Реферат: История болезни - ИБС

                  ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Сидоров Владимир Петрович, 66 лет.

Образование среднее техническое.

Профессия: наладчик станков.

Место жительства: Витебский пр., д.31, к.2, кв.22.

Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5 октября 1996 г.

Диагноз при поступлении: ишемическая болезнь сердца.

                      ЖАЛОБЫ

Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину,

продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара-

тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.

Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.

            ИСТОРИЯНАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

5 октября 1992 г. пациент почувствовал боли за грудинойдавящего

характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около1,5 ч,

не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение,

потерю сознания. С этими симптомами был госпитализирован вкарди-

ологическое отделение больницы N 26. Провели следующиедиагности-

ческие исследования:

ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофиялевого

желудочка, субэпикардиальные изменения;

эхокардиография, где была выявлена дилятация полости левогожелу-

дочка;

рентгенография грудной клетки, на которой была виднаувеличенная

тень левого желудочка;

общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.

На основании результатов исследований был поставлен диагноз:

ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфарктмиокарда

от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекциианальги-

на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли сдионином, три-

ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. Послепроведенного

в течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезлисимп-

томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживатьсебя, был в

состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневносовер-

шал прогулки по территории больницы. 31 октября 1992 г.больной

был выписан.

В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больногобеспокоили

приступы стенокардии (давящие боли за грудиной,иррадиирующие в

левую руку, продолжительностью около 10 мин), в основномсвязан-

ные с физической нагрузкой, иногда в покое, успешнокупировавши-

еся нитросорбидом.

5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделениеЕлизаве-

тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящегохарак-

тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье,головокруже-

ние, потерю сознания. После реанимационных процедуротметилось

улучшение состояния больного и он был переведен винфарктное  

отделение.

В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике,куда     

больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявленопо-  

вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). НаЭКГ  

изменений не обнаружено. Больному рекомендовали приниматьгипо- 

тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациентне 

обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевтурай-

онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. Приобследовании

было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 ммрт.ст.

с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшойакцент

II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чегопоста-

вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничнаяартери-

альная гипертензия. Больному назначили гипотензивныепрепараты.

В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в

больнице N 26, где больной находился на лечении в связи сИБС

(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГот

6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; наэхокардиограмме

от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; нарентгенограмме

увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз:гипер-

тоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия.Боль-

ному были назначены гипотензивные препараты:бета-адреноблокаторы

(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферическиевазодилататоры

(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция(нифедипин,

дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент необследо-

вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинскойболь-

нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.

Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолоданиеконечностей  

больной был госпитализирован в хирургическое отделениеклиники 

1-го медицинского института, где были проведеныследующие      

диагностические исследования: рентгенография нижнихконечностей,

общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи ипроба по

Зимницкому. На основании полученных результатов былпоставлен

диагноз — облитерирующий атеросклероз артерий нижнихконечностей.

В качестве оперативного лечения была проведена ампутациялевого

бедра, после чего назначены внутривенные инъекциисосудорасширяю-

щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологиюкрови

(трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенноголечения

наступило улучшение и больной выписался.     

                                         

                   ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семьерабочих.

С раннего детства рос и развивался нормально. По умственномуи

физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936г.

переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.

Питание регулярное, калорийное.

После окончания средней школы и получения техническогообразова-

ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.

В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу нафабрику

им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику«Красный

маяк», где работал в 3 смены. Профессиональнаявредность — шум.

В возрасте 65 лет вышел на пенсию.

Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок.

Простудными заболеваниями болел редко.

Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания,контакт с

инфекционными больными, а также туберкулез и венерическиеболезни

отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России невыез-

жал.

Семейный анамнез.Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.

Вредные привычки: больной курит в течение 54 лет по 20сигарет в

день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьетумеренной кре-

пости, кофе по утрам.

Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид IIгруппы.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций накакие-либо

препараты не наблюдалось.           

                                 

                     ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено.Тем-

пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг,конституциональ-

ный тип — нормостенический.

Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожарозова-

того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей,кровоиз-

лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно.Отеков

нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.

Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненностипри ощу-

пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, припаль-

пации безболезненны.

Форма черепа — мезоцефалическая.

Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой,лучевой,    

подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечаетсяпульсация.  

Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопыобна- 

ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту,ритмичный,  

хорошего наполнения. АД — 120/70 мм рт.ст.                        

Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.                   

Границы относительной сердечной тупости: правая — в IVмежре-

берье  — правый крайгрудины; верхняя — III межреберье; левая —

в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularissinistra.                                      

Границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IVмежреберье -

левый край грудины. Верхняя — по нижнему краю IV реберногохряща.

Левая — V межреберье по парастернальной линии.                    

Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушиваетсясистоли-  

ческий шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. Наосновании

II тон громче I.                                                       

Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носанет.

Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательныхдвижений в

минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожаниеопределяется.

Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушекспе-

реди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне VII шейногопозвон-

ка.

Нижние границы:

                                справа                слева 

  

 l.parasternalis               VI ребро                 -     

 l.mediaclavicularis      нижний край VI ребра          -     

 l.axillarisanterior          VII ребро            VII ребро

 l.axillarismedia             VIII ребро           IX ребро 

 l.axillarisposterior         IX ребро             IX ребро 

 l.scapularis                  X ребро              X ребро  

 l.paravertebralis             XI ребро             XI ребро 

 Поля Кренига                    4 см                 4 см  

 Подвижность                                                 

 легочного края                 6,5 см                9 см  

                                                              

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативновыслу-

шивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.

Бронхофония определяется.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полостирта

розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.

Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностнойпаль-

пации мягкий, безболезненный. 

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова влевой

подвздошной области на протяжении 15 см пальпируетсясигмовидная

кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; онабезболезненна,

легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. Вправой

подвздошной области пальпируется слепая кишка в формегладкого

мягкоперистальтического, несколько расширенного книзуцилиндра;

она безболезненна, умеренно подвижна, урчит принадавливании. Во-

сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируютсясоответст-

венно в правом и левом фланках живота в виде подвижныхумеренно

плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочнаякишка опре-

деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего,дугообразно

изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; онабезболезненна,

легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупкапрощупывается

большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого,малоподвижного,

безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику вобе

стороны от него.

Печень пальпируется у края реберной дуги.

Границы по Курлову 10-9-7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхнийпо-

люс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро.

Мочевыделительная система. Поясничная область безвыпячиваний и

отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почкипропаль-

пировать не удалось; при поколачивании по пояснице областьпочек

безболезненна.

          ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящегохаракте-

ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, некупи-

рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят отом,

что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г.,он

был доставлен в клинику, где диагностировали инфарктмиокарда;

на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, чтоболь-

ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействиюшума

на рабочем месте, у больного имеется артериальнаягипертензия на

протяжении 15 лет;

на основании данных объективного осмотра: ослабление I тонана

верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся влевую

подмышечную область, -

можно поставить предварительный диагноз основногозаболевания:

ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96.Постинфарктный

кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,

что больной в течение 10 лет страдает гипертоническойболезнью

(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие днибыло

зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, чтомать и

сестра больного страдали гипертонической болезнью;

на основании данных объективного осмотра: расширение границ

сердца влево, -

можно поставить предварительный диагноз основногозаболевания:

гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у

больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклерозартерий

нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;

на основании данных анамнеза жизни, где говорится, чтобольной

работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывалвоздействие

шума на рабочем месте;

на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации

бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, -

можно поставить предварительный диагноз сопутствующегозаболева-

ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;ам-

путация левого бедра от 1994 г.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание:                                            

ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96.Постинфарктный

кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).              

Сопутствующие заболевания:                                        

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;ампутация

левого бедра от 1994 г.                                          

                   ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализмочи;

Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенографиягрудной

клетки.

    ДАННЫЕЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты — 4,0*10  /л,

Hb — 117 г/л, лейкоциты — 8,3*10 /л, СОЭ — 10 мм/ч, ЦП — 0,93.

Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 65%,

эозинофилы — 4%, лимфоциты — 21%, моноциты — 9%.

Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты — 4,0*10  /л,

Hb — 120 г/л, лейкоциты — 6,4*10 /л, СОЭ — 16 мм/ч, ЦП — 0,9.

Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 60%,

эозинофилы — 4%, лимфоциты — 25%, моноциты — 6%.

Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ — 0,5 ммоль/л;

АСТ — 0,4 ммоль/л; билирубин: общий — 9 мкмоль/л;

прямой — 3 мкмоль/л, непрямой — 6  мкмоль/л; сахар — 2,8 ммоль/л;

мочевина — 6,5 ммоль/л; креатинин — 188 мкмоль/л;

фибриноген — 4,5 г/л; протромбин — 79%; тромботест — IV ст.

Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ — 0,1 ммоль/л;

АСТ — 0,4 ммоль/л.

Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар — 4,4 ммоль/л.

Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок — 0;

эпителий плоский — 1; лейкоциты — 0-2 в поле зрения.

ЭКГ от 5.10.96: AVL — отрицательный зубец Т; V2 — Тизоэлектричен;

V4 — Т слабоположительный; V1, V2 — R отрицательный; QRSрасширен;

ST — косонисходящий.

Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.

На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми

групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3).

ЭКГ от 8.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,10 с; P-Q — 0,16 с;

QRS — 0,11 с; QT — 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.

В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 — Т изоэлектричен.

Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка,динамика

острых очаговых проникающих изменений передне-боковойлокализации.

ЭКГ от 9.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,32 с; P-Q — 0,20 с; QRS-

0,11 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.

В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился наположительный;

V5 — Т изоэлектричен; V6 — Т слабоположительный.

ЭКГ от 10.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,42 с; P-Q — 0,20 с;

QRS — 0,10 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.

Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная

динамика острых очаговых проникающих изменений боковойстенки.

ЭКГ от 15.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,60-1,30 с; P-Q — 0,16с;

QRS — 0,10 с; QT — 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.

Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия.

Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.

      ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙКЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящегохаракте-

ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, некупи-

рующиеся нитропрепаратами, холодный пот,головокружение;        

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят отом,

что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г.,он 

был доставлен в клинику, где диагностировали инфарктмиокарда;  

на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, чтоболь-

ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействиюшума

на рабочем месте, у больного имеется артериальнаягипертензия на

протяжении 15 лет;                                              

на основании данных объективного осмотра: ослабление I тонана  

верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся влевую   

подмышечную область;

на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз впервые

сутки (5.10.96 лейкоциты — 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3сутки

(8.10.96 СОЭ — 16 мм/ч);

на основании данных инструментальных исследований:отрицательный

зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательныйзубец R

на ЭКГ от 5.10.96; расширение комплекса QRS на ЭКГ от5.10.96;

косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96, -

можно поставить окончательный диагноз основногозаболевания:  

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокардаот

5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфарктмиокарда от

5.10.92).

На основании данных инструментальных исследований:расширение

интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, -

можно поставить окончательный диагноз осложнения:синоаурикулярная

блокада II степени.

На основании жалоб больного на головокружения,сердцебиение;   

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано отом,   

что больной в течение 10 лет страдает гипертоническойболезнью 

(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие днибыло 

зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;                      

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, чтомать и

сестра больного страдали гипертонической болезнью;             

на основании данных объективного осмотра: расширениеграниц    

сердца влево;

на основании данных инструментальных исследований:косонисходя-

щий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т наЭКГ

от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:

гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей;        

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, чтоу   

больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклерозартерий 

нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутациябедра;   

на основании данных анамнеза жизни, где говорится, чтобольной 

работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывалвоздействие

шума на рабочем месте;                                          

на основании данных объективного осмотра: ослаблениепульсации 

бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, -           

можно поставить окончательный диагноз сопутствующегозаболева-

ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;ам-

путация левого бедра от 1994 г.

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание:

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфарктмиокарда от

5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфарктмиокарда от

5.10.92).

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальнаягипертензия.

Осложнение:

Синоаурикулярная блокада II ст.

Сопутствующее заболевание:

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;ампутация

левого бедра от 1994 г.

Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию,рент-

генографию грудной клетки. Данные обследования не былипроведены.

                

           ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией,рас-

слаивающей аневризмой аорты и некоторыми др. заболеваниями.

1.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и стенокардии.

                   Инфаркт миокарда        Стенокардия 

     

 Характер боли     Частые приступы или  При физической нагрузке

                   затяжной приступ         и впокое        

 Действие нитро-    неэффективно или         эффективно  

 препаратов          малоэффективно                       

 Продолжительность                                       

 болей               30 мин и более           5-10 мин                                                           

 Снижение АД               +                     -                                                               

 Анализ крови:                                                                                                   

 лейкоцитоз        до 8*10 /л 1-2 дня           нет                                                              

 СОЭ, мм/ч         повышается до 20 на     не повышается                                                           

                   2неделе                             

 Гиперферментемия  КФК — через 6-8 ч        отсутствует 

                   ЛДГ- через 24-48 ч              

                  ЛДГ1 — через 8-12 ч                 

                   АСТ — через 8-12 ч                 

 Признаки на ЭКГ   при проникающем:     ишемические изменения:

                  появление патологи-  ST повышаетсяили пони-

                  ческого Q, исчезно-  жается,реверсия Т 

                   вение или уменьшение                     

                   R;ST на изолинии.                      

                   принепроникающем:                      

                   RSTвыше или ниже                        

                  изолинии и(или) раз-               

                  нообразные патологи-                  

                  ческие изменения Т              

                                                     

2.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и расслаивающейанев-

ризмы аорты.

                    Инфаркт миокарда         Расслаивающая       

                                             аневризма аорты      

 Действие нитро-    Неэффективно или        Малоэффективно         

 препаратов         малоэффективно                                 

 Данные анамнеза    Приступы стенокардии    Высокая и стойкая арте-

                                           риальная гипертензия   

 Боль               Давящая или сжимающая   За грудиной, мигрирую- 

                    за грудиной             щая в спину, поясницу, 

                                           брюшную полость        

 Одышка             Выражена при астмати-   Часто                  

                   ческом варианте                                 

 Рвота              Может быть              Редко                  

 Данные физикаль-   Приглушение тонов, на-  Снижение АД, систоло-  

 ногообследования  рушение ритма, сниже-   диастолический шум на  

                   ние АД                  аорте, исчезновение    

                                           пульса на a.radialis   

 Признаки на ЭКГ    при проникающем:        Снижение сегмента ST,  

                   появление патологи-     зубцаТ                

                    ческого Q, исчезно-                            

                   вение или уменьшение                           

                    R;ST на изолинии.                             

                   при непроникающем:                             

                   RST выше или ниже                              

                   изолинии и(или) раз-                           

                   нообразные патологи-                           

                   ческие изменения Т                              

 Гиперферментемия   КФК — через 6-8 ч       Отсутствует                   

                   ЛДГ — через 24-48 ч                            

                   ЛДГ1 — через 8-12 ч                            

                    АСТ — через 8-12 ч                             

 Данные рентгеноло-Нехарактерны            Расширение одногоиз   

 гическогоисследо-                         отделоваорты          

 вания                                                             

                                                                    

 

                  ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Морфологическое исследование сердца у больных, умерших отинфаркта

миокарда, подтверждает различную выраженность атеросклерозакоро-

нарных артерий.

Можно выделить три основные зоны изменений миокарда приинфаркте:

очаг некроза, пренекротическую зону и область сердечноймышцы, от-

даленную от зоны некроза. Через 6-8 ч после началазаболевания по-

являются отек интерстициальной ткани, набухание мышечныхволокон,

расширение капилляров со стазом крови в них. Через 10-12 чэти из-

менения становятся более отчетливыми. К ним присоединяютсякраевое

стояние лейкоцитов, эритроцитов в сосудах, диапедезныекровоизлия-

ния по периферии пораженного участка.

К концу первых суток мышечные волокна набухают, очертания ихисче-

зают, саркоплазма приобретает глыбчатый характер, ядраразбухают,

делаются пикнотичными, плотными, бесструктурными. Стенкиартерий в

зоне инфаркта миокарда набухают, просвет заполнен гомогенизирован-

ной массой эритроцитов. На периферии зоны некроза отмечаетсявыход

из сосудов лейкоцитов, образующих демаркационную зону.

В пренекротической области миокарда преобладаютдистрофические из-

менения мышечных волокон, проявляющиеся внутриклеточнымотеком,

деструкцией энергообразующих структур митохондрий.

Уже через 3-5 ч после развития инфаркта миокарда в сердечноймышце

наступают тяжелые, необратимые изменения структуры мышечныхволо-

кон с их гибелью.

Исходом некроза миокарда является образованиесоединительнотканно-

го рубца.

                    ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Среди непосредственных причин развития инфаркта миокардаследует

назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечныхарте-

рий сердца и функциональное перенапряжение миокарда вусловиях

атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологическиефакторы

атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всегопсихоэмоцио-

нальное напряжение, ведущее к ангионевротичесскимнарушениям, так-

же являются этиологическими факторами инфаркта миокарда.

                    ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу«порочно-

го круга»: спазм коронарных артерий --> агрегациятромбоцитов -->

тромбоз и усиление спазма или тромбоз --> освобождение вазоконст-

рикторных веществ из тромбоцитов --> спазм и усилениетромбоза.

Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическомпораже-

нии сосудов. Дополнительным фактором, способствующимтромбозу, яв-

ляется замедление скорости кровотока в стенозированныхкоронарных

артериях или при спазме коронарных артерий.

При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатическихнервных

окончаний с последующим высвобождением норадреналина истимуляцией

мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровькатехоламинов.

Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемиимиокарда ве-

дет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарныхсосу-

дов, что реализуется в виде появления резкого болевогоприступа,

сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечниковс мак-

симальным повышением уровня катехоламинов в течение первыхчасов

заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушениюпроцессов

энергообразования в миокарде. Повышение активностисимпаоадренало-

вой системы, приобретающей у больных острым инфарктоммиокарда

сначала компенсаторный характер, становится вскорепатогенным в

условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерийсердца.

                 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Режим N 2; диета с ограничением

калорийности за счет главным образом легкоусвояемыхуглеводов и

жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатыехоле-

стерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты,облада-

ющие липотропным действием, растительное масло с высокимсодержа-

нием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды(вита-

мин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатыейодом.

Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужинза 3 ч

до сна.

Лечебная физкультура. Фармакологическая терапия: дляустранения

болевого синдрома — наркотические анальгетики; фентанил сдропери-

долом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия;тромболити-

ческая и антикоагулянтная терапия; стрептаза, стрептодеказа,гепа-

рин и непрямые антикоагулянты; для предотвращения увеличениязоны

некроза, наряду с тромболитическими препаратами иантикоагулянтами

использовать нитраты, бета-адреноблокаторы; для экстреннойпомощи —

сердечные гликозиды; витаминотерапия — аскорбиновая,никотиновая

кислота.

В подостром периоде основное внимание уделить мерам, направленным

на улучшение коронарного кровообращения и сердечнойдеятельности,

применять нитраты пролонгированного действия и непрямыеантикоагу-

лянты.

                         ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Режим N 2; диета N 10с. Фармакологическая терапия:

              Препарат                        Цель

1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005     Для купирования приступа

       D.t.d.N.40                    стенокардии

       S.По 1 таблеткепод язык

                  #

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005        Для улучшения кровоснабжения

       D.t.d.N.50                    и метаболизма миокарда     

       S.По 1 таблетке2-3                                     

       раза вдень                                             

                 #                                              

3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED)       Для снижения агрегационной

       D.S.По 1 млвнутримышечно     способноститромбоцитов, ак-

       4 раза вдень                 тивизациифибринолиза

                  #

4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01          Для лечения гипертонической

       D.t.d.N.50                    болезни

       S.По 2 таблетки3 раза

       в день    

                  #

5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1     Витамин

       D.t.d.N.20                           

       S.По 1 таблетке2-3 раза             

       в день                               

                    ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для жизни — благоприятный;

для выздоровления — неблагоприятный;

для трудоспособности — неблагоприятный.

                 ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первичная: физическая активность; пища, богатаяполиненасыщенными

жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегатьэмоциональ-

ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска(ожирение,

сахарный диабет и др.); отказ от вредных привычек (курение);

умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г всутки);

Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физическихна-

грузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета спониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов,богатая

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогеннымивеществами, <

еще рефераты
Еще работы по медицине