Реферат: Особенности клинической картины острого гнойного холангита
по данным неотлож.отд.ЦГБ№7.
Цельработы: определениенаиболее специфичныхклиническихи лабораторныхпризнаковострого гнойногохолангита нафоне сопутствующейпатологиижелчевыводящейсистемы, чтонеобходимодля своевременногопроведенияоперативноговмешательстваи сохраненияжизни больного.
Задачи:1. Знакомствои анализ литературныхданных.
2.Проработкаряда историйболезни и анализстатистическихданных.
3.Сравнениелитературныхданных с даннымиисторий болезниЦГБ№7.
Острыйгнойный холангит– это гнойноевоспалениевне- и внутрипечёночныхжелчных протоков
это тяжёлое осложнение доброкачественных и злокачественных болезней желчевыводящих путей при холедохолитиазе, стенозе дуоденального сосочка, внутренних желчных свищах и др.
Заболеванияжелчевыводящихпутей, которыеведут к развитиюострого гнойногохолангита:
холедохолитиаз
стеноз большого дуоденального сосочка
острый холецистит
постхолецистэктомический синдром, в следствии рубцовых стриктур
острый и хронический панкреатит
желчекаменная болезнь
воспалительный и перивезикулярный инфильтрат
перихоледохеальный лимфаденит
опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны.
Патогенез.
Впатогенезеострого гнойногохолангитаосновную рольиграет внезапнаязакупоркажелчевыводящихпутей, приводящаяк застою желчии желчнойгипертензии.Холестаз способствуетраспространениювосходящейинфекции домелких холангиол, после чеговозникаетхолангиовенозныйи холангеолимфатическийрефлюкс с выбросомв системныйкровоток бактерийи эндотоксинов, что приводитк развитиюбилиарногосептическогошока, которыйсопровождаетсяознобом, желтухой, астеновегетативнымсиндромом.
Классификацияхолангита В.К.Гостищева.
По происхождению:
холецистогенный
восходящий
первичный
По распространенности процесса:
ограниченное воспаление магистральных желчных путей
восходящий холангит
ангиохолит
холангиогенный гепатит
холангиогенные абсцссы печени
По характеру воспаления:
катаральный
гнойный
фибринозно-гнойный
По клиническому течению:
острый
острый гнойный
острый гнойный обструктивный холангит
хронический
хронический рецидивирующий
Исходы:
выздоровление
холангиогенные абсцессы и билиарный сепсис
хронический склерозирующий холангит
цирроз печени
.
Насегодняшныйдень поставитьдиагноз острогогнойного холангитане просто, таккак эта болезньразвиваетсяна фоне ужесуществующейпатологиижелчевыводящихпутей со схожейклиникой.Неправильнаяи поздняя диагностикаострого гнойногохолангитаприводит ктаким осложнениямкак, множественныеабсцессы печени, гнойная интоксикация, печёнчно-почечнаянедостаточность-что может являтьсяпричиной смерти.Поэтому оченьважно уметьвовремя диагностировать
острыйгнойный холангити проводитьэкстренныеоперативныевмешательства.
Диагностикаострого гнойногохолангитабазируетсяна данных анамнеза, инструментальныхметодов исследования, клиническойкартине заболеванияи интраоперационныхисследованиях.
Кклиническимпризнакамотносятся:
лихорадка
озноб
боли в правом подреберье и эпигастрии
желтуха
напряжение мышц передней брюшной стенки
проливной пот.
Унекоторыхбольных можетбыть тошнота, рвота. Частоознобы развиваютсявместе с желтухой.
Отдельновыделяют триадуШарко: лихорадка, желтуха, болив правом верхнемквадрантеживота и пентадуРейнольдса: триада Шарко, психическиерастройства, гипотензия.
Лабораторныепризнаки О.Г.Х.:
лейкоцитоз до 15-18*10^|Л с постепенным снижением
повышение билирубина до 100мкмоль/л
повышение трансаминаз в крови
повышение СОЭ более 20 мм/ч
АЛТ > 2 ммоль/л
повышение активности щелочной фосфотазы
повышение холестерина
реакция мочи на желчные пигменты положительна
снижение общего белка, аьбуминов
альбумино-глобулиновый коэффициент снижен до 0,82
Увеличениемочевины вкрови при гнойномхолангитеявляетсянеблагоприятнымпризнаком.
Интраоперационныепризнаки О.Г.Х.:
расширение желчных протоков
инфильтрация и утолщение стенок холедоха
выделение гноя и фибрина из желчных протоков
диффузное увеличение печени с явлениями холестаза
изменения в слизистой желчных протоков
камни, удалённые из холедоха
перихоледохеальный лимфаденит
отёк печёночно-двенацатипёрстной связки.
Литературныеданные.
Поданным обследования237 больных с О, Г, Х, А, С, Ермоловым были выявленытри ведущиепричины заболевания:
место — холедохолитиаз 163 чел.
место — холедохолитиаз + стеноз большого дуоденального сосочка 22 чел.
место – стеноз большого дуоденального сосочка 10 чел.
Клиническиепризнаки О, Г, Х, по данным А, С, Ермолова.
Клинический признак
Абс.
%
боль
223
94.1
желтуха
208
87.7
Температура тела выше 38
174
73.4
Напряжение мышц передней брюшной стенки
101
42.6
Триада Шарко
164
69.2
гипотензия
38
16.2
Психические растройства
36
15.2
Пентада Рейнольдса
15
6.3
Лабораторныеданные: лейкоцитозвыше 10*10^/л в 1/3 случаев, повышение СОЭв 76.4% наблюдений, билирубинсыворотки кровибыл в среднем81.3мкмоль/л, повышениеуровня щелочнойфосфотазы в2 раза и болееотмечено в 55%, высокий уровеньтрансаминаз у 42.2%.
Микрофлоражелчи, взятойиз протоковизучена у 57 больных.У Ѕ выявленаg- флора (Е. Соli– 26 %, протей 21%). У1/3 больных выявленаанаэробнаяинфекция.
Поданным обследования240 больных с О, Г, Х, В, К. Гостищевым
выявленыведущие причины этого заболевания: холедохолитиазявился причинойО, Г, Х, в 90.8% случаев.Стеноз выходногоотдела протокавыявлен у 6 больных, индуративный панкреатиту 7 больных, сдавлениепечёночно-двенадцатипёрстнойсвязки воспалительныминфильтратому 9 больных.
Больныхдо 60 лет было35.8%, старше 60 лет– 64.5%.
Клиническиепризнаки О, Г, Х, по данным В, К, Гостищева.
Клинический признак
Абс.
%
боль
240
100
желтуха
237
98.7
Температура тела 38.5
186
77.5
Симптомы раздражения брюшины
78
32.5
Проливной пот
76
31.7
Триада Шарко
110
45
Пентада Рейнольдса
18
7.5
У62% больных ознобывозникалиодновременнос развитиемжелтухи в первыесутки заболевания.
Лабораторныеданные: лейкоцитоздо 15-18 *10^/л и выше, увеличениеуровня билирубинав крови до100мкмоль/л и выше, повышениетрансаминазв крови.
Изучениемикрофлорыжелчи, взятойиз общего желчногопротока в 60% случаеввыявило g– флору(Е. Соli–40%. Протей- 22%).Стрептоккок-18%, стафилоккок-8%. Наиболее высокаячувствительностьмикроорганизмовотмечена каминогликозидам.
Привыполненииданной работымной были исследованы30 историй болезниЦГБ №7, на основаниикоторых составленыследующиестатистическиеданные.
Частотавстречаемостипризнаковострого гнойногохолангита взависимостиот возрастабольных.
возраст
признак
30-40
40-50
50-60
60-70
70-80
80-90
Всего больных
2
1
7
5
10
3
лихорадка
1
1
4
3
3
2
желтуха
-
1
4
2
-
2
Боли в правом подреберье
2
1
6
5
8
3
Триада Шарко
-
1
1
1
-
-
Симптом Менделя
2
1
2
2
2
2
Симптом Мерфи
1
-
2
2
4
1
Симптом Ортнера
1
-
3
4
5
2
Напряжение мышц бр. стенки
-
-
1
2
3
1
Расширение холедоха
1
-
4
3
8
-
Выделение гноя, фибрина из холедоха
2
1
2
2
6
-
Пигментные камни
1
-
3
1
5
1
лейкоцитоз
1
-
3
3
7
1
Повышение билирубина
1
1
3
2
7
3
Повышение трансаминаз
2
1
5
3
9
2
Повышение СОЭ
2
-
5
4
10
2
Повышениеобщего белка — — 2 1 1 1
Клиническиепризнаки О, Г, Х, по данным 30 историйболезни ЦГБ№7
Клинический признак
Абс.
%
лихорадка
14
50
желтуха
9
32
боль
24
86
Триада Шарко
3
11
Симптомы раздражения брюшины
15
53
Посевбыл взят избрюшной полостиу двух больных.
Выявленаg-флора- Е. Соli.
Клиническиепризнаки О, Г, Х, в зависимостиот пола больных.
пол
всего
Лихо-радка
боль
Жел-туха
триада
Шарко
Сим.
Раздр.
Брю-шины
Расш-ирение
Холе-доха
Выде-ления
Из про-тока
Пигм.
камни
напряжение
мышц бр.
стенки
мужчины
11
5
10
5
2
5
8
8
3
4
женщины
17
9
15
4
1
10
8
7
6
3
Продолжение
пол
лейкоцитоз
билирубин
трансаминазы
соэ
Общий белок
мужчины
9
7
9
11
3
женщины
6
10
10
12
2
Частотавстречаемостиразных уровнейлейкоцитозапри О, Г, Х,
Уровень лейкоцитоза
*10^/л
8-15
15-20
Более 20
частота
12
3
-
Уровеньфоновых заболеванийпри О, Г, Х,
диагноз
Абс.
%
холедохолитиаз
20
71
холецистит
18
64
ЖКБ
8
29
панкреатит
7
25
Стеноз БДС
6
21
Гепатит
4
14
Присравненииданных литературы, и материаловисторий болезниЦГБ%7 можно сделатьследующиевыводы:
боль встречается чаще других симптомов как по данным литературы так и при изучении 30 историй болезни.
желтуха встречается всего лишь в 32% случаев, в то время как по данным литературы она встречается в 78% и 99% случаев то есть гораздо чаще.
лихорадка встречается в 50% случаев, а по данным литературы в 74% у Ермолова и 77% у Гостищева.
Несмотряна довольночастую встречаемостьэтих признаковв отдельности, вместе онивстречаютсядовольно редко(триада Шарко)всего лишь в11% случаев, в товремя как уГостищева онавстречаетсяв 45%, а у Ермоловав 69% случаев.
Такимобразом, можносделать выводо том, что триадуШарко не следуетсчитать достовернымпризнакомО, Г, Х,
симптомы раздражения брюшины встречаются в 53% случаев, в то время как по данным литературы они встречаются значительно реже, а именно в 43% и 33% случаев.
больше всего больных приходится на возраст от 70 до 80 лет.
среди больных больше женщин, чем мужчин.
О, Г, Х, чаще всего сопровождает холедохолитиаз 71%. Вероятно это связано с травматизацией желчных протоков конкрементами, находящимися в их просвете.
пентада Рейнольдса в наших наблюдениях не встречается ни разу, так как почти у всех больных сопутствующим заболеванием была гипертоническая болезнь.
В наших наблюдениях расширение холедоха встречалось в 51% случаев. Выделения гноя и фибрина из холедоха встречалось в 43% случаев.
Обнаружениекамней в холедохевстречалосьв 37% случаев.
По данным историй болезни лейкоцитоз встречается в 30% случаев, а по данным литературы в 33% случаев.
повышение билирубина наблюдалось в 57% случаев.
повышение трансаминаз было в 73%, по данным литературы в 43%.
повышение СОЭ было в 77%, а по данным литературы в 76%.
повышение общего белка в 17%.
по данным литературы, при посеве желчи, взятой у 57 больных, в 60% высевалась G- флора. В наших исследованиях брался посев из брюшной полости у двух больных, при этом в обоих случаях высевалась G- флора.
Припопытке выявитьнаиболее специфичныепризнаки дляО, Г, Х, мы обнаружили, что те клиническиепризнаки, которыевстречаютсядовольно частопри данномзаболеваниимало специфичны, в то время какспецифическиепризнаки О, Г, Х, встречаютсяне часто,
Поэтомуизучение этоговопроса требуетдальнейшихразработоки научных идей.