Реферат: Функциональный запор: вопросы диагностики и терапевтические подходы (обзор литературы)

ОПТИМИЗАЦИЯЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЗАПОРАНАОСНОВЕ КРИТЕРИЕВ ПРОГНОЗА

 

ОГЛАВЛЕНИЕСписок используемыхсокращений…………………………………………..  3ВВЕДЕНИЕ……………………………………………….…………………..  4

ГЛАВА  1.Функциональный  запор:  вопросы  диагностики  итерапевтические  подходы. (Обзор литературы)

1.1           Определениефункционального запора……………………………..  12

1.2           Классификациихронических запоров………………………………  15

1.3           Диагностикапатофизиологических нарушений при

             функциональном запоре……………………………………………   22

1.4           Лечебные подходы кфункциональному запору……………………  33

ГЛАВА  2.Общая характеристика пациентов и методы исследования

2.1           Общая характеристикапациентов…………………………….…….   48

2.2           Методы исследования………………………………………….…….  57

ГЛАВА  3.Особенности анамнеза и клиники пациентов

сфункциональным запором……………………………………   73

ГЛАВА  4.Эффективность терапии пациентов с функциональным запором

4.1           Результаты исследованияэффективности микрокристаллической целлюлозы при функциональномзапоре…………………………                        81

4.2           Результаты исследованияэффективности форлакса при функциональном запоре, устойчивом кМКЦ………………….…                                       98

4.3           Результаты исследованияэффективности перистила при функциональном запоре, устойчивом кМКЦ…………………….                                       107

ГЛАВА  5.Оценка моторных нарушений толстой кишки как показательтерапевтического прогноза

5.1           Изучение временитолстокишечного транзита …………………….  118

5.2           Результатыфизиологических исследований при

функциональном запоре……………………………………...…   138

ГЛАВА  6.Результаты исследования КЦЖК фекалий при функциональномзапоре и их прогностическая значимость длятерапии…………...                148

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………… 162ВЫВОДЫ…………………………………………………………………..…  180

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………...  182

Приложения…………………………………………………………………… 184

Указательлитературы………………………………………………………...  191<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">ГЛАВА 1.     ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ  ЗАПОР: ВОПРОСЫ  ДИАГНОСТИКИ   И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ  ПОДХОДЫ.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">( ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ )

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Определение функционального запора

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Обобщая множество определений, можно заключить, чтозапор — это уреженное, затруднённое или систематически неполное опорожнениекишечника.[1,9,21,39,46,65,80,203,275] Традиционно главным признаком запорасчиталось снижение частоты стула. Действительно, частота опорожнения кишечникапригодна для количественного определения, и по данным ряда исследований,  нижней границей нормы для жителей развитыхиндустриальных стран, потребляющих низкошлаковую диету, было принято 3дефекации в неделю.[129,145] Но всё же, частота стула не может бытьединственным и достаточным критерием запора, потому что многие больные с хроническимзапором жалуются на необходимость натуживания во время дефекации (52%), наналичие твёрдого стула (41%) даже при сохранённом нормальном ритмедефекации.[129,145] По определению

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">Kuijpers<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US;mso-fareast-language:RU">H<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">.<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">C<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">. (1990), запор — это затруднённая, болезненная или иррегулярная, иногдаредкая или даже невозможная дефекация.[203] Затруднения при дефекации оченьсубъективны и их количественное определение затруднительно, хотя исследователис этой целью широко внедряют тесты с изгнанием баллонов и кинедефекографию врентгенологическом или радиоизотопном варианте.[31,101,215,290] В отношенииплотности и консистенции стула, установлено, что в норме вес стула подверженсильным колебаниям изо дня в день [247], и только у 6% больных с запорамиплотность стула выше, чем у контролей при измерении анализатором плотности.[91]Не было также получено достоверной разницы в скорости эвакуации из прямой кишкипри сцинтидефекографии с использованием контрастов различной вязкости.[184]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Проведённая

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Koch<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">A<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">. и др. работа по оценке чувствительности симптомовдля различных подтипов хронического запора подтвердила важность чрезмерногонатуживания, как наиболее чувствительного признака запора (чувствительность94%). Наиболее существенными вспомогательными критериями запора были определеныощущение незавершенной дефекации и плотный комковатый кал.[198]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Для определения хронического характера запора используется временнойкритерий в 12 недель, «которые не обязательно должны быть последовательными запредшествующие 12 месяцев».[275] Под «острыми» запорами рассматриваютпреходящие нарушения, возникающие при острых инфекциях, острых заболеванияхвнутренних органов, хирургических вмешательствах и других особыхсостояниях.[23,51,79,83] К ним также относят необычные для пациента запоры,возникающие на фоне перемены питания или места проживания, например вкомандировке или в обстановке психофизического стресса. Применительно к этимвариантам запора иногда употребляют термин «ситуационный запор».[42,47]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Функциональный характер хронического запора, согласноустоявшейся точке зрения, означает отсутствие связи с известнымиморфологическими или метаболическими изменениями, которые доступны длявыявления современными диагностическими методами.[75,80,146,230,275]

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Термин «функциональный» является не вполне удачным из-за своегонегативистского содержания, что подчёркивалось сторонниками теории о полномсоответствии изменений функции изменениям структуры [73] и в целом признавалосьих оппонентами.[80] Тем не менее, функциональные заболевания кишечника сталиуже неотъемлимой частью современной гастроэнтерологии, образовав в ней целоенаправление.[41,69,80,139,247,274,275,291]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">В иностранной литературе получил распространение такжетермин «идиопатический» запор, который обычно используется как эквивалентфункционального запора.[92,123,165,172,200,242,269,281]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">В Международной статистической классификации болезней,травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) нашёл отражениенозологический подход к проблеме функционального запора. Так, шифру К59соответствует функциональный запор, а параграф К58 отведён отдельно длясиндрома раздражённого кишечника.[48]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Необходимо признать, что клиницисты должны использовать комплексобъективных и субъективных критериев для определения жалоб пациентов. Эволюцияопределений запора за последние 20 лет привела, в конечном счёте, к принятиюмеждународного консенсуса по этой проблеме. Так, в 1999 году на Всемирномсъезде гастроэнтерологов в Риме были одобрены обновлённые критерии диагностикифункционального запора.[274,275] Так называемые, «Римские критерии –

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">II<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">» диагностики функционального запора гласят следующее:

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">По крайней мере, 12 недель, которые не обязательно должны бытьпоследовательными за предшествующие 12 месяцев, когда отмечались два или болеесимптомов из следующих:

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">(1)

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">  <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Натуживание более, чем в ¼ дефекаций;

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">(2)

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">  <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Комковатый или плотный стул более, чем в ¼ дефекаций;

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">(3)

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">  <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Ощущение неполного опорожнения более, чем в ¼ дефекаций;

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">(4)

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">  <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Ощущение аноректального препятствия (блока) более, чем в ¼дефекаций;

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">(5)

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">  <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Ручное пособие более, чем в ¼ дефекаций (напр., пальцевая эвакуация,поддержка рукой промежности);

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">(6)

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">  <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Менее 3 дефекаций в неделю.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">+ Отсутствует разжиженный стул и недостаточно критериев для СРК.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Необходимо отметить, что эти критерии могут применяться только в техслучаях, когда не выявляются структурные или биохимические изменения, которыемогут объяснить симптоматику, т.е. имеется функциональное кишечноерасстройство.[275]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Критерии, основанные на симптомах заболевания, — этоспецифические группировки признаков, которые используются для диагностики иклассификации функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта.Следовательно, качественный сбор анамнеза для постановки правильного диагнозаимеет первостепенное значение. Критерии, основанные на симптомах, преследуютцель разделить пациентов на группы для определения тактики лечения взависимости от проявлений заболевания. Результаты различных методов лечениямогут затем оцениваться и сравниваться с таковыми в хорошо изученных группахпациентов.[46,146,216,274,275]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Классификации хронических запоров

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Существует много классификаций хронических запоров,объединивших запоры

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">c<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU"> этиологических, топографических и физиологических позиций. Необходимоотметить, что современные классификации зарубежных авторов во многом отличаютсяот наиболее известных и используемых вРоссии.[1,9,20,21,33,42,43,47,61,62,64,72,77,84,85,172,187,291]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Исторически важна классификация Маржатка З. (1968),который разделил все запоры на симптоматические (органической природы иливторичные) и на самостоятельные запоры (атонические и спастические).[47]Ценность данной классификации заключается в признании возможности запора какпервичного расстройства, что в дальнейшем нашло своё развитие в появлениитермина функциональный запор, а позднее — идиопатический запор. Интересно, что авторотдельно выделил случаи, когда запоры возникают из-за неправильногопредставления о физиологии дефекации или вследствие невропатии, назвав их«ложными» запорами.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Наиболее подробную этиологическую классификациюхронических запоров приводит в своём руководстве известный американскийгастроэнтеролог

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Yamada<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">T<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">. (1998)(Таблица 1).[172]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Таблица 1.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU"> Классификация хронических запоров по <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Yamada<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">T<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">. (1998)

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">1. Толстокишечная обструкция:

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">колоректальные новообразования; доброкачественные стриктуры (напр., при дивертикулите, ишемические, при воспалительных заболеваниях кишечника); эндометриоз; анальные стриктуры или новообразования; инородные тела прямой кишки; анальные трещины или геморрой.<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">2. Нейропатические или миопатические расстройства:

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">периферическая или автономная нейропатия; болезнь Гиршпрунга; болезнь Чагаса; нейрофиброматоз; ганглионейроматоз; гипоганглиоз; интестинальная псевдообструкция; рассеянный склероз; поражения спинного мозга; болезнь Паркинсона; синдром Шай-Дрэгера; пересечение сакральных нервов или <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">cauda<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">equina<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">; люмбосакральные спинальные повреждения; менингомиелоцеле; низкая спинальная анестезия; склеродермия; амилоидоз; полимиозит/дерматомиозит; миотоническая дистрофия.<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">3. Метаболические или эндокринные расстройства:

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">сахарный диабет; беременность; гиперкальциемия; гипотироидизм; гипокалемия; порфирия; глюкагонома; пангипопитуитаризм; феохромацитома.<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">4. Медикаментозные:

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">опиаты; антихолинергические пр-ты; трициклические антидепрессанты; антипсихотические пр-ты; противопаркинсонические пр-ты; гипотензивные пр-ты; ганглиоблокаторы; противосудорожные пр-ты; антагонисты кальциевых каналов; пр-ты железа; алюминий-содержащие антациды; пр-ты кальция; сульфат бария; тяжёлые металлы (напр., мышьяк, ртуть, свинец).<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">5. Функциональные (идиопатические) запоры.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">В отечественной медицине наиболее универсальнаяклассификация хро нических запоров была разработана Фролькисом А.В.(1979,1991).[79,80] В ней видно сходство с более ранними классификациямиПевзнера М.И. (1945) и Гукасяна А.Г. (1964).[21,62] Её положительными сторонамиявляется сочетание этиологического и патофизиологического фактора. Авторразличает острые  и хронические запоры, атакже гипер- и гипокинетические варианты.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Заметим, что «рефлекторная» форма запора присутствуеттолько в отечественных классификациях, она используется для тех случаев, когданаличие запора может быть объяснено рефлекторными висцеро-висцеральнымивлияниями от внутренних органов, например, при язвенной болезни желудка или12-пёрстной кишки, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни.[18,62,83] Сдругой стороны, несмотря на признание термина функциональный запор, вотечественных классификациях особого места он не заслужил, рассматриваясь, какчастный случай алиментарного запора или запора, связанного с изменением образажизни [18,33], либо как неопределённая часть всех видов хроническихзапоров.[24] В отдельных случаях термин ФЗ, помимо общепринятого толкования,применяется для обозначения вторичных запоров, например при эндокринной илиневрологической патологии.[24,84]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-bidi-font-family:Arial;mso-fareast-language:RU">Предложены классификациизапоров по функциональным  особенностяммоторики толстой кишки. Авторы разделяли запоры на (а)спастические/гипертонические, (б) атонические/гипотонические и (в)ректальные.[17,47,76,80,254]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Известны классификации запоров по топографическомупризнаку — по локализации стаза или замедления продвижения контраста по толстойкишке. Так, Персиц Б.П. разграничивает запоры на цекостаз, трансверзостаз,сигмостаз, проктостаз или дисхезию и запоры смешанного типа. Автор такжепредположил взаимосвязь между локализацией стаза и этиологией запоров, а такжеоптимальным лечением.[64] В свою очередь, Наврузов С.Н. (1987), описываяхронический толстокишечный стаз, указывал на правостороннюю, левостороннюю,сегментарную, дистальную (проктостаз), тотальную и сочетанную локализациюстаза.[54,56] В клинических условиях эти две классификации не нашли широкогоприменения.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">В настоящее время исследователями накоплены сведения,которые позволяют предполагать, что функциональный запор патофизиологическинеоднороден. Симптомная диагностика функциональных заболеваний кишечника такжене противоречит тому, что функциональный запор может иметь подвиды с разнымиклинико-патофизиологическими особенностями.[274,275]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Наиболее универсальным способом классифицироватьфункциональный запор на данное время признано разделение по особенностямтолстокишечного транзита. Оно подразумевает разделение на запоры, связанные (а)с замедлением транзита по кишечнику, (б) с нарушением эвакуации каловых масс,т.е. нарушения дефекации, (в) смешанные формы и (г) случаи без выявляемыхотклонений.[31,172,212,237,291] Отмечается, что многие исследователи видятперспективность уточнения сегментарных особенностей транзита при запорах дляоптимизации лечения больных.[31,126,138,286]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">В западной литературе авторами используетсятерминология, относящаяся к особым формам функционального запора. Так, термин«идиопатический медленнотранзитный запор (у молодых женщин)» был введён

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Preston<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">D<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">.<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">M<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">. и <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">Lennard<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">-<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US;mso-fareast-language:RU">Jones<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">J<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">.<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">E<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">. в 1986 г.[242] Преимущественно такой запор диагностируется у молодыхженщин. Обычно характерно длительное, многолетнее течение без явногоэтиологического фактора. Опорожнения кишечника могут быть один раз в две-тринедели без позыва на дефекацию в промежуточный период. Тошнота и вздутие животаявляются частыми симптомами. При обследовании этих пациентов не выявляютсяпатологические изменения на ирригоскопии и дефекографии. При исследованиивремени толстокишечного транзита с рентгеноконтрастными маркёрами о замедлениитранзита свидетельствует задержка и диффузное расположение в толстой кишке 80%маркёров на пятый день после их однократного приёма внутрь или скоплениемаркёров в правых отделах толстой кишки – в таких случаях говорят об «инертнойтолстой кишке» в противовес нарушению эвакуации из кишки.[90,181,198,291]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Отдельные авторы предлагали выделять «инертную толстую кишку» как подтипмедленнотранзитного запора на основании данных внутрипросветной манометрии иэлектромиографии.[41,106,254] Тем не менее, в настоящее время в иностраннойлитературе большинство исследователей использует термины идиопатическиймедленнотранзитный запор и инертная толстая кишка, каксинонимы.[140,147,164,172,196,291]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Предполагаются два подтипа идиопатического медленнотранзитного запора.[262]Первый вариант предположительно связан с уменьшенным числом высоко-амплитудныхпропульсивных сокращений.[76,105,225] Эти перистальтические сокращениярассматриваются как механизм масс-движений содержимого, а их отсутствиеприводит к длительной задержке каловых масс в правых отделах ободочной кишки.[13,291]Второй вариант – с усиленной дискоординированной моторной активностью вдистальной части толстой кишки, что образует функциональный барьер илисопротивление для нормального транзита.[262]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">В научной периодике регулярно появляются новыесообщения об отклонениях на микроскопическом уровне в анатомическом строениитолстой кишки при идиопатическом медленнотранзитном запоре, обнаруженных воперационном материале.[32,119,128,233,255,280]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Термин идиопатический медленнотранзитный запорзападной научной литературы во многом соответствует той же форме патологии, дляописания которой в нашей стране используется термин хронический толстокишечныйстаз.[11,16,31,54,56] Впервые термин хронический толстокишечный стазиспользовал английский хирург

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">William<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US;mso-fareast-language:RU">A<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">. <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Lane<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">в 1909 году для описания синдрома тяжёлого запора уженщин, которые в большинстве своём были моложе 35 лет.[206] Более чем черезполвека <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Preston<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">DM<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> и <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US;mso-fareast-language:RU">Lennard<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">-<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Jones<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">JE<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU"> дополнили своими наблюдениями описание <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US;mso-fareast-language:RU">Lane<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">WA<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU"> и использовали свой термин — идиопатический медленнотранзитный запор.[242]В России имеется точка зрения, что хронический толстокишечный стаз являетсяпоздней стадией развития функционального запора в отсутствие адекватнойтерапии, а не идиопатическим первичным моторным расстройством.[31,56]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">В 1978 году

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Martelli<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">H<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">. использовал термин «обструкция выхода» дляобозначения формы функционального запора, при котором во время исследованиявремени кишечного транзита рентгеноконтрастные маркёры нормально или несколькозамедленно продвигаются по проксимальным отделам толстой кишки, но скапливаютсяв прямой кишке.[291] Эта особенность не специфична для ФЗ и может бытьобнаружена у детей с болезнью Гиршпрунга, у стариков с каловым завалом, упациентов с мегаректум.[203] В случае ФЗ причина такого явления связана снеудачей адекватной эвакуации содержимого из прямой кишки, что иногдаобъясняется неадекватной функцией лонно-прямокишечной мышцы. Эта функциональнаяособенность получила множество названий: пуборектальный синдром (<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Wasserman<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">IF<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">, 1964), дисфункция тазового дна (<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Kuijpers<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">JH<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">, 1985), анизм (<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Preston<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">DM<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">, 1985), синдром спастичноготазового дна (<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">Kuijpers<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">HC<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">, 1985), парадоксальноелонно-прямокишечное сокращение (<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">Wexner<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US;mso-fareast-language:RU">SD<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">, 1992),нерасслабляющийся пуборектальный синдром (<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US;mso-fareast-language:RU">Juan<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">J<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">, 1992), диссинергия тазового дна (<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US;mso-fareast-language:RU">Whitehead<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">WE<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">,1992), ректосфинктерная диссинергия. (<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US;mso-fareast-language:RU">Wald<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:RU">A<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">,1995). [203,205,241,291, 298]  Эторазнообразие названий для гетерогенного синдрома внесло путаницу и усложнилопонимание явления, но, с другой стороны, свидетельствует об исследовательскомпоиске. «Римскими критериями-<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language: RU">II<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">» утверждён термин диссинергиятазового дна (ДТД).[275] Встречаемость ДТД в популяции не известна, т.к.диагноз ставится на основании физиологических тестов. Однако у пациентов,обращающихся для обследования по поводу хронического запора, ДТД встречается удетей и взрослых в 25-50% случаев.[289] Это может быть переоценкой реальнойситуации, в связи с высоким уровнем ложно-положительных результатов,обнаруженных в некоторых исследованиях.[256]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Патофизиологические механизмы, приводящие к нарушениюэвакуации при ФЗ, пока до конца не ясны. Простейшей возможной классификацией,разделяющей нарушения эвакуации, является следующая: (1) случаи мышечногогипертонуса (невозможность расслабления или «анизм»), недостаточноерасслабление [241] или парадоксальное сокращение мышц тазового дна и наружногоанального сфинктера при попытке симулированной дефекации (этот феноменвстречается значительно реже, чем предполагалось ранее)[104,186,232]; и (2)мышечная гипотония, иногда с мегаректумом и избыточным опущениемпромежности.[103,176]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Эти синдромы мультифакторные, и некоторые до сих пор непонятны.[232]

<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU">Роль избыточного натуживания, ведущего к или ассоциированного с избыточнымопущением промежности, родовых повреждений промежностных нервов, запоров, внутреннеговыпадения прямой кишки, синдрома солитарной язвы прямой кишки и недержания каланедостаточно прояснена.[103,104,176,186,232,234,258,263]<span Times New Roman",«serif»; mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language:RU">

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Недостатком всех иностранных классификаций запоровявляется отсутствие разграничения по степени выраженности симптоматики.Различия в клинической картине хронических запоров могут иметь широчайшийдиапазон от жалоб только на урежение стула до полного отсутствия стула исимптомов эндогенной интоксикации, что должно подразумевать в каждом случаеособую лечебную тактику.[10,11,29]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Из обзора классификаций хронических запоров следует,что универсальной классификации всё ещё нет. Наибольшее распространениеполучили те классификации, которые сформированы по этиологическому илипатофизиологическому принципу, как наиболее удобные для использования вклинике. Включение ФЗ в классификацию хронических запоров оправдано как сэтиологических, так и патофизиологических позиций.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»;mso-fareast-language: RU"> <span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Диалектика развития концепции функциональныхрасстройств подразумевает возможность как уточнения самих диагностическихкритериев, так и формулировку новых критериев для выделившихся состояний врамках существовавших ранее. Неоднократные попытки различать подтипы ФЗ наосновании анализа симптоматики не дали убедительных результатов[90,165,188,197,219], поэтому ожидается, что прояснить ситуацию должны помочьметоды функционального обследования пациентов. Вероятно, вскоре обобщение новыхзнаний в области нарушений физиологии позволит выделить в ФЗ особые клиническиеформы, к чему уже существуют весомые предпосылки.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Диагностика патофизиологических нарушений прифункциональном запоре

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Врачебная стратегия в работе с хроническим запоромпредусматривает, в первую очередь, исключение органических и системныхзаболеваний, ведущих к нарушению кишечной функции.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Первичная оценка больного с хроническим запоромпредусматривает общий физический осмотр, затем проктологический осмотр. Врачнацелен на обнаружение признаков анемии, изменений лимфоузлов, новообразованиябрюшной полости, заболеваний заднего прохода, а также признаков другихзаболеваний, способных вызвать запоры. При необходимости может привлекатьсялабораторная диагностика, например анализ содержания гемоглобина крови и СОЭ,уровень тиреоидных гормонов и пр.[139,140,149,212,291]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Осуществление колоноскопии у подобных больных частопредставляет технические сложности в виду скопления кишечного содержимого илидолихоколон, в то время как ирригоскопия нередко предоставляет дополнительнуюсущественную информацию. При ирригоскопии можно изучить анатомическиеособенности толстой кишки, особенности её расположения, изменения просвета ирельефа, а также реально оценить тонус кишки и способность к опорожнению. Прииспользовании модифицированных методик ирригоскопии позволяет оценить изменениятазового дна при натуживании.[26] По этим причинам бариевая клизма можетсчитаться более предпочтительной.[10,64,77,78,139]

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family:«Times New Roman»; mso-fareast-language:RU">Если при проведении первичного обследования выявленывнекишечные или механические причины хронического запора, то дальнейшее лечениенаправлено против соответствующего заболевания. Пациенты без внекишечных илиорганических причин запора, чьи жалобы отвечают диагностическим критериям ФЗили

еще рефераты
Еще работы по медицине