Реферат: Функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия или синдром Жильбера)

Оренбургскаягосударственная медицинская академия

Кафедраинфекционных болезней

Зав.каф.проф. ВолковА.Н.

Преподаватель МельцеваЮ.В.

Историяболезни

ИвановВиталий Иванович, 14 лет.

Диагноз:функциональная гипербилирубинемия (доброкачественнаягипербилирубинемия или синдром Жильбера).

Куратор студент XXгруппы

Ersallcer

Начало курации …

Окончание курации …

Оренбург – 2003

1.

Паспортная часть:

Больной направлен больницей им.Пирогова.

Дата заболевания 25.12.2002

Дата поступления 27.12.2002 в 1015

Иванов Виталий Иванович

Возраст 14 лет

Образование: неполное среднее

Место жительства Дзержинский район,пр. Победы 199 – 6

Место работы: ученик 9 класса лицея №1

2.

Жалобы больного:

На момент курации жалобы на повышеннуютемпературу тела, изменение окраски лица, ухудшение аппетита, слабость,утомляемость.

3.

Анамнез настоящего заболевания:

25.12.2002 отметил повышениетемпературы тела до 380С. Появились тошнота, вялость. Произошлорезкое ухудшение аппетита. Заметил изменение окраски мочи. В течениепоследующих двух дней динамики не наблюдалось, и 27.12.2002 обратился вполиклинику им. Пирогова, где был осмотрен педиатром и направлен настационарное лечение.

4.

Анамнез жизни:

Иванов Виталий Иванович, родился 13.07.88 в городе Оренбурге всемье рабочих, первым ребёнком. Рос и развивался соответственно возрасту.Жилищные условия хорошие. Редко болел простудными заболеваниями. Генетическийанамнез: аллергические, контактные заболевания у родственников отрицает,эпилепсию у родственников отрицает. Вредные привычки: отсутствуют. Туберкулёз,гепатит В, венерические заболевания отрицает. Операции: отсутствуют.Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

5.

Эпидемиологический анамнез:

Ученик лицея. В семье случаи вирусного гепатита отсутствуют. Запоследние 50 дней до заболевания случаев вирусного гепатита в лицее неотмечалось. Правила личной гигиены больной соблюдает, моет руки перед едой.Обедает в учебные дни в школе, все условия для соблюдения правил личной гигиеныв посещаемой столовой имеются. Берут воду из водопровода, употребляют её вкипячёном виде. Никаких особенностей воды за последние 50 дней не замечали.Фрукты и овощи употребляют, всегда моют их перед употреблением. Желтухой раньшене болел. Профилактическим прививкам против вирусного гепатита подвергался.Никаким хирургическим вмешательствам больной не подвергался, за последние 6месяцев никаких инъекций не получал. За последние 6 месяцев визитов кстоматологу не было. Плазма и кровь не переливались.

6.

Аллергологический анамнез:

Непереносимости пищевых продуктов, лекарств нет.

7.

Объективные данные:

Общеесостояние удовлетворительное. Больной в сознании, хорошего питания, положение впостели активное, одутловатость отсутствует. Кожные покровы и склерасубинтеричные. Отёков нет. Высыпания отсутствуют. Рубцы, зуд, расчёсыотсутствуют. Пальпируются единичные безболезненные лимфатические узлы, размеромс “горох”, подвижные. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Мышцыразвиты удовлетворительно, боли в них отсутствуют.

·

Костно-мышечная система:

Мышцы развитыумеренно, симметрично. Деформации и болезненности в области костей и суставовне отмечается.

·

Система органов дыхания:

Дыхание черезнос свободное, грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует вакте дыхания. ЧДД 20 в минуту. Тип дыхания брюшной. При пальпации – ригидностьгрудной клетки обычная, голосовое дрожание над всей поверхностью лёгких неизменено. Топографическая перкуссия: над лёгкими ясный лёгочный звук, высотастояния верхушек лёгких спереди <st1:metricconverter ProductID=«4 см» w:st=«on»>4 см</st1:metricconverter> с обеих сторон над ключицами, сзади высота стоянияверхушек на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, поля Кренига <st1:metricconverter ProductID=«6 см» w:st=«on»>6 см</st1:metricconverter> с обеих сторон. Нижниеграницы лёгких:

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Окологрудинная линия

5 межреберье

–

Среднеключичная линия

6 межреберье

–

Пер.подмышечная линия

7 межреберье

Ср.подмышечная линия

8 межреберье

Зад.подмышечная линия

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

Паравертебральная линия

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Присравнительной перкуссии патологии не выявлено. Активная подвижностьнижнелёгочного края <st1:metricconverter ProductID=«4 см» w:st=«on»>4 см</st1:metricconverter>с обеих сторон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

·

Сердечно-сосудистая система:

При осмотреобласть сердца не изменена. Сердечный толчок на глаз не виден, при пальпации определяется посреднеключичной линии в 5-м межреберье <st1:metricconverter ProductID=«1,5 см» w:st=«on»>1,5 см</st1:metricconverter> кнаружи. Выбухания сосудов ипатологической пульсации не выявлено. Пульс ритмичный, хорошего наполнения инапряжения. ЧСС 80 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости:

2 межреберье справа

Край грудины

3 межреберье справа

На <st1:metricconverter ProductID=«0,5 см» w:st=«on»>0,5 см</st1:metricconverter> от края грудины

4 межреберье справа

На <st1:metricconverter ProductID=«1 см» w:st=«on»>1 см</st1:metricconverter> от края грудины

2 межреберье слева

Край грудины

3 межреберье слева

На <st1:metricconverter ProductID=«1 см» w:st=«on»>1 см</st1:metricconverter> латеральнее от края грудины

4 межреберье слева

На <st1:metricconverter ProductID=«2 см» w:st=«on»>2 см</st1:metricconverter> от края грудины

5 межреберье слева

На <st1:metricconverter ProductID=«1,5 см» w:st=«on»>1,5 см</st1:metricconverter> кнаружи от среднеключичной линии

Ширинасосудистого пучка <st1:metricconverter ProductID=«4 см» w:st=«on»>4 см</st1:metricconverter>.Поперечник <st1:metricconverter ProductID=«12 см» w:st=«on»>12 см</st1:metricconverter>.Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя

3-е межреберье по парастернальной линии

Правая

4 межреберье по левому краю грудины

Левая

5 межреберье <st1:metricconverter ProductID=«2 см» w:st=«on»>2 см</st1:metricconverter> кнаружи от среднеключичной линии

Приаускультации тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм. рт. ст. (D=S)

·

Пищеварительная система:

Язык влажный,слизистые полости рта бледно-розового цвета. Стоматита и кариозных зубов нет.Живот обычной формы. Печень безболезненная, не увеличена. Размеры по Курлову10*9*7 см. Стул регулярный, оформленный.

·

Мочеполовая система:

Осмотрпоясничной области без патологии. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеихсторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет.Отёков нет. Вторичные половые признаки развиты без отклонений.

·

Кроветворная система:

Видимыхкровоизлияний и геморрагической сыпи на коже нет. Болезненность припостукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует. Доступные пальпациилимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Селезёнка не пальпируется,перкуторно её размеры: поперечник <st1:metricconverter ProductID=«5 см» w:st=«on»>5 см</st1:metricconverter>, длинник <st1:metricconverter ProductID=«10 см» w:st=«on»>10 см</st1:metricconverter>.

·

Эндокринная система:

Внешний видсоответствует возрасту и полу. Телосложение пропорциональное, подкожно-жироваяклетчатка умеренно развита и равномерно распределена. Форма и цвет лица безособенностей. Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы гипертериозаотсутствуют. Состояние и структура волос без патологии, оволосение по мужскомутипу.

·

Неврологический статус:

Состояние больного к моментукурации удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное.Больной контактен, отвечает на все заданные вопросы. Больной ориентируется вместе и во времени, настроение – хорошее, поведение – спокойное. Памятьсохранена, снижение интеллекта отсутствует. Менингиальные симптомы (ригидностьзатылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) – отрицательные.

8.

Предварительный диагноз:

На основаниианамнестических данных: отсутствия перенесенного вирусного гепатита, отсутствияконтактов с больными вирусным гепатитом, соблюдения больным правил личнойгигиены, отсутствия операций и гемотрансфузий, инъекций за последние 6 месяцев;

А так же на основании жалоб: наповышенную температуру тела, изменение окраски лица, ухудшение аппетита,слабость, утомляемость;

На основании объективных данных:лёгкой желтушности кожи и склер, отсутствии увеличения печени и селезёнки,отсутствии расчёсов на коже,

Ставится предварительный диагноз:функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия илисиндром Жильбера).

9.

План обследования:

А) ОАК

Б) ОАМ

В) Общий анализ кала

Г) Ультразвуковое исследование печени,желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки.

10.

Лабораторные данные:

Анализ крови от 27.12.02

Hb– 150 г/л

Эр – 4,79

ЦП– 0,9

Ht – 38%

L – 7,3

Нейтр: п/я-5, c/я-60

Э – 3

Л – 30

М – 2

СОЭ – 3

Анализ крови от 28.12.02

Билирубин общий 55 ммоль/л

Билирубин прямой 9 ммоль/л

Билирубин непрямой 46 ммоль/л

АлАТ 0,62 ммоль/л

Сулемовая проба 1,8

Белок общий 68,9 г/л

Альбумины 40,3 г/л

Глобулины 28,6 г/л

ПТИ 76%

Анализ крови от 30.12.02

Билирубин общий 34 ммоль/л

Билирубин прямой 20 ммоль/л

Билирубин непрямой 14 ммоль/л

АлАТ 0,62 ммоль/л

Сулемовая проба 1,8

Белок общий 69,4 г/л

Альбумины 48,1 г/л

Глобулины 21,3 г/л

Анализ мочи от 30.12.02

Цвет светло-жёлтый

Прозрачная

Отн. плотность 1010

Реакция кислая

Общий анализ кала от 30.12.02

Кал оформлен

Слизь и кровь отсутствуют

Белка нет

УЗИ от 28.12.02

Печень:

Левая доля <st1:metricconverter ProductID=«50 мм» w:st=«on»>50 мм</st1:metricconverter>, правая <st1:metricconverter ProductID=«130 мм» w:st=«on»>130 мм</st1:metricconverter>, эхоструктураоднородная, эхогенность не изменена. Воротная вена <st1:metricconverter ProductID=«12 мм» w:st=«on»>12 мм</st1:metricconverter> (Nдо <st1:metricconverter ProductID=«14 мм» w:st=«on»>14 мм</st1:metricconverter>), холедох <st1:metricconverter ProductID=«4 мм» w:st=«on»>4 мм</st1:metricconverter> (Nдо <st1:metricconverter ProductID=«6 мм» w:st=«on»>6 мм</st1:metricconverter>).

Желчный пузырь:

70 х <st1:metricconverter ProductID=«20 мм» w:st=«on»>20 мм</st1:metricconverter>, форма обычная.Эхогенность стенок обычная, толщина <st1:metricconverter ProductID=«2 мм» w:st=«on»>2 мм</st1:metricconverter>. Содержимое однородное, конкременты чётконе определяются.

Поджелудочная железа:

Головка <st1:metricconverter ProductID=«20 мм» w:st=«on»>20 мм</st1:metricconverter>, тело <st1:metricconverter ProductID=«17 мм» w:st=«on»>17 мм</st1:metricconverter>, хвост <st1:metricconverter ProductID=«23 мм» w:st=«on»>23 мм</st1:metricconverter>, контуры ровные,эхоструктура однородная, эхогенность не изменена.

Селезёнка:

Не увеличена (100 х <st1:metricconverter ProductID=«45 мм» w:st=«on»>45 мм</st1:metricconverter>), контуры ровные,эхоструктура однородная, эхогенность не изменена.

Заключение: Явной органическойУЗ-патологии не выявлено.

11.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальную диагностику проводят с гемолитическойанемией, с хроническими гепатитами, с гепатитами А и В.

Важный признак гемолитических анемий — значительноенарастание в крови процента «новорожденных» эритроцитов — ретикулоцитов за счет повышения продукции клеток красной крови, а при синдромеЖильбера этого не происходит, как и у нашего больного. Гемолитическая анемия,обусловленная наследственным микросфероцитозом, характеризуется, в частности,значительным увеличением селезёнки и деформацией лицевого скелета, в нашем жеслучае этого нет. Гемолитические анемии, обусловленные дефицитомглюкозо-6-фосфатдегидрогэназы (Г-6-ФДГ), характеризуются появлением темно-буроймочи (гемосидерин и свободный гемоглобин в моче), небольшой желтухой на 2-3-йдень приема медикамента, спровоцировавшего гемолиз, цвет же мочи нашегобольного не тёмно-бурый, и никаких медикаментов до появления клиники он непринимал.

Дифференциальныйдиагноз хронических гепатитов с функциональной гипербилирубинемией основываетсяна особенностях её клинической картины (легкая желтуха

с гипербилирубинемией без яркой клиническойсимптоматики и изменения данных лабораторных печеночных проб и пункционнойбиопсии печени). Амилоидозу с преимущественной печеночнойлокализацией в отличие от хронического гепатита свойственны симптомы и другихорганных локализаций процесса, положительная проба с Конго красным илиметиленовым синим; диагноз подтверждается пункционной биопсией печени. Приочаговых поражениях (опухоль, киста, туберкулома и др.) печень неравномерно увеличена, а сканированиеопределяет очаг деструкции печеночной паренхимы, в нашем же случае увеличенияпечени не наблюдается и никаких очагов деструкции в ней нет.

Самыми существеннымимоментами в дифференциальной диагностике синдрома Жильбера с вируснымигепатитами А и В является то, что при этих видах гепатита происходит нарастаниеактивности аминотрансфераз (в частности АлАТ), снижен протромбиновый индекс,лейкопения, нейтропения, моноцитоз, при серологическом исследовании кровиопределяются анти-HAV IgM, гипоальбуминемия, при критическом падениикоагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях —массивные кровотечения (геморрагический синдром), ничего этого в нашем случаенет.

12.

Окончательныйдиагноз:

На основании клинических данных: болив животе, общую слабость, повышенную утомляемость, понижение аппетита, тошноту;на основании данных объективного обследования: лёгкой желтухи кожи и склер; наосновании данных лабораторно-инструментального обследования: УЗИ печени иселезёнки патологии не выявило, нормальные цифры АлАТ, отсутствие маркёров, атак же нормальной окраски кала ставится окончательный диагноз: функциональнаягипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия или синдром Жильбера).

13.

Лечение:

Щадящая диета № 5.

Витаминотерапия:

Компливит (Cоmplivitum), по 1 драже 2раза в день после еды. Механизм действия компливита, учитывая содержание в нембольшого количества биологически активных веществ, является весьма сложным.Препарат рекомендован для компенсации витаминной и минеральной недостаточностипри разных патологических состояниях (гиперлипидемия и ранние проявленияатеросклеpоза, сниженный уровень гемоглобина и др.), для повышениятолерантности к длительным физическим нагрузкам.

Рибоксин (Riboxinum), (Тabulettae Riboxini 0,2 оbductae), по 1 драже 3 раза в деньдо еды. Механизм действия: Рибоксин является производным (нуклеозидом) пурина.Его можно рассматривать в качестве предшественника АТФ. Имеются данные оспособности препарата повышать активность ряда ферментов цикла Кребса,стимулировать синтез нуклеотидов, оказывать положительное влияние на обменныепроцессы в миокарде и улучшать коронарное кровообращение. По типу действияотносится к анаболическим веществам.

Зиксорин (Zixorin), по <st1:metricconverter ProductID=«0,1 г» w:st=«on»>0,1 г</st1:metricconverter> 3 раза в день,принимать 2 недели. Механизм действия: препарат индуцирует оксидазнуюферментативную активность микросом печени; усиливает образование глюкуронидов,способствует выведению из организма эндогенных и экзогенных метаболитов,увеличивает выделение желчи. Препарат на микросомальные ферменты действуетотносительно избирательно, других выраженных фармакологических эффектов неоказывает.

Фенобарбитал (Phenobaritalum), по <st1:metricconverter ProductID=«0,1 г» w:st=«on»>0,1 г</st1:metricconverter> 2 раза в день в периодобострения. Механизм действия: является мощным индуктором ферментов, вчастности глюкуронилтрансферазы.

Запрещается употреблять алкогольные напитки, острую ижирную пищу, не рекомендуются физическиеперегрузки.

14.

Эпикриз:

Иванов Виталий Иванович, 14 лет,находился на обследовании во IIотделении с 27.12.02по 31.12.02 по поводу вирусного гепатита. На основании данных анамнеза,клинических данных, данных объективного осмотра и лабораторно-инструментальногоисследования был поставлен диагноз:
функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия илисиндром Жильбера). Назначено лечение: стол № 5, витаминотерапия, Зиксорин.Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра и окулиста.

15.

Список литературы:

1.Большая медицинская энциклопедия,2002 год.

2.Справочник лекарственных средств,2002 год.

3.Интернет-литература.

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Внематочная беременность, начавшийся самопроизвольный аборт

29 Августа 2013

Реферат по медицине

Рецидивирующий фибринозно-пластический иридоциклит. Осложнённая катаракта