Реферат: Поздние осложнения аденомэктомии

Несмотряна все разнообразие методов (хирургические, малоинвазивные,медикаментозные), применяемых при лечении доброкачественной гиперплазии парауретральных желез, иными словами — аденомапредстательной железы, на современном этапе наиболее частым является открытая аденомэктомия. Хотя данные операции при инфравезикальнойобструкции у мужчин среднего, пожилого и старческого возраста выполняютсядавно, до сих пор возникают осложнения после их проведения.

Частотаосложнений колеблется в пределах 8,8-18,8%. Среди осложнений после аденономэктомииразличают ранние и поздние (отдаленные). Отдаленные осложнения аденомэктомии простаты можноподразделить на 3 группы:

1.

инфекционно-аллергические

2.

функциональные

3.

органические

Вданном докладе мы не ставили перед собой задачу осветить все виды осложнений.Мы остановимся только на наиболее тяжелых, по мнению ряда авторов, органическихвидах осложнений и, стоящих на 3 месте, функциональном. Сюда относят структурууретры, ее облитерацию, образование “предпузыря” — органические, недержание мочи — функциональные.

Впринципе, с точки зрения нозологии, это посттравматические заболевания шейкимочевого пузыря и мочеиспускательного канала, но травма — аденомэктомия — носит хирургический характер. Эти осложнения нельзя назвать ятрогенными, т.е. возникающими по вине оперировавшеговрача, но, в известной степени, они зависят от вида и способа аденомэктомии, послеоперационного лечения, длительностинахождения катетера в уретре после операции и, наконец, от квалификации самогохирурга, выполнившего операцию.

Наиболеечастым из поздних инфравезикальныхорганических осложнений аденомэктомии простатыявляется простая структура задней части уретры. В клинической картиненаблюдается затруднение мочеиспускания, мочеиспускание тонкой струей или поканалам. Причины этого осложнения можно только предполагать — раннее удалениекатетера и уретрит. Лечение данного осложнения — бужирование.Однако, этот метод применим только при стриктурах небольшой протяженности (до 1см), имеет целый ряд осложнений, из которых можно выделить очень частое рецидивированиестриктуры, образование ложного хода, обострение хронического воспалительногопроцесса.

Насовременном этапе разработана и внедрена в практику щадящих методов лечениястриктур уретры. К ним относятся оптическая уретротомия и трансуретральнаяэлектрорезекция, внутренняя слепая уретротомия (уретротом Мюзо).

Показаниямик ретроградной уретротомии является облитерация уретры на ограниченномпротяжении при наличии эпицистостомы, выраженноесужение уретр, при котором проведение бужей было невозможно либо представлялозначительные трудности и было чревато созданием “ложных” ходов.

Ретрограднаяуретротомия проводится под визуальным контролем. Кольцевидно расположенныерубцовые ткани рассекаются копьевидным ножом до появления возможностиретроградного проведения уретротома в мочевой пузырь.

Антеграднаяуретротомия осуществляется послепредварительного проведения бужей через стриктуру уретры с ее дилятацией до размера резектоскопа.Последний проводится в мочевой пузырь, а эатем в антеградном направлении выполняется уретротомия и электрорезекция рубцовой ткани мочеиспускательного канала.Для улучшения результатов целесообразно на 3-4 день после операции применениерассасывающей терапии. По мнению ряда авторов, лучшим сочетанием считаетсяприменение эндоуретрального фонофорезалидазы и антибиотика при помощи ультразвуковогоизлучателя. Ультразвуковое излучение, воздействуя на волокнистые структурыколлагена, способствуют глубокому проникновению лидазыи антибиотика в ткани рубцево-измененной уретры. Лидаза, содержащая фермент гиалуронидазу,способствует распаду цементирующего вещества соединительной ткани — гиалуроновой кислоты — до глюкозаминаи глюкуроновой кислоты и тем самым уменьшает еевязкость. Гиалуронидаза способствует проницаемоститкани и облегчает движение жидкости в межклеточном пространстве, что приводит кформированию более эластичного соединительнотканногорубца.

Сложнееобстоит дело с лечением длинных (более 1 см) стриктур уретры. В таких случаяхметодом выбора считается проведение радикальной операции. Среди множестваопераций наилучшие результаты наблюдаются при проведении ее по Соловову.Техническое выполнение этой операции относительно просто, однако для ее успеханеобходимо полное удаление всех рубцовых тканей и достаточная мобилизацияздоровой части уретры, чтобы ее сопоставление с шейкой мочевого пузыряпроисходило без малейшего натяжения.

Болеередким осложнением, занимающим второе место по частоте, является стриктура илиоблитерация шейки мочевого пузыря. Клиническая картина та же, что и пристриктурах уретры. Предполагаемыми причинами могут быть предшествовавшийхронический простатит, ушивание шейки хромкетгутовыми толстыми швами и раннее удаление катетераили ведение без него. Лечение данного осложнения включает в себя трансвезикальную резекцию шейки мочевого пузыря илипроведение ТУР.

Ещеодин вид отдаленного осложнения аденомэктомиипростаты органической природы- остаточная полость на месте удаленной аденомы,так называемый предпузырь. Если “предпузырь”не сопровождается стриктурой шейки мочевого пузыря или уретры, у большинствабольных он не вызывает каких-либо клинических проявлений. Лишь у некоторых,перенесших уретрит, “предпузырь” может бытьисточником пиурии и болей в промежности без дизурии, иногда на столько сильных.Что больные не могут сидеть. При отсутствии эффекта от консервативной терапии.Выполняется иссечение “предпузыря” с инвагинацией уретры по Соловову.

Болеетяжелые клинические проявления характеры для образования “предпузыря”с сочетанием со стриктурой уретры. В качестве причины этого комбинированногоосложнения можно предположить удаление большой аденомы и вместе в с нейпростатической части уретры. Клинические проявления этого осложнения можно былобы охарактеризовать одним словом — дизурия. Однако, эта дизурия весьмасвоеобразна. Мочеиспускание учащено днем и ночью — соответственно до 8 и 5 раз.В момент начала мочеиспускания больные отмечают боль или давление впромежности, а затем появление мочи тонкой, вялой струей; эти ощущенияудерживаются на протяжении всего акта мочеиспускания. Уменьшение боли илидавления совпадают с началом выделения мочи по каплям. Напряжение брюшногопресса не приводит к окончанию подтекания мочи, инекоторое ее количество попадает на белье. Это пассивное выделение мочипроисходит из “предпузыря” по ссуженной части уретры.

Лечение:включает в себя резекцию уретры в пределах здоровой ткани, иссечение “предпузыря” до шейки мочевого пузыря и реконструкцию уретрыпо Соловову на дренажной трубке.

Ещеболее тяжелой бывает клиническая картина заболевания, когда к описанному вышеосложнению присоединяется стриктура шейки мочевого пузыря, то есть у больногоимеются стриктуры шейки мочевого пузыря, “предпузырь”,стриктура уретры. Причины этого осложнения, по видимому те же, что и упредыдущего, но с симптоматикой несколько иного характера. Ведущим симптомомявляется затрудненное, с натуживанием, иногда покаплям, мочеиспускание; выраженные боли в промежности и по ходу уретры,длительное подтекание мочи после мочеиспускания.

Перечисленныевыше осложнения аденомэктомии сложны и требуютвдумчивого выбора адекватного метода лечения. При использованииинструментального лечения, то есть бужирования,радикального успеха практически никогда не добиться. Более того, этот методопасен новыми осложнениями (так называемыми “осложнениями осложнений”).Хорошимметодом лечения является ТУР. При определенном навыке внутренняя уретротомия электроножом с помощью операционного уретроцистоскопаи трансуретральная резекция шейки мочевого пузырямогут дать хорошие результаты. В послеоперационном периоде обязательнодренирование мочевого пузыря постоянным катетером в течение 3-5 дней споследующим бужированием в течение 2-3 месяцев субывающей частотой. Существует и ряд особенностей при выполнении операции поСоловову в данных ситуациях. Доступ к уретре должен быть широким. Лучшимразрезом является продольный по шву от заднего полюса мошонки до промежности,не доходя до сфинктера анального отверстия. Абсолютно необходимым хорошая, повсей линии разреза мобилизация уретры. Опасения возможного искривлениякавернозных тел вследствие укорочения уретры после операции излишни, так как убольшинства больных имеется импотенция, а у сохранивших половую функциюмочеиспускательный канал сравнительно быстро растягивается. Важным правиломявляется тщательное выделение рубцово измененнойчасти уретры вместе с “предпузырем”, стенки которогопредставляют собой обрывка капсулы простаты, остатки последней, рубцовую игрануляционную ткань. Уретру следует проводить по неизмененным тканям,необходимо категорически избегать протягивания ее через “предпузырь”- последний в дальнейшем рубцуется, что нарушает нормальную проходимость мочеиспукательного канала.

Теперьхотелось бы сказать о так называемых “осложнениях осложнений”. Причиной ихявляется насильственное бужирование при уже имеющейсястриктуре или стриктуре в сочетании с “предпузырем”.При стриктуре шейки мочевого пузыря возможен ложный ход в шейке мочевогопузыря. В клинической картине этого осложнения нет каких-либо специфическихпризнаков: первоначальная послеоперационная дизурия (частые позывы,мочеиспускание с натуживаниемтонкой струей и малыми порциями) переходила в потерю позывов и мочеиспусканиепо ощущению тяжести над лоном с натуживанием, тонкойвялой струей. Тонус такого мочевого пузыря обычно понижен, с большимколичеством остаточной мочи. При осмотре со стороны мочевого пузыря в областивнутреннего отверстия мочеиспускательного канала виден белесоватый рубец,плотный при пальпации, и обычно рядом с ним в складках слизистой оболочкиудается обнаружить свищ. Одним из возможных выходов в данной ситуации являетсяТУР рубцово измененной ткани шейки мочевого пузыря спроведением резектоскопа по ложному ходу, то естьиссечение перемычки между ложным ходом и истинной уретрой.

Чемтяжелее осложнение, тем серьезнее его осложнение. Можно указать на нескольковариантов “осложнений осложнений”: предпузырно-пузырныйложный ход; уретропузырный ложный ход, минующий “предпузырь”. Причины этих комбинированных осложненийзаключаются в бужировании при наличии стриктуры шейкимочевого пузыря или стриктуры и шейки и предпузырногоотдела уретры. В клинической картине можно отметить большую вариабельностьрасстройств мочеиспускания — от непрерывного подтеканиямочи до полной ее задержки. В лечении этих комбинированных осложненийконсервативные методы не эффективны, методом выбора остается операция Солововапо описанной выше методике. Отличительной особенностью оперативноговмешательства является необходимость полного удаления ложного хода. В противномслучае нагноение сводит все усилия хирурга на нет: рецидив стриктуры илимочевой промежностный свищ и нарушенное мочеиспускание оставляет такогопациента в категории тяжелейших больных.

Недержание мочи послеаденомэктомии.

Функциональныеосложнения аденомэктомии стоят на 3 месте послеинфекционно аллергических и органических осложнений. Установлено, что при позадилобковой аденомэктомиинедержание мочи встречается в 0,1%случаев,при чрезпузырной — в 1-3 %, при промежностной — в 2-5%. Дляуспешного лечения недержания мочи после аденомэктомиинеобходимо знать анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря и его замыкательного аппарата. В норме пассивное удержание мочиосуществляется за счет расслабления детрузора,эластических свойств задней уретры, а активное удержание мочи — за счетсократительной способности наружного сфинктера.

Причинойвозникновения недержания мочи после аденомэктомиипредстательной железы можно условно разделить на предрасполагающее инепосредственные.

1.

Предрасполагающие факторы

n

патологические процессы, затрудняющие энуклеацию аденоматозных узлов;

n

нарушение иннервации в зоне Циммермана;

n

дисбаланс вегетативной нервной системы ( снижениевлияния симпатического отдела);

n

повышение уровня простогландинаЕ2

2.

Непосредственные факторы:

n

гиперрефлексиядетрузора;

n

повреждение сфинктеров мочевого пузыря ( разрыв илирастяжение) при энуклеации аденомы или неправильное использование с гемостатической целью балонногокатетера (ишемические изменения вплоть до некроза при чрезмерной и длительнойкомпрессии баллоном шейки мочевого пузыря).

Различают5 видов недержания мочи:

1.

тотальное недержание мочи,характеризующееся постоянным подтеканием мочинезависимо от положения тела;

2.

стрессовые недержания мочи,возникающие при физической нагрузке и повышении внутрибрюшного давления

3.

ортостатическое недержание мочи,проявляющееся в вертикальном положении пациента, тогда как при горизонтальномположении появляется позыв на мочеиспускание и больной мочится самостоятельно

4.

эпизодическое недержание мочи,возникающее в независимости от времени, положения тела и физических нагрузок

5.

недержание мочи, развивающееся врезультате частых инперативных позывов намочеиспускание.

Входе обследования, кроме общеклиническогоисследования, больным выполняется ультразвуковое, рентгенологическое (обзорныйснимок, ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография), уродинамическое ( урофлоуметрия, цистоманомометрию, определение профиля внутриуретральногодавления, электромиографию наружного сфинктера)исследования.

Участи больных, кроме недержания мочи диагностируются стриктуры уретры и шейкимочевого пузыря, “предпузырь”, камни “предпузыря”, ложный ход уретры, воронкообразная шейкамочевого пузыря.

Характервыявленных нарушений указывает на необходимость индивидуального выбора методатерапии для каждого больного с недержанием мочи после аденомэктомии.

Вклинике у больных с недержанием мочи при наличии сочетанного поражения нижнихмочевых путей в первую очередь проводится мероприятия, направленные на ликвидациюинфравезикальной обструкции. На следующем этапепроводится противовоспалительная терапия и коррекция сопутствующих заболеваний,приводящих к повышению внутрибрюшного давления. После этого осуществляется медикоментозное лечение гиперрефлектрногомочевого пузыря. В последнюю очередь осуществляются лечебные мероприятия,направленные на восстановление нарушенной функции замыкательногоаппарата мочевого пузыря и повышение резистентности уретры.

Показаниямик оперативному лечению является ортостатическое и тотальное недержание мочи, при котором чащевсего отмечается неэффективность консервативного лечения, и все другие видынедержания мочи после проведенного консервативного лечения без эффекта. В рядеслучаев при отборе больных для оперативного лечения пользуются результатомисследования профиля внутриуретрального давления, вовремя которого определяется функциональная длина уретры и максимальное внутрууретальное давление. Исследование проводится в покоеи при стимуляции сфинктеров мочевого пузыря; полученные результаты сравниваютсяи по ним прогнозируется эффективность или неээфективностьконсервативной терапии.

Консервативноелечение состоит из:

1.

лечебная физкультура

проводитсявсем больным. На ряду с общефизическим упражнениями, благотворно влияющими насердечно-сосудистую и нервную системы, применяется специальные упражнения,направленные на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, а такжемышц тазового дна (сокращение сфинктера мочевого пузыря — имитация прерыванияструи мочи; напряжение сфинктеров заднего прохода, “ велосипед “,

“ножницы”).Упражнения проводятся по 20-30 мин. В день в течение 4-6 месяцев.

2.

Медикаментозное лечение.

Направленона устранение состояний при которых повышается внутрибрюшное давление: запоры,сильный и частый кашель.

Пригиперрефлекторном мочевом пузыре с целью снижения егопорога рефлекторности назначают антихолинэргическиепрепараты ( атропин, платифиллин, экстракт белодонны ), ректальные свечи с белодонной, инстилляции в мочевойпузырь раствора дроперидола. Под влиянием этихпрепаратов увеличивается объем мочевого пузыря, снижается внутрипузырноедавление, возрастает внутриуретральное сопротивление.

Сцелью стимуляции сфинктеров мочевого пузыря используется прозерин.Физические методы лечения сочетаются с введением АТФ (восполняет энергозатраты сфинкетров мочевогопузыря при электростимуляции).

3.

Физические методы.

С1970 года в лечении широко применяется электростимуляция.Для проведения электростимуляции используютповерхностные, накожные, уретральные, ректальные ианальные электроды. Уретральные электроды поочередно подводятся к областинаружного и внутреннего сфинктера мочевого пузыря; индиферентныйэлектрод устанавливается на кожу в области крестца. Курс лечения — 10 сеансовпо 10 мин.

Подвлиянием электростимуляции улучшаются трофическиепроцессы в рецепторах, нервных проводниках и спинальных центрах, вследствиечего повышается возбудимость мышц сфинктера. Кроме того, прямая электрическаястимуляция является эффективным лечением сопутствующего хронического простатита.

Звуковаястимуляция. Излучатель звука устанавливается на промежность, прижимая к коже.Процедура состоит из двух сеансов по 10 минут с перерывом в 60 минут. Курслечения — 10 процедур. Эффект лечения обусловлен преобразованием электрическихсигналов, оптимальных при прямой электрической стимуляции, в механические.

Комплексноеконсервативное лечение оказывается эффективным приблизительно в 80%случаев недержания мочи.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Хронический сальпингоофорит

Лекарственная болезнь

29 Августа 2013