Реферат: История болезни по педиатрии - хронический энтероколит

Паспортная часть

Ф.И.О.:Соловьев Виталий Александрович

Возраст: 3года Дата рождения: 6.10.93.

Домашнийадрес: пр. Большой Сампсониевский, д.75 кв.19

Посещаетдетское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией

Датапоступления: 6 сентября 1996 года

Клиническийдиагноз:

— основное заболевание: хроническийнеспецифический энтероколит

— сопутствующие: -

— осложнения: -

Срок курации:30 сентября — 12 октября 1996 года

Исходболезни: улучшение

Жалобы

Припоступлении, со слов матери, ребенка беспокоили боли ноющего характера вмезогастральной области, чаще слева, возникающие после еды, через 1-1,5 часа.Мать также отмечала некоторую раздражительность, незначительное снижениеаппетита, периодическое чередование запоров и поносов.

На моменткурации: ребенок жалоб не предъявляет.

Анамнез болезни

В течениепоследнего года, со слов матери, ребенка часто беспокоили боли, ноющегохарактера, в мезогастральной области, чаще слева, возникающие через 1-1,5 часапосле еды. Мать также отмечает у ребенка чередование поносов (жидкогокашицеообразного стула) с запорами (когда стул был лишь несколько раз в месяц),раздражительность. За медицинской помощью не обратилась, лечила ребенкасамостоятельно отварами ромашки и тысячелистника. Заболевание протекало спериодами обострений и ремиссий. По совету педиатра ребенок был направлен вдетское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией. Завремя посещения данного учреждения состояние ребенка улучшилось.

Анамнез жизни

Ребенокродился от нормальной 3 беременности, 3 срочных родов, 3 ребенком в семье.Беременность протекала благополучно, роды без патологии. Родился в срок соценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. Вес при рождении составлял3650 гр, рост — 54 см. К концу первогогода жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 6 часов послерождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно.Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании.Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное,разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоятьв 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, кгоду зубов стало 8. В 3 месяца началпроизносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”.Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, неотставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза ненаблюдались.

Перенесенныеострые заболевания: -

Другиеперенесенные заболевания: дисбактериоз, редко ОРВИ, двусторонний средний отит

Прививки:

1. АКДС: V1 0,5 с.399-7 4.1.94

V 2 0,5 с.399-7 18.2.94

V3 0,5 с.408-3 7.4.94

RV 0,5 с.465-2 4.5.95

2. Полиомиелит:

V1

4К

с.228

4.1.94

V2

4К

с.228

18.2.94

V3

4К

с.247

7.4.94

RV1

4К

с.274

5.1.95

4К

с.291

20.2.95

RV2

4К

с.296

31.7.95

4К

с.316

19.10.95

1 тур 18.03.96 4К 326

2 тур 22.04.96 4К 326

3. БЦЖ 4.2.94 с.117 руб.4 мм

4. Корь: 3.11.94 с.959 0,5

5. Паротит: 29.01.96 с.0609 0,5

6. RM: 31.10.94 р.4

16.10.95 р.6

2.10.96 р.8

Заключение:ребенок привит по общему плану. Предрасполагающим фактором для развитиязаболевания явился дисбактериоз, перенесенный в возрасте 1 месяца.

Семейный анамнез: ребенок родился отздоровых родителей:

— мать: Соловьева ЛидияГеоргиевна, 26 лет, работает в Выборгском Собесе, социальным работником;

— отец: Соловьев АлександрМихайлович, 29 лет, работает инспектором по ДТП в ГАИ

Семьяматериально обеспечена. Туберкулез, венерические заболевания родители отрицают.Родители заботяться о здоровье ребенка, выполняют все рекомендацииврача-педиатра. В семье имеются еще две девочки, обе здоровы. Наследственностьне отягощена. Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец.

Заключение: вцелом семейный анамнез благоприятный, неблагоприятным фактором является курениеотца Бытовыеусловия: ребенок проживает с родителями и сестрами в отдельной квартире. Вкомнате живет с одной из сестер. Всем необходимым обеспечен, прогулки на свежемвоздухе составляют 4-6 часов в день. Основной воспитатель в семье — мать. Посещает детскоеоздоровительное учреждение с гастроэнтеропатологией.

Заключение:бытовые условия благоприятные.

Объективное обследование

На момент курации общее состояние ребенкаудовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Цвет лица бледный.Поведение ребенка при осмотре спокойное. Жалоб не предъявляет.

Телосложение правильное. Кожные покровыбледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева,конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей,кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выраженумеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные,надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены,средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстныежелезы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа неувеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются.

Мышечная система развита умеренно, тонуси сила мышц не изменены.

Костная система: форма черепамезоцефалическая, состояние родничков и швов — соответственно возрасту. Груднаяклетка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается.Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах вполном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.

Сердечно-сосудистая система: припальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполненияи напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 105 ударов в минуту,артериальное давление 90/60 мм рт ст. При пальпации определяется верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 смкнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, протяженностью1,5 см. При перкуссии были выявлены следующие границы относительной сердечнойтупости:

— левая: на 1 см кнаружи от левойсреднеключичной линии в пятом межреберье;

— правая: на 0,5 см кнутри от правойокологрудинной линии;

— верхняя: во 2 межреберье.

Приаускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушкесердца и основании сохранено.

Дыхательная система: грудная клеткаастенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное,средней глубины, 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовоедрожание одинаково с обеих сторон. П/Д=4/1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяетсяясный легочный звук. При топографической перкуссии выявленные нижние границылегких на уровне:

Справа

Слева

Среднеключичная линия

VI ребро

IVребро

Средняя подмышечная линия

VIII ребро

IX ребро

Лопаточная линия

I X ребро

X ребро

Паравертебральная линия

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высотастояния верхушек легких спереди на 2 см выше ключицы, сзади — на уровнеостистого отростка VII шейного позвонка. Подвижность нижних легочных краевравна 6 см, справа и слева одинакова. При аускультации над всей поверхностьюлегких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Пищеварительная система: слизистыеполости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологическихизменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалинырозового цвета, не увеличены, без признаков воспаления. Зубная формула:

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Животправильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в актедыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочнойобласти, без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна.При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовиднаякишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, неурчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная,мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации.Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. При пальпации нижний крайпечени по Курлову: 8-7-6 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяетсяее нижняя граница на уровне IX ребра. На момент курации стул частый (до 5 раз всутки) кашицеобразный, без патологических примесей.

Мочеполовая система: при осмотрепоясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачиваниепо поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Диурез около 800мл в сутки. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день. Половые органыразвиты соответственно полу и возрасту.

Нервная система: сознание ясное,ребенок контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательныхрасстройств не наблюдается. Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакцияна свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полномобъеме. Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складкии отклонение языка не отмечается. Рефлексы: надкостничный, сухожильный,коленный, с ахиллова сухожилия сохранены. Патологические рефлексы Бабинского,клонусы стоп не вызываются. Координация движений не нарушена. Брюшные рефлексы(верхний, средний, нижний) не изменены. Менингиальные симптомы (ригидностьзатылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройстване наблюдаются. Дермографизм красный.

Органы чувств:

— уши: правое и левое ухо воспринимаютзвуковые раздражители в равной степени.

— глаза: острота зрения: ОД + 2,0, ОS=1.0.зрение бинокулярное, нормальная трихромазия.

— обоняние и вкус не изменены.

Общее заключение по анамнезу и объективномуисследованию: из анамнеза жизни видно, что предрасполагающим фактором дляразвития данной патологии мог явиться дисбактериоз, на 1 месяце жизни,стафиллококковой этиологии. На момент курации результаты объективногоисследования в пределах нормы.

Обоснованиепредварительного диагноза.

Планобследования.

1.

Клинический анализ крови ( для определенияобщего состояния ребенка).

2.

Биохимический анализ крови ( дляопределения ферментативной активности).

3.

Общий анализ мочи ( для определенияобщего состояния ребенка и исключение сопутствующих- заболеваний).

4.

Кал на яйца глист ( для исключениягельминтоза).

5.

Копрограмма ( для исследованияфункциональной активности ЖКТ, печени и поджелудочной железы).

6.

Соскоб на энтеробиоз ( для исключенияглистной инвазии).

7.

Анализ кала на дисбактериоз ( длявыяснения микрофлоры кишечника ребенка).

8.

УЗИ органов брюшной полости ( дляисключения обычных образования и патологических процессов в органах брюшнойполости).

9.

ЭКГ ( для определения функциональной активности сердца).

10.

Колонофиброскопия.

11.

Ректороманоскопия.

12.

Консультации специалистов:

·

гастроэнтеролога

·

окулиста

·

оториноларинголога

13.

Антропометрия:

·

рост — 100 см

·

вес — 14.5 кг

·

окружностьголовы — 50 см

·

окружностьгруди — 52 см

Результаты обследования

1.

Клинический анализ крови ( 3.09.96)

Гемоглобин — 120 г/л

Лимфоциты 52

палочкоядерные4

сегментоядерные37

эозинофилы 5

моноциты 2

Лейкоциты — 6.4 на 10 в 9 степени на литр

СОЭ 4 мм/ч.

Заключение: наблюдается незначительноеснижение гемоглобина, лейкоцитов, уменьшение СОЭ.

2. Общийанализ мочи ( 3.09. 96). Патологии не обнаружено.

3. Кал наяйца глист: яйца глист не обнаружены ( норма).

4.Копрограмма:

форма — кашицеобразная

запах — кислый
цвет — коричневый

слизь — +/-

кровь -

остатки непереваренной пищи -

мышечные волокна: с поперечнойисчерченностью +, без поперечнойисчерченности +/-

Детрит +++

нейтральныйжир +/-

клетчаткарастительная переваренная +

крахмал -

кристаллы -

эпителий -

лейкоциты3-5-7 в поле зрения.

Заключение: выявленные изменения в копрограммехарактерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделахкишечника.

5. Соскоб наэнтеробиоз ( 2.09. 96) — отрицательный ( норма).

Обоснованиеокончательного диагноза:

На основании жалоб ребенка ( со слов матери)на боли ноющего характера в мезогастральной области ( чаще слева), возникающиепосле приема пищи через 1-1.5 часа; на основании данных анамнеза, показывающихпериодическое чередование поносов и запоров; на основании данных объективногоисследования выявивших болезненность при пальпации в околопупочной области и вобласти сигмовидной кишки, наличие частого ( до 5 раз в сутки) кашицеобразногостула ( в период курации); на основании данных лабораторного исследования(копрограммы), выявивших изменения характерные для хронического воспалительногопроцесса в дистальных отделах кишечника ( наличие неизмененных мышечныхволокон, нейтрального жира, жирных кислот, лейкоциты) можно предположить, что уребенка хронический неспецифический энтероколит.

Дифференциальный диагноз.

ХНЭК

ХНЯК

анорексия

незначительная

значительная

снижение массы тела

не наблюдается

очень часто

субфебрилитет

нет

как правило есть

боли вокруг пупка

есть

жидкий кашицеобразный стул 2-15 раз в сутки

есть

анемия, повышенное СОЭ

нет

есть

артриты, артралгии

нет

есть

ректороманоскопия

отечная, легко ранимая слизистая,

гиперемия, отек слизистой, язвы эрозии

ХНЭК

Хронический гастродуоденит

анорексия

незначительная

не резко выраженная

снижение массы тела

как правило нет

редко гипертрофия

признаки гиповитаминоза В1, В2, В6

нет

бывают крайне редко

боли

в области пупка

в эпигастральной области, в правой подреберье

связь боли с приемом пищи

отсутствует

натощак, или через 2 часа после еды

пальпаторно

боли собственно в мезогастрии (около пупка)

болезненность в пилородуоденальной зоне, в эпигастрии

дискинезия желчевыводящих путей

не характерна

характерна

План лечения.

Диета № 4.Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, сповышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов,богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд,цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют ( стол 4Б, затем 4В)и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключаютиндивидуально непереносимые продукты.

Этиологическое лечение: проводят короткимикурсами антибактериальную терапию ( салазопиридазин, бисептол, и др.).

Патогенетическое лечение — с целью борьбы сдисбактериозом назначают биологические препараты: бифидум-бактерин,лактобактерин, бификол и др.

Витаминотерапия — показаны витамины группы В( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д.

Ферментотерапия: для улучшения процессовпищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.

Для стимуляции обменных процессов назначаютметацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах — но-шпу, папаверин. При запоре- тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе — танальбин.

В период ремиссии рекомендуется приниматьотвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др). Принаклонности к запору — принимать кору крушины. Также рекомендуется приниматьминеральные воды в подогретом виде: при поносе — Ессентуки №4, при запоре — Баталинская, Славянская, Ессентуки №7.

Рекомендуются физиотерапевтические процедуры- аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.

Санаторно-куротное лечение.

Этиология и патогенез

формированию хронического воспалительногопроцесса в кишечнике в данном случае способствовал дисбактериоз перенесенных враннем детском возрасте, также к этому может привести нерациональноепитание, нерегулярный прием пищи, гиповитаминозы. Данные факторы приводят кнарушению процессов переваривания, усилению сенсибилизации, повышению титраантител к кишечных микробам, к некоторым пищевым продуктам и тканям кишечника.Возникают морфологические изменения в ворсинах, нарушаются процессы всасыванияи мембранного пищеварения. Возникает инфильтрация собственной пластинкислизистой оболочки лимфоидными и плазматическим клетками.

Течение заболевания ипрогноз.

Течение заболевания — хроническое,рецидивирующее.

Прогноз:

прогноз вотношении выздоровления неблагоприятный. При соблюдении всех назначений возможно достижение стойкой длительнойклинической ремиссии.

Профилактика.

При достижении стойкой ремиссии рекомендуетсяупотребление минеральных вод, санаторно-курортное лечение. При обострениинеобходимо рациональное назначение антибиотиков, с одновременным назначениембиопрепаратов ( бифидум — бактерин, бификол и др. ).

Дневник курации.

Дата

Содержание

1.10.96.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.

2.10.96.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 100 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.

3.10.96.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.

4.10.96.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 102 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты кашицеобразный. Диурез адекватный.

7.10.96.

Состояние уд

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

История болезни - ИБС

Гепатодистрофия. Патогенез гепатодистрофии