Реферат: Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести

КАЗАНСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРАИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. каф. Д.М.Н. Профессор Фазылов В.Х.

Историяболезни

x

Диагноз:Первичная рожа правой голени,эритематозно-геморрагическая форма,средней степени тяжести.

Куратор:

x

Преподаватель:

x

Казань, 2005 г.

Ф.И.О.:x

Возраст:

75 лет

Пол:

жен.

Профессия:

пенсионер Местожительства:ул. x

Датапоступления в стационар:

12/II 2005г.

Диагнознаправившего лечебного заведения:

Рожа правойголени

Жалобына момент курации:

на зуд, гиперемию, отек в области правой голени, общую слабость (8 день болезни).

Историязаболевания:

Со слов больной в ночь с 11 — 12/II2005г., появился сильный озноб, общая слабость, головные боли, температура телаподнялась до 39 °C.Больная приняла 1 таб. Парацетамола, состояние незначительно улучшилось. Сутра появилась гиперемия, отек, чувство жжения вобласти правой голени. Больная вызвала бригаду «скорой помощи» и былагоспитализирована в инфекционное отделение 1-й инфекционной больницы.

Эпидемиологическийанамнез:

Контакт с больными стрептококковымиинфекциями отрицает. Своё заболевание больная связывает с переохлаждением.Предшествующего травмирования кожи левой голени не отмечала. Перелом костейправой голени в 1995г. и сахарный диабет II типа с 1985г. являютсяпредрасполагающими факторами.

Анамнезжизни:

Родилась 15 октября 1929 года в срок.Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физическом иумственном развитии не отставала. Жилищно-социальные условияудовлетворительные. Проживает одна. Питание регулярное.

Перенесенныезаболевания: Детских заболеваний не помнит.

В 1995 –перелом косей правой голени

Сопутствующиезаболевания: сахарный диабет

II типа с 1985г. (предрасполагающийфактор), ИБС, гипертоническая болезнь с 1984г.

Гинекологическийанамнез: Менопауза с 48 лет.

Наследственность по данному заболеванию не отягощена.

Заболеваниевозникло впервые.

Данныеобъективного исследования:

Настоящеесостояние больного

:

Общеесостояние: удовлетворительное

Сознание:ясное

Положениебольного: активное

Кожныепокровы:

Кожные покровы физиологической окраски,умеренно влажные, чистые, ногти без изменений. Окраска видимых слизистых —нормальная.

Подкожнаяклетчатка:

Подкожный жировой слой развит умеренно.Отеков нет.

Лимфатическаясистема:

Пальпируются паховые лимфатические узлысправа размером 0,5 см, мягкоэластическойконсистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой иокружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы иподкожная клетчатка не изменены. Признакилимфангита отсутствуют.

Так же пальпируются подчелюстные лимфатическиеузлы, безболезненные. Кожные покровы над областью лимфатических узлов неизменены; остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечнаясистема:

Общее развитие мышечной системыхорошее. Тонус мышц нормальный.

Костнаясистема:

Без патологии.

Суставы:

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Системадыхания:

Дыхание через нос свободное.

Форма груднойклетки – цилиндрическая, деформаций нет.Тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного дыхания. ЧДД – 20 в минуту.Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Голосовоедрожание не изменено.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек.

Справа

Слева

Спереди

На 3 см выше уровня ключицы.

На 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади

На 0,5 см выше остистого позвонка

VII шейного позвонка.

На 0,7 см выше остистого позвонка

VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга.

5 см.

5,5 см.

Нижние границы легких.

Топограф. Линии

Справа

Слева

Окологрудинная

V

ребро

–––––––––

Среднеключичная

VI

ребро

–—–––––—

Передняя подмышечная

VII

ребро

VII

ребро

Средняя подмышечная

VIII

ребро

VIII

ребро

Задняя подмышечная

IX

ребро

IX

ребро

Лопаточная

X

ребро

X

ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток

XI грудного позвонка.

Остистый отросток

XI грудного позвонка.

Подвижность нижних краёв лёгких, см.

Топограф. линии

Справа

Слева

Вдох

выдох

Сумма

Вдох

Выдох

Сумма

Среднеключичная

3

2,5

5,5

——

––––

–––

Средняя подмышечная

3

3,5

6,5

3

6

Лопаточная

3

2,5

5,5

2

3

5

Аускультация

легких: При аускультации над легкими определяетсявезикулярное дыхание. Хрипов, крепитация не выслушивается.

Системакровообращения:

Грудная клетка в области сердцане изменена. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

·

Правая—2 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

·

Левая —в пятом межреберье на 2см кнаружи от левойсреднеключичной.

·

Верхняя— на уровне 2 межреберья.

·

Поперечныйразмер относительной тупости сердца –16 см. Конфигурация относительной тупости сердца – митральная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по правому краю грудины.

Левая – 1см кнутри от левой границыотносительной тупости сердца. Верхняя – на уровне 3 межреберья.Поперечный размер абсолютной тупости сердца – 10см.

Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет; акцент

II тона на легочной артерии. Пульс 54 удара в мин,ритмичный, нормального наполнения, дефицита нет. АД 160/100. Пульсацияпериферических сосудов сохранена.

Системапищеварения:

Жалобы на отсутствие аппетита. Языквлажный, без налета. Живот нормальной формы, при пальпации мягкий,безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.

Размерыпеченочной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правойсреднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудиннойлинии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову)– 8 см; косой размер (по Курлову) – 7 см.

Печеньпальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии),край печени ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострен, безболезненный.

Границыселезеночной тупости: верхняя граница – на уровне

IХ ребра, нижняя граница – ХI ребра. Передняя границаселезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размерыселезеночной тупости: длинник – 8 см, поперечник – 6см.

Системамочевыделения:

Жалоб нет. При осмотре области почек патологическихизменений не выявляется. Симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон.

Эндокриннаясистема:

Жалоб нет. При пальпации щитовиднойжелезы изменений не отмечается.

Нервнаясистема:

Жалоб нет. Сознание ясное. Сон ненарушен. Очаговой и менингеальной симптоматики невыявлено. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Сухожильныерефлексы не нарушены.

Status

localis.

На правойголени по всей её поверхности, высотой

»20 см. отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкимиграницами. Голень увеличена в объеме за счёт отёка. На фоне эритемымелкоточечные геморрагии, представленные петехиями.При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага,кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровойконечности. При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузловс левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренноболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие климфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Предварительный диагоз:

Первичная,эритематозно-геморрагическая рожа правой голени, средней степени тяжести.

План обследования больного

1.

Общий анализ крови — Признаки воспаления(лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)

2.

Общий анализ мочи — (олигурия,протеинурия, в осадке — лейкоциты, эритроциты,цилиндры)

3.

Биохимический анализ крови — (сахар – контрольсахарного диабета)

Данные лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Результат

N

Эритроциты

3,5∙1012/л

3,7-4,7∙1012/л

Гемоглобин

110 г/л

130-160 г/л

Цветовой показатель

0,94

0,82-1,05

лейкоциты

6.5∙109/л

6 — 8∙109/л

палочкоядерные

2

1-6

сегментоядерные

76

45-70

эозинофилы

0

0-5

лимфоциты

16

18-40

моноциты

6

2-9

СОЭ

38 мм/час (

)

2-15мм/час

Биохимический анализ крови

Результат

N

Глюкоза

4,2 ммоль/л

3,8-5,5 ммоль/л

Общ. билирубин

13,5 мкмоль/л

8,5-20,5 мкмоль/л

Прям. билирубин

0

0-5,1 мкмоль/л

Тимол. проба

6,8 ед.

0-5 ед.

SH

Протромбин

85%

N

Мочевина

6,3 ммоль/л

4,2-8,3 ммоль/л

Креатинин

57,8 мкмоль/л

50-115 мкмоль/л

Общий анализ мочиЦвет –соломенно-желтыйПрозрачность — неполнаяРеакция- кислаяПлотность– 1010

Сахар – отр.

Белок – отр.

Лейкоциты – 1-2 в п.зр.

Эритроциты – 1-2 в п.зр.

Клинический диагноз:

Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет

II типа. Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническаяболезнь.

Обоснование клинического диагноза:

Первичная форма – на основании данных анамнеза: Настоящее заболевание, со слов пациентки возникло впервые. Эритематозно-геморрагическая форма — формирование характерного местного воспалительного очага (эритема умеренный отек в области правой голени, с неправильными, но четкими очертаниями, на фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями, пораженная поверхность горячая на ощупь). Средняя степень тяжести – на основании клинических данных: Эритематозно-геморрагическая форма, выраженный болевой синдром, характерные местные проявления заболевания (гиперемия, умеренный отёк), площадь поражения по всей поверности голени высотой » 20 см., острое начало, озноб, высокая лихорадка, общая слабость, выраженная интоксикация. наличие характерных фоновых и сопутствующих заболеваний предрасполагающих к возникновению рожи: сахарный диабет II типа – приводит к дегенеративным изменениям в тканях, нарушение микроциркуляции, вследствие чего происходит нарушение трофики кожи и лимфообращения. Перелом костей голени привел к посттравматической лимфовенозной недостаточности левой голени (нарушение регионарного лимфооттока в результате повреждения лимфатических сосудов). Гипертоническая болезнь приводит к структурному изменению сосудистой стенки и нарушению микроциркуляции. Характерные изменения лабораторных показателей (увеличение СОЭ).

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз следует провести с сибирской язвой (кожная форма). Данные эпидемиологического анамнеза. Процесс локализуется обычно на голове, шее, верхних конечностях. Начало заболевания с появления на коже небольшого красного плотного зудящего пятна, похожего на укус насекомого, с постепенным превращением его в пузырек с кровянистым содержимым (через 12-24 часа). С этого времени отмечается повышение температуры и появление симптомов интоксикации. На месте вскрывшегося пузырька образуется язвочка, затем – темный струп (некроз) с красной каймой вокруг него. Формируется типичный сибиреязвенный карбункул (5-6 день болезни). Для него характерно отсутствие болей в зоне некроза, высыпание «дочерних» пузырьков вокруг струпа, багровый воспалительный ободок по периферии карбункула, обширный «студневидный» отек кожи, ее бледность, отсутствие блеска. Эризипелоид (свиная рожа). Процесс локализуется обычно на коже пальцев и кистей рук. В местах входных ворот появляется эритема красного, багрово-красного, розовато-красного цвета, нередко с синюшным оттенком. Края ее более яркие по сравнению с центром, который иногда почти нормальной окраски. Местная температура кожи в области эритемы не изменена или слегка повышена по сравнению со здоровой кожей. Нередко на фоне эритемы – мелкие пузыри (везикулы). Процесс часто распространяется на межфаланговые суставы, гтмечается их припухлость и болезненность, ограничение пассивных и активных движений пальцев. Температура обычно субфебрильная или нормальная, явления интоксикации незначительны или отсутствуют.

3.

Дерматиты.Наличие кожных проявлений, аллергии, контакт с разныымифизическими и химическими агентами – раздражителями. Отсутствие лихорадки иинтоксикации. На фоне эритемы имеются мелкие пузырьки, чешуйки, корочки.Отсутствие выраженной инфильтрации и лимфаденита.

План лечения:

1.

Режим палатный.

2.

Стол №9

3.

Этиотропная терапия:

Rp.:Oxampi-natrii

0,5

D.t.d. N.10

S. По 1г. 4 раза в день в/м. Предварительно развестиводой для инъекций.

#

(Антибиотик широкого спектра действия.

Действует бактерицидно, подавляя синтез клеточной стенки бактерий.Активен в отношении грам (+) бактерий, воздействует на b — гемолитический стрептококк)

4.

Патогенетическая терапия:

Rp

.:Dimephosphoni15% 100,0

D.S. В качестве примочек напораженный участок кожи 3 раза в день.

#

(улучшает метаболизм тканей, обладает антиацидотическим действием, оказываетпротивовоспалительное действие. При наружном применении повышает защитныефункции кожи и слизистых оболочек, оказывает противомикробное действие.)

Rp.:Sol

. Suprastini 2% 1,0

D.t.d. N.10 inamp.

S. По 1мл. в/м 2 раза в день.

#

(В качестве десенсибилизирующего средства, так жепрепарат оказывает седативное и выраженное противозудноедействие.)

Rp.:Sol

. Riboxini 2% 10,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/В, струйнопо 10 мл. 1 раз день. Развести в 10 мл. 09% NaCl

#

(Оказываетположительное влияние на обменные процессы в тканях, обладает антигипоксическим действием, улучшает кровоснабжение иактивирует регенерацию тканей.)

Rp.:Sol

. Pentoxifyllini 2% 5,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. 2 амп.развести в 200 мл. 0,9% в/в капельно.

#

(улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, снабжениетканей киcлородом, в наибольшей степени – вконечностях)

5.

С

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Функциональная гипербилирубинемия (доброкачественная гипербилирубинемия или синдром Жильбера)