжелудочной железы характерны следующие симптомы:

1.

Боли в верней половине живота

2.

Быстро развивающее похудание,приводящее к раковой кахексии

3.

Диспепсические явления(анорексия, тошнота, рвота, отрыжка)

4.

Механическая желтуха

5.

Увеличение печени с наличиемсимптома Курвуазье

6.

Прощупывание опухоли поджелудочнойжелезы

7.

Развитие асцита

8.

Множественные тромбозы

9.

Желудочное или кишечноекровотечение в случаях прорастания опухоли в желудок или двенадцатиперстнуюкишку

10.

Появление глюкозурии

11.

Функциональные нарушения состороны поджелудочной железы

12.

Рентгенологические признаки

Ранние симптомы аденокарциномаподжелудочное железы неспецифичны — боли в эпигастральной области, похудание,ноющие боли в спине.

Первым проявлением аденокарциномыподжелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительноу 10% пациентов).

Симптомы, проявляющиеся ко времени осмотра пациентов, зависят отлокализации опухоли в поджелудочной железе.

Головка железы. Чаще всего рака поджелудочной железы развивается в ее головке (50-80%).При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами бываютпохудание и механическая желтуха.

·

Механическая желтухапоявляется без болевогоприступа, хотя приблизительно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головкеподжелудочной железы возникают опоясывающие боли и неопределенный дискомфорт вэпигастрии.

·

Поскольку поджелудочная железарасположена ретроперитонеально, обнаружение ее опухолей на ранних стадиях прифизикальном обследовании затруднено и становится возможным при значительныхразмерах опухоли (пальпируется опухолевидное образование в эпигастральнойобласти) или при метастазировании.

·

При наличии пальпируемогоопухолевидного образования (опухоль головки поджелудочной железы)приблизительно в 20% случаев уже можно говорить о неоперабельности.

·

Если опухоль увеличивается вразмерах и при пальпации определяется увеличенный безболезненный желчный пузырь(симптом Курвуазье), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатическихи/ил желчевыводящих протоков. При этом желчный пузырь пальпируется менее чем у50% пациентов.

Рак тела и хвоста поджелудочнойжелезы встречается реже и проявляется на поздних стадиях, поскольку опухолитакой локализации вызывают механическую желтуху только в 10% случаев.

Диагностика.

Считается, что скрининговоеобследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на раннихстадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступны для скрининговой диагностики,как правило, уже инкурабельны.

Неинвазивные диагностические методики:

1.

КТ и УЗИ — наиболее точныеметоды исследования для диагностики рака поджелудочной железы, так как с их помощью можно обнаружить опухолиразмерами 2-3 см.

2.

Если опухоли поджелудочнойжелезы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздниестадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ.

Инвазивные диагностические методики.

1.

Чрескожная аспирационная биопсияопухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическимисследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложненийпозволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочнойжелезы.

2.

Эндоскопическая ретрограднаяхолангиопанкреатография с использованием для канюлирования протокаподжелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После введения в протокрентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков.

·

Применяя эту методику, можнодиагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того,возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочнойжелезы.

·

Для выполнения успешного канюлированияпротока необходим опытный эндоскопист.

3.

При обследовании пациентов смеханической желтухой эффективна чрескожная чреспеченочная холангиография.

·

Под местной анестезией черезкожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протокпроводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с цельютопической диагностики обструкции желчевыводящих путей.

·

После катетеризации расширенныхвнутрипечечноных протоков следует провести катетер через участок обструкции(для разрешения механической желтухи), поскольку высокий уровень билирубина вкрови приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений.

·

Возможные осложнения этойпроцедуры — крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень и гнойныеосложнения.Лабораторные исследования.

У 80% больных повышена активность щелочной фосфатазы в сыворотке, чтообусловлено компрессией панкреатической части общего желчного протока. Частоотмечают повышенные уровни КЭАг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25% — высокие уровниамилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркера СА19-9 и карциномыподжелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы поджелудочнойжелезы составляет 80%, а специфичность — 90%).

Ангиография может выявить смещениеили сдавление поджелудочной артерии или артерии двенадцатиперстной кишки.Венозная фаза может быть особенно информативной при закупорке верхнейбрыжеечной или селезеночной вен.

Проба со стимуляцией секретиномвыявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальной содержанииферментов и бикарбоната.

Дифференциальная диагностика.

ЖКБ.

Диагностика рака поджелудочнойжелезы, особенно при локализации его в теле и хвосте железы, крайне трудна. Этитрудности обусловлены топографическими особенностями расположения поджелудочнойжелезы (забрюшинное расположение ее), что осложняет ее обследование методами,обычно применяемыми при исследовании органов брюшной полости, общностьюсимптоматологии (боль, похудание, диспепсические явления и т.д.) и отсутствиемспецифических функциональных и рентгенологических методов исследования.

При постановке диагноза ракаподжелудочной железы приходится проводить дифференциальную диагностику сразличными заболеваниями и, прежде всего со злокачественными заболеваниямиорганов брюшной полости — раком желудка, печени, желчного пузыря и желчныхпутей, толстой кишки, левой почки и других органов, которые могут датьметастазирование в лимфатические узлы ворот и паренхиму печени, а также схроническим панкреатитом, циррозом печени, и, наконец, с болезнью Боткина.

При наличии резко выраженнойжелтухи, развившейся при раке головки поджелудочной железы, приходится, преждевсего, проводить дифференцирование с обтурационной желтухой, вызванной закупоркойобщего желчного протока камнем. В этих случаях большую роль играет тщательныйрасспрос больного, из которого обычно выясняется, что в прошлом у него бывалиприступы болей, характерные для желчно-каменной болезни. Интенсивность желтухи,вызванной закупоркой общего желчного протока — так называемым вентильнымкамнем, может быть различной в отличие от желтухи, обусловленной раком головкиподжелудочной железы.

Важное значение для диагностики вэтих случаях имеет состояние желчного пузыря. Симптом Курвуазье болеехарактерен для рака головки поджелудочной железы, чем для желчно-каменнойболезни, при которой вследствие склерозирвания пузыря, обусловленного хроническимвоспалением в нем, этот симптом обычно не наблюдается.

В дуоденальном содержимом прираке головки поджелудочной железы количество панкреатических ферментовуменьшено или полностью или они совсем отсутствуют, тогда как при желчно-каменнойболезни концентрация панкреатических ферментов обычно не нормальная.

Решающее значение придифференцировании, если нет у больных желтухи, имеет метод холеграфии, дающихвозможность при желчно-каменной болезни выявить наличие камней в желчном пузыреи желчных протоках.

Ракфатерова соска.

Принято считать, что рака фатерова соскахарактерно наличие интермиттирующей желтухи в отличие от рака головкиподжелудочной железы, при котором она носит постоянный и прогрессирующийхарактер. Такое колебание в интенсивности желтухи, по мнению исследователей,обусловлено свойством рака фатерова соска быстрее распадаться. Рак фатеровасоска часто сопровождается вторичным холангитом и протекает под видом этогозаболевания с ознобами и высокой температурой. Ввиду большой склонность рака фатерова соска к распаду при нем чаще, чемпри раке головки поджелудочной железы, отмечают наличие крови в дуоденальном содержимоми скрытой крови в испражнениях. С этим положением едва ли можно согласитьсяили, во всяком случае, этот симптом не дает полной уверенности в правильностидиагноза рака фатерова соска и исключения рака головки поджелудочной железы,при котором наличие скрытой крови в испражнениях не редкость. Рак фатеровасоска в отличие от рака головки поджелудочной железы чаще протекает без болей ипозже дает метастазирование в другие органы.

Для дифференцирования этих заболеваний большоезначение имеет исследование панкреатических ферментом в дуоденальномсодержимом. При раке головки поджелудочной железы вследствие обтурации панкреатическогопротока опухолью панкреатические ферменты в дуоденальном содержимом могутотсутствовать или концентрация их бывает значительно пониженной, тогда как прираке фатерова соска отделение панкреатических ферментов на нарушается илиизменяется значительно меньше, чем при раке головки железы.

Рак желчныхпротоков.

Рак желчныхпротоков встречается редко, и трудно отличим от рака головки поджелудочнойжелезы. При дифференцировании этих заболеваний важная роль принадлежитхолеграфии, а также другим специальным рентгенологическим методам исследования(ангиография и др.) и сканированию поджелудочной железы. В неясных случаяхследует прибегать к хирургическому вмешательству.

БолезньБоткина.

Имеет большое значение эпидемиологическийанамнез, оценка данных клинического и лабораторного исследований, а такжеметоды функционального исследования печени и поджелудочной железы.

Желтуха при болезни Боткина обычно несколькодругой окраски (rubinicterus), чем прираке головки поджелудочной железы, когда она довольно часто приобретаеттемно-зеленоватый оттенок (melasicterus). Желтуха при болезни Боткина обычно не сопровождаетсяполной задержкой выделения желчи в двенадцатиперстную кишку и поэтому реакцияна стеркобилин и уробилин в моче в противоположность раку головки поджелудочнойжелезы в большинстве случаев при ней бывает положительной. Однако иногда втяжелых случаях болезни Боткина эта реакция может быть отрицательной.

Функциональные пробы печени (тимоловая, пробына трансаминазы и пр.) при болезни Боткина бывают нарушенными, тогда как прираке головки поджелудочной железы в начале заболевания эти пробы выпадаютнормальными только в далеко зашедших случаях становятся патологическими. Помнению некоторых авторов, повышение в крови содержания эфирорастворимогобилирубина характерно для рака головки поджелудочной железы.

Общее количество холестерина чаще бывает повышеннымпри раке головки железы и нормальным или пониженным при болезни Боткина.Имеются также отличия и со стороны данных анализа крови. При раке головкиподжелудочной железы отмечается тенденция к снижению гемоглобина и уменьшениюколичества эритроцитов; при болезни Боткина обычно этого не бывает, а иногдадаже наблюдается их повышение.

У большинства больных при раке головкиподжелудочной железы отмечаются ускоренная РОЭ и лейкоцитоз, а при болезниБоткина — лейкопения и замедленная РОЭ. В дуоденальном содержимом при болезниБоткина, поскольку отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишкубывает не нарушен, могут быть обнаружены панкреатические ферменты, в то времякак при раке головки поджелудочной железы концентрация их понижена или ониполностью отсутствуют. В крови и моче убольных раком поджелудочной железы может быть повышено количество диастазы,чего чаще не бывает при болезни Боткина, а если и бывает, то в очень незначительнойстепени. Нарушение углеводного обмена (появление гипергликемии, глюкозурии илидиабетоидного типа гликемической кривой после нагрузки глюкозой) чаще наблюдается при раке поджелудочнойжелезы, чем при болезни Боткина.

Индуративный панкреатит.

Особую трудность в дифференциальнойдиагностике иногда приходится испытывать при проведении дифференциальногодиагноза между раком головки поджелудочной железы и склерозирующей формойхронического панкреатита, когда последний сопровождается механической желтухой.Эти трудности могут возникнуть даже у хирургов во время операции. В подобныхслучаях предлагается производить скеннирование поджелудочной железы, а еслинужно биопсию ее и панкреатографию. Особенно трудно поставить диагноз ракаголовки поджелудочной железы при отсутствии у больного желтухи. В этих случаяхраковая опухоль разрастается в сторону двенадцатиперстной кишки, прорастает еестенку, давая при этом, кроме общих явлений, свойственных раковому процессу,местную, локальную симптоматику. Заболевания может протекать под видом язвеннойболезни, стеноза привратника и сопровождаться желудчно-кишечным кровотечением ирезкими болями в верхней половине живота. Для уточнения диагноза в такихслучаях большое значение имеют тщательно собранный анамнез, клиническое течениезаболевания, данные рентгенологического обследования, скеннированиеподжелудочной железы и методы функционального исследования железы.

Лечение.

Панкреатодуоденальная резекция(операция Уиппла) при операбельных опухолях — стандартный метод хирургическоголечения аденокарциномы головки поджелудочной железы.

Операбельность опухоли устанавливают наоперационном столе по нескольким критериям.

·

Отсутствие метастазов в печень

·

Опухоль не прорастает ворота печени, воротную венупозади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и другие органыбрюшной полости.

Гистологическое подтверждение малигнизацииопухоли можно получить при помощи пункционной аспирационной биопсии,выполняемой до или во время операции.

Операция Уипплявключает удаление головки поджелудочной железы,двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего желчного протока, желчногопузыря и дистальных отделов желудка.

·

Восстановление проходимости ЖКТ осуществляетсяформированием гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза ипнакреатоикоеюноанастомоза.

·

Операционная летальность при этом обширном оперативномвмешательстве высока и составляет около 15%

·

Частота возникновения осложнений также достаточновысока. Наиболее частые осложнения — кровотечение, формирование абсцесса инесостоятельность панкреатикоеюноанастомоза.

·

Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией илимфаденэктомией выполняется при локализации опухоли в средней части тела и вобласти хвоста поджелудочной железы.

Панкреатэктомия также была предложена для лечения рака поджелудочной железы, хотя этаоперация не получила широкого распространения.

·

Эта операция имеет два потенциальных преимущества

·

Возможно удаление мультфокальной опухоли (имеетсяприблизительно у 40% пациентов с опухолью поджелудочной железы

·

Отсутствует риск развития несостоятельностипанкреатикоеюноанастомоза

·

Тем не менее, выживаемость пациентов после этойоперации ненамного выше, чем после панкреатодуоденальной резекции.

·

Кроме того, после панкреатоэктомии возникает особотяжелая форма сахарного диабета, что ухудшает качество жизни пациента послеоперации.

Паллиативныеоперации при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные, так как большая часть диагностированныхопухолей поджелудочной железы уже неоперабельна.

1.

Паллиативные операции направлены на устранениепрепятствия оттоку желчи, для чего накладывают декомпрессивный анастомоз междуЖКТ и либо желчным пузырем, либо общим желчным протоком.

2.

Почти 20% пациентов нуждается в повторной операции,направленной на восстановление проходимости между желудком и двенадцатиперстнойкишкой, если подобную шунтирующую операцию не выполнить ранее. Поэтому вомногих клиниках во время операции холеходоеюноанастомоз дополняется наложениемгастроеюноанастомоза.

3.

Иногда для разрешения механической желтухи иобеспечения внутреннего дренирования желчи используют чрескожный чреспеченочныйбилиарный дренаж, что позволяет избежать травматичной операции.

Химиотерапияв лечении рака поджелудочной железы использовать достаточно широко. Комплексныесхемы применения препаратов, включающих 5-фторурацил, вызывают временноеуменьшение опухоли в размерах, но не увеличивают продолжительность жизни.

Комбинированное лечение (интраоперационнаялучевая терапия и имплантация в кишку радиоактивных источников) применялось дляподавления первичного очага и предотвращения развития метастазов. Предварительныерезультаты достаточно обнадеживающие (при неоперабельных случаях средняяпродолжительность жизни составляет 13 мес.).

Лучеваятерапия уменьшает размеры опухолевого образования у 60-70% больных, возможно,ее использование в качестве паллиативного метода.

Прогноз.

Прогноз для пациентов с аденокарциномойподжелудочной железы крайне неблагоприятный.

·

5 летняя выживаемость составляет 5%, случаи излеченияочень редки. Большая часть пациентов умирает в течение 1 года после операции.

·

Средняя продолжительность жизни пациентов снеоперабельными опухолями составляет 6 мес.

·

Даже у пациентов с операбельными опухолямиподжелудочной железы эффективность оперативного лечения невысока. Только 10%пациентов после резекции поджелудочной железы живет более 5 лет.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Диагностика заболеваний сердца и сосудов

29 Августа 2013