Реферат: История болезни по хирургии - рак пищевода

 ПАСПОРТНАЯ   ЧАСТЬФ.И.О. Смирнов Борис КонстантиновичПол: мужскойВозраст: 68 летМесто жительства: г. Гатчина, ул. Кузнечная, д. 17Профессия: слесарьМесто работы: завод «Прометей»Дата госпитализации: 16 января 1997 года, 12:00





























STATUS  PRAESЕNS  SUBJECTIVUSЖалобы: на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающиесразу после приема пищи, купирующиеся либо самопроизвольно через 30 минут послевозникновения, либо после рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкоепохудание (приблизи-тельно на 20 килограммов за 4 месяца), на резкую слабость.ANAMNESIS  MORBIСчитает себя больным с сентября 1996 года, когда появилось незначительноезатруднение прохождения плотной пищи и больной стал чувствовать слабость. Впоследующие четыре месяца стали наростать затруднение прохождения плотной пищии слабость, присоединились тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области,возникающие сразу после приема пищи и купирующиеся либо самопроизвольно, либопосле рвоты, у больного прогрессивно снижалась масса тела. По поводу этогобольной обследовался и лечился с 19.12.96 по 16.01.97 в Гатчинской ЦРБ. Завремя пребывания в больнице больному были проведены следующиелабораторно-инструментальные исследования: клинический и биохимический анализкрови, анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки,фиброэзофагогастроскопию с биопсией. При этом были выявлены снижениегемоглобина, лимфоцитоз, ускорение СОЭ (до 60 мм/ч), пиелоэктазия справа, конкрементправой почки, атеросклероз дуги аорты, фиброз в нижних отделах легких, дефектнаполнения в нижней трети пищевода на рентгенограмме, на ФГС — инфильтратнижней трети пищевода, при гистологическом исследовании биопсионного материалаиз инфильтрата выявлен эпидермоидный рак. Больному был поставлен диагноз«Эпидер-моидный рак нижней трети пищевода». 16.01.96 больной былпереведен в хирургическую клинику СПбГМА для оперативного лечения. В клинике всвязи с тяжелым состоянием больного и выявленой анемией проводиласьпредоперационная подготовка: инфузионная терапия кровозаменяющими растворами. ANAMNESIS   VITAEРодился в 1928 году в городе Ржеве в семье рабочих 5-м ребенком. Физическии интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми летпошел в школу. Учился хорошо. По окончании 5-ти классов начал трудовуюдеятельность (сначало работал кузнецом, затем слесарем). Материально обеспечен,проживает в собственном доме с семьей из 3-х человек. Питание регулярное-4 разав день, преобладает жидкая пища.  СЕМЕЙНЫЙ   АНАМНЕЗЖенат, имеет 2-х взрослых сыновей.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬДва сына и сестра здоровы. Причинасмерти отца-рак печени, матери-старость. Причина смерти 2-х братьев — сердечнососудистые заболевания.ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ   АНАМНЕЗНачал трудовую деятельность с 13 лет. Около двадцати лет проработалкузнецом. Затем до выхода на пенсию работал слесарем. После выхода на пенсию в1972 году продолжил работу слесарем на заводе «Прометей». Работасвязана с тяжелым физическим трудом, ритмичной вибрацией на верхние конечности,повышенным шумом. Режим труда и отдыха не нарушал.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗИнфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулезотрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога нелечился, инъекции производились, за пре- делы города не выезжал и контакта синфекционными больными не имел.ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ  АНАМНЕЗТяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ   ЗАБОЛЕВАНИЯПеренес все детские инфекции. Перенес пневмонию в 1984 году.ВРЕДНЫЕ   ПРИВЫЧКИКурит с 1935 года 1 пачку в день, алкоголь и наркотики не употребляет.ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ   АНАМНЕЗГруппа крови: О(<span Courier New"; mso-hansi-font-family:«Courier New»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">ï);Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии раньше не производились.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗАллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты неотмечает.СТРАХОВОЙ    АНАМНЕЗПоследний больничный лист с 19 декабря 1996 года.STATUS    PRAESENS    OBJECTIVUSОБЩИЙ   ОСМОТРСостояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний видсоответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного цвета, сухие.Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий.Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногтиовальной формы, розового цвета, чистые.Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены.Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужекбледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек.Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложенбелым налетом, сосочки выражены.Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы,размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями неспаяны, безболезненные.Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации,симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 180 см, вес 60 кг.Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции,безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ    СИСТЕМАОсмотрВерхушечный толчок визуально не определяется.ПальпацияПульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный,удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной,сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной,подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок  пальпируется в 5-м межреберье по левойсреднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.ПеркуссияГраницы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линииГраницы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупостиСосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.АускультацияТоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Систолический шум наверхушке.Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.ДЫХАТЕЛЬНАЯ    СИСТЕМАОсмотрДыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания-грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки эмфизематозная,симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки груднойклетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо.Межреберные промежутки прослеживаются.ПальпацияГрудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное,не изменено.ПеркуссияТопографическая  перкуссия.Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкаНижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкаВерхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по среднейаксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 смАктивная подвижность нижнего легочного края левого легкого по среднейаксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 смСравнительная перкуссия:Над симметричными участками легочной ткани определяется коробочный звук.АускультацияНад всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание.Хрипов нет.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрМиндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы безизменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупоквтянут. ПальпацияПоверхностная: Живот мягкий, безболезненный. СимптомЩеткина-Блюмберга отрицательный.Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной областив виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная,не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в видецилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см,подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка непальпируется. Желудок не пальпируется.Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходитиз под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь непальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Поджелудочнаяжелеза не пальпируется. Селезенка не пальпируется. ПеркуссияРазмеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, попередней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя границаселезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.Прямая   кишкаКожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается небольшаяболезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора сохранен. Стенки кишкинависают умеренно, безболезненны. Предстательная железа округлой формы, 3 см вдиаметре, эластической консистенции, безболезненна.МОЧЕПОЛОВАЯ    СИСТЕМАВ области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются.Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Наружные половыеорганы без изменений. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ   СТАТУССознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка безособенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены.Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков израчковые рефлексы в норме.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ   КЛИНИЧЕСКИЙ   ДИАГНОЗВедущими симптомами у больного являются симптомы дисфагии — непроходимостьплотной пищи и тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающиесразу после еды, проходящие либо самопроизвольно через 30 минут, либо послервоты. На их основании мы можем предположить поражение пищевода. Характер болей(тянущие, в эпигастральной области, купирующиеся рвотой) наиболее типичен дляпоражения нижней трети пищевода. Другие жалобы (на резкую слабость, большуюпотерю массы тела за короткий промежуток времени) и выявленные симптомы приобъективном обследовании (средне-тяжелое состояние больного, сухость,серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичностикожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки)свидетельствуют, что у больного имеется длительно существующая интоксикация,причем характерная для опухолевого процесса. Снижение массы тела связано как синтоксикацией, так и с ограничением поступления пищи: проходит только жидкаяпища, что также характерно для ракового поражения пищевода. Анамнеззаболевания: болеет около 4-х месяцев. симптомы появились внезапно (первыесимптомы — дисфагия и слабость), дальнейшее прогрессирование непроходимости иприсоединение болей, свидетельствует о дальнейшем сужении просвета пищевода,что дает еще один плюс в пользу ракового процесса. Из анамнеза жизни следуетотметить предраспологающие факторы, которые могли привести к опухолевомупроцессу — это длительное курение и вибрационное воздействие на работе. Наоснавании проанализированных данных у больного можно заподзрить рак нижнейтрети пищевода.Предварительный диагноз: Рак нижней трети пищевода.ПЛАН   ОБСЛЕДОВАНИЯ   БОЛЬНОГОЛабораторные исследования:

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">1.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">2.

 

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">3.

Инструментальные исследования:

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">1.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">2.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">3.

Консультации специалистов.Учитывая возраст больного, среднетяжелое состояние, предстоящее оперативноелечение необходима консультация терапевта.РЕЗУЛЬТАТЫ   ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ                            ИССЛЕДОВАНИЙРезультаты лабораторных исследований:

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">1.


Эритроциты- 3,2х10^12/л
Hb- 98 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 5,2х10^9/л
    палочкоядерные- 5%
    сегментоядерные- 40%
    Эозинофилов- 1%
    Лимфоцитов- 46%
    Моноцитов- 9%
CОЭ- 46 мм/ч

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">2.


Общ. белок  76 г/л
АСТ  0,26 ммоль/л
АЛТ  0,52 ммоль/л
<span Courier New";mso-hansi-font-family: «Courier New»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">aамилаза  37 г/л/ч
Билирубин общ.  10 мкмоль/л
Сахар  5,0 ммоль/л
Мочевина  3,3 ммоль/л
К+ 4,9 ммоль/л
Са++ 2,35 ммоль/л
Хлориды 100 ммоль/л

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">3.


Цвет  светло-желтый               Белок 0 г/л
Прозрачная                       Сахар  0
Реакция  кислая                   Уробилин  (-)
Уд. вес  1,016                    Желч. пигменты  (-)
Лейкоциты  0-2 в поле зрения
Эритроциты  свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский  1-4 в поле зренияРезультаты инструментальных исследований:

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">1.

                    Заключение: Синусоваятахикардия, частая
RR- 0,62'               предсерднаяэкстросистолия. Неполная
RQ- 0,18”               блокада левойножки пучка Гисса. Гипер- 
QRS- 0,09”              трофия левогожелудочка. Нарушение пита-
QT- 0,34”               ния миокарданижне-боковых отделов.  
Частота 96 в мин.       Электролитныеизменения.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">2.


В нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9на протяжении 10 см дефект наполнения с обрыввом складок слизистой. Тенимягкотканного компонента отчетливо не выявляются. Фиброз в нижних отделахлегких. Атеросклероз дуги аорты.
Заключение: опухоль нижней трети пищевода, атеросклероз дуги аорты.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">3.


При осмотре пищевода отмечается в нижней трети на протяжении 10 см бугристаямасса покрытая сероватым налетом. Стенки пищевода регидные. Имеетсякоцентрическое сужение просвета пищевода.
Заключение: опухоль нижней трети пищевода.

<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">4.


Заключение: эпидермоидный рак.Консультация терапевта.
Заключение: ИБС аритмическая форма, атеросклероз аорты и коранарных артерийсердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ   ДИАГНОЗПри проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключитьдругиие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовыесужения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных спептическим эзофагитом и язвами пищевода, доброкачественные опухоли.Ахалазия кардии (кардиоспазм) — нервномышечное заболевание пищевода,проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствии стойкогонарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики иослабления тонуса пищеводной стенки. Для ахалазии кардии характерна триадасимптомов: дисфагия, регургитация, боли. Это заболевание взято для дифференцировки,так как возникают большие трудности в их распознавании. Так при ахалазиикардии, как и при раке пищевода имеются явления дисфагии — затруднениепрохождения плотной пищи, и имеются боли за грудиной или в эпигастральнойобласти. Но есть ряд симптомов и данных обследования по которым можно исключитьто или иное заболевание. Во-первых следует учитывать возраст больных: болеемолодой при ахалазии и пожилой (60 лет и старше) при раке (возраст больного 68лет). Ахалазией болеют чаще женщины, раком пищевода — мужчины. Длительныйанамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака (у больногодилтельность заболевания окло 4 месяцев). При раке первым симптомом обычноявляется дисфагия, боль присоединяется позднее при прорастании опухолью стенкипищевода и нервных стволов, как и было у больного. При ахалазии кардии первымсимптомом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Причем дисфагия приэзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно погрессирующийхарактер — у больного постепенно нарастала все более и более непроходимостьплотной пищи. При ахалазии дисфагия имеет ряд особенностей, что не наблюдаетсяпри раке: усиление дисфагии может быть при нервном возбуждении, во времяпоспешной еды, часто наблюдается парадоксальная дисфагия — плотная пища проходитв желудок лучше, чем жидкая и полужидкая, у ряда больных дисфагия зависит от температурыпищи. Боли при ахалазии могут иметь разнообразный характер, но их особенность — ото загрудинные боли и купируются они приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина,так как обусловлены спазмом кардии. При раке пищевода боли имеют различнуюлокализацию в зависимости от уровня паражения пищевода (у больного боли вэпигастрии — поражение нижних отделов пищевода). Для рака в отличие от ахалазиине свойствена обильная и ночная регургитация. А для ахалазии не характернысимптомы интоксикации, которые мы видим у больного: резкая слабость, сухость,серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичностикожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки.Выраженное похудание (на которое жалуется больной) при ахалазии кардиинаблюдают редко. При ахалазии изменения в перифирической крови могут носитьвоспалительный характер из-за развития эзофагита. При раке пищевода изменениясвязаны с интоксикацией, и восновном выявляется анемия, лимфоцитоз изначительное ускорение СОЭ. Эти изменения и были выявлены у больного. При рентгенологическомисследовании пищевода при раке отмечают ассимитричность сужения, неровность егоконтуров, нарушение рельефа слизистой оболочки, регидность стенки его (что мыполучили у больного), и отсутствуют признаки характерные для ахалазии:значительное расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушенийперистальтики. И наконец решающее значение имеет эзофагоскопия с прицельнойбиопсией для гистологического исследования. При ахалазии выявляетсязначительное расширение пищевода с явлениями воспаления стенок (утолщениескладок, расширение артерий и вен, учаски эрозий), конец эзофагоскопа можнопровести за место сужения, что подтверждает функциональный характер изменений.Раковое поражение пищевода характеризуеся сужением просвета на большом протяжении,изменением стенок пищевода (появляется бугристость, изъязвления, серый налет,кровоточивость), как у данного больного. Последнюю точку ставит гистологическоеисследование биоптата. У больного выявлен эпидермоидный рак. На основаниипроведенной дифференциации ахалазию кардии можно исключить.Рубцовые сужения пищевода чаще возникаю после химических ожогов.Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположеы вместах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального,диафрагмального. В клинике заболевания выделяют симптомы дисфагии, боли вовремя приема пищи, отрыжку, изжогу. Опять же это заболевание требует проведениедифференциального диагноза с раком пищевода по наличию дисфагии и болей. Нопервое и основное отличие — наличие в анамнезе ожога пищевода. Больной этого неотмечает. Да и дисфагия при ожоговой стриктуре появляется с 3-4-й недели отначала заболевания, затем она быстро прогрессирует, так как идет дальнейшеерубцевание, появляется непроходимость любой пищи. При раке дисфагияпрогрессирует медленнее и сопровождается вначале непроходимостью плотной пищи.Боли при стриктуре возникают во время еды, в то время как при раке — после едыили носят постоянный характер. Не характерны для стриктур и симптомыинтоксикации, и выраженное похудание, которые мы видим у больного. Различиявыявляются и на рентгенограммах. При послеожоговых стриктурах сужения пищеводаимеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области суженияотсутствует, перистальтика не определяется, просвет пищевода имеет в областисужения неправильную форму, над стриктурой часто имеется супрастенотическоерасширение, что резко отлично от рентгенологической картины рака пищевода и невыявляется у больного. При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов,рубцов, что также отлично от рака пищевода. Приведенный дифференциальныйдиагноз позволяет исключить и послеожоговые стриктуры пищевода.Пептические язвы пищевода часто сочетаются с язвенной болезнью желудка идвенадцатиперсной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Ведущимисимптомами являются боли за грудиной или в эпигастральной области, возникающиево время еды, а также в положении лежа, и дисфагия, которая обусловленавоспалительным отеком стенки пищевода в области язвы, формированием стенозапищевода, присоединением эзофагоспазма, которые наблюдаются и при ракепищевода, но при пептической язве нет также симтомов интоксикации, выраженногоистощения, кроме этого больных беспокоят изжога, срыгивание пищеводнымсодержимым. Течение заболевания медленное, волнообразное, обострения чащевозникают в весенний и осенний периоды, в то время как при раке пищеводатечение прогрессирующее, постоянное. Главные отличия при инструментальныхисследованиях. Основным рентгенологическим симптомам язвы пищевода являетсяналичие ниши с воспалительным валом вокруг. Можно также наблюдать конвергенциюскладок слизистой к основанию ниши, что никогда не наблюдается при ракепищевода и нет у данного больного. При эзофагоскопии выявляется язва пищевода.Все эти симптомы позволяют также исключить пептические язвы пищевода.    При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастаеточень медленно на протяжении многих лет (что не соответствует развитию процессау больного). Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическая иэндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистойоболочки пищевода. Болей и интоксикаций при доброкачественных новообразованияхпрактически не наблюдается. У больного же кроме дисфагии есть и боли, иинтоксикация, и изменения слизистой и стенки пищевода, что позволяет отвергнутьдоброкачественность процесса. Следует исключить также оттеснение пищевода извнеопухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты,увеличенными лимфотическими узлами, заполненным дивертикулом. Важнымрентгенологическим признаком сдавления пищевода является его смещение. Дажезначительное увеличениу соседних органов длительное время не вызывает дисфагии,так как смещаемость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточновелика. У больного не наблюдается смещение пищевода и другой тени в легких,поэтому и сдавление пищевода можно исключить.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ    КЛИНИЧЕСКИЙ   ДИАГНОЗ  И    ЕГО    ОБОСНОВАНИЕНа основании жалоб больного на явления дисфагии — непроходимость плотнойпищи, на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразупосле еды и купирующиеся либо самопроизвольно через 30 минут, либо после рвоты,на резкое похудание и резкую слабость; анамнеза заболевания — симптомы дисфагииразвились внезапно, сопровождаясь слабостью, в последующие 4 месяца явлениядисфагии неуклонно прогрессировали, присоединились боли в эпигастрии, нарасталаслабость, похудел примерно на 20 кг; анамнеза жизни — в частности длительноекурение бльного и вибрационное воздействие на работе; данных объективногообследования: выявление в основном симптомов интоксикации: средне-тяжелоесостояние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек,снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщиныподкожно-жировой клетчатки; данных лабораторно-инструментальных методовисследования — выявление в периферической крови анемии, лимфоцитоза, ускореннойСОЭ, выявлении на рентгенограмме в нижней трети грудного отдела пищевода науровне Th7-Th9 на протяжении 10 см дефекта наполнения собрывом складок слизистой, обнаружение при фиброэзофагоскопии в нижней трети напротяжении 10 см бугристой массы покрытой сероватым налетом, при этом стенки пищеводарегидные, имеется коцентрическое сужение просвета пищевода, и определение пригистологическом исследовании биопсионного материала эпидермоидного рака; ипроведенного дифференциального диагноза мы можем уже с точностью говорить оэпидермоидном раке нижней трети пищевода.ИБС аритмическую форму, атеросклероз аорты и коронарных артерий сердца,эмфизему легких и гипохромную анемию, выявленных при консультации терапевтавыносим в сопутствующий диагноз.Клинический диагноз:
Основной: Эпидермоидный рак нижней трети пищевода.
Сопутствующий: ИБС аритмическая форма. Атеросклероз аотры и коранарных артерийсердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия.ИЗЛОЖЕНИЕ   ДАННЫХ   О  СУЩНОСТИ             ЗАБОЛЕВАНИЯРак составляет 60-80% заболеваний пищевода. Среди всех злокачественныхзаболеваний рак пищевода находится на шестом-седьмом месте. Заболевание чащевсего развивается в возрасте 50-60 лет. Болеют чаще мужчины. Смертность от ракапищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого.Анатомия и физиология пищевода.Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланнуювнутри слизистой оболочкой и окруженную соединительной тканью. Он соединяетглотку с кардиальной частью желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейногопозвонка и простирается до уровня XI грудного позвонка. Вход в пищеводрасположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхнихрезцов на 14-16 см («рот пищевода»). В этом месте имеется первоефизиологическое сужение (рис. 1). Анатомически пищевод делят на три отдела:шейный, грудной и абдоминальный. Второе физиологическое сужение пищеводанаходится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи ипересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровнюпищеводного отверстия диафрагмы и расположено на расстоянии 37-40 см.Рис. 1. Топографическая анатомия пищевода.Уровни физиологических сужений. а — глоточно-пищеводный сфинктер; б — сфинктерна уровне бифуркации трахеи; в — физиологическая кардия.В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположенвлево от средней линии. В средней части грудного отдела он отклоняется вправоот средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отделавновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди отаорты. Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционныйдоступ к различным его отделам: к шейному — левосторонний, к среднегрудному — правосторонний трансплевральный, к нижнегрудному — левостороннийтрансплевральный. Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Леваястенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса. Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная инаружная соединительнотканная оболочка. Слизистая оболочка образованамногослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочныйна уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии.Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами.Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон,между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищеводамышцы  поперечнополосатые, в нижней третимышечная оболочка состоит из гладких мышц. Снаружи пищевод окружен рыхлойсоединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды инервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.Кровоснабжение пищевода в шейномотделе осуществляется из нижних щитовидных артерий, в грудном отделе — за счетсобственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберныхартерий. Кровоснабжение абдоминального отдела пищевода происходит из восходящейветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. Оттоквенозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого иинтрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. Изверхних отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную, непарнуюи полунепарную вены в систему верхней полой вены. Таким образом в областипищевода имеются анастамозы между системой воротной и верхней полой вен.Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу коколотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отделапищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные,паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарнымилимфатическими узлами являются паракардиальные лимфатические узлы; узлы вобласти левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудовпищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток.Иннервация пищевода. Ветвиблуждающих нервов образуют на поверхности нищевода переднее и заднее сплетения.От них в стенку пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное сплетение- межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово). Шейную часть пищеводаиннервируют возвратные нервы, грудную — ветви блуждающих нервов и волокнасимпатического нерва, нижнюю — ветви чревного нерва. Парасимпатический отделнервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода ифизиологической кардии. Роль симпатической нервной системы в физиологиипищевода окончательно не выяснена.Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полостиглотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом. При этом важная роль внормальной деятельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрытиякардии, натупающему в норме через 1-21/2 с после глотка.Расслабление физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи вжелудок под действием перистальтической волны. После прохождения пищевого комкав желудок наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера изакрытие кардии.Этиология и патогенез: вразвитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистойоболочки на почве механического, термического или химического раздражения.Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами,пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а такжечрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствоватьвозникновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковымзаболеванием. Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у4-7%), особенно при значительно расширении пищевода и длительном застое в немпищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного отверстиядиафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствии наличия у ниххронического пептического эзофагита. Всегда подозрительны на возможностьмалигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язваБаррета). Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являютсярубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищеводарассматриваются как предрак. При наличии полипов пищевода всегда существуетреальная опасность их перерождения, поэтому полип необходимо удалить.Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдромПламмера-Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией,атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочкиполости рта, глотки и пищевода. Считают, что это заболевание может возникатьпри недостаточном содержании в пище железа и витаминов, особенно витаминов В2и С. В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с даннымзаболеванием подлежат наблюдению с проведением повторных биопсий длямикроскопической диагностики.Патологическая анатомия: ракпищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, науровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте пораженияраком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) — на уровне дуги аортыи левого главного бронха, на втором месте — нижнегрудной и абдоминальнный отделпищевода (у 30%), на третьем — шейный и верхнегрудной (у 10%). По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода:узловой рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий (рис. 2).Бывают смешанные формы роста.Узловые формы составляют окло 60% раков пищевода. Эти опухоли имеютэкзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, имеютболее темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легкотравмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолеваяинфильтрация распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распадеи изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картиныязвенного рака. Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толщеслизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвле-








































      Рис. 2. Макроскопические формы ракапищевода. а-Скиррозный рак; б-Изгиб пищевода при развитии рака в одной из егостенок; в-Язвенный рак пищевода; г-Узловой рак пищевода.

нию. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенкии распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвыплотные, дно покрыто налетом грязно-серого цвета. Опухоль рано метастазирует врегионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении5-6 см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит. Инфильтративнаяфо
еще рефераты
Еще работы по медицине