Реферат: Внематочная беременность, начавшийся самопроизвольный аборт

Оренбургская государственная медицинская академия

Кафедраакушерства и гинекологии

Зав.каф.проф.Сапрыкин В.Б.

Преподаватель асс. Лузанова И.М.

История болезни

XXX, 27 лет.

Диагноз:Внематочная беременность, начавшийся самопроизвольный аборт.

Сопутствующиезаболевания: зоб 1а стадии.

Куратор студент XXгруппы

Ersallcer

Время курацииXX

Оренбург– 2003

<span Arial",«sans-serif»; color:#333333">Жалобы.

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">

При поступлении предъявляет жалобы на сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку. Боли возникли 5 часов назад(в 3 часа ночи).

<span Arial",«sans-serif»; color:#333333">Акушерско-гинекологический анамнез.

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">Менструальная функция:

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">
Менструации с 16 лет, установились сразу, по 3 дня, наступают через 27 дней,умеренные, безболезненные, регулярные.
Последняя менструация: 10 – 13 января

Гинекологический анамнез.
Половая жизнь с 17 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, внастоящее время с мужем не живет, но периодически встречается, возраст мужа 28лет, здоров, по профессии — строитель. Контрацепция: не применяет.
Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

Акушерский анамнез.
В анамнезе 4 беременности: 1 роды, 3 выкидыша
1-ая беременность закончилась срочными родами в 1992 году, токсикоза первой ивторой (т.е. отеки, белок в моче, повышение АД) половины беременности не было,ребенок — резус-положительный мальчик, вес при рождении 3200.
2-ая, 3-я, 4-ая беременности (точные даты пациентка не помнит) закончилисьвыкидышами на раннем сроке (2 — 3 месяца). Первый выкидыш — почувствоваласильный позыв на дефекацию, произошел выкидыш. К врачу не обращалась. Второй итретий выкидыши — сначала мажущие кровянистые выделения из половых путей, затемболее сильное кровотечение (конкретнее больная описать не может), сильных болейне было. Делалось выскабливание полости матки. Причины выкидышей установлены небыли больная не обследовалась

Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания неотмечает. На кожаную одежду с пропиткой — крапивница

<span Arial",«sans-serif»; color:#333333">Анамнез болезни.<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">

На протяжении недели (примерно с 12.02.2003) отмечала тошноту без рвоты, несвязанную с приемом пищи, которую связывала с возможной беременностью: живетполовой жизнью и не предохраняется, задержка менструаций (последняя менструация10 — 13 января) на 3 недели. Днем 18.02 появилась сильная слабость, мушки передглазами. Около 3 часов ночи 19.02 проснулась от сильной боли в левойподвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Для уменьшения боли принималавынужденное положение: на правом боку с прижатыми к груди коленями. Холод илитепло на живот не ложила, лекарственные средства длякупирования болевого синдрома не употребляла. Измерила температуру — 37,5o.Утром (после 7 часов) по настоянию брата была вызвана скорая помощь. Больнаядоставлена с диагнозом: внематочная беременность, острый аднексит.

Объективное исследование.

Общий осмотр.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,8о С.
Сознание ясное.
Конституциональный тип — нормостенический.
Телосложение правильное.

Рост 165см, вес <st1:metricconverter ProductID=«61 кг» w:st=«on»>61 кг</st1:metricconverter>.

Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза и участков патологическойпигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме.Высыпаний не обнаружено.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашиванияуздечки языка и склер нет. Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Повышенной ломкости ногтей неотмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков невыявлено.

Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные,подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы непальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышцсохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижностине наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углылопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены вдостаточной мере, патологических изгибов нет.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос, глубокое, ритмичное. Отделяемого из носа нет.Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины неувеличены.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая),симметричная.
Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в минуту.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочныйзвук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторногозвука не отмечается.

Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма(скорость) пульса не изменена. Частота 74 удара в минуту. Дефицита пульса нет.Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены.Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных,сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий,артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается.

Артериальное давление 115/70 мм Hg на обеих руках.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердцане наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутриот среднеключичной линии, локализованный (шириной <st1:metricconverter ProductID=«2 см» w:st=«on»>2 см</st1:metricconverter>). Диастолическое,систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья" не определяются.Надчревной пульсации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца.
Правая — на <st1:metricconverter ProductID=«1 см» w:st=«on»>1 см</st1:metricconverter>кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье на <st1:metricconverter ProductID=«1 см» w:st=«on»>1 см</st1:metricconverter> кнутриот среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на <st1:metricconverter ProductID=«1 см» w:st=«on»>1 см</st1:metricconverter> кнаружи от левого краягрудины).

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения илирасщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 74 удара вминуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Языкрозового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белымналетом, по краям — отпечатки от зубов, сосочки хорошо выражены. Слизистая языкавлажная. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полостьсанирована. Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота ненаблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. В правойподвздошной области — шрам после операции по поводу острого аппендицита.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, болезненный припальпации над лоном, больше слева. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

Поджелудочная железа. Болезненности при пальпации и напряжение мышцбрюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчногопузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Край печени не пальпируется.

Система органов мочевыделения.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение поженскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствуетвозрасту.

Эндокринная система.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.
Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На переднейповерхности шеи изменений не отмечается. Пальпируются боковые доли и перешеекщитовидной железы (увеличена до 1а стадии).

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет. Функция слуховогоаппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат безотклонений.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпациипо ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальныесимптомы отсутствуют.

Гинекологическое исследование.

В зеркалах:
Видимая слизистая шейки матки и влагалища визуально не изменена. Выделениякровянистые. Взят мазок на степень чистоты и гонококк.

P.V.
Матка немного больше нормы, подвижна при движении за шейку матки,чувствительна. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды глубокие.

Для уточнения диагноза необходима пункция брюшной полости через задний свод.Согласие больной получено.

Предварительный диагноз.<span Arial",«sans-serif»">На основании жалоб на боли в левой подвздошной области, иррадиирующие в прямую кишку, <span Arial",«sans-serif»">на основании анамнеза жизни, из которого известно, что у больной в течение 3 недель задержка менструаций (у больной они регулярные), что пациентка живет половой жизнью и не использует методы контрацепции, что в анамнезе у нее было три выкидыша на ранних сроках, <span Arial",«sans-serif»">на основании анамнеза болезни, из которого известно, что за неделю до появления болей в паховой области у больной появилась тошнота, не связанная с приемом пищи, что за день до появления болей у нее появилась слабость и мушки перед глазами, что боли в паховой области появились внезапно, иррадиировали в прямую кишку, что у больной поднялась небольшая температура, <span Arial",«sans-serif»">на основании данных объективного исследования: кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном, больше слева, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, в зеркалах — кровянистые выделения, P.V. матка немного увеличена, чувствительна, -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
нарушение менструального цикла: внематочная беременность? начавшийся выкидыш?

<span Arial",«sans-serif»; color:#333333">План обследования:

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">

В первую очередь: <span Arial",«sans-serif»">общий анализ крови <span Arial",«sans-serif»">биохимический анализ крови: глюкоза крови <span Arial",«sans-serif»">группа крови и резус фактор <span Arial",«sans-serif»">УЗИ <span Arial",«sans-serif»">пункция брюшной полости через задний свод <span Arial",«sans-serif»">тест на беременность

<span Arial",«sans-serif»; color:#333333">При подозрении на внематочную беременность — диагностическаялапаротомия.

Далее:

<span Arial",«sans-serif»">общий анализ крови <span Arial",«sans-serif»">общий анализ мочи <span Arial",«sans-serif»">биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, <span Arial",«sans-serif»">кровь на RW, ВИЧ <span Arial",«sans-serif»">ЭКГ <span Arial",«sans-serif»">мазок из влагалища и уретры <span Arial",«sans-serif»">Данные лабораторных и инструментальных исследований.<span Arial",«sans-serif»">

Пункция брюшной полости через задний свод от 19.02.2003::
Получено 2 мл сукровичной жидкости.
Диагноз: нарушение менструального цикла; начавшийся выкидыш? внематочная беременность?

Общий анализ крови от 19.02.2003:
эритроциты 4,56 • 1012/л
Hb 152 г/л
Ht 47%
лейкоциты — 6,8 • 109/л
Вывод: отклонений от нормы нет

Тест на беременность
положительный (+)

 

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">Операция:диагностическая лапаротомия, выскабливание слизистой матки.

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">

11.45 — 12.25
Поперечный разрез. В брюшной полости обнаружено 50 мл сукровичной жидкости.Матка увеличена, придатки не изменены. Источника кровотечения нет. Вероятно,имел место заброс крови из маточных труб в брюшную полость, что вызвало резкуюболь. Брюшная полость осушена. чет салфеток — все. Рана брюшной стенки зашитаполностью. Наложен внутрикожный кисетный шов. Моча светлая.
Учитывая увеличенную матку, решено провести выскабливание слизистой матки.
Длина матки <st1:metricconverter ProductID=«8 см» w:st=«on»>8 см</st1:metricconverter>,удалены остатки плодного яйца.

Диагноз: Неполный самопроизвольный аборт на малом сроке. Заброс крови в брюшнуюполость из маточных труб.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Общий анализ крови от 20.02.2003:
эритроциты 4,3• 1012/л
Hb 146,6 г/л
цветной показатель 1,0
лейкоциты 7,3 • 109/л
эозинофилы 1%
палочкоядерные нейтрофилы 12%
сегментоядерные нейтрофилы 55%
лимфоциты 24%
моноциты 8%
СОЭ 8 мм/ч
Вывод: в общем анализе крови нейтрофильный сдвигвлево (воспаление?)

Общий анализ мочи от 20.02.2003:
белок 0,099 г/л
сахар +
лейкоциты 15 — 20 в поле зрения
эритроциты светлые 8 — 12 в поле зрения
эпителий плоский 10 — 14 в поле зрения
слизь ++
Вывод: в моче повышено содержание белка, присутствует сахар; провести повторноеисследование, провести качественные методы исследования — Каковского — Аддиса (число форменных элементов в суточном количествемочи).

Биохимический анализ крови от 20.02.2003:
белок 78 г/л
билирубин общий 16,6 ммоль/л
билирубин прямой 3,6 ммоль/л
билирубин непрямой 13,0 ммоль/л
АЛТ 0,1 ммоль/л
АСТ 0,3 ммоль/л
Вывод: без отклонений от нормы.

Мазок из уретры от 20.02.2003:
Лейкоциты сплошь, грам+ и грам — флора, гонококк не обнаружен, трихомонада не обнаружена.

ЭКГ от 20.02.2003:
P — 0,08''
PQ — 0,14''
QRS — 0,08''
QRST — 0,40''
ЧСС 72 в мин
угол альфа 90o
Вывод — ритм синусовый, изменения миокарда.

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">Обоснование клиническогодиагноза.

<span Arial",«sans-serif»; color:#333333">

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">Наосновании данных предварительного диагноза, на основании данных лабораторных иинструментальных исследований: тест на беременность положительный, при пункциибрюшной полости через задний свод получено 2 мл сукровичной жидкости, можнопоставить клинический диагноз основного заболевания:
нарушение менструального цикла: внематочная беременность (начавшийсявыкидыш).

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">Планлечения

<span Arial",«sans-serif»; color:#333333">

Стол №0 в первые сутки, №1 на вторые, далее стол №15
Режим: в первый день полупостельный, далее — свободный.
После операции — холод на живот, наблюдение за АД 2 раза в день, диурезом.
ЛФК.
Антисептический раствор в/в кап 500 мл
Раствор глюкозы 5% — 500 мл в/В кап
Витамин С 3 мл в/м
Ампициллин 1,0 — 4 раза в день в/м

АМПИЦИЛЛИН   (  Ampicillinum  ).Мелкокристаллический порошок белого цвета, горький на вкус; устойчив в кислойсреде. Мало растворим в воде, практически нерастворим в спирте.        Ампициллин — полусинтетический антибиотик, получаемый путем ацилирования6-аминопенициллановой кислоты остатком аминофенилуксуснойкислоты. Препарат не разрушается в кислой среде желудка, хорошо всасывается приприеме внутрь. Активен в отношении грамположительных микроорганизмов, накоторые действует бензилпенициллин. Кроме того, ондействует на ряд грам-отрицательных микроорганизмов[сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера),палочка Пфейффера (палочка инфлюэнцы)] и поэтомурассматривается как антибиотик широкого спектра действия и применяется призаболеваниях, вызванных смешанной инфекцией.                        

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">
Промедол 2% — 1 мл 19.02 — 14.00, 22.00; 20.02. — 6.00, 14.00, 22.00

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">ПРОМЕДОЛ   (  Promedolum  ).   Промедол являетсясинтетическим производным фенилпиперидина и похимическому строению может рассматриваться как аналог фенил-N-метилпиперидиновойчасти молекулы морфина. Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается идействует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влияниюна ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшаетвосприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другиманалгетикам понижает суммационную способность ЦНС,усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков.Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевогосиндрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньшевозбуждает  центр блуждающего нерва ирвотный центр. 0казывает умеренное спазмолитическое действие на гладкуюмускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливаетсокращения мускулатуры матки.

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">Эпикриз:

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">Больная

<span Arial",«sans-serif»; color:#333333;mso-ansi-language:EN-US">XXX<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">, 27 лет, поступила19.02.2003 с жалобами на сильные боли внизу живота, иррадиирующиев прямую кишку. На основании жалоб больной, данных объективного исследования,анамнеза жизни, данных акушерско-гинекологического анамнеза был поставленпредварительный диагноз: нарушение менструального цикла: внематочнаябеременность, начавшийся выкидыш. Была произведена пункция брюшной полостичерез задний свод, проведён анализ крови и тест на беременность, и былсформулирован клинический диагноз: внематочная беременность, начавшийсявыкидыш. Назначена и проведена срочная лечебно-диагностическая лапаротомия свыскабливанием слизистой матки. Диагноз: Неполный самопроизвольный аборт намалом сроке. Заброс крови в брюшную полость из маточных труб. Больнойрекомендовано лечение:  стол №0 в первыесутки, №1 на вторые, далее стол №15, режим: в первый день полупостельный, далее– свободный; после операции — холод на живот, наблюдение за АД 2 раза в день,диурезом;
ЛФК., Антисептический раствор в/в кап, Раствор глюкозы 5% в/в кап, Витамин С, Ампициллин, Промедол.

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">
                             

<span Arial",«sans-serif»;color:#333333">

<span Arial",«sans-serif»; color:#333333">

<span Arial",«sans-serif»; color:#333333">