Реферат: Синдром длительного сдавления: клиника, диагностика, лечение на этапах эвакуации

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Тема: современный взглядна патогенез, диагностику и этапное лечение синдрома длительного сдавления.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">План реферата.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">1.<span Times New Roman"">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Патогенез синдромадлительного сдавления

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">2.<span Times New Roman"">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Патологические измененияпри СДС.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">3.<span Times New Roman"">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Клиническая картина СДС.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">4.<span Times New Roman"">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лечение на этапахмедицинской эвакуации

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Среди всех закрытых повреждений особое местозанимает синдром длительного сдавления, который возникает в результатедлительного сдавления конечностей при обвалах, землетрясениях, разрушенияхзданий и т.д. Известно, что после атомного взрыва над Нагасаки около 20%пострадавших имели более или менее выраженные клинические признаки синдромадлительного сдавления или раздавливания.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  Развитие синдрома, аналогичного синдрому,сдавления, наблюдается после снятия жгута, наложенного на длительный срок.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Авторы, изучавшие синдром, описывали его подсамими разнообразными названиями: болезнь сдавления, травматический токсикоз,миоренальный синдром, синдром «освобождения».

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">В патогенезе синдрома сдавления наибольшее значение имеют трифактора:

-<span Times New Roman"">        

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">болевоераздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозныхпроцессов в центральной нервной системе;

-<span Times New Roman"">        

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">травматическаятоксемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей(мышц);

-<span Times New Roman"">        

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">плазмопотеря,возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Патологическийпроцесс развивается следующим образом:

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">1.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">В результате сдавлениявозникает ишемия сегмента конечности или конечности целиком в комбинации свенозным застоем.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">2.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Одновременно подвергаются травматизации исдавлению крупные нервные стволы, что обуславливает соответствующиенервно-рефлекторные реакции.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">3.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Происходит механическоеразрушение главным образом мышечной ткани с освобождением большого количестватоксических продуктов метаболизма. Тяжелую ишемию вызывает и артериальнаянедостаточность и венозный застой.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">4.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">При синдроме длительногосдавления возникает травматический шок, который приобретает своеобразноетечение вследствие развития тяжелой интоксикации с почечной недостаточностью.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">5.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Нервно-рефлекторныйкомпонент, в частности длительное болевое раздражение, имеет ведущее значение впатогенезе синдрома сдавления. Болевые раздражения нарушают деятельностьорганов дыхания, кровообращения; наступают рефлекторный спазм сосудов,угнетение мочеотделения, сгущается кровь, понижается устойчивость организма ккровопотере.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">6.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">После освобожденияпострадавшего от сдавления или снятия жгута в кровь начинают поступатьтоксические продукты и прежде всего миоглобин. Поскольку миоглобин попадает вкровеносное русло на фоне выраженного ацидоза, выпадающий в осадок кислыйгематин блокирует восходящее колено петли Генле, что в конечном счет нарушаетфильтрационную способность канальцевого аппарата почек. Установлено, чтомиоглобина обладает определенным токсическим действием, вызывающим некроз канальцевогоэпителия. Таким образом, миоглобинемия и миоглобинурия являются существенными,но не единственными факторами, определяющими тяжесть интоксикации упострадавшего.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">7.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Поступление в кровьдругих токсических веществ: калий, гистамин, производные аденозитрифосфата,продукты аутолитического распада белков, адениловая кислоа и аденозин, креатин,фосфор. При разрушении мыщц в кровь поступает значительное количество альдолазы(в 20-30 раз превышающее норму). По уровню альдолазы можно судить о тяжести имасштабах повреждения мышц.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">8.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Значительная плазмопотеряприводит к нарушению реологических свойств крови.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">9.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Развитие острой почечнойнедостаточности, которая на различных стадиях синдрома проявляется по-разному.После устранения компрессии развивается симптоматика, напоминающаятравматический шок.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Патологическаяанатомия.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Сдавленная конечностьрезко отечна. Кожные покровы бледные, с большим количеством ссадин икровоподтеков. Подкожная жировая клетчатка и мышцы проипитаны отечнойжидкостью, желтоватого цвета. Мышцы имбибированы кровью, имеют тусклый вид,целость сосудов не нарушена. При микроскопическом исследовании мышцы выявляетсяхарактерная картина восковидной дегенерации.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  Наблюдается отек головного мозга иполнокровие. Легкие застойно-полнокровные, иногда имеются явления отека ипневмонии. В миокарде — дистрофические изменения. В печени и органахжелудочно-кишечного тракта отмечается полнокровие с множественнымикровоизлияниями в слизистую оболочку желудка и тонкой кишки. Наиболее выраженыизменения в почках: почки увеличены, на разрезе выражена резкая бледностькоркового слоя. В эпителии извитых канальцев дистрофические изменения. Впросвете канальцев содержатся зернистые и мелкокапельные белковые массы. Частьканальцев полностью закупорена цилиндрами из миоглобина.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Клиническая картина.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Выделяют 3 периода в клиническом течениисиндрома сдавления (по М.И. Кузину).

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">I

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">период: от 24 до 48 часов после освобождения от сдавления. В этом периодедовольно характерны проявления, которые можно рассматривать как травматическийшок: болевые реакции, эмоциональный стресс, непосредственные последствияплазмо- и кровопотери. Возможно развитие гемоконцентрации, патологическихизменений в моче, повышение остаточного азота крови. Для синдром сдавленияхарактерен светлый промежуток, который наблюдается после оказания медицинскойпомощи, как на месте происшествия, так и в лечебном учреждении. Однакосостояние пострадавшего вскоре начинает вновь ухудшаться и развивается <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">II<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">период, или промежуточный.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">II

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">период — промежуточный, — с 3-4-го по 8-12-й день, — развитие прежде всегопочечной недостаточности. Отек освобожденной конечности продолжает нарастать,образуются пузыри, кровоизлияния. Конечности приобретают такой же вид, как прианаэробной инфекции. При исследовании крови обнаруживается прогрессирующаяанемия, гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, уменьшается диурез, растетуровень остаточного азота. Если лечение оказывается неэффективным, развиваютсяанурия и уремическая кома. Летальность достигает 35%.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US">III

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">период — восстановительный — начинается обычно с 3-4 недели болезни. На фоненормализации функции почек, положительных сдвигов в белковом и электролитномбалансе остаются тяжелыми изменения со стороны пораженных тканей. Это обширныеязвы, некрозы, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставом, флебиты,тромбозы и т.д. Нередко именно эти тяжелые осложнения, которые подчасзаканчиваются генерализацией гнойной инфекции, приводят к летальному исходу.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Частнымслучаем синдрома длительного сдавления является позиционный синдром — длительное нахождение в бессознательном состоянии в одном положении. При этомсиндроме сдавление происходит в результате сдавления тканей под собственнымвесом.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Существуют 4 клинические формы синдромадлительного сдавления:

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">1.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Легкая — возникает в техслучаях, когда длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 ч.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">2.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Средняя — сдавление, какправило, всей конечности в течение 6 ч. В большинстве случаев нет выраженныхгемодинамических расстройств, а функция почек страдает сравнительно мало.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">3.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Тяжелая форма возникаетвследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени, в течение 7-8 часов.Отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и гемодинамическиерасстройства.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">4.<span Times New Roman"">  

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Крайне тяжелая формаразвивается, если сдавлению подвергаются обе конечности в течение 6 часов иболее. Пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности в течение первых2-3 суток.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  Тяжесть клинической картины синдромасдалвения тесно связана с силой и продолжительностью сдавления, площадьюпоражения, а также наличием сопутстсвующих повреждений внутренних органов,кровеносных сосудов, костей; нервов и осложнений, развивающихся в раздавленныхтканях. После освобождения от сдавления общее состояние большинствапострадавших, как правило, удовлетворительное. Гемодинамические показателиустойчивые. Пострадавших беспокоят боли в поврежденных конечностях, слабость,тошнота. Конечности имеют бледную окраску, со следами сдавления (вмятины).Отмечается ослабленная пульсация на периферических артериях поврежденныхконечностей.  Быстро развивается отекконечностей, они значительно увеличиваются в объеме, приобретают деревянистуюплотность, пульсация сосудов исчезает в результате сдавления и спазма.Конечность становится холодной на ощупь. По мере нарастания отека состояние пострадавшегоухудшается. Появляются общая слабость, вялость, сонливость, бледность кожныхпокровов, тахикардия, артериальное давление падает до низких цифр. Пострадавшиеощущают значительную болезненность в суставах при попытках произвести движения.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  Одним из ранних симптомов раннего периодасиндрома является олигоурия: количество мочи в течение первых 2 суток снижаетсядо 50-200 мл. при тяжелых формах иногда наступает анурия. Восстановлениеартериального давления не всегда приводит к увеличению диуреза. Моча имеетвысокую плотность (1025 и выше), кислую реакцию и красную окраску,обусловленную выделением гемоглобина и миоглобина.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  К 3-му дню, к концу раннего периода, врезультате лечения самочувствие больных значительно улучшается (светлыйпромежуток), стабилизируется гемодинамические показатели; отек конечностейуменьшается. К сожалению, это улучшение субъективное. Диурез остается низким(50-100 мл). на 4-й день начинается формироваться клиническая картина второгопериода заболевания.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  К 4-му дню снова появляются тошнота, рвота,общая слабость, вялость, заторможенность, апатия, признаки уремии. Возникаютболи в пояснице, обусловленные растяжением фиброзной капсулы почки. В связи сэтим иногда развивается картина острого живота. Нарастают симптомы выраженнойпочечной недостаточности. Появляется непрерывная рвота.  Уровень мочевны в крови возрастае до 300-540мг%, падает щелочной резерв крови. Ввиду нарастания уремии состояние больныхпостепенно ухудшается, наблюдается высокая гиперкалиемя. Смерть наступает на8-12 сутки после травмы на фоне уремии.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">  При правильном и своевременном лечении к10-12 дню все являения почечной недостаточности постепенно стихают и наступаетпоздний период. В позднем периоде на первый план выступают местные проявлениясиндрома сдавления, отек и боли в поврежденной конечности постепенноуменьшаются и к концу месяца полностью исчезают. Полного восстановления функцииконечности обычно не бывает, что обусловлено повреждениями крупных нервныхстволов и мышечной ткани. Со временем большая часть мышечных волокон гибнет,замещаясь соединительной тканью, что приводит к развитию атрофии, контрактур. Вэтом периоде наблюдаются тяжелые гнойные осложнения общего и местного характера.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лечениена этапах медицинской эвакуации.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перваяпомощь

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">:после освобождения сдавленной конечности необходимо наложить жгут проксимальнеесдавления и  туго забинтовать конечностьдля предупреждения отека. Желательно осуществить гипотермию конечности сиспользованием льда, снега, холодной воды. Эта мера очень важна, поскольку доизвестной степени предупреждает развитие массивной гиперкалиемии, понижаетчувствительность тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация, введение обезболивающих и седативных средств.При малейшем сомнении в возможности быстрой доставки пострадавшего в лечебныеучреждения необходимо после бинтования конечности и ее охлаждения, снять жгут,транспортировать пострадавшего без жгута, в противном случае реально омертвениеконечности.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перваяврачебная помощь.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Производят новокаиновую блокаду — 200-400 млтеплого 0.25% раствора проксимальнее наложенного жгута, после чего жгутмедленно снимают. Если жгут не был наложен, блокаду выполняюто проксимальнееуровня сдавления. Полезнее в раствор новокаина ввести антибиотики широкогоспектра действия. Также выполняют двустороннюю паранефральную блокаду по А.В.Вишневскому, вводят столбнячный анатоксин. Охлаждение конечности с тугимбинтованием следует продолжать. Вместо тугого бинтования показано использованиепневматической шины для иммобилизации переломов. В этом случае будетодновременно осуществляться и равномерная компрессия конечности ииммобилизация.  Вводят наркотики иантигистаминные препарты (2% раствор пантопона 1 мл, 2% раствор димедрола 2мл), сердечно-сосудистые средства (2 мл 10% раствора кофеина). Производитсяиммобилизация стандартными транспортными шинами. Дают щелочное питье (питьеваясода), горячий чай.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Квалифицированнаяхирургическая помощь.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Первичная хирургическаяобработка раны. Борьба с ацидозом — введение 3-5% раствора бикарбоната натрия вколичестве 300-500 мл. назначают большие дозы (15-25 г в день) цитрата натрия,обладающего способностью ощелачивать мочу, что препятствует образованиемиоглобиновых осадков. Показано также питье бльших количеств щелочныхрастворов, применение высоких клизм с бикарбонатом натрия. Для уменьшенияспазма сосудов коркового слоя почек целесообразны внутривенные капельныевливания 0.1% раствора новокаина (300 мл). в течение суток вводят в вену до 4 лжидкости.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Специализированнаяхирургическая помощь.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Дальнейшее получение инфузионной терапии,новокаиновые блокады, коррекция обменных нарушений. Также  производится полноценная хирургическаяобработка раны, ампутация конечности по показаниям. Выполняетсяэкстракорпоральная детоксикация — гемодиализ, плазмафферез, перитонеальныйдиализ. После ликвидации острой почечной недостаточности лечебные мероприятиядолжны быть направлены на быстрейше восстановление функции поврежденныхконечностей, борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур.Производятся оперативные вмешательства: вскрытие флегмон, затеком, удалениенекротических участков мышц. В дальнейшем применяются физиотерапевтическиепроцедуры и лечебная физкультура.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Использованнаялитература.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">1.<span Times New Roman"">    

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лекции и практическиезанятия по военно-полевой хирургии, под ред. Проф. Беркутова. Ленинград, 1971г.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">2.<span Times New Roman"">    

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Военно-полевая хирургия.А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер, Москва, медицина, 1975г.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">3.<span Times New Roman"">    

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Военно-полевая хирургия,под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982г.

<span Courier New";mso-fareast-font-family:«Courier New»">4.<span Times New Roman"">    

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Руководство потравматологии МС ГО. Под ред. А.И. Кузьмина, М.Медицина, 1978.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">

еще рефераты
Еще работы по медицине