Реферат: История болезни по офтальмологии - Катаракта

Омскаягосударственнаямедицинская

академия

Кафедраглазных болезнейОГМА

Зав.кафедрой– проф. КосыхН.В.

Ассистент — к.м.н.Ковалева Т.В.

Историяболезни

ОрловаНина Степановна(72 года)

КураторКиреев А.С.

Педиатрическийфакультет

528группа

ОМСК– 2001Общиесведения.

ФИО: Орлова Нина Степановна

Дата поступления: 29.10.01

Возраст: 72 года (18.05.29 г)

Пол: женский

Место работы: пенсионерка

Место жительства: г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55

Диагноз при поступлении в клинику:

Незрелаясенильнаякатарактаправого глаза.Незрелая сенильнаякатаракталевого глаза.

Клинический диагноз:

Незрелаясенильнаякатарактаправого глаза.Незрелая сенильнаякатаракталевого глаза.

Название операции: 30.10.2001 – Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д

Осложнения операции:

29.01.2001г.Жалобы

Общиежалобы.Намомент поступленияобщих жалобнет.

Специальныежалобы.Жалобына снижениеостроты зренияна оба глаза, но особеннона правый глаз; ощущения «пелены»перед глазами.

Anamnesismorbi

Считаетсебя больнойс начала 2001 года, когда без видимыхпричин сталоснижатьсязрение на правыйглаз. Больнаяобратиласьк участковомуофтальмологу, который послеосмотра назначиллекарство вкаплях, названиялекарствабольная непомнит. Однакозрение продолжалоснижаться, появилосьощущения «пелены»перед глазами.Кроме того, больная такжезаметила снижениезрения левогоглаза. Больнаябыла госпитализированав плановомпорядке понаправлениюучастковогоокулиста.

Anamnesisvitae

Родиласьв Омской области.Росла и развиваласьнормально, материально-бытовыеусловия былинормальными, болела редко.Закончила 8классов школы, затем переехалав Омск, поступилав училище ипосле окончаниеего работалана заводе «Полет»в течение 44 летлаборантомв оптическойлаборатории.

Условиятруда и бытав последнийпериод жизниудовлетворительные, питание удовлетворительное.

Изперенесенныхзаболеваний: простудныезаболевания.

Венерическиеболезни, вирусныйгепатит, туберкулёзотрицает. Травм, операций, гемотрансфузийне было.

Наследственностьне отягощена.Аллергологическийанамнез неотягощен.

Месячныес 14 лет, установилисьсразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные.Замужем, имееттроих детей.Менопауза с50 лет.

Вредныепривычки отрицает.Сейчас живетодна в благоустроеннойквартире.

Statuspraesens

Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное, поведениеадекватное.Телосложениеправильное, рост средний, тип конституции– нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцынормотрофичны, развиты симметрично, при пальпациибезболезненны.

Пальпируютсялимфоузлы вподмышечныхвпадинах иподчелюстные, не увеличены(размером 0,5–1см), овальнойформы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследованиеорганов кровообращения.

Приосмотре областисердца деформацийгрудной клеткинет. Верхушечныйтолчок локализуетсяв V межреберьена 1,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Границыотносительнойсердечнойтупости: правая– V межреберьеу правого краягрудины, левая– совпадаетс верхушечнымтолчком, V межреберьена 1,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Приаускультацииритм сердечныхсокращенийправильный.Сердечные ивнесердечныешумы не прослушиваются.

Пульсна лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 вминуту. Сосудистаястенка гладкая, эластичная.АД 150/90.

Исследованиеорганов дыхания.

Груднаяклетка правильнойформы, нормостеническая, симметричная, обе половиныактивно участвуютв акте дыхания.Тип дыхания– смешанный, глубина средняя, частота – 18 вминуту, ритмправильный.При пальпациигрудная клеткабезболезненна, эластична, голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковойсилы. При сравнительнойперкуссииодинаковыйлёгочный звукс двух сторон.

Приаускультациилёгких насимметричныхучастках определяетсявезикулярноедыхание. Побочныхдыхательныхшумов нет.

Исследованиеорганов пищеварения.

Полостьрта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые.Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватымналётом.

Животпри осмотреобычного размера, овальной формы, симметричный.Рубцов и грыжевыхвыпячиванийнет. При пальпацииживот безболезненный.

Печеньпри пальпациимягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегказакруглён, ровный.

Поджелудочнаяжелеза непальпируется.Селезёнка непальпируется.

Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.

Исследованиепочек, мочевогопузыря.

Почкине пальпируются.Симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицательныйс обеих сторон.Мочеточникине пальпируются.Мочевой пузырьне выступаетнад лоном, непальпируется.Физиологическиеотправлениябез изменений.

Statuslocalis

Отделыглаза

Правый глаз

Левый глаз

Глазница и окружающие ткани

Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.

Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без признаков воспаления.

Положение глаз

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Веки

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболез­ненны.

Слезные органы и слезоотводящие пути.

Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Конъюнктива

Бледно-розового цвета, подвижная.

Бледно-розового цвета, подвижная.

Склера

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Роговица

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Передняя камера

Средней глубины; влага прозрачная

Средней глубины; влага прозрачная

Гониоскопия

Радужка и зрачок

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена

Хрусталик

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре и субкортикальных слоях.

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.

Стекловидное тело

В «тумане» вследствие помутнения в хрусталике

Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.

Глазное дно

Рефлекс с глазного дна серый; глазное дно в «тумане».

Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; соотношение артерий к венам составляет 2:3.

Остротазрения и рефракция

29.10.2001

OD=0,03(Hm)некорригируется

Visus=OS=0,3(Hm)не корригируется

8.11.2001

OD=0,1(Hm)не корригируется

Visus=OS=0,3(Hm)не корригируется

Дополнительныеметоды исследования.

Офтальмометрия(29.10.2001)

OD44,00

44,00

Эхобиометрия(29.10.2001)

ПК

ОСЬ

OD

3,83

23,06

Тонометрия(29.10.2001)

OD— 16 мм рт.ст.

OS— 18 мм рт.ст.

Планобследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Консультация терапевтом

Консультация анестезиологом

ЭКГ

Лабораторныеи инструментальныеданные

Общийанализ крови(23.10.2001)

Гемоглобин 146г/л

Лейкоциты 4,8∙109/л

СОЭ 14мм/ч

Лейкоцитарнаяформула

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты Моноциты Миело­циты Юные Палочко­ядерные

Сегменто­ядерные

Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании

2

2

46

43

7

Общийанализ мочи(23.10.2001)

Цвет– соломенно-желтый

Прозрачность– прозрачная

Реакция– кислая

Плотность– 1015

Белок — отрицательно

Сахар отрицательно

Примикроскопическомисследовании:

Эпителиальныеклетки – отсутствуют

Лейкоциты– единичныев поле зрения

Эпителий 0-1 в поле зрения

Фосфаты Слизь

Биохимическийанализ крови(24.10.2001)

Общийбелок — 89,6 гр/л

Билирубинобщий – 10,0

Тимоловаяпроба – 9

Сахар–3,8 ммоль/л

Протромбиновыйиндекс – 110%

ЭКГ(23.10.2001)

Ритмсинусовый, счастотой 75 вминуту. Электрическаяось QRSотклонена влевоза счет гипертрофиилевого желудочка.Блокада переднейветви левойножки пучкаГиса. Рубцовыеизменениямиокарда вобласти переднейстенки левогожелудочка.Диффузныеизменения вмиокарде желудочков.

Флюорографияорганов груднойполости (20.10.2001)

В легкихпатологическихизменений нет.

Флюорографияпридаточныхпазух (23.10.2001)

Придаточныепазухи носабез видимыхпатологическихизменений.

Диагноз:Незрелаясенильнаякатарактаправого глаза.Незрелая сенильнаякатаракталевого глаза.

Обоснованиедиагноза

Впользу диагноза«Незрелаясенильнаякатарактаправого глаза.Незрелая сенильнаякатаракталевого глаза»говорят такиефакты как:

Пожилой возраст пациентки

OD:

Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед глазами»;

Снижение остроты зрения до 0,03, неподдающееся коррекции;

Наличие серого рефлекса с глазного дна;

Наличие помутнения в ядре и субкортикальных слоях хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

OS:

Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед глазами»;

Снижение остроты зрения до 0,3, неподдающееся коррекции;

Наличие серого рефлекса с глазного дна;

Наличие помутнения в ядре хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

Дифференциальныйдиагноз

Сенильнуюкатарактуследует дифференцироватьс открытоугольнойглаукомой. Дляданных заболеванийхарактерныследующиесимптомы:

Пожилой возраст пациентов;

Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;

Прогрессирующее снижение зрение;

Дифференциальныйдиагноз можнопроводить последующимпризнакам.

Признак

Сенильная катаракта

Остроугольная глаукома

Снижение зрения

Преимущественное снижение центрального зрения.

Преимущественное сни­жение периферического зрения

Исследование при боковом освещении.

Симптом «тень от радужки»

Возможно без изменений.

Исследование в проходящем свете

Рефлекс с глазного дна серый

Рефлекс с глазного дна розовый

Глазное дно

Не определяется из-за помутнения хрусталика

Отмечается краевая экс­кавация диска зрительного нерва

ВГД

Не изменено

Обычно повышено

Нагрузочные пробы (темновая, позиционная)

Отрицательные

Положительные

Эффект от назначения миотиков.

Продолжающееся снижение зрения

Стабилизация процесса

Обратимость снижения зрения

Улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты)

Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стабилизация глаукоматозного процесса

Планлечения больного

I Консервативноелечение.

Препараты, предупреждающие развитие катаракты

Офтан-катахром

Квинакс

Тауфон

Витоидиоль.

Мед

2.Антиоксиданты– Эмоксипин, витамины А, Е.

IIХирургическоелечение.

Экстракапсулярная экстракция катаракты

Интракапсулярная экстракция катаракты.

Факоэмульсификация

ЛазерокапсулоФакопунктура

Послехирургическоголечения длякоррекциизрения приафакии можноприменитьследующиеспособы:

Очковая коррекция

Коррекция контактными линзами

Имплантация искусственного хрусталика

30.12.2001

Протоколоперации

«Экстракапсулярнаяэкстракциякатарактыправого глазас имплантациейоптическойлинзы Т19+22,0Д»

Дата– 30.10.2001

НЛА, местная анестезия.Обработкаоперационногополя.

Анестезия: раствор новокаина2% — 2,0 ретробульбарно.

Растворновокаина 2% — 10,0 акинезия.

Уздечныйшов на верхнююпрямую мышцу.

Конъюнктиваотсечена отлимба до 10-13. Гемостаз.

Надрезпо лимбу до10-13.

Парацентезна 12 час.

Мезатон, зрачок расширилсядо 5 мм. Установленаирригационнаятрубка. Разрезпо насечке.

Имплантированаискусственнаяоптическаялинза Т19+22,0 Д, подшита.Целостностьзадней капсулыне сохранена.В камеру введенвоздух. Узловойшов на разрез.Два узловыхшва на конъюнктиву.

Инъекция:1. Dexametazoni 1.Gentamycini

Дневник

Дата

Состояние глаза

Лечение

9.11.2001

Состояние удовлетворительное. Глаз спокоен; отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется.

Sol.Albucidi 20%-5 раз в день в OD

Laevomycetini 0,25 — 5 раз в день в OD

Dexamethasoni 0,1 — 5 раз в день в OD

Glucosi – 10% — 5 раз в день в OD

Pilocarpini 1% на ночь в OD

Ингаляции в гелионеонового лазера №20

10.11.2001

Состояние удовлетворительное, динамика положительная. Отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется

Лечение получает в полном объеме

Эпикриз

БольнаяОрлова Н.С., 72 года, поступила29.10.2001 в плановомпорядке с жалобамина снижениеостроты зренияна оба глаза, ощущение «пелены»перед глазами.OD: рефлексс глазного днаправого глазасерый, прибиомикроскопииотмечаетсяпомутнениев ядре и подкорковыхслоях хрусталика, реакция зрачкана свет сохранена.VisusOD=0,03(Hm)некорригируется.OS: рефлекс с глазногодна бледнорозовый, прибиомикроскопииотмечаетсяпомутнениев ядре хрусталика,Visus=OS=0.3(Hm)не корригируется.Поставлендиагноз «Незрелаясенильнаякатарактаправого глаза.Незрелая сенильнаякатаракталевого глаза».

30.10.2001была проведенаэкстракапсулярнаяэкстракциякатарактыправого глазас имплантациейоптическойлинзы Т19+22,0Д.

Остротазрение правогоглаза послеоперации — OD=0,1(Hm)некорригируется.Больная получаетадекватнуюпротивовоспалительнуютерапию. Прогнозблагоприятный.

Рекомендациибольной

Наблюдение у окулиста по месту жительства по поводу сенильной незрелой катаракты левого глаза.

Sol. Albucidi 20%,Dexamethasoni 0,1, закапывать 4 раза в день.

Indometacini 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.