Реферат: Идиопатическая кардиомиопатия
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">РЕФЕРАТ<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»"> по теме
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">“КАРДИОМИОПАТИИ ”<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Выполнил: студентV курса лечебного дн-го факультета 26группы
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Арболишвили Георгий Нодаревич
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<img src="/cache/referats/2898/image001.gif" v:shapes="_x0000_s1026"> <span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Кардиомиопатии
<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> — заболевания, при которых поражениемиокарда является первичным процессом, а не следствием гипертонии, врожденных заболеваний, поражения клапанов,венечных артерий, перикарда.<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Различают: I. С первичным вовлечением миокарда:
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">1. Идиопатические
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">2. Семейные
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">3. Неизвестной этиологии
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">II. С вторичным вовлечением миокарда:
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">1.Инфекционные
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">2.Метаболические
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">3.Наследственные
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">4.Дефицитные
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">5.Болезни соединительной ткани
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">6.Инфильтраты и гранулемы: а) амилоидоз; б) саркоидоз; в) злокачественныеновообразования; г) гемохроматоз.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">7.Нейромышечные заболевания
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">8.Интоксикации: а) алкоголь; б) радиация; в) лекарственныепрепараты
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">9.Заболевания сердца, связанные с беременностью.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Предпочтительной считается классификация кардиомиопатий на основании различий вих патофизиологии и клинических проявлениях:
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">1. Дилатационная (застойная ): увеличение левого и/ или правого желудочков, нарушениесистолической функции, застойная сердечная недостаточность, аритмии, эмболии.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">2. Рестриктивная:эндомиокардиальное рубцевание или инфильтрация миокарда, приводящие квозникновению препятствия наполнения левого и/ или правого желудочков.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">3. Гипертрофическая:асимметрическая гипертрофия левого желудочка, в типичных случаях в большей степени вовлекается перегородка,чем свободная стенка, с обструкцией путей оттока из желудочка или без нее;обычно при не расширенной полости левого желудочка.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ДИЛАТАЦИОННАЯ(ЗАСТОЙНАЯ)КАРДИОМИОПАТИЯ
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">К увеличению размеровсердца и появлению симптомов застойной сердечной недостаточности ведетнарушение систолической функ
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">ции сердца. Часто наблюдаются пристеночные тромбы, особенно в областиверхушки левого желудочка. Гистологические исследования выявили интенсивныеполя интерстициального и периваскулярного фиброзов. Дилатационная кардиомиопатияявляется конечным результатом повреждения миокарда различными токсическими, метаболическими илиинфекционными агентами.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Клиника
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">.Постепенно развивается лево- и правожелудочковая застойная сердечнаянедостаточность, проявляющаяся одышкой при физической нагрузке,<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">усталостью,ортопноэ, пароксизмальной ночной одышкой, периферическими отеками исердцебиениями. У некоторых больных дилатация левого желудочка существует в течение месяцев или лет прежде,чем проявляет себя клинически.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Физикальное обследование.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»"> Выявляют различнуюстепень увеличения сердца и застойной сердечной недостаточности. У больных с тяжелымиформами заболевания выявляют небольшое пульсовое давление и увеличенноедавление в яремных венах. Часто встречаются III и IV сердечные тоны. Могутразвиться митральная и трикуспидальная регургитация.<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Диагностика.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">1. Rg-графия грудной клетки — увеличение левого желудочка, иногда — генерализованная кардиомегалиявследствие наличия сопутствующего выпота в перикарде. Признаки венознойгипертензии в легких и интерстициальный альвеолярный отек.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">2. ЭКГ — синусовая тахикардия или мерцание предсердий, желудочковыеаритмии, признаки увеличения левого предсердия, диффузные неспецифические изменения сегмента ST и зубца T, иногда нарушениевнутрижелудочковой проводимости.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">3. Эхокардиография — увеличение левого желудочка при нормальнойили незначительно утолщенной стенке, систолическая дисфункция ( сниженнаяфракция выброса).
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">4. Изучение гемодинамики — сердечный выброс в покое умеренноили значительно снижен и не увеличивается при физической нагрузке.Конечно-диастолическое давление в левомжелудочке, давление в левом предсердии, давление заклинивания в легочныхкапиллярах повышены.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Лечение.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> В основном — лечение сердечнойнедостаточности; антиаритмическая терапия ( осторожно, т. к. лечениебессимптомных желуд. аритмий может привестик угнетению сократительной функции желудочков и оказать аитмогенное действие).Постоянный прием антикоагулянтов, т. к. часто образуются пристеночные тромбы вполостях сердца. Иммуносупрессивная терапия преднизоном, азатиоприном, еслиимеется активный миокардит. Хирургическое лечение( по показаниям).<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Отличительная черта — это нарушение диастолической функции.Стенки желудочка приобретают значительную ригидность и препятствуют заполнениюполости желудочка. Причиной являются миокардиальный фиброз, гипертрофия или инфильтрацияразличной воспалительной этиологии (амилоидоз, саркоидоз). Рестрикциянаблюдается также при гемохроматозе, отложениях гликогена, эндомиокардиальномфиброзе, фиброэластозе, эозинофилиях, неопластической инфильтрации.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Клиника.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»"> В результатепостоянно увеличенного венозного давления у таких больных обычно появляютсяотеки, асцит, увеличивается напряжение печени. Венозное давление в яремных венах повышено, оно не опускаетсядо нормальных значений или может увеличиваться при вдохе (признак Куссмауля).Сердечные тоны могут быть приглушены,часто выслушиваются III и IV тоны.Верхушечный толчок хорошо пальпируется.<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Диагностика.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">1. ЭКГ — низкий вольтаж, неспецифические изменения ST — T и различные аритмии.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">2. Rg-графия грудной клетки — признаки застоя крови влегких могут сочетаться с нормальными размерами сердца. Даже впоздних стадиях болезни, когдазначительно нарушается сократительная способность,затрудненное наполнение м/к препятствует кардиодилатации.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">3. Эхокардиография — утолщение стенок левого и правого желудочков.Сочетание утолщения стенки левого желудочка и снижение вольтажа желудочковогокомплекса на ЭКГ характерно для рестриктивной кардиомиопатии. Размеры полостейлевого и правого желудочков не изменены, левое и правое предсердия увеличены.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">4. Катетеризация сердца — повышение давления наполнения правого и левогожелудочков и классическая кривая давления типа “диастолическое западение иплато”.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">5.Эндомиокардиальная биопсия.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Лечение.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">1. Общие мероприятиявключают осторожное применение диуретиковпри застое в малом и большом круге кровообращения и дигоксинапри снижении сократимости ЛЖ. При амилоидозе дигоксин противопоказан всвязи с большой опасностью гликозидной интоксикации. В некоторых случаяхпоказаны вазодилататоры, но применять их надо с осторожностью из-за опасностичрезмерного снижения преднагрузки, так как при РК для поддержания адекватногоСВ необходимо высокое давление наполнения желудочков.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">2.Специфическаятерапия направлена на устранение причины РК.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Это заболевание характеризуется гипертрофией ЛЖ, в типичныхслучаях без дилатации, при этом отсутствует явная причина болезни.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Два характерных признака заболевания, но не являющиеся обязательными:
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">1) асимметрическая гипертрофия перегородки (АГП), прикоторой преимущественно гипертрофирована верхняя часть МжП по сравнению столщиной заднебазальной свободной стенки ЛЖ;
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">2) затрудненный отток крови из ЛЖ (динамическая обструкция)вследствие сужения субаортальной области.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»"> У 50 % больных с ГК болезнь наследуется по аутосомно-доминантномутипу с высокой степенью пенетрантности. Обструкция при ГК (если она имеется)носит динамический характер, степень ее выраженности изменяется примногократных обследованиях больного, изменяется от одного сокращения к
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">другому. Обструкция является результатом дальнейшего суженияисходно уменьшенного размера выносящего тракта за счет движения впередмитрального клапана против гипертрофированной перегородки в систолу (систолическое движение клапана вперед — СДВ). Динамическая обструкция может быть результатом 3 основных механизмов:
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">1) увеличенной сократимости ЛЖ, что приводит к уменьшениюего сист. объема и увеличению скорости изгнания крови через выносящий тракт, врезультате чего наблюдается движение передней створки митрального клапана всторону, противоположную перегородке, как следствие сниженного давлениярастяжения;
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">2) сниженного объема желудочка (преднагрузка), что приводитк дальнейшему уменьшению размеров выносящего тракта;
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">3) сниженного сопротивления кровотока в аорте(постнагрузка), что увеличивает скорость кровотока через субаортальную областьи также уменьшает систолический объем желудочка.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Все вмешательства, увеличивающие сократимость миокарда,так же как и уменьшающие объем желудочка ( проба Вальсаавы), могут увеличитьобструкцию. Напротив, повышение АД, увеличение венозного возврата, ОЦКспособствуют увеличению объема желудочка и уменьшают обструкцию.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Клиника.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»"> Первым клиническимпроявлением заболевания может быть внезапная смерть, которой часто подверженыбольные дети и подростки, нередко во время или после физической нагрузки. Клинические проявления СН: одышка, возникающаяв основном вследствие уменьшения эластичности стенок ЛЖ, что приводит к нарушению наполнения ЛЖ иувеличению диастолического давления в нем, а также к увеличению давления в левом предсердии.<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Стенокардия — в большинстве случаев боль атипична, можетпоявиться в покое и не всегда связана с физической нагрузкой, причина —снижение коронарного кровотока, что позволяет предполагать ишемию, усталость,синкопе (жалоба на появление серой пелены перед глазами).
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»"> У большинства больныхс обструкцией — двойной или тройнойверхушечный толчок, быстро возрастающий пульс на сонных артериях (пика икупола) и добавочный IV сердечный тон.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»"> Отличительнаяособенность — наличие систолического шума ромбовидной формы, характеркоторого в типичных случаях грубый; ончаще всего
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">выслушиваетсячерез значительный промежуток после Iсердечного тона в нижней части грудины,слева от нее, а также в области верхушки. В области верхушки шум в большей степени голосистолический, и дующий,отражающий митральную регургитацию.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Обмороки — после физической нагрузки как результат уменьшенияразмеров левого желудочка и усиления обструкции.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Диагностика.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">1. ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, неспецифические измененияST и T, а также увеличение левого предсердия.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">2. Эхокардиография — при асимметричной гипертрофии перегородкибез обструкции соотношение толщины перегородки у толщины стенки желудочка 1,3 иболее. При обструктивной форме заболевания определяют систолическоесмещение передней створки Мит.К, систолическоедрожание створок аортального клапана иего раннее закрытие, соотносящееся с пиками и куполами на записи каротидногопульса.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">3. Катетеризация сердца.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">Лечение.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Терапия направлена на снижение выраженности клинических симптомов.<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Медикаментознаятерапия.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">1) В-блокаторы( пропранолол) эффективно снижают выраженностьсимптомов.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">а) блокада в-рецепторов замедляет ритм СС, что увеличивает наполнение левого желудочка и его размеры, уменьшаяобструкцию.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">б) в-блокаторы, снижая энергию СС, уменьшают скорость кровотока,что также способствует уменьшениюобструкции.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">2) Блокаторы Са-каналов
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">а)улучшают работоспособность левого желудочка и уменьшаютвнутрижелудочковый градиент давления
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">б) широко применяют верапамил.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">3) Сердечные гликозиды противопоказаны, если выражена обструкцияи мала полость ЛЖ, так как СГ увеличивают силуСС, что усиливает обструкцию.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Хирургическоелечение.
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"><span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">