Реферат: Общая хирургия: асептика и антисептика
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
ТЕМА:БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА. АСЕПТИКА.
Биологическая антисептика предусматриваетиспользование средств биологического происхождения, а также влияние на иммуннуюсистему макроорганизма. на микробы мы оказываем подавляющее, а на иммуннуюсистему стимулирующее действие. Наиболее крупная группа средств биологическогопроисхождения — антибиотики, как правило, это продукты жизнедеятельностигрибков различных видов. Некоторые из них применяются в неизмененном виде,некоторые подвергаются дополнительной химической обработке (полусинтетическиепрепараты), существуют также синтетические антибиотики. Антибиотикиподразделяются на различные группы, особенно широко применяется группыпенцилиннов, предложенная еще в 30-е годы Флемингом, а у нас этот препарат былсинтезирован группой академика Ермольевой. Введение пенициллина в медицинскуюпрактику вызвало революцию в медицине. То есть болезни, которые были роковымидля человека скажем пневмония, от которой умирали миллионы человек во всем мирестали поддаваться успешному лечению. В хирургии значительно реже сталивстречаться гнойные осложнения. Однако неправильно употребление пенициллина втечение 20 лет привело к тому, что уже в 50-е годы сами медики его полностьюскомпрометировали. Это произошло потому, что не учитывались строгие показания кприменению пенициллина; назначали пенициллин при гриппе, во избежаниеосложнений — пневмонии, вызванной стафилококками или пневмококками. Илихирурги, делая операцию по поводу паховой грыжи назначали антибиотики воизбежание гнойных осложнений. В настоящее время с профилактической цельюприменять антибиотики нельзя, за исключением случаев экстренной профилактики.Второе обстоятельство — то что егоназначали в низких дозах. В результате не все микробы подвергались воздействиюпенициллина, а выжившие после применения пенициллина микробы, начиналивырабатывать защитные механизмы. Наиболее известный защитный механизм — этовыработка пенициллиназы — ферменты, который разрушает пенициллин. Это свойствохарактерно для стафилококков. Микробы стали включать антибиотикитетрациклинового ряда в свой метаболический цикл. Выработались штаммы, которыеспособны жить только в присутствии этих антибиотиков. Некоторые микробыперестроили рецепторы своих клеточных мембран таким образом, чтобы невоспринимать молекулы антибиотиков.
Далее пенициллин стали применять 4 раза всутки. Если вводить пенициллин парентерально, то его терапевтическая дозадостигается примерно через 30 минут после введения и удерживается в кровеносномрусле не более 4 часов, а далее доза резко снижается. Получается, что вводяантибиотики, раз в 6 часов, мы даем микробам 2 часа, чтобы они приспособились кантибиотику. Таким образом, доза употребления пенициллина сейчас повышена с 1грамма в сутки до 10-20 г в сутки и вводить его нужно каждые 4 часа.
В 60-е годы появилась новая группаантибиотиков — противогрибковые антибиотики. Дело в том, что в результатемасштабного применения антибиотиков у людей стали наблюдаться подавлениесобственной микрофлоры толстой кишки, подавляется кишечная палочка, а онажизненно необходима человеку, например, для усвоения витаминов (К, В12).Недавно был обнаружен еще один механизм взаимодействия организма человека скишечной палочкой: кишечная палочка всасывается в сосуды кишечных ворсин и помезентериальным венам попадает в воротную вену, а далее в печень и там убиваются купферовскимиклетками. Такая бактериемия в составе крови воротной вены имеет значение дляподдержания постоянного тонуса иммунной системы. Так вот при подавлении кишечнойпалочки нарушаются эти механизмы. Таким образом, антибиотики снижают активностьиммунной системы.
В результате того, что нормальная микрофлора,подавляется антибиотиками, может развиваться совершенно необычная для здоровогочеловека микрофлора. Среди этой микрофлоры на первом месте — грибки родаКандида. Развитие грибковой микрофлоры приводит к возникновению кандидмикоза. Унас в городе ежегодно отмечаются 10-15 случаев сепсиса вызванногоканидомикозом. Вот почему появилась группа антигрибковых антибиотиков, которыерекомендуется применять при дисбактериозах. К этим антибиотиками относитсялеворин, нистатин, метрагил и др.
ОСНОВНЫЕПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
1.<span Times New Roman"">
Целенаправленно применение антибиотиков: по строгим показаниям, ни вкоем случае для профилактической цели2.<span Times New Roman"">
Знание возбудителя. Результаты бактериологического исследованияпоявляются только через 12 часов, а человека надо лечить сейчас же. Каждыйтретий случай хирургической инфекции вызван не монокультурой, а сразу многимивозбудителями. Их может быть 3-8 и больше. В этой ассоциации какой-либо измикробов является лидирующим и наиболее патогенен, а остальные могут являтьсяпопутчиками. Все это затрудняет идентификация возбудителя, поэтому во главуугла необходимо ставить причину заболевания. Если человеку грозит тяжелоеосложнение или смерть, тогда необходимо применять антибиотики резерва — цефалоспорины.3.<span Times New Roman"">
Правильный выбор дозировки и кратности назначения антибиотика исходя изподдержания в крови необходимого уровня концентрации антибиотика.4.<span Times New Roman"">
Профилактика возможных побочных действие и осложнений. Наиболеераспространенно побочное действие — аллергия. Перед применением антибиотика должна быть поставлена кожная проба начувствительность к антибиотику. Для того чтобы уменьшить опасность токсическогодействия между антибиотиками. Есть антибиотики, которые усиливаютнеблагоприятное действие друг друга. Есть антибиотики, которые его ослабляют.Для выбора антибиотиков существуют таблицы сочетаемости антибиотиков.5.<span Times New Roman"">
Прежде чем начинать антибиотикотерапию надо выяснить состояние печени,почек, сердца у пациента (особенно при применении токсичных препаратов).6.<span Times New Roman"">
Разработка антибактериальной стратегии: необходимо применять а/б вразличных комбинациях. Одно и тоже сочетание применять надо не более 5-7 дней,в процессе лечения, если эффекта не наступает, необходимо менять антибиотик надругой.7.<span Times New Roman"">
При заболевании человека инфекционной этиологии надо следить засостоянием иммунной системы. Необходимо применять имеющиеся у нас методикиисследования гуморального и клеточного иммунитета, чтобы вовремя выявить дефектв иммунной системе.Есть три пути влияния на иммунитет:
·<span Times New Roman"">
активная иммунизация, когда вводятся антигены, в хирургии это вакцины,анатоксины.·<span Times New Roman"">
Пассивная иммунизация сыворотками, гамма глобулином. В хирурги широкоприменяется противостолбнячный, противостафилококковый гамма-глобулины.·<span Times New Roman"">
иммуномодуляция. Применение различных стимуляторов иммунитета: экстракталоэ, аутогемотерапия и др. методы, но недостаток стимулирующего действия в то,что мы действуем вслепую, не на какой то определенный иммунный механизм. Нарядус нормальными имеют место и патологические иммунные реакции — аутоиммуннаяагрессия. Поэтому сейчас имеет место не иммуностимуляция, а иммундомодуляция,то есть действие только на дефектное звено иммунитета. Сейчас в качествеиммуномодуляторов используют различные лимфокины, интерлейкины, интерфероны,препараты получаемые из тимуса влияющие на Т-популяцию лимфоцитов. Можноприменять также различные экстракорпоральные методики иммуномодуляции: ультрафиолетовоепросвечивание крови, гемосорбция, гипербарическая оксигенация и т.п.АСЕПТИКА- это комплекс профилактическиххирургических мероприятий направленных на предупреждение попадания инфекции врану. Этого можно добиться путем стерилизации всего того, что с нейсоприкасается. Асептику предложил немецкий хирург Бергман. Это произошло на 9конгрессе хирургов в Берлине. Бергман предложил физические методикиобеззараживания — кипячение, обжигание, автоклавирование.
Асептика и антисептика представляют собойединый комплекс мероприятий, их нельзя разделить.
По источнику инфекции делят на экзогенные иэндогенные. Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный, гематогенный,по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани, контактный (например, с хирургическиминструментом). Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция непредставляет, в отличие от экзогенной. В зависимости от пути проникновенияэкзогенная инфекция подразделяется на воздушную капельную, контактную и имплантационную. Воздушная инфекция: такмикробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не велика. Пыльувеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном, мерыборьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себяпроветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяетсяуборка. Есть 4 вида уборки:
·<span Times New Roman"">
предварительная заключается в том, что с утра до начала операционногодня протирается все горизонтальные поверхности салфеткой, смоченной 0.5%раствором хлорамина.·<span Times New Roman"">
Текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, чтовсе что падает на пол немедленноубиралось·<span Times New Roman"">
заключительная уборка — после операционного дня и состоит она из мытьяполов и всего оборудования 0.5% раствором хлорамина и включения ультрафиолетовыхламп. Стерилизовать воздух с помощью таких ламп невозможно, а применяются они вместе наибольших источников инфицирования.·<span Times New Roman"">
Проветривание — очень эффективный метод — после него загрязненностьмикробами падает на 70-80%.Оченьдолго считалось что воздушная инфекция не опасна при операциях, однако сразвитием трансплантации с применением иммунодепресантов операционные сталиделить на 3 класса:
1.<span Times New Roman"">
первый класс — не более 300микробных клеток в 1 кубическом метре воздуха.2.<span Times New Roman"">
Второй класса — до 120 микробных клеток — этот класс предназначен длясердечно-сосудистых операций.3.<span Times New Roman"">
Третий класс — класс абсолютной асептики — не более 5 микробных клетокв кубическом метре воздуха. Этого можно добиться в герметичной операционной, свентиляцией и стерилизацией воздуха, с созданием внутри операционной зоныповышенного давления (чтобы воздух стремился из операционных наружу). А такжеустанавливаются специальные двери-шлюзы.Капельнаяинфекция — это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательныхпутей, всех кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательныхпутей с водяными парами, водяной пар конденсируется и вместе с этими капелькамимикробы могут попадать в рану. Чтобы уменьшить опасность распространениякапельной инфекции в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирургидолжны пользоваться 4-х слойными масками, которые уменьшают вероятностьинфицирования капельной инфекцией на 95%.
Контактная инфекция — это все микробы,которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем,что соприкасается с раной. Перевязочный материал: марля, вата, нитки переносит высокую температуру, поэтомуне должна быть меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут.
Контрольстерильности. Существует 3 группы способов контроля:
1.<span Times New Roman"">
физический: берется пробирка, куда насыпают какое-либо вещество,плавящееся при температуре около 120 градусов — сера, бензойная кислота.Недостаток этого способа контроля состоит в том, что мы видим что порошокрасплавился и значить необходимая температура достигнута, но мы не можем бытьуверены что она была такой на протяжении всего времени экспозиции.2.<span Times New Roman"">
Химический контроль: берут фильтровальную бумагу, помещают ее в растворкрахмала, после чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает темно-бурыйцвет. После экспозиции в автоклаве крахмал при температуре свыше 120 градусовразрушается, бумажка обесцвечивается. Метод имеет тот же недостаток что ифизический.3.<span Times New Roman"">
Биологический контроль: это метод самый надежный. Берут образцыстерилизовавшегося материала и сеют на питательные Среды, не нашли микробов — значит все в порядке. Нашли микробы — значит необходимо повторно провестистерилизацию. Недостаток метода в том, что ответ мы получаем только спустя 48часов, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение48 часов. Значит, материал используются еще до получения ответа избактериологической лаборатории.Наиболееопасный источник контактной инфекции — руки хирурга. Для стерилизации кожинеприменимы физические методы, кроме того, сложность еще состоит в том, чтопосле обработки рук они опять загрязняются за счет секрета сальных, потовыхжелез. Поэтому применяют дубление кожи спиртом, танином, при этом наблюдаетсярезкий спазм выводных протоков потовых, сальных желез и инфекция, которая там находитсянеспособна выйти наружу.
В последние годы стали применять в основномхимические методы обработки рук: широко распространена обработка рукпервомуром. Этот методы чрезвычайно надежен: перчаточный сок, образовавшийся втечение 12 часов, после того как надели перчатки (в эксперименте) оставалсястерильным.