Реферат: Анализ причин осложнений вторичной хирургической обработки гнойных ран

Введение.

На современном этапе лечения гнойно-некротических процессовпредполагается активная хирургическая тактика с применением широких разрезов,иссечением некротических, девитализированных тканей, дренированием раны, достаточным для быстрогоочищения от некрозов и гноя. Однако такая тактика, в итоге, приводит кобразованию обширных дефектов мягких тканей, которые являются воротами дляинфекции, помимо того заживление большихран вторичным натяжением приводит к формированию грубого рубца, что способствуетразвитию деформаций, контрактур, нарушению функций, формированиюдлительно-незаживающих ран, язв, а также к косметическим дефектам. Поэтому пригнойных ранах хирургическая тактика должна быть направлена на скорейшееочищение раны от гноя и некрозов и её закрытие для обеспечения заживления потипу первичного натяжения. Однако при лечении гнойных ран не всегда удаетсядостичь заживления по типу первичного натяжения, что связано с осложнениями ВХО – нагноение вторичного шва имикробный лизис кожного лоскута.

Материал и методы.

На базе городского центра гнойной хирургии 3 Градской больницы нами былипроанализированы результаты лечения больных с проведенной у них ВХО. Былообработано 137 историй болезни за период с 1993 по 1997 г. У 19 больных (13.8%)была произведена этапная некрэктомия, у 77 (56.9%) – наложены вторичные швы, у39 (29.3%) – произведена аутодермопластика. Средняя продолжительностьпребывания пациентов в стационаре составила 24.2 +/- 14.2 койко-дня.

Результаты и обсуждение.

Нагноение раны после ВХО с использованиемвторичного шва развилось у 21.5% больных. При применении вторичного шваналожение ранних вторичных швов выполнено у 74.0%, поздних вторичных швов у 26.0%.При этом после наложения поздних вторичных швов осложнения развивались при первично-гнойныхранах в 2 раза чаще чем привторично-гнойных (табл.1.).

Табл.1. Характер заживления различныхвидов гнойных ран, после наложения поздних вторичных швов.

вид раны

заживление по типу первичного натяжения

нагноение раны

первично-гнойная

60.0%

40.0%

вторично-гнойная

80.0%

20.0%

Ранние вторичные швы применялись восновном на первично-гнойных ранах, а нагноение раны здесь имело местозначительно реже чем при поздних вторичных швах на первично-гнойных ранах(табл.2.).

Табл.2. Характер заживления различныхвидов гнойных ран, после наложения ранних вторичных швов.

вид раны

заживление по типу первичного натяжения

нагноение раны

первично-гнойная

76.1%

23.9%

вторично-гнойная

___

При ВХО с закрытием раневой поверхности аутодермопластикой осложнения ввиде микробного лизиса лоскута были в половине случаев, при этом осложнения припервично- и вторично-гнойных ранах развивались приблизительно с одинаковойчастотой (табл.3.).

Табл.3. Характер заживления различныхвидов гнойных ран, после аутодермопластики.

вид раны

Заживление

полное приживление лоскута

микробный лизис лоскута

первично-гнойная

52.6%

47.4%

вторично-гнойная

47.4%

52.6%

Осложнения ВХО с закрытием раны имели различную частоту в зависимости отпричины возникновения раны. Как после наложения вторичных швов (табл.4.), так ипосле аутодермопластики (табл.5.), нагноение раны или микробный лизис кожногоаутотрансплантата наблюдались только после ВХО случайных ран. После закрытияраневой поверхности осложненных операционных ран случаев нагноения и лизисалоскута не было.

Табл. 4. Заживление вторично-гнойныхран после ВХО с применением вторичных швов в зависимости от вида раны.

Вид раны

заживление по типу первичного натяжения

нагноение раны после ВХО

Случайные

80.0%

100.0%

Операционные

20.0%

___

Табл. 5. Заживление вторично-гнойныхран после ВХО с применением аутодермопластики в зависимости от вида раны.

Вид раны

полное приживление трансплантата

микробный лизис трансплантата

Случайные

71.4%

100.0%

Операционные

28.6%

___

При рассмотрении нозологических форм гнойно-некротического процесса,явившегося причиной образования первично-гнойных ран, мы выяснили, чтомикробный лизис кожного аутотрансплантата развивался только на ранах,образовавшихся после вскрытия флегмон. При аутодермопластики ран явившихсяследствием некротической формы рожистого воспаления, осложнений не было(табл.6). При этом в ранах, образовавшихся после вскрытия флегмон, преобладал Streptococcuspyogenes, для которого характерны литическиесвойства (табл.7.). Нагноение раны после ВХО с наложением вторичного шваразвивалось наиболее часто после острого лактационного мастита и флегмон. Посленаложения вторичного шва на раны, явившихся результатом нагноившихся гематом илигатурных абсцессов, осложнений не наблюдалось (табл.8). При развитиинагноения в ране чаще высевались грамположительные патогенные бактерии(табл.9).

Табл. 6. Заживление первично-гнойныхран после ВХО с применением аутодермопластики при различных нозологических формахгнойно-некротического процесса.

Нозологическая форма

полное приживление трансплантата

микробный лизис трансплантата

Рожистое воспаление, некротическая форма

28.6%

___

Флегмона

71.4%

100.0%

Табл.7. Микрофлора выделенная из ран, образовавшихся послевскрытия флегмон, перед аутодермопластикой.

вид микроорганизма

полное приживление лоскута

частичный микробный лизис лоскута

Staphyllococcus aureus

100.0%

40.0%

Streptococcus pyogenes

___

60.0%

Табл. 8. Заживление первично-гнойныхран после ВХО с применением вторичных швов при различных нозологических формахгнойно-некротического процесса.

Нозологическая форма

Заживление по типу первичного натяжения

Нагноение раны после ВХО

Лигатурный абсцесс

5.8%

___

Нагноение эпителиальных копчиковых ходов

26.9%

20.0%

Острый лактационный мастит

38.5%

53.3%

Фиброзно-кистозная мастопатия

5.8%

6.7%

Нагноившаяся гематома

7.7%

___

Флегмона

11.5%

13.3%

Остеомиелит

1.9%

6.7%

Фурункул

1.9%

___

Табл.9. Микрофлора, выделенная передналожением вторичных швов, при различныхформах гнойно-некротического процесса.

Вид возбудителя

нагноение эпителиальных копчиковых ходов

острый лактационный мастит

флегмона

Заживление по типу первичного натяжения

Нагноение раны

Заживление по типу первичного натяжения

Нагноение раны

Заживление по типу первичного натяжения

Нагноение раны

Staphyllococcus aureus

50.0%

60.0%

78.7%

100.0%

50.0%

25.0%

Streptococcus pyogenes

25.0%

___

7.1%

___

50.0%

Proteus sp.

___

20.0%

___

50.0%

Enterobacter sp.

___

20.0%

7.1%

___

25.0%

Enterococcus sp

25.0%

___

7.1%

___

Продолжительность пребывания больных в стационаре показывает, что приосложнениях после закрытия первично-гнойных ран вторичными швами (табл. 10.) ипри осложнениях аутодермопластики вторично-гнойных ран (табл. 12.) наблюдаетсяувеличение койко-дня. При нагноение после наложения ранних вторичных швов напервично-гнойных ранах это можно объяснить непродолжительной подготовкой раны кВХО и поздней обращаемостью больных в стационар (табл. 10.). При микробном лизиселоскута после аутодермопластики вторично-гнойных ран характерно-длительноеамбулаторное лечение и продолжительная подготовка раны к ВХО в стационаре, чтоприводит к «перезреванию» грануляций, формированию рубцовой ткани и нарушениюприживления дерматомного лоскута (табл. 12.). Нагноению раны после наложенияпоздних вторичных швов на вторично-гнойные раны может способствоватьнепродолжительная подготовка раны к ВХО в стационаре и длительное лечение наамбулаторном этапе (табл. 11.).

Табл. 10. Койко-день при ВХО первично-гнойныхран с закрытием раневой поверхности наложением вторичных швов.

койко-день

ранние вторичные швы

поздние вторичные швы

заживление по типу первичного натяжения

нагноение раны

заживление по типу первичного натяжения

нагноение раны

общий койко-день

19.8+/- 5.8

22.1+/- 12.1

28.8+/- 4.6

30.5+/- 5.9

койко-день до ВХО

10.8+/- 4.4

8.0+/- 4.0

19.0+/- 2.2

20.5+/- 3.0

койко-день после ВХО

9.0+/- 4.0

14.1+/- 13.3

9.8+/- 3.6

10.0+/- 3.3

дни с момента заболевания до поступления

11.5+/- 12.2

15.1+/- 15.4

24.0+/- 19.7

8.8+/- 3.7

время от образования раны до ВХО

10.3+/- 3.6

8.3+/- 3.5

28.0 +/- 11.7

20.5+/- 3.0

Табл. 11. Койко-день при ВХОвторично-гнойных ран с закрытием раневой поверхности наложением позднихвторичных швов.

Койко-день

Заживление по типу первичного натяжения

Нагноение раны

общий койко-день

36.4+/- 9.9

14.0+/- 2.0

койко-день до ВХО

21.1+/- 6.3

4.5+/- 2.5

койко-день после ВХО

15.3+/- 7.9

9.5+/- 0.5

дни от образования раны до поступления

4.5+/- 2.9

22.0+/- 15.0

время от образования раны до ВХО

26.6+/- 9.2

26.5+/- 12.5

Табл. 12. Койко-день при ВХО сзакрытием раневой поверхности аутодермопластикой.

койко-день

первично-гнойная рана

вторично-гнойная рана

полное приживление лоскута

микробный лизис лоскута

полное приживление лоскута

микробный лизис лоскута

общий койко-день

34.9+/- 16.8

29.4+/- 19.7

23.5+/- 9.1

26.0+/- 12.3

койко-день до ВХО

21.7+/- 15.1

14.5+/- 14.1

10.6+/- 6.4

14.8+/- 12.1

койко-день после ВХО

10.4+/- 3.2

14.0+/- 5.9

13.3+/- 4.0

10.6+/- 3.9

дни до поступления

25.0+/- 29.5

32.4+/- 28.3

25.0+/- 18.9

40.2+/- 36.2

время от образования раны до ВХО

40.9+/- 22.8

40.2+/- 22.3

32.3+/- 12.6

51.8+/- 32.3

Показатели состава крови перед ВХО с закрытием раневой поверхности неотличаются особым разнообразием (табл. 13, 14.), однако у больных с развившимсямикробным лизисом кожного аутотрансплантата перед операцией был низкий уровень гемоглобина(табл.14.), что, вероятно, обусловлено частым присутствием в ране Streptococcuspyogenes, некоторые штаммы которого содержатэритрогенный токсин (табл.18.).

Табл.13. Показатели состава крови у больных с ранами до ВХО с наложением вторичныхшвов.

Показатели состава крови

Заживление

По типу первичного натяжения

С нагноением

Гемоглобин

120+/- 19.5

124.6+/- 21.3

Лейкоциты

7.4+/- 2.0

6.3+/- 1.2

СОЭ

30.5+/- 19.8

26.0+/- 15.4

Базофилы

0.0

0.5+/- 0.5

Эозинофилы

3.7+/- 1.7

3.7+/- 0.5

Палочкоядерные

1.6+/- 1.9

0.8+/- 0.4

Сегментоядерные

61.3+/- 9.2

60.3+/- 8.7

Лимфоциты

28.9+/- 9.0

31.0+/- 5.2

Моноциты

4.1+/- 2.7

4.5+/- 2.1

Токс. зернист. нейтр.

___

Табл. 14. Показатели состава крови у больныхперед аутодермопластикой.

показатели состава крови

первично-гнойная рана

вторично-гнойная рана

полное приживление лоскута

микробный лизис лоскута

полное приживление лоскута

микробный лизис лоскута

Гемоглобин

118.0+/-17.6

106.3+/-19.2

135.0+/-23.4

139.0+/-8.8

Лейкоциты

6.9+/-2.2

6.7+/-1.6

6.0+/-2.2

7.0+/-1.9

СОЭ

29.9+/-15.6

37.7+/-24.3

8.7+/-5.6

21.7+/-12.7

Базофилы

0.0

0.3+/-0.4

0.0

Эозинофилы

3.0+/-1.7

3.0+/-2.6

4.8+/-4.7

2.0+/-2.0

Палочкоядерные

0.8+/-0.4

0.8+/-1.2

1.6+/-1.4

2.5+/-2.5

Сегментоядерные

62.0+/-7.2

52.2+/-12.4

47.2+/-16.6

52.0+/-1.0

Лимфоциты

30.0+/-8.0

39.2+/-14.0

40.8+/-11.1

38.0+/-2.0

Моноциты

3.8+/-1.3

4.6+/-2.7

5.4+/-2.9

5.5+/-1.5

Токс. зернист. нейтр

___

При рассмотрении биохимических показателей крови, у больных перед ВХО сзакрытием раневой поверхности, не было выявлено существенных различий, заисключением повышенного уровня сахара крови перед ВХО с развившимисяосложнениями (табл. 15, 16.). Это объясняется нарушением при гипергликемиирепаративных процессов и иммунитета.

Табл. 15. Биохимическиепоказатели крови у больных до ВХО с наложением вторичных швов.

Биохимический показатель

заживление по типу первичного натяжения

нагноение раны после ВХО

Сахар

5.63+/- 2.5

6.25+/- 2.4

Билирубин общий

7.0+/- 1.4

8.0+/- 1.3

Билирубин непрямой

7.0+/- 1.4

8.0+/- 1.3

Билирубин прямой

0.0

Мочевина

5.2+/- 2.2

4.2+/- 0.7

Креатинин

75.0+/- 17.4

53.4+/- 16.5

Общий белок

77.2+/- 5.7

79.4+/- 6.9

Калий в плазме

4.0 +/- 0.3

4.3+/- 0.2

Натрий в плазме

139.9+/- 1.3

135.5+/- 1.6

Табл. 16. Биохимические показатели кровиу больных до ВХО с аутодермопластикой.

Биохимический показатель

первично-гнойная рана

вторично-гнойная рана

полное приживление трансплантата

микробный лизис трансплантата

полное приживление трансплантата

микробный лизис трансплантата

Сахар

5.52+/- 1.7

6.3+/- 0.2

5.3+/- 2.3

5.3+/- 2.1

Билирубин общий

6.6+/- 1.4

6.4+/- 1.4

8.3+/- 3.1

8.5+/- 0.8

Билирубин непрямой

6.6+/- 1.4

6.4+/- 1.4

7.6+/- 1.9

8.5+/- 0.8

Билирубин прямой

0.0

0.7 +/- 1.2

0.0

Мочевина

4.6+/- 1.9

4.7+/- 1.1

5.2+/- 2.0

4.2+/- 0.9

Креатинин

90.2+/- 21.9

71.1+/- 14.3

67.2+/- 19.1

65.2+/- 15.5

Общий белок

82.9+/- 4.5

81.3+/- 3.2

80.9+/- 3.1

82.7+/- 4.3

Калий в плазме

4.9+/- 0.1

4.8+/- 0.1

4.2+/- 0.3

4.5+/- 0.5

Натрий в плазме

141.0+/- 3.5

133.2+/- 3.5

142.7+/- 2.7

143.8+/- 0.9

При изучении микробного состава ранмы выяснили, что при нагноениях после ВХО с наложением вторичных швов, из раны,до ВХО, высевались в основном грамположительные патогенные микроорганизмы, восновном Staphyllococcusaureus(табл.17.). При микробном лизисекожного аутотрансплантата характерно наличие в ране Streptococcuspyogenes, Pseudomonasaerogynosa, Proteussp., содержащих литические ферменты – гиалуронидазы,стрептокиназа, эластазу, коллагеназу. (табл.18.).

Табл.17. Результаты посевов из раны перед ВХО с наложением вторичных швов.

вид возбудителя

первично-гнойные раны

вторично-гнойные раны

заживление по типу первичного натяжения

нагноение раны

заживление по типу первичного натяжения

нагноение раны

Staphyllococcus

aureus

50.0%

75.1%

42.8%

100.0%

Staphyllococcus

epidermidis

3.3%

___

Streptococcus

pyogenes

6.7%

8.3%

14.3%

___

Enterococcus sp.

3.3%

___

Acinetobacter sp.

___

8.3%

___

Proteus sp.

6.7%

___

14.3%

___

Enterobacter sp.

6.7%

___

Роста нет

23.3%

8.3%

28.6%

___

Табл.18. Результаты посевов из раны перед ВХО с применением аутодермопластики.

вид возбудителя

первично-гнойные раны

вторично-гнойные раны

полное приживление лоскута

микробный лизис лоскута

полное приживление лоскута

микробный лизис лоскута

Staphyllococcus

aureus

___

40.0%

50.0%

Staphyllococcus

epidermidis

25.0%

___

Streptococcus

pyogenes

___

60.0%

___

Acinetobacter sp.

25.0%

___

Proteus sp.

___

25.0%

Pseudomonas aeroginosa

___

25.0%

Роста нет

50.0%

___

50.0%

___

Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам показывает, что возбудители,выделенные из раны нагноившейся после наложения вторичных швов, обладают менеевыраженной чувствительностью к антибиотикам (табл. 19, 20).

Табл.19.Результаты определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, высеваемойиз ран, заживших по типу первичного натяжения.

антибиотики

вид возбудителя

Staphyllo-

coccus

aureus

Strepto-

coccus sp.

Enterococ-

cus sp.

Proteus sp.

Enterobac-