Реферат: История болезни - ИБС
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Сидоров Владимир Петрович, 66 лет.
Образование среднее техническое.
Профессия: наладчик станков.
Место жительства: Витебский пр., д.31, к.2, кв.22.
Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5 октября 1996 г.
Диагноз при поступлении: ишемическая болезнь сердца.
ЖАЛОБЫ
Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину,
продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара-
тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.
Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.
ИСТОРИЯНАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
5 октября 1992 г. пациент почувствовал боли за грудинойдавящего
характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около1,5 ч,
не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение,
потерю сознания. С этими симптомами был госпитализирован вкарди-
ологическое отделение больницы N 26. Провели следующиедиагности-
ческие исследования:
ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофиялевого
желудочка, субэпикардиальные изменения;
эхокардиография, где была выявлена дилятация полости левогожелу-
дочка;
рентгенография грудной клетки, на которой была виднаувеличенная
тень левого желудочка;
общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.
На основании результатов исследований был поставлен диагноз:
ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфарктмиокарда
от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекциианальги-
на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли сдионином, три-
ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. Послепроведенного
в течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезлисимп-
томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживатьсебя, был в
состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневносовер-
шал прогулки по территории больницы. 31 октября 1992 г.больной
был выписан.
В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больногобеспокоили
приступы стенокардии (давящие боли за грудиной,иррадиирующие в
левую руку, продолжительностью около 10 мин), в основномсвязан-
ные с физической нагрузкой, иногда в покое, успешнокупировавши-
еся нитросорбидом.
5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделениеЕлизаве-
тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящегохарак-
тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье,головокруже-
ние, потерю сознания. После реанимационных процедуротметилось
улучшение состояния больного и он был переведен винфарктное
отделение.
В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике,куда
больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявленопо-
вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). НаЭКГ
изменений не обнаружено. Больному рекомендовали приниматьгипо-
тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациентне
обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевтурай-
онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. Приобследовании
было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 ммрт.ст.
с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшойакцент
II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чегопоста-
вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничнаяартери-
альная гипертензия. Больному назначили гипотензивныепрепараты.
В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в
больнице N 26, где больной находился на лечении в связи сИБС
(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГот
6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; наэхокардиограмме
от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; нарентгенограмме
увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз:гипер-
тоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия.Боль-
ному были назначены гипотензивные препараты:бета-адреноблокаторы
(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферическиевазодилататоры
(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция(нифедипин,
дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент необследо-
вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинскойболь-
нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.
Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолоданиеконечностей
больной был госпитализирован в хирургическое отделениеклиники
1-го медицинского института, где были проведеныследующие
диагностические исследования: рентгенография нижнихконечностей,
общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи ипроба по
Зимницкому. На основании полученных результатов былпоставлен
диагноз — облитерирующий атеросклероз артерий нижнихконечностей.
В качестве оперативного лечения была проведена ампутациялевого
бедра, после чего назначены внутривенные инъекциисосудорасширяю-
щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологиюкрови
(трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенноголечения
наступило улучшение и больной выписался.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семьерабочих.
С раннего детства рос и развивался нормально. По умственномуи
физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936г.
переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.
Питание регулярное, калорийное.
После окончания средней школы и получения техническогообразова-
ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.
В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу нафабрику
им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику«Красный
маяк», где работал в 3 смены. Профессиональнаявредность — шум.
В возрасте 65 лет вышел на пенсию.
Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок.
Простудными заболеваниями болел редко.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания,контакт с
инфекционными больными, а также туберкулез и венерическиеболезни
отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России невыез-
жал.
Семейный анамнез.Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.
Вредные привычки: больной курит в течение 54 лет по 20сигарет в
день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьетумеренной кре-
пости, кофе по утрам.
Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид IIгруппы.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций накакие-либо
препараты не наблюдалось.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено.Тем-
пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг,конституциональ-
ный тип — нормостенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожарозова-
того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей,кровоиз-
лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно.Отеков
нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.
Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненностипри ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, припаль-
пации безболезненны.
Форма черепа — мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой,лучевой,
подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечаетсяпульсация.
Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопыобна-
ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту,ритмичный,
хорошего наполнения. АД — 120/70 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.
Границы относительной сердечной тупости: правая — в IVмежре-
берье — правый крайгрудины; верхняя — III межреберье; левая —
в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularissinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IVмежреберье -
левый край грудины. Верхняя — по нижнему краю IV реберногохряща.
Левая — V межреберье по парастернальной линии.
Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушиваетсясистоли-
ческий шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. Наосновании
II тон громче I.
Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носанет.
Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательныхдвижений в
минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожаниеопределяется.
Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушекспе-
реди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне VII шейногопозвон-
ка.
Нижние границы:
справа слева
l.parasternalis VI ребро -
l.mediaclavicularis нижний край VI ребра -
l.axillarisanterior VII ребро VII ребро
l.axillarismedia VIII ребро IX ребро
l.axillarisposterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см
При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативновыслу-
шивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.
Бронхофония определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полостирта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностнойпаль-
пации мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова влевой
подвздошной области на протяжении 15 см пальпируетсясигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; онабезболезненна,
легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. Вправой
подвздошной области пальпируется слепая кишка в формегладкого
мягкоперистальтического, несколько расширенного книзуцилиндра;
она безболезненна, умеренно подвижна, урчит принадавливании. Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируютсясоответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде подвижныхумеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочнаякишка опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего,дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; онабезболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупкапрощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого,малоподвижного,
безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику вобе
стороны от него.
Печень пальпируется у края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхнийпо-
люс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область безвыпячиваний и
отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почкипропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по пояснице областьпочек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за грудиной давящегохаракте-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, некупи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят отом,
что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г.,он
был доставлен в клинику, где диагностировали инфарктмиокарда;
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, чтоболь-
ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействиюшума
на рабочем месте, у больного имеется артериальнаягипертензия на
протяжении 15 лет;
на основании данных объективного осмотра: ослабление I тонана
верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся влевую
подмышечную область, -
можно поставить предварительный диагноз основногозаболевания:
ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96.Постинфарктный
кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).
На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,
что больной в течение 10 лет страдает гипертоническойболезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие днибыло
зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, чтомать и
сестра больного страдали гипертонической болезнью;
на основании данных объективного осмотра: расширение границ
сердца влево, -
можно поставить предварительный диагноз основногозаболевания:
гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у
больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклерозартерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, чтобольной
работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывалвоздействие
шума на рабочем месте;
на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующегозаболева-
ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;ам-
путация левого бедра от 1994 г.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание:
ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96.Постинфарктный
кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;ампутация
левого бедра от 1994 г.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализмочи;
Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенографиягрудной
клетки.
ДАННЫЕЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты — 4,0*10 /л,
Hb — 117 г/л, лейкоциты — 8,3*10 /л, СОЭ — 10 мм/ч, ЦП — 0,93.
Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 65%,
эозинофилы — 4%, лимфоциты — 21%, моноциты — 9%.
Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты — 4,0*10 /л,
Hb — 120 г/л, лейкоциты — 6,4*10 /л, СОЭ — 16 мм/ч, ЦП — 0,9.
Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 60%,
эозинофилы — 4%, лимфоциты — 25%, моноциты — 6%.
Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ — 0,5 ммоль/л;
АСТ — 0,4 ммоль/л; билирубин: общий — 9 мкмоль/л;
прямой — 3 мкмоль/л, непрямой — 6 мкмоль/л; сахар — 2,8 ммоль/л;
мочевина — 6,5 ммоль/л; креатинин — 188 мкмоль/л;
фибриноген — 4,5 г/л; протромбин — 79%; тромботест — IV ст.
Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ — 0,1 ммоль/л;
АСТ — 0,4 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар — 4,4 ммоль/л.
Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок — 0;
эпителий плоский — 1; лейкоциты — 0-2 в поле зрения.
ЭКГ от 5.10.96: AVL — отрицательный зубец Т; V2 — Тизоэлектричен;
V4 — Т слабоположительный; V1, V2 — R отрицательный; QRSрасширен;
ST — косонисходящий.
Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.
На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми
групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3).
ЭКГ от 8.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,10 с; P-Q — 0,16 с;
QRS — 0,11 с; QT — 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.
В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 — Т изоэлектричен.
Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка,динамика
острых очаговых проникающих изменений передне-боковойлокализации.
ЭКГ от 9.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,32 с; P-Q — 0,20 с; QRS-
0,11 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.
В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился наположительный;
V5 — Т изоэлектричен; V6 — Т слабоположительный.
ЭКГ от 10.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,42 с; P-Q — 0,20 с;
QRS — 0,10 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.
Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная
динамика острых очаговых проникающих изменений боковойстенки.
ЭКГ от 15.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,60-1,30 с; P-Q — 0,16с;
QRS — 0,10 с; QT — 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.
Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия.
Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙКЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за грудиной давящегохаракте-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, некупи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот,головокружение;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят отом,
что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г.,он
был доставлен в клинику, где диагностировали инфарктмиокарда;
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, чтоболь-
ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействиюшума
на рабочем месте, у больного имеется артериальнаягипертензия на
протяжении 15 лет;
на основании данных объективного осмотра: ослабление I тонана
верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся влевую
подмышечную область;
на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз впервые
сутки (5.10.96 лейкоциты — 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3сутки
(8.10.96 СОЭ — 16 мм/ч);
на основании данных инструментальных исследований:отрицательный
зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательныйзубец R
на ЭКГ от 5.10.96; расширение комплекса QRS на ЭКГ от5.10.96;
косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96, -
можно поставить окончательный диагноз основногозаболевания:
ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокардаот
5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфарктмиокарда от
5.10.92).
На основании данных инструментальных исследований:расширение
интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, -
можно поставить окончательный диагноз осложнения:синоаурикулярная
блокада II степени.
На основании жалоб больного на головокружения,сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано отом,
что больной в течение 10 лет страдает гипертоническойболезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие днибыло
зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, чтомать и
сестра больного страдали гипертонической болезнью;
на основании данных объективного осмотра: расширениеграниц
сердца влево;
на основании данных инструментальных исследований:косонисходя-
щий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т наЭКГ
от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -
можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, чтоу
больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклерозартерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутациябедра;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, чтобольной
работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывалвоздействие
шума на рабочем месте;
на основании данных объективного осмотра: ослаблениепульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, -
можно поставить окончательный диагноз сопутствующегозаболева-
ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;ам-
путация левого бедра от 1994 г.
Окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание:
ИБС: острый повторный передний непроникающий инфарктмиокарда от
5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфарктмиокарда от
5.10.92).
Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.
Осложнение:
Синоаурикулярная блокада II ст.
Сопутствующее заболевание:
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;ампутация
левого бедра от 1994 г.
Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию,рент-
генографию грудной клетки. Данные обследования не былипроведены.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией,рас-
слаивающей аневризмой аорты и некоторыми др. заболеваниями.
1.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и стенокардии.
Инфаркт миокарда Стенокардия
Характер боли Частые приступы или При физической нагрузке
затяжной приступ и впокое
Действие нитро- неэффективно или эффективно
препаратов малоэффективно
Продолжительность
болей 30 мин и более 5-10 мин
Снижение АД + -
Анализ крови:
лейкоцитоз до 8*10 /л 1-2 дня нет
СОЭ, мм/ч повышается до 20 на не повышается
2неделе
Гиперферментемия КФК — через 6-8 ч отсутствует
ЛДГ- через 24-48 ч
ЛДГ1 — через 8-12 ч
АСТ — через 8-12 ч
Признаки на ЭКГ при проникающем: ишемические изменения:
появление патологи- ST повышаетсяили пони-
ческого Q, исчезно- жается,реверсия Т
вение или уменьшение
R;ST на изолинии.
принепроникающем:
RSTвыше или ниже
изолинии и(или) раз-
нообразные патологи-
ческие изменения Т
2.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и расслаивающейанев-
ризмы аорты.
Инфаркт миокарда Расслаивающая
аневризма аорты
Действие нитро- Неэффективно или Малоэффективно
препаратов малоэффективно
Данные анамнеза Приступы стенокардии Высокая и стойкая арте-
риальная гипертензия
Боль Давящая или сжимающая За грудиной, мигрирую-
за грудиной щая в спину, поясницу,
брюшную полость
Одышка Выражена при астмати- Часто
ческом варианте
Рвота Может быть Редко
Данные физикаль- Приглушение тонов, на- Снижение АД, систоло-
ногообследования рушение ритма, сниже- диастолический шум на
ние АД аорте, исчезновение
пульса на a.radialis
Признаки на ЭКГ при проникающем: Снижение сегмента ST,
появление патологи- зубцаТ
ческого Q, исчезно-
вение или уменьшение
R;ST на изолинии.
при непроникающем:
RST выше или ниже
изолинии и(или) раз-
нообразные патологи-
ческие изменения Т
Гиперферментемия КФК — через 6-8 ч Отсутствует
ЛДГ — через 24-48 ч
ЛДГ1 — через 8-12 ч
АСТ — через 8-12 ч
Данные рентгеноло-Нехарактерны Расширение одногоиз
гическогоисследо- отделоваорты
вания
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Морфологическое исследование сердца у больных, умерших отинфаркта
миокарда, подтверждает различную выраженность атеросклерозакоро-
нарных артерий.
Можно выделить три основные зоны изменений миокарда приинфаркте:
очаг некроза, пренекротическую зону и область сердечноймышцы, от-
даленную от зоны некроза. Через 6-8 ч после началазаболевания по-
являются отек интерстициальной ткани, набухание мышечныхволокон,
расширение капилляров со стазом крови в них. Через 10-12 чэти из-
менения становятся более отчетливыми. К ним присоединяютсякраевое
стояние лейкоцитов, эритроцитов в сосудах, диапедезныекровоизлия-
ния по периферии пораженного участка.
К концу первых суток мышечные волокна набухают, очертания ихисче-
зают, саркоплазма приобретает глыбчатый характер, ядраразбухают,
делаются пикнотичными, плотными, бесструктурными. Стенкиартерий в
зоне инфаркта миокарда набухают, просвет заполнен гомогенизирован-
ной массой эритроцитов. На периферии зоны некроза отмечаетсявыход
из сосудов лейкоцитов, образующих демаркационную зону.
В пренекротической области миокарда преобладаютдистрофические из-
менения мышечных волокон, проявляющиеся внутриклеточнымотеком,
деструкцией энергообразующих структур митохондрий.
Уже через 3-5 ч после развития инфаркта миокарда в сердечноймышце
наступают тяжелые, необратимые изменения структуры мышечныхволо-
кон с их гибелью.
Исходом некроза миокарда является образованиесоединительнотканно-
го рубца.
ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Среди непосредственных причин развития инфаркта миокардаследует
назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечныхарте-
рий сердца и функциональное перенапряжение миокарда вусловиях
атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологическиефакторы
атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всегопсихоэмоцио-
нальное напряжение, ведущее к ангионевротичесскимнарушениям, так-
же являются этиологическими факторами инфаркта миокарда.
ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу«порочно-
го круга»: спазм коронарных артерий --> агрегациятромбоцитов -->
тромбоз и усиление спазма или тромбоз --> освобождение вазоконст-
рикторных веществ из тромбоцитов --> спазм и усилениетромбоза.
Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическомпораже-
нии сосудов. Дополнительным фактором, способствующимтромбозу, яв-
ляется замедление скорости кровотока в стенозированныхкоронарных
артериях или при спазме коронарных артерий.
При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатическихнервных
окончаний с последующим высвобождением норадреналина истимуляцией
мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровькатехоламинов.
Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемиимиокарда ве-
дет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарныхсосу-
дов, что реализуется в виде появления резкого болевогоприступа,
сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечниковс мак-
симальным повышением уровня катехоламинов в течение первыхчасов
заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушениюпроцессов
энергообразования в миокарде. Повышение активностисимпаоадренало-
вой системы, приобретающей у больных острым инфарктоммиокарда
сначала компенсаторный характер, становится вскорепатогенным в
условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерийсердца.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Режим N 2; диета с ограничением
калорийности за счет главным образом легкоусвояемыхуглеводов и
жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатыехоле-
стерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты,облада-
ющие липотропным действием, растительное масло с высокимсодержа-
нием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды(вита-
мин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатыейодом.
Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужинза 3 ч
до сна.
Лечебная физкультура. Фармакологическая терапия: дляустранения
болевого синдрома — наркотические анальгетики; фентанил сдропери-
долом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия;тромболити-
ческая и антикоагулянтная терапия; стрептаза, стрептодеказа,гепа-
рин и непрямые антикоагулянты; для предотвращения увеличениязоны
некроза, наряду с тромболитическими препаратами иантикоагулянтами
использовать нитраты, бета-адреноблокаторы; для экстреннойпомощи —
сердечные гликозиды; витаминотерапия — аскорбиновая,никотиновая
кислота.
В подостром периоде основное внимание уделить мерам, направленным
на улучшение коронарного кровообращения и сердечнойдеятельности,
применять нитраты пролонгированного действия и непрямыеантикоагу-
лянты.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Режим N 2; диета N 10с. Фармакологическая терапия:
Препарат Цель
1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для купирования приступа
D.t.d.N.40 стенокардии
S.По 1 таблеткепод язык
#
2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для улучшения кровоснабжения
D.t.d.N.50 и метаболизма миокарда
S.По 1 таблетке2-3
раза вдень
#
3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED) Для снижения агрегационной
D.S.По 1 млвнутримышечно способноститромбоцитов, ак-
4 раза вдень тивизациифибринолиза
#
4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Для лечения гипертонической
D.t.d.N.50 болезни
S.По 2 таблетки3 раза
в день
#
5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Витамин
D.t.d.N.20
S.По 1 таблетке2-3 раза
в день
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для жизни — благоприятный;
для выздоровления — неблагоприятный;
для трудоспособности — неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная: физическая активность; пища, богатаяполиненасыщенными
жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегатьэмоциональ-
ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска(ожирение,
сахарный диабет и др.); отказ от вредных привычек (курение);
умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г всутки);
Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физическихна-
грузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета спониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов,богатая
полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогеннымивеществами, <