Реферат: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, синдром диабетической стопы

ВГМА им Н.Н.Бурденко

Кафедра Эндокринологии

История болезни Бянкиной Светланы Васильевной

 Диагноз: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма,субкомпенсация, синдром диабетической стопы, трофическая язва 1 пальца левойноги.

Сопутствующий диагноз: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС,очаговый кардиосклероз.

Куратор Орлов Александр Александрович

Студент 411 группы

Лечебного факультета

Воронеж 2004

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language: AR-SA">
Паспортная часть

1.<span Times New Roman"">    

ФИО: Бянкина Светлана Васильевна

2.<span Times New Roman"">    

Возраст: 49 лет

3.<span Times New Roman"">    

Профессия: Зав. Отделом ВГТС

4.<span Times New Roman"">    

Место жительства:  Ж-дорожный район

5.<span Times New Roman"">    

Дата поступления в клинику: 24,11,2003

6.<span Times New Roman"">    

Дата курации: 05,01,2004

7.<span Times New Roman"">    

Диагноз:         а). Основной: Сахарный диабет тип 2,тяжелая форма, субкомпенсация, синдром диабетической стопы, трофическая язва 1пальца левой ноги.

б). Сопутствующие заболевания: ГБ. Ст.2, риск 4,ИБС, очаговый кардиосклероз.

Жалобы

Жалобы больной при поступлении: больная предъявляетжалобы  на наличие гнойничка в области 1пальца, также на слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохоеобщее самочувствие.

Анамнез  болезни

Считает себя больной с 1994 года, когда впервые былпоставлен диагноз: Сахарный диабет тип 2, компенсированный, гипогликемии икетоацидоза не было, после чего до 2001 принимала пероральные препараты. С 2001года состояние резко ухудшилось до субкомпенсированой стадии плюс ГБ. Ст.2,риск 4, ИБС  АД(180/100). С этого времебольная получат инсулинотерапию (Актрапид) и кардиопрепараты (Энап) Больнаясвязывает заболевание с неправильным питанием и образом жизни… В ноябре 2003года с жалобами на гнойник 1 пальца больная обратилась к хирургу в поликлиникупо месту жительства. Назначенное лечение оказалось малоэффективным и, 24,11,2003года больная была госпитализирована.

 

Анамнезжизни

Родилась в Воронеже. Росла и развивалась без отклонений.Окончила среднюю школу. Поступила и закончила ВГТУ. С работает начальникомотдела ВГТС.

Перенесенные заболевания. С 2001 года –гипертоническая болезнь, 2 стадия риск 4 АД(180/100).

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12лет, регулярные, обильные. Беременность в 22 25 28 лет. Гинекологическиезаболевания отрицает, климакс в 48 лет.

Семейное положение: замужем, имеет трёх детей.

Наследственность отягощена, аналогичное заболеваниеу родственников.

Привычные интоксикации отрицает.

Профессиональные вредности: работа связана спостоянным нервным напряжением.

Эмоционально-психический статус: нарушение сна,раздражительность, вялость.

Аллергологический анамнез отягощен: пенициллин,новокаин, сульфапрепараты.

Эпидемиологический анамнез не отягощен

Туберкулез, гепатиты, тифы, малярию, дизентерию  и венерические заболевания отрицает. Контактас лихорадящими больными контакта не имела. Операций по переливанию крови небыло. Контакта с ВИЧ – инфицированными не имела.

Общий статус

Состояние больной удовлетворительное. Сознаниеясное. Положение активное. Телосложение правильное. Повышенное питание. Гиперстеническийтип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм  не изменен.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.

Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевыхпластинок отсутствует.

Видимые слизистые оболочки  бледно — розового цвета .

Подкожно — жировая клетчатка развита хорошо,распределена равномерно. Отеков нет.

Толщина подкожно — жировой складки в области пупка 5см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные,околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные,паховые, подколенные — не пальпируются.

Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышцсохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильнойформы, движения в них в полном объеме, безболезненны.

Пульс ритмичный частотой 84 уд в минуту, не напряженный, на ногах непальпируется.

При перкуссии левая граница  относительнойсердечной тупости в 5 и 4  м/р.  на уровне левой среднеключичной линии.

При аускультации тоны сердца чистые, ясные.

АД 180/100

Границы в легких в норме. При аускультации дыханиевезикулярное.

Побочных дыхательных шумов нет.

Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета.

Десны чистые, розовые, обычной влажности.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень не пальпируется.

Почки не пальпируются, симптом поколачиванияотрицательный с обеих сторон.

Психическое состояние без особенностей.

Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены,одинаковы с обеих сторон.

Кожная чувствительность сохранена.

Патологические рефлексы и тремор конечностейотсутствуют.

Специальный статус

На первом пальце левой ноги гнойничковый процесс распространяющийсядистально. Произведена экзартикуляция 5,01,2004, постоперационных осложненийнет. Пульс на ногах не пальпируется, ноги холодные, кожа сухая, шелушится,чувствительность на ногах резко снижена.

 

 

Лабораторныеданные

Общийанализ крови:

Показатель

2,12,03

25,12,03

Норма

Гемоглобин гл

114

130

132-164

Цветной показатель

0,92

0,85 – 1,05

Эритроциты 1012

3,7

4,5-5,1

Лейкоциты 103

7,5

6,8

4,78-7,68

Палочкоядерные %

1

1 – 6

Сегментоядерные %

77

47 – 72

Лимфоциты %

17

19 – 37

Моноциты %

3

3 – 11

СОЭ мм/час

40

20

менее 15

Заключение: Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышеннаяСОЭ.

 

Общий анализ мочи

Показатель

Цвет

св-желтая

Прозрачность

сл. мутная

Белок гл

Отр.

Относительная плотность

1030

Глюкоза

Отр.

Лейкоциты

3-4 в п.зр.

Эпителий

плоский незначительно

Эритроциты

Отр.

Соли

Отр.

Заключение:все показатели в пределах нормы

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language: AR-SA">

Биохимические показателикрови

Показатели

27.05.03

Норма

Биллирубин общий

11,0

8,55 – 20,5 мкмоль/л

Биллирубин прямой

отр.

отр.

Общий белок

71,7

65 – 85 г/л

Глюкоза

4,7

3,3 – 5,5 ммоль/л

Мочевина

3,3

2,5 – 8,3 ммоль/л

Креатинин

78,5

53 — 97 ммоль/л

Заключение:все показатели в пределах нормы

Реакция Вассермана – отрицательна.

Пероральный тест толерантность к глюкозе

<img src="/cache/referats/16254/image002.gif" v:shapes="_x0000_i1025"> Заключение: сахарный диабет.

ЭКГзаключение Ритм синусовый, нормальная ЭОС, Очаговые изменения миокарда боковойстенки левого желудочка

 

Предварительныйдиагноз.

Наосновании жалоб:

·<span Times New Roman"">       

наналичие гнойничка в области1 пальца, также на слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохоеобщее самочувствие

·<span Times New Roman"">       

анамнеза:

·<span Times New Roman"">       

на снижениечувствительности на ногах

Наосновании объективного обследования: наличие гнойничка в области 1 пальца, общеесостояние

На основании данных лабораторных исследований

Предварительный диагноз: Сахарный диабет тип 2,тяжелая форма, субкомпенсация, синдром диабетической стопы, трофическая язва 1пальца левой ногибляшечная склеродермия,стадия уплотнения.

Дифференциальный диагноз

Диагностика сахарного диабета основывается нарезультатах исследования гликемии. Если уровень гликемии натощак при повторномисследовании превышает 140 мг% (6,7 ммоль/л), то устанавливается диагнозсахарного диабета. При уровне гликемии натощак менее 140 мг% диагноз сахарногодиабета уточняется в пероральном тесте толерантности к глюкозе (ПТТГ): когда приемнатощак 75 г глюкозы вызывает гипергликемию через 2 часа более 200 мг% (11,1ммоль/л) и, кроме того, хотя бы в одной промежуточной точке исследованиягликемия также превышает 200 мг%, то в этом случае диагностируется сахарныйдиабет.

Если в ПТТГ гликемия натощак не превышает 140 мг%,через 2 часа после приема глюкозы выше 140 мг%, но не более 200 мг%, а впромежуточных точках не выше 200 мг%, тогда такое состояние называют нарушеннойтолерантностью к глюкозе(НТГ). Следует иметь в виду, что далеко не во всехслучаях НТГ переходит в дальнейшем в сахарный диабет: толерантностью к глюкоземожет восстановиться или остаться нарушенной на неопределенно долгое время.

ПТТГ нецелесообразно проводить в следующих случаях:(а) когда натощак определяется высокая гипергликемия (более 140 мг%); (б) убольных с острыми заболеваниями или на постельном режиме; (в) получающихдиуретики, пропранолол, дифенин, глюкокортикоиды, эстрогены или контрацептивныесредства.

Гипергликемию при сахарном диабете необходимодифференцировать с гипергликемией при болезни Иценко-Кушинга, при которой такжеотмечается прогрессирующее ожирение, и появление багровых полос на коже живота,нарушение половой функции.

<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language: AR-SA">

Болезнь Иценко-Кушинга

Сахарный диабет

Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при изленчении основного заболевания.

Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень,  обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией

Почечный диабет

Сахарный диабет

Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии.

Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам.

 

Несахарный диабет

Сахарный диабет

Полиурия не  сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией

Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией

 

XIV. Лечение

Лист назначений

Стол №9

25,11

Хлеб

150

26,11

Инсулин НПХ

14 ед

28,11

Инсулин Р

14 ед

29,11

Инсулин Р

6 ед

30,11

Инсулин Р

8 ед

1,12

Инсулин НРХ

14 ед

2,12

Sol. Ciprofloxacini

100 ml

в/в капельно

Sol. Metolacer-retard

½ tab

Утром

Prestarinum

4 mg

Утром

Nistatini

500 000 ed

4 р/д

Sol. Cefasolini

1.0

2 р/д в/в

Sol. Zincomicini

300 mg

2 р/д в/м

Sol. Proserini

1.0

в/м

Ac. Ascorbinici

5 dragee

3 р/д

Sol. Cefax

1.0

2 р/д в/в

Sol. Albe

1 ml

п/к

Диета — обеспечение физиологических норм потребленияпищи и оптимального баланса белков, жиров и углеводов. Частый прием пищи — 5-6раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:

Прием пищи

Объем в %

Первый завтрак 8 ч.

20 %

Второй завтрак 12 ч.

10 %

Обед 14 ч.

20-30 %

Полдник 17 ч.

10 %

Ужин 19 ч.

20 %

Второй ужин 21 ч.

10%

Диета включает в себя: продукты питания, содержащиерастительные волокна (помидоры, капусту, кабачки, салат, фрукты и ягоды заисключением винограда, персиков) Рекомендуют “диабетический” хлеб с большойпримесью отрубей.

Продукты, богатые витаминами А, С, В1, В2, РР, В12, фолиевой, пантотеновой кислот- гречневая крупа, шиповник, пивные дрожжи, фасоль, горох и т. д.

Продукты, богатые метионином: творог, овсяная крупа,треска и т. д.

Из питания исключить продукты, богатые холестерином и легкоусвояемыми углеводами.

Вместо сахара необходимо принимать сорбит иликсилит. Необходимо использовать растительные жиры.

 Окончательный   диагноз

На основании жалоб больной, данных  анамнеза, данных анамнеза жизни, данныхлаб.исследований можно поставить диагноз Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма,субкомпенсация. Сопутствующие заболевания: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС, очаговый кардиосклероз. 

 

XV.  Дневник обследования 05.01.2004.

Состояние улучшилось. Предъявляет жалобы наслабость, быструю утомляемость, расстройство. PS 78 уд/мин. Тоны сердцаприглушены.  В легких: дыханиевезикулярное. ЧД 18 дых/мин. Печень +1.5см. Сон и аппетит не нарушены. Мочеотделениене нарушено. Продолжает получать лечение. Сахар крови нормализовался до 6,4ммоль/л. Проведена экзартикуляция 1 пальца левой ноги.

 Эпикриз

БольнаяБянкина Светлана Васильевна, 49 лет. Поступила в клинику 25.11.2004 по направлению  хирурга районной поликлинники с жалобамина   на наличие гнойничка в области 1 пальца, также наслабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохое общее самочувствие. После обследования был поставлен диагноз сахарногодиабета инсулиннезависимого типа тяжёлой формы в состоянии декомпенсации, макрои микроангиопатии нижних конечностей, синдром диабетической стопы,диабетической пролиферативной ретинопатии, периферической диабетической нейропатии. 

Больнойбыла откорректирована инсулинотерапия, проведена симптоматическая терапия,назначено лечение для профилактики осложнений, произведена экзартикуляция 1пальца левой ноги

 Прогноз

В  отношении   жизни   и  выздоровления   прогноз   у  данного   больного    неблагоприятный. Заболевание  не  закончится полным  выздоровлением.Трудоспособность    резкоограничена. 

КураторОрлов Александр Александрович<span Times New Roman",«serif»;mso-fareast-font-family: «Times New Roman»;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language: AR-SA">
Литература

1.<span Times New Roman"">    

Дедов И. И.,Мельниченко Н.И., Фадеев «Эндокринология.

2.<span Times New Roman»">    

«Алгоритмыдиагностики и лечения болезней эндокринной системы» под ред. И.И. Дедова.М.,1995.

3.<span Times New Roman"">    

Г.Галстян«Диабетическая нейропатия».

4.<span Times New Roman"">    

М.И. Балаболкин«Эндокринология», М., 1998.
еще рефераты
Еще работы по медицине