Реферат: Ишемическая болезнь сердца

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬСЕРДЦА

СТЕНОКАРДИЯ

Впервыетермин “стенокардия” ввел Гервердем (стенозис-узкий) — грудная жаба.

Возникновениестенокардии связано с кратковременной преходящей ишемией миокарда. Стенокардияодин из вариантов болевого течения ИБС. В понятие ИБС, кроме стенокардии,входят еще инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз. Выделяют 2фактора:

1) Потребность миокарда в кислороде;

2) Снабжение кислородом (или приток кислорода).

Между этимидвумя факторами в норме существует динамическое равновесие. Потребностьмиокарда в кислороде зависит от:

а) ЧСС,напряжения стенки левого желудочка, т.е. от силы сердечных сокращений, контрактильностимиокарда;

б) от уровнякатехоламинов, особенно норадреналина.

Потребностьмиокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровоснабжением:

при сниженииуровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксиямиокарда) от АМФ отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуетсяаденозин. Аденозин является “местным” гормоном, он расширяет сосуды иувеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.

впрекапиллярах расположены особые рецепторы, которые возбуждаются при сниженииуровня кислорода в крови коронарных артерий. Эффект — расширение венечных артерий.

ИБС истенокардия возникает тогда, когда коронарный кровоток (то есть коронарные артериив узком смысле) не может восполнить потребность миокарда в кислороде.Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда вкислороде и возможностей его доставки и лежат в основе стенокардии. Причинанарушения коронарного кровотока, снижения его возможностей, в большинствеслучаев связана с органическим поражением венечных артерий: чаще всего (92%)атеросклероз; реже васкулиты: ревматические, сифилитические, при коллагенозах(узелковый периартериит); иногда функциональные нарушения гемодинамики:артериальные пороки сердца, стенокардия при тиреотоксикозе; в редких случаяхстенокардия возможна при ГБ.

Патогенез атеросклероза:

Происходитнарушение двух механизмов:

1. Нарушение метаболизма; прежде всего этоотносится к нарушению обмена липидов. Происходит повышение содержанияхолестерина, триглицеридов, жирных кислот (ПЭЖК), уменьшается содержаниефосфолипидов в крови.

Альфа-липопротеиды- прочные соединения холестерина + триглицеридов + белков.

Непрочныесоединения: бета-липопротеиды и пребета-липопротеиды.

Липопротеиды,вступив в сосудистую стенку, очень быстро расщепляются, и освобождающийся приэтом холестерин и триглицериды оказывают повреждающее атерогенное действие. Приатеросклерозе увеличивается содержание непрочных липопротеидов — бета и пребета- за счет уменьшения альфа-липопротеидов. В зависимости от характера нарушениялипидного обмена (что преобладает), выделены 5 групп гиперлипидемии. Особеннопатогенным действием обладают 2 и 3 типы — с преобладанием бета и пребеталипопротеидов. Определенную роль играет также увеличение эстерефицированныхжирных кислот, которые идут на синтез холестерина и триглицеридов, а такжеснижают чувствительность тканей к инсулину, что уменьшает превращение глюкозы вгликоген, повышается гипергликемия и присоединяется нарушение углеводногообмена. Нарушается также и белковы обмен (связь белков с липидами).

2. Нарушение проницаемости самой сосудистойстенки, то есть ее морфологические нарушения. Повышение проницаемости связанос:

а)увеличением содержания кислых мукополисахаридов;

б) нарушениеммикроциркуляции в самой сосудистой стенке: происходит повышение еепроницаемости. Причина нередко лежит в увеличении содержания местных гормонов,например, брадикинина, что приводит к увеличению уровня катехоламинов.

Определеннаяроль в патогенезе атеросклероза принадлежит увеличению ферментативнойактивности самой сосудистой стенки, в частности, эластазы, что приводит к нарушениюэластического каркаса стенки сосуда. Дополнительным фактором может быть такжеповышение внутрисосудистого давления (АД) — ишемический повреждающий фактор.

Этиология атеросклероза:

Этиологическуюроль в возникновении атеросклероза играют:

- возраст; максимум заболеваемостиатеросклерозом приходится на возраст старше 5О лет. С увеличением возрастаповышается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов,увеличивается синтез и расщепление холестерина.

- пол

: у мужчин атеросклероз возникает раньшеи чаще, напротив, женские половые гормоны задерживают образованиебета-липопротеидов и увеличивают альфа-липопротеидов.

- никотиновая интоксикация: действует напроницаемость сосудов, т.к. при этом резко увеличивается выброс адреналина,увеличивается повреждение.

- генетическая предрасположенность

: 2 и 3 типы нарушениялипидного обмена, чаще встречаются в семьях с ГБ, ИБС, но только 2-й тип наследуетсяпо законам Менделя.

- отрицательные психоэмоциональные воздействия:увеличивается содержание катехоламинов в крови.

- особенности личности: патологическисамолюбивые, мнительные, агрессивные и т.д.

- неумеренность в питании: калорийностьпищи должна строго соответствовать потребностям организма, а неруководствоваться аппетитом.

- малоподвижный образ жизни: чем активнееобраз жизни, тем совершеннее коллатерали и другие механизмы компенсации.

- существуют заболевания, которые ускоряютразвитие атеросклероза:

1) все виды артериальной гипертензии,

2) сахарный диабет,

3) подагра,

4) ожирение,

5) гипотиреоз.

Выделяютсятакже факторы риска атеросклероза: определение отклонения клинических,биохимических показателей, вредные привычки, сопутствующие заболевания, которыезначительно увеличивают вероятность возникновения атеросклероза; основные: артериальная гипертензия,гиперхолистеринемия, никотиновая интоксикация.

Дополнительные:ожирение ---> сахарный диабет, малоподвижный образ жизни ---> подагра.

Клиническиепроявления атеросклероза:

1. ИБС.

2. Ишемическая болезнь головного мозга.

3. Ишемия почечных артерий.

4. Ишемия нижних конечностей.

Среди всехпроявлений атеросклероза на первом месте — ИБС.

Клиника стенокардии:

Боли загрудиной сжимающего, давящего характера, длительностью до 15 мин, реже до 3Омин. Болевые ощущения иррадиируют в нижнюю челюсть, под левую лопатку, левуюруку, то есть вверх и чаще всего влево. Приступы болей чаще всего возникают прифизической или эмоциональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти,скованностью больного, ощущением нехватки воздуха. Иногда больные испытываютнеприятное ощущение не в области сердца, а в местах иррадиации болевыхощущений. Провокаторами болей могут быть: физическая нагрузка, эмоциональнаянагрузка, холодная погода, прием пищи, состояние покоя, особенно в положениилежа ночью.

Выделяют:

- стенокардию напряжения,

- стенокардию покоя (сборная группа,которую объединяет возникновение приступов в покое). Приступы возникают чащеночью. Причины: ночью повышается тонусвагуса, происходит снижение АД и коронарного кровотока соответственно. При этомбывает достаточно встать в постели, и приступ проходит. Неприятные сновидения;при этом увеличивается активность симпатической нервной системы, в кровиувеличивается содержание адреналина, растет уровень катехоламинов в сердечноймышце.

При переходеиз вертикального положения в горизонтальное увеличивается венозный возврат ксердцу, а следовательно, и нагрузка на сердце. При этом стенокардия частосвязана с сердечной недостаточностью, применяют соответственно сердечныегликозиды.

Встречаетсятакже стенокардия Принцметалла: длянее характерны длительные боли, приступ затягивается до 3О мин. Возникновениеприступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротическиебляшки, такая форма стенокардии часто является предвестником смерти, нередкосопровождается нарушением ритма, расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГнаходят изменения, характерные для инфаркта миокарда: смещение сегмента Твверх, а не вниз, как при обычной стенокардии. Однако после приступа ЭКГ возвращаетсяк норме.

Может бытьтакже рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов:при гриппах, язвенной болезни, холециститах и т.д.

Стенокардиядлительностью от 3 до 5 мин, возникающая только в определенных ситуациях,называется стабильной. Другой вид стенокардии — нестабильная: возникает тогда,когда приступы теряют характерную цикличность, типичность; их длительность до1О-15 мин. Могут возникать в непревычных ранее ситуациях. Нестабильнаястенокардия является предвестником инфаркта миокарда или внезапной смерти отфибрилляции желудочков. При острой коронарной недостаточности, в отличие отинфаркта миокарда, нет характерных для него изменений крови и ЭКГ, а в отличиеот стенокардии, приступ боли некупируемый, длительный и атипичный — за нимобычно лежит не патология сердца, а патология других органов. Характерны болиноющего, колющего характера.

Диагностика стенокардии

Должнаосновываться на тщательном анамнезе, т.к. вне приступа объективные данные могутотсутствовать.

Во времяприступа: скованность, испуганный вид больногож тахикардия и другие нарушенияритма; повышение АД; зона гиперстезии над верхушкой сердца; ЭКГ: изменениесегмента ST и зубца Т (то есть конечной части желудочкового комплекса), сегментST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный или отрицательный.

Проба сфизической нагрузкой проводится на велоэргометре. По ВОЗ проба считается положительной,если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии, не менее, чем на 2 мм. Еслиизменения ЭКГ после нагрузки напоминают таковые при инфаркте миокарда — этостенокардия Принцметалла.

Методаортографии. Очень информативен, но небезвреден. Дает представление о генерализованности и выраженностипатологических изменений. Используется обычно в предоперационном периоде, еслиставится вопрос о необходимости оперативного лечения, так как стенокардиянередко связана с атеросклерозом, делают соответствующие биохимические исследования.

Дифференциальный диагноз:

Невроз сердца(неврастения с преимущественным поражением сердца). Неврозом чаще всегострадают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде. Характерныболи в области верхушки сердца, а не за грудиной. Боли ноющие, колющие, тупые,а при стенокардии жгучие. Стенокардия возникает в момент физической илиэмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после нагрузки. Приневрастении много других жалоб, при стенокардии одна. При стенокардии часто встречаются нарушения ритма(тахикардия), при неврастении часто вообще нет объективных данных, то естьимеет место расхождение обилия жалоб и скудной объективной симптоматики. Раньшепоэтому неврастению называли “большой притворщицей”.

Остеохондроз

Сейчасвстречается часто, особенно после 4О лет. Патогенез болевого синдрома связан сущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто связаны сопределенными движениями: повороты головы, смена позы и др. Боль приостеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяется помежреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более. Болиболее резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаютсяанальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечнойлинии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.

Диафрагмальная грыжа

Боли связаныс количеством принятой пищи, а также с положением больного: чаще всеговозникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть застолом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит.Информативно рентгенологическое исследование.

Высокая язва желудка

Боливозникают сразу или через один и тот же промежуток времени после еды, локальнаяболезненность над областью желудка; помогает рентгенологический метод.

Инфаркт миокарда

(см. далее)

Стенокардиюнеобходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.

Лечение

Необходимонемедленно прервать приступ стенокардии.

Нитроглицерин

— более мощного ибыстродействующего препарата пока нет. Применяют 1% спиртовой раствор накусочке сахара под язык или таблетку О, ООО5.

Валидол

— при легком течении, атакже при пульсирующей головной боли; когда больные плохо переносятнитроглицерин.

Механизмдействия нитроглицерина: коронародилятация, уменьшение периферическогосопротивления сосудов большого круга кровообращения; уменьшаются венозныйвозврат к сердцу, сердечный выброс и сила сердечных сокращений, укорачиваетсяпериод изгнания крови. Все это приводитк гемодинамической разгрузке сердца, уменьшает потребность миокарда вкислороде, рационально перераспределяет коронарный кровоток в сторону улучшенияпитания ишемизированного уччастка, в частности субэпикардиальных отделов.

Лечениев межприступный период

1. Коронарорасширяющиепрепараты:

Папаверин

- таб. О, О4; амп. 1% 1, О,2% 2, О. Применяют внутрь по О, О4-О, О8 * 3-4 раза в день или п/к, в/м. Парентерально вводят при приступах.

Карбахромен (интеркордин, интенсаин)

таб. О, О75 и О, О15увеличивает коронарный кровоток, при длительном применении способствуетразвитию коллатералей. Применяют по 2 таб. * 3 раза в день.

Дипиридамол (курантил, персантит)

таб. О, О25 и О, О75; амп.О,5% 2, О. Понижает сопротивление коронарных артерий, увеличивая образованиеаднозина, но может вызвать феномен “обкрадывания” ишемизированного участка.Также тормозит агрегацию тромбоцитов и тем самым улучшает микроциркуляцию вмиокарде. По 2 таб. * 3 раза в день.

Эуфиллин

таб. О,1 и О,15; амп.2,4% 1О, О в/в. Препарат, наряду с расширением коронаров, значительноувеличивает работу сердца и повышает потребность миокарда в кислороде — этозлокачественный коронародилятатор. Назначают только по специальным показаниям:при сопутствующей сердечной или бронхиальной астме, сопровождающейсябронхоспазмом, при легочно-сердечной недостаточности.

Но-шпа

таб. О, О4; амп.2% 2, О.Применяют как и папаверин при начальных стадиях стенокардии, по 1-2 таб. * 2 р.в день, при приступах вводят парентерально.

Дитринин О, О8 используется

ЛидофлазинО, О6 реже при легких

Дифрил О, О6 приступах

Группаглицеринов пролонгированного действия: Сустак-Форте 6,4 мг, Сустак-Митте 2,6 мг Нитронг 6,5 мг

N 1ОО Тринитролонг3, О мг

Препаратыданной группы назначают 2 раза и более в день внутрь, таблетку обязательноглотать целиком, не разжевывая.

Группанитратов (уменьшает приток крови к сердцу): Эринит О, О1 НитросорбитО, О1 Положительный эффект при назначениикоронарорасширяющих средств наблюдается примерно у 5О% больных. Препараты этойгруппы назначают как фоновую терапию в комплексе с другими препаратами.

2. Антагонистыкальция: выделены из группы коронарорасширяющих средств. Благодаряспецифическому антагонизму к кальцию, уменьшают потребность миокарда вкислороде, препятствуют проникновению кальция внутрь миофибрилл.

Верапамил

(изоптин) таб.О, О4 и О, О8; амп. О,25% 2, О. Суточная доза 16О мг.Обладает отрицательным миотропным действием. Уменьшает АД, увеличиваеткоронарный кровоток. Обладает также антиаритмической активностью. Применяют приредких формах стенокардии, особенно при сочяетании ее с предсерднойэкстрасистолией и тахикардией.

Нифедипин

(аджат, коринфар, инфедипин) драже 1О мг. В отличие от изоптина,мало выражена антиаритмическая активность. Внутрь по 1-2 таб * 3 раза в день.Показания те же + стенокардия Принцметалла.

3. Бета-адреноблокаторы:обладают отрицательным миотропным действием; неселективные бета-блокаторыуменьшают сердечный выброс и потребление миокардом кислорода. Терапия должнабыть длительной, в течение многих месяцев. Если лечение внезапно отменить,стенокардия принимает нестабильное течение, может наступить инфаркт миокардаили смерть.

Анаприлин

(обзидан, индерал, пропранолол) таб.О, О1 и О, О4; амп. О,1% 1, О. имеет короткий периодполувыведения, поэтому препарат распределяют в течение дня (продолжительностьдействия 4 часа). Суточная доза 4О-6О мг. Максимум эффекта наступает через 1час, поэтому принимать за час до предполагаемой нагрузки, натощак. Противопоказанпри бронхиальной астме, выраженнойбрадикардии, нарушении ритма и проводимости.

Талинолол

драже 5О мг; амп. 1О мг.Является кардиоселективным бета-адреноблокатором, так как не влияет на бета-2рецепторы бронхиального аппарата. Обладает антиаритмической активностью.Противопоказан только при нарушении проводимости. Внутрь 1-3 драже * 3 раза вдень.

Противопоказаниемк назначению бета-адреноблокаторов является также сердечная недостаточность,т.к. препараты обладают отрицательным инотропным действием. Целесообразнойявляется комбинация бета-адреноблокаторов с нитратами пролонгированногодействия, что дает положительный эффект в 8О% случаев. Кроме того, такаятерапия ведет к улучшению течения стенокардии.

4. Препараты,ослабляющие адренергическое действие на сердце.

Амиодарон (кордарон)

таб.О,2; амп. 15О мг. Назначают с ударной дозы 2ОО мг* 3 раза в день (для достижения эффекта насыщения), далее переходят наподдерживающую дозу 2ОО мг в сутки. Обладает противоаритмической активностью,увеличивает коронарный кровоток. Противопоказан при брадикардии, нарушенияхпроводимости и при бронхиальной астме.

5. Если стенокардия сопровождается сердечнойнедостаточностью, то назначают сердечныегликозиды, что ведет к более экономному расходованию миокардом кислорода.

6. Антигипоксанты:ГЛИО-6 (глио-сиз), капсулы по 1ОО мг; амп. по 1ОО мг. Вызывает активациюанаэробных процессов в миокарде и угнетает аэробные, т.е. переводит метаболизммиокарда на более экономный путь.

7. Анаболическиесредства:

Ретаболил

5% 1,5 в масле 1 раз внеделю в/м.

Нераболил

1% 1, О в масле — “ -

Нерабол

(метандростенолон) таб.О, ОО1 и О, О5.

Калия оротат

таб. О,5.

8. Средстваантибрадикининового действия:

Продектин (пармидин, ангинин)

таб. Снижает реакцию на брадикинин, замедляет агрегацию тромбоцитов. Даватьдлительное время.

Трентал

.

9. Антитиреоидныесредства: с проявлением бета-адреноблокаторов используют крайне редко.

Мерказолил

О.ОО5 * 3 раза в день.

Кромемедикаментозного лечения используют хирургическое лечение — прямую реваскуляризациюмиокарда. Показание: тяжелая, не поддающаяся медикаментозному лечению стенокардия Применяют также тренировки с физическойнагрузкой, которые способствуют образованию коллатералей, улучшаюттолерантность миокарда к нагрузке. Также бросить курить, сбросить лишний вес.

.1О.Антикоагулянты применяют при острой ситуации: Курантил, Аспирин, Гепарин.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Заболевания щитовидной железы

29 Августа 2013

Реферат по медицине

История болезни по инфекционным болезням, диагноз - Гепатит B

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Эндотрахеальный наркоз

29 Августа 2013