Реферат: Внутренние болезни

<span Arial Narrow",«sans-serif»">ПИЕЛОНЕФРИТ

<span Arial Narrow",«sans-serif»">Пиелонефрит-неспецифическоеинфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественноинтерстициальную ткань), лоханку и чашечки.КлассификацияПо течению: Острый пиелонефрит- острое экссуд. воспаление ткани почки илоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки•Серозныйили гнойный•формы-от острейшей до подострой и латентной•Хрон. пиелонефрит -прогрессирующеевоспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения вчашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительнымлатентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточниковогорефлюкса•Следствие неизлеченого острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническое.•Попроисхождению  • Восходящий пиелонефрит — следствие распространения инфекции из мочевых путей • Пиелонефрит беременных •Послеродовый пиелонефрит •Нисходящий (или гематогенный) пиелонефрит-следствиегематогенного заноса возбудителей в межуточную ткань почки  •Калькулёзный пиелонефрит сочетается с наличиемконкрементов в почке или мочеточнике •  Ксантогранулематозныйпиелонефрит — хронический калькулёзный пиелонефрит, характеризующийсяпоявлением в межуточной ткани микровключений гранулематозных пенистых и плазматическихклеток  • Гнойный пиелонефрит — острый пиелонефрит с гнойной инфильтрацией,расплавлением ткани почки и бактериальной интоксикацией  •  Эмфизематозныйпиелонефрит — острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующимибактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающейеё клетчатке.Этиология • Возбудителиинфекции•Частыевозбудители: Escherichia coli(75%),Proteus mirabilis (10-15%),Klebsiella и Enterobacter,  Pseudo-monas,Serratia, энтерококк, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonasvaginalis и ВПГ • Менее частые возбудители: Staphy/ococcus и Mycobacteriumtuberculosis •  Редкие возбудители:Nocardia, Actinomyces, Brucella, аденовирусы и Torutopsis • Путизаражения•Восходящее инфицирование почки, лоханки и её чашечек из нижних мочевыхпутей по стенке мочеточника, по его просвету (при наличии ретроградныхрефлюксов).У женщин часто — заражение через уретру. Инфицированию мочи вмочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическоевмешательство. Гематогенное распространение — либо при существовании ворганизме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул,ангина), либо вскоре после его ликвидации. Обычный возбудитель-стафилококк.Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии -гнойнаяинфильтрация межуточной; ткани (апостематозный нефрит). Патоморфология • Острый пиелонефрит. Почка увеличена в размерах, акапсула её утолщена. Гной и бактерии из межуточной ткани; проникают в просветканальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе (характерная черта апостематозногонефрита) образуются в клубочках. Возможно одновременное возникновениегнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев).В результате слияния мелких гнойничков или вследствие закупорки крупного сосудасептическим эмболом может возникнуть карбункул почки • Хронический пиелонефрит(стадии болезни)•1стадия: равномерная атрофия собирательных канальцев илимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани; клубочки сохранны • 2 стадия: некоторыеклубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительнойинфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просветбольшого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой • 3 стадия:гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низкимнедифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопическистроение почки напоминает строение щитовидной железы (щитовидная почка)•4 стадия:резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из беднойядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.Клиника •Острый пиелонефрит у взрослых •Высокая(до 40 °С) температура тела,озноб, проливной пот, общее недомогание, жажда•Односторонние или двусторонниеболи в поясничной области, усиливающиеся при пальпации•Симптом Пастернацкогоположителен• На стороне поражённой почки -напряжение передней брюшнойстенки•Олигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу, атакже повышенного катаболизма)•Частые позывы к мочеиспусканию•Головная боль,тошнота, рвота — показатели быстро нарастающей интоксикации• При двустороннемостром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности.• Хронический пиелонефрит•Возникает восновном в детском возрасте (особенно у девочек)•Часто при обычном обследованиипризнаков пиелонефрита не выявляют. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадкисвидетельствуют об обострении заболевания.•При одностороннем процессе — тупаяпостоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почки•СимптомПастернацкого положителен•Дизурические явления у большинства больных отсутствуют•Впериод обострения лишь у 20% повышается температура тела•Артериальная гипертёнзия- частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего  •По мере сморщивания почки выраженность мочевогосиндрома уменьшается.Лабисследования•Острыйпиелонефрит •Анализ крови•Нейтрофильный лейкоцитоз•Иногда при ухудшениисостояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшениепро

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">гноза•Анализ мочи • Пиурия — важнейшийпризнак пиелонефрита (при гематогенном заносе инфекции в почки и принепроходимости мочеточника отсутствует)•Бактериурия* Для-уточнения видамикрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводятбакисследование •Протеинурия <>Гематурия, в большинстве случаевмикроскопическая, но может быть и макрогематурия (например, при некрозепочечных сосочков)•Цилиндры в моче (не всегда), обычно лейкоцитарные илигиалиновые (в умеренном количестве), реже -эпителиальные; при длительном итяжёлом процессе — зернистые и даже восковидные•Положительный тест на наличие вмоче лейкоцитарной эстеразы. •Хроническийпиелонефрит• Анализ мочи • Умеренная альбуминурия и цилиндрурия,микрогематурия и особенно пиурия. По мере сморщивания поражённой почкиизменения со стороны мочи становятся всё менее выраженными (если вторая почкафункционирует нормально)  •  Обнаружение в осадке утренней мочи клетокШтернгеймера-Мальбина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенныхвдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым р-ром сафронина с генциановымфиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра-в темный)-показатель воспалительногопроцесса в мочевой системе • Обнаружение в моче активных лейкоцитовсвидетельствует о пиелонефрите • При латентном течении пиелонефритацелесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мгпреднизолона в 10 мл 0,9% р-ра NaCl вводят в/в в течение 5 мин через 1, 2, 3 чи через сутки; после этого мочу собирают для исследования). Преднизолоновыйтест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяетсяболее 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых — активные •Специальные исследования•При остромпиелонефрите• УЗИпочек• Обзорная рентгенография•Экскреторнаяурография: Диагностическиепроцедуры•  Хромоцистоскопия при остромпиелонефрите• Выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (илиобеих почек) • Замедленное или ослабленное выделение индигокармина на сторонепоражения • Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как приостром, определяют нарушение функции поражённой почки.ЛЕЧЕНИЕ Мероприятия•Диета•В остром периоде назначают стол № 7а, потреблениежидкости до 2-2,5 л/сут. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержаниебелков и жиров•В финальной стадии двустороннего хронического пиелонефритаограничивают количество принимаемой жидкости•Вне обострения при калькулёзномпиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — стол № 14,при ура-турий — стол № 6 • Тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки,диатермия поясничной области) • ЛС, оказывающие спазмолитическое действие(платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др.)•Антибактериальная терапия.Обычный курс лечения — 4 нед, несмотря на то что изменения в моче у большинствабольных исчезают в первые дни терапии•При олигурии-диуретические средства. Приотсутствии признаков почечной недостаточности — приём большого количестважидкости•Борьба с дегидратацией у маленьких детей • При развитииметаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат внутрь или в/в•Коррекция водно- электролитногобаланса (при необходимости) •Восстановление проходимости верхних и нижних мочевыхпутей •При хроническом пиелонефрите вне обострения — курортное лечение в Трускавце,Ессентуках, Железноводске, Саирме, Байрам-Али (если нет почечнойнедостаточности). Хирургическое лечение •При остром пиелонефрите — в случаебезуспешности консервативной терапии. Операция выбора — декапсуляция почки спиелонефростомией и дренирование почечной лоханки. При наличии конкремента егоудаляют лишь при условии, что объём операции не будет значительно увеличен(т.е. извлекают только конкременты, расположенные в почечной лоханке иливерхней половине мочеточника). Камни из тазового отдела мочеточника удаляют приповторном вмешательстве: когда больной выйдет из тяжёлого состояния• При хроническом пиелонефритевмешательства направлены на устранение препятствия к оттоку мочи (например,удаление камня) • При ксантогранулематозном пиелонефрите -частичное Иссечениепочки. При сомнениях в диагнозе — интраоперационная экспресс-биопсия спатогистологическим исследованием биоптата. Лекарственная терапия при остромпиелонефрите • Синтетические противомикробные средства (поочерёдно)  • Налидиксовая кислота по 0,5-1 г 4 р/сут неменее 7 дней, затем  • нитрофурантоин(фурадонин) по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем •  нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение2-3 нед •  Гек-саметилентетрамин по 0,5-1г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5-6 дней(особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам) •  Антибиотики (в зависимости отчувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5-7-10 дней. Применяют состорожностью при функциональной недостаточности почек •Пенициллины: бензил-пенициллинанатриевая соль по 1-2 млнЕД/сут, оксациллин по 2-3 r/сут внутрь или в/м,ампициллин до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевую соль не менее 2-3 г/сутв/и или в/в и др.  • Тетрациклины:тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь, морфоциклин, метациклин и др. •  Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут  • Аминогликозиды: канамицин по 0,5 г в/м 2-3р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг в/м 2-3 р/ сут • Цефало-спорины: цефалоридин,цепорин 1,5-2 г в сут в/м или в/в и др. • Витамины группы В, аскорбиноваякислота.

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">БРОНХИТОСТРЫЙ

<span Arial Narrow",«sans-serif»">Острый бронхит — воспаление трахеи,бронхов и бронхиол инфекционного происхождения, продолжающееся до 1 мес. Этиология • Аденовирус • Вирус гриппа •Вирус парагриппа • Рино-вирусы • Респираторно-синцитиальный вирус • ВирусКоксаки • Микоплазмы • Хламидии  •

<span Arial Narrow",«sans-serif»; mso-ansi-language:EN-US">Bordetella<span Arial Narrow",«sans-serif»"> • <span Arial Narrow",«sans-serif»;mso-ansi-language: EN-US">Haemophilus<span Arial Narrow",«sans-serif»"> <span Arial Narrow",«sans-serif»;mso-ansi-language:EN-US">influenzae<span Arial Narrow",«sans-serif»">Аллергическиезаболевания • Иммунодефицитные состояния • Пожилой или детский возраст •Курение (в т.ч. пассивное) • Алкоголизм • Рефлюкс-эзофагит • Воздушныеполлютанты (пыль, химические агенты). Патоненез:повреждение эпителиального прокрова<span Wingdings 3";mso-ascii-font-family:«Arial Narrow»;mso-hansi-font-family: «Arial Narrow»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:«Wingdings 3»"><span Wingdings 3"">¦<span Arial Narrow",«sans-serif»">слущиваниеклеток эпителия<span Wingdings 3"; mso-ascii-font-family:«Arial Narrow»;mso-hansi-font-family:«Arial Narrow»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:«Wingdings 3»"><span Wingdings 3"">¦<span Arial Narrow",«sans-serif»">обнажение ирритантныхрецепторов<span Wingdings 3"; mso-ascii-font-family:«Arial Narrow»;mso-hansi-font-family:«Arial Narrow»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:«Wingdings 3»"><span Wingdings 3"">¦<span Wingdings 3";mso-ascii-font-family:«Arial Narrow»; mso-hansi-font-family:«Arial Narrow»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: «Wingdings 3»"><span Wingdings 3"">›<span Arial Narrow",«sans-serif»">чувств.бронохов к неспец. раздражителям внеш. среды<span Wingdings 3";mso-ascii-font-family:«Arial Narrow»;mso-hansi-font-family: «Arial Narrow»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:«Wingdings 3»"><span Wingdings 3"">¦<span Arial Narrow",«sans-serif»">кашель; приаллерг. бронхите обр. много БАВ (из тучных клеток) <span Wingdings 3";mso-ascii-font-family:«Arial Narrow»; mso-hansi-font-family:«Arial Narrow»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: «Wingdings 3»"><span Wingdings 3"">¦<span Wingdings 3";mso-ascii-font-family:«Arial Narrow»; mso-hansi-font-family:«Arial Narrow»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: «Wingdings 3»"><span Wingdings 3"">›<span Arial Narrow",«sans-serif»">сос.прониц.-отек и спазм.Классиф: 1.Инфекционные2.Обуслов. физ. или хим. факторами 3.Радиационные 4.Смешанные. По патогенезу:первичные и вторичные. По особенности течения: 1.Острый 2. Подострый: сбронхоспазмом, трахеитом, фибринозный, пленчатый, гнойный, септический, трахеобронхит.Патоморфология • Гиперемия и отёкслизистой оболочки дыхательных путей • Десквамация цилиндрического эпителия.Клиническая картина •Симптомы интоксикации•Недомогание•Озноб•Субфебрилитет•Болив спине и мышцах•Кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойноймокротой•Одышка часто обусловлена усугублением фоновой патологии лёгких илисердца • Аускультация — рассеянные сухие или влажные хрипы • Симптомы фарингитаи конъюнктивита.Лабисследования Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево • Исследование газовогосостава крови — гипоксемия (редко) • Бактериологическое(посев мокроты)ибактериоскопическое(окраска по Грому) исследования • Определение AT к вирусамили мико-плазмам.Специальные исследования • Исследование ФВД — увеличениеостаточного объёма лёгких, снижение объёма форсированного выдоха • Рентгенографияорганов грудной клетки — изменения лёгочной ткани отсутствуют (важно длядифференциальной диагностики).ЛЕЧЕНИЕ Тактикаведения • Режим амбулаторный, за исключением пожилых пациентов или пациентов стяжёлыми фоновыми заболеваниями. Постельный режим на весь лихорадочный период •Диета: не менее 3 л/сут жидкости во время лихорадочного периода • Паровые ингаляции.Лекарственная терапия • Жаропонижающие ЛС, например ацетилсалициловая кислотапо 650 мг каждые 4-6 ч, ацетаминофен (парацетамол) по 0,5 г 3 р/сут (детям — парацетамол 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч), — по показаниям.• Противовирусные ЛС,например ремантадин, — при подозрении на вирус гриппа А; наиболее эффективны впервые 24-48 ч от начала заболевания. • Антибактериальные ЛС, напримерампициллин по 250 мг каждые 6 ч, амоксициллин 0,25-0,5 г 4 р/сут,триметопримсульфаметоксазол(160/800 мг 2 р/сут), эритромицин по 250-500 мг 4р/сут,-при длительной лихорадке, сопутствующих ХОЗЛ, наличии гнойной мокроты. •Противокашлевые ЛС — при сухом мучительном кашле. • Отхаркивающие средства.Профилактика • Отказ от курения •Лечение фоновых заболеваний (бронхиальной астмы, синусита, рефлюкс-эзофагита) •Мероприятия по экологическому оздоровлению окружающей среды.

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">СТЕНОКАРДИЯ

<span Arial Narrow",«sans-serif»">Стенокардия — кратковременное ощущениесдавления, сжатия или жжения за грудиной, вызванное преходящей ишемиеймиокарда. Одна из форм ИБС.Классификация• Стенокардия напряжения • Впервые возникшая стенокардия — продолжительность до1 мес • Стабильная стенокардия напряжения — продолжительность более 1 мес • Iфункциональный класс -приступы возникают только при чрезмерных физическихнагрузках • II функиональный класс — приступы возникают при ходьбе нарасстояния более 500 м, при подъёме более чем на один этаж • III функциональныйкласс — приступы возникают при ходьбе на расстояния более 100-500 м, приподъёме на один этаж • IV функциональный класс — характерно возникновениеприступов в покое  • Прогрессирующаястенокардия напряжения. Этиология •Атеросклероз коронарных артерий • Спазм коронарных артерий • Тромбоз • Стенозустья аорты • Гипертрофическая кардиомиопатия • Первичная лёгочная артериальнаягипертёнзия • Тяжёлая артериальная гипертёнзия • Недостаточность аортального клапана.Патогенез: в основе лежит постоянноесужение коронарной артерии (фиксированная коронарная обструкция), но в покоеартерии обеспечивают адекватную перфузию миокарда, и ишемия появляется лишь принагр. Стенокардия покоя(эмоциональная): поисходит динамическая коронарнаяобструкция

<span Wingdings 3"; mso-ascii-font-family:«Arial Narrow»;mso-hansi-font-family:«Arial Narrow»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:«Wingdings 3»"><span Wingdings 3"">¦<span Arial Narrow",«sans-serif»">временноеухудшение локальнлгл кровотока. Клиническаякартина  • Сдавление, чувство тяжестилибо жжения (редко явная боль) за грудиной или (реже) в левой половине груднойклетки, отдающие в руку (чаще левую) или обе руки, область лопатки, шею, нижнюючелюсть. Приступы возникают при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении,приёме пищи, на холодном воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до5 мин. Боли уменьшаются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина. Лабораторные исследования• Общийхолестерин — обычно повышен • Холестерин ЛВП — обычно снижен • Холестерин ЛНП-обычно повышен.Специальные исследования • ЭКГ — могут быть признакипредшествующего ИМ. Другие показатели неспецифичны и часто бывают нормальны.Блокады ножек пучка Хиса, синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайтанлн нарушениевнутрижелудочковой проводимости значительно снижают диагностическую ценностьЭКГ • Тест с физической нагрузкой • Сцинтиграфия • Эхокардиография прифизической нагрузке • Радионуклидная вентрикулография при физической нагрузке •Коронарная ангиография.ЛЕЧЕНИЕ Режим- пациент должен находиться под наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильнойстенокардии, показана госпитализация. Диета № 10с.• Прекращение курения, следуетизбегать стрессов.Препараты выбора • Аспирин (325 мг 1 р/сут -всем пациентам состенокардией при отсутствии противопоказаний. • B-Адреноблокаторы: атенолол25-100 мг 1 р/сут, метопро-лол по 25-100 мг 2 р/сут или пропранолол (анаприлин)по 30-100 мг 2-3 р/сут (дозы подбирают индивидуально; поддержание ЧСС в покоена уровне 50-60 в мин). Могут вызвать общую слабость, импотенцию, обострениезаболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения иобструктивных болезней лёгких, депрессию.  • Нитроглицерин (0,3-0,6 мг под язык, можно повторить2-3 раза с промежутками 10-15 мин) — наиболее эффективный препарат для снятияострых приступов. • Нитраты. Между приёмами нитратов пролонгированного действия(мононитраты или нитраты чрескожного действия) следует делать перерыв 10-14 ч,чтобы предотвратить развитие привыкания. В этот интервал принимаютB-адреноб-локатор или блокатор кальциевых каналов. • Блокаторы кальциевыхканалов: пролонгированные формы вера-памила 160-480 мг 1 р/сут, дилтиазема90-360 мг 1 р/сут, ни-федипина 30-120мг 1 р/сутХирургическое лечение •Чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика, введение стентора,сохраняющего восстановленный просвет сосуда • Аортокоронарное шунтирование — наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качествешунта используют вену (подкожную вену бедра) или внутреннюю грудную артерию.Профилактика • Прекращение курения,диета с низким содержанием холестерина и жиров, регулярное выполнение комплексаспециальных упражнений • Гиполипидемические препараты.

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»">ИНФАРКТМИОКАРДА

<span Arial Narrow",«sans-serif»">ИМ — остро возникший очаговый некрозсердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточностикоронарного кровотока. Более чем в 95% случаев в основе ИМ лежит атеросклерозкоронарных артерий, осложнённый тромбозом или продолжительным спазмом в зонеатеросклеротической бляшки. Причины • Тромбоз венечной артерии в областиатеросклеротической бляшки — наиболее частая причина ИМ • Спазм коронарных артерийразличной этиологии (в т.ч. при употреблении кокаина) • Васкулиты, поражающие сосудысреднего калибра, включая коронарные, — ревматизм, узелковый периартериит,гранулематоз Вегенера, СКВ и иногда ревматоидный артрит • Тромбоэмболиякоронарных сосудов при инфекционном эндокардите, заболеваниях крови (например,эритремии) • Отравление угарным газом, тяжёлая гипоксия • Анемия, развившаясяна фоне коронарного атеросклероза  •Курение • Сахарный диабет • Артериальная гипертёнзия • Гиподинамия • Пожилойвозраст Патогенез. Основнойпатофизиологический механизм ИМ — несоответствие между потребностью миокарда вкислороде и возможностями коронарного кровотока • Разрыв атеросклеротическойбляшки • Активация тромбоцитов, запускаются механизмы свёртывания • Остраяокклюзия коронарной артерии • Развитие некроза, аритмий  • Размеры очага некроза зависят от уровняокклюзии коронарной артерии и во многом определяют тяжесть течения болезни ивыраженность клинических проявлений. Утрата левым желудочком 40% и более массысократительного миокарда несовместима с жизнью • При полной окклюзии сосуда некроз развивается в течение 4-6 ч. Принеполной окклюзии (объём кровотока в зоне ишемии не менее 50% от нормы) некрозне возникает  • Тромбоз левой венечнойартерии, снабжающей кровью 70% миокарда левого желудочка, обычно приводит клетальному исходу в течение нескольких минут • Клинические формы • Ангинознаяформа (у 95% больных с впервые возникшимИМ, при повторных ИМ — у 76%).  • Жалобы на нестерпимые давящие боли загрудиной или в левой половине грудной клетки длительностью более 30 мин, неисчезающие после приёма нитроглицерина. Боли могут отдавать в левую руку или вобе руки, эпигастральную область, спину, нижнюю челюсть или горло. • Боль частоне связана с физической нагрузкой, возникает без видимой причины в состояниипокоя. Значительное число ИМ развивается утром (повышение уровня катехоламиновпосле пробуждения). • Характерны беспокойство, тревога и страх смерти. •  ИМ могут сопровождать резкая одышка,бледность, обильное потоотделение, кашель и влажные хрипы. •  Глухость I тона, появление трёхчленного ритмапри аускультации сердца, шума трения перикарда. • Нарушения сердечного ритма(экстрасистолия, бради- и тахиаритмии). • Обычно артериальная гипотёнзия,однако в первые 20-30 мин болевого синдрома возможно резкое повышение АД. • Иногдаболь сопровождают тошнота, рвота, общая слабость, головокружение, создающиевидимость пищевой токсикоинфекции. • Атипичные формы ИМ • Гастралгическая АстматическаяЦеребральная • Безболевая форма• ЭКГ • • Трансмуральный ИМ — подъём сегментаS-T в отведениях, отражающих локализацию ИМ. В дальнейшем, с развитием некроза,сегмент S-T снижается, появляется зубец QS (основной ЭКГ-признак проникающегоИМ) и отрицательный зубец Т.• Эхокардиография — зоны гипо- и акинезии стеноксердца при ИМ, оценка сократительной функции миокарда левого желудочка.• Рентгенографияорганов грудной клетки — отёк лёгких, аневризма левого желудочка,инфаркт-пневмония. Ангиографию • Ферментная диагностика •  • ЛДГ: уровень этого фермента повышается в течение24 ч после ИМ и сохраняется на высоком уровне 6-8 сут. • СОЭ повышается через12 ч после ИМ и может оставаться высокой в течение нескольких недель. • ЛЕЧЕНИЕ Режим  • Госпитализация в палату интенсивной терапии  • Постельный режим в течение как минимум 24 ч.Диета. До стабилизации состояния — парентеральное питание, далее — диета сограничением жиров животного происхождения и соли, в остром и подостромпериодах — диета № 10а.Для снятия брадикардии и гипотёнзии можно ввести атропин0,5-1 мг в/в дробно (во избежание тахикардии), при угнетении дыхания — налоксон.• Восстановление коронарного кровотока •  Стрептокиназа 1 млн ЕД в/вкапельно в течение 1 ч; алтеплаза-(тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в втечение 2 мин, затем 0,75 мг/кг (не более 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5мг/кг (не более 35 мг) в течение 60 мин. Важно применять тромболитическиесредства как можно раньше от начала появления острого ИМ.• Аспирин 325 мгвнутрь сразу после установления диагноза и затем по 325 мг/сут.  • Экстренная чрескожная внутрипросветная ангиопластика.  • Экстренное аортокоронарное шунтирование — наложение шунтов в обходпоражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют подкожнуювену бедра или внутреннюю грудную артерию. Проводят в течение 4 ч послеразвития ИМ. В связи с этим метод применяют редко. • Ограничение размеровнекроза • Нитроглицерин в первые 24-48 ч — 0,01 % р-р со скоростью 5 мкг/минв/в капельно, увеличивая дозу на 5 мкг/мин каждые 5 мин до достижения эффекта.Не следует снижать систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. При • В-Адреноблокаторы •Метопролол 5 мг в/в, затем по 50 мг внутрь каждые 6 ч, начиная через 15 минпосле внутривенного введения.Атенолол 5 мг в/в в течение 5 мин, через 10 миндозу повторяют.

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black">

<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black">

<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black">

<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black">ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black">Хронический холецистит — хроническое воспаление жёлчного пузыря,характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всегообусловленной наличием в его просвете камней. Этиология • Жёлчные камни- 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызватьобструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкцияобщего жёлчного протока вызывает желтуху,• Сладж пузырной жёлчи — вязкийматериал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, (у  беременных женщин, часто при полномпарентеральном питании и у большинства пациентов) • Бескаменный холецистит — 5%случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце,множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчногопузыря •

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black">Факторы риска

<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">• Операции на сердце • Травма живота •Паразитарная инвазия жёлчных протоков • Жёлчные камни • Быстрое поху-дание •Длительное парентеральное питание • Беременность. Патоморфология •Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря  • Инфильтрация воспалительными клетками. Клиническаякартина и классификация • Латентная форма. Следует рассматривать скорее какпериод течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго. •Диспептическая хроническая форма  •  Чувство тяжести в эпигастральной области•  Изжога • Метеоризм • Неустойчивыйстул  • Симптоматику провоцирует употреблениежирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи. • Болевая хроническаяформа  • Боли в эпигастральной области ипроекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правойлопатки  • Слабость, недомогание, раздражительность.• Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма •  Внезапно возникающий приступ резчайших болейв правом подреберье и в эпигастральной области. • Провоцируется употреблением впищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением,беременностью, менструациями.<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black"> •  Тошнота, рвота. •  Положительные симптомы деМюссй-Георгиевского, Орт-нера, Боаса, Мерфи • Болевая точка Боаса — болезненнаяточка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо отостистого отростка

<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black;mso-ansi-language:EN-US">XII<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">грудного позвонка • Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания навдохе при давлении на область правого подреберья • Симптом Ортнера — болезненностьпри поколачи-вании по краю правой рёберной дуги • Продолжительность приступа отнескольких минут до суток и более. • После прекращения приступа симптомы заболеваниябыстро идут на убыль. • Прочие формы • Стенокардическая — у пожилых людей сИБС  • Синдром Сейнта — сочетаниежелчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black">Лабораторные исследования

<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black"> •  ОАК — лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ↑СОЭ • ОАМ- положительная реакция на билирубин•БАК-повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, а- и у-глобулинов,серомукоида, сиаловых кислот, фибрина • Пузырная жёлчь  • Калькулёзный холецистит — повышениеотносительной плотности жёлчи, микролиты, песок, уменьшение концентрациихолевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липидного комплекса,большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов,цилиндрического и плоского эпителия • Некалькулёзный холецистит — кислаяреакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большоеколичество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот,повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфераз, снижение концентрациилипидного комплекса, билирубина, холевой кислоты. Специальные исследования •Рентгенологическое исследование • 20% • При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографиивозможно обнаружение газа в жёлчных протоках • Эмфизематозный холецистит -газ впросвете • УЗИ — утолщение стенки жёлчного пузыря • Пероральнаяхоле-цистография • КТ • Для выявления жёлчных камней и диагностики острогохолецистита не имеет преимуществ перед УЗИ • Выявление увеличения поджелудочнойжелезы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение инеоднородность стенки жёлчного пузыря• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографиядля оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков • Чрескожнаячреспечёночная холангиография — оценка состояния внутрипечёночной билиарнойсистемы • Лапароскопия ЛЕЧЕНИЕ Режим • Амбулаторный для пациентов сневыраженной симптоматикой • Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, Диета•Малокалорийная пища, содержащая большое.количество растительной клетчатки,витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественнорастительного происхождения • Кратность приёма пищи — 5-6 р/сут небольшимипорциями. Лекарственная терапия<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black"> • Холелитолитическиесредства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых]камнях). • Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёмавнутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black"> • Хенодезоксихолеваякислота (хенофалк) — по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозына 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимаютдо 1 года и более. • Антибиотики  •Ампициллин 4-6 г/сут  • Цефазолин 2-4г/сут • Гентамицин 3-5 мг/кг/сут • Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. Хирургическоелечение • Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия •Лапароскопические операции  •  Холецистостомия  • Холецистэктомия • Открытые операции  • Холецистостомия  • Холецистэктомия: от шейки, от дна.

<span Arial Narrow",«sans-serif»">

<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">Бактериальныйэндокардит

<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black">Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспалительное заболеваниеэндокарда (клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами(бактерии, грибы и риккетсии). Классификация. Выделяют острый иподострый ИЭ. Локализация: клапаны(аортальный, митральный, пульмональный, трехстворчатый),пристеночный эндокард и эндотелий крупных сосудов. Этиология грибковый, бактериальный вирусный, риккетсиозный. Этиология•Острый ИЭ чаще вызывают: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк,грамотрицательные бактерии; выделяют и

<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black; mso-ansi-language:EN-US">L<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black">-формы кокковой группы микробов • Подострый ИЭ обычно связан сзеленящим стрептококком, энтерококками, инфицирование клапанов чаще вызываетзолотистый стафилококк • При ИЭ наркоманов — <span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black; mso-ansi-language:EN-US">Staphylococcus<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black"> <span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black;mso-ansi-language:EN-US">aureus<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">, <span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black;mso-ansi-language:EN-US">Pseudomonas<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black"> <span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black;mso-ansi-language:EN-US">aeru<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">-<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black;mso-ansi-language:EN-US">ginosa<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">, <span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">другиеграмотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода <span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black; mso-ansi-language:EN-US">Candida<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black"> •  <span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">При ИЭ искусственныхклапанов наиболее распространённые этиологические агенты — золотистыйстафилококк, <span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black;mso-ansi-language:EN-US">Staphylococcus<span Arial Narrow",«sans-serif»; color:black"> <span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black;mso-ansi-language:EN-US">epidermidis<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">, <span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">а-гемолитическиестрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода <span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black; mso-ansi-language:EN-US">Candida<span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">, <span Arial Narrow",«sans-serif»;color:black">аспергиллы.Патогенез: бакреримия +условииспособствующие оседанию их на эндокарде. Патоморфология • Вегетацииэндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами,колониями микроорганизмов • Часто поражён аортальный клапан, реже митральный(деструкция клапана — перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд)Клиническаякартина проявляется неспецифическим вариабельным токсико-инфекционным синдромом.• Жалобы• Температура тел
еще рефераты
Еще работы по медицине