Реферат: Токсическая (алкогольная) аксональная, сенсомоторная полиневропатия нижних конечностей с преимущественным поражением дистальных отделов
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">CПбГМА имени И.И.Мечникова<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US">Кафедра <span Courier New";mso-bidi-font-family: «Times New Roman»">нервных<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language:EN-US"> болезней Зав. кафедрой: проф. АлександровМ.В. Преподаватель: доц. Панина Е.Б. <span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;mso-ansi-language: EN-US"> <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language: EN-US"> <span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Академическаяистория болезни<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Больной: Звонарёв ДмитрийАлександрович 30 летДиагноз: Токсическая (алкогольная) аксональная,сенсо- моторная полиневропатиянижних конечностей с преимущественным поражением дистальных отделов. Сопутствующиезаболевания: Частичная атрофия зрительных нервов.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US"> Куратор: Студент 436 группы IV курса лечебногофакультета Сошнев Иван ВасильевичВремя курации: 27.02.2003 – 08.03.2003Санкт-Петербург2003<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»">ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Больной:Звонарёв Дмитрий Александрович<span Times New Roman",«serif»">Пол:Мужской<span Times New Roman",«serif»">Возраст:30 лет<span Times New Roman",«serif»">Домашнийадрес: Санкт-Петербург, ул. Черкасова, дом №7, корп. 1, кв. 38<span Times New Roman",«serif»">Местоработы (профессия): стропальщик<span Times New Roman",«serif»">Датапоступления в клинику: 12 февраля 2003 года<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ЖАЛОБЫ<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Жалобы больного на моментпоступления: слабость и невозможность разгибания нижних конечностей, снижениезрения, уменьшение толщины нижних конечностей, похудание за последние пол годана 15 кг. По другим системам органов жалоб не предъявляет.<span Times New Roman",«serif»">АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Впервые эпизод слабости в нижнихконечностях возник в 2001 году, когда после употребления небольшого количестваспиртосодержащих жидкостей неясной этиологии, после дневного сна стали беспокоить слабость и невозможностьразгибания нижних конечностей<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»">в добавок к этому стало ухудшаться зрение. На скорой помощи, больной добралсядо городской больницы №3, где и прошёл курс консервативного лечения в течение2-х месяцев. Диагноз при поступлении: интоксикационнаяэнцефалополирадикулопатия. По окончании лечения, больной выписался и вернулсяна работу. В течение полутора лет ничего не беспокоило. Но в октябре 2002 годапосле употребления большого количества алкогольных напитков снова сталибеспокоить слабость и невозможность разгибания нижних конечностей. По этомуповоду пролечен в городской больнице №3. По окончании лечения функции нижнихконечностей восстановились. Больной вернулся на работу.<span Times New Roman",«serif»">12 февраля 2003 года послеочередного употребления большого количества алкогольных напитков течение 2-хдней с жалобами на слабость и невозможность разгибания нижних конечностей больнойпоступил в отделение нервных болезней больницы Петра Великого. Диагноз припоступлении: интоксикационная полиневропатия.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">АНАМНЕЗ ЖИЗНИ<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Родился 16 марта 1972 года вЛенинграде в семье рабочих первым ребенком. Физически и интеллектуальноразвивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу.Учился хорошо. По окончании 7-ми классов поступил в ПТУ, которое с успехомокончил и получил профессию проходчик метростроевец. С 1990 по 1992 служил аармии. Не воевал. С 1994 по 2002 год был женат. Дочь 8-ми лет. В течениепоследних пяти лет работает в гавани стропальщиком на кранах.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Разведён,имеет дочь 8-ми лет.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Трудовую деятельность начал с 15лет. <span Times New Roman",«serif»">НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ<span Times New Roman",«serif»">Наследственные и онкологическиезаболевания у родителей и родственников отрицает. <span Times New Roman",«serif»">БЫТОВОЙАНАМНЕЗ <span Times New Roman",«serif»"> Материально обеспечен, проживаетс матерью и сестрой в 3-х комнатной квартире на улице Черкасова, дом № 7, корп.1, кв. 38. Питание регулярное 3-4 раза в день.<span Times New Roman",«serif»">ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Инфекционный гепатит,венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последниешесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекциипроизводились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больнымине имел. Последняя ФЛГ в мае 2002 года.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ<span Times New Roman",«serif»">Курит 1,5 пачки сигарет в день с14 лет. Злоупотребляет алкоголем. Наркотики не употребляет.<span Times New Roman",«serif»">ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Группа крови: 0<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">(I)<span Times New Roman",«serif»">; Rh(<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">+<span Times New Roman",«serif»">) – положительный. Гемотрансфузиираньше не производились.<span Times New Roman",«serif»">АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Аллергические реакции налекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.<span Times New Roman",«serif»">СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ<span Times New Roman",«serif»">Страховой полис имеется.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИЙСТАТУС<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ОБЩИЙ ОСМОТР<span Times New Roman",«serif»">Состояние удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения,нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровысеро-розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургортканей снижен на нижних конечностях. Дермагрофизм красный стойкий.Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки науровне пупка 3 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствуетполу. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета, чистые.<span Times New Roman",«serif»">Слизистая глаз бледно-розовая,влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба,задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалиныне выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично кариозные.Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены,глотание не затруднено.<span Times New Roman",«serif»">Лимфоузлы не пальпируются.<span Times New Roman",«serif»">Рост 169 см, вес 60 кг.<span Times New Roman",«serif»">Щитовидная железа нормальныхразмеров, без уплотнений.<span Times New Roman",«serif»">Экзофтальм и эндофтальм ненаблюдается. <span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА<span Times New Roman",«serif»">Осмотр<span Times New Roman",«serif»">Верхушечный толчок, сердечныйтолчок, сердечный горб, ретростерныльная пульсация, пульсация периферическихартерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.<span Times New Roman",«serif»">Пальпация<span Times New Roman",«serif»">Пульс симметричный, частотой 100ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой,локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечныйтолчок и диастолическое дрожание не пальпируется.<span Times New Roman",«serif»"> Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.<span Times New Roman",«serif»">Перкуссия<span Times New Roman",«serif»"> Границы относительной сердечнойтупости в норме. Границы абсолютной сердечной тупости в норме. Сосудистый пучокне выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.<span Times New Roman",«serif»">Аускультация<span Times New Roman",«serif»">Тонысердца ритмичные, приглушенне. Присутствует функциональный систолический шум наверхушке. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. В точке Боткина-Эрбапаталогические шумы не выслушиваются. <span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА<span Times New Roman",«serif»">Осмотр<span Times New Roman",«serif»">Дыхание через нос, свободное,ритмичное, поверхностное. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхательных движений16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половиныгрудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопаткисимметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход реберпрямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежуткипрослеживаются.<span Times New Roman",«serif»">Пальпация<span Times New Roman",«serif»">Грудная клетка эластическая.Голосовое дрожание симметричное, не изменено.<span Times New Roman",«serif»">Перкуссия<span Times New Roman",«serif»">Границылёгких в норме. Над симметричными участками легочной ткани определяется ясныйлёгочный звук.<span Times New Roman",«serif»">Аускультация<span Times New Roman",«serif»">Надаускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. <span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА<span Times New Roman",«serif»">Осмотр<span Times New Roman",«serif»">Миндалиныне выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены.Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание незатруднено.<span Times New Roman",«serif»">Животправильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подвздут,пупок втянут. <span Times New Roman",«serif»">МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА<span Times New Roman",«serif»">В области поясницы видимыхизменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания попоясничной области отрицательный. Наружные половые органы без изменений.Дизурических явлений нет. Мочеиспускание не затруднено. <span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙСТАТУС<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Больной в сознании. Возбуждения иоглушённости не наблюдается. Ориентируется во времени и на местности. Брудовыхвысказываний и галлюцинаций не замечено. Своё состояние оцениваетудовлетворительно. Поведение спокойное.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Черепно-мозговыенервы<span Times New Roman",«serif»">I.<span Times New Roman""> <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">N.olfactorius – <span Times New Roman",«serif»">обонятельныегаллюцинации не отмечает.<span Times New Roman",«serif»">II.<span Times New Roman""> <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">N.opticus – ухудшение зрения в даль (миопия),концентрическое сужение полей зрения больше выраженное на височных половинах,цветоощущение без изменений, чатсичная атрофия зрительных нервов.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">III, IV,VI. N.oculomotorius, N.trochlearis,N.abducens – <span Times New Roman",«serif»">ширинаглазных щелей без особенностей,одинакова на обоих глазах<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»">диплопия, косоглазие, паралич взора не наблюдается<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">; <span Times New Roman",«serif»">движения глазных яблок в полномобъёме<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»">зрачки округлой формы, одинаковых размеров, положительно реагируют на свет иконвергенцию с аккомодацией. С-мы Горнера и Аргайл-Робертсона отсутствуют.<span Times New Roman",«serif»">V.<span Times New Roman""> <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">N.Trigeminus – <span Times New Roman",«serif»">Болейв области лица нет. Болезненность в тригеминальных точкахотрицает.Чувствительность по ветвям и сегментам тройничных нервов ичувствительность передниз <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">2/3<span Times New Roman",«serif»">языка без изменений. Корнеальный рефлекс в норме. Жевательная мускулатураразвита в норме, равномерно участвунт в акте жевания.<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">VII.<span Times New Roman",«serif»"> <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US"> N.facialis – <span Times New Roman",«serif»">Носогубные складки выраженны равномерно, углы рта наодном уровне в покое и при оскале зубов. Черты лица при зажмуривании глаз,наморщивании лба, нахмуривании бровей и надувании щёк симметричные. Надбровныерефлексы без особенностей.<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">VIII.<span Times New Roman""> <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">N.vestibulocochlearis – Острота слуха в норме; шума вушах и головокружения не отмечает. Вестибулярной атаксии и нистагма незамечено. Пробы Вебера и Ринне без особенностей.<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">IX,X. N.Glossopharyngeus, N.vagus – <span Times New Roman",«serif»">Глотание без затруднений,попёрхивание и выливание жидкой пищи через рот не наблюдается. Фонация без особенностей,дисфонии нет. Нарушения вкуса на задней <span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">1/3 <span Times New Roman",«serif»">языка не отмечает. Нарушениядыхания, деятельности желудочно-кишечного тракта, приступов сердцебиения инарушения сердечного ритма не замечено. Положение мягкого нёба правильное.Нёбный и глоточный рефлексы без особенностей.<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US"> <span Times New Roman",«serif»">XI.<span Times New Roman""> <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">N.accessorius – <span Times New Roman",«serif»">Конфигурациятрапецевидных и грудинноключичнососцевидных мышц правильная, поворот головы ипожимание плечами в полном объёме.<span Times New Roman",«serif»">XII.<span Times New Roman""> <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">N.hypoglossus – <span Times New Roman",«serif»">Движенияязыка в полном объёме, отклонения в сторону при высовывании нет<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»"> атрофии мышц языка,фасцикулярных и фибриллярных подёргиваний не обнаружено. Дизартрии и анартриинет.<span Times New Roman",«serif»">Вывод:<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">миопия, концентрическое сужение полей зрения большевыраженное на височных половинах, чатсичная атрофия зрительных нервов (II<span Times New Roman",«serif»"> пара)<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»"> функции остальных черепныхнервов в норме.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Двигательныефункции<span Times New Roman",«serif»">Затруднениепоходки и неустойчивость в позе Ромберга<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US"> из-заслабости в нижних конечностях<span Times New Roman",«serif»">.Активные движения верхних конечностей в полном объёме удовлетворительнойскорости. Активные движения нижних конечностей затруднены и замедленны приразгибании коленных суставов и при движении в голеностопных суставах<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»"> остальные движения в полномобъёме удовлетворительной скорости. Сила всех групп мышц верхней конечности — 5баллов. Сила мышц тыльной поверхности стопы – 3 балла. Сила мышц подошвеннойповерхности стопы – 4 балла. Сила остальных групп мышц нижней конечности – 5баллов. Наблюдается диффузная гипотрофия мышц нижних конечностейпреимущественно дистальных отделов. Фибриллярных и фасцикулярных подёргиванийнет. Пассивные движения верхних и нижних конечностей в полном объёме кромеразгибания коленных суставов, где наблюдаются затруднения при попытке полногоразгибания. Тонус мышц верхних конечностей сохранён. Тонус мышц нижнихконечностей снижен. Гиперкинезов нет. Сухожильные и периостальныефизиологические рефлексы верхних конечностей (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевойи карпорадиальный) симметричны, средней живости. Сухожильные и периостальныефизиологические рефлексы нижних конечностей (коленный и рефлекс с ахиловасухожилия) отсутствуют. Клонусы коленных чашечек и стоп не вызываются. Кожныерефлексы (брюшные и кремастерные) без особенностей. Подошвенный кожный рефлексусиленной живости на обеих ногах. Патологические рефлексы орального автоматизма(назолабиальный, хоботковый, сосательный и ладонно-подбородочный) отсутствуют.Патологические стопные рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера,Россолима, Бехтерева и Жуковского) отрицательные. Патологические синкинезии ненаблюдаются. Координация движений: пальценосовая и пальцеуказательная пробы безособенностей. Коленнопяточная проба затруднена из-за слабости и неполногообъёма активных движений нижних конечностей. Интенционного тремора и адиадохокинезане выявлено. Скандированная речь не наблюдается.<span Times New Roman",«serif»">Вывод:у больного наблюдается затруднения при активном и пассивном полном разгибаниинижних конечностей, гипотония и гипотрофия мышц нижних конечностей, снижениемышечной силы в дистальных отделах нижних конечностей, отсутствиефизиологических рефлексов (коленного и рефлекса с ахилова сухожилия), затруднениепри походке, неустойчивость в позе Ромберга.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Чувствительнаясфера<span Times New Roman",«serif»">Болейи парастезий не отмечает. Болезненностей нервных стволов нет. Симптомынатяжения отрицательные. Антальгическую позу не принимает. Наблюдается снижениевибрационной чувствительности в дистальных отделах нижних конесностей игиперэстезия подошвенных поверхностей стоп. Болевая, температурная, суставномышечная,вибрационная и тактильная чувствительность в других участках тела не изменена.<span Times New Roman",«serif»">Вывод:наблюдаются расстройства чувствительной сферы в дистальных отделах нижнихконечностей (снижение вибрационной чувствительности и гиперэстезия подошвенныхповерхностей стоп).<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Менингеальныесимптомы<span Times New Roman",«serif»">Ригидностьзатылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского (затылочный, лобковый,контрлатеральный), Гордона и Гийена отрицательны. Брадикардия, светобоязни ирвоты нет.<span Times New Roman",«serif»">Вывод:симптомы поражения мозговых оболочек отрицательны.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Вегетативнаянервная система<span Times New Roman",«serif»">Вазомоторные,трофические и секреторные расстройства: акроцианоза, локальной асфиксии,неврогенного отёка, изменения пульсации артерий стоп, артропатии, локальногогипертрихоза и пролежней не обнаружено<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»"> наблюдается цианоз, понижениетемпературы и увеличение потоотделения подошв.<span Times New Roman",«serif»">Тазовыеорганы: задержки и недержания мочи, кала, императивных позывов не отмечает.<span Times New Roman",«serif»">Вывод:у больного наблюдается вегетативные нарушения в виде цианоза, понижениятемпературы и увеличенного потоотделения подошв.<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US"> <span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">Исследованиевысших корковых функций<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»">Исследованиерецептивной речи: понимает смысл обычных слов, улавливает умышленно извращённыеслова, понимает смысл целых фраз, выполняет праказания, понимает пословицы,метафоры и смысловые отношения. Парафразий не замечено.<span Times New Roman",«serif»">Исследованиеэкспрессивной речи: спонтанной речи, повторения слов и слогов не наблюдается.Без подсказок называет показываемые предметы.<span Times New Roman",«serif»">Письмо:пишет и списывает без зетрудноний.<span Times New Roman",«serif»">Чтение:читает вслух и про себя длинные фразы, без труда пересказывает их.<span Times New Roman",«serif»">Счёт:выполняет сложение, вычитание, умножение и деление чисел<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»"> автоматизированный счёт беззатруднений.<span Times New Roman",«serif»">Праксия:без труда выполняет повседневные действия, действия с реальными и воображаемымипредметами<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»">выполняет жесты и подражает исследующему<span Times New Roman",«serif»;mso-ansi-language:EN-US">;<span Times New Roman",«serif»"> конструктивной апраксии невыявленно.<span Times New Roman",«serif»">Зрительнойи слуховой агнозии нет.<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»">Вывод:изменений высших корковых функций у больного не выявлено.<span Times New Roman",«serif»"><span Times New Roman",«serif»">ПАРАКЛИНИЧЕСКОЕОБСЛЕДОВАНИЕ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ<span Times New Roman",«serif»">1.Офтальмолог: <span Times New Roman",«serif»">Частичная атрофия зрительных нервов.Нуждается в повторном осмотре.2. ЭХО-ЭГ от 14.02.03: <span Times New Roman",«serif»">Смещения М-эхо нет.3. Результаты лабораторных исследований:<span Times New Roman",«serif»">1.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Клинический анализ крови от06.02.03Эритроциты- 4,24х10^12/л
Hb- 143 г/л
Цвет. показатель- 1,02
Лейкоциты- 5,4х10^9/л
<span Times New Roman",«serif»">Сегментояд.– 45%
Лимфоцитов- 48%
<span Times New Roman",«serif»"> Эозиноф. – 6%
Моноцитов- 1%
CОЭ- 4 мм/ч
<span Times New Roman",«serif»">2.<span Times New Roman"">
<span Times New Roman",«serif»">Анализ мочи от 06.02.03Цвет: жёлтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность: прозрачная Сахар 0
Реакция: кислая
Уд. вес 1,011
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий циллиндрический 0-1 в полезрения<span Times New Roman",«serif»">
<span Times New Roman",«serif»">
4. ЭМГ
<span Times New Roman",«serif»"> Моторно-сенсорная полиневропатиянижних конечностей (преимущественно аксонопатия в стадии реиннервации).Признаки снижения пирамидных влияний на пояснично-крестцовые сегменты спинногомозга.
<span Times New Roman",«serif»"> При проведении дифференциальногодиагноза токсической полиневропатии, наблюдаемой у данного больного следуетисключить другое заболевание, сопровождающееся периферическими парезами ипараличами, мышечной слабостью и характернымиизменениями на ЭМГ.
<span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US"><span Times New Roman",«serif»; mso-ansi-language:EN-US">
Острая воспалительнаядемиелинизирующая полиневропатия Гийена — Барре - одно из наиболее тяжелых заболеваний периферической нервной системы исамая частая причина острых периферических параличей. В трети случаев требуетпроведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии, включая ИВЛ. Этозаболевание — одно из немногочисленных среди тяжелых поражений нервной системы,при правильном лечении позволяющее добиваться полного восстановления уподавляющего большинства больных, многие из которых в течение недель и месяцевнаходились на ИВЛ и/или были прикованы к постели вследствие тотальных параличеймышц тела.
Терминология
Заболевание впервыебыло описано французским неврологом Ландри в 1859 году, а впоследствии детальноисследовано его соотечественниками Гийеном, Барре и Штролем в 1916 году.
Эпидемиология
Заболевание наблюдается во всех частях земного шара как у взрослых, так и удетей, с незначительным преобладанием лиц мужского пола. Частота встречаемостисоставляет в среднем 1-2 человека на 100 тыс. населения. У подавляющегобольшинства больных отмечается быстрое и практически полное восстановление, нов трети случаев развиваются нарушения дыхания, требующие проведения ИВЛ; у5-22% пациентов отмечаются остаточные явления; в 3-10% случаев наблюдаютсярецидивы и от 5 до 33% больных с тяжелыми формами заболевания умирают.
Этиологияи патогенез
Этиология и патогенез болезни до конца не известны. Предполагается, что воснове заболевания лежат аутоиммунные механизмы, где роль пускового фактораотводится определенным вирусам и бактериям. Основными провоцирующими агентамисчитаются Campylobacter jejuni (обнаруживается в трети случаев заболеваний) ицитомегаловирус (до 15% случаев). Установлена определенная связь и с вирусомEpstein — Barr (около 10% случаев). Основной целью иммунных атак при наиболеераспространенной форме болезни — острой воспалительной демиелинизирующейполинейропатии (ОВДП) являются шванновские клетки и миелин. В развитиипатологических изменений в нервах принимают участие как клеточные, так игуморальные механизмы. Роль последних особенно велика. При ОВДП под действиемтех или иных патогенов происходят активация антиген-специфичных Т- и В-клеток;появление циркулирующих антиганглиозидных или антигликолипидных антител;развитие местных клеточных воспалительных реакций, активация комплемента иотложение мембранолитического атакующего комплекса на миелиновой оболочкепериферических нервов в области перехватов Ранвье; начинается и бурно нарастаетинвазия миелиновой оболочки нервов сенсибилизированными макрофагами. Природаантител остается предметом активных дискуссий.
Предшествующиезаболевания и состояния
Обычно развитию первых неврологических признаков заболевания предшествуют гриппоподобныезаболевания (до 70% всех случаев), вакцинации, хирургические операции (аборт,грыжесечение, аппендэктомия) и другие болезни или состояния, отмечающиеся убольшинства больных за 1-3 недели до начала болезни. Заболевание нередко можетразвиться на фоне полного благополучия.
У данного больного заболевание развилось после длительногоупотребления больших количеств алкогольных напитков.
Первоначальныеклинические симптомы
У большинства пациентов заболевание начинается с двигательных и/иличувствительных нарушений в ногах и/или руках, реже — с мышечных болей различнойлокализации. В ряде случаев боль может одновременно появляться вместе сонемением, парестезиями или двигательными нарушениями. Иногда первымисимптомами заболевания бывают нарушения глотания, изолированное двоение.Онемение, парестезии и слабость первоначально появляются преимущественно внижних конечностях (до половины всех случаев) и распространяются спустянесколько часов или дней на верхние. Примерно у трети больных слабость ионемение начинаются одновременно в руках и ногах. Почти всегда наблюдаетсядиффузное снижение мышечного тонуса. В первые же дни болезни практически у всехпациентов происходит резкое снижение, а затем полное выпадение сухожильныхрефлексов. Характерно поражение мимической мускулатуры, менее часты нарушенияглотания. Нарушения тазовых функций в виде задержки мочеиспускания редки и наблюдаютсяв основном при тяжелых формах заболевания. Обычно они проходят через 3-5 днейпосле появления.
У данного больного мышечных болей,онемения и парастезий в верхних конечностях, поражения мимической мускулатуры,нарушения глотания и расстройства «тазовых» функций не было.
Клиническая симптоматика в развернутой стадии
Клиническая симптоматика в развернутой стадии этого заболевания, как и прилюбой полинейропатии, обычно складывается из двигательных, чувствительных ивегетативных нарушений; сухожильной гипо- или арефлексии. Двигательныенарушения (парезы конечностей различной степени выраженности, часто вплоть допараличей) наблюдаются практически у всех больных. В тяжелых случаях убольшинства отмечается также поражение мышц туловища, включая мышцы шеи, спины,живота. Мышечная слабость в конечностях, как правило, симметрична и большевыражена в ногах, однако возможно небольшое преобладание ее на одной сторонетела. В трети случаев развивается наиболее серьезное осложнение — слабостьдыхательной мускулатуры, приводящая к необходимости проведения ИВЛ. В 50-90%наблюдений поражаются черепные нервы. При этом наиболее часто вовлекаются впроцесс VII, IX и Х нервы. Одним из кардинальных клинических признаковзаболевания является резкое угнетение сухожильных рефлексов с последующимполным их угасанием. Нарушения поверхностной чувствительности отмечаются убольшинства больных. Подобно двигательным нарушениям, они могут быть как симметричными,так и слегка асимметричными. Эти нарушения чаще всего в виде гипо/гипералгезиии/или гиперпатии обычно слабо выражены и носят полиневритический характер(«перчатки», «носки» и т.д.). Глубокая чувствительностьстрадает в 20-50% случаев, в основном суставно-мышечная и вибрационная, однаков отличие от поверхностной чувствительности поражение ее может быть оченьвыраженным. В тяжелых случаях боль наблюдается практически у всех пациентов.Она может быть корешковой и появляться в руках и ногах, например при вызываниисимптомов Кернига, Ласега, изменении положения тела больного. Боль может носитьтакже «мышечный» характер и наблюдаться в покое в крупных мышцахспины и бедер. При тяжелых формах болезни всегда отмечается поражениевегетативной нервной системы, оно проявляется синусовыми тахикардиями ибрадикардиями вплоть до постановки искусственных водителей ритма. Отмечаютсятакже внезапные падения артериального давления и аритмии. Характерен гипергидрозтуловища, ладоней, стоп.
В наиболее тяжелых случаях у больныхнаблюдаются тотальные параличи всех поперечно-полосатых мышц. Перед глазамиврача предстает человек, неподвижно лежащий в постели с закрытыми глазами и нереагирующий движениями, мимикой или словами ни на какие внешние раздражения.Дыхание его поддерживается с помощью аппарата ИВЛ. При пассивном поднимании векбольного его глаза могут стоять по средней линии, глоточный рефлекс и рефлекс смягкого нёба отсутствовать, сухожильные рефлексы не вызываться. Однако никогдане происходит нарушения сознания (поражена только ПНС!), и проведенная в этотпериод ЭЭГ не покажет существенных отклонений от нормы. Следовательно, пытатьсядобиться каких-либо ответных реакций у таких больных с помощью приемов,применяемых при обследовании пациентов, находящихся в коме (давление нагрудину, уколы и другие болевые раздражения), недопустимо. Правильная тактикалечения непременно даст положительные результаты уже через несколько дней.
У данного больного были пораженыдистальные отделы мышц только нижних конечностей, а из черепных нервов былазатронута только II пара. Расстройства вчувствительной сфере в виде снижения вибрационной чувствительности игиперэстезии подошвенных поверхностей стоп в целом незначительны и локализуютсятолько на нижних конечностях.
Лабораторные методы исследования
Состав спинномозговой жидкости при при этом заболевании в первые дни болезни нередконормален, но ее белок имеет четкую тенденцию к повышению после первых 5-7суток, обычно достигая максимума к 3-4-й неделе. В ряде случаев не исключенорезкое увеличение концентрации белка в ликворе уже спустя 2-3 суток посленачала болезни. Более чем 50 мононуклеарных лейкоцитов в ликворе или наличие внем полиморфно-ядерных лейкоцитов исключают диагноз «полиневропатияГийена-Барре» (ПГБ).
При токсической полиневропатии изменений в составе и свойствахспинномозговой жидкости нет.
Электромиография (ЭМГ) — наиболее чувствительный параклинический метод в диагностике данногозаболевания. При ЭМГ выявляются признаки как деструкции миелина, так иаксональной дегенерации.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (ВОЗ, 1993).
А. ПРИЗНАКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА «ПГБ»
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
Б. ПРИЗНАКИ, ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕДИАГНОЗ «ПГБ»
(впорядке значимости)
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman"">
Изменения цереброспинальной жидкости,поддерживающие диагноз
·<span Times New Roman"">
·<span Times New Roman""> </span