Реферат: Pl 1

КафедраЛОР-болезней.

Историяболезни.

Ф.И.Окурируемогобольного:

Диагноз:БолезньМеньера среднейстепени тяжести.

Датаначала и окончаниякурации: с6.05.01. по 10.05.01.

2001год.

Ф.И.О.

Возраст31 год.

Профессия:инженер-микробиолог.

Датапоступленияв клинику:24.04.01.

Жалобына момент курации:головокружение, снижение слухана правое ухо, шум в этом ухе.

Историязаболевания:Считает себябольной с 1996 года, когда средиполного здоровья, после нервногостресса появилосьголовокружение, заложенность, шум в правомухе, головокружение, рвота. Заболеваниесвязывает сбеременностьюи родами. Больнаяобратиласьв поликлиникупо месту жительства, диагноз установленне был. Приступыповторялисьс частотой 1 вдва месяца, через год частотаприступовувеличиласьдо 2 раз в месяц(в этот периодбольная отметиласнижение слухана правое ухо, которое постепеннопрогрессировало), последние двагода приступыповторяютсяс частотой до3 раз в месяц.Диагноз установленв 1998 году. Проводилоськонсервативноелечение (бетагистин), наступилократковременноеулучшениесостояния.Приступы возникаютчаще днем, посленервногоперенапряжения.Перед приступом(за неделю донего) больнаяощущает усилениешума в правомухе, его заложенность, нарушениеравновесия(особенно втемноте). Приступыхарактеризуютсяпоявлениемголовокружения(больная испытываетощущение вращенияпредметоввокруг себя), тошноты, рвоты, не приносящейоблегчения.Больная принимаетвынужденноеположение –горизонтальное, с приподнятойголовой. Возникаетсердцебиение, бледностькожных покровов, холодный пот.Приступ длитсяв течение 1 дня.У родственниковподобногозаболеванияне было. В детствебольная перенеслаострый катаральныйсредний отит.

Историяжизни: Вдетстве ветрянаяоспа, корь. В1976 – аппендэктомия.С 1991 года – гастрит.2 беременности,2 родов. Аллергологическийанамнез неотягощен.

Общийстатус:состояниеудовлетворительное, сознание ясное, кожные покровыобычного цвета, умереннойвлажности, периферическиелимфоузлы непальпируются, область пальпациибезболезненна.

Сердечно-сосудистаясистема.

Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Пульсхорошего наполнения, одинаков наобеих руках.ЧСС 65 в мин. АД130\75 мм.рт.ст.

Дыхательнаясистема.

Носовоедыхание незатруднено.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Надлегочнымиполями ясныйлегочный звук.

Желудочно-кишечныйтракт.

Животмягкий, безболезненный.Печень по краюреберной дуги, не пальпируется, область пальпациибезболезненна.Селезенка непальпируется.Стул в норме.

Мочевыделительнаясистема.

Почкине пальпируются.Симптом 12 ребраотрицателенс обеих сторон.Диурез в норме.

СостояниеЛОР-органов:

Наружныйосмотр:

Кожаобычного цвета, форма носа, ушных раковин, гортани неизменена.

Пальпация:

Пальпациянаружного носа, лицевых стенококолоносовыхпазух, сосцевидногоотростка, точеквыхода ветвейтройничногонерва безболезненна.Подчелюстные, шейные, околоушныелимфатическиеузлы не пальпируются, область пальпациибезболезненна.

Дыхательныепути:

Носовоедыхание свободное.Обоняние ненарушено. Голоссохранен, неизменен. Дыханиечерез гортаньи трахею свободное.

Эндоскопия:

Передняяриноскопия.

Преддвериесвободно, перегородкапо среднейлинии. Слизистаяоболочка розовогоцвета. Носовыераковины неувеличены, носовые ходысвободны. Выделенияумеренные, слизистые.

Фарингоскопия.

Слизистаяоболочка рта, ротоглоткирозового цвета, влажная. Зубысанированы.Язык чистый, влажный. Твердоенебо без особенностей.Мягкое небоне изменено, подвижно. Небныеминдалины неувеличены.Лакуны свободные.Дужки розовые, не спаяны сминдалинами.Задняя стенкаглотки не изменена.

Отоскопия.

Наружныеслуховые проходысвободны, кожаобычного цвета.Барабаннаяперепонкасерого цвета.Опознавательныеэлементы выражены.

Предварительныйдиагноз и егообоснование.

На основаниижалоб больной(головокружение, снижение слухана правое ухо, шум в этом ухе), данных анамнеза(возникновениеприступов, сопровождающихсяголовокружением, тошнотой, рвотой, не приносящейоблегчения, нарушениемравновесия, сердцебиением, бледностьюкожных покровов, холодным потом, продолжительностьприступов более5 часов, постоянноеснижение слуха, утрата трудоспособностипосле приступана несколькодней) можновыставитьпредварительныйдиагноз: «БолезньМеньера среднейстепени тяжести».

Дляподтверждениядиагноза необходимопровести:

1.Акуметрия

Ad As

ШР 6 м.

РР 6 м.

15 сек. С128 В 55 сек.

20 сек. С 128 К 30 сек.

50 сек. С 2048 55 сек.

 Ринне 

 Вебер 

 Бинг 

 Желле 

Швабах

 Федеричи 

2.Вестибулометрия

Впозе Ромбергаустойчива, проба на адиадохокинезотрицательная, пальценосовуюи пальцеуказательнуюпробы выполняетбез промахивания.Походка попрямой линиии фланговаяпоходка – норма.Спонтанныйнистагм отсутствует.Пневматическаяпроба отрицательная.

Дифференциальныйдиагноз.

Следуетпроводить с:

1.арахноидитзадней черепнойямки

Отсутствуютизмененияглазного дна(застойныесоски зрительныхнервов), вызванныеликворнойгипертензией.

Нетгипостезиина лице и снижениякорнеальныхрефлексов, головной боли, температуры.

2. шейныйостеохондроз

Нетболи и деформацийв шейном отделепозвоночника.

3.невринома 8пары ЧМН.

Отсутствуютневрологическиепроявления: снижение корнеальногорефлекса, понижениечувствительностислизистойоболочки носа, пареза лицевогонерва по периферическомутипу, расстройствовкуса на передних2\3 языка.

4. абсцессмозжечка

Отсутствуетголовная больв области проекцииабсцесса, нетспонтанногонистагма, нарушениямышечноготонуса, отсутствуютатаксическиерасстройства, указательныепробы выполняетбез промахивания.Не было предшествующихзаболеваний.Нет температуры.Походка попрямой линиии фланговаяпоходка безотклонений.

Окончательныйдиагноз и егообоснование.

Наосновании жалоббольной (головокружение, шум и снижениеслуха в правомухе), данныханамнеза (характерныеприступы: головокружение, тошнота, рвота, не приносящаяоблегчения, вегетативныерасстройства, длительностьболее 5 часов, постоянноеснижение слуха, утрата трудоспособностипосле приступана несколькодней), данныхклиническихисследований(снижение слухана правое ухо, гипоакузияв области низкихчастот, слуховыенарушения посмешанномутипу) можновыставитьдиагноз: «БолезньМеньера среднейстепени тяжести».

Лечение.

Диета.

Ограничениеприема жидкостей, повареннойсоли, приемсолей калия.Препараты, улучшающиемозговоекровообращение.

Циннаризин2 таб. 3 раза в день.

Ноотропныепрепараты.

Пирацетам 1 таб. 3 раза вдень.

Противогистаминныепрепараты.

Р-рдимедрола 1% 1мл. в\м 2 раза вдень.

Антихолинергическиепрепараты.

Беллоид1 драже 3 разав день.

Препаратыполовых гормонов.

Синэстрол1 таблетка 2 разав день.

Спазмолитики.

Ксантиноланикотинат 1таб. 3 раза в день

Витаминотерапия

Драже«Ундевит» по1 драже 3 разав день.

Физиолечение.

Гипербарическаяоксигенация.

Приприступе:

1.Покой.

2. Грелкана ноги, горчичникив область шейногоотдела позвоночника.

3.Р-рглюкозы 40% в\в.

4. Р-раминазина 2.5 %1 мл. в\м.

5.Р-рпипольфена2.5% 2 мл. в\м.

6.Р-рсульфата атропина0.1 % 1 мл. п\к.

7.Р-рновокаина 2% 2мл, р-р сульфатаатропина 0.1%меатотимпанально.

8. Р-ркофеин-бензоатнатрия 20% 1 мл. п\к.

Прогноздля жизниблагоприятный, для трудоспособностиблагоприятныйпри предотвращениипрогрессированияпроцесса, противопоказанаработа с движущимисямеханизмамив условияхвибрации и шумаболее 70 Дб.

Дневникикурации.

6.05.01.

Состояниебольной удовлетворительное, сознание ясное.Тоны сердцаясные, ритмичные.Шумов нет. ЧСС65 в мин. АД 130\75 мм.рт.ст.Дыхание везикулярное, хрипов нет.Жалобы наголовокружение, шум в правомухе, снижениеслуха на этоухо.

Назначения.

Циннаризин3 таб. 3 раза в день.

Пирацетам1 таб. 3 раза в день.

Р-р димедрола1% 1 мл. в\м 2 разав день.

Беллоид1 драже 3 разав день.

Синэстрол1 таблетка 2 разав день.

Ксантиноланикотинат 1таб. 3 раза в день.

Драже«Ундевит» 1драже 3 раза вдень.

ГБО.

7.05.01.

Состояниебольной удовлетворительное, сознание ясное.Тоны сердцаясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС70 в мин. АД 130\80 мм.рт.ст.Дыхание везикулярное, хрипов нет.Жалобы на шуми снижениеслуха в правомухе.

Назначенияте же.

8.05.01.

Состояниебольной удовлетворительное, сознание ясное.Тоны сердцаясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС73 в мин. АД 120\70 мм.рт.ст.Дыхание везикулярное, хрипов нет.Жалобы на шуми снижениеслуха в правомухе.

Назначенияте же.

10.05.01.

Состояниебольной удовлетворительное, сознание ясное.Тоны сердцаясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС70 в мин. АД 130\80 мм.рт.ст.Дыхание везикулярное, хрипов нет.Жалобы на шуми снижениеслуха в правомухе.

Назначенияте же.