Реферат: Острый паратонзиллит
Паспортные данные:
Ф.И.О. больного -
Возраст- 23.05.1985
Семейноеположение – не замужем
Местоработы и профессия –
Местожительства –
Ктонаправил больного, время поступления в клинику – скорая помощь по экстренным показаниям05.09.2005.
Диагнозпри поступлении – паратонзиллярный абсцесс слева.
Клинический диагноз — Острыйпаратонзиллит слева, острая подчелюстная лимфаденопатия слева.
Жалобы:
Острая боль в глотке слева,увеличивающаяся при глотании.
Анамнез заболевания.
Стоит на диспансерном учётепо поводу лимфаденопатии и хронического тонзиллита на протяжении 3 лет. Былудалён левый подмышечный лимфоузел.
Заболевание возникло остро.Жалобы на боль в горле (ангина). Лечилась амбулаторно, принимала эритромицин,ингалипт. На протяжении 2х дней после начала самостоятельного лечениянаблюдалось улучшение состояния. После возникли острые боли в горле, жалобы наневозможность проглатывать пищу. Была вызвана скорая помощь.
Общий анамнез.
Туберкулез, сифилис,алкоголизм, нервные и психические заболевания у себя и родственников отрицает. В раннем возрасте росла и развивалась нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Жилищные условия нормальные. Сходные заболевания у ближайшихродственников отсутствуют.
Перенесенные заболевания: детские инфекции(свинка), частые простудные заболевания.Аллергию на лекарственные средства отрицает.
Общее исследование.
Состояние средней степени тяжести,сознание ясное, положение активное,
Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски.Периферические лимфоузлы увеличены и болезненны (верхнечелюстные). Температуратела 37,1 ‘С
В легких дыхание везикулярное, жесткое.Частота дыханий 20 в 1 минуту.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 78 ударов в 1 минуту. АД — 120/80 мм.рт.ст.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.Физиологические отправления в норме.Неврологический статус без патологий, точки выхода тройничного нервабезболезненны.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Нос.
Наружный нос правильной формы.Преддверие носа покрыто неизмененной кожей с мелкими волосками. Слизистаяноса бледно-розовая. Выделений нет. Раковины не увеличены. Носовая перегородкана средней линии.
Полость рта.
Открывание рта затруднено,слизистые бледно-розовые. Язык чистый. Зубы санированы.
Зубная формула.
7п 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7
7 6п 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6п 7
Условные обозначения: п - пломба
Десны плотно охватывают шейки зубов, бледно — розового цвета; компактные, при дотрагивании не кровоточат. Твердое небо пологой формы, покрыто неизмененной слизистой оболочкой.
Ротоглотка.
Мягкое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Небные дужки не контурируются, гиперемированы, отёчны. Небные миндалины на уровне дужек, спаяны с ними, инфильтративны. Поверхность миндалинбугристая, расширенные лакуны. Из лакун миндалин содержимого не получено. Задняя стенкаглотки — гиперемирована, гипертрофия лимфоидных гранул. Глоточный рефлекссохранён.
Носоглотка.
Свод носоглотки куполообразной формы, свободна.Покрыт гиперемированной слизистой оболочкой. Сфеноэтмоидальный кармансвободный.
Гортаноглотка.
Язычная миндалина неувеличена, валекулы свободны. Слизистая боковой левой стенки розовая,инфильтрирована. Грушевидные синусы раскрываются при фонации.
Гортань.
При наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет. Ларингоскопия:надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета. Истинные голосовые связки в виде тяжей белого цвета. При фонации они плотно смыкаются между собой по средней линии, а при дыхании расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы. Над ними и латерально расположены ложные голосовые связки в виде валиков розового цвета; при дыхании между ними образуется межчерпаловидное пространство. Обе половины гортани подвижны. Слизистаярозовая, гладкая. Новообразований, налёта, гипертрофии нет. Голос звучный, хриплый, дыхание свободное. Отдышки нет
Уши.
Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный.
Отоскопия.
Наружный слуховой проход широкий, на стенках его, в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово — серого цвета со всеми 5-ти опознавательными пунктами ( передняя и задняя складки, короткий отросток,рукоятка молоточка и световой рефлекс ).Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.
Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы.Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный.
Отоскопия.
Наружный слуховой проход широкий, на стенках его, в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово — серого цвета со всеми 5-ти опознавательными пунктами ( передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс ). Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.
Отделяемого из ушей нет.Нистагма нет.
Лабораторные и другие методы исследования.
Общий анализ крови:
Эритроциты — 4,33 <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">´
1012/л; гемоглобин — 141 г/л; цветной показатель — 0,98; тромбоциты — 210 <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">´109/л; лейкоциты – 11,3 <span Times New Roman"; mso-hansi-font-family:«Times New Roman»;mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family: Symbol">´109/л; эозинофилы — 12%; палочкоядерные — 4%;сегментоядерные — 63%; лимфоциты — 23%; моноциты — 7%; СОЭ — 10 мм/час.Общий анализ мочи:
цвет — светло-желтый; реакция- слабо-кислая; удельный вес — 1023;прозрачность — полная; белок — нет; эпителиальные клетки — плоские, единичные в поле зрения; лейкоциты — 0-1 в поле зрения.
Глюкоза крови:
5,1 ммоль/л.
05,09,2005 проведена пункцияпаратонзилярной клетчатки слева – гноя не обнаружено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больного: Острая боль в глотке слева, увеличивающаясяприглотании.
данных анамнеза:лимфаденопатия и хронический тонзиллит на протяжении 3 лет
специального исследования:Периферические лимфоузлы увеличены и болезненны (верхнечелюстные);dротоглотке небные дужки не контурируются, гиперемированы, отёчны. Небные миндалины на уровне дужек, спаяны с ними, инфильтративны. Поверхность миндалинбугристая, расширенные лакуны. Задняя стенка глотки — гиперемирована, гипертрофиялимфоидных гранул; лейкоцитоз, > СОЭ; пункция паратонзилярной клетчаткислева – гноя не обнаружено -можно поставить предварительный диагноз — острый паратонзиллит слева.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Вследствиерезко выраженной симптоматики диагностика не вызывает затруднений. Так же вподтверждение диагноза была проведена пункция паратонзилярной клетчатки слева,что и позволило исключить паратонзиллярный абсцесс слева.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Учитывая жалобы больного, данные анамнеза,специального исследования, проведенную дифференциальную диагностику, можно поставить клинический диагноз: Острый паратонзиллит слева, остраяподчелюстная лимфаденопатия слева.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
Больному консервативное лечение – антибиотики пенициллиноваго,цефалоспориновогоряда, макролиды (ампициллин, цефазолин,клафоран, олеандомицин), детоксикационная и антигистаминная терапия, жаропонижающиесредсва, анальгетики.
<span Arial",«sans-serif»;mso-ansi-language:EN-US">This historymade by GetM@N (<st1:place w:st=«on»><st1:City w:st=«on»>Gomel Regional Medical University</st1:City>, <st1:country-region w:st=«on»>Belarus</st1:country-region></st1:place>2005)
<span Arial",«sans-serif»;mso-ansi-language:EN-US">Icq-146013363