Реферат: История болезни по инфекционным болезням, диагноз - Гепатит B
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФ.И.О. Жук Владимир МихайловичВозраст: 44 летМесто жительства: просп. Московский,д.195, кв.1Профессия: строительМесто работы: не работаетДата госпитализации: 31 января 1997 годаДиагноз при поступлении: Вирусный гепатит.Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUSЖалобы: на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую квечеру, нарушение аккомодации, на сухость во рту, тошноту, слабость, напотемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.ANAMNESIS MORBIСчитает себя больным с 27 января 1997 года, когда появились отвращение ккурению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, ломота в коленных суставах,потемнение мочи. 30 января обратил внимание на пожелтение кожных покровов. 31января желтушность кожи усилилась, стала темней моча, стул стал светлым икашицеобразным. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. Послеобследования больной с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит»направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствиебольного ухудшилось: усилилась желтуха, появились жалобы на головные боли, насухость во рту, тошноту, слабость, тяжесть в правом подреберье.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗВенерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последниешесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились, выезжал вБелоруссию. В декабре 1996 года и начале января 1997 года лечился устоматолога. В своем окружениии инфекционных больных не отмечает. Контактов сживотными не имел. Работа связана с длительным пребыванием в транспорте. ANAMNESIS VITAEРодился в 1952 году в городе Косово Брестской области в семье рабочих 1-мребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников неотставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании школы учился втехникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работал поспециальности — строителем. Сейчас работа связана с длительным пребыванием втранспорте. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире один.Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯОРВИ, ангины. В 15 лет был перелом предплечья.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬРодители здоровы.СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗХолост, детей не имеет.ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИКурит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты неотмечает.СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗПоследний больничный лист с 31 января 1996 года.STATUS PRAESENS OBJECTIVUS8 день болезни. 4 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8<span Courier New";mso-hansi-font-family: «Courier New»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">° С.ОБЩИЙ ОСМОТРСостояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостеническоготипа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту.Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканейсохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются единичные телеангиоэктазии,расположенные на груди; пальмарная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выраженаудовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покровравномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розовогоцвета, чистые.Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек,мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная,чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубыбез изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочкивыражены.Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы,размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями неспаяны, безболезненные.Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации,симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 172 см, вес 70 кг.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотрВерхушечный толчок визуально не определяется.ПальпацияПульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный,удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.ПеркуссияГраницы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииГраницы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупостиСосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьяхАускультацияТоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрДыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания-брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клеткиправильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют вакте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к заднейстенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямкивыражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.ПальпацияГрудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное,не изменено.ПеркуссияТопографическая перкуссия.Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкаНижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкаВерхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по среднейаксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 смАктивная подвижность нижнего легочного края левого легкого по среднейаксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 смСравнительная перкуссия:Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочныйзвук.АускультацияНад всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание.Хрипов нет.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрЖивот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупоквтянут.ПальпацияПоверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляетсяболезненность при пальпации правого подреберья. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной областив виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная,не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в видецилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см,подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка непальпируется. Желудок не пальпируется.Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходитиз под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырьне пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенкане пальпируется.ПеркуссияРазмеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, попередней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя границаселезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАВ области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются.Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУССознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка безособенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены.Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков израчковые рефлексы в норме.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕНа основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, нарушениеаккомодации, сухость во рту, слабость, тошнота, потемнение мочи и посветлениекала, желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данныханамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания сцикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающегопо смешанному (астено-вегетативному-отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушениеаккомодации, и артралгическому-ломота в коленных суставах) типу на протяжении 4дней с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем припоявлении желтухи самочувствие больного ухудшается, эпидемиологическогоанамнеза (в декабре 1996 года и начале 1997 года лечился у стоматолога) и данныхобъективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимыхслизистых и кожных покровов, единичных телеангиоэктазий на груди, пальмарнойэритемы, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности припальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ееболезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, асмешанный характер преджелтушного периода, нарастание тяжести состояния послепоявление желтухи и предшествующее лечение у стоматолога позволяют думать овирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В, С или G).ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯЛабораторные исследования:
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">1.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">2.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">3.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">4.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">5.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультаты лабораторных исследований:<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">1.
Эритроциты- 4,8х10^12/л
Hb- 157 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 2%
сегментоядерные- 49%
Лимфоцитов- 18%
Моноцитов- 12%
CОЭ- 7 мм/ч
В периферической крови выявляетсялейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз,который может наблюдаться при вирусном гепатите, преимущественно В.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">2.
Общ. белок 66,3 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: <span Courier New"; mso-hansi-font-family:«Courier New»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">a1-6,0%,<span Courier New";mso-hansi-font-family: «Courier New»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">a2-7,1%,<span Courier New";mso-hansi-font-family: «Courier New»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">b-10,8%,<span Courier New";mso-hansi-font-family: «Courier New»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">g-27,0%
Тимоловая проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,5
АлАТ 1421 ЕД/л
Билирубин общ. 202 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 80%
Фибриноген 2,9 г/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты,поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатическогои мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени.Выявляются гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активностиАлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия,снижение протромбинового индекса.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">3.
Цвет насыщено-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1,026 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Изменения в моче обусловленыгипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которыеи дают темный цвет мочи.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">4.
Яйца глистов не обнаружены
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Courier New»">5.
Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
Геп. С — НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В — HBsAg (+) положительный
Нахождение HBsAg подтверждает диагнозвирусного гепатита В и говорит, что больной находится в начальной фазе болезни.ДНЕВНИК
Дата
Состояние больного
Назначения
3.02.97
8/5
Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Единичные телеангиоэктазии на груди. Пальмарная эритема. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день.
Режим 1-2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. NaCl 0,9%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.
4.02.97
9/6
Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Выявляются пальмарная эритема и единичные телеангиоэктазии на груди. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный.
Режим 1-2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. Glucosi 5%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.