Реферат: Травма - лекция по общей хирургии

Лекция по общей хирургии.

Травма.

Слово травма в переводе с греческого обозначает повреждение,рана. Травма — это морфологические функциональные изменение в организме,наступающие в результате воздействия, по своей силе превосходящегосопротивляемость ткани. В результате механических повреждений травма могут бытьоткрытые и закрытые и кататравмы, то есть травмы полученные при падении  с высоты. Как правило, при кататравмеповреждается не один орган, а наблюдается множественные повреждения — политравма. Травмы также могут быть термическими, химическими, электротравмы,психические травмы, баротравмы, возникающие в основном после взрыва (за счетвзрывной волны повреждаются среднее ухо, разрыв барабанной перепонки, сопровождаетсяэто черепно-мозговыми проявлениями — сотрясением, ушибом головного мозга). Поусловиям возникновения травмы могут быть производственные и непроизводственные.Производственной называется  травма,полученная на предприятии, а также по пути на работу или с нее. Военные травмыподразделяются на огнестрельные, неогнестрельные. Ятрогенные травмы  это травмы полученные во время выполнениякаких либо лечебных или диагностических процедур (например, при катетеризации).Травматизм мы называем совокупность травм, полученных определенной категорией населения,контингентов населения за определенный промежуток времени. Различают травматизмобщий (на 1000 человек в год), а также показатели производственного,сельскохозяйственного, транспортного, бытового и др. травматизма. Эти видытравматизма определяются в процентах. По данным ВОЗ на 10 тыс. Человек травмы вразных странах составляют от 9 до 15 ежегодно. США по количеству травм было напервом месте, в связи с развитием транспорта. Мужчины получают травмы в 2.1раза чаще, чем женщины. Основу травматизма составляют ушибы и растяжения (до45% всех травм), раны, ссадины составляют около 37%, 18% приходится на тяжелыетравмы. В СССР средний показатель травматизма составлял 13.5% на 100работающих, на предприятиях количество дней нетрудоспособности составляло 25дней. В 1988 году травму получило 19 млн. Человек, погибло 278 тыс. Человек,53576 травм получили дети. В большинстве цивилизованных стран среди причинсмерти травма находится на втором месте.

  Политравмасоставляет 9-15%. Большой опасностью политравма является развитиетравматической болезни.

Травматическая болезнь наблюдается в 50-60% из всехперенесших политравму. В зависимости от степени тяжести летальность составляетот 10 до 90%. Тяжесть травматической болезни определяется степенью тяжеститравмы. О степени тяжести травмы мы можем судить, исходя из того сопровождаласьли она шоком, и если сопровождалась, то какой степени. Если шока нет, неразвивается и травматическая болезнь. Если в результате травмы развивается шокпервой степени, такая травма называется легкой, и травматическая болезнь тожене развивается. При травме средней степени тяжести вероятность развитиятравматической болезни составляет около 20%, а летальность составляет около 10%у каждого заболевшего травматической болезнью. При тяжелой степени травмы,когда развивается шок 3 степени травматическая болезнь наблюдается у всехпострадавших, вероятность выздоровления около 60%. Если травма признананесовместимой с жизнью развивается самое тяжелое течение травматической болезнии летальность составляет 90% ( все таки 1 из 10 человек выживает, поэтомунеобходимо лечить, даже если травма признана несовместимой с жизнью). Дляопределения тяжести шока существует несколько критериев: 1. Продолжительностьшока. Шок первой степени продолжается не более 6 часов. Шок второй степени — неболее суток. Шок третьей степени не больше 48 часов. 2. Показатели АД. При шокепервой степени АД не снижается. При шоке второй степени оно не бывает ниже чем80, если шок третьей степени, то АД ниже 80, если состояние несовместимо сжизнью, то давление может не определяться. 3. Шоковый индекс, или индексАльговера равный частота пульса, деленной на систолическое давление. При шокепервой степени не превышает 1, при второй степени -  не более 2, а если индекс более 2 — состояниехарактеризуют как несовместимое с жизнью

 В течениетравматической болезни состояние шока сменяется состоянием острой токсемии. Наэтой стадии происходит накопление токсинов в крови. Токсины — это продуктыметаболизма, образующиеся при некрозе тканей, и оказывающие токсическоедействие на организм, бактериальные токсины — продукты микробов, которыеразмножаются на раневой поверхности. Клинически острая токсемия проявляется врезком повышении температурной кривой выше 38 градусов ( а при состоянии шокатемпература ниже нормальной). Тяжелая интоксикация проявляется также волигоурии — выделении все уменьшающегося количества мочи. Еще в состоянии шокапри оказании помощи пациенту необходимо соблюдать правило трех катетеров: одинкатетер должен быть в подключичной вене, для того чтобы обеспечитьплазмозамещение, потому что шок любого происхождения в основе своей имеетнарушение кровообращения, второй катетер должен быть в дыхательных путях — вносовой ход. Он обеспечивает подачу кислорода. А третий катетер должен быть вмочевом пузыре, для того чтобы следить за количеством мочи по часам. В нормепочка выделяет от 30 до 50 мл в час. Если меньше 30  мы говорим об олигоурии, если меньше 5 мл вчас — анурия. В стадии острой токсемии наступает относительное улучшениесамочувствия. Пациент перестает жаловаться на боль, нормализуется иливыравнивается уровень артериального давления. Характерны психическиерасстройства, которые носят характер делирия с наличием галлюцинаций — слуховых, зрительных, узлоупотребляющих алкоголем — носят устрашающий характер, такой человек можетсовершить суицидную попытку, поэтому надо следить за пациентом, нередкофиксировать, применять седативные средства. Продолжительность стадии острой токсемиизависит от степени тяжести шока и составляет от 3-5 до 7 суток.

  Септикопиемия. Вэтой стадии в патогенезе на первый план выходят расстройства иммунной системы.В связи с тем, что иммунная система должна участвовать в ликвидациинекротизированных тканей, эти иммунные механизмы начинают воздействовать нетолько на мертвые ткани, но и на живые клетки, развивается аутоиммуннаяагрессия. Это приводит к генерализации инфекции. Генерализация инфекции впервую очередь сказывается на легких. У 90% всех больных с травматическойболезнью развивается тяжелая пневмония. Второе по частоте осложнение — сепсисразличной этиологии, включая и грибковый — кандидомикозный сепсис. У больныхразвиваются гнойники различных локализаций, флегмонозные аппендициты,холециститы, парапроктит, параколит, флегмоны тонкой кишки и желудка. В такислучаях возникают показания к хирургическому вмешательству, котороепредставляет очень большую сложность на фоне аутоиммунных расстройств.Вследствие аутоиммунной агрессии в организме развивается некротические явления- пролежни, которые могут приводить к кровотечениям. Еще одно характерноепроявление септикотоксемии — раневая кахексия. Септикотоксемия длится долго (от 1.5 до  6-8 дней). Ежедневные потерибелка составляют от 40 до 60 грамм, это приводит к истощению. Поэтому оченьважны такие лечебные мероприятия как иммуномодуляция ( подавлениепатологических, активизация нормальных реакций иммунных), обязательноантибактериальное лечение. Очень важным является питание, необходимо обеспечитьорганизм необходимыми энергетическими и пластическими материалами.

  Реконвалесценциянаступает сравнительно медленно. Четкой границы не существует. Необходимакоррекция всех нарушений возникших в предыдущих стадиях.  Эта стадия может продолжаться месяцы, годы,до 60% перенесших травматическую болезнь являются стойкими инвалидами.

 Закрытые поврежденияконечностей. Известно 7 видов закрытых повреждений: 1. Сотрясение — commotio.Если  оно осуществляется несистематически то вреда оно не представляет. При хронических сотрясенияхразвивается вибрационная болезнь. Естественными амортизаторами сотрясенийявляются суставы. 2. Ушиб (contusio). при ушибе какая-то часть клетокпогибает, обязательно происходит разрыв сосудов с кровоизлиянием различногохарактера — петехиальные, кровоподтеки, и т.п. кровь может скапливаться в видеполости, образуются гематому. Второй признак ушиба — отек является проявлениемвоспалительной реакции. Больше при ушибе носит неопределенный, разлитойхарактер. Нарушение функции происходит вследствие боли, и вследствие кровоизлияниявследствие отека. Функция полностью не теряется, она только нарушается. Вкачестве первой помощи требуется холод, для того чтобы вызывать спазм сосудов,их закупорку и предотвратить кровоизлияния. Для этого используют хлорэтил, ониспаряется и обеспечивает замораживание ткани. Значительно уменьшается прииспользовании холода и болевое ощущение ( действие на специфические рецепторы).Второе лечебное мероприятие — иммобилизация, обездвиживание конечности на срокот нескольких часов до 2 — 3 суток. Чтобы поставить точный диагноз ушибанеобходимо исключить все остальные виды повреждений.

  Растяжение (distorsio) и разрыв (ruptura). Эти повреждения касаются тканейволокнистого  строения — мышц, сухожилий,связок, фасций. Для растяжения характерно наличие разрыва отдельных волокон безнарушения анатомической непрерывности ткани. Вместе с этими волокнамиразрываются и сосуды, поэтому растяжение всегда сопровождается кровотечением.Отек может быть довольно значительным. Боль при растяжении носит четколокализованный характер. Хирургическое лечение и при ушибе и при растяжении непоказано. Разрыв характеризуется полным или частичным нарушением анатомическойнепрерывности ткани. Частичное нарушение называется надрывом. При разрывеволокон разрываются и сосуды, поэтому наблюдаются значительные кровотечения,образование гематом. Обнаруживаются гематому при пальпации, наблюдается симптомфлюктуации, зыбление. При разрыве может быть выражен дефект ткани, которыйсопровождается мышечной грыжей то есть через этот дефект выпячиваются мышцы.Отек очень значительный, боль очень сильная, носит также локальный характер.Функция ткани будет отсутствовать то есть соответствующие движения будутневозможны. Разрыв всегда требует хирургического вмешательства, с помощьюкоторого можно добиться полного восстановления функции. Назначают иммобилизациюв течение 2-3 недель, необходима рассасывающая терапия.

  Сдавление(compressio). Если конечность подвергается длительному сдавлению развиваетсяособая болезнь, получившая название “миоренальный синдром”. При длительномсдавлении человек в начале ощущается боль, развивается шок, но через 1 — 3 часаболь уменьшается. Как только мы освобождаем конечность шок опять развивается ичерез несколько суток переходит в состояние острой почечной недостаточности, ив течение 4-5 суток человек умирает обычно от уремии.

  Это же явление былоописано под названием crush-syndrome  илипо русски синдром длительного сдавления. У нас синдром был изучен М.И.Кузиным.Кроме того используется термин травматический токсикоз. Существует такжесиндром позиционного сдавления — он развивается у людей которые длительнонаходятся в одном и том же положении, не меняя его то есть какие-то части теласдавливаются своим же телом. Это чаще всего бывает при отравлении алкоголем,наркотиками поэтому при синдроме позиционного сдавления необходимо проводить иантидотную терапию против того фактора, который вызвал бессознательноесостояние. 79.9% краш синдрома происходит при сдавлении нижних конечностей,особенно мышц бедра. В результате длительного сдавления мышечной тканиразвивается некроз клеток поперечно-полосатой мускулатуры, освобождаются такиекомпоненты как миоглобин, калий, креатин, фосфор. Накапливаются продуктыраспада белков — олигопептиды, лизосомальные ферменты, биологические активныевещества. В результате разрушение эритроцитов, происходит освобождениегемоглобина, при разрушении тромбоцитов и их склеивания образуются микроглобулы, которые способны проходить помелким венам. При длительном сдавлении происходит резкий отек дистальнеесдавления, за его счет происходят значительные плазмопотери. В зависимости отдлительности различают 4 степени сдавления. При 3-4 степени плазмопотеря можетсоставлять до 40% объема циркулирующей крови. После освобождения мышца теряет75% фосфора ( в АТФ, креатинфосфат), до 70% креатина, до 66% калия, свободныемио — и гемоглобин — все эти компоненты и вызывается синдром сдавления. Впервую очередь  развивается микротромбозпочек. В результате действия биологически активных веществ наблюдаются спазмклубочковых сосудов и канальцевых сосудов, нарушение фильтрационной функции, иреабсорбционной функции почек. Белок начинает выделяться в мочу (миоглобин,гемоглобин в моче). Формируется ОПН. Кроме того, биологически активные веществаи продукты распада попадают по малому кругу в легкие, развивается отек легких,нарушается синтез сурфактантов сливаются альвеолы. За счет плазмопотерипроисходит сгущение крови, гематокритное число достигает 60-70%. Вязкая кровьплохо проходит через капилляры, не обеспечивает полноценного газообмена.Поэтому первостепенной мерой является применение средств повышающих реологию(реополиглюкин). В синдроме сдавления выделяют 3 основных периода:

1. <span Times New Roman"">  

2. <span Times New Roman"">  

3. <span Times New Roman"">  

еще рефераты
Еще работы по медицине