Реферат: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно - курортное лечение

министерство здравоохранения республики казахстан алматинскийгосударственный медицинский институт имени с. д. асфендиярова

Кафедравнутренних болезней

(поликлиническое обучение)

Утверждено

на кафедральном совещании

протокол № 3 от 31/ Х 1996 г.

Зав. кафедрой

к. м. н. Бегимбетова Р. С.

учебно — методические разработки для студентов Vкурса

Тема: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации,

диспансеризация, санаторно — курортное лечение.

Составилаассистент Калиева Г. А.

АЛМАТЫ1996 Г.

Значениетемы.

За последние годы вбольшинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности,связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числааллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразныхпротивоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует онедостаточной эффективности существующей системы помощи.

В данной ситуацииприоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях сдиспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений.При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводитсяучастковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, втом числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистамотведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.

Цельзанятия.

·

Овладетьранней диагностикой БА.

·

Определитьэтап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазузаболевания и осложнения.

·

Уметьспланировать лечение и диспансеризацию больных.

·

Знатьпоказания для госпитализации.

·

Путиреабилитации.

·

Показаниядля санаторно — курортного лечения.

Требованияк базисным знаниям.

1.

Клиническиепроявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.

2.

Классификация,патогенез БА.

3.

СимптоматикаБА.

4.

Дифферинциальныйдиагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма,хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёзбронхов, инородные тела трахеи и бронхов).

5.

Лечение вусловиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов(бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии,физиотерапии.

Списокрекомендуемой литературы.

1.

Г. Б.Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г.

2.

А. Г.Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.

3.

Г. Б.Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство,Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотекаврача общей практики. Том 2.

4.

А. Н.Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическаяи медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г.

Содержаниетемы.

Бронхиальная астма- заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательныхпутей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов ипроявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствиитаковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель,дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальнойобструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическимзаболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или)мокроты. (4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 15 — 19 марта1994 г. Москва.).

С учётом требованийМКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.), в которой астматический бронхитрассматривается как бесприступный вариант течения БА, больные с наличием 4-хпризнаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкциибронхов, внелёгочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты,наследственная предрасположенность к наследственным болезням), у которых ранеедиагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальнойастмы.

Наиболее приемлемадля индивидуальной диагностики, терапии и профилактики расширенная идополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова(1969 г.)

1. Этапы развитияБА.

1.1 Биологическиедефекты у практически здоровых людей.

1.2 Состояниепредастмы.

1.3 Клиническивыраженная астма.

2. Клинико- патогенетические варианты.

2.1 Атопический.

2.2 Инфекционно- зависимый.

2.3 Аутоиммунный.

2.4 Дисгормональный(гормонозависимый).

2.5 Дизовариальный.

2.6 Выраженныйадренергический дисбаланс.

2.7 Холинэргический.

2.8 Нервно — психический.

2.9 Аспириновый.

2.10 Первично — изменённая реактивности бронхов.

3. Тяжестьтечения болезни.

3.1 Лёгкоетечение.

3.2 Течениесредней тяжести.

3.3 Тяжёлоетечение.

4. Фазытечения БА.

4.1 Обострение.

4.2 Нестабильнаяремиссия.

4.3 Ремиссия.

4.4 Стойкаяремиссия. (более 2-х лет).

5.Осложнения.

5.1 Лёгочные:ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность.

5.2 Внелёгочные:лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Первый этапразвития болезни выявляется путём проведения провокационных проб дляопределения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивностибронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке,холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетатьсяс нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже неимеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путёмпроведения нагрузочных проб.

Второй этапформирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клиническивыраженной БА у 20 — 40% больных. Состояние предастмы не нозологическая форма,а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновенияклинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих илихронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательнымдискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним илидвумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения каллергическим заболеваниям и БА, внелёгочных проявлений аллергически изменённойреактивности организма, эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-хпризнаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного теченияБА.

Бронхообструктивныйсиндром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразнымкашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемоговоздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острымкатаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряженияи других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёмавнутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершаетсяотхождением скудной, вязкой мокроты.

Другим симптомомобструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышкиэкспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов ихрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышкапровоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыханияпри этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно.Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называтьдыхательным дискомфортом. Внелёгочныепроявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторныйотёк Квинке, мигрень.

Диагностическиекритерии клинически выраженной БА.

Основнымклиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступудушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара ипериод обратного развития.

При длительнопротекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правогожелудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышеннаяпрозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы. Рёбра расположены горизонтально,межрёберные промежутки широкие.

В диагностике БАважную роль играют:

1.

Тщательнособранный анамнез:

Чтопредшествует приступу удушья? :

·

контакт снеинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми,лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА.

·

воспалительныезаболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно — зависимым вариантом.

·

пригормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов.

·

придизовариальном варианте — ухудшение состояния в связи с менструальным циклом.

·

нервно — психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно — психического варианта.

·

физическаянагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов.

·

приёмаспирина или других НПВП.

2.

Отягощённаянаследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников.

3.

Инструментальныеметоды: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 и др.).

4.

Лабораторныеисследования:

·

определениеуровня общего и специфического иммуноглобулина Е.

·

проведениепровокационных проб с неинфекционными аллергенами.

·

высевсодержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов).

·

положительныекожные пробы с грибковым антигеном.

·

выявлениевирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост всыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.

·

появлениепротиволёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов иактивности щелочной фосфатазы.

·

определениеуровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидовв моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами иликоличество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малогодексаметазонового теста.

Диагностика БА,патогенетического варианта, состояния предастмы и его патогенетическоговарианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмынеобходимо указывать клинико — патогенетический вариант.

Клиническиекритерии оценки степени тяжести течения БА.

Лёгкое

Среднее

Тяжёлое

Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального введения лекарственных препаратов.

В фазу ремиссии кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 80%, суточная изменчивость — 20%

Обострения 3 -5 раз в год, возможны астматические состояния, купирование требует парэнтерального введения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов.

В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60-80%, суточная изменчивость — 20-30%

Непрерывно — рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глюкокортикоидная терапия.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60%, суточная изменчивость — 30%

Принципыкомплексного индивидуального лечения больных БА.

Правильноепостроение индивидуального лечения зависит от следующего:

·

фазызаболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии)

·

тяжеститечения

·

клинико-патогенетического варианта

·

возрастных особенностей и сопутствующихзаболеваний

Показания длягоспитализации:

·

тяжелыеформы БА в фазе обострения

·

среднейстепени тяжести в фазе обострения

·

больные свпервые установленным диагнозом

·

астматическийстатус

Лечение вполиклинике:

·

больные БАв фазе нестабильной ремиссии

·

больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч.стойкой для проведения элементов стратегической терапии

·

больные БА легкой степени тяжести.

Комплексное лечениесостоит из 3 частей:

1.

элиминационнойтерапии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней среды

2.

патогенетическойи симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию.

Элиминационныемероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на устранениепричиннозначимых факторов из окружения больного, предусматривают создание гипоаллергенногобыта и гипоаллергенной диеты.

Патогенетическая(базисная) и симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетомтяжести течения (обострение), наличия или отсутствия активного клинически выраженногоинфекционного воспаления и включает введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующихсредств, противоинфекционных препаратов в случае активного клиническивыраженного инфекционного воспаления, и бронхолитиков.

Индивидуальнаятерапия в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом должна проводитьсяна этапе стратегической терапии (фазаремиссии).

Основное значениетренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссии для профилактикиобострений и уменьшения дозы лекарств.

Лекарственно лечение.

1.

должнобыть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимальногоклинического эффекта минимальными лекарственными дозами).

2.

Прилечении больных БА с течением болезнисредней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительными мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.

Кмембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал, ифирал,кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин).

Применяются для лечения БА и внелегочных проявленийаллергии. Необходимо помнить:

·

препаратыоказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом

·

полныйтерапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения

·

необходимодлительное использование (3 — 4 месяца и более)

·

безопасностьдля больного.

Глюкокортикоидытакже относятся к базисным препаратам (противовоспалительный эффект).Используются системные ГКС и ГКС местного действия. Показанием к назначениюингаляционных ГКС является среднетяжелое и тяжелое течение. К ним относятся:беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт,фликсотид (пролонгированного действия ингаляционные ГКС). Рекомендуется сочетание ингаляционных ГКС с применением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизациисостояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь.

К бронхолитическимпрепаратам относятся: бета 2 адреномиметики: короткодействующие: фенотерол,альбутерол (сальбутамол), тербуталин, клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие:сальметерол и фориотерол; холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) иокситропиума бромид.

Комбинированныепрепараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбипэк.

Кроме того кбронхолитическим препаратам относятся производные теофиллина: эуфиллин(аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур.

Антигистаминныепрепараты используются при лечении внелегочных аллергических заболеваний, частосочетающихся с БА, перспективным является использование препаратов 2 поколения:терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинстваэтих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта, быстротаразвития терапевтического эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительномприменении.

Антибиотики не являются обязательными влечении больных БА. Их назначение показано только в случаях достовернойверификации инфекционного воспаления органов дыхания. Больным БАпротивопоказаны антибиотики из группы пенициллинов из-за их высокой аллергизирующейактивности. Назначение антибиотиков необходимо:

·

приобострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострениихронического бронхита.

·

в случае сочетания астмы с активными очагамиинфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённойгрибковым поражением дыхательных путей.

Наиболее часто вклинической практике используются фторхинолоны, макролиды, линкомицин,цефалоспорины.

Иммуномодуляторышироко используются в пульмонологии: тактивин, тималин, антилимфоцитарныйглобулин.

Антиоксиданты:витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды (альфатокоферол ацетат, глутаминовая кислота, вит. С,соединения селена.

Ступенчатый подход клечению астмы.

Одним из основныхкритериев, определяющих объем оказания помощи больным БА, является степеньтяжести болезни на данном этапе обострения. Выбор препарата определяетсястепенью тяжести, обозначаемой как соответствующая ступень.

1 ступень — лёгкое эпизодическое течение.

Астму этого теченияследует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения.Это даёт эффект в ряде случаев без каких-либо лечебных мер. При недостаточнойих эффективности могут быть использованы адреномиметики короткого действия. Этиже препараты или же интал применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом саллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периодыобострения.

2 ступень — легкое персистирующее течение.

Астмахарактеризуется более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующейсимптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущеговоспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения.

Препаратами выбораявляются ингаляционные противовоспалительныесредства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок.Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следуеткупировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми попотребности, но не чаще 3-4 раз в сутки.

3 ступень — течение средней тяжести

Характеризуетсясущественной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, ототносительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональныхпоказателей, поэтому важно чтобы терапия этих больных была как можно более индивидуальной.В лечении этих больных в различных комбинациях используется весь арсенал противоастматическихсредств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль в лечениииграют ингаляционные противовоспалительные (интал, недокромил натрия, ГКС),назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающихдоз.

В целях контролянад ночными симптомами показано использование бронходилятаторов пролонгированногодействия. Выбор бронходилятирующего препарата решается индивидуально взависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов. Применение холинолитиковпоказано при ваготонии, что имеет место у больных старшего возраста. Для купированияумеренно выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2 адреномиметикикороткого действия. Остро возникающие или более длительные ухудшения, включаяразвитие приступов удушья различной интенсивности и длительности требует длякупирования однократного или повторного парэнтерального введения бронхолитиков,а в случае их недостаточной эффективности — ГКС с индивидуальным подбором доз идлительности курса.

4 ступень — тяжёлое состояние, характеризуется непрерывнымрецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности столь значительна,что приводит к снижению физический активности и нередко к инвалидизации.Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место втерапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокиедозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными, индивидуальноподобранными дозами системных ГКС. Полной нормализации клинических ифункциональных показателей у этих больных достичь не удаётся в связи сопасностью длительного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачейпри лечении больных тяжёлой формой БА является снижение потребности в ГКС, чтодостигается путем сочетания их применения с различными группамибронхолитических препаратов пролонгированного действия. Контроль кратковременныхумеренно выраженных приступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз всутки) приемов адреномиметиков короткого действия.

Более выраженныеухудшения в течении заболевания требуют назначения дополнительных доз ГКС,вводимых парэнтерально или повышения поддерживающей дозы ГКС. Критериямиэффективности проводимого лечения является снижение частоты возникновения астматических симптомов, положительнаядинамика данных объективного исследования больных, нормализация или устойчиваятенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.

В соответствии соступенчатым подходом лечения БА по достижении и сохранении стабильныхрезультатов лечения можно снизить интенсивность терапии для установления минимальнойстепени воздействия лекарствами, необходимой для поддержания контроля заболевания(ступень вниз).

Обследование и лечение больных согласностандартам ОМС.

Переход на ступеньвверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможностиконтроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнениябольным назначений врача.

Включение в арсеналлечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных средствосуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.

Больные БА должнынаходиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случаенеобходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами ( аллергологом,дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства. Диспансерное наблюдение больных проводитсясогласно приказа № 770 (см. приложение).

Санаторно- курортное лечение больных БА.

Санаторно — курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого теченияв фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения,гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.

СКЛ в местныхусловиях даёт хороший клинико — функциональный эффект у большинства больных БА.При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоныпроживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа,Средней Азии, Прибалтики. Лечение на горноклиматических курортах (Кисловодск,Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) показано больным с атопическим вариантом БА иможет проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра,Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно- зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами вдыхательных путях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Лечение хронического колита

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Выделительная система

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Расстройства кровообращения

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Кровотечения, ДВС-синдром

29 Августа 2013